Radioprotezione - Tombolini PDF

Radioprotezione - Tombolini L'utilizzo di radiazioni ionizzanti in medicina è importante per il miglioramento della qualità della vita: Diagnostica = Capacità di individuare patologie e consentirne la cura Radioterapia = Cura delle neoplasie Radioprotezione: si basa sulla conoscenza dei potenziali...

Radioprotezione - Tombolini L'utilizzo di radiazioni ionizzanti in medicina è importante per il miglioramento della qualità della vita: Diagnostica = Capacità di individuare patologie e consentirne la cura Radioterapia = Cura delle neoplasie Radioprotezione: si basa sulla conoscenza dei potenziali danni dell’utilizzo di radiazioni. Le radiazioni ionizzanti sono in grado di produrre alterazioni permanenti della materia che attraversano. Negli organismi esiste la possibilità di comparsa di danni biologici. Le informazioni sugli e etti biologici delle Rx derivano da: - Epidemiologia delle popolazioni che hanno subito un’irradiazione - Dati sperimentali radiobiologici di studi su cellule (in vitro) e su animali C’è un discreto grado di indeterminatezza, perchè non si possono fare studi randomizzati su popolazioni.I dati epidemiologici sono in gran parte determinati da eventi catastro ci (Hiroshima e Nagasaki, Chernobyl ecc), quindi chiaramente si tratta di eventi in cui c’è un’indeterminazione della dose ricevuta. Necessità di prevenire il determinarsi di questi danni (RADIOPROTEZIONE) nel personale, nei pazienti e nella popolazione. La TC è la maggior fonte di radiazioni ionizzanti per i pazienti. La frequenza di immagini mediche è aumentata moltissimo negli ultimi 70 anni. Dati SIRM: Italia, 40-50 milioni di RX all’anno di cui il 44% considerate inutili o super ue. Su poco meno di 60.000 abitanti ci sono all’incirca 50.000 esami radiologici, compresi studi odontoiatrici. I pazienti che subiscono la maggior parte di esami diagnostici sono pazienti oncologici. Tipi di radiazioni ionizzanti - Raggi α - Raggi β - Raggi x e γ - Neutroni - Protoni - Ioni carbonio (Gli ultimi riguardano la radioterapia) 1 ff fl fi  Grandezze e unità di misura della dose di radiazione Da un punto di vista biologico, il Gray ha uno scarso signi cato, ma la cosa importante è che è facile da misurare con i fantocci ad acqua (surrogato dell’essere umano) Per la radioprotezione ciò non vale La dose e cace valuta la radiosensibilità dei vari organi, tessuti e apparati (W= perchè dipende dal peso) DOMANDA: qual è UM utilizzata in radioprotezione? NO GRAY ma SIEVERT Bisogna valutare il tipo di radiazione (non è detto che si lavori solo con apparecchi radiologici convenzionali, può trattarsi anche di medicina nucleare o radioterapia) EBR: e cacia biologica relativa Si passa dal dare un valore moltiplicativo 1 del rad., per fotoni Se il paziente è sottoposto a radiazioni x (fotoni), la dose in gray si moltiplica x 1. Se il paziente viene a contatto con delle particelle, il valore moltiplicativo è di erente. EBR per diverse radiazioni ionizzanti = rapporto tra la dose assorbita di raggi X (fotoni) e la dose assorbita di particelle in esame a parità di effetto biologico (ad es. sopravvivenza delle cellule = 10%) Tutto questo è determinato dal LET: linear energy transfer Cioè ogni particella per unità di percorso cede una certa quantità di energia che è molto superiore per le particelle. 2 ffi ffi fi ff  DOSE EFFICACE Fattore peso degli organi: WT ◦ Diversa radiosensibilità dei diversi organi e tessuti all’induzione neoplastica ◦ Diverso effetto della stessa dose su tessuti diversi ◦ Introduzione del valore WT, che tiene conto della risposta di ciascun organo (o tessuto) alla radiazione Fattori peso per i tessuti a) valori di probabilità relativa di tumori letali speci ci b) detrimento dovuto all'induzione di tumori con diversa possibilità di cura e alla vita perduta. Valori arrotondati e sempli cati. DECRETO LEGISLATIVO 31 Luglio 2020 n°101 De nizioni C32) DOSE EFFICACE: somma delle dosi equivalenti pesate in tutti i tessuti e organi del corpo causate da esposizione interna ed esterna. Quella indicata all’interno dei dosimetri (è pesata a secondo dell’organo colpito) Es. i radiologi interventistici hanno dei dosimetri particolari ad anello perchè tengono molto esposte le mani. C34) DOSE EQUIVALENTE: dose assorbita nel tessuto o organo T pesata in base al tipo e alla qualità della radiazione R. Radioattività Attività di un radioisotopo: numero di disintegrazioni/secondo si misura in 1 Bq (becquerel) = 1 dis./s (numero di disintegrazioni al secondo). 