Zimní pitevna - Topografie (1) PDF

TOPOGRAFIE PRO ZIMNÍ PITVY 2. přepracované vydání Šimon Pavlas Jaroslav Palička  Tato publikace byla na podzim 2019 revidována ve spolupráci s přednostou Anatomického ústavu LF MU, MUDr. Markem Joukalem, Ph.D.,...

TOPOGRAFIE PRO ZIMNÍ PITVY 2. přepracované vydání Šimon Pavlas Jaroslav Palička  Tato publikace byla na podzim 2019 revidována ve spolupráci s přednostou Anatomického ústavu LF MU, MUDr. Markem Joukalem, Ph.D., kterému tímto děkujeme. Poznámka Informace, které jsme doplnili do letošní verze skript, většinou reflektují často kladené otázky při pitevním přezkoušení na podzim 2018. V ostatních případech se jedná o vybrané zajíma- vosti. Nově je detailněji zpracováno rg. nuchalis a okcipitální nervy; přibyly tabulky na plexus lumbalis a sacralis a parézy brachiálního plexu; byla doplněna kožní inervace končetin.  Poděkování Děkujeme doc. MUDr. Pavlu Matonohovi, CSc., za laskavou pomoc a cenné rady při přípravě této publikace. Předmluva Milí kolegové, součástí přezkoušení u zimních i letních pitev a taktéž závěrečné zkoušky z anatomie na naší fakultě je i látka z topografické anatomie. Právě topografický přístup k lidskému tělu skýtá široké klinické uplatnění, ať již v oborech chirurgických, interních nebo zobrazovacích. Podstatou topografického přístupu je syntéza poznatků získaných studiem jednotlivých sys- témů. Až do zimních pitev se však probírá pouze systém pohybový. Z vlastní zkušenosti víme, že cévy, nervy a topografické útvary se studují na poslední chvíli, a to ze všech možných zdro- jů. Brněnská skripta věnovaná čistě topografické anatomii neexistují; významné topografické útvary jsou pouze průběžně popsány v jednotlivých kapitolách systematické anatomie prof. Libora Páče. Naší snahou bylo proto shrnout v potřebném rozsahu topografickou anatomii zad a konče- tin do jediné příručky včetně vyobrazení důležitých útvarů. Velkou inspirací nám byl atlas vídeňského profesora Eduarda Pernkopfa (1888–1955), To- pographische Anatomie des Menschen, který byl ve své době svým pojetím a smyslem pro detail doslova převratný a dodnes patří k nejuznávanějším anatomickým atlasům vůbec. Vy- dávání tohoto atlasu bylo bohužel v 90. letech minulého století zastaveno s poněkud opoždě- ným poukazem na autorovu politickou činnost po anšlusu Rakouska. Nicméně zdařilé akvare- ly malířů Lepiera, Endtressera, Batkeho a Schrotta stále naleznete v široce dostupném Sobot- tově anatomickém atlasu. V knihovně je též dostupný atlas Platzerův a samozřejmě vynikající fotografický atlas autorů Rohena, Yokochiho a Lütjenové-Drecollové. Všechny z nich doporu- čujeme. Pro úplnost pak uvádíme, že oficiální doporučenou literaturou jsou pražská skripta Anatomie krajin těla autorů Grima a Drugy („zelená skripta“). Rozsah informací v této příručce často převyšuje objem učiva nutný pro úspěšné zvládnutí zimních pitev. Věříme však, že určité množství informací navíc může být užitečné pro lepší pochopení či zapamatování nutného základu. Z tohoto důvodu u cév a nervů uvádíme, z čeho odstupují; uvádíme též stručný přehled struktury plexus brachialis; a konečně čistě pro zají- mavost eponymní pojmenování a klinický význam struktur. V závěru každé kapitoly jsou to- pografické útvary shrnuty formou tabulky. A konečně je na vás samých, abyste si z této příručky vzali to, co považujete za užitečné. Můžeme jen obecně doporučit, abyste se zaměřili na jasně definované (a tedy při zkoušení se nabízející) útvary a jejich obsah, a především také na to, co jste na pitevně sami viděli. Žádný atlas nedokáže zprostředkovat totéž, co skutečné lidské tělo. Přejeme vám hodně štěstí nejen při studiu anatomie. Brno, listopad 2018 autoři  Seznam použitých zkratek a. arteria maj. major abd. abdominis med. medialis; medius ant. anterior min. minor antebr. antebrachii n. nervus B.N.A. Basilejská Nomina anatomica, 1895 n. l. nodus lymphaticus br. brachii něm. německy comm. communis P.N.A. Pařížská Nomina anatomica, 1955 cut. cutaneus post. posterior ext. externus proc. processus fem. femoris prof. profundus for. foramen r. ramus I.N.A. Jenská Nomina anatomica, 1935 rg. regio inf. inferior řec. řecky int. Internus sk. skupina kaud. kaudálně sup. superior kran. kraniálně spf. superficialis lat. lateralis T.A. Terminologia Anatomica, 1998 lig. ligamentum trig. trigonum long. longus v. vena m. musculus var. varieta 4  Obsah Topografie zad............................................................................................................................ 7 Krajiny zad........................................................................................................................ 8 Regio nuchalis................................................................................................................. 10 Trigonum suboccipitale.................................................................................................. 12 Trigonum lumbale Petiti................................................................................................. 13 Trigonum Grynfeltti, tetragon Krausei........................................................................... 14 Shrnutí – topografické útvary zad................................................................................... 15 Topografie horní končetiny....................................................................................................... 16 Regio scapularis.............................................................................................................. 17 Incisura scapulae............................................................................................................. 18 Incisura spinoglenoidalis................................................................................................ 18 Regio deltoidea............................................................................................................... 18 Foramen omotricipitale (trilaterum)............................................................................... 19 Foramen humerotricipitale (quadrilaterum)................................................................... 19 Trigonum clavipectorale................................................................................................. 20 Regio axillaris................................................................................................................. 22 Plexus brachialis............................................................................................................. 23 Kožní inervace horní končetiny...................................................................................... 25 Regio brachialis anterior, posterior................................................................................. 26 Regio cubitalis anterior, posterior................................................................................... 27 Hiatus basilicus............................................................................................................... 29 Fossa cubitalis................................................................................................................. 29 Canalis pronatorius......................................................................................................... 29 Canalis supinatorius, Frohseho arkáda........................................................................... 29 Canalis cubitalis.............................................................................................................. 29 Regio antebrachialis anterior, posterior.......................................................................... 30 Regio carpalis anterior, posterior.................................................................................... 30 Palma manus................................................................................................................... 31 Dorsum manus................................................................................................................ 31 Digiti manus.................................................................................................................... 31 Foveola radialis............................................................................................................... 