أدوية حصر العصب العضلي

أدوية حصر العصب العضلي (NMBD)

• تعمل كمرخيات للعضلات
• تقوم بقطع الإشارات العصبية في الوصلة العصبية العضلية (NMJ)، مما يؤدي إلى شلل العضلات الهيكلية

آلية العمل

• المواد المستقطبة: تحاكي عمل الأسيتيل كولين
• المواد الغير مستقطبة: تمنع عمل الأسيتيل كولين

اختيار الدواء المناسب

• يعتمد على سرعة ظهور التأثير، مدة الجراحة، والآثار الجانبية المحتملة
• الأدوية طويلة المفعول: بانكرونيوم
• الأدوية متوسطة المفعول: فيكورونيوم، أتراكوريوم، سيس أتراكوريوم
• الأدوية قصيرة المفعول: ميواكوريوم
• الأدوية التي تبدأ عملها بسرعة وتستمر لفترة قصيرة: راباكورونيوم

استخدامات الأدوية

• تسهيل إدخال الأنبوب الرغامي
• إرخاء العضلات أثناء الجراحة
• تسهيل تحمل جهاز التنفس الصناعي في وحدة العناية المركزة

سلامة المريض

• هذه الأدوية لا توفر تأثير التخدير أو تسكين الألم، لذا يجب تخدير المريض قبل استخدامها

التشريح

• الوصلة العصبية العضلية (NMJ) تتكون من نهاية عصبية حركية قبل المشبكية
• الغشاء العضلي بعد المشبكي مفصول عن النهاية العصبية بواسطة شق متشابك

انتقال الإشارات العصبية

• وصول الإشارات العصبية إلى النهاية العصبية الحركية يؤدي إلى تدفق الكالسيوم إلى الداخل
• بسبب تدفق الكالسيوم، يتم تحرير الناقل العصبي الأسيتيل كولين (Ach)
• ارتباط الأسيتيل كولين بالمستقبلات الكولينية النيكوتينية على الغشاء بعد المشبكي يغير نفاذية الأيونات
• تغيير النفاذية وحركة الأيونات يقلل من جهد الغشاء من حوالي -90mv إلى -45mv
• عند هذه النقطة (جهد العتبة)، ينتشر جهد العمل عبر ألياف العضلات الهيكلية، مما يؤدي إلى تقلص العضلات

تدمير أو إزالة الأسيتيل كولين

• يتم تحطيم الأسيتيل كولين بسرعة بواسطة إنزيم أستيل كولين استراز في غضون (15 ثانية)
• تعود نفاذية الغشاء إلى حالتها الأصلية (التبديل القطبي) ويتم منع استمرار التبديل القطبي

مستقبلات الكولين النيكوتينية

• توجد مستقبلات الكولين النيكوتينية على كل من الغشاء قبل المشبكي وبعد المشبكي
• مستقبلات ما بعد المشبكي تقتصر على منطقة من الصفيحة الطرفية المواجهة مباشرة لمستقبلات ما قبل المشبكي
• مستقبلات ما قبل المشبكي تؤثر على إطلاق الأسيتيل كولين

مستقبلات خارج المشبك

• توجد في جميع أنحاء العضلات الهيكلية
• النشاط العصبي له تأثير مثبط على مستقبلات خارج المشبك
• في حالة عدم النشاط لفترة طويلة، الإنتان، أو تلف الأعصاب، قد نرى تكاثرًا كبيرًا في مستقبلات خارج المشبك
• إذا تم تنشيطها بواسطة سوكسينيل كولين (Sch)، فإنها تظل مفتوحة لفترة أطول وتسمح بدخول المزيد من الأيونات، مما يؤدي إلى استجابة مفرطة وفرط بوتاسيوم الدم

موانع استخدام السوكسينيل كولين

• يحظر استخدام سوكسينيل كولين (S.ch) في المرضى المصابين بأمراض مزمنة بسبب خطر ارتفاع بوتاسيوم الدم

