Trabajo de Parto y Parto Normales PDF

374 CAPÍTULO 17 Trabajo de parto y parto normales MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO.............. 374 consecuencia, la posición del feto dentro de la cavidad uterina debe determina...

374 CAPÍTULO 17 Trabajo de parto y parto normales MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO.............. 374 consecuencia, la posición del feto dentro de la cavidad uterina debe determinarse al principio del trabajo de parto. CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL... 382 ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Situación, presentación, Y EL PARTO NORMALES......................... 390 actitud y posición del feto PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PARA La orientación del feto en relación con la pelvis materna se describe EL TRABAJO DE PARTO.......................... 405 con los términos situación, presentación, actitud y posición. Situación fetal La relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre El nacimiento corresponde al periodo comprendido entre el inicio de se denomina situación fetal, y puede ser longitudinal o transversa. En las contracciones uterinas regulares y la expulsión de la placenta. El ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan en un ángulo de 45° y proceso por el cual esto ocurre con normalidad se denomina trabajo originan una situación oblicua, que es inestable y siempre se transfor- de parto, un término que en el contexto obstétrico tiene varias con- ma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. Se en- notaciones. De acuerdo con el New Shorter Oxford English Dictionary cuentra una situación longitudinal en más de 99% de los trabajos de (1993), extenuación, incomodidad, sufrimiento y esfuerzo corporal parto a término. Factores predisponentes para la situación transversa excesivo, en especial cuando son dolorosos y arduos, son todos carac- incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías terísticos del trabajo de parto y, por lo tanto, son parte del proceso del uterinas (cap. 20, pág. 476). nacimiento. Tales connotaciones parecen apropiadas y enfatizan cuán necesario es que los clínicos asistan a la paciente durante el trabajo de Presentación fetal parto, sobre todo en relación con el alivio eficaz del dolor. La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está En el año 2007, en el Parkland Hospital, sólo 50% de las 13 991 más avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximi- mujeres que tuvieron presentación cefálica de producto único a tér- dad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. mino experimentó un trabajo de parto y parto espontáneos. La mitad Por lo tanto, en situaciones longitudinales la parte que se presenta restante no tuvo un trabajo de parto eficaz y requirió conducción, es la cabeza o la pelvis, que dan lugar a las presentaciones cefálica y sufrió otras complicaciones médicas y obstétricas que exigieron in- pélvica, respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal ducción del trabajo de parto, o se sometió a cesárea. Parece excesivo en localización transversa, la parte que se presenta es el hombro y se considerar que casi 50% de las parturientas es “anormal” porque no percibe a través del cuello uterino en la exploración vaginal. En el presentó trabajo de parto y parto espontáneos. Por consiguiente, mu- cuadro 17-1 se incluyen las frecuencias de las diversas presentaciones chas veces es subjetiva la diferenciación entre normal y anormal. Sin fetales. embargo, esta elevada prevalencia de anomalías del trabajo de parto puede usarse para destacar la importancia de los sucesos observados Presentación cefálica. Se clasifica según sea la relación entre la durante el trabajo de parto para el resultado exitoso del embarazo. cabeza y el cuerpo del feto (fig. 17-1). Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la mandíbula entra en contacto MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con mucho menos fre- Al inicio del trabajo de parto es crítica la posición del feto con res- cuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente pecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá éste. En el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción  Trabajo de parto y parto normales 375 pág. 897). Una peculiaridad de la actitud fetal, en particular la exten- CUADRO 17-1. Presentación fetal en 68 097 embarazos con sión de la columna vertebral, como sucede en las presentaciones pél- producto único en el Parkland Hospital vicas francas, podría evitar también que el feto cambie de posición. Presentación Porcentaje Incidencia Si la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, puede dis- CAPÍTULO 17 Cefal 96.8 — torsionar la anatomía intrauterina normal y tener como consecuencia Pélvica 2.7 1:36 una presentación pélvica. Transversa 0.3 1:335 Compuesta 0.1 1:1 000 Actitud o postura fetales De cara 0.5 1:2 000 En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura ca- De frente 0.01 1:10 000 racterística que se describe como actitud o hábito (fig. 17-1). Como regla, el feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal forma que la espalda adquiere una más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera presentación de cara (fig. 20-6, pág. 474). La cabeza fetal puede asu- que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos mir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse o bregma, la llamada presentación de sincipucio, o en parte extendida sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el para la denominada presentación de frente (fig. 20-8, pág. 476). Estas cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades últimas dos presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avan- pélvicas. Esta postura característica es producto de la forma de creci- za el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi miento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina. siempre se convierten en las de vértice o facial por flexión o extensión Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabe- del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede presentarse una za fetal se torna cada vez más extendida con respecto a la de vértice distocia, como se analiza en el capítulo 20 (pág. 476). con tendencia a la presentación facial (fig. 17-1), lo que ocasiona El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, un cambio progresivo de la actitud a partir de un contorno convexo lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configu- (flexionado) hasta uno cóncavo (extendido) de la columna vertebral. ración piriforme. Aunque la cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, todo el polo