1 Ci (curie) = 3.7x10 alla 10 Bq (attività di 1g di Ra) Ma non è l’unità di misura della radioprotezione, nonostante sia il valore in cui si esprime il medico nucleare nei referti. Rappresenta l’unità di misura della radioattività di un composto radioattivo (α,β,γ) che decade e viene iniettato nel pz. Oggi è obbligatorio, nei referti, esprimere la classe di dose. 3 fi fi fi FONDO DI RADIAZIONE NATURALE (dall’ambiente) È importante perchè costituisce un metro di paragone con ciò che facciamo con l’utilizzo a scopo medico delle radiazioni ionizzanti. - Radiazioni cosmiche e solari Il sole ha un periodo ciclico di attività (11 anni) durante il quale avvengono le cosiddette esplosioni relativistiche, che immettono sul pianeta una grande quantità di radiazioni, in parte ridotte dall’atmosfera. - Radiazioni terrestri (materiali radioattivi naturali) Radon il più comune (rocce vulcaniche: tufo) - Radionuclidi naturalmente presenti nel corpo umano 40K potassio, più diffuso È intuitivo che più si va in alto, più ci si avvicina all’atmosfera, più arrivano radiazioni. Ci sono delle aree (in genere di origine vulcanica) in cui si trova un fondo più elevato (Terme Ischia ecc..) La presenza di radionuclidi negli alimenti è strettamente legata a quella dell’ambiente (contaminazioni) Radionuclidi arti ciali: si possono trovare nell’ambiente a causa di 4 fi  DOSE DERIVATA DALL'USO DELLE RX A SCOPO MEDICO ⁃ Radiologia diagnostica e interventistica ⁃ Medicina Nucleare ⁃ Radioterapia RADIOLOGIA DIAGNOSTICA: 4 CATEGORIE DI PROCEDURE DIAGNOSTICA: esame effetuato per una qualche evidenza di malattia (sintomi) o per follow up di malattie identi cate ⁃ Radiogra e ⁃ Tomogra a convenzionale ⁃ TAC ⁃ Fluoroscopia SCREENING: in pazienti asintomatici per determinare la presenza di una malattia (prevalenza di essa in una data popolazione) PROCEDURE INTERVENTISTICHE: commistione tra il trovare una patologia (diagnostica) e contemporaneamente curarla > utilizzo di tecniche di immagine per nalità terapeutiche MEDICINA NUCLEARE: diagnostica morfo-funzionale, cioè ha a che fare con la funzionalità degli organi e può essere utilizzata anche in terapia. La dose minore in assoluto viene data nella RX torace > perchè c’è l’aria. 5 fi fi fi fi Low and ultra low dose in lung CT - Scopo: screening - No mdc - Possibile solo con speci che macchine - Necessita dell’IA per poter ricostruire le immagini - Limiti: impossibilità di vedere alcune nezze che potrebbero essere masse tumorali La contaminazione peggiore che rischiamo noi tsrm è in radioterapia: contaminazione neutropica, che avviene con dosi superiori a 10/15 megaVolt. Ormai in radioterapia non ci sono più macchine che danno 15 megaVolt, ma stanno tutte intorno ai 6/10, proprio per evitare tale contaminazione. 6 fi fi I danni prodotti dalle radiazioni ionizzanti sull'uomo possono essere distinti in tre categorie principali: danni somatici deterministici; danni somatici stocastici; danni genetici stocastici. Individuo esposto Somatici: - Deterministici: Solo dopo superamento dose soglia caratteristica di ogni effetto Sono graduabili: al crescere della dose aumenta la gravità Acuti (giorni, entro 6 mesi) e tardivi (>anni) - Stocastici (probabilistici): Senza soglia: non esiste una dose di radiazione, per quanto bassa, che non sia in grado di produrre un danno Legge del tutto o del nulla Non sono graduabili: al crescere della dose aumenta la probabilità di insorgenza ma non la gravità L'insorgenza è tardiva (anni e decenni). Carattere probabilistico = distribuiti causalmente nella popolazione esposta. Graduabilità: in medicina i danni collaterali o avversi hanno una gradazione internazionale G = da 0 a 5 In campo medico lo 0 non esiste > qualsiasi procedura, per quanto banale, teoricamente potrebbe causare un danno. Progenie degli esposti Genetici: danno che avviene nella progenie di chi è esposto - Stocastici (probabilistici) DOMANDA: il danno genetico non è un danno del genoma, ma è il danno che riguarda la progenie. In radioprotezionistica ci si occupa dei dati deterministici > La diagnostica per immagini, per de nizione è una metodica che non deve prevedere danni deterministici (le dosi devono essere sotto la soglia). Metodica in cui è possibile accettare danni deterministici in diagnostica > interventistica 7 fi  DANNI SOMATICI DETERMINISTICI Non riguardano generalmente la Diagnostica per Immagini ma possono riguardare la Radioterapia ◦ Radiodermite (acuta e cronica) ◦ Infertilità ◦ Cataratta ◦ Depressione dell'emopoiesi ◦ Sindrome acuta da irradiazione ◦ Fibrosi polmonare ◦ Cardiopatie ◦ Proctiti - cistiti ◦ altri DANNI SOMATICI STOCASTICI ◦ Cancerogenesi = induzione di tumori e leucemie Questa categoria di danno riguarda: Le piccole dosi dell'ordine dei mSV tipiche della Diagnostica per Immagini con RX Le dosi "diffuse" da Radioterapia che sono di almeno 1- 2 ordini di grandezza superiori (ma frazionate e su volumi variabili ma in genere piccoli. Questo perchè, nonostante la collimazione perfetta dei fasci con le attuali macchine, c’è sempre un minimo di dose aldilà della dose curativa. Tumori da radiazioni ionizzanti: aspeci cità = indistinguibili da quelli "spontanei Radiazioni e tumori L'insorgenza dei tumori radioindotti avviene dopo un periodo di latenza dall'esposizione alle RX Il periodo di latenza: 2-5 anni minimo per le leucemie 5-10 anni minimo per tumori solidi Dopo il rischio rimane a bassi livelli per il resto della vita Leucemia (malattia linfo-pro lerative indotte da total body irradiation): minimo 2 anni di latenza, picco di comparsa a 5-8 anni, quindi calo Normalmente le leucemie sono più precoci rispetto ai tumori solidi. Tumori "solidi": periodo minimo di latenza, quindi crescita variabile, dipendente dal tipo di tumore Nella curva avviene uno strano fenomeno, il rischio non solo non si azzera mai, ma aumenta con l’età e in più, con l’aumento dell’età è anche più frequente il rischio di sviluppare spontaneamente un tumore (i meccanismi di riparazione dei milioni di danni che avvengono ogni secondo nel nostro corpo, sono meno ef caci) 8 fi fi fi Dati dei sopravvissuti, osservati per un periodo di 40 anni, alle bombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki: irradiazione totale corporea Ci sono delle stime diverse. Cancerogenesi e pz con tumore I pazienti che più frequentemente effettuano TC e PET-TC sono pz con cancro. Gli esami sono effettuati nel contesto di staging, trattamento e follow-up. ◦ Chemio, radioterapia, malattie linfoproliferative, secondi cancri possono agire in sinergia ◦ Aspettativa di vita da considerare 9  La correlazione fra dose ricevuta ed effetto (comparsa di tumori) Dati Epidemiologici e dati di laboratorio Modelli per il calcolo del rischio da RX LE PICCOLE DOSI Il DDREF (Dose and Dose Rate Effectiveness Factor), rappresenta quel fattore di correzione per cui il rischio di danni stocastici si ridurrebbe quando l'esposizione alle RX sia a dose bassa, frazionata e dose/rate basso in confronto ad una singola esposizione ad alta dose ed alto dose rate. RADIAZIONI ad alto LET: MAGGIOR EFFICACIA: WR valutazione effettuata su dati sperimentali radiobiologici Questi dati, in realtà interessano maggiormente i casi di incidenti, non la diagnostica per immagini. Modelli di rischio Nella pratica: il calcolo del rischio alle base dosi viene effettuato estrapolando la risposta alle alte dosi ed utilizzando una relazione lineare (linea retta esponenziale che aumenta all’aumentare della dose) senza soglia corretta dal Dose and Dose Rate