مقاومة للأدوية الغير مستقطبة

• مقاومة للأدوية الغير مستقطبة التي قد تحدث في هذه الحالة

مستقبلات آخر التشابك العصبي

• عبارة عن بروتينات سكرية مكونة من 5 وحدات فرعية: وحدتان فرعيتان ألفا وواحدة بيتا ودلتا وغاما

أنواع أخرى من الوحدات الفرعية

• تحتوي مستقبلات خارج المشبك على وحدتين فرعيتين ألفا، وبدلاً من وحدات غاما ودلتا، قد تحتوي على وحدة فرعية إبسيلون
• تحتل وحدتا ألفا الفرعيتان موقع ربط الأسيتيل كولين
• تحتل أدوية الحصار العصبي العضلي (NMBD) نفس الموقع

ميكانيكية عمل الأدوية الغير مستقطبة

• يؤدي احتلال وحدة فرعية ألفا أو اثنتين بواسطة NMBD غير مستقطبة إلى إغلاق القنوات الأيونية، ويمنع تدفق الأيونات من حدوث إزالة الاستقطاب

ميكانيكية عمل الأدوية المستقطبة

• يرتبط السوكسينيل كولين بموقع ألفا، متسبباً في بقاء القناة الأيونية مفتوحة (يحاكي تأثير الأسيتيل كولين) مما يؤدي إلى إزالة استقطاب طويلة الأمد

معلومات إضافية عن السوكسينيل كولين (S.ch)

• هو الدواء الوحيد من فئة NMBD المستقطب الذي لديه استخدام سريري
• تعطى عن طريق الوريد
• يبدأ شلل العضلات في غضون 30 إلى 60 ثانية ويستمر لمدة 5 إلى 10 دقائق
• الجرعة الأكثر شيوعًا هي 1 إلى 1.5 مغ/كغ عن طريق الوريد
• يمكن إعطاء جرعة صغيرة (5 إلى 10%) من مرخي عضلي غير مستقطب قبل 2-4 دقائق من إعطاء (Sch)
• هذا سيمنع التقلصات العضلية
• زيادة جرعة (S.ch) بنسبة ≈ 70 ٪ لتجنب الارتجافات

خصائص الحصار

• يتسبب السوكسينيل كولين في إزالة الاستقطاب عن طريق تقليد عمل الأسيتيل كولين في الغشاء بعد المشبكي
• السوكسينيل كولين لا يتحلل بسرعة مثل الأسيتيل كولين
• سبب شلل العضلات الهيكلية هو أن الغشاء بعد المشبكي المستقطب لم يعد يستجيب لإطلاق الأسيتيل كولين
• يعرف هذا بأنه حصار عصبي عضلي من خلال إزالة الاستقطاب ويسمى المرحلة الأولى

المرحلة الثانية من الحصار

• تحدث عندما يكون الغشاء بعد المشبكي مستقطبًا ولكنه لا يزال لا يستجيب للأسيتيل كولين
• الآلية غير معروفة
• تحدث عندما تتجاوز جرعة السوكسينيل كولين 3-5 مغ/كغم
• المرحلة الثانية مثل عمل العضلات الغير مستقطبة

تأثير السوكسينيل كولين

• إزالة الاستقطاب المستمرة تؤدي أولًا إلى ارتعاشات عامة وعابرة، ثم إلى إرخاء العضلات
• يتسبب في تسرب البوتاسيوم إلى داخل البلازما (0.5 mEg/L)

أيض السوكسينيل كولين

• عن طريق التحلل المائي إلى مستقلبات خاملة بواسطة كولين استيراز البلازما إنزيم يتم تصنيعه في الكبد
• نظرًا لعدم وجود كولين استيراز البلازما في الوصلة العصبية العضلية، ينتهي الحصار العصبي العضلي الناتج عن السوكسينيل كولين بفصل الدواء عن الوصلة العصبية العضلية وانتشاره في السائل خارج الخلوي
• تصل كمية صغيرة فقط من السوكسينيل كولين إلى الوصلة العصبية العضلية لأنها تتحلل مائيًا قبل الوصول

