הערכת חולה מקיפה בטיפול פליאטיבי

סקירה כללית של הערכת חולה מקיפה בטיפול פליאטיבי

• מצגת זו מספקת סקירה של הערכת חולים מקיפה בטיפול פליאטיבי
• המצגת נוצרה על ידי ד"ר ענת רומם, מומחית קלינית בגריאטריה וטיפול תומך
• פורסם על ידי UpToDate בשנת 2023

מודלים לטיפול רפואי

• קיים מודל דיכוטומי לטיפול רפואי, בו יש טיפול מאריך חיים, טיפול פליאטיבי או הוספיס, ומוות
• קיים גם מודל משולב לטיפול רפואי, בו יש טיפול משנה מחלה, טיפול פליאטיבי, הוספיס, ומוות ואובדן
• הטיפול הפליאטיבי דורש גישה ייחודית להערכה קלינית
• הערכה צריכה לכלול היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית והיבטים רלוונטיים מעבר לתחומים המסורתיים

מקורות וביטויים קליניים של סבל

• תפיסת אי הנוחות והנטל של מחלה בקרב מטופלים בטיפול פליאטיבי היא אינדיבידואלית
• דיים סיסלי סונדרס, מייסדת ההוספיס המודרני והטיפול הפליאטיבי, הדגישה את הכאב הכולל
• גיוון החוויות האישיות של הסבל והמקורות הבין אישיים שלו

הערכת צרכי טיפול פליאטיבי

• ישנם פערים בהערכה רפואית כללית של מטופלים פליאטיביים
• קיימים היבטים ייחודיים בהערכה פליאטיבית, לרבות תוכן, מוקד ומקורות ותהליך לתכנון טיפול

זיהוי מטופלים הזקוקים להערכת טיפול פליאטיבי

• קריטריונים להערכת טיפול פליאטיבי בעת הקבלה כוללים מצב שעלול לסכן חיים

קריטריונים עיקריים

• שאלת הפתעה: האם תופתע אם המטופל ימות תוך 12 חודשים או לפני הבגרות
• קבלה תכופה (למשל, יותר מקבלה אחת עבור אותו מצב תוך מספר חודשים)
• קבלה שנגרמה כתוצאה מתסמינים פיזיים או פסיכולוגיים שקשה לשלוט בהם (למשל, עוצמת תסמין בינונית עד חמורה למשך יותר מ-24 עד 48 שעות)
• דרישות טיפול מורכבות (למשל, תלות תפקודית, תמיכה ביתית מורכבת עבור ונטילטור/אנטיביוטיקה/הזנה)
• ירידה בתפקוד, חוסר סבילות להזנה, או ירידה לא מכוונת במשקל (למשל, כישלון לשגשג)

קריטריונים משניים

• קבלה ממוסד טיפול ארוך טווח או בית אומנה רפואי
• מטופל מבוגר יותר, לקוי קוגניטיבית, עם שבר בירך חריף
• סרטן גרורתי או מקומי מתקדם שאינו ניתן לריפוי
• שימוש כרוני בחמצן ביתי
• דום לב מחוץ לבית חולים
• רשום לתוכנית הוספיס בהווה או בעבר
• תמיכה סוציאלית מוגבלת (לדוגמה, מתח משפחתי, מחלת נפש כרונית)
• אין היסטוריה של השלמת דיון/מסמך תכנון טיפול מתקדם

תחומים בסיסיים של טיפול פליאטיבי

• הערכת כאב/תסמינים
• הערכה חברתית/רוחנית
• הבנת מחלה/פרוגנוזה ואפשרויות טיפול
• זיהוי מטרות טיפול ממוקדות מטופל
• מעבר טיפול לאחר שחרור

קריטריוני רשת הסרטן המקיפה הלאומית (NCCN) להערכת טיפול פליאטיבי

• מאפייני המטופל:*

• אפשרויות טיפול מוגבלות.