32 Shrnutí – topografické útvary horní končetiny............................................................... 33 Topografie dolní končetiny....................................................................................................... 35 Nervy dolní končetiny..................................................................................................... 36 Regio glutealis................................................................................................................ 39 Foramen suprapiriforme.................................................................................................. 40 Foramen infrapiriforme................................................................................................... 40 Foramen ischiadicum minus........................................................................................... 41 Regio femoralis anterior, posterior................................................................................. 41 Lacuna vasorum, musculorum........................................................................................ 41 Lacuna musculorum........................................................................................................ 42 Lacuna vasorum.............................................................................................................. 42 Trigonum femorale......................................................................................................... 43 Canalis obturatorius........................................................................................................ 43 Fossa iliopectinea............................................................................................................ 44 Canalis adductorius......................................................................................................... 44 5  Regio genus anterior, posterior....................................................................................... 46 Fossa poplitea.................................................................................................................. 47 Regio cruralis anterior, posterior.................................................................................... 47 Regio malleolaris et retromalleolaris medialis............................................................... 48 Útvary před mediálním kotníkem................................................................................... 48 Útvary za mediálním kotníkem....................................................................................... 48 Regio malleolaris et retromalleolaris lateralis................................................................ 49 Útvary za laterálním kotníkem........................................................................................ 49 Dorsum pedis.................................................................................................................. 49 Planta pedis..................................................................................................................... 50 Digiti pedis...................................................................................................................... 50 Shrnutí – topografické útvary dolní končetiny................................................................ 51 Použitá literatura....................................................................................................................... 53 Rejstřík eponym........................................................................................................................ 54 Rejstřík..................................................................................................................................... 55 6  Topografie zad Pod pojmem záda, hřbet, dorsum, rozumíme dorzální stranu těla vymezenou kraniálně linea nuchae superior a kaudálně koncem os sacrum. Podkladem zad je páteř (obratlové trny jsou s výjimkou kraniálních krčních obratlů viditelné a hmatné) a v hrudní oblasti ještě dorzální části žeber. Krajiny zad jsou spíše orientační, skladba jednotlivých krajin je velmi podobná. Vrstvy zad jsou tedy následující: 1. kůže (cutis, derma, integumentum commune): silná, tuhá, inervována rr. dorsales míšních nervů (segmentální uspořádání1) 2. podkoží: vrstva vaziva závisí na výživě 3. lamina superficialis fasciae thoracolumbalis2, v rg. nuchalis pak fascia nuchae su- perficialis: kryjí v souvislé vrstvě povrchovou skupinu svalů 4. povrchová vrstva svalová: m. trapezius (inervován r. externus n. accessorii – XI. hlavového nervu a větvemi plexus cervicalis), pod ním mm. rhomboidei, m. leva- tor scapulae; kaudálněji m. latissimus dorsi. Aponeurotická část začátku m. tra- pezius nad C7 se nazývá speculum rhomboides3. 5. druhá vrstva svalová: svaly spinokostální – mm. serratus post. sup. et inf. 6. třetí, hluboká vrstva svalová – vlastní zádové svaly: povrchově leží svaly delší, např. m. erector spinae, m. splenius, m. semispinalis; v hloubce svaly kratší. V rg. nuchalis se pak hluboké svaly šíjové někdy označují jako čtvrtá svalová vrstva. Cévní zásobení obstarávají zejména rr. dorsales interkostálních a lumbálních arterií a ně- které arterie samostatné (a. thoracodorsalis). Mízní uzliny s výjimkou nodi lymphatici occipi- tales na zádech nenalezneme, míza je odváděna do uzlin interkostálních, subskapulárních a lumbálních. Mezi důležité topografické útvary zad patří trigonum suboccipitale v rg. nuchalis a dvě oslabení tělní stěny: trigonum lumbale Petiti a trigonum Grynfeltti / tetragon Krausei. Pro porodnictví má význam Michaelisova routa4, oploštění v rg. sacralis mezi trnem L5, oběma spinae iliacae post. sup. a gluteální rýhou. Její symetričnost svědčí o správném tvaru pánve. 1 Segmentální uspořádání a příslušné oblasti (dermatomy) dobře ilustruje herpes zoster (pásový opar), vyvolaný VZV (Varicella-zoster-virus). Po primoinfekci (prodělání planých neštovic – varicelly) perzistuje virus latentně v senzorických gangliích. Při oslabení imunity pak dojde k jeho reaktivaci a výsevu v dané oblasti, typicky v oblastech inervovaných nn. intercostales – herpes zoster intercostalis. 2 Fascia thoracolumbalis má dva listy, povrchový (lamina superficialis), který přechází v aponeurózu (plochou šlachu) m. latissimus dorsi, a hluboký (aponeurosis lumbalis), který od sebe odděluje m. quadratus lumborum a m. erector spinae. 3 Někdy též speculum rhomboideum. Koncovka -ides je typická pro jenskou nomenklaturu (Jenaer Nomina Ana- tomica – I.N.A.) z r. 1935 (m. deltoides, proc. mastoides, os sphenoides …). Nehledě na koncovku není pojem do žádné z oficiálních anatomických nomenklatur vůbec zařazen. 4 Gustav Adolph Michaelis (1798–1848), německý gynekolog. Routa z něm. Raute – kosočtverec. 7  topografie zad Krajiny zad linea mediana post. linea paravertebralis linea scapularis rg. nuchalis / cervicalis post. linea axillaris post. rg. suprascapularis rg. scapularis rg. interscapularis rg. infrascapularis rg. vertebralis rg. lumbalis rg. sacralis Obr. 1 – Orientační čáry a krajiny zad rg. nuchalis, rg. vertebralis a rg. sacralis jsou nepárová Linea mediana posterior prochází přes processus spinosi obratlů. Linea paravertebralis je patrná pouze na rentgenovém snímku; prochází přes processus transversi obratlů. Linea scapularis prochází přes angulus inferior scapulae. Linea axillaris posterior prochází přes plica axillaris posterior. 