UE 9 - Accidents d'éruption dentaire

Introduction

• Les accidents d'éruption sont des troubles de l'évolution normale des dents incluant des problèmes infectieux, mécaniques, tumoraux, occlusaux ou nerveux.
• Ces troubles empêchent les dents d'atteindre leur position normale et fonctionnelle sur l'arcade dentaire.
• Les accidents d'évolution se produisent lorsque les problèmes surviennent avant que les apex dentaires ne soient complètement formés.
• Les accidents de désinclusion surviennent après l'édification radiculaire.

Statistiques

• Les dents incluses n'ont pas terminé leur évolution et n'ont pas de communication avec la cavité orale.
• Les troisièmes molaires mandibulaires et maxillaires sont les plus souvent concernées (60-70%).
• Les canines maxillaires viennent en second (18-20%).
• Les dents surnuméraires, les PM inférieures, les PM supérieures, les incisives centrales, les canines mandibulaires (≈1%) et les 1e et 2e molaires sont les moins souvent concernées.

Dents de sagesse Mandibulaires (M3) : Généralités et évolution

• La position et l'environnement anatomique (nerf alvéolaire inférieur, branche montante mandibulaire, nerf lingual) des dents de sagesse mandibulaires, ainsi que leurs conditions d'évolution (trajet et environnement) sur l'arcade, expliquent la plupart des accidents d'éruption rencontrés.
• Les dents de sagesse peuvent être enclavées par des éléments anatomiques comme les artères, les nerfs et les muscles.
• OPT (orthopantomographie) : doit montrer l'éruption physiologique des dents de sagesse entre 18 et 25 ans
• Accidents d'évolution avant 25 ans alors que les accidents de « désinclusion » se produisent après 25 ans.
• Les DDS mandibulaires sont souvent un motif de consultation fréquent, dominé par des accidents infectieux tels que les péricoronarites +++.
• Les complications graves locorégionales et à distance sont possibles.
• Les causes justifiant l'avulsion des dents de sagesse incluent le manque de place, les morsures et le capuchon muqueux recouvrant la dent.
• Des problèmes de redressement peuvent survenir et toucher la racine de la 7, créant un contexte infectieux.

Élaboration des DDS

• Les DDS mandibulaires ont une forme constante et une taille souvent proche de la M2 inférieure.
• Elles sont situées en arrière du trigone rétromolaire et du bord antérieur de la branche montante.
• Elles sont en rapport en avant avec la M2 et en contact intime avec la corticale linguale contre laquelle chemine le nerf lingual.
• À l'extérieur, on trouve une épaisse corticale osseuse, le muscle masséter et les espaces celluleux masséterins.
• En dessous passe le canal mandibulaire qui donne cheminement au paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur pouvant avoir des rapports très intimes avec les apex des DDS inférieures.
• Important: la M2 et le paquet vasculo-nerveux alvéolaire doivent être protégés lors de l'extraction des DDS.
• À la 16ème semaine in utero les germes des 2èmes et 3èmes molaires se forment, la 8 se différencie à partir du bourgeon de la 7.
• La position des germes dentaires au stade de l'organe en « cloche » est définie selon Cantaloube incluant la muqueuse buccale, la lame dentaire, le sac folliculaire,la papille mésenchymateuse, l’organe de l’émail
• Une fois les couronnes des 2 et 3e M élaborées, elles migrent vers la gencive et suivent la « courbe de Capdepont ».
• L'épithélium gingival et péricoronaire fusionnent, permettant la traversée de la dent à travers la muqueuse sans saignement.
• Ce processus permet l'éruption de la dent en bonne position.
• La DDS est souvent couchée, il faut évaluer si elle aura la place sur l'arcade et si elle peut se redresser.
• S'il n'y a pas de risque d'abimer la 7 l'avulsion n'est par forcement nécessaire.

