Valoración geriátrica integrañ

Valoración Geriátrica Integral

• Elaborado por Dra. Emma Peschard Saenz

Adulto Mayor

• Se refiere a personas de edad avanzada

Capacidad Intrínseca

• La identificación y manejo de las capacidades del adulto mayor puede retardar la aparición de dependencia.
• Capacidad intrínseca: Cognitiva, vitalidad (nutricional), sensorial visual, psicológica y locomotriz
• Los dominios de la capacidad intrínseca están interrelacionados y contribuyen a la capacidad funcional
• El deterioro en alguna de estas capacidades se relaciona estrechamente con la dependencia

Definición

• Proceso diagnóstico interdisciplinario, dinámico y estructurado
• Permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en distintas esferas: clínica, funcional, mental y social
• Estrategia interdisciplinaria de intervención y seguimiento

Objetivo

• Cuantificar en términos funcionales las capacidades, los problemas médicos, mentales y sociales del adulto mayor
• Elaborar un plan de promoción, prevención, atención y rehabilitación según corresponda

Énfasis de la Valoración Geriátrica Integral

• Enfermedades relevantes
• Medicación actual, efectos e indicaciones
• Síntomas actuales e impacto en funcionalidad
• Cambios de vida recientes y planeados
• Medición objetiva del estado funcional, mental, emocional, marcha y nutrición
• Situación familiar y posibilidad de apoyo
• Situación actual del cuidador, actividad y problemas
• Potencial rehabilitatorio y pronóstico
• Rastreo preventivo y mantenimiento de salud

Paciente Geriátrico

• Edad: >60 años en países subdesarrollados, >65 años en países desarrollados
• Presencia de pluripatología relevante
• El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante
• Patología mental acompañante o predominante
• Problemática social en relación con su estado de salud

Utilidad

• Mejora la precisión diagnóstica
• Permite planear servicios médicos, terapéuticos y sociales de forma más eficaz
• Asegura el seguimiento del impacto del tratamiento médico y servicios sociales
• Disminuye el uso de servicios institucionales
• Mejora la función física y mental
• Aumenta la sobrevida
• Identificar al paciente anciano que se va a beneficiar
• Adherencia a las recomendaciones del equipo

Lugares para Realizar la Valoración Geriátrica

• Hogar
• Hospital
• Asilo
• Consultorio
• Clínica de especialidad

Componentes Esenciales

• Participación regular de médicos, enfermeras, trabajador social, fisioterapeuta, psicólogo, y nutricionista
• Accesibilidad a interconsultantes en psiquiatría, neurología y rehabilitación
• Accesibilidad a laboratorio y gabinete
• Elaboración de bases de datos
• Conferencias de discusión del grupo
• Acceso a sistema de comunicación eficaz

Componente Médico

• Historia clínica completa
  • Familiograma, ocupación y hábitos
  • APP: Múltiples
  • AHF: Cobran menor relevancia
  • Polifarmacia
  • Anamnesis: Síntomas inespecíficos
• Establecer la necesidad de tratamiento crónico, funcionamiento mental, apoyo familiar, social y características del hogar

Presentación Atípica de Enfermedades

• Infarto de miocardio: Indoloro hasta en 33%, 50% DM, prevalece la disnea y los síncopes
• Insuficiencia cardiaca: Menor disnea, síndrome confusional, anorexia y astenia
• Abdomen agudo: Sin dolor, incluso con abdomen blando por apendicitis o perforación o isquemia
• Infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, puede presentarse confusión
• Neumonías: sin tos ni expectoración ni fiebre, taquipnea
• Hipertiroidismo sin síntomas clásicos: Protopsis, palpitaciones, aumento del apetito, aumento glandular
• Hipotiroidismo: Pobreza sintomática, confusión de los síntomas con los propios del envejecimiento, somnolencia y acinesia
• Diabetes: Sin triada clásica ni cetoacidosis

Exploración Física

• Temperatura: Posibilidad de hipotermia, fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto
• Tensión arterial: Posibilidad de pseudohipertensión debido a la rigidez de la pared arterial
  • PA en decúbito y bipedestación: Hipotensión ortostática
  • Hipertensión sistólica aislada

Exploración Física (Continuación)