8  topografie zad Orientační vymezení krajin zad Regio nuchalis / cervicalis posterior Nepárová oblast, kraniálně ji ohraničuje linea nuchae superior, kaudálně spojnice proc. spi- nosus C7 a acromia a laterálně spojnice proc. mastoideus a acromia. Do této krajiny také náleží trigonum suboccipitale. Regio suprascapularis Párová oblast, kraniálně ji ohraničuje spojnice proc. spinosus C7 a acromia, mediálně linea paravertebralis a kaudálně spina scapulae. Regio scapularis Párová oblast, kraniálně ji ohraničuje spina scapulae, mediálně margo medialis scapulae, late- rálně přechází do regio deltoidea a kaudálně ji vymezuje angulus inferior scapulae. Odpovídá tedy rozsahu lopatky. Oblast nad spinou je predilekčním místem vzniku proleženin (dekubitů). Regio interscapularis Párová oblast, kraniálně navazuje na rg. suprascapularis, mediálně ji ohraničuje linea paraver- tebralis, laterálně margo medialis scapulae, kaudálně horní okraj m. latissimus dorsi. Regio infrascapularis Párová oblast, kraniálně navazuje na rg. interscapularis, mediálně ji ohraničuje linea paraver- tebralis, laterálně přechází volně na přední stranu hrudníku a kaudálně ji ohraničuje 12. žebro. Regio lumbalis Párová oblast, kraniálně ji ohraničuje 12. žebro, mediálně linea paravertebralis, laterálně pře- chází volně na přední stěnu břišní a kaudálně ji ohraničuje crista iliaca. Do této krajiny také náleží dvě oblasti s oslabenou tělní stěnou – trigonum lumbale Petiti a trigonum Grynfeltti / tetragon Krausei. Regio vertebralis Nepárová oblast, kraniálně ji ohraničuje 1. hrudní obratel, laterálně obě lineae paravertebrales, kaudálně přechází v regio sacralis. Regio sacralis Nepárová oblast, kraniálně ji ohraničuje spojnice obou cristae iliacae a přechází v regio ver- tebralis, laterálně a kaudálně ji ohraničuje regio glutealis. Do této krajiny náleží také Michae- lisova routa. 9  topografie zad Regio nuchalis m. occipitalis a., v. occipitalis n. occipitalis major n. occipitalis tertius m. sternocleidomastoideus n. occipitalis minor n. auricularis magnus m. semispinalis capitis m. splenius capitis Erbův bod m. splenius cervicis n. transversus colli r. externus n. accessorii m. trapezius speculum rhomboides Obr. 2 – Rg. nuchalis, pravá polovina, povrchová vrstva. Kůže rg. nuchalis je relativně silná, srostlá s podkožím bohatým na elastickou složku. Pod povrchovou fascií fascia nuchae superficialis leží m. trapezius5 a m. sternocleidomastoideus. Pod nimi pak fascia nuchae profunda kryje autochtonní svaly: šikmo probíhající m. splenius capitis a m. splenius cervicis a svisle probíhající m. semispinalis capitis. V hloubce se nachá- zejí mm. nuchae profundi a jimi ohraničené trigonum suboccipitale. Ve střední čáře je krajina rozdělena přepážkou (septum nuchae), kterou tvoří lig. nuchae – rozšířené pokračování lig. supraspinale. Mediálně od proc. mastoideus probíhá a do povrchové vrstvy vystupuje a. occipitalis pro- vázena stejnojmennou vénou a n. occipitalis major. Podél zadního okraje m. sternocleidomas- toideus probíhají n. occipitalis minor a n. auricularis magnus. Paramediánně proráží m. tra- pezius n. occipitalis tertius, kaudálněji pak analogicky další rr. dorsales. 5 Archaicky m. kukularis (lat. cucullus – kápě). 10  topografie zad Přehled – nervy rg. nuchalis nervus průběh inervace proráží membrana atlantooccipitalis post.; suboccipitalis čistě motorický nerv: pokračuje do trigonum suboccipitale, kde se (r. dorsalis C1) mm. nuchae profundi větví k jednotlivým svalům opouští míchu mezi C1 a C2; motorická: vystupuje zpod trigonum suboccipitale; m. semispinalis capitis occipitalis major proráží m. semispinalis capitis; (r. dorsalis C2) senzitivní větev se přidává kraniálně k a. et senzitivní: v. occipitalis a proráží úpon m. trapezius kůže týlní krajiny čistě senzitivní nerv: occipitalis tertius proráží m. trapezius paramediánně úzký pruh kůže podél (r. dorsalis C3) mediánní čáry occipitalis minor vystupuje na povrch v Erbově bodě; čistě senzitivní nerv: (větev plexus cer- probíhá podél m. sternocleidomastoideus kůže laterání části týlní vicalis – rr. ventra- kraniálně do laterální části týlní krajiny krajiny les C2, C3) Erbův bod6 (punctum nervosum) leží přibližně v polovině zadního okraje m. sternocleido- mastoideus. Na povrch zde vystupují větve plexus cervicalis (n. occipitalis minor, n. auricula- ris magnus, n. transversus colli, nn. supraclaviculares). V blízkosti pak prochází r. externus n. accessorii (XI. hlavový nerv7). 6 Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921), německý neurolog. Druhým Erbovým bodem na těle je pak centrální auskultační bod srdce, též nazývaný punctum quintum. 7 zvaný též nerv Willisův podle Thomase Willise (1621–75), anglického lékaře, autora pojmu neurologie. 11  topografie zad Trigonum suboccipitale m. semispinalis capitis a., v. occipitalis v. azygos nuchae (var.) m. splenius capitis m. rectus capitis post. minor m. obliquus capitis sup. a. vertebralis m. sternocleidomastoideus n. suboccipitalis m. rectus capitis post. major C1 trigonum suboccipitale C2 m. obliquus capitis inf. n. occipitalis major m. semispinalis capitis m. semispinalis cervicis Obr. 3 – Rg. nuchalis, pravá polovina, hluboká vrstva. Ohraničení mediokraniálně: m. rectus capitis post. maj. laterálně: m. obliquus capitis sup. kaudálně: m. obliquus capitis inf. dno: membrana atlantooccipitalis post., arcus post. atlantis strop: m. semispinalis capitis Obsah a. vertebralis (větev a. subclavia; zásobuje zejm. míchu a zadní část mozku) n. suboccipitalis (r. dorsalis C1, motoricky inervuje všechny hluboké šíjové svaly) (Povrchově trigonum přebíhá n. occipitalis major a v okolí se nachází žilní pleteň.) Klinický význam Trojúhelník dříve sloužil k přístupu k a. vertebralis při angiografii Willisova okruhu (circulus arteriosus cerebri). Dnes se pro totéž obvykle používá katetr zavedený přes a. femoralis. 12  topografie zad Trigonum lumbale Petiti trig. lumbale Petiti; m. obliquus int. abdominis m. latissimus dorsi m. obliquus ext. abdominis crista iliaca Obr. 4 – Trigonum lumbale Petiti. Trigonum lumbale Petiti8, též zvané trigonum lumbale inferius, představuje trojúhelníkovité zeslabení břišní stěny v kaudální části rg. lumbalis. Promítá se sem colon ascendens (vpravo) a colon descendens (vlevo). Ohraničení mediokraniálně: m. latissimus dorsi laterokraniálně: m. obliquus externus abdominis9 kaudálně: crista iliaca dno: m. obliquus internus abdominis Klinický význam Skrz trigonum Petiti se může vyklenout kýla, tzv. kýla Petitova, hernia lumbalis inf., která je docela vzácná. Vzhledem k velké kýlní brance, kterou je celé trigonum, je riziko uskřinutí této kýly spíše nižší. Může být vrozená, spontánní, traumatická nebo následkem operace či zánětu. Petitova kýla bývá často asymptomatická. 8 Jean-Louis Petit (1674–1750), francouzský chirurg, r. 1738 poprvé popsal případ uskřinuté hernie v trigonum lumbale. 9 pro průběh snopců m. obliquus externus abdominis se používá přirovnání „ruce do kapes“. 13  topografie zad Trigonum Grynfeltti, tetragon Krausei m. latissimus dorsi costa XII. a., v., n. subcostalis m. serratus post. inf. n. iliohypogastricus tetragon Krausei; m. obliquus int. abdominis aponeurosis m. transversi abd. m. erector spinae Obr. 5 – Tetragon Krausei. M. latissimus dorsi je přeťatý a ve střední části odstraněný. Trigonum Grynfeltti10, též zvané trigonum lumbale superius, představuje trojúhelníkovité zeslabení břišní stěny kraniálně a hlouběji vůči trigonum Petiti. Zasahuje-li do něj ještě 12. žebro a vytvoří tím čtvrtou stranu popisovaného útvaru, hovoříme o tetragonu Krausei11. Ohraničení mediokraniálně: m. serratus post. inf. mediálně: m. erector spinae laterokaudálně: m. obliquus internus abdominis laterokraniálně (tetragon Krausei): 12. žebro dno: aponeurotický začátek m. transversus abdominis strop: m. latissimus dorsi Obsah a., v. subcostalis n. subcostalis (poslední hrudní nerv, probíhá pod 12. žebrem) n. iliohypogastricus (první nerv lumbální pleteně) Klinický význam Stejně jako trigonum lumbale Petiti se může i trigonum Grynfeltti / tetragon Krausei stát kýlní brankou: hernia lumbalis sup. 10 Joseph Casimir Grynfeltt (1840–1913), francouzský chirurg, r. 1866 popsal hernii v trigonum lumbale sup. Někdy se používá označení trigonum Lesshafti podle německo-ruského anatoma Petera Lesshafta (1837–1909). 11 Wilhelm Krause (1833–1910), německý anatom. 