Anomalies d'évolution et conséquences

• Deux problèmes peuvent entraver le bon déroulement de l'évolution des DDS mandibulaires :
• Manque de place sur l'arcade ou d'espace rétro-molaire causant un blocage contre le bord antérieur de la branche montante → radio a
• Obliquité de la dent, impossibilité de se verticaliser même si l'espace est suffisant → radio b
• Obstacles sur le chemin d'éruption : tumeur bénigne ou odontome.
• Anomalie morphologique radiculaire ou coronaire.
• Détérioration du germe (traumatique, iatrogène).
• Dents surnuméraires (encombrement).
• Manipulations iatrogènes lors de l'avulsion d'une M2 mandibulaire.
• Processus de « désinclusion » tardif : dégagement secondaire DS dû à récession os, gencive ou poche parodontale en distal de 7.

Accidents infectieux : Les péricoronarites

• Les péricoronarites sont un motif de consultation important et fréquent.
• Le stade congestif se caractérise par une muqueuse rouge, gonflée et œdématiée avec un aspect luisant autour de la DDS.
• Au stade suppuré, on observe un œdème rouge avec une muqueuse rouge et œdématiée, et une pression purulente. La moitié de la couronne est recouverte de gencive.
• Au stade chronique, la muqueuse est luisante et rose, avec une inflammation moins prononcée. Le patient se plaint de douleurs.
• L'inflammation du capuchon muqueux peut bloquer l'éruption d'une cuspide, avec un risque d'infection ou de morsure.
• L'avulsion est indiquée pour les stades suppuré et chronique.
• Traitement des péricoronarites :
• Congestive: Nettoyer la zone, prescription d'antalgiques et bains de bouche.
• Suppurée: Nettoyage (antiseptiques), antalgiques et antibiotiques (Amoxicilline 3g / jour).
• Chronique: Indication d'avulsion de la DDS.
• Les stades chronique et suppurée peuvent dégénérer en cellulite si non traités.

Stades de péricoronarites

• Stade 1 : Aigües congestives (le + souvent)
• Inflammation du sac péricoronaire et de la muqueuse:
• Douleur spontanée, muqueuse rouge avec possible liquide séro-sanglant.
• Évaluer les possibilités d'évolution des DDS avec OPT.
• Traitement: Péricoronarite ou avulsion après phase anti-inflammatoire.
• Péricoronarite congestive avec morsure: rouge, morsure de la cuspide antagoniste visible.
• Stade 2 : Aiguës suppurées
• Évolution défavorable de la péricoronarite aiguë congestive Sac péricoronaire siège de l'infection Douleurs intenses, trismus léger, dysphagie, gêne à la mastication Muqueuse rouge ± DDS Adénopathie régionale douloureuse Pression capuchon douloureuse et liquide purulent
• Evolution : Guérit et permet à la dent de se dégager un peu plus Abcédation ou passage à la chronicité
• Stade 3 : Chroniques :
• Évolution à bas bruit des stades aigus précédemment
• Symptomatologie diminuée avec parfois des épisodes aigues ponctuellement Adénopathie moins marquée Suppuration entraîne halitose
• Si la DDS se met en place, la péricoronarite chronique disparaît avec un traitement aiguë
• On observe un tournant vers des états aigus supures, stomatites et cellulites Cellulites: évolution défavorable des péricoronarites non traités

Gingivo-stomatites

• Généralement une évolution défavorable des péricoronarites non traitées. Douleurs plus importantes. Possibilité de gingivites érythémateuses ou stomatites ulcéreuses.
• Stomatites odontiasique s'étendant jusqu'aux zones antérieures avec vives douleurs, insomnies, AEG, asthénie et adénopathies.
• Plus grave et met du temps à guérir.
• Érythème gingival étendu avec nécrose.
• N'est pas liée à la plaque dentaire mais à une flore bactérienne spécifique.
• Rouge, papilles boursoufflées avec nécrose.
• Gingivostomatite odontiasique: rouge, œdème inflammatoire allant de la papille jusqu'au fond du vestibule, ulcération, perte de substance au niveau des collets.
• Traitement :
• Ulcérations répétées : avulsion DDS
• Gingivostomatites : Lien avec accident évolution DDS rarement évident : Traitement symptomatique/avulsion DDS

