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[Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 TROUBLES PSYCHIQUES DE LA PERSONNE AGEE1 (Synthèse dossier documentaire, avril 2019, UMRL Normandie) 1. EPIDEMIOLOGIE : A. DANS LA POPULATION GENERALE : Il y a peu d’étude d’évaluation de la santé psychique des personnes âgées en France mais on note une prévalen...

[Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 TROUBLES PSYCHIQUES DE LA PERSONNE AGEE1 (Synthèse dossier documentaire, avril 2019, UMRL Normandie) 1. EPIDEMIOLOGIE : A. DANS LA POPULATION GENERALE : Il y a peu d’étude d’évaluation de la santé psychique des personnes âgées en France mais on note une prévalence des troubles anxieux de 14% chez les sujets de plus de 65 ans non institutionnalisés ; chiffre sous-estimé par l’absence d’outils d’évaluation spécifiques aux personnes âgées. Le taux de suicide est multiplié par 10 chez les plus de 65 ans B. EHPAD Avec le vieillissement de la population la question de l'accessibilité des personnes âgées aux soins en psychiatrie se pose aux professionnels de la santé mais également du médicosocial. Les troubles psychiatriques de la personne âgée peuvent amener à une entrée en institution et, à l'inverse, l'entrée en EHPAD, peut en elle-même être à l'origine d'une souffrance psychique. C. IMPACT SUR LA MORBI MORTALITE Les troubles psychiatriques ont des conséquences sur la qualité de vie et l’autonomie fonctionnelle des sujets âgés. Ainsi la dépression majore les difficultés fonctionnelles et cognitives des sujets âgés, y compris dans le cas de la maladie d’Alzheimer On sait également que la présence de troubles psychiatriques comme la dépression majeure, a un impact en termes de morbidité somatique en influant de façon négative sur le cours évolutif et le pronostic de nombreuses pathologies somatiques, notamment des coronaropathies, du diabète ou de la bronchopneumopathie chronique obstructive, mais aussi sur un risque de mortalité plus précoce. 1 TROUBLES PSYCHIQUES DE LA PERSONNE AGEE Dossier documentaire – Avril 2019https://www.urmlnormandie.org/wp-content/uploads/2018/04/DD-TROUBLES-PSYCHIQUES-DE-LA-PERSONNE-AGEE-1.pdf 1 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 2. CLINIQUE : « QUE REGROUPE LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE DE LA PERSONNE AGEE ? » Nous pouvons les classer dans 3 situations cliniques différentes : - - La 1ère en rapport avec le vieillissement du patient présentant une pathologie psychiatrique chronique : psychoses chroniques ; troubles de l’humeur (troubles bipolaires et dépression) ; les pathologies anxieuses. La 2ème est liée à l’apparition d’un trouble psychiatrique chez un patient âgé sans antécédent. La 3ème est l’apparition des troubles psycho comportementaux dans l’évolution des démences : Alzheimer ; maladie à corps de Levy … A. LES TROUBLES DE LA MOTIVATION : Les signes les plus classiques à considérer sont : L’indifférence affective, intellectuelle et surtout l’indifférence aux échecs, qui s’associe à une banalisation de l'état actuel, une déresponsabilisation. La personne âgée dépendante « baisse les bras ». B. LES TROUBLES DE L’HUMEUR : Les formes de troubles de l’humeur les plus fréquentes sont : a) La dépression : Les états dépressifs du sujet âgé sont fréquents et de diagnostic difficile souvent considérés comme une conséquence du vieillissement. Les dimensions sociales, psychologiques, environnementales et biologiques sont intriquées. De ce fait ils sont insuffisamment traités et ne bénéficient pas d'une prise en charge globale. La non-reconnaissance des états dépressifs a pour conséquence l'augmentation du taux de suicide surtout après 80 ans. Le risque de passage à l'acte suicidaire est plus important que chez l’adulte jeune. Ces éléments en font un problème de santé publique dans nos sociétés. Les signes fondamentaux : douleur morale et ralentissement, classiquement associés à la dépression sont, moins expressifs, chez les personnes âgées, d’autres éléments orientent vers le diagnostic de dépression : - Le sentiment de vide intérieur Les plaintes somatiques et les troubles du comportement L'angoisse 2 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 