Cancerul De Prostată - Ghid Practic PDF

# CAPITOLUL 5 ## CANCERUL DE PROSTATĂ Prof. Dr. Nicolae Crişan Cancerul de prostată (CaP) reprezintă a doua cea mai frecventă malignitate diagnosticată în rândul bărbaților și 15% din totalul diagnosticelor de cancer. ## 5.1. FACTORI DE RISC Printre factorii de risc incriminați în apariția CaP s...

# CAPITOLUL 5 ## CANCERUL DE PROSTATĂ Prof. Dr. Nicolae Crişan Cancerul de prostată (CaP) reprezintă a doua cea mai frecventă malignitate diagnosticată în rândul bărbaților și 15% din totalul diagnosticelor de cancer. ## 5.1. FACTORI DE RISC Printre factorii de risc incriminați în apariția CaP se numără: vârsta peste 50 de ani, prezenţa CaP la o rudă de gradul I, rasa afro-americană (incidență, dar și agresivitate CaP sunt mai crescute la această categorie), sindromul metabolic, obezitatea. CaP este o patologie dependentă hormonal, castrarea chirurgicală sau chimică (adică supresia de testosteron) a pacienţilor determinând stagnarea bolii. CaP are o etiologie ereditară în mai puțin de 9% din cazuri. Cancerul de prostată ereditar se defineşte prin existenţa a cel puțin 3 rude cu acest diagnostic, dintre care cel puţin 2 rude de gradul I diagnosticate la vârstă tânără (sub 55 de ani). Specific formei ereditare este faptul că apare cu 6-7 ani mai devreme, însă nu a fost observată o agresivitate crescută a bolii în aceste cazuri. ## 5.2. DIAGNOSTIC Adenocarcinomul de prostată se dezvoltă cu preponderenţă în zona posterioară a prostatei, la distanţă de uretră, motiv pentru care este însoţit de simptome urinare doar în stadiile avansate. În stadiile incipiente, CaP este în general asimptomatic. În schimb, în cazurile local-avansate cu invazie tumorală loco-regională pot să apară: hematuria (prin invazia uretrei şi/sau a vezicii urinare), retenţia de urină, hidronefroza uni- sau bilaterală prin invazia trigonului vezical şi a orificiilor uretrale. În stadiile metastatice, pacienţii pot să prezinte dureri osoase sau fracturi pe os patologic, având în vedere tropismul CaP pentru această localizare metastatică. Diagnosticul precoce al unei malignități asigură posibilitatea unui tratament curativ. Astfel, pentru diagnosticul precoce al CaP se realizează un screening bazat pe determinarea antigenului prostatic specific şi practicarea tuşeului rectal la toţi bărbaţii peste 50 de ani, aceştia fiind considerați populaţia la risc. Se recomandă începerea screening-ului mai devreme, la 45 de ani, în cazul pacienţilor care prezintă istoric familial de CaP, respectiv în cazul populaţiei afro-americane. Monitorizarea PSA se realizează anual, până se consideră că speranța de viaţă a pacientului este mai mică de 15 ani. ## Antigenul prostatic specific (PSA) este o moleculă specifică prostatei, nu doar CaP şi care se dozează din sânge. Valorile de referinţă pentru PSA sunt în intervalul 0-4 ng/ml. Valori crescute ale PSA se întâlnesc în CaP, dar se pot întâlni și în alte situaţii sau patologii ale prostatei, cum ar fi: infecția de tract urinar, prostatita acută sau cronică, adenomul voluminos al prostatei, după tușeul rectal, după contactul sexual, precum şi după orice manoperă invazivă asupra prostatei (montare cateter uretro-vezical, uretrocistoscopie). Pe de altă parte, există şi cazuri rare de CaP cu PSA în limitele intervalului de siguranţă. Tuşeul rectal permite accesul la nivelul zonei periferice a prostatei și identificarea unor eventuali noduli tumorali. Aceştia se caracterizează printr-o consistenţă crescută, dură, delimitare imprecisă, suprafaţă neregulată, fără sensibilitatea la palpare, şanţul median al prostatei fiind păstrat. În cazul