UE1B Les Médicaments et Autres Produits de Santé - 2020 PDF

Les médicaments et autres produits de santé UE 1B Dr. Aurélien OLICHON EDITION 2020  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE La reproduction même partielle de document est interdite sous peine de sanction pén...

Les médicaments et autres produits de santé UE 1B Dr. Aurélien OLICHON EDITION 2020  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE La reproduction même partielle de document est interdite sous peine de sanction pénale prévues par l'article L335-2 du code de la propriété intellectuelle qui dispose que "Toute édition d'écrits, de composition musicale, de dessin, de peinture ou de toute autre production, imprimée ou gravée en entier ou en partie, au mépris des lois et règlements relatifs à la propriété des auteurs, est une contrefaçon et toute contrefaçon est un délit. La contrefaçon en France d'ouvrages publiés en France ou à l'étranger est punie de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende". LISTE DES ABREVIATIONS AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation, de l’Environnement et du Travail EMA : European Medicines Evaluation Agency CH : Centésimales Hahnemann DCI : Dénomination Commune Internationnale MTG : Médicaments de Thérapie Génique PTA : Produits Thérapeutiques Annexes PTC : Produits Cellulaires à finalité Thérapeutique UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 1  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE Table des matières I. Le Médicament........................................................................................................................................... 3 I-1. Définition juridique................................................................................................................................ 3 I-2. Dénomination........................................................................................................................................ 5 I-3. Les médicaments biologiques............................................................................................................... 6 I-4. Les médicaments allopathiques/homéopathiques................................................................................ 7 I-5. Le médicament placebo........................................................................................................................ 8 II. Les dispositifs médicaux......................................................................................................................... 9 II-1. Définition juridique............................................................................................................................... 9 II.2 Classification....................................................................................................................................... 10 II.3 La réglementation en France (et en Europe): directive Européenne 93/42/CEE............................... 11 III. Les produits de thérapie génique et de thérapie cellulaire............................................................... 11 III.1 Les médicaments de thérapie génique (MTG)................................................................................... 11 III.2 les Produits Cellulaires à finalité Thérapeutique (PTC)..................................................................... 12 IV. Les produits thérapeutiques annexes................................................................................................. 13 V. Les aliments spécifiques....................................................................................................................... 13 VI. Les cosmétiques................................................................................................................................... 13 UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 2  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE I. Le Médicament I-1. Définition juridique La définition juridique d’un médicament est inscrite dans le Code de la santé publique : Chapitre Ier : Définitions. (Articles L5111-1 à L5111-4) https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006689867/ « On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. Sont notamment considérés comme des médicaments les produits diététiques qui renferment dans leur composition des substances chimiques ou biologiques ne constituant pas elles-mêmes des aliments, mais dont la présence confère à ces produits, soit des propriétés spéciales recherchées en thérapeutique diététique, soit des propriétés de repas d'épreuve. Les produits utilisés pour la désinfection des locaux et pour la prothèse dentaire ne sont pas considérés comme des médicaments. NB: Lorsque, eu égard à l'ensemble de ses caractéristiques, un produit est susceptible de répondre à la fois à la définition du médicament prévue au premier alinéa et à celle d'autres catégories de produits régies par le droit communautaire ou