UE 2.11 - Semestre 5 - Médicaments et personnes âgées - Partie 13 - Médicaments et fragilité chez la personne âgée - Constance Loue.compressed.pdf

Médicaments et Fragilité de la personne âgée Dr Constance LOUE Pharmacien CHU de Rouen 2016 Plan Définitions 1. ¡ ¡ Personne âgée (PA) Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillisement & médicaments Plan 1. Définitions ¡ Personne â...

Médicaments et Fragilité de la personne âgée Dr Constance LOUE Pharmacien CHU de Rouen 2016 Plan Définitions 1. ¡ ¡ Personne âgée (PA) Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillisement & médicaments Plan 1. Définitions ¡ Personne âgée (PA) ¡ Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillissement & médicaments Définitions — Personne âgée ¡ ¡ ¡ OMS: personne ayant 65 ans et plus USA (National Institut of Aging) ÷ jeune vieux: 65-75 ans ÷ vieux vieux: 75-85 ans ÷ très très vieux: 85 ans et plus Pour les démographes: 60 ans à Les sujets âgés peuvent être définis comme étant les personnes — > 75 ans, — ou > 65 ans et polypathologiques. 1. Définitions — Fragilité (HAS): - Etat médico social instable. - Reflet d’une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress (médical, psychologique ou social). - Etat de santé intermédiaire à risque de basculer dans la catégorie des malades à Risque plus élevé de morbidité, d’hospitalisation, de déclin fonctionnel, d’institutionnalisation et de décès — Fragilité (Fried et al. 2001) 5 dimensions : 1. fatigue ou mauvaise endurance 2. diminution de l’appétit 3. faiblesse musculaire 4. ralentissement de la vitesse de marche 5. sédentarité ou faible activité physique 1 ou 2 critère(s) : pré-fragile 3 ou plus : fragile 1. Définitions — Fragilité (Raphael et al. Can J Public Health 1995) 1. Définitions Estimation Fragilité 1. Définitions Schéma 1+2+3, d’après Bouchon 1- Les effets du vieillissement réduisant progressivement les réserves fonctionnelles mais n’entrainant jamais à eux seuls une décompensation. 2- Les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions. 3- Les facteurs de décompensation : ¡ ¡ ¡ pathologies aiguës iatrogénie stress psychologique à capacité de récupération dépassée à fonction considérée passe sous le seuil d’insuffisance à risque de décompensation fonctionnelle, de perte d’autonomie, d’institutionnalisation et de décès 1. Définitions Schéma 1+2+3, d’après Bouchon 1- Les effets du vieillissement réduisant progressivement les réserves fonctionnelles mais n’entrainant jamais à eux seuls une décompensation. 2- Les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions. 3- Les facteurs de décompensation : ¡ ¡ ¡ pathologies aiguës iatrogénie stress psychologique à capacité de récupération dépassée à fonction considérée passe sous le seuil d’insuffisance à risque de décompensation fonctionnelle, de perte d’autonomie, d’institutionnalisation et de décès 1. Définitions Schéma 1+2+3, d’après Bouchon 1- Les effets du vieillissement réduisant progressivement les réserves fonctionnelles mais n’entrainant jamais à eux seuls une décompensation. 2- Les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions. 3- Les facteurs de décompensation : ¡ ¡ ¡ pathologies aiguës iatrogénie stress psychologique à capacité de récupération dépassée à fonction considérée passe sous le seuil d’insuffisance à risque de décompensation fonctionnelle, de perte d’autonomie, d’institutionnalisation et de décès Plan 1. Définitions ¡ Personne âgée (PA) ¡ Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillisement & médicaments 2. Quelques chiffres … Vieillissement de la population française 66 millions d’habitants >75 ans : 9,3 % Vieillissement de la population française >75 ans : 9,3 % >75 ans : 16,2 % 2. Quelques chiffres … PA > 65 ans Personnes fragiles et pré-fragiles 40 % 10 % 50 % Personnes en bonne santé et robuste Personnes âgées dépendantes Plan Définitions 1. ¡ ¡ Personne âgée (PA) Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillisement & médicaments Plan Définitions 1. ¡ ¡ Personne âgée (PA) Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillisement & médicaments 3. Facteurs de la fragilité : Polypathologie — Cardiologie : HTA, FA, IC, MTEV — Diabète et métabolisme : DT2, dyslipidémie, dénutrition, deshydratation, carence martiale — — — — — — — — — Neurologie : AVC, Parkinson, Alzheimer et démences, épilepsie, insomnie Psycho-gériatrie : dépression, anxiété, agitation/confusion Rhumatologie : ostéoporose, arthrose, goutte Infectiologie : vaccins, grippe, IU, zona, érysipèle, inf. pulm. Gastro-entérologie : RGO, diarrhée, constipation Uro-nephrologie : HBP, incontinence, IRC Pneumologie : BPCO Cancérologie : sein, prostate Douleurs et Plaies : escarres 3. Facteurs de la fragilité : Polypathologie Plan Définitions 1. ¡ ¡ Personne âgée (PA) Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillisement & médicaments 3. Facteurs de la fragilité : Polymédication Consommation médicamenteuse En France 92,5% des consultations aboutissent à une prescription en France : 3,7 médicaments / ordonnance 2014 : consommation de médicaments 26.8 milliards d’€, ¢ 2800 molécules pour 11.000 spécialités ¢ 3,1 milliards de boîtes ont été consommées : 48 boites/pers/an — Personnes âgées à polypathologie à polymédication PA > 65ans = - 16% de la population - 39% de la conso des médicaments prescrits en ville — PA> 65 ans = 3.9 médicaments/jour PA> 80 ans =4.4 médicaments/jour Personnes vivant en institution (5.2 médicaments/jr) > vivant à domicile Le médicament est souvent le dernier lien social de la personne âgée (relation