decelării unei valori a PSA crescute, sau în cazul identificării unui nodul de consistenţă crescută la tușeul rectal, se ridică suspiciunea prezenței CaP. La pacienții cu suspiciune se indica efectuarea biopsiei de prostată cu examen histopatologic al fragmentelor recoltate. Biopsia de prostată se realizează transrectal sau transperineal, sub control eco-ghidat. Deoarece ecografia nu permite identificarea nodulilor tumorali, biopsia se practica în manieră sistematică, prin recoltarea a 12 fragmente de ţesut, din toate cadranele prostatei (6 fragmente/lob prostatic). Această recoltare se caracterizează, însă, printr-un risc crescut de rezultate fals negative. În ultimii ani, s-a impus ca standard efectuarea rezonanței magnetice multiparametrice (IRMmp) de prostată la toți pacienţii cu suspiciune de CaP înainte de practicarea biopsiei. Această investigație imagistică are o acurateţe de peste 90% pentru identificarea CaP cu un volum de peste 5 cm³. IRMmp presupune achiziția imaginilor prostatice în ponderaţie T1 şi T2, cu difuzie și cu contrast dinamic. După analiza imaginilor de IRMmp, radiologul gradează fiecare leziune conform scorului PIRADS, cu valori de la 1 (cel mai probabil benign) la 5 (cel mai probabil malign) (Figura 1). Astfel, se recomandă biopsia de prostată doar în cazul în care există un nodul cu scor PIRADS >=3. Pe lângă identificarea nodulilor tumorali, IRMmp poate fi utilizată şi pentru ghidarea biopsiei, astfel încât să asigure o biopsie țintită din nodulul suspect. Metoda cel mai frecvent utilizată în practica clinică este reprezentată de biopsia fusion (Figura 2), care presupune suprapunerea în timp real a imaginilor de IRMmp peste cele de ecografie, astfel încât să permită identificarea nodulului tumoral şi să ghideze recoltarea de biopsii țintite. Complicaţiile care pot apărea după biopsia de prostată sunt următoarele: hemospermia, hematuria macroscopică, rectoragia, prostatita acută, sepsis-ul sau retenţia acută de urină. În general, complicaţiile hemoragice, deşi sunt mai frecvente, nu sunt de severitate crescută. Sepsis-ul şi prostatita acută însă, pot avea o evoluţie fulminantă, de aceea este important ca pacienţii să fie avertizați asupra acestei posibilităţi şi să se prezinte de urgenţă la serviciul de gardă pentru instituirea terapiei antibotice parenterale. ## 5.3. HISTOLOGIE Din punct de vedere histologic, CaP este în majoritatea cazurilor un adenocarcinom. Prezența componentei ductale conferă o agresivitate crescută. În mod particular faţă de alte neoplazii, agresivitatea CaP se apreciază prin scorul Gleason, care reprezintă suma dintre cele mai frecvente două grade de agresivitate, în ordinea procentului deținut de acestea (de la 1-5). Astfel, scorul Gleason poate avea valori între 2-10. Având în vedere această clasificare mai dificilă, recent, scorul Gleason în Cap a fost grupat conform recomandărilor Societății Internaționale de Uropatologie astfel: ISUP 1 – Gleason 6 (3+3), ISUP 2 – Gleason 7 (3+4), ISUP 3 - Gleason 7 (4+3), ISUP 4 - Gleason 8 (4+4) sau (3+5) și ISUP 5 – Gleason 9 (4+5)/(5+4) și 10 (5+5). Scorul ISUP 1 corespunde unui CaP cu agresivitate redusă, scorurile ISUP 2 și 3 reprezintă CaP cu agresivitate moderată, iar scorul mai mare sau egal cu 4 corespunde unei boli cu agresivitate crescută. ## 5.4. STADIALIZARE ȘI INCLUDEREA ÎN CLASELE DE RISC Pentru stabilirea atitudinii terapeutice, după confirmarea diagnosticului de adenocarcinom prostatic, se impune stadializare locală și la distanţă (TNM – Tabel 1). Caracteristic CaP este metastazarea pe cale limfatică și osoasă. | T- tumora primară | Stadializarea TNM a cancerului