Tumores de Vesícula y Conductos Biliares 2023 PDF

CIRUGÍA ONCOLÓGICA   CIRUGÍA GENERAL  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB El adenocar...

CIRUGÍA ONCOLÓGICA   CIRUGÍA GENERAL  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB El adenocarcinoma es el tipo de cáncer más común de las vías 7 ) 1 biliares. ¿Cuál es la morfología que predomina en este tipo de cáncer? B 201 (RM a Nodular b Papilar c Cirroso d Infiltrante e Medular ¿Cuál es el principal factor de riesgo asociado al carcinoma de la 9 ) 2 vesícula biliar? B 201 (RM a Vesícula en porcelana b Pólipos vesiculares c Quiste del colédoco d Colangitis esclerosante e Colelitiasis ¿Qué factor se considera como el más determinante en el ) 3 desarrollo del carcinoma vesicular? 201 9 B (RM a Colecistitis recurrente b Colelitiasis c Coledocolitiasis d Colecistitis crónica e Colangitis DEFINICIÓN INCIDENCIA. El cáncer de la vesícula biliar es una neoplasia poco Es la sexta neoplasia maligna GI más frecuente en los países occidentales. Más común en común que se presenta predominantemente en los países occidentales. ancianos. Es un tumor agresivo, con un pronóstico Representa del 2 al 4% de todos los tumores malignos GI, con casi 4 000 casos diagnosticados desfavorable que por lo general no se diagnostica cada año en Estados Unidos. hasta que se desarrolla y comienzan a aparecer síntomas. La supervivencia media para el cáncer de Es dos a seis veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, y la incidencia máxima vesícula biliar es de alrededor de 6 meses, con una es en la séptima década de la vida. tasa de supervivencia reportada a los 5 años de 5%. Su incidencia en series de autopsias al azar es de aproximadamente 0.4%, pero se ha Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 1  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA descubierto por casualidad que 0.3 a 3% de los asocian con cáncer de la vesícula biliar, y en estos pacientes sometidos a colecistectomía debido a una pacientes se debe considerar la exploración con enfermedad por cálculos biliares tiene cáncer de la ecografía abdominal. vesícula biliar. La incidencia general del cáncer de la vesícula biliar PATOLOGÍA en Estados Unidos es de aproximadamente 1.5 PUNTO CLAVE casos por cada 100 000 residentes. Para las 80 y 90% son adenocarcinomas. mujeres nativas americanas con cálculos biliares, la incidencia es de alrededor de 7.1 por 100 000. Rara vez se reconocen neoplasias de células escamosas, adenoescamosas, células en avena y Los cánceres del tracto otras lesiones anaplásicas. biliar incluyen el ETIOLOGÍA colangiocarcinoma y el Los subtipos histológicos son papilar (3 cm) se asocian con mesentérica superior. PUNTO CLAVE un riesgo 10 veces mayor de cáncer. Las venas de la vesícula biliar El riesgo de desarrollar cáncer de la vesícula biliar es desembocan de forma directa en el mayor en pacientes con cálculos biliares hígado adyacente, por lo general los El colangiocarcinoma se sintomáticos que en aquellos con cálculos segmentos IV y V, en donde es común la asintomáticos, y se observa con mayor frecuencia en clasifica como invasión tumoral. el contexto de cálculos de colesterol. intrahepático o Las lesiones polipoides de la vesícula biliar, que están extrahepático. presentes en hasta el 5% de los adultos, también se asocian con un mayor riesgo de cáncer. Esto es particularmente cierto para los pólipos que miden >10 mm, que tienen un riesgo de 25% de malignidad. Los pólipos solitarios o sésiles, o aquellos que muestran un rápido crecimiento en las imágenes en serie, particularmente cuando hay cálculos biliares o la edad es >50 también son preocupantes en cuanto al desarrollo de una malignidad. PUNTO CLAVE El hallazgo de una vesícula biliar de “porcelana”, o calcificaciones densas en forma de circunferencia de la pared de la vesícula biliar, se asocia con aproximadamente 10% de riesgo de carcinoma de Carcinoma perihiliar vesícula biliar. (tumor de Klatskin). La colangitis esclerosante primaria, la unión anómala e pancreático-biliar y la exposición a del conducto carcinógenos (azotolueno, nitrosaminas) también se Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 2  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA La pared de la vesícula biliar histológicamente carece Los linfáticos se encuentran sólo en la capa subserosa por el cual tienen un riesgo mínimo de de muscular de la mucosa y submucosa. invasión ganglionar. 