avec médecins – pharmaciens – infirmières) 3. Facteurs de la fragilité : Polymédication 3. Facteurs de la fragilité : Polymédication 3. Facteurs de la fragilité : Polymédication Quels risques ? Chaque médicament apporte ses risques propres et ceux d’interference avec d’autres molécules - Effets indésirables: - 4 % si 5 med/j - 10 % si 6-10 med/j - 28 % si 11-15 med/j - 54 % si > 15med/j Plan Définitions 1. ¡ ¡ Personne âgée (PA) Fragilité 2. Quelques chiffres 3. Facteurs de la fragilité ¡ Polypathologie ¡ Polymédication ¡ Vieillissement & médicaments 3. Facteurs de la fragilité : Vieillissement & médicaments Pharmacocinétique: Ce que l’organisme fait au médicament Devenir du médicament dans l’organisme àModifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé — Absorption Absorption intestinale Modification chez la PA: ↓ surface d’absorption, ↑ acidité gastrique et ralentissement de la vidange gastrique à Peu d’impact sur l’absorption des médicaments par voie orale. ¡ Absorption buccale Absorption transmuqueuse préservée ¡ Absorption cutanée Atrophie dermique et épidermique : ↓ absorption transcutanée. ¡ Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé — Distribution Dépend de deux facteurs ++ - le volume de distribution - la liaison aux protéines plasmatiques ¡ Volume de distribution mesure la distribution d’un médicament et impact l’élimination des médicaments Chez la PA : ↑ masse grasse corporelle et ↓ masse maigre. à ↑ volume des médicaments lipophiles à ↓ volume des médicaments hydrophiles ¡ Liaison aux protéines plasmatiques Chez la PA : ↓ albumine (dénutrition, malnutrition et/ou hypercatabolisme) à ↓ fraction du médicament liée aux protéines plasmatiques à ↑ de la fraction libre du médicament Exemple : anticoagulants oraux médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques (>90%) médicaments lipophiles dont le volume de distribution est petit (5 à 10 L) Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé — Métabolisme hépatique L’activité métabolique du foie est principalement influencée par deux paramètres : - le flux sanguin hépatique - l’activité enzymatique des hépatocytes Flux sanguin Diminution de la perfusion sanguine à les médicaments à forte extraction hépatique ont une clairance diminuée 1. Activité enzymatique Variation potentielle du métabolisme hépatique chez la PA : - ↓ pour les substrats du CYP1A2 et 2C19, - ↓ ou ↔ pour des substrats du CYP3A4, 2A, et 2C9 - ↔ pour les substrats du CYP2D6. 2. Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé — Métabolisme hépatique → Vérifier le bilan hépatique régulièrement (dont transaminases) Exemples de médicaments avec effets indésirables majorés en cas d’IH : ¡ paracétamol (CI en cas d’IHC) ¡ AINS (risque hémorragie, ulcères) ¡ AVK (accident hémorragique) ¡ benzodiazépines (trouble de la conscience)… Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé — Elimination rénale !! ↓ filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire et perfusion rénale à ↓ clairance rénale à augmentation des concentrations sanguines des principes actifs et des métabolites si le médicament est éliminé essentiellement par excrétion rénale. Comment estimer la fonctions rénale ? Plusieurs formules : Débit de filtration glomérulaire : MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration) Clairance de la créatinine : Cockcroft-Gault à privilégiée pour l’adaptation des posologies médicamenteuses (études cliniques) à estimation souvent sous-estimée (↓ créatinine car ↓ masse musculaire) Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé — Elimination rénale !! ↓ filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire et perfusion rénale à ↓ clairance rénale à augmentation des concentrations sanguines des principes actifs et des métabolites si le médicament est éliminé essentiellement par excrétion rénale. Comment estimer la fonctions rénale ? Plusieurs formules : Débit de filtration glomérulaire : MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration) Clairance de la créatinine : Cockcroft-Gault à privilégiée pour l’adaptation des posologies médicamenteuses (études cliniques) à estimation souvent sous-estimée (↓ créatinine car ↓ masse musculaire) Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé 1. Médicaments à marge thérapeutique étroite — Aminosides — Vancomycine — Lithium — Digoxine, …. 2. Médicaments à élimination rénale sous forme active AINS, aspirine, benzodiazépines, sulfamides hypoglycémiants, statines, diurétiques, digoxine, certains antibiotiques • Contrôle de la fonction rénale - avant l’instauration, - en cours de traitement • Adaptation de la posologie à la fonction rénale, • Contrôle des concentrations sanguines (si besoin) Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge avancé 1. Médicaments à marge thérapeutique étroite — Aminosides — Vancomycine — Lithium — Digoxine, …. 2. Médicaments à élimination rénale sous forme active AINS, aspirine, benzodiazépines, sulfamides hypoglycémiants, statines, diurétiques, digoxine, certains antibiotiques • Contrôle de la fonction rénale - avant l’instauration, - en cours de traitement • Adaptation de la posologie à la fonction rénale, • Contrôle des concentrations sanguines (si besoin) CE QU’IL FAUT RETENIR ! — Personne âgée : à Polypathologies à Polymédication — Vieillissement → modifications notables de l’organisme — Conséquences sur : - l’action de certains médicaments - leur administration L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament. Il modifie les objectifs et les modalités du traitement.