de prostată | |---|---| | Tx | Tumora primară nu poate să fie evaluată | | TO | Nu există evidenţa tumorii primare | | T1 | Tumora primară nu este palpabilă | | T1a | Tumoră decelată incidental pe mai puțin de 5% din fragmentele rezecate prin TUR-P | | T1b | Tumoră decelată incidental pe mai mult de 5% din fragmentele rezecate prin TUR-P | | T1c | Tumoră diagnosticată prin puncţie-biopsie prostatică realizată ca urmare a suspiciunii biochimice de CaP (PSA crescut); tumora este nepalpabilă | | T2 | Tumoră palpabilă, localizată în prostată | | T2a | Tumora ocupă mai puțin de 50% dintr-un lob prostatic | | T2b | Tumora ocupă mai mult de 50% dintr-un lob prostatic | | T2c | Tumora invadează ambii lobi prostatici | | T3 | Tumora prezintă extensie extraprostatică | | T3a | Tumora prezintă extensie extracapsulară | | T3b | Tumora invadează veziculele seminale | | T4 | Tumora invadează ţesuturile din jur (sfincterul urinar extern, rectul, muschii ridicători anali, peretele pelvin) | | N - ganglionii limfatici regionali | Stadializarea N a cancerului de prostată | |---|---| | Nx | Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi | | NO | Fără determinări secundare ganglionare | | N1 | Metastaze în ganglionii regionali | | M-metastaze la distanţă | Stadializarea M a cancerului de prostată | |---|---| | MO | Fără metastaze la distanţă | | M1 | Metastaze la distanţă prezente | | M1a | Metastaze în ganglionii non-regionali | | M1b | Metastaze osoase | | M1c | Metastaze cu altă localizare | Stadializarea locală (T) a CaP se realizează prin tușeul rectal. Pentru stadializarea N se recomandă IRMmp sau CT abdomino-pelvin, ganglionii consideraţi suspecţi fiind cei cu axul scurt peste 8mm dacă sunt localizați în pelvis, sau peste 10 mm dacă sunt localizați în afara pelvisului. Pentru stadializarea M se practică scintigrafie osoasă sau IRM whole-body. Stadializarea la distanţă prin CT abdomino-pelvin se recomandă doar pacienţilor cu CaP ISUP >=3. De asemenea, scintigrafia osoasă se recomandă pacienţilor cu PSA peste 10 mg/dl şi/sau ISUP>=3, sau în cazul unor simptome sugestive pentru determinări secundare osoase. După confirmarea diagnosticului şi stadializarea locală, se recomandă includerea pacienţilor într-una dintre următoarele clase de risc (Tabel 2), care vor ghida decizia terapeutică. | Clasele de risc de recidivă biochimică după tratamentul cu viză curativă în cancerul de prostată | |---|---| | Risc scăzut | Risc intermediar | Risc crescut | | PSA < 10 ng/ml și ISUP 1 și cT1-cT2a | PSA între 10-20 ng/ml sau ISUP 2 sau 3 sau cT2b | PSA > 20 ng/ml sau ISUP 4 sau 5 sau cT2c | Orice PSA Orice ISUP >=cT3 sau cN+ | ## 5.5. TRATAMENT Există multiple posibilități de tratament pentru CaP, decizia finală fiind dependentă de vârsta pacientului, comorbidităţile existente, stadiul bolii, clasa de risc, dar şi opţiunea pacientului. ### Supravegherea activă Supravegherea activă reprezintă o metodă de temporizare a tratamentului curativ pentru CaP cu scopul de a evita efectele secundare ale acestuia. Supravegherea activă se indică pacienţilor cu CaP ISUP 1, stadiul clinic cT1c-cT2a, PSA <10 ng/ml, cu cel mult 2 fragmente de biopsie pozitive şi speranţă de viaţă peste 10 ani. Supravegherea activă presupune dozarea repetată a PSA, practicarea tușeului rectal şi a rezonanţei magnetice multiparametrice de prostată la intervale de timp prestabilite pentru evaluarea caracterului staționar sau progresiv al bolii. În momentul în care se evidenţiază creşterea PSA, sau apar modificări la tușeul rectal sau IRMmp există suspiciunea de progresie a bolii, motiv pentru care se recomandă repetarea