national, il est, en cas de doute, considéré comme un médicament. » La définition du médicament est une définition double : i). Médicament par présentation : Est un médicament toutes substance ou toute composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines et animales. Sa présentation doit respecter des normes et des indications sur son mode d’emploi ou d’administration, ses indications, ou ses contre-indications. ii). Médicament par fonction : Tout produit qui peut être utilisé chez l’Homme ou chez l’animal en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou de modifier les fonctions organiques chez l’Homme ou chez l’animal est un médicament. Sur le plan juridique, pour être considéré comme un médicament, un produit ne doit pas répondre à la fois à la définition du médicament « par présentation » et à celle « par fonction », mais à l’une ou à l’autre. Remarque : Dès lors qu’il est écrit que cette substance est capable de guérir ou prévenir une maladie alors juridiquement cela devient un médicament. Seuls 5 % des médicaments sont curatifs (ex : antibiotiques, antiparasitaires, anticancéreux). Les médicaments préventifs (anticoagulant, diurétiques,…) ou symptomatiques (antalgiques, anti inflammatoires, antidépresseurs,…) ne guérissent pas les pathologies mais apportent un bénéfice pour les patients. L’industrie pharmaceutique est très intéressée par ces médicaments qui se prennent sur du long terme ou à vie, contre la douleur (antalgiques), contre la fièvre (antipyrétique) contre la dépression, contre le diabète, contre les dérégulations hormonales, ou contre les allergies par exemple. Si le composé est un médicament, il faut avoir toute la démonstration de son efficacité au cours d’essais cliniques chez l’humain, et être en mesure de présenter une autorisation de mise sur le marché (AMM). Un médicament est une substance active, il faut le démontrer. Si vous ne l’avez pas démontré, vous faite de l’exercice illégale de la pharmacie. Les pharmacies ont le monopole de la vente de médicaments. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 3  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE Lorsque le médicament se définit par sa Présentation Une substance est un médicament revendiquant des actions curatives ou préventives uniquement si celles- ci sont validées par une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui est délivrée par Agences du Médicament (ANSM ou EMA). La présentation contient une quantité définie de principe actif, ainsi qu’une forme standardisée (poudre, enrobé d’excipients, solution, teinture,…). Tout médicament préparé à l'avance, présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination spéciale correspond à une spécialité pharmaceutique. En France, les autorisations sont délivrées par l’ Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSMPS). Sur le plan européen, il s’agira de l’ European Medicines Evaluation Agency (EMA). Les produits de santé et les dispositifs médicaux ont uniquement un marquage CE mais il n’y a pas d’études du type de celles des médicaments. Agence Nationale de Sécurité du Médicaments et des produits de santé (ANSM) L’ANSM, créée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, a été mise en place le 1er mai 2012 (à la suite de la publication du décret n° 2012-597 du 27 avril 2012). Etablissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé, l’ANSM est chargée d’évaluer les bénéfices et les risques liés à l’utilisation des produits de santé tout au long de leur cycle de vie. Elle évalue la sécurité d’emploi, l’efficacité et la qualité de ces produits. Elle en assure la surveillance et le contrôle en laboratoire, et conduit des inspections sur les sites de fabrication notamment. Sa compétence s’applique aux médicaments et aux matières premières, aux dispositifs médicaux et aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, aux produits biologiques d’origine humaine (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules, produits de thérapies génique et cellulaire) et aux produits thérapeutiques annexes, aux produits cosmétiques et aux produits de tatouage… L’ANSM est dotée de nouvelles responsabilités, notamment dans le domaine de la recherche, des études de suivi des patients et du recueil des données d’efficacité et de tolérance et de l’encadrement des recommandations temporaires d’utilisation (RTU). Ses missions sont également élargies en matière de contrôle de la publicité, d’information des patients et des professionnels, mais aussi de sanctions à l’égard des fabricants de médicaments ou de dispositifs médicaux en cas de manquement à leurs obligations. Mesure régulièrement l’évolution du rapport bénéfice/risque des médicaments commercialisés Encadre les prescriptions hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) : rénovation du dispositif des Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) et encadrement des prescriptions hors AMM via les recommandations temporaires d’utilisation (RTU). Promeut la recherche académique sur la sécurité d’emploi des médicaments : appels à projets à destination des organismes publics de recherche, des organismes privés de recherche à but non lucratif et des établissements de santé afin de développer une stratégie de recherche de haut niveau scientifique ; création d’un GIP (groupement d’intérêt public) entre l’Etat, la HAS, l’Institut de veille sanitaire (InVS), la CNAMTS et l’ANSM pour la réalisation d’études de vigilance et d’épidémiologie. Renforce l’encadrement de la publicité : autorisation préalable pour toute publicité sur les médicaments à destination des professionnels de santé ; interdiction de publicité pour tout médicament en cours de réévaluation du rapport bénéfice/risques à la suite d’un signalement de pharmacovigilance ;autorisation préalable de publicité pour les dispositifs médicaux présentant un UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 4  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE risque important pour la santé humaine et pour les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro dont la défaillance est susceptible de causer un risque grave pour la santé. Intensifie ses actions d’information sur les bénéfices et les risques de ces produits : Le partage de l'information avec tous les publics (professionnels de santé, patients et grand public) constitue un enjeu prioritaire. Ce partage passe notamment par la mise en ligne des résultats des essais cliniques ayant abouti à la délivrance d'une AMM et par la mise à disposition des décisions de l'ANSM de manière adaptée aux attentes et besoins. L’ANSM en pratique : Etablissement public administratif, l’ANSM est composée d’un effectif de près de 1 000 personnes regroupées sur 3 sites (Saint-Denis, Lyon et Montpellier-Vendargues). L'Agence est financée exclusivement par une subvention de l’Etat et non plus par des taxes ou redevances de la part des industriels. Son budget de fonctionnement et d'investissement 2012 est de 140 M€. Site Internet : http://ansm.sante.fr/ Remarque : les médicaments vétérinaires sont gérés par l’ANSES European Medecine Agency (EMA) Agence Européenne d’évaluation des Médicaments, à Londres, puis à Amsterdam depuis 2020. Crée en 1995, elle contrôle la politique du médicament sur l’ensemble de l’Union Européenne. Elle délivre des AMM (voir ce terme) Européennes (centralisées, c’est-à-dire valables pour l’ensemble des pays) et assure les décisions de pharmacovigilance pour l’ensemble des pays membres. http://www.ema.europa.eu/ema I-2. Dénomination Les molécules thérapeutiques ont une dénomination chimique relative à leur composition atomique et leur structure chimique développée. Toutefois cette dénomination est complexe et il existe une Dénomination Commune Internationale (DCI) décernée par l’Organisation Mondiale de La Santé (OMS) dont le siège est à Genève. Cette DCI peut varier d’un pays à l’autre (ex paracetamol en France, paracetamolo en Italie). Tous les principes actifs sont classés selon leur effet thérapeutique (classification Anatomique Thérapeutique Chimique ATC) et toutes les substances d’une même famille thérapeutiques ont le même suffixe. Par exemple toutes les « caïne » sont rattachées aux anesthésiques locaux (qui stoppent la transmission de la douleur) comme la Xylocaïne ou la Lidocaïne, le suffixe « olol » désigne la famille des bêtabloquants, « azépam » celle des benzodiazépines, «sartan » celle des antagonistes du récepteurs AT1 à l’angiotensine 2, etc (https://www.who.int/docs/default-source/international-nonproprietary-names- %28inn%29/generalprinciplesfr.pdf ). La DCI fournit de cette manière des indications sur le mode d’action des médicaments et les éventuels risques d’interaction. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 5  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE L’industrie pharmaceutique propose un nom commercial de spécialité obligatoirement différent de celui de la DCI. C’est pourquoi un même médicament aura une dénomination commune internationale, dont l’indication sera obligatoire (ex paracetamol) mais souvent moins connue que ses forme commerciale (Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®,…) qui affichent un nom « fantaisie » déposé par le fabriquant. Notez que les médicaments génériques indiquent généralement le nom de la DCI (ex : paracetamol Biogaran). Dénomination chimique : acide 2-acétyloxybenzoïque (C9O4H8) Dénomination Commune Internationnale (DCI) : Acide acétylsalicylique Dénomination commerciale (Bayer) : Aspirine Spécialité pharmaceutique : un médicament produit industriellement par un laboratoire pharmaceutique, caractérisé par un nom et un conditionnement particulier, et qui doit obtenir une AMM pour être délivré en pharmacie d’officine ou à l’hôpital. Généralement la spécialité est protégée par un Brevet couvrant la commercialisation et l’utilisation de ses propriétés durant 20 ans. Passé ce délai, des spécialités « génériques » aux