14  topografie zad Shrnutí – topografické útvary zad útvar ohraničení obsah trigonum suboccipitale mediokran.: m. rectus capitis post. maj. a. vertebralis lat.: m. obliquus capitis sup. n. suboccipitalis kaud.: m. obliquus capitis inf. trigonum lumbale Petiti mediokran.: m. latissimus dorsi — laterokran.: m. obliquus ext. abdominis kaud.: crista iliaca dno: m. obliquus int. abdominis trigonum Grynfeltti mediokran.: m. serratus post. inf. a., v. subcostalis med.: m. erector spinae n. subcostalis laterokaud.: m. obliquus int. abdominis n. iliohypogastricus tetragon Krausei laterokran.: 12. žebro 15  Topografie horní končetiny Hranici horní končetiny, membrum superius, vůči krku tvoří acromion a clavicula. S hrudníkem souvisí horní končetina plynule. Krajiny horní končetiny můžeme rozdělit na: 1. krajiny při pletenci pažním – rg. scapularis (které bývá někdy řazeno k horní kon- četině, jindy k trupu), rg. deltoidea, trigonum clavipectorale a rg. axillaris 2. krajiny volné horní končetiny – jsou vymezeny uměle, proximálním/distálním ohraničením je čára vedená po obvodu končetiny, čára vedená po radiál- ním/ulnárním okraji končetiny pak odděluje přední a zadní část Na rozdíl od krajin zad nemají krajiny horní končetiny jednotnou či významně podobnou strukturu, která proto bude popsána u každé krajiny zvlášť. trigonum clavipectorale sulcus bicipitalis lat. rg. deltoidea palma manus rg. antebrachialis ant. rg. brachialis ant. thenar rg. digiti ant. rg. carpalis ant. plica hypothenar rg. cubitalis ant. axillaris ant. rasceta rg. axillaris sulcus bicipitalis med. Obr. 6 – Krajiny horní končetiny zpředu. Ostatní topografické útvary jsou uvedeny kurzívou. rg. deltoidea rg. brachialis post. rg. cubitalis post. foveola radialis rg. digiti post. plica axillaris post. rg. carpalis post. rg. antebrachialis post. dorsum manus Obr. 7 – Krajiny horní končetiny zezadu. Ostatní topografické útvary jsou uvedeny kurzívou. 16  topografie horní končetiny Regio scapularis Podkladem rg. scapularis je lopatka, jejíž rozsah krajinu vymezuje (kromě zevního úhlu, který kryje m. deltoideus a proto náleží do rg. deltoidea). Kůže je velmi silná. Pod podkožím nalezneme povrchovou fascii, která kryje m. trapezius a m. latissimus dorsi. Pod nimi pak nalezneme silné fascie, fascia supraspinata a fascia infras- pinata, které kryjí příslušné prostory a kryjí svaly rotátorové manžety. U bezvládných na zádech ležících pacientů vznikají snadno proleženiny nad spina scapulae, která útlakem podkožních žil způsobí ischemii. Důležitými topografickými útvary lopatkové krajiny jsou incisura scapulae (prostor pod lig. transversum scapulae sup.) a incisura spinoglenoidalis (prostor pod lig. transversum sca- pulae inf.). Pokud je z nějakého důvodu n. suprascapularis v některé z incisur utlačován, vznikne úžinový syndrom a z něj plynoucí postižení funkce jím inervovaných svalů. a., v. suprascapularis lig. transversum n. suprascapularis scapulae sup. spina scapulae SS lig. transversum scapulae inf. incisura scapulae D incisura IS spinoglenoidalis T MIN T MAJ TR TR LD Obr. 8 – Rg. scapularis zezadu – incisura scapulae, incisura spinoglenoidalis. D m. deltoideus T MAJ m. teres major IS m. infraspinatus T MIN m. teres minor LD m. latissimus dorsi TR m. triceps brachii SS m. supraspinatus 17  topografie horní končetiny Incisura scapulae Ohraničení kraniálně: lig. transversum scapulae sup. kaudálně: scapula Obsah n. suprascapularis (z plexus brachialis, inervuje m. supraspinatus a m. infraspinatus) Ligamentum může přibližně až v desetině populace částečně či úplně osifikovat. A. et v. su- prascapularis probíhají nad ligamentem. Incisura spinoglenoidalis Ohraničení kraniálně/dorzálně: lig. transversum scapulae inf. mediálně: spina scapulae laterálně: cavitas glenoidalis Obsah n. suprascapularis (z plexus brachialis, inervuje m. supraspinatus a m. infraspinatus) a. suprascapularis (větev truncus thyreocervicalis, který odstupuje z a. subclavia) v. suprascapularis A. suprascapularis ve fossa infraspinata zásobuje m. infraspinatus. Tvoří anastomózu s a. circumflexa scapulae, která do fossa infraspinata vstupuje přes foramen omotricipitale (trilaterum). V případě potřeby zde tak může vzniknout kolaterální oběh. Regio deltoidea Obsahem rg. deltoidea je m. deltoideus, který též povrchově vymezuje jeho rozsah. Mediálně přechází na zádech v rg. scapularis, distálně na paži v rg. brachialis ant. et post. Acromion, spina scapulae a clavicula jsou hmatné. Pod kůží a podkožím (při zadním okraji se vzadu vynořuje n. cutaneus brachii lat.) se na- chází m. deltoideus krytý jemnou fascií. Pod jeho vnitřní plochou nalezneme úpony svalů ple- tence a začátky svalů pažních a samotný ramenní kloub, na jehož stabilizaci se m. deltoideus významně podílí. Ramenní kloub jakožto kulový kloub volný (arthrodia) je velmi pohyblivý, avšak současně náchylný k luxacím. Luxace ramene je nejčastější luxací vůbec a kromě trau- matických příčin může být i habituální, zejm. při lézi n. axillaris nebo rotátorové manžety. Průběh obou mm. teretes a caput longum m. tricipitis brachii utváří foramen omotricipita- le (trilaterum) a foramen humerotricipitale (quadrilaterum). Přední okraj m. deltoideus tvoří společně s m. pectoralis major sulcus deltoideopectoralis. Probíhá jím v. cephalica, která se v trigonum clavipectorale vlévá do v. axillaris. Rg. deltoidea je vhodným místem pro intramuskulární aplikaci léčiv nebo očkovacích lá- tek. 18  topografie horní končetiny m. deltoideus n. axillaris a., v. circumflexa humeri post. m. teres minor a., v. circumflexa foramen scapulae humerotricipitale foramen (quadrilaterum) omotricipitale (trilaterum) m. triceps brachii, m. teres major caput longum Obr. 9 – Foramen omotricipitale (trilaterum) a foramen humerotricipitale (quadrilaterum). Foramen omotricipitale Foramen humerotricipitale též foramen trilaterum též foramen quadrilaterum Ohraničení Ohraničení kraniálně: m. teres minor kraniálně: m. teres minor laterálně: caput longum m. tricipitis bra- mediálně: caput longum m. tricipitis bra- chii chii kaudálně: m. teres major laterálně: humerus kaudálně: m. teres major Obsah Obsah a. et v. circumflexa scapulae (větev a. sub- scapularis z a. axillaris) n. axillaris (plexus brachialis, fasciculus post.; inervace m. deltoideus a m. teres A. circumflexa scapulae po průchodu do minor) fossa infraspinata tvoří anastomózu s a. a. et v. circumflexa humeri post. (větev a. suprascapularis. axillaris, obkružuje collum chirurgicum humeri) 19  topografie horní končetiny Trigonum clavipectorale trigonum clavicula a. thoracoacromialis clavipectorale m. pectoralis major sulcus deltoideopectoralis m. deltoideus v. cephalica Obr. 10 – Trigonum clavipectorale, přehled. Trigonum clavipectorale, též deltoideopectorale nebo fossa Mohrenheimi1, je trojúhelní- kovitou prohlubní pod klíční kostí. Začíná na horní končetině jako sulcus deltoideopectoralis v místě kontaktu obou svalů a v infraklavikulární krajině se rozšiřuje ve vlastní klavipektorál- ní trojúhelník. Pod jemnou kůží nalezneme snopce m. platysma a nn. supraclaviculares, které na hrudník přecházejí z krku. Fascia pectoralis kryje m. pectoralis major; fascia clavipectoralis pak v hloubce trojúhelníku ležící svaly: m. pectoralis minor a m. subclavius. V. cephalica a a. tho- racoacromialis tuto fascii prorážejí. Fascia clavipectoralis tak odděluje povrchovou vrstvu (v. cephalica, větvení a. thoracoacromialis a nn. pectorales) a vrstvu hlubokou (ústí v. cephalica do v. axillaris a odstup a. thoracoacromialis z a. axillaris). A. et v. axillaris společně s plexus brachialis tvoří nervově-cévní svazek pažní, který je v hluboké vrstvě trig. clavipectorale vidi- telný. Prostupuje štěrbinou mezi klavikulou a prvním žebrem a pokračuje dále do rg. axillaris. Ohraničení kraniálně: clavicula mediokaudálně: m. pectoralis major laterálně: m. deltoideus dno: fascia clavipectoralis 1 Joseph v. Mohrenheim (1759–99), rakouský chirurg. 20  topografie horní končetiny r. clavicularis r. acromialis v. cephalica a. thoracoacromialis r. deltoideus r. pectoralis nn. pectorales Obr. 11 – Trigonum clavipectorale, obsah. Klavikulární část m. pectoralis major přeťata a od- klopena. Kurzívou čtyři větve a. thoracoacromialis. Obsah v. cephalica2 (po průchodu přes fascia clavipectoralis se vlévá do v. axillaris) a. thoracoacromialis (po odstupu z a. axillaris prochází přes fascii a v trig. clavipectorale se větví; větve jsou pouze pro úplnost popsány na obr. 11) nn. pectorales (z plexus brachialis, pars supraclavicularis; inervují oba mm. pectorales) Klinický význam Vzhledem ke své velikosti, konstantnímu průběhu a povrchovému uložení je v. cephalica vhodná pro zavedení periferního venózního katetru (PVK). Naproti tomu možnost zavedení centrálního venózního katetru je značně limitována ostrým ohybem těsně před vyústěním do v. axillaris. Trigonum clavipectorale je také přístupovou oblastí pro struktury uložené v jeho hloubce – vasa axillaria a plexus brachialis. 