Les Cellulites

• Résultent d'une péricoronarite mal traitée ou d'une nécrose de la DDS
• Urgence vitale (risque d'asphyxie)
• Cellulite et abcès: Collections bactériennes dans un tissu mais l'abcès n'a pas de tissus cellulaires
• Signes fonctionnels importants : Apparition éventuelle de signes généraux
• Gravité si diffusion aux espaces vitaux
• Propagation de l'infection: par la voie sous périostée ou sous gingivale dans les espaces péri-maxillaires et par voie trans-osseuse

Voies anatomiques des cellulites

• Internes (évoluent vers le plancher buccal)
• Externes (jugaux)
• Différents stades et de traitement :
  • Aiguë (séreuse ou collectée) :
• séreuse: infection diffuse --> ne pas drainer
• collectée: infection regroupée au centre --> drainer
• Subaiguë/chronique

Accidents des cellulites aigües

• Structures postérieures de cavités/oropharynx
• Retentissement sur état générale : trismus et difficulté d'avulsion
• Traitement: Extraction dentaire et curetage + antibiothérapie
• Ne jamais prescrire d'anti-inflammatoires
• Prescrire les antibiotiques adaptés : Augmentin et métronidazole
• Si séreuse: Anésthésie locale
• Si suppurée: drainage + anésthésie générale

Signe de gravite d'une cellulite

• A la mandibule: Dépassement de la ligne mylo-hyoïdienne, plancher dure, souffle court (adressez dans ORL)
• Aux maxillaire: Dépassement de l'orbite
• Une urgence vitale = les différents stades et comment prendre en charge les signes de gravité
• Les cellulites internes évolues vers le plancher de la bouche, les cellulites externes sont jugaux
• Abcès buccinato maxillaire
• Abcès massétérin Évolution interne
• Peut entraine un risque d'asphyxie

Ostéites

• Atteinte par contiguïté du tissu osseux, évolution lente, vascularisation terminale de l'os et associée à une immunodépression ou un facteur local
• On le retrouve chez les patients a risque d'ostéochimionécrose ou a risque d'ostéoradionécrose. et le traitement se fait en fonction de la séquestration( attendre que le fragment osseux se sépare de l'on sain) +antiobiothérapie.
• Une ischémie osseuse entraînante: - Nécrose osseuse ; Déminéralisation osseuse ; Réaction périphérique d'ostéo-condensation
• A Terme, formation d'un séquestre osseux
• Éliminé spontanément de manière chirurgicale
• Traitement des ostéites: Avulsion de la dent causale + curetage du foyer d'ostéite et antibiothérapie prolongée

Accidents ganglionnaires

• Accompagnent une infection muqueuse(péricoronarites)
• Augmentation du volume , douleur à la palpation
• Trois stades
• Adénite congestionée:Tuméfaction sensible et souple des ganglions
• Adénite suppurée: Rouge avec asthénie, tumefaction
• Adénophlegmon :diffusion(gros abces)

Autres atteintes

• Thrombophlébites: Embole infecteux vasculaire
• Infections à distance : tableau d'infections chroniques, bactériémie vers cœur,reins,poumons
• Accidents sinusiens : la résponsabilité est la mortification
• Accidents cardio faciaux/Craniens: sur embolie septique
• Accident infectieux a distance : dissémination vasculaire
• Accident mécaniques avec les lésions de la face distal de la 2eme m
• Accident de kystes Accident nerveaux réflexes

Dents de sagesses maxillares

• Tableau moins complexe ( pas de risque)
• Pour voir la position des dents dans radio 3D /Forme variable/ simple a avulser/ partie postére ou externe de la tubérosité maxillaire/
• Le meilleure pour évaluer est de faire radio 3D/ avec fenêtre à traction / levée de lambeau

Les accidents d'éruption dentaire sont des troubles qui empêchent les dents d'atteindre leur position normale. Les troisièmes molaires et les canines maxillaires sont le plus souvent concernées. Les dents incluses n'ont pas de communication avec la cavité orale.