podálico, esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor volumen y movilidad que el polo cefálico. Posición fetal El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta casi Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presenta- las 32 semanas, la cavidad amniótica es grande en comparación con ción respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. la masa fetal y no hay acumulación de partes fetales por cercanía de Con cada presentación puede haber dos variedades de posición, de- las paredes uterinas. No obstante, de modo subsiguiente, la razón recha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los del volumen del líquido amniótico disminuye con respecto a la masa puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica, fetal creciente. Como resultado, las paredes uterinas se acercan más respectivamente (figs. 17-2 a 17-6). Debido a que la presentación a las partes fetales. puede adoptar las formas de posición izquierda o derecha, hay va- Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad riedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas, que para ocupar el fondo uterino, más amplio por su porción más volu- se abrevian como LO (left occipital) y RO (right occipital), LM (left minosa y móvil, el polo podálico. Como se describe en el capítulo 24 mental) y RM (right mental), LS (left sacral) y RS (right sacral), res- (pág. 527, y fig. 24-1), la incidencia de presentación pélvica decrece pectivamente. al avanzar la gestación. Se aproxima a 25% a las 28 semanas, a 17% a las 30 semanas, a 11% a las 32 semanas, y luego decrece hasta alrededor de 3% al término. La incidencia elevada de presentación pélvica en fetos con hi- drocefalia concuerda con esta teoría, debido a que en esta condición el polo cefálico del feto es mayor que el po- dálico. Presentación pélvica. Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales correspon- den a presentaciones franca, completa y podálica, que se describen en el capí- tulo 24 (pág. 527). Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que A B C D evitan que ocurra la versión normal, FIGURA 17-1 Situación longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias de actitud del cuerpo fetal por ejemplo un tabique que protru- en las presentaciones (A) de vértice, (B) de sincipucio, (C) de frente y (D) de cara. Obsérvense ye hacia la cavidad uterina (cap. 40, los cambios en la actitud fetal con respecto al vértice fetal conforme la cabeza pierde la flexión.  376 Trabajo de parto y parto SECCIÓN 4 A B FIGURA 17-2 Situación longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoanterior izquierda (LOA). B. Occipitoposterior izquierda (LOP). Variedades de presentación y posición En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orienta- Para una orientación todavía más precisa, se considera la relación ción en relación con la pelvis materna. En la figura 17-7 se muestra entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, un ejemplo de la terminología utilizada algunas veces para este pro- transversa o posterior de la pelvis materna. Puesto que las variedades pósito. El acromion o dorso del feto puede dirigirse hacia atrás o ade- derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), trans- lante, arriba o abajo (cap. 20, pág. 476). Debido a que es imposible verso (T) o posterior (P), existen seis posibilidades de ubicación para diferenciar con exactitud estas diversas variedades de la presentación cada una de las tres presentaciones (figs. 17-2 a 17-6). En consecuen- de hombros por exploración clínica, y puesto que tal diferenciación cia, en una presentación de occipucio, la variedad de posición puede no tiene propósito práctico, a menudo se refiere a todas las situacio- abreviarse como sigue: nes transversas simplemente como presentaciones de hombros. Otro término empleado es el de situación transversa, con dorso superior o OA inferior. ROA LOA ROT LOT Diagnóstico de la presentación y posición fetales ROP LOP Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la explo- OP ración vaginal, la auscultación y, en algunos casos en que existe duda, la ecografía. En ocasiones es posible recurrir a radiología Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad simple, tomografía computadorizada o imágenes por resonancia occipital izquierda y 33% a la derecha. magnética.  Trabajo de parto y parto normales 377 CAPÍTULO 17 A B FIGURA 17-3 Situación longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoposterior derecha (ROP). B. Occipitotransversa derecha (ROT). Palpación abdominal: maniobras de Leopold 3. La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del ab- domen materno, justo por arriba de la sínfisis del pubis, entre Se puede efectuar una exploración abdominal sistemática mediante el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentación no las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se mues- está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general corres- tran en la figura 17-8. La madre se acuesta en una posición supina pondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se que le resulte cómoda y se descubre el abdomen. Tales maniobras realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que pueden ser difíciles de realizar e interpretar, si no imposibles, cuando se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta ma- la paciente presenta obesidad, existe una cantidad excesiva de líquido niobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro amniótico o la placenta tiene implantación anterior. de la pelvis materna, y los detalles se definen entonces mediante la cuarta maniobra. 1. La primera maniobra permite identificar cuál de los polos feta- 4. Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de les, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres presentación pélvica produce la sensación de una masa grande y dedos de cada mano, ejerce presión profunda en dirección del nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha móvil y susceptible de peloteo. descendido, se puede diferenciar fácilmente en la pelvis el hombro 2. Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la anterior mediante la tercera maniobra. segunda maniobra mediante la colocación de las palmas a ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión gentil, pero Se puede efectuar la palpación abdominal en los últimos meses profunda. Por un lado se percibe una resistencia dura, el dorso, del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de par- y en el otro numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las to. Si se tiene experiencia, es posible calcular el tamaño del feto. extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección ante- Según Lydon-Rochelle et al. (1993), los clínicos experimentados rior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del identifican con precisión las presentaciones anómalas mediante feto. las maniobras de Leopold, con sensibilidad (88%), especificidad  378 Trabajo de parto y parto movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. 