Effectiveness Factor (DDREF) = MODELLO LNT Sulle coordinate vediamo dose e incidenza del cancro e ci sono una serie di curve. La cosa che si nota immediatamente nel gra co è che parte dallo 0 ma aumenta immediatamente con l’incremento della dose. Ciò signi ca che il modello di rischio vigente, per il calcolo del rischio è un modello senza soglia. L'eccesso di tumori solidi dai dati epidemiologici Relazione lineare nel range 200 - 2500 mSv (UNSCEAR, 2000) = "buona evidenza epidemiologica" ◦ Dosi fra 50 mSv e 100 mSv dosi minime per l'evidenza di un eccesso di tumore (Brenner, 2003). C’è quindi una certezza. ◦ Sotto i valori di 50-100 mSv tipici della Diagnostica per Immagini incertezze: rischio sottostimato o sovrastimato. Grossa incertezza 10 fi fi  Il quadrato nel gra co rappresenta la radiazione di fondo, che va inserita nel modello e su cui non si può agire. Il gra co quindi ci mostra che anche questa potrebbe contribuire al rischio di sviluppare tumori, visto che non c’è soglia. Dopodichè partono 4 curve. 1. Nero continuo: lineare senza soglia 2. Nero tratteggiato: lineare con soglia (se riuscissimo a dimostrare che le piccole dosi sono innocue sarebbe meraviglioso) 3. Blu tratteggiato: sovralineare, cioè prende in considerazione alcuni esperimenti di radiobiologia in cui sembrerebbe che le piccole dosi siano addirittura più dannose di quanto ci si possa aspettare dal modello lineare senza soglia. 4. Rosso tratteggiato: modello ormetico, de nisce che le piccole dosi di radiazioni proteggono dall’incidenza del cancro. Quindi ogni modello ha una grande incertezza. Gli organismi internazionali hanno eliminato la linea blu, nera tratteggiata e rossa tratteggiata, identi cando come unico modello valido per la stima dell’eccesso di cancro da radiazioni (radioprotezione) il > Modello lineare senza soglia (LNT) Perchè si può ipotizzare un modello con soglia, facendo riferimento al fatto che se esiste un danno al DNA di piccola entità Si ipotizza per esempio che la rottura di una singola catena (come avviene solitamente) possa essere facilmente riparata. Quindi le piccole dosi non in grado di dare una rottura della doppia catena di DNA, che è molto più dif cile da riparare, sono quasi innocue. Rischio comulativo nel corso della vita: 1. Le precedenti esposizioni non in uenzano il rischio futuro: ricevere radiazione non mi dà nessun problema se ho avuto precedenti esposizioni Altra ipotesi: ogni ulteriore esposizione aumenta il rischio futuro L’incidenza del cancro inoltre aumenta all’aumentare dell’età. Quindi avremo anche questa condizione “ siologica” sommata all’irradiazione. 2. Le precedenti esposizioni in uenzano il rischio di una nuova esposizione: tutte le radiazioni si cumulano. 11  fi fi fi fi fi fi fl fl Pz con neoplasia: imaging per - Diagnosi - Staging - Decisione terapeutica (chirurgia) - Risposta la trattamento - Follow-up e malattie intercorrenti Importanza della scelta dell'esame Tipo e modalità di esame ⁃ Rx-TC-PET-TC, RX interventistica ⁃ Total body o Organo esaminato Dose dell'esame Frequenza dell'esame Rischio correlato al tipo di paziente - Età - Sesso - Morfologia del corpo (obesità, perchè è necessario utilizzare dosi maggiori) - Suscettibilità genetica o sindromi Rapporto rischio-bene cio Chi usa radiazioni ionizzanti e si trova dalla parte opposta a quella del paziente deve conoscerlo. Il rischio va sempre confrontato con il bene cio che si può avere dall’esame nei pazienti con cancro: ⁃ Rischio (piccolo) di cancro indotto dalle RX pesato vs recidiva del cancro o complicanze dei trattamenti ⁃ Rischio di mortalità del cancro primario (aspettativa di vita) vs rischio di mortalità da Cancro indotto dalle RX ⁃ Considerazione su età e sesso (bambini non dovrebbero eseguire esami) ⁃ Possibilità di tecniche di riduzione della dose quando possibili Necessità di seguire linee guida USA Healt Physics Society Dosi al di sotto di 100mSv sono sicure, ma ciò non signi ca che non ci sia nessuna probabiltà di avere un cancro radioindotto. *non è ammessa dalla legge la somma delle dosi fatte da un esame a scopo terapeutico e quelle subite dall’attività lavorativa, sono due cose distinte. 