كولين استيراز البلازما

• قد ينخفض في حالات أمراض الكبد الحادة
• قد ينخفض بسبب العلاج بالوهن العضلي

تشوهات كولين استيراز البلازما

• الإنزيمات الشاذة غير قادرة على تحليل الروابط الإستيرية في أدوية مثل سوكسينيل كولين وميواكوريوم
• إذا تسبب السوكسينيل كولين أو ميواكوريوم في الشلل لأكثر من ساعة، يجب أن نفكر في هذا الاحتمال

تشخيص وجود كولين استيراز البلازما غير الطبيعي

• تحديد رقم الديبوكين

مادة الديبوكين

• مخدر أميدي موضعي
• يثبط حوالي 80 ٪ من نشاط البلازما الطبيعي
• يثبط حوالي 20 ٪ من نشاط الإنزيم غير الطبيعي

رقم الديبوكين

• يشير إلى جودة إنزيم كولين استيراز البلازما، وليس كميته

أنواع إنزيم كولين استيراز البلازما

• متماثل الزيجوت: 5-10 دقائق حصار عصبي عضلي، رقم ثنائي البيوكين 80٪، نسبة الحدوث 1 في 480
• متباين الزيجوت: 20 دقيقة حصار عصبي عضلي، رقم ثنائي البيوكين 40 تا 60٪، نسبة الحدوث 1 في 160
• متماثل الزيجوت غير طبيعي: 60-180 دقيقة ، رقم ثنائي البيوكين 20 ٪ ، نسبة الحدوث 1 في 3200

علاج حالات الطوارئ

• استمرار تخدير المريض ودعم التنفس حتى يزول تأثير السوكسينيل كولين
• نقل الدم الطازج والبلازما المجمدة الطازجة محظور

الآثار الجانبية السلبية

• يحظر استخدام السوكسينيل كولين بعد المرحلة الحادة من الإصابة الناتجة عن الحروق الشديدة أو قطع الأعصاب المكثف للعضلات الهيكلية، لأنه يؤدي إلى فرط بوتاسيوم الدم المفاجئ والسكتة القلبية
• لا ينبغي إعطاء السوكسينيل كولين للأطفال إلا في حالات الحاجة إلى إدخال أنبوب القصبة الهوائية أو حماية مجرى الهواء الطارئة
• محظور على الأطفال دون سن 5 سنوات

عدم انتظام ضربات القلب

• بطء القلب الجيبي، إيقاع الوصل، وحتى السكتة القلبية، هي الآثار الجانبية بسبب تأثير السوكسينيل كولين على مستقبلات القلب بعد العقدة الكولينية، حيث تحاكي هذه الأدوية تأثير الأسيتيل كولين الطبيعي
• الحد الأقصى لوقت حدوث عدم انتظام ضربات القلب هو عندما تعطى الجرعة الوريدية الثانية من السوكسينيل كولين بعد حوالي 5 دقائق من الجرعة الأولى
• إعطاء الأتروبين الوريدي للوقاية مهم

ارتفاع بوتاسيوم الدم

• يحدث في إصابة العضلات الهيكلية غير الملتئمة مثل الحروق من الدرجة الثالثة وإصابة النخاع الشوكي أو قطع العصب الذي يؤدي إلى ضمور العضلات
• غالبا بسبب السوكسينيل كولين
• ظهور فرط بوتاسيوم الدم : أربعة أيام بعد الإصابة (أربعة أيام)
• الحد الأقصى: 7 إلى 10 أيام بعد الإصابة
• المدة الخطرة: 3 إلى 6 أشهر بعد الإصابة
• يجب عدم استخدام السوكسينيل كولين بعد 24 ساعة من الإصابة