35% se acompaña de invasión ganglionar regional, extensión al hígado adyacente, o ambas cosas, y cerca de 40% tiene metástasis distantes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Molestia en el abdomen. Dolor en el cuadrante superior derecho. Náuseas y vómitos. Ictericia menos común. Pérdida de peso. Anorexia. Ascitis y masa abdominal. DIAGNÓSTICO 70 % de las tumoraciones de la vesícula biliar no se diagnostica antes de la operación. Los diagnósticos erróneos comunes incluyen colecistitis crónica, colecistitis aguda, coledocolitiasis, hidropesía de la vesícula biliar y cáncer pancreático. Laboratorio no son diagnósticos, pero cuando son anormales suelen ser compatibles con obstrucción biliar. La ecografía revela una pared de la vesícula biliar engrosada e irregular o una masa, puede detectar la invasión tumoral del hígado, linfadenopatía y un árbol biliar dilatado. La ecografía a menudo revela una pared de la vesícula biliar engrosada e irregular (>3 mm) con hipervascularidad o una masa que reemplaza a la vesícula biliar. Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 3 TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA La Tomografía puede mostrar una vesícula biliar en masa o invasión a órganos adyacentes. La CT espiral puede demostrar invasión vascular. La CT es un método inadecuado para identificar diseminación ganglionar. La colangiografía transhepática percutánea o endoscópica puede ser útil en personas ictéricas y mostrar el grado de afectación del árbol biliar y de manera característica muestra la estenosis larga del colédoco. Con las técnicas de Resonancia Magnética más recientes, la Colangiopancreatografia de Resonancia Magnética permite valorar por completo la afección biliar, vascular, ganglionar, hepática y de órganos adyacentes. Cuando los estudios diagnósticos sugieren que el tumor no es extirpable, puede obtenerse una biopsia de éste guiada por tomografía o ecografía, para obtener el diagnóstico anatomopatológico. TRATAMIENTO La operación es aún la única opción curativa para el cáncer de vesícula biliar y el colangiocarcinoma. Pacientes con ictericia obstructiva se tratan con prótesis biliares colocadas por vía endoscópica o percutánea. No existen opciones eficaces comprobadas para radiación o quimioterapia coadyuvante. En enfermos sin pruebas de metástasis distantes se justifica una exploración para diagnóstico hístico, asignación anatomopatológica de la etapa y posible resección curativa. En lesiones T1 (tumores limitados a la capa muscular de la vesícula biliar), se realiza una colecistectomía simple con una tasa de supervivencia total a cinco años de casi 100%. En lesiones T2 (tumoración que invade el tejido conjuntivo perimuscular sin extenderse más allá de la serosa o el hígado), se realiza una colecistectomía extendida, incluyendo resección de los segmentos hepáticos IVB y V y linfadenectomía del conducto cístico y ganglios linfáticos pericoledocianos, portales, celiacos derechos y pancreatoduodenales posteriores. En el 50% de estos pacientes se encuentra afección ganglionar en el examen anatomopatológico, por el cual, la linfadenectomía regional es una parte importante de la resección. Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 4  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA En lesiones T3 y T4 (neoplasias que crecen más INCIDENCIA allá de la serosa o invaden el hígado u otros órganos), hay una gran posibilidad de diseminación El carcinoma de conductos biliares en necropsias es intraperitoneal y distante. Si no se encuentra alrededor de 0.3%. invasión peritoneal o ganglionar, debe extirparse la totalidad del tumor con una hepatectomía derecha La incidencia total de colangiocarcinoma en Estados extendida (segmentos IV, V, VI, VII y VIII), para Unidos es de casi uno por 100 000 personas al año, PUNTO CLAVE eliminar de manera apropiada la neoplasia. con unos 3 000 casos nuevos diagnosticados cada año. PRONÓSTICO La relación de varones-mujeres es de 1.3:1 y la edad Factores de riesgo: promedio cuando se presenta, de 50 a 70 años. colangitis esclerosante Afección no resecable. primaria y la colangitis ETIOLOGÍA crónica.Inflamación del La tasa de supervivencia a cinco años es menor de 5%, con una supervivencia media de seis meses. tracto biliar. Colangitis esclerosante primaria. Las lesiones T1 que se tratan con una colecistectomía poseen un pronóstico excelente (tasa de Quistes del colédoco. supervivencia a cinco años de 85 a 100%). Colitis ulcerosa. Las lesiones T2 tratadas mediante colecistectomía Hepatolitiasis. extendida y linfadenectomía, la tasa de supervivencia a cinco años es mayor de 70% en comparación con Anastomosis bilioentérica. 