• Cabeza: Agudeza visual y capacidad auditiva, arterias temporales, estado dental, pares craneales, ojos (entropion, ectropion, cataratas, glaucoma)
• Cuello: Bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos y rigidez cervical
• Tórax: Deformidades y escoliosis, ruidos cardiacos de menor intensidad, estenosis aórtica, palpación de mama
• Abdomen: Masas pulsátiles, hernias y tacto rectal
• Extremidades: Situación muscular y vascular, pulsos periféricos, edema y signos de insuficiencia venosa
• Neurológico: Temblor, acinesia, rigidez, marcha, coordinación de movimientos, tono muscular y sensibilidad
  • Reflejos aquíleos y abdominales: disminuidos o ausentes
  • Cutáneo plantar puede resultar positivo sin afección neurológica en >90 años

Laboratoriales

• Gasometría arterial: Disminución de la PaO2 por alteración V/Q y disminución de la elasticidad pulmonar
  • Disminución de 10 mmHg por década a partir de los 60 años
• Pruebas funcionales respiratorias: Disminución de la capacidad vital 20-25 ml/año y el V residual tiende a aumentar
• Función: Disminuye con la edad
• Depuración de creatinina: Disminuye aproximadamente 10% por década (SIEMPRE HACER UN CÁLCULO)

Pruebas de Laboratorio

• Función tiroidea: Disminución gradual de T3 por menor conversión de T4, VSG tiende a elevarse con la edad
• Ácido úrico: Se eleva mínimamente
• Fosfatasa alcalina: Aumenta con la edad
• Hiponatremia: Aumento de secreción inadecuada de hormona antidiurética o utilización de diuréticos
• Albúmina sérica: Disminuye con la edad
• Hierro sérico: Disminuído respecto al adulto
• Mantoux: Repetir a los 7-10 días si es negativa en un primer intento

Situaciones a Considerar en el Paciente Anciano

• Pluripatología
• Presentación atípica, sintomatología larvada
• Frecuentes complicaciones clínicas
• Tendencia a la cronicidad e incapacidad
• Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional
• Aumento del consumo de fármacos
• Mayor dificultad diagnóstica
• Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte

Importante

• Minuciosidad y paciencia al realizar la historia clínica
• Alto índice de sospecha de las patologías más comunes
• Conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y síntomas

Valoración Función Física

• Punto "Central" de la VGI
• Causa más común por la cual requieren asistencia a largo plazo
• Objetivo terapéutico: Proveer asistencia para compensar la discapacidad funcional, independencia continua

Estatus Funcional en el Adulto Mayor

• Actividades Básicas: Baño, vestido, uso sanitario, transferencias, continencia y alimentación
• Actividades Intermedias: Compras, manejo, teléfono, hogar, cocinar, lavandería y finanzas
• Actividades Avanzadas: Social, comunitario, familiar, recreación y ocupación

Pérdida Funcional

• La pérdida funcional instrumentada puede ser un signo temprano de depresión, demencia, deterioro visual, riesgo de caídas e incontinencia
• Pérdida de función básica: signo frecuente de una enfermedad

Escalas de Funcionalidad

• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Índice de Katz e Índice de Barthel
• Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria (AIVD): Escala geriátrica de Lawton y Brody
• Movilidad:
  • Desempeño físico: SPPB
  • Equilibrio, movimiento y marcha cronometrada: Tinetti, escala de Rosow-Breslau y marcha cronometrada
• Discapacidad: Índice de Nagi

Instrumentos de Evaluación

• Autoreporte: Katz, Barthel, Lawton
• Desempeño: Batería Corta Desempeño Físico, Levantate y Anda, Caminata 6 min y Medición fuerza prensión

Funcionalidad Básica: Índice de Katz

• Evalúa la independencia en las actividades básicas de la vida diaria

Interpretación del Indice de Katz

• Puntaje 6: Total independencia
• Puntaje menor de 6: Indica dependencia
• Se evalua baño, vestido, uso del sanitario y transferencias

Índice de Barthel

• Evalúa la independencia en actividades básicas como baño/ducha, vestido, aseo personal, uso del retrete, control de orina y heces, traslado y alimentación

Calificación del Índice de Barthel

• 100: Independencia
• 91-99: Dependencia leve
• 61-90: Dependencia moderada
• 21-60: Dependencia severa
• 0-20: Dependencia total