La dépression peut être la conséquence d'une prise de conscience douloureuse de l'installation des déficits intellectuels. Les mécanismes de défense habituels sont bouleversés et l’estime de soi diminuée. La survenue de la dépression traduit une tentative d’adaptation. Toutes les démences, qu'elles soient dégénératives corticales et surtout sous-corticales et plutôt vasculaires peuvent être associées à des épisodes dépressifs au cours de leur évolution. L'évaluation de la gravité est un guide dans la mise en place d'un plan de soins. Les instruments d'évaluation de la sévérité sont utiles pour apprécier l’efficacité d’un médicament antidépresseur, mais la plupart ont été établis pour une population adulte et leur usage dans la population âgée est réservé. Les traitements : choix d'antidépresseurs ayant un effet anticholinergique minimal. Commencer par de petites doses et surveillance attentive b) Les troubles bipolaires Ils vont poser de nombreuses difficultés en pratique psychiatrique chez le sujet âgé, qu’il s’agisse d’une manifestation d’apparition tardive ou de récidives au troisième âge d’un ou de plusieurs épisodes. Les démarches thérapeutiques doivent s’envisager différemment chez le sujet âgé que ce soit dans les protocoles de prise en charge et prise en compte des effets secondaires des différents traitements. Il faut envisager, d’une part, le traitement d’un épisode maniaque ou dépressif isolé, d’autre part, les aspects préventifs d’une rechute. Concernant le traitement des épisodes aigus et particulièrement l’accès maniaque, les régulateurs thymiques et notamment le lithium restent un traitement de choix. Son effet est reconnu chez le sujet âgé, même si l’on manque de données sur ses effets au long cours au-delà de 65 ans. Des concentrations plus faibles, 0,4 à 0,8 meq/L, sont recommandées car s’avérant souvent suffisantes et limitant les conséquences néfastes sur la fonction rénale. c) Les troubles anxieux Avec une prévalence à 10% et son association aux troubles dépressifs ; ils se manifestent surtout par une anxiété généralisée et l’agoraphobie. Les symptômes d’appel les plus fréquents sont les plaintes cognitives, la fatigue et les troubles fonctionnels 3 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 4. LES SCHIZOPHRENIES ET DELIRES CHRONIQUES : Les symptômes psychotiques sont fréquents chez les patients d’âge gériatrique : En plus des troubles psychotiques, on les retrouve dans un grand nombre de maladies somatiques, et lors d’épisodes dépressifs. Les critères nosologiques entre les différents types de psychose chez l’âgé (schizophrénie à début précoce vs tardif, trouble délirant) restent flous et souvent difficiles à corréler exactement au tableau clinique observé. Or, un diagnostic précis a une importance pronostique et thérapeutique. L’introduction d’un traitement neuroleptique doit se faire prudemment et après considération de toutes les variables individuelles à disposition. A noter qu’un traitement n’est pas indiqué si le délire ne nuit pas à la qualité de vie. La dose de neuroleptique préconisée chez les personnes âgées se situe entre un tiers et une moitié de la dose adulte normale 5. LES ADDICTIONS : a) L’alcool : 39 % des personnes âgées de 65 à 75 ans consomment de l’alcool tous les jours, majoritairement du vin. La consommation excessive d’alcool chez les sujets âgés n’est pas exceptionnelle. Les complications peuvent survenir dans le cadre de l’ivresse ou d’un mésusage chronique. Les tableaux cliniques sont peu spécifiques et se traduisent le plus souvent par un syndrome gériatrique comme : Les chutes, des tableaux démentiels, des pertes d’autonomie ou des troubles psychos comportementaux. L’âge n’est pas une contre-indication à la prise en soins des conduites addictives. b) Médicaments : benzodiazépines et neuroleptiques +++ Les benzodiazépines et molécules apparentées sont des médicaments qui restent largement prescrits en gériatrie. Cette classe médicamenteuse entraîne de nombreuses complications somatiques et cognitives. Ces traitements restent encore trop prescrits, de façon prolongée, suscitant de nombreuses interrogations sur des liens possibles entre durée d’exposition, survenue d’un déclin cognitif, voire d’un syndrome démentiel et risque d’addiction. La prévention de la iatrogénie induite par les benzodiazépines et apparentés conduit à inciter à une prescription prudente de ces produits et à encourager le sevrage et à défaut la réduction de la consommation, quel que soit l’âge du sujet, dans un objectif de réduction des risques. 