2 Název v. cephalica nijak nesouvisí s lebkou. Jedná se o nepřesnost, která vznikla při překladu významného díla středověkého lékařství Canon medicinae perského lékaře Avicenny (okolo 980–1037) z arabštiny do latiny. Pře- kladatel jim přiřadil přívlastky podobně znějící, avšak zcela odlišného významu (al-kifal, vnější → cephalica, lební; al-basilik, vnitřní → basilica, královská). 21  topografie horní končetiny Regio axillaris a. thoracoacromialis n. suprascapularis n. musculocutaneus plexus brachialis, fasciculus med., lat., post. n. axillaris P MAJ a. circumflexa a. axillaris humeri ant., post. v. axillaris P MIN a. profunda brachii n. radialis SC D CB BCB BCL P MIN P MAJ v. cephalica LD n. medianus a. brachialis a. thoracica sup. n. ulnaris n. cutaneus a., v., n. a., v. thoracica lat. brachii med. n. cutaneus an- thoracodorsalis nodi lymphatici n. thoracicus longus tebrachii med. axillares Obr. 12 – Regio axillaris. Přeťaty a odklopeny m. pectoralis major et minor. BCB m. biceps brachii, D m. deltoideus caput breve LD m. latissimus dorsi BCL m. biceps brachii, P MAJ m. pectoralis major caput longum P MIN m. pectoralis minor CB m. coracobrachialis SC m. subclavius Regio axillaris je topograficky významná oblast s bohatým obsahem. Je ohraničena svaly a šlachami svalů, které se v krajině upínají nebo v ní odstupují. Obsahem je nervově-cévní sva- zek – a. et v. axillaris a jejich větve a plexus brachialis a jeho početné větve – který do rg. axillaris vstupuje štěrbinou mezi klavikulou a prvním žebrem a následně pokračuje distálně na mediální stranu volné horní končetiny. Ohraničení ventrálně (plica axillaris ant.): šlacha m. pectoralis major dorzálně (plica axillaris post.): šlacha m. latissimus dorsi a m. teres major mediálně: hrudní stěna krytá m. serratus ant. laterálně: mediální strana paže (m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis brachii a hume- rus) 22  topografie horní končetiny Povrch tvoří jemná kůže s chlupy zvanými hirci a apokrinními potními žlázami (sekret těchto žláz je spíše mléčného zabarvení a má charakteristický zápach). V podkoží probíhají četné mízní cévy. Následuje fascia axillaris, která přechází na hrudi do povrchové fascia pectoralis a na horní končetině do fascia brachialis. Prostor pod fascií je vyplněn tukovým polštářem. V něm nalezneme několik skupin mízních uzlin. Při karcinomu prsu bývají axilární mízní uzliny obvykle postiženy lymfogenním šířením nádoru jako první (drenují asi tři čtvrtiny mízy z prsu). Častou komplikací po ablaci prsu a exstirpaci těchto uzlin je pak sekundární lymfedém horní končetiny. Obsah v. axillaris leží nejmediálněji; navazuje na v. brachialis, v trig. clavipectorale přijímá v. cephalica a pokračuje jako v. subclavia a. axillaris pokračování a. subclavia, ve výši collum chirurgicum přechází v a. brachialis přesné větvení v systematické anatomii, zde pouze pro přehled: 1. větve vedoucí na hrudník – a. thoracica sup., a. thoracica lat. 2. a. thoracoacromialis (viz trigonum clavipectorale) 3. a. subscapularis, která se dělí na a. circumflexa scapulae (prochází přes foramen omotricipitale/trilaterum) a a. thoracodorsalis, která zásobuje m. latissimus dorsi 4. a. circumflexa humeri ant. et post. (druhá z nich prochází přes foramen humero- tricipitale/quadrilaterum), které obkružují collum chirurgicum k uvedeným můžeme ještě přiřadit jednu z větví a. brachialis – a. profunda brachii, kte- rá probíhá společně s n. radialis plexus brachialis nodi lymphatici axillares (více skupin: centrales, laterales, subscapulares, pectorales, inter- pectorales, infraclaviculares, blíže v systematické anatomii) Plexus brachialis Plexus brachialis (pažní pleteň) vzniká z míšních nervů C4–Th1 (zatímco krčních obratlů je sedm, míšních nervů krčních je osm párů – první odstupuje již nad atlantem). Nejprve vznikají trunci (primární svazky), které jsou tři: superior, medius a inferior. Trunci procházejí společně s a. subclavia mezi mm. scaleni (fissura scalenorum), postupují dále kaudálně a laterálně za klavikulou do axily, kde dochází k jejich dělení. Každý primární sva- zek se rozdělí na přední a zadní větev, tyto větve se následně mezi sebou promíchají a dají vzniknout svazkům sekundárním. Sekundární svazky neboli fasciculi jsou také tři: medialis, lateralis a posterior. Odstupují z nich nervy horní končetiny: 1. n. musculocutaneus z fasciculus lat. – proráží m. coracobrachialis, vede k flexorům 2. n. medianus z fasciculus lat. i med. – poznávacím znakem je vidlice, kterou začíná 3. n. ulnaris z fasciculus med. – vede mediálně a do sulcus n. ulnaris 4. n. cutaneus brachii med. a n. cutaneus antebrachii med., oba z fasciculus med. 5. n. radialis z fasciculus post. – vede k sulcus n. radialis a m. triceps brachii 6. n. axillaris z fasciculus post. – prochází přes for. quadrilaterum k m. deltoideus 23  topografie horní končetiny Topograficky se plexus brachialis dělí na část supraklavikulární, kterou tvoří trunci: nervy, které z této části odstupují, inervují svaly zad nebo hrudníku (např. n. suprascapularis, n. tho- racicus longus3); z části infraklavikulární, kterou tvoří fasciculi, odstupují nervy horní konče- tiny. Plexus brachialis může být poraněn tahem při závažném traumatu (např. při nehodě na mo- torce) nebo během komplikovaného porodu, např. při porodu koncem pánevním4. Přehled – plexus brachialis, pars infraclavicularis fasciculus nervus motorická inervace průběh, poznávací znaky odstupuje záhy, proráží m. coracob- musculocutaneus5 flexory paže lateralis rachialis, pokračuje k m. biceps některé svaly před- vidlice n. medianus, v lokti pokra- medianus loktí a ruky čuje přes canalis pronatorius nejsilnější nerv z fasciculus med.; některé svaly před- pokračuje k mediální straně dist. ulnaris loktí a ruky konce humeru (sulcus n. ulnaris) a medialis následně přes canalis cubitalis cut. brachii med.6 — nejslabší nerv z fasciculus med. vybíhá z hiatus basilicus společně cut. antebrachii med. — s v. basilica běží společně s a. profunda brachii m. triceps brachii a k m. triceps a sulcus n. radialis; radialis některé svaly před- v lokti se nerv dělí a jedna jeho posterior loktí a ruky větev vstupuje za m. supinator (canalis supinatorius) m. deltoideus prochází přes foramen humerotrici- axillaris m. teres minor pitale (quadrilaterum) Ve vzácných případech může n. musculocutaneus chybět s tím, že jeho motorickou funkci pak přebírá n. medianus. 3 Bellův dýchací nerv – Charles Bell (1774–1842), skotský chirurg, anatom, neurolog a malíř. Známá Bellova obrna však není obrnou tohoto nervu, nýbrž n. facialis (VII. hlavový nerv). 4 Jedním z typů perinatální obrny plexus brachialis je obrna Erbova (pojmenována po již zmiňovaném Wilhelmu Heinrichu Erbovi). Trpěl jí císař Vilém II. 5 nervus (perforans) Casserii – Giulio Cesare Casseri (1552–1616), italský anatom. Analogicky se pak m. cora- cobrachialis označuje jako musculus perforatus Caserii. 6 nervus Wrisbergi – Heinrich August Wrisberg (1739–1808), německý anatom. 24  topografie horní končetiny Kožní inervace horní končetiny krajina laterálně dorzálně mediálně a volárně proximálně z n. axillaris: n. cut. brachii lat. sup. z n. radialis: n. cut. brachii med. paže n. cut. brachii post. (z plexus brachialis) distálně z n. radialis: n. cut. brachii lat. inf. z n. musculocutaneus: z n. radialis: n. cut. antebrachii med. předloktí n. cut. antebrachii lat.7 n. cut. antebrachii post. (z plexus brachialis) radiální polovina*: dlaň: r. palmaris n. medi- r. superficialis n. radialis ani, r. palmaris n. ulnaris ulnární polovina: prsty rad.: n. medianus* ruka r. superficialis n. radialis r. dorsalis n. ulnaris ulnárně: n. ulnaris (hranice probíhá středem (hranice probíhá středem 3. prstu) 4. prstu) *) Inervační oblast n. medianus na prstech sahá až na dorzální stranu distálních článků. n. axillaris n. radialis n. medianus n. musculocutaneus n. ulnaris n. cut. antebrachii med. n. cut. brachii med. n. axillaris n. radialis n. musculocutaneus n. medianus n. cut. brachii med. n. cut. antebrachii med. n. ulnaris Obr. 13 – Kožní inervace horní končetiny. 7 Probíhá podél v. cephalica. 