12 fi fi fi  Legislazione: DECRETO LEGISLATIVO 31 luglio 2020, n. 101. Attuazione della direttiva 2013/59/Euratom, che stabilisce norme fondamentali di sicurezza relative alla protezione contro i pericoli derivanti dall'esposizione alle radiazioni ionizzanti, e che abroga le direttive 89/618/Euratom 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom, 2003/122/Euratom e riordino della normativa di settore in attuazione dell'articolo 20, comma 1, lettera a), della legge 4 ottobre 2019, n. 117. L’Italia ha ricevuto delle direttive dall’Euratom (agenzia europea per i raggi x), che erano state emanate in realtà nel 2013. Questo documento regola tutte le disposizioni di leggi in ambito di radioprotezione. Innovazioni rispetto alle precedenti leggi: Informazione preventiva al paziente sui rischi e bene ci dell'esposizione Responsabilità riguardo l'ottimizzazione (fornire al paziente le migliori possibilità diagnostiche, senza aggravarlo di una dose eccessiva) Nuova de nizione di ruoli e responsabilità, in particolare sono state ampliate le responsabilità dello specialista in sica medica Qualità e sicurezza delle attrezzature Sistema di registrazione delle dosi: obbligo, per le nuove apparecchiature, impiantate dalla data di entrata in vigore della normativa, di essere munite di sistemi di ottimizzazione della dose e di dispositivi utili alla valutazione della dose. Nella legge 187/2000 le de nizioni erano 29, nel nuovo decreto sono 162. 13 fi fi fi fi  De nizionI fondamentali: Tipi di esposizioni: 1. Esposizioni occupazionali: operatori radiologia 2. Esposizioni mediche: paziente Il presente titolo ART. 156 si applica alle esposizioni di: pazienti nell'ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico; persone nell'ambito della sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; persone nell'ambito di programmi di screening sanitario; individui asintomatici e pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico; persone nell'ambito di procedure a scopo non medico condotte con attrezzature medico-radiologiche. (Attività medico-legali della vecchia formula) Il presente titolo si applica inoltre alle esposizioni di coloro che coscientemente e volontariamente, al di fuori della loro occupazione, assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni mediche 3. Esposizioni del pubblico: chi non è interessato direttamente all’indagine radiologica, ma riceve comunque una dose. Inoltre possiamo avere Esposizione accidentale: Esposizione di singole persone, a esclusione dei lavoratori addetti all'emergenza, a seguito di qualsiasi evento a carattere fortuito o involontario. Esposizione indebita: Esposizione non dovuta che nel caso dell'esposizione medica sia signi cativamente diversa dall'esposizione medica prevista per il raggiungimento di un determinato obiettivo. Esposizione medica: L'esposizione di pazienti o individui asintomatici quale parte integrante di procedure mediche diagnostiche o terapeutiche a loro stessi rivolte, e intesa a produrre un bene cio alla loro salute, oltre che l'esposizione di assistenti e accompagnatori, nonché di volontari nel contesto di attività di ricerca medica o biomedica. Esposizione professionale: L'esposizione di lavoratori, inclusi apprendisti e studenti, nel corso dell’attività lavorativa 14 fi fi fi  Acceleratore: Apparecchio o impianto in cui sono accelerate particelle e che emette radiazioni ionizzanti con energia superiore a un mega electron volt (1 mev) Aspetti pratici delle procedure medico-radiologiche: Le operazioni connesse all'esecuzione materiale di un'esposizione medica e di ogni aspetto correlato, compresi la manovra e l'impiego di apparecchiature medico radiologiche, la misurazione di parametri tecnici e sici anche relativi alle dosi di radiazione, gli aspetti operativi della calibrazione e della manutenzione delle attrezzature, la preparazione