biopsiei. Creşterea numărului de fragmente pozitive sau evidențierea unui Cap cu scor ISUP peste 1 reprezintă indicaţia pentru trecerea la un tratament activ (prostatectomie radicală sau radioterapie). De asemenea, în caz de boală aparent staționară pe investigațiile imagistice, se recomandă repetarea biopsiei de prostată cel puţin o dată la 3 ani. ### Watchful waiting Watchful waiting reprezintă o metodă de tratament conservativ, fiind indicată pacienţilor cu expectanţă de viaţă sub 10 ani, indiferent de stadiul bolii și care prezintă multiple comorbidități, care nu permit practicarea unui tratament curativ. Acești pacienţi sunt monitorizați pentru apariția de simptome locale sau sistemice, moment în care se practică un tratament paliativ. ### Prostatectomia radicală Prostatectomia radicală reprezintă excizia chirurgicală a prostatei, urmată de limfadenectomie pelvină (limfadenectomia este indicată în cazurile cu risc intermediar şi înalt) și anastomoza uretro-vezicală. Această intervenţie se indică pacienţilor cu expectanţă de viaţă de peste 10 ani și CaP localizat (cT1-cT2) sau local-avansat (cT3 - în cadrul unui tratamentului multimodal, combinat cu radioterapie) dar non-metastatic. Intervenţia chirurgicală de prostatectomie radicală are 3 obiective: unul oncologic – de a asigura excizia prostatei cu margini de rezecție negative, și două obiective funcţionale – de a prezerva potența și continenţa pacientului. Funcţia sexuală post-operatorie depinde de prezervarea bandeletelor neuro-vasculare (nerve-sparing, Figura 3), care se găsesc lateral de prostată. Datorită faptului că pentru prezervarea bandeletelor neuro-vasculare este necesară o disecție foarte precisă în imediata apropiere a capsulei prostatice, cu risc crescut de margini de rezecție pozitive, nu se recomandă prezervarea acestora pe partea cu nodulul tumoral, dacă acesta este situat în zona postero-laterală, sau dacă există suspiciunea de extensie extracapsulară a acestuia. Chiar și în cazul în care se realizează prezervarea bandeletelor neuro-vasculare, riscul de disfuncţie erectilă post-operator este de aproximativ 50%. Incontinenţa urinară după prostatectomia radicală se datorează faptului că sfincterul urinar extern este situat la apexul prostatei şi poate fi traumatizat (fizic sau termic) în cursul disecţiei la acest nivel. Prezervarea unui bont uretral lung (Figura 4) favorizează recuperarea rapidă a continenței post-operator, însă acest lucru este dificil de realizat în cazul tumorilor localizate la apexul prostatei. Deși imediat postoperator unii pacienți sunt incontinenți în special la efort, peste 90% dintre pacienți ajung să fie continenți aproape complet la 6 luni. Exercițiile Kegel de tonifiere a planşeului pelvin sunt recomandate pentru recuperarea continenţei. Prostatectomia radicală poate fi realizată prin abord clasic, laparoscopic sau robotic. Abordul minim-invaziv prezintă avantajele unei vizualizări mai bune a câmpului operator și permite realizarea unei disecții precise, cu prezervarea structurilor funcţionale. De asemenea, pierderile sangvine intra-operatorii sunt mult mai reduse, iar recuperarea post-operatorie a pacienților este mult ameliorată în comparaţie cu abordul deschis. Avantajele abordului robotic în comparaţie cu cel laparoscopic vizează în special posibilitatea crescută de prezervare a bandeletelor neuro-vasculare. De asemenea, cazurile de CaP local-avansat se pretează mai bine pentru chirurgie robotică, deoarece aceasta se practică în abord transperitoneal (vs properitoneal în laparoscopie) și permite realizarea unei rezecții și limfadenectomii extinse. Postoperator, toți