• סיכון גבוה לשליטה לקויה בכאב או לכאב עקשן. גורמי הסיכון כוללים:

• • כאב נוירופתי
• • כאב אירוע או כאב פורץ דרך
• • הסלמה מהירה של מינון אופיואידים
• • היסטוריה של שימוש בסמים (סמים, אלכוהול) לרעה
• • ליקוי קוגניטיבי
• • מצוקה פסיכו-סוציאלית/משפחתית

• עומס תסמינים או ציון מצוקה גבוהים.

• קבלה ליחידה לטיפול נמרץ עם סיבוכים מרובים או צורך בתמיכה ממושכת במאוורר.

• תסמינים פיזיים שאינם כאב העקשנים לניהול קונבנציונלי.

• ליקוי קוגניטיבי.

• מצבים רפואיים נלווים חמורים או מרובים.

• מגבלות תקשורת הקשורות לשפה, אוריינות או בעיות גופניות.

• בקשה להאצת מוות.

• חוסר יכולת לעסוק בתכנון טיפול מוקדם ובתוכנית טיפול.

• נסיבות חברתיות או סוגיות הקשורות לאבל צפוי:*

• גישה מוגבלת לטיפול.

• גורמים משפחתיים, כולל:

• • מגבלות של המשפחה/מטפל
• • תמיכה משפחתית לא מספקת
• • מחלוקת משפחתית
• • היסטוריה של קשר תלותי עז
• • דאגות הוריות לגבי טיפול בתלויים

• מגבלות כלכליות.

• צער לא פתור או הפסדים קודמים מרובים.

• משבר רוחני או קיומי.

תחומים של הערכה פליאטיבית

• כלי PEACE (אשר מעריך את התחומים הפיזיים, הרגשיים, האוטונומיה, התקשורת, הכלכליים והטרנסצנדנטיים)

• שלפוחית השתן או המעי

• בחילות, הקאות, עצירות או בעיות מעיים אחרות

• בעיות נשימה או שיעול

• כיבים, יובש או פצעים בפה

• יכולת פחותה לבצע פעילויות ותפקודים יומיומיים כגון ניקיון, מקלחת, הרמה, הליכה וכו'

• תחושת חולשה או עייפות או אנרגיה נמוכה

• תחושת נמנום במהלך היום ו/או לא מצליחים לישון בלילה

• תחושת חרדה, עצבנות, אי נוחות, מתח או פחד

• תחושת עצב, דיכאון, חוסר אונים או חוסר יכולת ליהנות מדברים

• תחושת בלבול, חוסר שקט או תסיסה

• תחושה שאינכם בשליטה על הטיפול שלכם ו/או שלא מבינים מה אתם רוצים

• חוסר תחושת מוכנות ו/או חשש ממה שעוד עומד בפניכם

• תחושה גדולה יותר של צורך בתמיכה ממה שהמשפחה, החברים או הביטוח שלכם יכולים לספק

• תחושה שננטשתם או שנענשתם על ידי אלוהים או שאינכם נתמכים על ידי הכנסייה/האמונה שלכם

• המילים הועלו גם כאמצעי ניטור אחר:

  • כאב
  • דיכאון
  • חֲרָדָה
  • בִּלבּוּל
  • עייפות
  • קוצר נשימה
  • נדודי שינה -.בחילה
  • עצירויות
  • שִׁלשׁוּל
  • אנורקסיה

• כמו כן, חלק משיטות הטיפול כוללות:

  • כאב
  • אנורקסיה ובעיות אחרות הקשורות לתזונה או צריכת מזון דרך הפה
  • בריחת שתן ותסמינים גניטורינריים אחרים
  • בחילה ותסמינים אחרים של מערכת העיכול (עצירות, הקאות, שלשול)
  • תסמינים נשימתיים (קוצר נשימה, שיעול)
  • כיבים ותלונות עוריות אחרות
  • רמת תפקוד (באה לידי ביטוי, למשל, כמו ECOG או Karnofsky, או סולמות ביצועים אחרים)
  • אנרגיה ובעיות קשורות אחרות כגון עייפות או אסתניה
  • הרגעה, שינה ותופעות לוואי אחרות של טיפול (כולל אופיואידים וכימותרפיה)