e la somministrazione di radiofarmaci, nonché l'elaborazione di immagini. Audit clinico (nuovo): l'esame sistematico o il riesame delle procedure medico radiologiche nalizzato al miglioramento della qualità e del risultato delle cure somministrate al paziente, mediante un processo strutturato di veri ca, per cui le pratiche radiologiche, le procedure e i risultati sono valutati rispetto a standard accreditati di buona pratica medico radiologica, modi cando tali procedure, ove appropriato, e applicando nuovi standard se necessario. È un processo di veri ca per valutare le procedure attuate e i risultati ottenuti. L’audit viene effettuato dalla direzione sanitaria, ogni qualvolta esista una situazione segnalata di rischio o di incidente (errore nel nominativo, esecuzione dell’esame alla persona sbagliata). Dose equivalente: La dose assorbita nel tessuto o organo T, pesata in base al tipo e alla qualità della radiazione R. (Ovviamente va misurata in maniera diversa ad esempio per chi sta in medicina nucleare, in interventistica, in diagnostica, in radioterapia) Dose ef cace: E' la somma delle dosi equivalenti pesate in tutti i tessuti e organi del corpo causate da esposizione interna ed esterna. (Quella che viene inserita nella valutazione dosimetrica trimestrale) Esercente (modi cata): Una persona sica o giuridica che ha la responsabilità giuridica ai sensi della legislazione vigente ai ni dell'espletamento di una pratica o di una sorgente di radiazioni. Può essere il Direttore Generale dell’ospedale, il proprietario dello studio privato, una Società. Deve assicurarsi che tutto venga svolto nel modo corretto. Medico-Radiologo: Attinente alle procedure di radiodiagnostica e radioterapia e medicina nucleare, nonché alla radiologia interventistica o ad altro uso medico delle radiazioni ionizzanti, a scopo diagnostico, di piani cazione, di guida e di veri ca (Radioterapista: sempre medico radiologo, ma attinente alla radioterapia, compresa la medicina nucleare a scopi terapeutici) Responsabile di impianto radiologico (RIR): Il medico specialista in radiodiagnostica, radioterapia o medicina nucleare, individuato dall'esercente. Il responsabile di impianto radiologico può essere lo stesso esercente qualora questo sia abilitato quale medico chirurgo o odontoiatra a svolgere direttamente l'indagine clinica. 15 fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi  Specialista in Fisica Medica: Laureato in sica in possesso del diploma di specializzazione in sica medica o sica sanitaria, e, conseguentemente, delle cognizioni, formazione ed esperienza necessarie a operare o a esprimere pareri su questioni riguardanti la sica delle radiazioni applicata alle esposizioni mediche. Sostituisce l'esperto in sica medica assegnando le competenze direttamente ad una professione sanitaria quale il sico specialista in sica medica. L'art.160 ne de nisce ruolo e responsabilità. Esperto di radioprotezione: La persona, incaricata dal datore di lavoro o dall'esercente, che possiede le cognizioni, la formazione e l'esperienza necessarie per gli adempimenti di cui all'articolo 130 che disciplina le capacità e i requisiti professionali dell'esperto di radioprotezione. Precedentemente si chiamava Esperto Quali cato. ⁃ Laurea in Fisica, Chimica, Chimica industriale, Ingegneria (bioingegneria) ⁃ Periodo di Tirocinio (120-240-360 giorni secondo il grado] 1°-2°-3°sanitario) ⁃ Esame di Abilitazione Figura completamente diversa perchè ha permesso l’ingresso in ospedale degli ingegneri al posto dei sici. ESPERTO DI RADIOPROTEZIONE: DECRETO LEGISLATIVO 25 NOVEMBRE 2022, N. 203. DISPOSIZIONI INTEGRATIVE E CORRETTIVE AL DECRETO LEGISLATIVO 31 LUGLIO 2020 Nell’ambito medico, deve coordinarsi,, con lo specialista in sica medica. Effettua: 1. L’esame e la veri ca delle attrezzature, dei dispositivi di protezione e dei mezzi di misura, 2. Procede all'esame preventivo e rilascia il relativo benestare, dal punto di vista della sorveglianza sica della radioprotezione, dei progetti di