25 a 40%, respectivamente. Infecciones de las vías biliares con Clonorchis. Los enfermos con cáncer de vesícula biliar avanzado, PUNTO CLAVE Portadores crónicos de tifoidea. pero resecable, muestran tasas de supervivencia a cinco años de 20 a 50%. Fasciolas hepáticas. En individuos con metástasis distantes, la tasa de Nitrosaminas en la dieta. El mayor factor de riesgo supervivencia sólo es de uno a tres meses después de que se diagnostican. Thorotrast y exposición a dioxina. para el carcinoma de Las características comunes en la mayor parte de los vesícula biliar es la La recurrencia después de la resección del cáncer de colelitiasis. factores de riesgo incluyen estasis biliar, cálculos del vesícula biliar es más frecuente en el hígado o en los conducto biliar e infección. ganglios linfáticos celiacos o retropancreáticos. El pronóstico de la enfermedad recurrente es muy ANATOMOPATOLOGÍA malo. Con frecuencia la muerte es consecutiva a septicemia Más de 95% de los cánceres de conductos biliares biliar o insuficiencia hepática. corresponde a adenocarcinomas. Según morfología se dividen en: CARCINOMA DE CONDUCTOS BILIARES Nodular (el tipo más común). DEFINICIÓN Escirro. PUNTO CLAVE Infiltrante difuso o papilar. El colangiocarcioma es un tumor poco común que se Vesícula biliar agrandada A nivel anatómico se clasifican en: origina en el epitelio biliar y puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar. Tumores distales. e indolora ( signo de Courvoisier ). Casi dos tercios se hallan en la bifurcación del Tumores proximales o perihiliares. conducto hepático. Alrededor de dos tercios de los colangiocarcinomas se localizan en un sitio perihiliar, los cuales se denominan tumores de Klatskin y se catalogan de Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 5  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA acuerdo con su situación anatómica mediante la Fatiga. clasificación de Bismuth-Corlette. Pérdida de peso. Clasificación de Bismuth-Corlette de los tumores Colangitis en el 10% de los pacientes, pero ésta es más común después de manipulaciones perihiliares del conducto biliar (tumores de Klatskin). biliares. DIAGNÓSTICO Laboratorios que indican: Aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y -glutamiltransferasa. Elevación de los marcadores tumorales, como CA 125 y el antígeno carcinoembrionario, pero tienden a ser inespecíficos porque también se incrementan en otros tumores malignos ginecológicos y del GI, así como en otros trastornos biliares. El marcador tumoral utilizado con mayor frecuencia es CA 19-9, que tiene una sensibilidad de 79% y especificidad de 98%, si el valor sérico es > 129 U/ml. Ecografía, establece casi siempre el nivel de la obstrucción y descarta la presencia de cálculos en el conducto biliar como causa de ictericia obstructiva. Tomografía espirales para determinar la permeabilidad de la vena porta. La anatomía biliar se precisa mediante colangiografía. La PTC define la extensión proximal del tumor, que es el factor más importante que establece la posibilidad de resección. Se utiliza ERC, en la valoración de tumores del conducto biliar distal. Angiografía celiaca para valorar la afección vascular. Los tumores tipo I se limitan al colédoco. Los de tipo II incluyen la bifurcación sin invasión de conductos intrahepáticos secundarios. Las neoplasias de tipo III a y III b se extienden a los conductos intrahepáticos secundarios derechos e izquierdos. Los tumores tipo IV invaden los conductos intrahepáticos secundarios derecho e izquierdo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ictericia indolora es la más frecuente. Prurito. Dolor leve en el cuadrante superior derecho. Anorexia. Resonancia Magnética sin penetración corporal tiene la posibilidad de valorar la anatomía biliar, los ganglios linfáticos y la afección vascular, así como el crecimiento del tumor mismo. Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 6  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA En el colangiocarcinoma perihiliar no resecable puede practicarse una colangioyeyunoanastomosis en Y de Roux a conductos biliares del segmento II o III, o el conducto hepático derecho. Las personas con neoplasias perihiliares, que incluyen la bifurcación o el conducto hepático común proximal (tipo I o II de Bismuth-Corlette), sin signos de invasión vascular, son elegibles para extirpación local del tumor con linfadenectomía portal, colecistectomía, escisión del colédoco y hepatoyeyunoanastomosis bilaterales en Y de Roux. Cuando la neoplasia incluye el conducto hepático derecho o izquierdo (tipo IIIa o IIIb de Bismuth-Corlette), debe practicarse una lobectomía hepática izquierda o derecha, respectivamente. Los tumores del colédoco distal son casi siempre extirpables, mediante pancreatoduodenectomía con preservación del píloro (procedimiento de Whipple). La biopsia percutánea por