propriétés similaires peuvent être commercialisées sous un autre nom. Par exemple, le Dafalgan® 1000 mg en comprimé est une spécialité pharmaceutique avec une présentation particulière du médicament paracétamol. Spécialité générique : un médicament générique est similaire à la molécule d’un médicament déjà autorisé (appelé médicament d’origine ou princeps) dont le brevet est désormais tombé dans le domaine public. Le générique doit avoir la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique que le princeps et démontrer qu’il a la même efficacité thérapeutique. Une spécialité générique aura une procédure d’AMM simplifiée dès lors que le principe actif princeps est déjà commercialisé depuis au moins 8 ans. Il peut être dénommé par sa DCI et ne pas avoir de nom fantaisie. I-3. Les médicaments biologiques Directive européenne 2001/83/CE modifiée par la Directive 2003/63/CE) Un médicament biologique est un produit dont la substance active est une substance biologique. Une substance biologique est une substance qui est produite à partir d'une source biologique ou en est extraite et dont la caractérisation et la détermination de la qualité nécessitent une combinaison d'essais physiques, chimiques et biologiques, ainsi que la connaissance de son procédé de fabrication et de son contrôle. Sont considérés comme médicaments biologiques : les médicaments immunologiques et les médicaments dérivés du sang et du plasma humains ; les médicaments entrant dans le champ d'application de la partie A de l'annexe du règlement (CEE) 2309/93 ; les médicaments de thérapie innovante définis dans la partie IV de la présente annexe. » Le 1er médicament biologique fut de l’insuline recombinante (1984), ce qui signifie que l’ADN codant ce polypeptide a été recombiné dans un vecteur (plasmide ou virus) permettant l’expression dans un système cellulaire génétiquement modifié. Depuis d’autres médiateurs et analogues d’hormones polypeptidiques ont été commercialisés. Les anticorps thérapeutiques sont des médicaments immunologiques. A l’origine, des anticorps monoclonaux de souris étaient utilisés mais certains provoquaient une réponse immunitaire anti protéine UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 6  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE murine chez les patients. Depuis, les anticorps sont humanisés, par des technologies d’ingénierie de la séquence d’ADN codant ces protéines, afin de limiter ces effets collatéraux. La DCI des anticorps monoclonaux contient le suffixe mab (monoclonal antibody). Actuellement, les technologies de l’ADN recombinant permettent de développer des médicaments biologiques de nature et de structure très variées (ex : fragments d’anticorps, protéines de fusion entre un récepteur membranaire et le fragment constant d’une immunoglobuline, anticorps conjugué chimiquement à une molécule pharmacologique, médicament à ARN). D’autres médicaments biologiques correspondent à des enzymes (suffixe « ase ») purifiées ou produites de façon recombinantes. Certains médicaments biologiques tels que des facteurs de coagulations (suffixe « cog »), médicament indispensable pour les patients atteints d’hémophilie, sont dérivé ou isolé du sang sans être produits par des systèmes biologiques (cellules en cultures). Les copies « génériques » des médicaments biologiques sont appelées biosimilaires. Les biosimilaires étant produits par des cellules, ils ne peuvent être parfaitement identiques d’une production à une autre, contrairement aux petites molécules chimiques. I-4. Les médicaments allopathiques/homéopathiques L’étymologie du mot allopathie signifie « autre » (allo) et « maladie » (pathie). Le terme allopathie englobe toutes les thérapeutiques qui consiste à combattre la maladie par un effet opposé. Par exemple les antibiotiques, les antiinflammatoires, les antalgiques ou les antihypertenseurs. La majorité des médicaments vendus en pharmacie sur prescription sont des médicaments allopathiques. Au contraire l’homéopathie signifie soigner par les « semblables » (homios). Depuis son développement au XVIIIème siècle par Hanheman en Allemagne, l’homéopathie s’est répandue. Elle est préconisée pour soulager ou prévenir de nombreux symptômes (grippaux, allergies, douleurs). L’homéopathie repose sur 4 principes : – Similitude : piqûre d’abeille par de très faibles doses de venin d’abeille – Dilution infinitésimale : au 1/10 (DH) ou au 1/100 (CH), qui signifie Centésimales Hahnemann. (Il existe aussi une autre dilution selon Korsakov). 