installazioni che comportano rischi di esposizione, dell'ubicazione delle medesime in relazione a tali rischi e delle modi che alle installazioni che implicano rilevanti trasformazioni delle condizioni di sicurezza, dei dispositivi d'allarme, dell'uso o della tipologia delle sorgenti; 3. La prima veri ca di nuove installazioni e delle eventuali modi che apportate alle stesse 4. La veri ca periodica dei dispositivi e delle procedure di radioprotezione; 5. Sorveglianza ambientale di radioprotezione nelle zone controllate e sorvegliate; 6. Predisposizione del programma di garanzia della qualità nalizzato alla radioprotezione dei lavoratori e della popolazione; 7. Predisposizione delle procedure di prevenzione di incidenti; 8. Piani cazione e risposta nell'emergenza; 9. Programmi di formazione e aggiornamento dei lavoratori 10. Nell'esame e nell'analisi degli infortuni, delle situazioni incidentali e nell'adozione delle azioni di rimedio appropriate; 11. Individuazione delle condizioni di lavoro delle lavoratrici in stato di gravidanza e in periodo di allattamento. 16 fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi  Medico autorizzato: Medico responsabile della sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti, la cui quali cazione e specializzazione sono riconosciute secondo le procedure e le modalità stabilite nel presente decreto. Articolo 134 prevede che la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti, sia in A sia in B, possa essere fatta solo dal medico autorizzato Sorveglianza sanitaria : L'insieme degli atti medici adottati dal medico autorizzato, nalizzati a garantire la protezione sanitaria (non sica) dei lavoratori esposti; Lavoratore esposto : Qualunque lavoratore, anche autonomo, che è sottoposto a un'esposizione sul lavoro derivante da pratiche contemplate dal presente decreto e che può ricevere dosi superiori a uno qualsiasi dei limiti di dose ssati per l'esposizione degli individui della popolazione Limite di dose: Il valore della dose ef cace o della dose equivalente in un periodo di tempo speci cato che non deve essere superato nel singolo individuo. Zona classi cata: Luogo di lavoro sottoposto a regolamentazione per motivi di protezione contro i pericoli derivanti dalle radiazioni ionizzanti. Le zone classi cate possono essere zone controllate o zone sorvegliate: Da cosa dipende la de nizione di zona controllata o sorvegliata? Dalla possibilità che in queste zone vengano assorbite certe dosi. Zona controllata: Zona sottoposta a regolamentazione speciale ai ni della radioprotezione o della prevenzione della diffusione della contaminazione radioattiva e il cui accesso è controllato; Zona sorvegliata: Zona sottoposta a regolamentazione e sorveglianza ai ni della protezione contro le radiazioni ionizzanti È quella adiacente a quella controllata, spesso non è ben de nita, ma potrebbe essere per esempio un qualsiasi ambiente limitrofo alla stanza della consolle (es. dove vengono eseguiti i referti). 17 fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi  Regolamento di sicurezza impianti per diagnostica a risonanza magnetica Classi cazione e delimitazione delle zone di rischio La Zona ad Accesso Controllato (ZAC): zona coincidente con il SITO RM delimitata da barriere siche il cui accesso è regolamentato. LA ZONA DI RISPETTO: volume tridimensionale dello spazio che circonda la SALA RM contenente il campo disperso di induzione magnetica prodotto dalla APPARECCHIATURA A RISONANZA MAGNETICA con valore compreso tra 0,5 mT e 0,1 mT. LA ZONA CONTROLLATA (ZC): volume tridimensionale dello spazio che circonda il magnete RM contenente il volume schermato dalla gabbia di Faraday e il campo disperso di induzione magnetica prodotto dalla APPARECCHIATURA A RISONANZA MAGNETICA con valore pari o superiore a 0,5 mT, eventualmente esterno alla gabbia di Faraday. Comprende la Sala Magnete e la sala tecnica di ciascun impianto Per la protezione dai rischi sopra descritti si stabiliscono le seguenti norme generali: 1. nella ZC non sono ammessi pazienti, lavoratori o accompagnatori che siano portatori di dispositivi medici impiantati attivi (DMIA) o di dispositivi medici impiantati passivi non "MR SAFE" "MR CONDITIONAL" o di protesi ferromagnetiche o di schegge metalliche. 