4 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 6. LES DEMENCES : ( ou troubles neurocognitifs) La maladie d’Alzheimer (MA) est le type le plus commun de démence, puisqu’elle représente la majorité des cas dans la population âgée. La MA se caractérise par un début insidieux et progressif ; la mémoire et d’autres domaines de la cognition, dont l’orientation, le langage, le fonctionnement visuospatial et la praxie sont d’abord affectés L’objectivation d’un déclin cognitif significatif est avant tout un diagnostic d’interrogatoire en médecine générale. Le déclin est significatif dès lors que les difficultés rapportées marquent une rupture avec le fonctionnement et le comportement antérieurs du patient. Le témoignage de l’entourage (tiers fiable), tout comme le ressenti du patient face à des difficultés nouvelles sont des indices importants Il n’existe pas à l’heure actuelle de médicaments qui guérissent la démence, la prise en charge repose sur le maintien d’une qualité de vie et le soutient l’entourage 7 étapes critiques correspondant aux objectifs du parcours de soins : - Repérer les premiers signes d’un trouble neurocognitif en médecine générale Établir le diagnostic étiologique et définir les objectifs thérapeutiques de la prise en charge en consultation mémoire Préserver un niveau d’autonomie et de bien-être Préserver l’entourage et soutenir la fonction d’aidant Adapter le suivi médical des patients vivant avec un trouble neurocognitif pour un accès à une prescription raisonnée et pertinente des psychotropes. Prise en charge médicamenteuse : neuroleptiques et antipsychotiques : - - Peu de preuve d’efficacité. Effets secondaires graves. Mais derrière agitation, agressivité, idée délirante, hallucination il existe des significations et des causes multiples. Une place dans la pharmacopée dans la gestion aiguë d’une crise. Discuter d’emblée un traitement de fond ou de relais. Posologie des antipsychotiques faibles (risperidone?). Traitement antipsychotique dans l’agitation, troubles psychotiques dans la démence : Exclure les antipsychotiques est illusoire : - Situation urgente, dangerosité Peu d’autres alternatives ! Prise en charge non médicamenteuse, manque encore d’études correctement menées Chez les patients qui nécessitent un traitement antipsychotique (agitation, hallucinations, idées délirantes) il est recommandé : - De commencer aux doses les plus faibles, D’augmenter progressivement (trouver la juste dose) D’essayer l’arrêt progressif une fois la crise maitrisée et le bilan étiologique réalisée 5 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 - Plutôt un atypique ? Objectif : optimiser le rapport bénéfice/risque 7. LES TROUBLES PARTICULIERS DES PERSONNES AGEES : Ce sont des troubles psychiatriques non démentiels : Le syndrome de glissement Ralentissement psychomoteur Altération de l’état général avec anorexie souvent sévère Pas de demande, pas d’anxiété Repli sur soi parfois refus de soins Perte d’autonomie Le syndrome de Diogène Accumulation pathologique d’objets, de détritus, de déchets divers, envahissant progressivement l’habitat. Survient à domicile, mais peut aussi avoir tendance à s’installer en institution Syndrome de Charles Bonnet Patient aveugle Visions variées, souvent colorées Adhésion variable Peut être très gênant et perturbateur du comportement Traitements antipsychotiques inefficaces. 6 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 3) MODALITES THERAPEUTIQUES : Stratégies de traitement et de prise en charge pour répondre aux besoins des personnes âgées en matière de santé mentale : Il est important de préparer les personnels de santé comme les sociétés à répondre aux besoins particuliers des populations âgées, et notamment : - De former les professionnels de santé à la gérontologie ; De prévenir et de gérer les maladies chroniques associées à l’âge, y compris les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’abus de substances psychoactives ; De concevoir des politiques durables pour les soins de longue durée et les soins palliatifs ; De mettre en place des services et des cadres accueillants pour les personnes âgées. Conduites face à la dépression : Favoriser l’expression verbale et décoder le langage non verbal, faire preuve d’empathie. 