• מצבים נוספים העשויים להצביע על כך שיש צורך בטיפול כוללים:

  • סרטן
  • תסמונת כשל חיסוני נרכש
  • מחלת לב
  • מחלת ריאות חסימתית כרונית
  • מחלת כליות כרונית

• כל תסמין מזוהה צריך להיחקר עוד יותר בהתייחס לתחילתו, לגורמים המקלים ומעוררים, לאיכות, לתגובה לטיפולים קודמים, כמו גם לגורמים קשורים/לתסמינים, לחומרה ולמאפיינים זמניים, כמו גם למשמעות התסמין/עומס על המטופל

הדבר מסוכם לעתים קרובות באמצעות כללי רמז הכאב MOPQRST

• משמעות התסמין
• תחילת הסימפטום
• הקלה והתגרות בגורמים
• איכות הסימפטום
• גורמים קשורים/תסמינים
• אזור והקרנה
• חומרת התסמין
• זמניות הסימפטום

כלים להערכה מקיפה שנבדקו

• BPI-SFI

• rESAS

• MSAS

• מדחום מצוקה

• פני וונג-בייקר

• סולם דירוג בן 4 נקודות (0 = ללא, 3 = חמור) של הנטל הסובייקטיבי של תסמינים בודדים

• על הרופא להבין את סדרי העדיפויות והמטרות של המטופל להקלה על הסימפטומים

• דרך נוחה לקבל ציפיות אישיות היא לבקש מהמטופל לדרג את מידת המצוקה שלו בסולם ולקבוע את רמת ההקלה הרצויה שלו; ניתן לבטא זאת באופן מספרי, נומינלי או ברמת ההפרעה המקובלת בפעילויות התפקוד היומיומי

• ניתן לייעל את סדרי העדיפויות של הנטל באמצעות תגובות שהמטופל השלים, כגון אלה הכלולות בכלי PEACE

תסמינים פסיכולוגיים, פסיכיאטריים וקוגניטיביים הדורשים הערכה מרכזית:

-דיכאון
- חרדה
- דֶלִירִיוּם
- הסתגלות לא הולמת למחלה

• קלינאים צריכים לבדוק את הגורמים המרובים המגבירים את השכיחות ו/או את חומרת המצוקה הפסיכולוגית (מחלה מתקדמת במהירות, תרופות כגון אינטרפרון או גלוקוקורטיקואידים, הפרעות מטבוליות, כאב לא נשלט, פגיעה קוגניטיבית, מצוקה כלכלית) ולסייע אם אפשר

איך מבדילים בין דיכאון לצער?

• צער:

• רגשות והתנהגויות הנובעים מאובדן מסוים

• מצוקה גופנית, הפרעות שינה ותיאבון, ריכוז מופחת, הסתגרות חברתית, אנחה

• המטופל שומר על יכולת להנאה

• מגיע בגלים

• משאלות פאסיביות למוות

• מסוגל לצפות לעתיד

• דִכָּאוֹן:

• מצב רוח ירוד, ירידה בעניין ובהנאה, הפרעות תיאבון ושינה, תסיסה פסיכומוטורית או פיגור, ריכוז מופחת, אובדן אנרגיה, תחושות של חוסר ערך, אשמה, ייאוש, חוסר אונים ומחשבות על מוות עם פגיעה בתפקוד שנמשכת לפחות שבועיים

• ייאוש, חוסר אונים, אנהדוניה, חוסר ערך, אשמה, מחשבות אובדניות הם הרמזים האבחוניים המועילים ביותר

• מצוקה גופנית, הפרעות שינה ותיאבון, ריכוז מופחת, הסתגרות חברתית, אנחה הן גם תכופות

• שום דבר אינו מהנה

• קבוע

• מחשבות אובדניות עזות ומתמשכות

  • אין תחושה של ממה לצפות

• אפיון לשיטות סינון מקוצרות להערכת דיכאון בקרב חולי סרטן:

• ראיון חד-פריט להערכת מצב רוח ירוד

• ראיון דו-פריט להערכת מצב רוח ירוד ואובדן עניין בפעילויות (לדוגמה, מותאם מ-SADS או מ-PHQ-2)