2. nella ZC non deve essere introdotto alcun oggetto ferromagnetico. Quelli esistenti in permanenza e amovibili (sedie, carrelli, supporti ebo, etc.) devono essere etichettati come "MR UNSAFE". 3. nella Zona di Rispetto non devono essere installate apparecchiature elettromedicali suscettibili di malfunzionamenti a causa dei campi emessi dall'apparecchiatura RM. Strumenti del sistema di Radioprotezione 1. PRINCIPI FONDAMENTALI DI RADIOPROTEZIONE Principio di giusti cazione Principio di ottimizzazione Principio della limitazione delle dosi 2. DIRETTIVE (obbligo di risultato, non di mezzi) Es. reparto di pediatria in ematologia > donazione di apparecchio TC negli anni 70. Apparecchio ancora in funzione nel 2010. Che caratteristiche aveva tale apparecchio oltre all’a qualità delle immagini? Che emanava delle dosi assolutamente incongrue. Secondo la legge, il risultato sarebbe dare la dose più bassa ottenendo comunque il miglior risultato, in questo caso l’obbligo è quello di non procedere con l’esame per evitare dosi eccessive. Dobbiamo essere in grado di garantire alla popolazione gli standard del momento, e se non è possibile si ha il diritto e dovere di dmettere di lavorare. 3. RACCOMANDAZIONI (emanazione in casi di emergenza) Vietata l’esposizione non giusti cata Le esposizioni mediche devono essere valutate in modo da assicurare che ci siano dei vantaggi diagnostici e terapeutici complessivi. 18 fi fi fi fi fl  LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PREVEDE LA DIAGNOSI INDIRIZZATA ALLA CURA (se io faccio un esame diagnostico ad un soggetto al quale la diagnosi che pongo non può essere seguita dalla terapia o dalla modi ca della terapia, ho fatto un esame non giusti cato). Art.157 Principio di giusti cazione 1. E vietata l'esposizione non giusti cata 2. Le esposizioni mediche devono mostrare di essere suf cientemente ef caci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi, inclusi i bene ci diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona che l'esposizione potrebbe causare tenendo conto dell'ef cacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili, che non comportano un'esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni. tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche devono essere giusti cate_preliminarmente prima di essere generalmente adottate, tenendo conto delle esposizioni dei lavoratori e degli individui della popolazione associate; i tipi di pratiche esistenti che comportano esposizioni mediche possono essere rivisti ogniqualvolta vengano acquisite prove nuove e rilevanti circa la loro ef cacia o le loro conseguenze: il processo di giusti cazione preliminare e di revisione delle pratiche deve svolgersi nell'ambito dell'attività professionale medico-specialistica, tenendo conto dei risultati della ricerca scienti ca e delle linee guida riconosciute nell'ambito del sistema nazionale di cui alla legge 8 marzo 2017, n. 24. 3. Il Ministero della Salute può vietare, sentito il consiglio superiore di sanità, tipi di esposizioni mediche non giusti cati 4. Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giusti cate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi speci ci dell'esposizione e delle caratteristiche della persona interessata. Se un tipo di pratica che comporta un'esposizione medica non è giusti cata in generale, può essere giusti cata invece per il singolo individuo in circostanze da valutare caso per caso. 5. Le esposizioni mediche per la ricerca clinica e biomedica sono valutate dal comitato etico istituito ai sensi delle norme vigenti. 6. Le esposizioni che non presentano un bene cio dirra per la salute delle persone esposte, devono essere giusti cate in modo adeguato. 19 fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi fi