1CH correspond à une mole de composé, ou bien une solution concentrée de type teinture mère, diluée au 100ème, donc 9CH correspondra à diluer 9 fois au 1/100, soit 10-18 moles…et dans une préparation à 15CH et encore moins à 30 CH le volume d’un grain d’homéopathie a une probabilité extrêmement faible de contenir la moindre molécule de principe actif. Donc infinitésimale signifie quasiment à l’infini. – Dynamisation : secousses à chaque dilution afin d’homogénéiser la solution (procédé d’agitation qui favoriserait la mémoire de l’eau, théorie controversée selon laquelle les molécules d’eau conservent la structure de la molécules active même à forte dilution). – Individualisation du traitement : soigne un malade et non une maladie Les homéopathes opposent généralement à l’homéopathie tous les autres médicaments sous le terme d’allopathie. La diversité des approches thérapeutiques modernes dépasse largement le terme d’allopathie. A titre d’exemple, la vaccination ou la désensibilisation allergiques ne sont pas de l’allopathie puisqu’elles reposent sur l’utilisation de semblables à doses pharmacologiquement actives. De même, en homéopathie, les états dit grippaux sont traités avec une dilution d’extrait de foie de canard, et non de virus. Pour la médecine scientifique, cette dichotomie entre allopathie et homéopathie n’a pas de sens, toutes les approches sont acceptables à partir du moment où leur efficacité thérapeutique a pu être démontrée de manière scientifique, notamment par des essais cliniques rigoureux, fondés sur des preuves cliniques et statistiques du bénéfice pour les patients et du service médical rendu (https://www.has- sante.fr/jcms/r_1506267/fr/le-service-medical-rendu-smr-et-l-amelioration-du-service-medical-rendu- asmr ). UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 7  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE Les préparations homéopathiques n’ont jamais été évaluées scientifiquement par des essais cliniques, pourtant certaines présentations ont une autorisation de mise sur le marché car elles contiennent des substances utilisées dans d’autres spécialités médicamenteuses. Depuis Janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par la sécurité sociale en France. I-5. Le médicament placebo Définition d’un placebo : substance, forme pharmaceutique ou tout autre traitement présenté comme actif alors qu’il est dénué d’effet pharmacologique. Placebo du latin placere, signifie « plaire » Le placebo n’a pas d’effet pharmacologique mais il a des effets. En recherche clinique, l’étude de cet effet n’est pas simple. Le placebo est utilisé en pharmacologie clinique comme élément de contrôle, il sert de référence de l’effet sans la substance active, et par comparaison il sert à mesurer l’effet pharmacologique propre du médicament. Effet Pharmacologique = Effet Thérapeutique - Effet Placebo Le placebo est indispensable pour affirmer, dans un grand nombre d’essais cliniques, l’activité d’un traitement. Il sert à maitriser les influences extérieures d’ordre psychologique. Dans une réponse thérapeutique, une partie de l’amélioration des symptômes est liée à l’environnement de la prise en charge et une autre partie correspond vraiment à l’effet de la substance active du traitement. L’effet placebo est liée à un phénomène psychobiologique. Il est difficilement reproductible. Si on observe une amélioration très rapide, si elle est plus rapide avec le placebo qu’avec le principe actif (ou verum), cela indique une part de l’effet placebo. L’effet placebo induit par la prise d’un traitement est rapide, souvent plus rapide que la diffusion des molécules dans l’organisme pour exercer un effet pharmacologique. Il peut y avoir une dépendance. Au contraire, un effet nocebo (nocere, « nuire ») est un effet négatif qui peut survenir après la prise d’un traitement, qu’il soit placebo (induction d’attente négative) ou un médicament actif. Il peut y avoir des effets secondaires (céphalées, troubles de la concentration, nausée, sécheresse buccale, troubles du sommeil, somnolence, asthénie). Le sujet ne crois pas à l’efficacité du traitement, ou se persuade qu’il a des effets secondaires indésirables, et cela a des conséquences pathologiques. Deux catégories de placébo sont utilisés en pratiques de soins : _Placebo « pur » : Préparation non médicamenteuse (pas d’AMM) contenant une substance inactive. Par exemple des ampoules d’eau distillée, des gélules de glucose ou de mie de pain. L’objectif est de soulager une plainte en déclenchant des phénomènes psychobiologiques positifs lié à la prise d’une substance, bein qu’elle soit inerte. _ Placebo « impur » : médicament commercialisé (avec AMM), contenant un principe actif, mais sans efficacité réelle ou sans efficacité sur la maladie pour laquelle il est prescrit. Il s’agit de repositionner un médicament (vitamine, ou autre molécule à service médical rendu très faible dans une unique indication clinique, par exemple les veinotoniques indiqués pour les jambes lourdes) pour l’utiliser comme comparateur dans une étude clinique pour laquelle cette substance est inerte comme le serait un placebo pur. Le choix d’un placebo impur peut être lié à la présentation du comprimé identique à celle du médicament expérimental étudié. Par exemple, des vitamines utilisées comme fortifiants, ou des veinotoniques ou vasodilatateurs potentiels pour lesquels les phases cliniques n’ont jamais montré d’effet pharmacologique, sont déjà présentés avec des excipients sous différentes présentations. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 8  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE II. Les dispositifs médicaux II-1. Définition juridique Article L. 5211-1 du Code de la santé publique (directive européenne 93/42/CEE). … On entend par dispositif médical « tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d’une source d’énergie électrique ou de toute source d’énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs ». Les dispositifs médicaux sont des instruments, des appareils, des équipements qui améliorent ou réparent les patients atteints de certaines pathologies. Les dispositifs médicaux sont également très importants d’autant plus qu’ils dépassent les dépenses de santé liées aux médicaments. Les dispositifs médicaux peuvent être utilisés pour plusieurs finalités : _ diagnostic, prévention, contrôle, traitement ou atténuation d'une maladie : par exemple, des appareils de mesure de la glycémie en continu (glucomètre holter), des inhalateurs ou nébulisateurs, des stylos injecteurs d’insuline, … _ atténuation ou de compensation d'une blessure ou d'un handicap : par exemple, orthèses, attelles, corsets,… UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 9  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE _ remplacement ou modification de l'anatomie ou d'un processus physiologique : par exemple, des prothèses articulaires, des stents artériels, _ maîtrise de la conception : par exemple, stérilet, diaphragme ou autre dispositif de contraception. II.2 Classification 3 classes réparties en 4 groupes (I, IIa, IIb, III) en fonction de la dangerosité et des paramètres suivants : - La durée d’utilisation - le caractère stérile ou non : non stériles : caméras pour le diagnostic, orthèses,… stériles: prothèses, broches,… - dispositifs ayant une fonction de mesure ou non : Tensiomètres, moniteurs divers - L’implantabilité / présence d’une alimentation énergétique : non implantables: moniteurs de tension,… implantables: prothèses (orthopédiques ou cardiaques), défibrillateurs UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 10  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE Classe Caractérisations Catégories de DM I Faible degré de risque Lunettes correctrices, béquilles, abaisse-langue… IIa risque potentiel lentilles de contact, appareils d’échographie, couronnes dentaires, modéré/mesuré IIb risque potentiel préservatifs, les produits de désinfection, certaines élevé/important lentilles, glucomètre holter,… III Risque élevé Prothèses articulaires, implants mammaires, valves cardiaques « pacemakers », stents artériels… Tableau 1. Classification des dispositifs médicaux II.3 La réglementation en France (et en Europe): directive Européenne 93/42/CEE La commercialisation ou la certification des dispositifs médicaux dépend de leur classification Classe I : auto-certification par le fabricant Classe IIa, IIb et III : Marquage CE (conformité aux exigences techniques) mais pas d’AMM nécessaire. En revanche, une déclaration auprès de l’ANSM (Agence Nationale de la Sécurité du Médicament) est imposée. L’ANSM contrôle la qualité des dispositifs par des audits périodiques systématiques et effectue des inspections sur alerte (matériovigilance) : ex les prothèses mammaires PIP,... La prise en charge par l’Assurance Maladie n’est pas automatique. Si le fabriquant demande le remboursement, il doit déposer un dossier à la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) de la Haute Autorité de Santé. Celle-ci émet un avis favorable ou non. Le Comité économique des Produits de Santé (CEPS) propose ensuite un taux de remboursement et fixe le prix de vente. Un Décret ministériel établi liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Si l’avis est défavorable, ou si aucune demande de remboursement n’est effectuée, le prix est totalement libre. III. Les produits de thérapie génique et de thérapie cellulaire (médicaments de thérapie innovante ou MTI) III.1 Les médicaments de thérapie génique (MTG) Les thérapies géniques permettent de modifier les gènes pour modifier la réponse de l’organisme. En pratiques, des cellules de patients sont prélevées, modifiées génétiquement in vitro à l’aide d’un fragment d’ADN (vectorisé par un virus ou un autre moyen). Après validation des cellules génétiquement modifiées, UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 11  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE celles-ci sont réimplantées au patient afin de corriger la pathologie (ex : les maladies monogénique telles que la mucoviscidose). Préparation de thérapie génique : tout médicament autre que les spécialités pharmaceutiques et les médicaments fabriqués industriellement servant à transférer du matériel génétique (ARN, ADN, Virus) et ne consistant pas en des cellules d'origine humaine ou animale ( donc différente des tissus utilisés pour les transplantations