3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los de- dos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se SECCIÓN 4 encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior (fig. 17-10). 4. La altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede determinarse en este momento (pág. 392). Al utilizar estas maniobras, se recono- cen con facilidad las distintas suturas y fontanelas (fig. 4-9, pág. 84). Ecografía y radiología Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared abdominal. En algunas situaciones clínicas, la información que se obtiene mediante radiología justifica el riesgo mínimo de una exposi- ción única a rayos X (cap. 41, pág. 915). Zahalka et al. (2005) com- pararon exploraciones digitales y ecografías transvaginales y trans- abdominales para determinar la posición de la cabeza del feto duran- te la segunda fase del trabajo de parto, e informaron que la ecografía transvaginal era superior. Mecanismos del trabajo de parto en la posición occipitoanterior En la mayor parte de los casos, el vértice ingresa a la pelvis con la sutura sagital en relación con el diámetro transversal de ese segmento corporal. El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransver- sa izquierda (left occiput transverse, LOT) en 40% de los trabajos de FIGURA 17-4 Situación longitudinal. Presentación de vértice. parto y en la occipitotransversa derecha (right occiput transverse, ROT) Occipitoanterior derecha (ROA). en 20% (Caldwell et al., 1934). En las variedades occipitoanteriores (left occiput anterior [LOA] o right occiput anterior [ROA]), la cabeza entra a la pelvis con el occipucio girado 45° hacia delante desde la posición transversal, o lo hace después. El mecanismo del trabajo de (94%), valor predictivo positivo (74%) y valor predictivo negativo parto en estas variedades de posición suele ser similar. (97%) altos. Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanis- mos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de Tacto vaginal parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, exten- Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la po- sión, rotación externa y expulsión (fig. 17-11). Durante el trabajo de sición fetales por tacto vaginal casi nunca es concluyente, debido a parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y muestran gran sobreposición temporal. Por ejemplo, como parte del el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto encajamiento ocurren tanto flexión como descenso de la cabeza. Es y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice y imposible que los movimientos se completen a menos que haya un sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas descenso simultáneo de la parte que se presenta. De manera conco- suturas y fontanelas del feto. Las presentaciones de cara y pélvicas se mitante, las contracciones uterinas causan modificaciones notorias identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respec- de la actitud, o hábito, del feto, en especial después de que la cabeza tivamente. desciende dentro de la pelvis. Estos cambios consisten sobre todo En un intento por determinar la presentación y posición por tacto en una extensión fetal, con pérdida de la convexidad dorsal, y en un vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro plegamiento mayor de las extremidades sobre el tronco. Como con- movimientos: secuencia, el ovoide fetal se transforma en un cilindro, y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera característica 1. El explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte pasa a través del canal del parto. que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el vértice, la cara y la pelvis del feto. 2. Si es el vértice el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido Encajamiento posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la cabeza El mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro trans- fetal, en dirección de la sínfisis del pubis (fig. 17-9). Durante este versal mayor en una posición occipital) pasa a través de la entrada  Trabajo de parto y parto normales 379 CAPÍTULO 17 Mentoanterior izquierda Mentoanterior derecha Mentoposterior derecha FIGURA 17-5 Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha. pélvica se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede enca- jarse durante las últimas semanas del embarazo a no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto. En muchas pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve con libertad por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En tal cir- cunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”. Por lo general, una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior. En realidad, casi siempre ingresa al plano de entrada de la pelvis en una dirección transversal u oblicua. Asinclitismo. Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica, la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese eje, tal vez no se encuentre exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis (fig. 17-12). Una deflexión late- ral de este tipo, hacia una ubicación más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte del parietal anterior al médico que explora y a esa circunstancia se la conoce como asincli- tismo anterior. No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo que corresponde a un asinclitismo posterior. En presencia de asinclitismo posterior ex- tremo puede palparse fácilmente el oído posterior. En el trabajo de parto normal los grados moderados de asincli- tismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición cons- FIGURA 17-6 Situación longitudinal. Presentación pélvica. Variedad tituye una causa frecuente de desproporción cefalopélvica, incluso sacroposterior izquierda. si la pelvis materna tiene dimensiones normales en otros sentidos.  380 Trabajo de parto y parto posterior hacia el hueco del sacro (figs. 17-15 a 17-17). La rotación interna resulta esencial para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño. Calkins (1939) estudió a más de 5 000 mujeres en trabajo de SECCIÓN 4 parto hasta el momento de la rotación interna y concluyó que en alrededor de dos terceras partes la rotación interna está completa en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en cerca de otra cuarta parte, la rotación interna se completa muy poco después de que la cabeza llega al piso de la pelvis; en el 5% restante no ocurre la rotación anterior. Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar el piso pélvico, suele hacerlo durante las siguientes una o dos contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación sucede casi siempre durante las siguientes tres a cinco contracciones. Extensión Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión. Si la cabeza así flexionada no se extien- de al alcanzar el piso pélvico, sino que se desliza más hacia delante, podría hacer contacto con la porción posterior del perineo y al final atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en dirección pos- terior, y la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección más anterior. El vector resultante se dirige a la abertura vulvar, que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a entrar en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis (fig. 17-16). Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, FIGURA 17-7 Situación transversa. Acromiodorsoposterior derecha. El hombro del feto está a la derecha de la madre y el dorso es aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occi- posterior. pucio. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por último el mentón, pasan de modo sucesivo sobre el borde anterior del perineo (fig. 17-17). Inmediatamente después de su na- cimiento, la cabeza cae hacia delante, de tal forma que el mentón del feto descansa sobre el ano materno. Los cambios sucesivos entre el asinclitismo posterior y el anterior favorecen el descenso. Rotación externa En seguida, la cabeza sufre restitución (fig. 17-11). Si el occipucio Descenso originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad is- Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién quiática izquierda; si al principio se dirigía a la derecha, rota a la nacido. En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el a la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del con el encajamiento y es secundario a una o más de cuatro fuerzas: cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con (1) presión del líquido amniótico, (2) presión directa del fondo sobre el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Por lo la pelvis durante las contracciones, (3) esfuerzos de pujo por acción tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, de los músculos abdominales maternos, y (4) extensión y endereza- y el otro es posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a cabo miento del cuerpo fetal. por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza. Flexión Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea Expulsión del cuello uterino, las paredes o el piso pélvicos, se presenta normal- Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hom- mente una flexión de la cabeza. En este movimiento se desplaza el bro anterior bajo la sínfisis del pubis, y el perineo se distiende pronto mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se por la presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los cambia al diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diáme- hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior. tro occipitofrontal, más largo (figs. 17-13 y 17-14). Rotación interna Mecanismos del trabajo de parto Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el en la posición occipitoposterior occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis partir de su posición original o, con menos frecuencia, en dirección en una posición occipitoposterior (OP). La variedad occipitoposterior  Trabajo de parto y parto normales 381 CAPÍTULO 17 A B C D FIGURA 17-8 Maniobras de Leopold (A-D) que se llevan a cabo con un feto en situación longitudinal con variedad de posición occipitoanterior izquierda.  382 Trabajo de parto y parto ce como caput succedaneum (figs. 17-18 y 17-19). Por lo regular alcanza un grosor de ape- nas unos cuantos milímetros, pero en trabajos de parto prolongados puede ser lo suficiente- SECCIÓN 4 mente extensa para impedir la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. Más a menudo, el caput se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción más baja del conducto de parto y con frecuencia sólo después de que se encuentra resistencia por un plano de salida vaginal rígido. Puesto que se desarrolla sobre la parte más baja de la cabeza, se puede deducir la posición origi- nal de la cabeza fetal al señalar la localización del caput succedaneum. FIGURA 17-9 Localización de la sutura sagital por exploración vaginal. Moldeamiento El cambio de forma de la cabeza fetal por fuer- zas de compresión externas se conoce como derecha (ROP, right occiput posterior) es un poco más común que moldeamiento. Tal vez en relación con las contracciones de Braxton la izquierda (LOP, left occiput posterior) (Caldwell et al., 1934). A Hicks, ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto. La partir de la evidencia radiológica parece posible que las posiciones mayor parte de los estudios indica que es raro que los huesos parie- posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico tales se superpongan. En realidad, un mecanismo de “cierre” de las anterior reducido. También se observan en más ocasiones junto con conexiones coronal y lambdoidea impide tal superposición (Carlan et la placentación anterior (Gardberg y Tuppurainen, 1994a). al., 1991). El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro En la mayor parte de las presentaciones occipitoposteriores, el suboccipitobregmático y una prolongación del diámetro mentover- mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las tical. Tales cambios son de importancia máxima en mujeres con pel- variedades transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio vis contraídas o presentaciones asinclíticas. En estos casos, el grado debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en al cual la cabeza es capaz de moldearse hace la diferencia entre el vez de los 90° y 45° que corresponden a las dos últimas (fig. 17-17). parto vaginal espontáneo y el quirúrgico. Algunas publicaciones más En presencia de contracciones eficaces, flexión adecuada de la antiguas citan el moldeamiento cefálico intenso como una causa de cabeza y un feto de tamaño promedio, gran parte de las variedades traumatismo cerebral potencial. Debido a la gran cantidad de facto- occipitoposteriores gira con rapidez tan pronto como alcanza el piso res adjuntos, como por ejemplo la prolongación del trabajo de parto pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de manera notable. Tal con la septicemia y la acidosis en el feto, es imposible vincular el vez en 5 a 10% de los casos la rotación puede ser incompleta o quizá moldeamiento con cualquier secuela neurológica fetal o neonatal que no ocurra en absoluto, sobre todo si el feto es grande (Gardberg y se proponga. Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en Tuppurainen, 1994b). Las malas contracciones, la flexión insuficien- el transcurso de la semana posterior al parto, si bien se han descrito te de la cabeza o la analgesia epidural, que aminora el pujo muscular casos persistentes (Graham y Kumar, 2006). abdominal y relaja los músculos del piso pélvico, pueden predisponer a la rotación incompleta. Si esto ocurre, se presenta una detención en el plano transversal. Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL el occipucio puede mantenerse en una variedad posterior directa, cir- El mayor impedimento para la comprensión del trabajo de parto nor- cunstancia conocida como variedad posterior persistente del occipucio. mal consiste en reconocer su inicio. La definición estricta de trabajo Tanto la persistencia de la variedad posterior del occipucio como la detención transversa repre- sentan desviaciones de los mecanismos norma- les del trabajo de parto y se describen de manera adicional en el capítulo 20. Cambios en la forma de la cabeza fetal Caput succedaneum En las presentaciones de vértice, la cabeza fetal cambia de forma debido a las fuerzas del trabajo de parto. En los trabajos de parto que se prolon- gan antes de completar la dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal que se ubica justo por encima del cuello uterino se ede- matiza (fig. 29-12, pág. 635). El edema se cono- FIGURA 17-10 Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.  CAPÍTULO 17 1. Cabeza flotante antes del encajamiento 5. Extensión completa 2. Encajamiento, descenso, flexión 6. Restitución (rotación externa) 3. Descenso adicional, rotación interna 7. Nacimiento del hombro anterior 4. Rotación completa, inicio de la extensión 8. Nacimiento del hombro posterior FIGURA 17-11 Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipitoanterior izquierda.  384 Trabajo de parto y parto Asinclitismo anterior Sinclitismo normal Asinclitismo posterior SECCIÓN 4 Sutura Plano Parietal Parietal sagital occipitofrontal anterior posterior Plano de entrada de la pelvis FIGURA 17-12 Sinclitismo y asinclitismo. de parto, presencia de contracciones uterinas que producen borramiento National Maternity Hospital de Dublín se han hecho esfuerzos por y dilatación demostrables del cuello uterino, no ayuda al clínico a de- codificar los criterios de admisión (O’Driscoll et al., 1984), que a terminar el comienzo real del trabajo de parto, ya que tal diagnóstico término requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas se confirma sólo en retrospectiva. Se pueden utilizar varios métodos acompañadas por una de las siguientes circunstancias: (1) rotura de para definir su inicio. El inicio se define como la hora del reloj en que membranas, (2) expulsión del tapón mucoso, (3) borramiento com- las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Infortunadamente, pleto del cuello uterino. la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un En Estados Unidos, el ingreso hospitalario en trabajo de parto trabajo de parto real puede presentarse en cualquier momento del suele basarse en el grado de dilatación, acompañado por contraccio- embarazo. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera espon- nes dolorosas. Cuando una mujer acude con membranas íntegras, se tánea o puede avanzar en poco tiempo hasta la presencia de contrac- presupone que la dilatación de 3 a 4 cm del cuello uterino o mayor ciones eficaces. constituye un umbral razonablemente confiable para el diagnóstico Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a par- de trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto tir del ingreso a la unidad de atención del trabajo de parto. En el corresponde al momento del ingreso hospitalario. Este método pre- suntivo despeja muchas de las incertidumbres en el diagnóstico del trabajo de parto durante etapas tempranas de la dilatación del cuello uterino. Primer periodo del trabajo de parto Tras asumir que se ha confirmado el diagnóstico, ¿cuáles son las ex- pectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inició un abordaje científico (1954) al describir un patrón sigmoideo caracte- rístico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino con respecto al tiempo. Este método gráfico ba- sado en observaciones estadísticas cambió la atención del trabajo de parto. Friedman creó el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiológicos de cada una (fig. 17-20). 1. Durante el periodo preparatorio, aunque el cuello se dilata poco, sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado consi- derable (cap. 6, pág. 138). La sedación y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. 2. La división de dilatación, durante la cual la dilatación avanza a su tasa más rápida, no se modifica por la sedación o la analgesia FIGURA 17-13 La acción de palanca produce flexión cefálica. regional. La conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobregmático 3. La división pélvica se inicia con la fase de desaceleración de la di- suele reducir el diámetro anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm. latación del cuello uterino. Los mecanismos comunes del trabajo  Trabajo de parto y parto normales 385 CAPÍTULO 17 A B C D FIGURA 17-14 Cuatro grados de flexión de la cabeza. La línea continua representa el diámetro occipitomentoniano, en tanto que la línea punteada conecta el centro de la fontanela anterior con la fontanela posterior. A. Flexión deficiente. B. Flexión moderada. C. Flexión avanzada. D. Flexión completa. Obsérvese que la barbilla se ubica sobre el pecho con la flexión completa. El diámetro suboccipitobregmático (el diámetro anteroposterior menor de la cabeza fetal) es el que pasa a través de la entrada de la pelvis.  386 Trabajo de parto y parto SECCIÓN 4 A B C D FIGURA 17-15 Mecanismo del trabajo de parto para la variedad occipitotransversa izquierda; vista lateral. A. Encajamiento. B. Asinclitismo posterior en el borde de la pelvis, seguido por flexión lateral. C. Mayor descenso después del encajamiento. D. Rotación y extensión. de parto, incluidos los movimientos cardinales fetales en presen- tación cefálica, encajamiento, flexión, descenso, rotación interna, extensión y rotación externa, ocurren sobre todo durante la divi- sión pélvica del trabajo de parto. En la práctica obstétrica actual, rara vez se identifica con claridad el inicio de la división pélvica. Como se muestra en la figura 17-20, el tipo de la dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino. La fase latente co- rresponde a la división preparatoria y la fase activa a la de dilatación. Friedman subdividió la fase activa en fase de aceleración, de máxima pendiente y fase de desaceleración (fig. 17-21). Fase latente El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Fried- man (1972), corresponde al momento en que la madre percibe con- tracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 cm de dilatación, un umbral que puede ser clínicamente útil porque define los límites de la dilatación, más allá de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo. Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para la comprensión del trabajo de parto humano normal, dado que éste es mucho más prolongado cuando se incluye la fase latente. Para FIGURA 17-16 Mecanismo del trabajo de parto en la variedad.  Trabajo de parto y parto normales 387 CAPÍTULO 17 1 4 3 2 4 45º 3 45º 2 1 45º FIGURA 17-17 Mecanismo del trabajo de parto para la variedad de posición occipitoposterior derecha, que muestra la rotación anterior. FIGURA 17-19 Moldeamiento considerable de la cabeza y caput FIGURA 17-18 Formación del caput succedaneum. succedaneum en un recién nacido.  388 Trabajo de parto y parto 10 Descendente 9 8 SECCIÓN 4 7 Dilatación (cm) 6 5 4 3 Dilatación 2 División División División de preparatoria dilatación pélvica 1 Tiempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Horas FIGURA 17-20 Curso del trabajo de parto dividido en términos Hendricks, Brenner y Kraus Ledger funcionales con base en las curvas de dilatación y descenso en: (1) un periodo de preparación, que incluye las fases de latencia Studd University of Michigan y aceleración; (2) un periodo de dilatación, que ocupa la fase Rodesch et al. Temple University con pendiente máxima; y (3) un periodo pélvico, que incluye tanto la fase de desaceleración como la segunda fase de manera Philpott y Castie Friedman concurrente a la fase de pendiente máxima del descenso. (Cortesía FIGURA 17-22 Avance del trabajo de parto en primigestas a partir del Dr. L. Casey; rediseñada a partir de Friedman, 1978.) del momento de su ingreso hospitalario. Cuando el punto de inicio en el eje de las abscisas corresponde al ingreso al hospital, no se observa fase latente. ilustrar mejor esto, la figura 17-22 muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulíparas en quienes se diagnosticó el proceso a partir de su ingreso hospitalario, más que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, se ción desfavorable del cuello uterino, es decir, la existencia de tejido observa una notoria similitud de las curvas individuales. grueso, sin borramiento o dilatación, y el trabajo de parto falso. Des- pués de la sedación intensa, 85% de las mujeres evoluciona hacia Fase latente prolongada. Friedman y Sachtleben (1963) la defi- un trabajo de parto activo. En otro 10% las contracciones uterinas nieron como una fase de latencia mayor de 20 h en la mujer nulípara cesan, lo cual sugiere que representaban un trabajo de parto falso. y de 14 h en la multípara. Estos tiempos corresponden al percentil La proporción remanente de 5% experimenta persistencia de la fase 95. Entre los factores que modifican la duración de la fase latente latente anormal y requiere estimulación con oxitocina. La amnioto- se encuentran la sedación excesiva o la analgesia epidural, la condi- mía no se recomienda debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso. Sokol et al. (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase latente prolongada, de manera independiente de la paridad. 10 Friedman (1972) informó que la prolongación de la fase latente no Fase de pendiente influye de forma adversa sobre las tasas de morbilidad o mortalidad desaceleración máxima fetales o maternas, pero Chelmow et al. (1993) objetaron la creencia Fase de Dilatación del cuello uterino (cm) 8 sostenida durante muchos años de que la prolongación de la fase latente es benigna. 6 aceleración Trabajo de parto activo Fase de 4 Como se muestra en la figura 17-22, el avance del trabajo de parto en nulíparas tiene importancia particular, ya que estas curvas revelan un cambio rápido en la velocidad de la pendiente de dilatación del cuello 2 uterino entre los 3 y 5 cm. Por consiguiente, se puede considerar de manera confiable que la dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm o ma- Segundo Fase latente Fase activa periodo yor, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral 0 del trabajo de parto activo. De modo similar, tales curvas proveen 2 4 6 8 10 12 14 guías útiles para la atención del trabajo de parto. Tiempo (h) De nueva cuenta según Friedman (1955), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. Sin FIGURA 17-21 Composición de la curva de dilatación promedio embargo, la desviación estándar de 3.4 h es amplia; de ahí que la fase del trabajo de parto en la paciente nulípara. El primer periodo activa se refería con una máxima estadística de 11.7 h. En realidad, se divide en una fase latente, relativamente plana, y una fase activa, de rápida progresión. Durante la fase activa existen tres los ritmos de dilatación del cuello uterino variaron desde un mínimo componentes identificables, incluidas una fase de aceleración, de 1.2 hasta 6.8 cm/h. Friedman (1972) también observó que las una fase de pendiente máxima y una fase de desaceleración. multíparas avanzaban algo más rápido en la fase activa del trabajo de (Cortesía del Dr. L. Casey; rediseñada a partir de Friedman, 1978.) parto, con una velocidad normal mínima de 1.5 cm/h. En su análisis  Trabajo de parto y parto normales 389 de la fase activa del trabajo de parto, Friedman describe de manera trabajo de parto espontáneo a término y encontraron que la curva concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatación del cue- promedio difería de manera notoria de la Friedman. De modo es- llo uterino (fig. 17-20). El descenso comienza en la fase tardía de la pecífico, el cuello se dilataba con más lentitud en la fase inicial y se dilatación activa, que inicia entre los 7 y 8 cm en las nulíparas y se requerían 5.5 h para evolucionar desde 4 hasta 10 cm, en compara- CAPÍTULO 17 acelera después de los 8 cm. ción con el valor de 2.5 h en la curva de Friedman. Alexander et al. (2002), en un estudio realizado en el Parkland Hospital, encontraron Anomalías de la fase activa. En esta fase del trabajo del parto, que la analgesia epidural prolongaba la fase activa de la curva de tra- las anomalías también son frecuentes. Sokol et al. (1977) informaron bajo de parto de Friedman por 1 h, incremento resultante de una que 25% de los trabajos de parto en nulíparas y 15% en multíparas velocidad ligeramente menor pero significativa de dilatación del cue- se complicaban por alguna anormalidad de la fase activa. Friedman llo uterino, 1.4 cm/h en mujeres que recibieron analgesia