aspiración con aguja fina, la biopsia por cepillado o raspado biliar y el examen citológico, tienen una sensibilidad baja para reconocer una afección maligna. TRATAMIENTO El único tratamiento curativo es la escisión quirúrgica. Los enfermos deben someterse a exploración En cáncer del colédoco distal, irresecable en la exploración quirúrgica, deben efectuarse quirúrgica si no tienen signos de metástasis o hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux, colecistectomía y gastroyeyunoanastomosis, a fin de enfermedad no resecable a nivel local. evitar obstrucción de la desembocadura gástrica. En pacientes con implantes peritoneales, metástasis En pacientes con enfermedad no susceptible de resección en la valoración diagnóstica, se ganglionares o hepáticas o una enfermedad intenta una descompresión biliar no quirúrgica. avanzada local que impide una resección, debe llevarse a cabo derivación quirúrgica para En tumores proximales el método apropiado es la colocación percutánea de prótesis metálicas descompresión biliar y colecistectomía, con la expansibles o catéteres para drenaje. finalidad de prevenir la ocurrencia de colecistitis En tumores del colédoco distal el método de elección es la colocación endoscópica, con el aguda. drenaje interno y externo existe riesgo considerable de colangitis y no es raro que se ocluya la prótesis. Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 7  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA PUNTO CLAVE Colangiocarcinoma extrahepático es la forma más común (90% de los casos). A-F Colagiografia transhepatica percutánea y colocación de un catéter para drenaje biliar. El catéter se pasó hasta el duodeno a través del área tumoral (colangiocarcinoma distal) que obstruye el colédoco distal. La quimioterapia y la radioterapia no tiene ninguna PRONÓSTICO PUNTO CLAVE función comprobada. En pacientes con una afección no resecable suele La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma ofrecérseles tratamiento con 5-fluorouracilo solo o perihiliar presenta una enfermedad avanzada no Marcadores tumorales extirpable. combinado con mitomicina C y doxorrubicina, pero AFP CA 19-9 y CEA las tasas de respuesta son bajas, menores de 10 y de Los enfermos con esta afección poseen una media (no deben usarse para 30%. de supervivencia de cinco a ocho meses. confirmar el diagnóstico). En la enfermedad no resecable, la combinación de Las causas más comunes de muerte son insuficiencia radiación y quimioterapia puede ser más eficaz, pero hepática y colangitis. es difícil proporcionarles esta quimiorradiacion por la alta incidencia de colangitis. La tasa total de supervivencia a cinco años en individuos con colangiocarcinoma perihiliar resecable Una medida paliativa con eficacia comprobada es la es de 10 a 30%, pero en enfermos con márgenes terapia fotodinámica, que consiste en la colocación negativos puede ser tan alta como 40%. de férula biliar con terapia fotodinámica o férula sola, que prolonga la supervivencia en cerca de 400 días y La mortalidad quirúrgica en el colangiocarcinoma mejora la calidad de vida. perihiliar es de 6 a 8%. La tasa total de supervivencia a cinco años en la enfermedad resecable es de 30 a 50% y la media de supervivencia de 32 a 38 meses. Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 8  TUMORES CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR CIRUGÍA ONCOLÓGICA PREGUNTA PREGUNTA 1. En que década de la vida el 2. Las lesiones polipoides que carcinoma de la vesícula biliar tienen un riesgo de 25% de alcanza su incidencia máxima: malignidad se da particularmente cuando estos miden: a Séptima década de la vida. a >7 mm. b Quinta década de la vida. b >8 mm. c Tercera década de la vida. c >5 mm. d Cuarta década de la vida. d >10 mm. e Sexta década de la vida. e >9 mm. R. Las lesiones polipoides de la vesícula biliar, que están presentes en hasta el 5% de los adultos, también se asocian con un mayor riesgo de cáncer. Esto es particularmente R. La incidencia máxima es en la cierto para los pólipos que miden >10 mm, séptima década de la vida. que tienen un riesgo de 25% de malignidad.82 Los pólipos solitarios o sésiles, o aquellos que Ref.: Schwartz. Principios de Cirugía muestran un rápido crecimiento en las General, 11 ed. Carcinoma de la vesícula imágenes en serie, particularmente cuando biliar, página 1421. hay cálculos biliares o la edad es >50 también son preocupantes en cuanto al desarrollo de una malignidad. Ref.: Schwartz. Principios de Cirugía General, 11 ed. Carcinoma de la vesícula biliar, página 1421. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Principios de Cirugía SCHWARTZ, 11 ed. 9  www.ceamedicina.org