25  topografie horní končetiny Klinický obraz izolovaných lézí nervů plexus brachialis nervus možná místa lézí klinický obraz musculo- axilla (izolovaná oslabená flexe v lokti, oslabená supinace cutaneus léze je ale vzácná) ztráta pronace předloktí, oslabená flexe zápěstí, ztráta flexe axilla prstů v radiální polovině canalis pronatorius medianus povrch předloktí přísahající ruka (při pokusu o sevření v pěst se flektuje canalis carpi pouze 4. a 5. prst – nezaměnit s drápovitou rukou) opičí ruka (nemožnost opozice palce) oslabená flexe v zápěstí, ztráta flexe prstů v ulnární polovi- ně a ztráta jemné motoriky prstů sulcus nervi ulnaris ulnaris canalis cubitalis drápovitá ruka (hyperextenze 4. a 5. prstu v metakarpo- Guyonův kanál falangeálních kloubech současně s flexí v kloubech inter- falangeálních, odtažený malík – nezaměnit s přísahající rukou) axilla ztráta extenze v lokti, v zápěstí, prstů sulcus n. radialis8 radialis canalis supinatorius labutí šíje (ruka přepadá do flexe) povrch zápěstí ztráta abdukce paže nad horizontálu, pokleslé rameno, čas- axillaris collum chirurgicum tější subluxace ramenního kloubu Konkrétní funkční postižení závisí na lokalizaci léze v průběhu nervu. Kromě toho také do- chází analogicky k poruše či ztrátě senzitivity. Regio brachialis anterior, posterior Kraniální hranicí rg. brachialis je čára vedená po obvodu paže v úrovni úponu m. deltoideus. Leží tedy distálně od rg. deltoidea a rg. axillaris. Krajina končí asi 3 cm nad epikondyly hume- ru. Rg. brachialis ant. obsahuje pažní svaly přední skupiny – m. biceps brachii, m. coracobra- chialis a m. brachialis. Rg. brachialis post. analogicky m. triceps brachii. Kůže je vpředu jemná, vzadu silná; v podkoží se větví senzitivní nervy (n. cutaneus brachii med., lat. et post.). Následují samotné svaly kryté fascií. Rg. brachialis ant. a post. od sebe oddělují sulcus bicipitalis medialis et lateralis, které vznikají vtažením fascia brachialis intermuskulárním septem do hloubky. 8 mechanismem vzniku je nezřídka přeležení ve spánku, proto se někdy nazývá „obrna opilců“ („obrna sobotní noci“) nebo „obrna milenců“. 26  topografie horní končetiny Sulcus bicipitalis medialis obsahuje suprafasciálně v. basilica, která se na v distální třetině paže zanořuje do hloubky přes hiatus basilicus (viz obr. 14). Probíhá společně s n. cutaneus antebrachii med. V hloubce před intermuskulárním septem probíhá a. brachialis a n. medi- anus. Žíly, které a. brachialis doprovázejí, jsou tenké (hlavní proud krve z předloktí přináší v. basilica). N. ulnaris společně s a. collateralis ulnaris sup. septum perforuje a po jeho zadní straně probíhá k mediálnímu epikondylu humeru. Sulcus bicipitalis lateralis obsahuje suprafasciálně v. cephalica. Regio cubitalis anterior, posterior Loketní krajina se rozprostírá přibližně mezi čarami vedenými 3 cm nad a pod hmatnými epikondyly humeru, která jsou místy entezopatií9. Epicondylitis radialis humeri označujeme jako tenisový loket, epicondylitis ulnaris humeri jako loket golfový nebo oštěpařský. Regio cubitalis anterior Dominantou rg. cubitalis ant. je fossa cubitalis, která se při flexi mění v ohybovou rýhu. Kon- vergují k ní sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Ohraničením fossa cubitalis jsou dvě svalo- vé skupiny – laterálně radiální skupina svalů předloktí, mediálně svaly odstupující z mediální- ho epikondylu. Proximálním ohraničením jsou pak šlacha m. biceps brachii, m. brachialis tvo- ří dno. Pod velmi jemnou kůží prosvítají povrchové žíly: v. cephalica, v. basilica a v. mediana cubiti. Uspořádání žil je značně variabilní a žíly komunikují četnými spojkami. Podél v. basi- lica probíhá n. cutaneus antebrachii med., podél v. cephalica n. cutaneus antebrachii lat. Fascia cubitalis je zesílená. Nad začátky obou svalových skupin se mění v aponeurózu. V mediodistálním směru ji ještě zesiluje aponeurosis m. bicipitis brachii – fascia Pirogowi10 nebo též lacertus fibrosus, který překrývá nervově-cévní svazek probíhající v mezeře mezi svalovými skupinami. Vzácně povrchově vůči fascia Pirogowi probíhat tzv. a. ulnaris superfi- cialis, která může být kvůli své poloze při odběru krve poraněna. V hloubce probíhají vasa brachialia a n. medianus (v mediální části) a n. radialis (v late- rální části). 1. A. brachialis, provázena malými vénami, se zde dělí na a. radialis a a. ulnaris. A. radia- lis probíhá laterálně v rýze mezi m. brachioradialis a m. pronator teres; a. ulnaris pod- bíhá flexory a směřuje na mediální stranu předloktí. 2. N. medianus leží ulnárně od arterie a pokračuje distálně mezi obě hlavy m. pronator te- res (canalis pronatorius). 3. N. radialis se vynořuje laterálně z rýhy mezi m. brachialis a m. brachioradialis a štěpí se na r. superficialis a r. profundus. R. superficialis probíhá po vnitřní straně m. brachi- oradialis a z mediální strany se k němu přidává a. radialis. R. profundus společně s vět- ví a. recurrens radialis míří mezi povrchovou a hlubokou vrstvu m. supinator (canalis supinatorius, jehož začátek tvoří Frohseho arkáda). 9 z řec. enthesis – úpon: bolestivé syndromy v místech úponů šlach na kostech na podkladě svalového přetížení. Postupně dochází k dystrofiím, mikrotrhlinám a zánětu (epikondylitidě). 10 Nikolai Pirogow (1810–81), ruský chirurg a anatom. Francouzští chirurgové ji kdysi nazývali fascie grâce à Dieu (sláva Bohu), neboť její příhodná poloha chrání a. brachialis před poraněním při flebotomii nad ní ležící kubitální vény. 27  topografie horní končetiny Regio cubitalis posterior V rg. cubitalis post. je povrchově hmatný olecranon. Kůže je zde výrazně hrubší, při extenzi se řasí. Pod fascií leží m. triceps brachii a m. anconaeus. Mediálně od olekranu probíhá n. ulnaris, který vstupuje mezi obě hlavy m. flexor carpi ulnaris (canalis cubitalis). hiatus basilicus v. basilica, BB n. cut. antebrachii med. a. brachialis T n. medianus FCU CH B fascia Pirogowi v. mediana cubiti n. radialis PT CH r. prof. n. radialis, a. recurrens radialis BR S FCU CU Frohseho arkáda, canalis supinatorius PT CU a. ulnaris canalis pronatorius canalis cubitalis, n. ulnaris FCR PL r. spf. n. radialis FCU v. cephalica, a. radialis n. cut. antebrachii lat. Obr. 14 – Rg. cubitalis, povrchová vrstva. Obr. 15 – Rg. cubitalis, hluboká vrstva. M. brachioradialis odtažen laterálně, přeťata fascia Pirogowi. Přeťata a odklopena caput hu- merale m. pronatoris teretis a otevřen tak canalis pronatorius. Přeťaty a odklopeny obě hlavy m. flexor carpi ulnaris a otevřen tak canalis cubitalis. B m. brachialis PL m. palmaris longus BB m. biceps brachii PT m. pronator teres, BR m. brachioradialis CH caput humerale FCR m. flexor carpi radialis CU caput ulnare FCU m. flexor carpi ulnaris, S m. supinator CH caput humerale T m. triceps brachii CU caput ulnare 28  topografie horní končetiny Přehled – topografické útvary při lokti Hiatus basilicus Canalis supinatorius, Ohraničení Frohseho arkáda otvor ve fascia brachialis Ohraničení Obsah prostor mezi povrchovou a hlubokou vrstvou m. supinator v. basilica n. cutaneus antebrachii medialis Obsah r. profundus n. radialis větev a. recurrens radialis Fossa cubitalis Frohseho arkáda11 je označení pro vazivově Ohraničení zesílený pruh při horním okraji m. supinator, který lemuje vstup do canalis supinatorius. R. kraniálně: šlacha m. biceps brachii profundus n. radialis a jeho pokračování, n. mediálně: m. pronator teres interosseus antebrachii post., zde může být laterálně: m. brachioradialis utlačen. strop: fascia cubitalis, fascia Pirogowi Obsah a. brachialis → a. radialis, a. ulnaris Canalis cubitalis n. medianus n. radialis → r. superficialis, r. profundus Ohraničení mediálně: caput humerale a caput ulnare m. flexoris carpi ulnaris, resp. jejich Canalis pronatorius šlachovité spojení laterálně: olecranon / lig. collaterale ulnare Ohraničení ventrálně/shora: epicondylus medialis caput humerale m. pronatoris teretis Obsah caput ulnare m. pronatoris teretis n. ulnaris Obsah Nejčastějším místem útlaku n. ulnaris je prá- n. medianus vě canalis cubitalis – syndrom kubitálního tunelu. Úžinový syndrom n. medianus v canalis pro- natorius je ve srovnání s útlakem v canalis carpi vzácný. N. medianus může vzácně podbíhat i caput ulnare, kde může být též utlačen. 11 Fritz Frohse (1871-1916), německý anatom. 29  topografie horní končetiny Regio antebrachialis anterior, posterior Hranice předloktí určuje čára vedena asi 3 cm pod epikondyly humeru a asi 1 cm nad proces- sus styloidei radia a ulny, které tvoří kostěný podklad. Určitý typ distální zlomeniny radia, Collesova zlomenina12, je jednou z nejčastějších fraktur vůbec. Mechanismem vzniku je pád na dorzálně flektovanou ruku. Regio antebrachialis anterior Kůže je jemná, žíly prosvítají a prominují. V podkoží probíhají větve n. cutaneus antebrachii med. et lat. Pod fascia antebrachialis leží dvě svalové skupiny, radiální a přední (blíže v systematické anatomii). Ve štěrbinách mezi svaly probíhají nervy a cévy: 1. a. radialis společně s r. superficialis n. radialis – proximálně mezi m. brachioradialis a m. pronator teres, distálně mezi m. brachioradialis a m. flexor carpi radialis; zcela distálně leží arterie povrchově a můžeme tedy hmatat její pulz, zatímco nerv pokra- čuje do podkoží na dorzální stranu předloktí 2. n. medianus – proximálně v canalis pronatorius, následně se zanořuje pod m. flexor digitorum superficialis a probíhá mezi povrchovým a hlubokým flexorem prstů, při přechodu do rg. carpalis leží povrchověji 3. a. ulnaris společně s n. ulnaris – mezi m. flexor digitorum superficialis et prof., distálněji mezi m. flexor digitorum superficialis a m. flexor carpi ulnaris Regio antebrachialis posterior Obsahem této krajiny je povrchová a hluboká vrstva svalů, mezi kterými probíhá r. profundus n. radialis, který sem z fossa cubitalis perforuje přes canalis supinatorius. Inervuje všechny svaly zadní skupiny a pokračuje jako n. interosseus brachii post. Regio carpalis anterior, posterior Tato asi 2 cm široká krajina je vymezena rozsahem karpálních kloubů. Regio carpalis anterior Kůže má typické hluboké flekční rýhy (rasceta). Fascie splývá s retinaculum flexorum. Prostor pod ligamentem (canalis carpi) můžeme rozdělit na dvě oblasti – radiální, kde prochází šlacha m. flexor carpi radialis; a ulnární, kde prochází m. flexor policis longus, m. flexor digitorum superficialis et profundus a n. medianus. Nad ligamentem prochází šlacha m. palmaris longus. Šlachy jsou obaleny vaginae synoviales (viz dále). Nervus ulnaris a vasa ulnaria prochází nad ligamentem přes Guyonův kanál13, jehož ohra- ničení tvoří os pisiforme (ulnárně), hamulus ossis hamati (radiálně) a retinaculum flexorum (dno). 12 Abraham Colles (1773–1843), irský chirurg a anatom. 13 Jean Casimir Félix Guyon (1831–1920), francouzský chirurg a urolog. 30  topografie horní končetiny N. medianus může být v canalis carpi utlačen – syndrom karpálního tunelu. Regio carpalis posterior Fascie je zesílena v retinaculum extensorum, pod nímž se nachází šest osteofasciálních prosto- rů, jimiž procházejí šlachy extensorů ruky obalené vaginae synoviales. Palma manus Dlaň je uprostřed prohloubena, radiálně se zvedá thenar, ulnárně hypothenar. Kůže je značně silná s vysokou epidermis a typickými rýhami. Není vůči spodině posunli- vá. Povrchová fascie, zesílená v aponeurosis palmaris14, zde vymezuje tři prostory, ve kterých se nachází svaly thenaru (palcový prostor), hypothenaru (ulnární prostor) a interosseální svaly společně se šlachami dlouhých flexorů (střední dlaňový prostor). Arteria radialis a ulnaris zde vytvářejí bohaté cévní zásobení v podobě dvou tepenných ob- louků – arcus palmaris superficialis et profundus. Arcus palmaris superficialis leží mezi svaly thenaru v oblasti metakarpů a arcus palmaris profundus leží v hloubce před bázemi metakar- pů. Na krevním toku v arcus palmaris superficialis se více podílí a. ulnaris; v arcus palmaris prof. pak a. radialis. Ve středním dlaňovém prostoru se taktéž větví n. medianus na nn. digitales palmares communes, které se dále větví na nn. digitales proprii. Šlachy jsou při průchodu přes retinaculum a fibrózní pochvy obaleny vaginae synoviales, přičemž u flexorů rozeznáváme tři hlavní: vagina tendinis m. flexoris carpi radialis; vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; vagina communis tendinum mm. flexorum. Přestavují mož- nou cestu šíření hnisavého zánětu prstu (panaricium). Dorsum manus Kůže je velmi tenká a posunlivá. Podkožní vazivo je bez tuku, prominují proto povrchové žíly a šlachy extenzorů. Obsahem krajiny jsou šlachy extensorů prstů (vzájemně propojené connexus intertendinei) obalené synoviálními pochvami, dále zde na radiální straně prostupuje a. radialis (viz foveola radialis) a dělí se na své konečné větve (ramus palmaris profundus a a. princeps pollicis). Hřbet ruky je cévně zásoben z ramus carpeus dorsalis (větev a. radialis). K dorsum manus náleží též foveola radialis (str. 32). Digiti manus Na palmární straně prstů najdeme šlachy ohybačů prstů, na prostředním článku prstů se vidlič- kovitě zakončuje m. flexor digitorum superficialis a pod jeho úpony prochází šlacha m. flexor 14 Dupuytrenova fascie – Guillaume Dupuytren (1777–1835), francouzský anatom a chirurg, lékař Napoleonův. Dnes jeho jméno nese benigní fibromatóza palmární fascie – Dupuytrenova kontraktura. Postihuje nejčastěji 4. nebo 5. prst, přičemž pod kůží imponuje tuhý pruh jdoucí z dlaně na prst, který brání jeho natažení. Řešení je obvykle chirurgické. 31  topografie horní končetiny digitorum profundus až na distální články prstů (chiasmata tendinum Camperi15). Šlachy jsou ke skeletu fixovány pomocí vazivových pruhů vaginae fibrosae digitorum manus, na nichž rozlišujeme pars anularis a pars cruciformis. Vrstva podkožního vaziva je silná. Nervy jsou uloženy téměř na boční straně prstů, arterie leží dorzálně od nervů. Při svodné anestezii prstu tedy vedeme vpich laterálně při kořenu prstu z dorzální strany, a to oboustranně. Na dorzální straně prstů najdeme dorzální aponeurózu extenzorů prstů. Distální článek kry- je a chrání nehet (unguis, onyx), na jeho straně palmární se nachází unikátní a během života neměnný daktyloskopický obrazec. Cévní zásobení palmární strany prstů: palec a radiální polovina 2. prstu: a. princeps pollicis ulnární polovina 2. prstu a 3. až 5. prst: aa. digitales palmares propriae Cévní zásobení dorzální strany prstů: aa. digitales dorsales z r. carpeus dorsalis. Foveola radialis m. extensor pollicis longus r. superficialis n. radialis v. cephalica a. radialis m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis brevis Obr. 16 – Foveola radialis. Foveola radialis je trojúhelníkovitá prohlubeň na palcové straně hřbetu ruky. Pro své využití při šňupání tabáku též nese označení fossa tabatière (Schnupftabakgrube, anatomical snuffbox apod.). Ohraničení radiálně: šlacha m. extensor pollicis brevis ulnárně: šlacha m. extensor pollicis longus proximálně: retinaculum extensorum dno: proc. styloideus radii Obsah suprafasciálně: v. cephalica, r. superficialis n. radialis subfasciálně: a. radialis 15 Petrus Camper (1722–89), holandský anatom. 32  topografie horní končetiny Shrnutí – topografické útvary horní končetiny útvar ohraničení obsah incisura scapulae kran.: lig. transversum scapulae sup. n. suprascapularis kaud.: scapula incisura kran.: lig. transversum scapulae inf. a., v. suprascapularis spinoglenoidalis med.: spina scapulae n. suprascapularis lat.: cavitas glenoidalis foramen omotricipitale kran.: m. teres minor a., v. circumflexa / trilaterum lat.: caput longum m. tricipitis brachii scapulae kaud.: m. teres major foramen kran.: m. teres minor n. axillaris humerotricipitale med.: caput longum m. tricipitis brachii a., v. circumflexa / quadrilaterum lat.: humerus humeri post. kaud.: m. teres major sulcus med.: m. pectoralis major v. cephalica deltoideopectoralis lat.: m. deltoideus trigonum clavipectorale kran.: clavicula v. cephalica (deltoideopectorale) mediokaud.: m. pectoralis major a. thoracoacromialis (fossa Mohrenheimi) lat.: m. deltoideus nn. pectorales axilla ventr.: m. pectoralis major a., v. axillaris dorz.: m. latissimus dorsi, m. teres major plexus brachialis med.: hrudní stěna krytá m. serratus ant. nodi lymph. axillares kaud.: mediální strana paže sulcus bicipitalis vtažení fascia brachii do hloubky mediál- v. basilica medialis ním intermuskulárním septem n. cut. antebr. med. sulcus bicipitalis vtažení fascia brachii do hloubky laterálním v. cephalica lateralis intermuskulárním septem hiatus basilicus otvor ve fascia brachii v. basilica n. cut. antebr. med. fossa cubitalis kran.: šlacha m. biceps brachii a. brachialis → med.: m. pronator teres a. radialis, ulnaris lat.: m. brachioradialis n. medianus n. radialis canalis pronatorius caput humerale