epidural, (1972) subdividió los problemas de fase activa en trastornos de retraso a diferencia de 1.6 cm/h en las que no la recibieron. Gurewitsch et y detención. Definió al retraso como una velocidad baja de dilatación al. (2002, 2003) estudiaron las curvas de trabajo de parto y descenso o descenso, que para las nulíparas era menor de 1.2 cm de dilata- de mujeres con mayor y menor paridad y concluyeron que el pobre ción o de 1 cm de descenso, por hora. Para multíparas, se definió al avance de 4 a 6 cm no debe considerarse anormal y que no ha de retraso como la presencia de dilatación menor de 1.5 cm o descenso esperarse que las mujeres con alta paridad avancen más rápido que menor de 2 cm/h. Definió la detención como una cesación completa aquellas con menor paridad. Greenberg et al. (2006) estudiaron las de la dilatación o el descenso. Se definió la detención de la dilatación diferencias étnicas de la duración del trabajo de parto en 27 521 mu- como el transcurso de 2 h sin observar cambios en el cuello uterino jeres y concluyeron que las curvas de Friedman debían modificarse y la detención del descenso como el transcurso de 1 h sin registrar para tomar en cuenta diferencias étnicas. descenso fetal. El pronóstico de los trastornos de prolongación y detención di- firió de modo considerable. Friedman encontró que casi 30% de las Segunda fase del trabajo de parto mujeres con trastornos de prolongación tenía desproporción cefalo- Esta fase comienza cuando se completa la dilatación del cuello ute- pélvica, en comparación con 45% de aquellas en las que se detectó rino y termina con el nacimiento del feto. Su duración promedio se un trastorno de detención. En el capítulo 20 (pág. 465 y cuadro aproxima a 50 min en nulíparas, y alrededor de 20 min en multípa- 20-2) se resumen los patrones anormales del trabajo de parto, los ras, pero es muy variable (Kilpatrick y Laros, 1989). En una mujer criterios diagnósticos y las medidas terapéuticas que describen Cohen con paridad mayor que cursó antes con dilatación de la vagina y el y Friedman (1986). perineo, es posible que dos o tres esfuerzos para la expulsión una vez Los factores que contribuyen tanto a los trastornos de retraso alcanzada la dilatación del cuello uterino sean suficientes para com- como de detención son la sedación excesiva, la analgesia epidural y pletar el nacimiento. Por el contrario, la segunda fase puede prolon- las posiciones anómalas del feto. Tanto en los trastornos por retraso garse de manera anormal en una mujer con estrechez pélvica, un feto como por detención, Friedman recomendó la valoración fetopélvica grande o esfuerzos para la expulsión inadecuados debido a analgesia para identificar la desproporción cefalopélvica. El tratamiento reco- de conducción o sedación. Las anomalías de la segunda fase del tra- mendado para los trastornos por retraso era la atención expectante, bajo de parto se describen en el capítulo 20 (pág. 468). mientras que en el caso de los trastornos por detención se recomen- daba la oxitocina siempre que no hubiera desproporción cefalopélvi- ca. En esa época se utilizaba con frecuencia la pelvimetría radiológica Duración del trabajo de parto para identificar la desproporción cefalopélvica, un método que en El conocimiento de la duración normal del trabajo de parto huma- la actualidad se considera muy impreciso (cap. 20, pág. 472). Aun no puede verse obstaculizado por múltiples variables clínicas que así, resulta notorio que de las 500 mujeres estudiadas sólo 2% se modifican la conducta durante el trabajo de parto en unidades mo- sometiera a cesárea. A manera de comparación, Henry et al. (2008) dernas de obstetricia. Kilpatrick y Laros (1989) comunicaron que describieron en fecha reciente una tasa de 67% de nacimiento por la duración promedio del primero y segundo periodos de trabajo cesárea en 1 014 mujeres con detención de la fase activa. Estas dife- de parto era de casi 9 h en nulíparas sin analgesia regional y que rencias deben tenerse en mente al considerar la relevancia de varias el límite superior era de 18.5 h, correspondiente al percentil 95. anomalías del trabajo de parto descritas por Friedman. Los tiempos correspondientes para multíparas fueron en promedio Hendricks et al. (1970) pusieron en duda las conclusiones de de casi seis horas, con un máximo de 13.5 h correspondiente al Friedman acerca de la evolución del trabajo de parto normal. Sus percentil 95. Estos autores definieron el inicio del trabajo de parto principales diferencias incluyeron: (1) ausencia de una fase latente, como el momento en que una mujer recordaba contracciones re- (2) ninguna fase de desaceleración, (3) brevedad del trabajo de par- gulares dolorosas cada 3 a 5 min, las cuales causaron cambios en el to, y (4) dilatación a ritmos similares después de 4 cm para nulíparas cuello uterino. y multíparas. Estos especialistas objetaron el concepto de una fase Se analizó el trabajo de parto espontáneo en casi 25 000 mujeres latente porque observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba atendidas a término en el Parkland Hospital a principios de la década lentamente durante las cuatro semanas anteriores al trabajo de parto. de 1990. Casi 80% de las mujeres ingresó con una dilatación de Adujeron que en realidad la fase latente evolucionaba en el transcurso 5 cm o menos del cuello uterino. La paridad y la dilatación en el mo- de varias semanas. También informaron que el trabajo de parto era mento del ingreso fueron determinantes significativas de la duración relativamente rápido. De manera específica, el tiempo promedio des- del trabajo de parto espontáneo. El tiempo promedio desde el ingreso de el ingreso hasta la dilatación completa era de 4.8 h en las nulíparas hasta el nacimiento espontáneo de todas las parturientas fue de 3.5 h y de 3.2 h en las multíparas. y 95% de ellas dio a luz en 10.1 h. Estos resultados sugieren que el Existen otros informes en los cuales los investigadores valoraron trabajo de parto normal humano es relativamente breve. Zhang et al. una vez más las gráficas del trabajo de parto de Friedman. Zhang et (2009a, b) describieron hallazgos similares en su estudio de 126 887 al. (2002) graficaron datos detallados de 1 329 mujeres nulíparas en partos de 12 instituciones en Estados Unidos.  