Escala de Lawton

• Evalúa actividades instrumentales de la vida diaria como capacidad para usar el teléfono, transporte, medicación, finanzas, compras, cocina, cuidado del hogar y lavandería
• Los 8 puntos indican independencia total para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria

Fragilidad

• FRAIL
  • F: Fatiga
  • R: Resistencia
  • A: Aerobic capacity
  • I: Illnesses
  • L: Loss of weight
• Puntuación:
  • 3-5: Frágil
  • 1-2: Prefrágil
  • 0: Robusto

Sarcopenia

• Algoritmo Diagnóstico (FACS)
• ICD.10MC, EWGSOP1 (2008), EWGSOP2 (2018)
• Criterios para la sarcopenia severa : baja fuerza muscular, baja calidad o cantidad muscular y bajo rendimiento físico

Escala SARC-F

• Permite la detección temprana de la sarcopenia
• Sarc-F evalua Fuerza, Asistencia en la marcha, levantarse de la silla, subir escaleras y las caídas
• Una puntuación de 4 o más indica alta probabilidad de sarcopenia

Assess

• Fuerza muscular: Principal parámetro para detectar sarcopenia, <27 kg H, <16 M
• DXA: + utilizada, TAC, MRI, US

Severidad

• Short Physical Performance Battery (SPPB): Equilibrio, Velocidad de marcha y Fuerza

SPPB Prueba Corta Desempeño Físico

• Evalúa el equilibrio, la velocidad de marcha y la fuerza

Marcha y Balance

• Levitante y anda, Tinetti, SPPB

Valoración Mental

• Método de evaluación de confusión (CAM): Evalúa el delirium
  • Comienzo agudo y curso fluctuante
  • Desatención
  • Pensamiento desorganizado
  • Alteración de conciencia

Examen Mínimo del Estado Mental de Folstein (MMSE)

• Evalúa la orientación en tiempo y lugar, registro, atención y cálculo, evocación, denominación, repetición, seguimiento de orden verbal, comprensión lectura, escritura y orientación visuespacial

Mini Cog

1. Registro de tres palabras
2. Dibujo del reloj
3. Evocación de las tres palabras

Pruebas para Interrogar

• Interrogar sobre conductas poco usuales, vagabundeo, agitación y alucinaciones
• Alteraciones del juicio y depresión
• Tendencias suicidas

Escala de Depresión Geriátrica (GDS)

• Evalúa el estado de ánimo y la presencia de síntomas depresivos en adultos mayores

Cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9)

• Evalúa la presencia y gravedad de síntomas depresivos
• Considerar la dificutad por problemas en tareas y relaciones

Inventario de ansiedad de Beck

• Evalúa las síntomas comunes de la ansiedad

Valoración Nutricional

• Evaluar el estado nutricional y el riesgo de desnutrición del adulto mayor

Medicamentos

• Revisión de la Medicación: Registrar todos los medicamentos y suplementos que consume el paciente, incluyendo dosis, frecuencia, vía de administración, tiempo de utilización, indicación y reacciones adversas
• Identificar medicamentos potencialmente inapropiados utilizando los criterios de Beers y STOPP

Valoración Social

• Evaluar el entorno donde vive el paciente y cómo influye en su condición clínica
• Apoyo sociofamiliar: Indagar sobre los ingresos mensuales, imprevistos y expectativas del paciente

Adaptación de la Escala Gijón de Valoración Social-Familiar

• Objetivo: Detectar situaciones de riesgo y problemas sociales en personas adultas mayores
• Áreas de evaluación: Situación familiar, económica, vivienda, relaciones sociales y apoyo de la res social
• Interpretación:
  • <10 puntos: Normal o riesgo social bajo
  • 10-16 puntos: Riesgo social intermedio.Referir a TS

  • 17 puntos: Riesgo social elevado.Referir a TS

Valoración del Medio Ambiente

• Realizar una visita a la comunidad o al domicilio del paciente para determinar si el entorno es seguro y efectivo
• Sugerir modificaciones en el hogar, como pasamanos, escusados elevados y puertas amplias

Directrices Anticipadas

• Discutir los deseos del paciente para el futuro, en caso de que pierda la capacidad de tomar decisiones