d’organes). Ces préparations sont préparées à l'avance et dispensées sur prescription médicale à un ou plusieurs patients. Elles font l'objet d'une autorisation de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé pour une indication thérapeutique donnée. Cette autorisation peut être assortie de conditions particulières ou de restrictions d'utilisation. Les MTG sont soumis à l’obtention, préalablement à leur mise sur le marché, d’une autorisation délivrée par la Commission Européenne. Les préparations de thérapie génique sont autorisées par l’ANSM. A l’heure actuelle, elles sont utilisées dans des essais cliniques mais ne sont pas disponibles commercialement. Notez que les vaccins contre les maladies infectieuses ne sont pas compris dans les médicaments de thérapie génique. III.2 les Produits Cellulaires à finalité Thérapeutique (PTC) Les produits cellulaires à finalité thérapeutique sont des cellules humaines, principalement des cellules souches ou des cellules dédifférenciées (iPS), utilisées à des fins thérapeutiques autologues, (c'est-à-dire que le donneur et le receveur sont une même personne) ou allogéniques, (le receveur et le donneur sont alors deux personnes différentes). Les produits cellulaires à finalité thérapeutique fabriqués lors d’essais cliniques sont soumis à une autorisation de l’ANSM, et ceux produits industriellement à l’obtention d’une AMM. Ils doivent être fabriqués dans des établissements pharmaceutiques autorisés à manipuler les cellules souches. Les cellules souches pluripotentes induites (iPS) sont similaires aux cellules souches embryonnaires, mais sont obtenues par reprogrammation génétique de cellules somatiques adultes différenciées (cellules sanguines, UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 12  LES MEDICAMENTS ET AUTRES PRODUITS DE SANTE fibroblastes). Elles peuvent être cultivée puis redifférenciées en plusieurs types cellulaires in vitro de façon plus moins aisée : cellules cardiaques, cellules endothéliales, cellules immunitaires T et NK, cellules dendritiques, plaquettes, globules rouges, muscle lisse et strié, hépatocytes, cellules rétiniennes, neurones, cellules épithéliales, cellules pancréatiques... IV. Les produits thérapeutiques annexes Ils sont définis dans l’Article L.1261-1 du Code de la Santé Publique. Les produits thérapeutiques annexes (PTA) sont définis comme tout produit, à l'exclusion des dispositifs médicaux, entrant en contact avec des organes, tissus, cellules ou produits issus du corps humain ou d'origine animale au cours de leur conservation, de leur préparation, de leur transformation, de leur conditionnement ou de leur transport, avant leur utilisation thérapeutique chez l'homme, ainsi que tout produit entrant en contact avec des embryons dans le cadre d'une activité d'assistance médicale à la procréation. Pour l'essentiel, cette catégorie de produits comprend des milieux de conservation de greffons (tissus, organes ; ex :HEMO2Life), des milieux utilisés dans le cadre de la fécondation in-vitro, ou des milieux utilisés au cours de la préparation de produits de thérapie cellulaire. Pour être utilisés en France, ceux-ci doivent être revêtus du marquage CE et autorisés par l’ANSM dans la destination revendiquée par le fabricant. V. Les aliments spécifiques Les aliments diététiques, compléments alimentaires, substituts diététiques, sont des aliments spécifiques évalués et autorisés de façon similaire au Médicament, mais par l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation, de l’Environnement et du Travail (ANSES). Ces médicaments ne sont pas des compléments alimentaires vendus en commerce ou parapharmacie (alicaments, médicaliments,…), ils sont distribués en pharmacie et ont une preuve de leur efficacité thérapeutique. VI. Les cosmétiques Ils sont définis dans Article L5131-1 du Code de la Santé Publique. Un produit cosmétique est défini comme toute substance ou tout mélange destiné à être mis en contact avec les parties superficielles du corps humain (épiderme, systèmes pileux et capillaire, ongles, lèvres et organes génitaux externes) ou avec les dents et les muqueuses buccales en vue, exclusivement ou principalement, de les nettoyer, de les parfumer, d'en modifier l'aspect, de les protéger, de les maintenir en bon état ou de corriger les odeurs corporelles. Les produits cosmétiques mis sur le marché doivent être sûrs pour la santé humaine. Contrairement aux médicament topiques superficiels (crèmes contenant des antibiotiques ou antifongiques, collyres,…), les cosmétiques ne nécessitent pas d’AMM. La Personne Responsable associée à chaque produit cosmétique doit garantir que ses produits satisfont aux exigences du règlement cosmétique ainsi qu’aux exigences législatives et réglementaires et de garantir qu’ils ne présentent aucun risque pour la santé. L'ANSM assure la surveillance et le contrôle en laboratoire des produits cosmétiques. UNIVERSITE DE LA REUNION | UFR SANTE | 2022 | REPRODUCTION INTERDITE 13