390 Trabajo de parto y parto Resumen del trabajo de parto normal CUADRO 17-3. Dimensiones mínimas recomendadas para las El trabajo de parto se caracteriza por su brevedad y variación biológi- salas de trabajo de parto y parto ca considerable. Se puede diagnosticar de manera confiable el trabajo Espacio de piso neto de parto activo cuando la dilatación del cuello uterino es de 3 cm o Función (metros cuadrados) SECCIÓN 4 más en presencia de contracciones uterinas. Una vez que se alcanza Trabajo de parto 100 a 160 por cama ese umbral de dilatación del cuello uterino, puede esperarse un avan- TPR: trabajo de parto, parto 256 ce normal hasta el parto, según sea la paridad, en las siguientes 4 a 6 y recuperación h. Se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 h TPRP: TPR y puerperio para favorecer la seguridad fetal. Por último, casi todas las mujeres en Parto vaginal 350 trabajo de parto espontáneo, al margen de su paridad y sin auxilio, Cesárea 400 dan a luz en casi 10 h después del ingreso por trabajo de parto espon- Utilizado con autorización de American Academy of Pediatrics, táneo. La actividad uterina insuficiente es una causa frecuente y co- American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines rregible del avance anormal del trabajo de parto. Por lo tanto, cuando for perinatal care. 6th ed. Elk Grove Village (IL): AAP; Washington, las únicas complicaciones del embarazo corresponden a incumplimientos DC: ACOG; 2007. Copyright American Academy of Pediatrics y de los límites normales del trabajo de parto con respecto al tiempo, deben American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007. considerarse intervenciones diferentes a la cesárea antes de recurrir a ese método de nacimiento por falta de avance del trabajo de parto. Procedimientos de admisión ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Debe alentarse a las pacientes a acudir en fase temprana del trabajo Y EL PARTO NORMALES de parto, en vez de esperar hasta que el nacimiento sea inminente por temor a tener un falso trabajo de parto. Es importante el ingreso La atención ideal del trabajo de parto y el parto implica dos puntos temprano a la sala de trabajo de parto y parto, en especial si durante de vista potencialmente opuestos de parte de los clínicos. En pri- los cuidados preparto se identifica algún riesgo en la madre, el feto mer lugar, debe reconocerse al parto como un proceso fisiológico o ambos. normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones intraparto surgen a menudo Identificación del trabajo de parto de manera rápida e inesperada y deben preverse. Por lo tanto, los clínicos deben hacer de manera simultánea que toda mujer y quienes Pese a que en ocasiones es difícil diferenciar entre un trabajo de parto la apoyan se sientan cómodos y lograr la seguridad de madre y recién falso y uno verdadero, casi siempre puede establecerse el diagnóstico nacido cuando aparecen complicaciones súbitas. La American Acade- a partir de la frecuencia y la intensidad de las contracciones, así como my of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecolo- por la dilatación del cuello uterino, como se muestra en el cuadro 17- gists (2007) colaboraron para la estructuración de los Guidelines for 4. El uso de un algoritmo para ayudar a diagnosticar el trabajo de par- Perinatal Care (Lineamientos para la atención perinatal), que proveen to activo se ha vinculado con un número mayor de altas a domicilio información detallada sobre el contenido apropiado de los cuidados después de una valoración inicial previa del trabajo de parto (Cheyne intraparto e incluyen tanto requerimientos de personal como de ser- et al., 2008). Otro estudio mostró que un abordaje formal para la vicios. En el cuadro 17-2 se muestra la relación enfermera-paciente valoración del trabajo de parto mejoraba la satisfacción de la paciente, recomendada para la atención del trabajo de parto y el parto. En el pero tenía poco efecto sobre la evolución del embarazo (Hodnett et cuadro 17-3 se incluyen las dimensiones de las salas recomendadas al., 2008). En los casos en que no es posible definir un diagnóstico de para estas funciones. trabajo de parto con certidumbre es prudente con frecuencia mante- ner a la paciente en observación durante un periodo mayor. Pates et al. (2007) estudiaron las recomendaciones comunes que se dan a la mujer embarazada que indican que, en ausencia de rotu- CUADRO 17-2. Proporción enfermera/paciente recomendada ra de membranas o sangrado, las contracciones uterinas cada 5 min para la atención del trabajo de parto y el parto Proporción enfermera/paciente Contexto clínico CUADRO 17-4. Características del trabajo de parto verdadero 1:2 Pacientes en trabajo de parto y el falso 1:1 Pacientes en el segundo periodo del trabajo de parto Trabajo de Trabajo de parto 1:1 Pacientes con complicaciones médicas u Características parto verdadero falso obstétricas Contracciones 1:2 Inducción con oxitocina o asistencia del Ritmo Regular Irregular trabajo de parto Intervalos Cada vez más cortos Sin cambio 1:1 Inicio de analgesia epidural Intensidad Cada vez mayor Sin cambio 1:1 Circulación para cesárea Incomodidad Utilizado con autorización de American Academy of Pediatrics, Localización Espalda y abdomen Abdomen bajo American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines Sedación Sin efecto Casi siempre for perinatal care. 6th ed. Elk Grove Village (IL): AAP; Washington, efectiva DC: ACOG; 2007. Copyright American Academy of Pediatrics y Dilatación del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007. cuello uterino Sí No  Trabajo de parto y parto normales 391 durante 1 h (es decir, 12 o más contracciones en 1 h) pueden co- Nacimiento en el hogar rresponder al inicio del trabajo de parto. En 768 mujeres estudiadas Durante el siglo xx, la atención obstétrica del parto experimentó un en el Parkland Hospital, el trabajo de parto activo, definido como notable desplazamiento, de los hogares a los hospitales. En el año dilatación del cuello uterino ≥4 cm, se diagnosticó en el transcurso CAPÍTULO 17 2006, 99% de los nacimientos en Estados Unidos tuvo lugar en hos- de 24 h en tres cuartas partes de las mujeres con 12 o más con- pitales (Martin et al., 2009). Del 1% restante, 65% ocurrió en casa tracciones por hora. Bailit et al. (2005) compararon la evolución del y 28% en centros para atención del nacimiento. Los resultados de trabajo de parto en 6 121 mujeres que se presentaron en trabajo de estudios que comparan las tasas de mortalidad neonatal y perinatal parto activo, definido como contracciones uterinas más dilatación vinculadas con el nacimiento intencional en casa con las de los naci- del cuello uterino ≥4 cm, con la de 2 697 mujeres que se presentaron mientos que se registran en el hospital muestran inconsistencias. La en la fase latente. Las mujeres que ingresaron durante el trabajo de mayor parte de ellos sugiere que el riesgo aumenta con el nacimien- parto en fase latente tuvieron con más frecuencia detención de la fase to en casa. En su revisión sistemática reciente basada en evidencias, activa, necesidad de estimulación del trabajo de parto con oxitocina, Berghella et al. (200