pacienţii vor menţine cateterul uretro-vezical aproximativ 7 zile pentru a permite vindecarea anastomozei. Anterior suprimării sondei vezicale se practică cistografie de control, iar dacă cistografia confirmă etanşeitatea anastomozei uretro-vezicale, cateterul se poate suprima (Figura 6). Monitorizarea post-operatorie din punct de vedere oncologic presupune dozarea PSA, care se realizează pentru prima dată la 4 săptămâni de la intervenţia chirurgicală. În cazul efectuării unei excizii complete, valoarea PSA trebuie să fie nedetectabilă. Ulterior, PSA se monitorizează la 3 luni, respectiv 6 luni, în funcţie de evoluţie. În cazul prezenței determinărilor secundare ganglionare pe piesa de limfadenectomie, se recomandă completarea tratamentului prin hormonoterapie adjuvantă. De asemenea, în cazul pacienţilor cu rezultat histopatologic pe piesa de prostatectomie care confirmă CaP ISUP 4-5 sau pT3 cu sau fără margini de rezecţie pozitive se recomandă realizarea radioterapiei pelvine adjuvante. ## Brahiterapia Brahiterapia reprezintă implantarea de semințe radioactive la nivelul prostatei cu scopul de a realiza un tratament radioterapic curativ local, însă fără efecte secundare ale radioterapiei externe asupra organelor învecinate. Se recomandă pacienţilor cu Cap cu risc scăzut sau intermediar, fără obstrucție la nivelul tractului urinar inferior (certificată prin flux maxim de cel puţin 15 ml/s la uroflowmetrie precum și de un scor IPSS <= 12 - vezi capitolul LUTS/HBP) şi cu volum prostatic redus. În cazul pacienților cu prostată peste 50 g, se recomandă practicarea TUR pentru reducerea volumului glandei înainte de brahiterapie. Hormonoterapia sistemică se indică pentru o perioadă de 4-6 luni în cazul pacienţilor cu risc intermediar ## Radioterapia externă Radioterapia externă reprezintă o metodă de tratament cu viză curativă pentru pacienţii cu CaP localizat şi local-avansat, cu rezultate oncologice similare prostatectomiei radicale. Se recomandă o doză totală de 74-80 Gy, în asociere cu hormonoterapia pentru o perioadă de 4-6 luni (risc intermediar). Efectele secundare ale radioterapiei externe vizează toxicitatea asupra organelor învecinate, cum ar fi tractul gastro-intestinal (rectita radică, manifestată prin rectoragie şi diaree) și tractul urinar (cistita radică, disurie, imperiozitate micțională, retenție de urină, hematurie). ## Hormonoterapia Cancerul de prostată este o patologie hormono-dependentă. Astfel, în cazul pacienţilor cu boală metastatică, se recomandă supresia nivelului de testosteron la valori sub 20 ng/dl, considerat nivelul de castrare. În trecut, modalitatea primară pentru a ajunge la această supresie hormonală era reprezentată de orhiectomia bilaterală. În prezent, însă, există multiple posibilități de a realiza supresia hormonală, astfel încât orhiectomia bilaterală rămâne recomandată doar în cazurile cu CaP și metastaze vertebrale, cu iminenţă de leziune a măduvei spinării. Hormonoterapia în cancerul de prostată cuprinde mai multe clase de agenții terapeutici, cum ar fi: estrogeni, agoniști de LH-RH (principala clasă de hormonoterapie; ex. Leuprolide), antagoniști de LH-RH (ex. Degarelix), antiandrogeni steroidieni (ex. Ciproterone acetat) și non-steroidieni (ex. Bicalutamida), precum şi molecule noi (Abiraterone acetat, Enzalutamida). ## Bibliografie 1. Mottet N, Cornford P, van der Bergh RCN, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, ISBN 978-94-92671-19-6 2. Crisan N, Andras I. Tehnica biopsiei de prostată ghidată prin IRM-US fusion. Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu 2023, Cluj-Napoca, ISBN 978-606-075-200-4