• סולם אנלוגי חזותי למצב רוח מדוכא (מותאם מכרטיס הערכת כאב זיכרון)

• שאלון בריאות קצר למטופל (PHQ-2)

• חקירה חד-פריט -"האם היית מדוכא רוב הזמן במשך שבועיים האחרונים?", נראה כי הם יעילים כמו מכשירים ארוכים יותר למיון דיכאון

דמורליזציה

• אובדן כיוון, עניין או שליטה מיומנת על עתידו
• מטופלים מדוכאים נשארים מסוגלים להנאה "בהווה", מכיוון שגודל המוטיבציה שלהם שלם
• תופסים את מקור המצוקה שלהם מחוץ להם
• השכיחות של דמורליזציה מדווחת בסביבות 15% מחולי סרטן וטיפול פליאטיבי

חֲרָדָה

• חרדה שכיחה בקרב חולים עם מחלה מתקדמת חמורה או מסכנת חיים

• חרדה עשויה להיות גם תוצאה של הפרעת חרדה קיימת, שימוש בסמים, דליריום או תסמינים לא מטופלים, לרוב כאבים

• גורמים משמעותיים העלולים להחמיר את החרדה כוללים חששות לגבי שליטה עתידית בתסמינים, מהלך המחלה ומרכיבים אחרים של כאב מוחלט

• PHQ-4: הוערך עבור דיכאון או דיסתימיה מג'וריים

• PHQ-9: עקוב אחר חומרתו לאורך זמן

• שאלון בריאות של מטופל בן 4 פריטים (PHQ-4) לחרדה ודיכאון:

• להעריך אם המטופל סובל מהדברים הבאים:

• • תחושת עצבנות, חרדה או על קצה העצבים
• • לא מסוגל להפסיק או לשלוט בדאגה
• • תחושת ייאוש, דיכאון או חוסר תקווה
• • מעט עניין או הנאה מעיסוק בדברים

• השאלון גם יקבע אם יש צורך לעקוב אחר המטופל לצורך דיכאון

דֶלִירִיוּם

• בדליריום שכיח במחלות מתקדמות חמורות או מסכנות חיים, אך הוא הפיך בעד 50% מהמקרים
• זיהוי מוקדם והערכה וניהול אגרסיביים הם קריטיים
• תיתכן תנודת ליקוי בתפקוד קוגניטיבי עם התפרצות חריפה:
• • ליקויי קשב
• • הפרעת רמת הכרה
• • מחשבה לא מאורגנת

שיטת הערכת בלבול (CAM)

• התפרצות חריפה: האם ישנן עדויות לשינוי חד במצב הנפשי מקו הבסיס של המטופל? או
• מהלך משתנה: האם ההתנהגות (החריגה) משתנה במהלך היום, כלומר נוטה לבוא וללכת או להתגבר ולהחמיר? וגם
• חוסר קשב: האם המטופל מתקשה למקד את תשומת הלב, למשל, להיות מוסח בקלות, או מתקשה לעקוב אחר מה שנאמר? וגם
• חשיבה לא מאורגנת: האם מחשבתו של המטופל מבולבלת או לא קוהרנטית, כמו שיחה משתנה או לא רלוונטית, זרימה לא ברורה או לא הגיונית של רעיונות או מעבר בלתי צפוי מנושא לנושא?
• טו או רמה שונה של תודעה: באופן כללי, איך היית מדרג את רמת התודעה של המטופל? כל תשובה אחרת מאשר 'ערני' מצביעה על רמה חריגה של תודעה

התמודדות לא מסתגלת

• התמודדות מתייחסת להסתגלות ולשיקום פסיכולוגי של המטופל לניהול מחלה מסכנת חיים

• עיבוד אדפטיבי של גורמי לחץ:

• הומור

  • קִבּוּל
  • צפי (תכנון, ניהול אקטיבי)
  • גילוי
  • שיתוף עם אחרים/חיפוש תמיכה
  • מסגור חיובי מחדש
  • סוּבּלִימַצִיָה
  • הדחקה (הסחת דעת, חלוקה לתאים.)