m. pronatoris teretis n. medianus caput ulnare m. pronatoris teretis canalis supinatorius prostor mezi dvěma vrstvami m. supinator; r. prof. n. radialis lemován Frohseho arkádou a. recurrens radialis 33  topografie horní končetiny canalis cubitalis caput humerale m. flexoris carpi ulnaris n. ulnaris caput ulnare m. flexoris carpi radialis canalis carpi palm.: retinaculum flexorum n. medianus dorz.: karpální kosti m. flex. pollicis long. m. flex. digit. spf. m. flex. digit. prof. m. flex. carpi radialis canalis ulnaris uln.: os pisiforme a., v. ulnaris (Guyonův kanál) rad.: hamulus ossis hamati n. ulnaris dorz.: retinaculum flexorum foveola radialis rad.: šlacha m. extensor pollicis brevis v. cephalica (fossa tabatière) med.: šlacha m. extensor pollicis longus r. spf. n. radialis prox.: retinaculum extensorum hloubka: a. radialis Dodatek – variabilita cév horní končetiny A. axillaris je nejvariabilnější tepnou lidského těla, zmíníme se proto alespoň o několika jejích nejčastějších variabilitách, s nimiž je možné se na pitevně setkat: 1. a. brachialis superficialis – nachází se povrchově a prochází podél n. medianus (může být poraněna při venepunkci v loketní jamce), často pokračuje jako jediná větev a. axillaris distálně na předloktí, kde se rozděluje na a. ulnaris a a. radialis 2. společný kmen vycházející z a. axillaris, který se rozděluje na aa. circumflexae humeri ant. et post. a a. profunda brachii 3. společný kmen vycházející z a. axillaris, který se rozděluje na a. thoracica sup. a a. thoracica lat. 34  Topografie dolní končetiny Hranici dolní končetiny, membrum inferius, vůči trupu tvoří sulcus inguinalis, hmatná crista iliaca, crena ani a sulcus genitofemoralis. Regio glutealis od rg. femoralis post. odděluje sulcus glutealis, ostatní krajiny jsou podobně jako na končetině horní vymezeny uměle stanovenými čarami vedenými po jejím obvodu. crista iliaca sulcus inguinalis rg. glutealis sulcus genitofemoralis rg. femoralis ant. sulcus glutealis rg. femoralis post. rg. genus ant. rg. genus post. rg. cruralis ant. rg. cruralis post. rg. cruralis post. malleolus lat. rg. retromalleolaris lat. malleolus med. rg. retromalleolaris med. dorsum pedis planta pedis regiones digitorum Obr. 17 – Krajiny dolní končetiny zpředu. Obr. 18 – Krajiny dolní končetiny zezadu. Ostatní útvary jsou vyznačeny kurzívou. 35  topografie dolní končetiny Nervy dolní končetiny Inervaci dolní končetiny obstarávají plexus lumbalis a plexus sacralis, někdy souhrnně nazý- vané plexus lumbosacralis. Plexus lumbalis zahrnuje segmenty Th12–L3 a leží především za a v okolí m. psoas major. Plexus sacralis zahrnuje segmenty L3–S5 a probíhá uvnitř malé pánve. Je nejsilnější ner- vovou pletení těla a vydává nejsilnější nerv – n. ischiadicus. Přehled – plexus lumbalis nervus motorická inervace průběh, poznávací znaky m. obliquus int. abd. probíhá za ledvinou, zakončuje se v kůži okolo iliohypogastricus m. transversus abd. lig. inguinale m. obliquus int. abd. vstupuje do tříselného kanálu, zakončuje se na ilioinguinalis m. transversus abd. zevním genitálu proráží m. psoas major, sestupuje po jeho povrchu a dělí se na: r. genitalis: genitofemoralis r. femoralis (prochází přes lacuna vasorum a poté m. cremaster hiatus saphenus na přední stranu stehna) r. genitalis (vstupuje do tříselného kanálu) směřuje ke spina iliaca ant. sup., prochází přes cut. femoris lat. — lacuna musculorum, zakončuje se v kůži laterální části stehna prochází přes lacuna musculorum mezi m. iliacus a m. psoas major, větví se na: rr. musculares přední skupina svalů femoralis rr. cutanei, z nichž nejdelší je n. saphenus (vstu- stehna a m. pectineus puje do Hunterova kanálu, proráží lamina vasto- adductoria a pokračuje společně s v. saphena magna k mediálnímu kotníku a na nohu) sestupuje po mediální straně m. psoas major, běží po stěně malé pánve a pokračuje do canalis obtu- ratorius, odtud na mediální stranu stehna a dělí se obturatorius adduktory stehna na: r. anterior (mj. k m. pectineus) r. posterior (mj. k m. adductor magnus) Dva svaly stehna jsou diploneurální, tj. inervované ze dvou motorických nervů, přičemž jed- ním z nich je v obou případech n. obturatorius: 1. m. pectineus – z r. anterior n. obturatorii a n. femoralis 2. m. adductor magnus – z r. posterior n. obturatorii (proximální část) a n. ischiadicus (distální část) 36  topografie dolní končetiny Přehled – plexus sacralis Všechny nervy plexus sacralis procházejí přes foramen ischiadicum majus. nervus motorická inervace průběh, poznávací znaky m. gluteus med., min. procháží přes foramen suprapiriforme a vmeze- gluteus sup. m. tensor fasciae latae řuje se mezi svaly, které inervuje gluteus inf. m. gluteus maximus prochází přes foramen infrapiriforme prochází přes foramen infrapiriforme, vydává cut. femoris post. — nn. clunium inf.; pokračuje na zadní stranu stehna prochází přes foramen infrapiriforme, podbíhá zadní sk. svalů stehna, dlouhou hlavu m. biceps fem. a ve variabilní ischiadicus m. adductor magnus výšce se dále větví na n. tibialis a n. fibularis (distální část) communis fossa poplitea opouští mezi hlavami m. gastrocnemius a pod arcus tendineus m. solei (ještě před tím vydává větev, z níž vzniká n. zadní sk. svalů bérce tibialis suralis1); na bérci se stáčí mediálně, probíhá za všechny svaly planty mediálním kotníkem a dělí se na: n. plantaris med. n. plantaris lat. sbíhá po m. biceps femoris a fossa poplitea fibularis2 opouští laterálně; vydává n. cutaneus surae communis lat.; při caput fibulae se dále dělí: fibularis spf. mm. fibulares pokračuje v laterální skupině svalů přední sk. svalů bérce, sestupuje při membrana interossea cruris fibularis prof. dorzální sk. svalů nohy v přední sk. svalů společně s a., v. tibialis ant. prochází přes for. infrapiriforme, obtáčí spina ischiadica, pokračuje přes for. ischiadicum mi- pudendus3 svaly dna pánevního nus do Alcockova kanálu; zakončuje se v oblasti rektální, perineální a na genitálu Kořenový syndrom bederní páteře, který se projevuje bolestí vyzařovanou do inervační oblasti n. ischiadicus způsobenou jeho útlakem, se nazývá ischias. Mononeuropatie n. ischiadicus je vzácná (nerv je zranitelný v oblasti gluteální a těsně pod dolním okrajem m. gluteus ma- ximus). 1 n. suralis vzniká z r. cutaneus surae med. (z n. tibialis) a r. cutaneus surae lat. (z n. fibularis communis) a po- kračuje za laterální kotník, který obtáčí a zakončuje se podél zevního okraje nohy. 2 oficiální synonymum dle T.A. peroneus z řec. perone – lýtková kost. Tento termín zavedla nomenklatura basi- lejská, v jenské byl nahrazen termínem fibularis. Nomenklatura pařížská se původně vrátila k peroneus, její revize však ustoupily všeobecnému úzu a dnes je po vzoru I.N.A. preferován fibularis. 3 Soemmerringův nerv – Samuel Thomas v. Soemmerring (1755–1830), německý anatom a vynálezce. 37  topografie dolní končetiny Kožní inervace dolní končetiny krajina ventrálně laterálně mediálně dorzálně rr. cutanei ant. n. cut. femoris stehno n. cut. femoris lat. n. obturatorius (n. femoralis*) post. n. saphenus n. suralis n. saphenus n. cut. surae lat. (n. femoralis) bérec (n. tibialis a n. (n. femoralis) (n. ischiadicus) n. cut. surae med. fibularis comm.) (n. tibialis) hřbet nohy: ploska nohy: n. cut. dorsalis n. suralis n. saphenus n. plantaris med. med. noha (n. tibialis a n. (n. femoralis) n. plantaris lat. n. cut. dorsalis fibularis comm.) n. fibularis spf. (n. tibialis) intermedius (n. fibularis spf.4) *) oblast trigonum femorale inervuje r. femoralis n. genitofemoralis. 4 s výjimkou přilehlých ploch palce a 2. prstu, které inervuje n. fibularis profundus. 38  topografie dolní končetiny Regio glutealis v. glutea sup. foramen suprapiriforme a. glutea sup. MED n. gluteus sup. MAX MIN P MED n. gluteus inf. GS OI a. glutea inf. GI v. glutea inf. QF MAX foramen infrapiriforme AM n. pudendus, SM AB a. et v. pudenda int. ST BF AM n. cutaneus femoris post. n. ischiadicus Obr. 19 – Rg. glutealis. Přeťaty a odklopeny m. gluteus maximus a m. gluteus medius. AB m. adductor brevis MIN m. gluteus minimus AM m. adductor magnus OI m. obturatorius int. BF m. biceps femoris P m. piriformis GI m. gemellus inf. QF m. quadratus femoris GS m. gemellus sup. SM m. semimembranosus MAX m. gluteus maximus ST m. semitendinosus MED m. gluteus medius 39