سبب ارتفاع البوتاسيوم

• زيادة مستقبلات خارج المشبك على العضلات
• قد يحدث فرط بوتاسيوم الدم أيضًا في الصدمات الشديدة
• يمكن استخدام السوكسينيل كولين في مرضى الفشل الكلوي المزمن إذا كانوا طبيعيين للكالسيوم وليس لديهم اعتلال وعائي يوريمي

ألم العضلات

• ألم العضلات الهيكلية، وخاصة الظهر والرقبة والبطن، يوصف بأنه التهاب في الحلق ولا علاقة له بأنبوب القصبة الهوائية
• سببه تشنج العضلات
• العلاج: 1-الكمادات الدافئة المسكنات غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ومستحضرات موضعية قبل إعطاء 2- مسكن غير استقطابي

زيادة الضغط داخل العين

• الاحتمال يرتفع بعد 4-2 دقائق
• خطر خروج محتويات مقلة العينين في حالة تمزق مقلة العينين

آثار جانبية أخرى

• ارتفاع ضغط الجمجمة
• ارتفاع الضغط داخل المعدة
• تريسموس

أدوية حصر العصب العضلي الغير مستقطبة

• تتنافس مع الأسيتيل كولين وتحصر الوحدة الفرعية ألفا في مستقبلات الكولين النيكوتينية بعد التقاطع العصبى و تمنع إزالة الاستقطاب

الخصائص الدوائية الحركية

• أدوية حصر العصب العضلي الغير مستقطبة : معظمها متأينة للغاية وقابلة للذوبان في الماء
• لا يمكن لهذه الأدوية عبور أغشية الدهون مثل الحاجز الدموي الدماغي، ظهارة النبيبات الكلوية- الجهاز الهضمي- المشيمة

البانكرونيوم

• %80 إزالة عن طريق الكلى-في الفشل الكلوي ينخفض معدل التصفية بنسبة50-30%

تتسبب بانكرويتوم في:

• زيادة بنسبة 15-10 % في معدل ضربات القلب
• زيادة ضغط الدم الشرياني المتوسط
• ارتفاع ثاني أكسيد الكربون
• سبب ذلك هو حصر مستقبلات المسكارين في القلب الناتج عن تأثير البانكرونيوم شبه القطروبي و يقع في الغالب في العقدة الجيبية الأذينية
• أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني

لا يغير مقاومة الأوعية المحيطية و ليس مفيد في المرضى الذين يعانون من مشاكل في القلب

الأدوية متوسطة المفعول لحصر العصب العضلي و الغير مستقطبة

• وكرونيوم
• روكورونيوم
• اتراكوريوم ثم سيس اتراكوريوم
• بسبب معدل التصفية الكفؤ فإن هذه الأدوية ليس لها تأثير تراكمي عند الحقن المتكرر و التسريب الوريدي
• تعتبر باهظة الثمن و لكنها مفيدة في العمليات الجراحية قصيرة المدى

اتركيوم

• آلية تصفية كيميائية تعتمد على درجة الحرارة و مستوى الحموضة في الجسم و تفاعلات هوفمان
• آلية بيولوجية تتم بواسطة الإستيرازات البلازمية الغير محددة
• لادانوزين المستقلبات 1 و 2 غير نشطة في الوصلة العصبية العضلية و لكن قد تحفز في التركيز العالي في الجهاز العصبي المركزي CNS
• مفيد في المرضى المصابين بالفشل الكلوي و الكبدي
• التأثيرات القلبية الوعائية ناتجة عن إطلاق الهيستامين و خاصة في الحقن السريع
• الترتيب العام للمرتبة و مدة التأثير و بداية التأثير متشابهة
• ليس له اختلاف في التأثيرات القلبية و الوعائية
• الميواكوريوم ذو تأثير قصير و هو غير مستقطب مه

يتحلل عن طريق إنزيم بلازما إستراز كما في دواء Sch