• אסטרטגיות התמודדות לא מסתגלות:

  • הַכחָשָׁה
  • אוורור-
  • ניתוק והימנעות
  • האשמה עצמית
  • טרודה חרדה
  • שימוש בסמים

• התמודדות מותאמת מביאה לשיפור בתפקוד, רגשי ורוחני למרות מחלה מתקדמת

• התמודדות לא מסתגלת קשורה לעלייה בלחץ ולעומס גבוה יותר של מחלה

• שאלות מכוונות חוקרות זאת:

  • האם היה לך משהו כמו המחלה הזאת לפני כן? כיצד התמודדת בעבר? איך אתה מצליח לעבור (להתמודד עם) המחלה הזאת?" -כאשר הראיון הפתוח אינו מניב מידע אבחוני, שאלות ממוקדות יבדקו אם הומור/תכנון/חיפוש עזרה ותמיכה עוזרים להתמודד עם המחלה

סוגיות פסיכולוגיות ספציפיות למטפלים

• מחקר אחד לפחות מאשר עלייה בתמותה אצל מטפלים שחווים מתח נפשי או רגשי, בעוד שאחרים מדווחים על סיכון מוגבר של לחץ פוסט טראומטי והפרעות צער ממושכות בקרב מטפלים משפחתיים בחולים עם סרטן שמתו בבית חולים או ביחידה לטיפול נמרץ לעומת בבית

הבנת מחלה והעדפות טיפול

• קבלת החלטות ותכנון לגבי מחלתם
• טיפול פליאטיבי טוב = טיפול תואם מטרה
• ההעדפות/מטרות של המטופל לגבי טיפול מושכל

יכולת קבלת החלטות

• להצביע על המשמעות של המידע הרלוונטי

• לבחור ולציין החלטה

• להסביר כיצד המידע חל על עצמו

• להשוות מידע ולהסיק מסקנות לגבי תוצאות הבחירות

• שטף רגיל של הערכת יכולת מתחיל בכך שהרופא חושף את העובדות הרלוונטיות להחלטה והערכה של הבנת העובדות של המטופל

• לאחר מכן, הרופא שואל לבחירתו של האדם, ואחריה הערכה של ההערכה והנימוקים שלו לגבי הבחירה, ומסיים בהערכה מחדש של הבחירה

• במהלך ההערכה מחדש של הבחירה, שימו לב לעקביות ההגיונית של הבחירה המבוססת על הנימוקים שסופקו

• הבנת המטופל ומשפחתו את המחלה והעדפות להיקף הגילוי חייבות להיות מוערכות

• יש לקיים דיאלוג שמטרתו ליישב את העובדות הקליניות שנקבעו על ידי הרופא ותקוותיו וציפיותיו הסובייקטיביות של המטופל.

• בנסיבות של אי הבנה ברוטלית של הפרוגנוזה, או דיסוננס בין ציפיות לתוצאות אפשריות, על הרופא, בצורה טקטית המכבדת את הנורמות התרבותיות של המטופל והעדפות אינדיבידואליות לגילוי, לייעץ ולחנך את המטופל והמשפחה

• על הרופא לחקור השקפות אינדיבידואליות על רמת תפקוד מינימלית מקובלת (לעומת פגיעה בלתי מתקבלת על הדעת), פשרות טיפוליות (אריכות ימים לעומת איכות חיים) ומשאלות להשתתפות משפחתית

מדריך לשיחה על מחלות קשות

• הקמת השיחה
• הערכת הבנה והעדפות - שיתוף תחזית - גילוי נושא מפתח - סגור את השיחה - תיעד את התקשורת שלך - צור קשר עם רופאי מפתח