4) LES LIEUX DE PRISE EN CHARGE : La politique du Gouvernement en faveur des personnes âgées vise, d’une part, à répondre à l’aspiration de la majorité des personnes âgées à continuer à vivre à leur domicile le plus longtemps possible, et, d’autre part, à développer les places en établissement en garantissant une qualité de la prise en charge des personnes dépendantes. a) Les SSR L’activité de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion. En Normandie, les Soins de Suite et de Réadaptation SSR sont dispensés dans des centres sanitaires ou des cliniques spécialisées. b) Les centres mémoire de ressource et de recherche (CMRR) Les Centres Mémoire de Ressource et de Recherche sont des structures nationales, labellisées par les Agences Régionales de Santé, localisées dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). On dénombre, à l'heure actuelle, 28 CMRR en France, soit en moyenne un par région. Leurs missions consistent à assurer, dans le domaine de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées, la coordination et l'organisation de l'enseignement, de la recherche et des soins en concertation avec les "Consultations Mémoire" de la région. NB : Le CMRR de Caen Basse-Normandie : Chaque année, le CMRR accueille 800 patients, le nombre de consultations médicales dépasse les 1400 et environ 800 consultations neuropsychologiques sont effectuées. Le CMRR de Caen s'appuie sur une équipe 7 [Tapez ici] E.BIDART septembre 2023 pluridisciplinaire composée de 8 praticiens hospitaliers (4 neurologues, 3 gériatres et 1 psychiatre), 3 psychologues, 2 orthophonistes, 1 assistante sociale. Avenue de la Côte de Nacre 14033 CAEN cedex 9 Tél. secrétariat : 02 31 06 46 17 https://www.chucaen. fr/cmrr.html c) Les centres Alzheimer ; EHPAD : L’entrée dans un EHPAD Alzheimer en est nécessaire quand l’état du malade requiert des soins et une présence en permanence. BN : Toutes les références sur le site : https://www.sanitaire-social.com/annuaire/maisonde-retraite-alzheimer/normandie Siège Social : GQ-NORMANDIE - 7 rue du 11 novembre 14000 CAEN -Tel. 02 31 34 18 16 d) L’unité mobile psychiatrique du sujet âgé : Elle a trois missions : mission d’évaluation pluridisciplinaire, mission de sensibilisation, d’information et de formation, et une mission de coordination et de travail avec le réseau. BN : U.M.P.S.A. : Unité Mobile de Psychiatrie du Sujet âgé 15 ter rue Saint-Ouen, BP 223, 14012 CAEN Cedex Tél : 02 31 30 50 70 (répondeur en cas d’absence) Courriel : [email protected] CONCLUSION : L’allongement constant de l’espérance de vie confronte notre organisation des soins à de nouveaux défis, dont la nécessité de mieux répondre à la forte prévalence de troubles psychiatriques constatée chez les sujets âgés. Les troubles de l’humeur sont particulièrement fréquents, notamment au sein des Unités de soins de longue durée (USLD) et des Établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD) où 1 résident sur 5 présenterait les critères d’épisode dépressif majeur. Or la dépression est associée non seulement à un risque élevé de passage à l’acte suicidaire, mais également à une altération de la qualité de vie, de l’autonomie fonctionnelle et à un impact délétère en termes de morbimortalité somatique. De fait, le repérage et la prise en charge spécialisée de ces troubles constituent un véritable enjeu de santé publique. On sait également que les prescriptions de psychotropes sont courantes chez les sujets âgés, alors même qu’ils sont plus vulnérables à leurs effets secondaires. Dans ce contexte, il parait important de développer une offre de soins spécifique en géronto-psychiatrie, en proposant des équipes mobiles ou de liaison susceptibles d’intervenir dans les services de soins et les EHPAD concernés. 8