תכנון טיפול מתקדם

• לתכנון טיפול מוקדם, המתבצע באופן פרוספקטיבי ולעתים לפני מחלה קשה , עשוי להביא להכנת מסמכים כגון הוראה מקדימה, צוואה בחיים ו/או מינוי של מיופה כוח רפואי ישנן שאלות חקר מועילות שניתן להשתמש בהן בטיפול פליאטיבי לתהליך תכנון הטיפול המתקדם:
  • האם מישהו קרוב אליך/חווית בעצמך מחלה קשה או מוות? אם היית במצב הזה (שוב), למה היית מקווה? "
  • אתה יכול לחשוב על נסיבות שבהן חיים ארוכים יותר עלולים להיות מכבידים יותר מאשר למות? "
  • כשאתה חושב על להיות חולה אנושות, מה הכי מדאיג אותך? "
  • אם היית חולה אנושות ולא מסוגל לדבר בשם עצמך, יש מישהו שאתה סומך עליו לקבל החלטות רפואיות בשבילך? האם ההעדפות שלך מתועדות/בכתב?" "
  • האם חשבת אם תרצה החייאה לבבית ריאתית אם תמות לפתע? האם אוכל להסביר מה כרוך ב-CPR בנסיבות שלך ומה הסיכויים המשוערים שלך להרוויח ממנו?" "
  • איזה סוג של טיפולים היית רוצה, ואילו טיפולים עלולים לגרום לך לסרב אם תיפצע אנושות ולא תוכל לדבר בשם עצמך?"

POLST

• כיבוד רצונותיהם של אלו עם מחלה קשה ותשישות
• טופס POLST מספר לכל ספקי שירותי הבריאות במהלך מצב חירום רפואי מה אתה רוצה:
• "קח אותי לבית החולים" או "אני רוצה להישאר כאן." - "כן, נסה CPR" או "לא, אל תנסה CPR." - "אלה הטיפולים הרפואיים שאני רוצה." - זהו תכנית הטיפול שאני רוצה שיעקבו אחריה

הסתעפויות של הבנה מדויקת של המחלה

• בעבר, רופאים רבים הניחו שתקשורת גלויה וכנה על מחלה מתקדמת תסתכן בהחמרת המצוקה הפסיכולוגית של המטופל על ידי "שלילת תקווה" רוב החולים עם סרטן מציינים העדפה לגילוי מידע על אפשרויות טיפול, יתרונות ונטלים, כמו גם מעורבות בקבלת החלטות משותפת
• רופאים המטפלים בחולים עם סרטן מתקדם נוטים להפריז בפרוגנוזה
• כימותרפיה בשלב כה מאוחר מיועדת, על פי הדיווחים, על ידי אונקולוגים לשמר את תקוות המטופל, למרות שלא צפוי יתרון ממשי מחקר אחד הדגים שרוב המטופלים עם סרטן מעי גס וריאות בשלב IV שלא ניתן לריפוי האמינו בטעות שהממאירויות שלהם ניתנות לריפוי
• הערכות יתר דומות של הישרדות דווחו בקרב חולים עם אי ספיקה נשימתית, אי ספיקת לב ובקרב הורים לילדים עם סרטן

מדד פרוגנוסטי פליאטיבי

• תחומי פרוגנוסטיקה:
• מצב ביצועים פליאטיביים
• תסמינים קליניים
• צריכת פה: מופחתת בינונית, מופחתת קשה או רגילה
• נְפִיחוּת קוצר נשימה במנוחה
• דֶלִירִיוּם

כלי פרוגנוסטי נוסף

• "Timed Up and Go" ואתרי יוטיוב המדגימים אותו
• Karnofsky, ECOG, ארגון הבריאות העולמי

צרכים חברתיים וכלכליים של מטופלים ומטפליהם

• עומס כספי וחברתי עמוק
• משפחה וחברים מספקים את רוב הסיוע לחולים סופניים, בממוצע של 43 שעות בשבוע
• אובדן כל החסכונות או רובם עקב המחלה והצורך בטיפול
• קושי כלכלי על המשפחה נקשר להעדפה לטיפול מנחם על פני טיפול מאריך חיים
• חולים סופניים הנוטים יותר לשקול המתת חסד או מוות בסיוע רופא

שאלות מכוונות סובייקטיביות מקיפות:

• "איזה סוג של עזרה אתה צריך בבית? בישול וקניות ? עזרה בתרופות שלך? להסתובב בבית? הסעה לפגישות? ציוד נוסף או אספקה?"
• "האם המחלה שלך גרמה ללחץ כלכלי לך ולמשפחתך?"
• "האם אתה מודאג שאתה עלול להפוך לנטל על משפחתך?" "כמה לחץ נפשי או רגשי זה עליך לספק את העזרה ישירות, או לארגן את העזרה שתספק"

סוגיות דתיות, רוחניות וקיומיות (טרנסצנדנטיות)

• משבר בריאותי מתקרב מעורר בדיקה של ערכים אישיים, מערכות יחסים ומשמעות החיים והמוות
• מחלה מסכנת חיים מעוררת שאלות כמו "למה אני?" האם יש משהו שמתעלה על המוות?"
• מבט על החיים לאחור: הנושאים הנפוצים כוללים השלמה של ענייני חיים, תרומה לאחרים ומורשת; הדאגה למשימות אלה עולה עם אבחון מחלה המגבילה חיים

טיפול בכבוד

• "איך היית רוצה שיזכרו אותך?" "ממה אתה הכי גאה (בחיים שלך)?
• "האם אתה מרגיש מוכן למה שעוד לפניך? מה אתה עדיין רוצה להשיג בחיים שלך?"
• "האם הצלחת לחלוק לקחים חשובים, מחשבות ודברים עם אחרים?"
• "האם יש דברים מסוימים שאתה מרגיש שאתה עדיין צריך לומר ליקיריך?"

תיאוםContinuity בין הסעדים

• מעברי טיפולי בריאות מסתכנים בפיצול ושכפול של טיפול תוך הגדלת הפוטנציאל לטעות רפואית
• חולים מבוגרים יותר עם בעיות קוגניטיביות, מעברים מכבידים (מוגדרים ככאלה המתרחשים בשלושת הימים האחרונים לחייהם, כוללים העברה בין מוסדות טיפול מרובים, או כוללים אשפוזים מרובים ב-90 הימים האחרונים לחייהם) קשורים לתוצאות גרועות כגון טיפול נמרץ מוגבר בחודש האחרון לחייהם וסיבוכים מוגברים, כגון פצעי לחץ!

שלושה גורמים הדורשים הערכה לפני שחרור מבית חולים או מעברים אחרים:

• הבנת המטופל והמשפחה את המצב ואת הפרוגנוזה והבהרה טקטית אם מזוהים פערים
• הערכה מחדש של נטל הסימפטומים המתמשך
• זיהוי שרשרת תקשורת (למי להתקשר עם אילו סוגיות) ותוכנית מעקב

תִעוּד

• הערכת כאב/תסמינים
• הערכה חברתית/רוחנית
• הבנת מצב/פרוגנוזה ואפשרויות טיפול
• זיהוי מטרות טיפול ממוקדות חולה
• מעבר טיפול לאחר שחרור

עקרונות של נימוסי התייעצות רפואית:

• קבעו את השאלה ("איך אוכל לעזור לכם בטיפול בחולה X?").
• דרג את דחיפות הייעוץ (חירום לעומת דחוף לעומת בחירה).
• אסוף משלך נתונים (היסטוריה מעמיקה ובדיקה גופנית ממוקדת).
• קצרנות (מקד את הערות הייעוץ שלך על הערכה/המלצות).
• ספציפיות (המלצות מכוונות למטרה).
• לתכנן מראש (תכניות מגירה לבעיות עתידיות צפויות).
• כבד "תחום שיפוט" (היזהר לטפל בבעיה שעבורה נקראת).
• ללמד בזהירות (לראות כל התייעצות כהזדמנות להוראה ושיווק).
• קשר אישי (להגיב ישירות לרופא המבקש).
• המשך מעקב (כולל התפקיד שלך להמשך בטיפול וידיעה מתי להסתלק).

סקירה מקיפה של הערכת חולים בטיפול פליאטיבי, שנוצרה על ידי ד"ר ענת רומם. המצגת כוללת מודלים לטיפול רפואי, מקורות לסבל והערכת צרכים. הערכה צריכה לכלול היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית.