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BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO TEMA 2: BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN. CICATRIZACIÓN. 1. ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Los egipcios fueron los primeros en diferenciar las heridas infectadas de las que curaban bien. Esto quedó registrado en el papiro quirúrgico de Edwin S...

BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO TEMA 2: BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN. CICATRIZACIÓN. 1. ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Los egipcios fueron los primeros en diferenciar las heridas infectadas de las que curaban bien. Esto quedó registrado en el papiro quirúrgico de Edwin Smith (1650 a.C.), que recoge 48 tipos diferentes de heridas, según donde se produjesen y según su causa. Un documento posterior (Papiro de Ebers, 1550 a.C.) relata el uso de mezclas que contienen miel (con propiedades antibacterianas), hila (por sus propiedades absorbentes) y grasa (que actúa como barrera) para el tratamiento de heridas. Galeno de Pérgamo (120 – 201 d.C.), que ejercía como médico de los gladiadores romanos y tenía mucho prestigio, tenía un número enorme de heridas por tratar después de los combates de gladiadores. Insistió en la importancia de conservar un ambiente húmedo a fin de asegurar una cicatrización adecuada. Se requirieron 19 siglos para que este importante concepto se demostrara científicamente, cuando se comprobó que el índice de epitelización aumenta 50% en heridas bajo un ambiente húmedo comparadas con heridas en un ambiente seco. Por esto se tapan las heridas, para mantenerlas húmedas. En muchos conflictos bélicos, como la Primera Guerra Mundial, el ambiente era muy seco, lo que propiciaba que la mayoría de las heridas infectadas evolucionasen a la gangrena. La Primera Guerra Mundial también se conoce como “la guerra de trincheras”. Estos barracones eran sitios muy lúgubres y había una enorme pestilencia asociada al mal olor de las heridas infectadas a pesar de los vendajes, darles aire, sol, etc. Esto llevaba a los soldados a la septicemia o a la muerte en muchos casos. En 1865, Lister comenzó a remojar sus instrumentos en fenol y a rociar el quirófano, lo que redujo la mortalidad del 50 al 15%: las heridas se infectaban menos y cicatrizaban mejor (en 67 días la herida ya estaba curada). De este modo introdujo los conceptos de asepsia y antisepsia en el ámbito de la herida quirúrgica. También desarrolló la nebulización con ácido carbónico y el lavado de manos. Fue de los primeros en empezar a entender el proceso de cicatrización. Tras asistir a una conferencia impresionante dictada por Lister en 1876, Robert Wood Johnson (creador de la actual casa de Johnson & Johnson) inició 10 años de investigación que resultarían en la producción de un apósito antiséptico en forma de gasa de algodón impregnada con yodoformo. Esto permitía mantener el ambiente húmedo en la herida y a la vez mantenerla desinfectada. Las décadas de 1960 y 1970 condujeron a la creación de apósitos poliméricos, que pueden hacerse a la medida de acuerdo con los parámetros específicos, como permeabilidad para gases (oclusivo comparado con semioclusivo), grados variables de absorbencia y distintas formas. Con carbón. 6 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA 7 PROF.VARO BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO 2. FASES DE LA CICATRIZACIÓN (IMPORTANTE) La cicatrización, desde el punto de vista fisiológico, es predecible a través de las fases de la cicatrización (se solapan), dando lugar a una reparación completa y sostenida. Si no hay ninguna complicación infecciosa, a los 6-7 días la cicatriz está formada. Las 3 fases son: Fase inflamatoria: homeostasis y migración celular. Fase proliferativa: depósito de matriz y colágeno. Fase de maduración y remodelación. 2.1 FASE INFLAMATORIA Y DE HEMOSTASIA Duración: 24h – 3 días Al producirse una rotura de vasos sanguíneos se activa un mecanismo de detección de hemorragias a través de las plaquetas y de los tromboxanos. A las pocas horas, la zona está enrojecida e incluso dolorosa (Calor, tumor, rubor y dolor: se ve pus transparente, tumefacción). Esto se debe a que se está produciendo un proceso de quimiotaxia donde se liberan una serie de mediadores químicos que atraen y producen una migración celular para que, a partir del tercer día, comience la segunda fase. Los PMN (polimorfonucleares), son las primeras células que penetran en el sitio de la herida. 8 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO Los macrófagos participan en el desbridamiento de la herida por medio de fagocitosis de bacterias y deshechos de tejidos. En caso de que la herida esté infectada es importante su limpieza para disminuir la carga bacteriana y facilitar el trabajo de los macrófagos. Los neutrófilos son los principales responsables de las señales quimiotácticas, se encargan de la regulación de la angiogénesis y el depósito y la remodelación de la matriz (la llegada de los neutrófilos va acompañada de una gran actividad del colágeno tipo III, el que hace que se forme la primera matriz extracelular). Los linfocitos T son un puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización. 2.2 FASE PROLIFERATIVA Duración: 4 – 12 días En esta fase llegan células endoteliales, que forman nuevos vasos (angiogénesis, imprescindible para favorecer la llegada de oxígeno a través de torrente circulatorio), y fibroblastos que sintetizan más colágeno y a partir de él se va a reestablecer la continuidad del tejido. El colágeno es la proteína más abundante en el cuerpo y tiene una función critica en la conclusión satisfactoria de la cicatrización de heridas. Aunque se describen cuanto menos 18 tipos de colágeno, los de mayor interés para la reparación de la herida son los tipos I y III. Primero aparece el colágeno tipo III y a partir del 4º día disminuye para aumentar el colágeno tipo I (principal componente de la matriz extracelular en la piel), que es el que va a ser responsable del proceso de maduración y cicatrización de la herida. Es por esto por lo que esta fase es la recomendada para retirar las grapas y suturas. En esta fase también se produce la llegada de los miofibroblastos que tienen capacidad contráctil. 9 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO 2.3 FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN Duración: 6 a 12 meses La maduración y la remodelación de la cicatriz se inician durante la fase fibroblástica y se caracterizan por una reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad y epitelización. La remodelación de la cicatriz continua durante muchos meses (6 a 12 meses) después de la lesión y tiene como resultado la formación gradual de una cicatriz madura, avascular y acelular. La fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido no lesionado. A continuación, tiene lugar la fase de epitelización. Este proceso se caracteriza en particular por la proliferación y la migración de células epiteliales adyacentes a la herida. El proceso se inicia en el transcurso de un día de la lesión y se observa como un engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida. Por último, tiene lugar la contracción de la herida. Todas las heridas experimentan cierto grado de contracción y cambia su pigmentación. En heridas cuyos bordes no se aproximaron por medios quirúrgicos, el área de la herida disminuye por esta acción (cicatrización por segunda intención): el acortamiento de la cicatriz en sí mismo ocasiona contractura y se denominan cicatrices retráctiles (típicas de las quemaduras). Es llevada a cabo por los miofibroblastos (con gran capacidad contráctil y se producen especialmente en flexuras y en quemados, siendo necesario cirugías de liberación al impedir la movilidad. 3. FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN Edad: correlación directa entre edad avanzada y deficientes resultados finales de la cicatrización de heridas (ya que su colágeno es menos resistente, la capacidad de proliferación de los fibroblastos y del colágeno va a menos), como dehiscencia (separación de dos estructuras o porciones de tejido vecinas por fuerzas mecánicas, produciendo una fisura. Normalmente se utiliza este término para designar la apertura espontánea y no esperada de una herida) y hernia incisional (resultado de una mala cicatrización de una incisión realizada en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica). Hipoxia, anemia e hipoperfusión: la tensión baja de oxígeno tiene un efecto nocivo intenso en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque al principio es estimulada por el ambiente hipóxico de la herida, se deteriora de manera significativa por hipoxia local. Esto ocurre en la aterosclerosis avanzada. El oxígeno es esencial para la formación de colágeno. La isquemia secundaria cardíaca, enfermedades arteriales o simplemente la tensión de la herida impiden una perfusión tisular 1 0 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA PROF.VARO local adecuada. Fumar y el consumo de productos tabáquicos causan vasoconstricción periférica y una reducción del 30-40% en el flujo sanguíneo de las heridas, asociación con aterosclerosis. Las consecuencias de la anemia en la cicatrización de las heridas se han atribuido desde hace tiempo. No siguen las fases de cicatrización al producirse una hipoxia tisular Cámara de oxígeno hiperbárico se puede emplear para meter las extremidades en ella para corregir la hipoxia que imposibilita la cicatrización (tratamiento frecuente en buzos). Diabetes mellitus: la diabetes mellitus es uno de los trastornos metabólicos mejor conocidos que contribuyen a incrementar las tasas de infección y fracaso de heridas. La diabetes no controlada o mal controlada causa disminución de la inflamación, la angiogénesis (microangiopatía diabética) y la síntesis de colágeno. La corrección preoperatoria cuidadosa de las concentraciones de la glucemia mejora el resultado final de heridas en pacientes. Neuropatía diabética, no sienten dolor y se hacen heridas. Esteroides: el uso prolongado de glucocorticoides (se inhibe la primera fase de la cicatrización al ser antiinflamatorios) reduce la síntesis de colágeno y la fuerza de la herida. El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor es el efecto inhibidor en la cicatrización de heridas. Quimioterapéuticos: todos los quimioterapéuticos (en mayor o menor medida) antimetabolitos afectan de manera adversa la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular inicial y la síntesis de DNA y proteínas de la herida, que son fundamentales para el éxito en la recuperación. El retraso del uso de estos medicamentos durante cerca de 2 semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización. Período ventana; es el período en el que no recibe quimio antes de la cirugía. Obesidad: las personas obesas muestran un número mayor de complicaciones perioperatorias, 30% de dehiscencia de incisiones, 17% de infecciones en el sitio operado, 30% hernias incisionales, 19% de seromas, 13% de hematomas y 10% de necrosis grasa. Desnutrición: desde la época de Hipócrates los clínicos reconocen la importante función de la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica. El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrientes individuales alteran de modo notable en muchos aspectos de la cicatrización de heridas: en este tipo de pacientes, la herida sigue abierta incluso el día 15. Vitaminas y oligoelementos: es importante que los pacientes tengan suplementos de vitamina A y Zinc. Lesión mecánica, infección, isquemia, … 1 1 BIOLOGÍA DE LA REPARACIÓN CIRUGÍA 4. HERIDAS CRÓNICAS Las heridas se pueden hacer crónicas por una combinación de factores adversos, tanto sistémicos (como los que vimos anteriormente) como localizados (presión sobre esta...) que superan colectivamente los procesos sanadores normales, lo que provoca un ambiente hostil para la cicatrización. Un ejemplo de complicación de las heridas crónicas es la úlcera de Marjolin. Este término hace referencia a la transformación maligna de úlceras crónicas y cicatrices de quemaduras. Las neoplasias más frecuentemente producidas son los carcinomas espinocelulares. Se observan en heridas traumáticas, úlceras por estasis venosa, fracturas por osteomalacia y otras heridas crónicas. Para su diagnóstico es imprescindible la evaluación histológica. FALTAN FACTORES LOCALES Y MAS INFORMACION EN HERIDAS CRONICAS SOBRE LA DIABETES 10 PROF.VARO Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández [Continuación E2] 4. CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA: Un primer ejemplo de trastorno en el proceso de la cicatrización serían las cicatrices retractiles, nos las encontraremos en dos contextos: en heridas cuyos bordes no se pudieron aproximar por medios quirúrgicos, que no se pudieron suturar (típico de heridas que sufrieron procesos de infección, heridas traumáticas…) y también en pacientes quemados, que cuando afectan a puntos de flexiónextensión (axilas, codos, dedos…) tienen que ser tratadas quirúrgicamente (cirugías de liberación). Otro ejemplo de cicatrización patológica se da cuando existe un exceso de cicatrización. La cicatrización excesiva puede ser tan importante en términos clínicos como la falta de cicatrización. Es probable que requieran más intervenciones quirúrgicas para corregir la morbilidad relacionada con la cicatrización excesiva que las necesarias para tratar el fracaso de la herida: • • La excesiva producción de colágeno da lugar a una cicatriz hipertrófica: son gruesas, violáceas y se levantan por encima de la piel, no sobrepasan los bordes de la herida original y con el proceso de maduración y remodelación tiende a remitir. Otro tipo de cicatriz patológica son los queloides, cuya causa también reside en la hiperproducción de tejido conectivo. Los pacientes de raza negra tienen una mayor predisposición. Los queloides también se forman encima del nivel de la piel, pero se extienden más allá del borde de la herida original y rara vez remiten de manera espontánea. Ciertos sitios del cuerpo tienen una incidencia mayor de formación de queloides, entre ellos la piel de los lóbulos auriculares (notándose una mayor incidencia en relación con los piercings), así como las regiones deltoideas, preesternal y la parte superior de la espalda. En pocos casos los queloides involucionan de modo espontáneo, en tanto que una intervención quirúrgica puede originar su recurrencia 100%, a menudo con peor resultado. Los fibroblastos queloidales tienen parámetros de proliferación normales, pero sintetizan colágeno a un índice 20 veces mayor del que se observa en fibroblastos dérmicos normales. Asimismo, se producen cantidades anormales de matriz extracelular, como fibronectina, elastina y proteoglucano. Por esta razón no deben ser intervenidas o extirpadas en ninguno de los casos. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández 4.1 TRATAMIENTO El tratamiento es muy difícil porque los pacientes vuelven a desarrollar otra cicatriz igual o peor: la escisión aislada de queloides se acompaña de una alta tasa de recurrencia que varía de 50 a 100%. Por tanto, el tratamiento quirúrgico no es una opción realista, debido a la alta tasa de recurrencia. Las dos alternativas terapéuticas son: - Aplicación tópica de hojas de silicona 24 horas al día durante alrededor de 3 meses a fin de prevenir hipertrofia de rebote. Progresivamente disminuye la anchura de la cicatriz. - Las inyecciones intralesionales de corticoesteroides reducen la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. [INFO EXTRA] *Cómo tomar una buena decisión médica según el Dr. Fdez: Consultando una fuente clínica médica fiable de documentación: Cochrane Library (medicina basada en la evidencia) Esto viene en relación con un caso clínico en el que el Dr. Fdez nos plantea una cuestión: si recomendaríamos a una paciente con una cicatriz queloide en el pabellón auricular (debida a un piercing) a someterse a una novedosa terapia basada en un láser de CO2 para eliminarla. Hoy en día ninguno de los estudios publicados en las diferentes bases de datos médicas corrobora que dicha terapia sea eficaz para eliminar esas cicatrices. Moraleja: no hagas caso a ningún tipo de recomendación médico-clínica si ésta no está fundamentada como es debido. TEMA 6: BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA 1. ACLARACIÓN DE CONCEPTOS 1.1 INFECCIÓN Una infección consiste en una respuesta LOCAL de características inflamatorias, desarrollada por el huésped ante la presencia de microorganismos y/o la invasión tisular por parte de estos. Ejemplos de infecciones serían una cistitis o una amigdalitis. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández 1.2 BACTERIEMIA La bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre, más grave que tan solo una infección. Se denomina fungemia y viremia en el caso de que los microorganismos viables en sangre sean hongos y virus, respectivamente. 1.3 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una reacción del organismo (por tanto, sistémica) ante diversos tipos de agresiones mediante la liberación de mediadores pro y antiinflamatorios, que conlleva la aparición de las siguientes manifestaciones sistémicas inespecíficas: - TEMPERATURA >38ºC o <35ºC. Por lo tanto, fiebre o hipotermia, aunque esta última se presenta más infrecuentemente y es indicador de gravedad. - FRECUENCIA CARDÍACA >90 lpm (taquicardia) - FRECUENCIA RESPIRATORIA >20 rpm (taquipnea) o pCO2 < 32mmHg (hiperventilación), o bien necesidad de ventilación mecánica. - LEUCOCITOSIS (> 12.000 leucocitos por mm3 de sangre) o LEUCOPENIA (< 4.000 leucocitos por mm3 o > 10% de cayados) 1.4 SEPSIS La sepsis se corresponde con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) desencadenado por una infección documentada clínica y/o microbiológicamente. 1.5 SEPSIS GRAVE Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de causa infecciosa que se acompaña de disfunción aguda de uno o más órganos, hipoperfusión tisular (hiperlactacidemia) o hipotensión arterial (transitoria o persistente). 1.6 SHOCK SÉPTICO Consiste en una sepsis grave que se acompaña de hipotensión arterial, la cual no responde a la infusión de volumen y requiere perfusión de aminas vasoactivas para su corrección. El shock séptico es un tipo de shock distributivo en el que se produce una reducción de las resistencias vasculares sistémicas y generalmente aumenta del gasto cardíaco. *Si sé que el shock es de origen infeccioso doy antibiótico y si sé que no, doy el antibiótico como profilaxis, pero no como tratamiento principal. 1.7 FALLO MULTIORGÁNICO Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández Disfunción progresiva de dos o más órganos vitales (además del shock séptico); de manera que no se puede llevar a cabo su actividad de forma espontánea. Si no se revierte, el paciente puede llegar a morir. Por ejemplo, puede producirse un fracaso respiratorio y un fallo renal. Puede haber un SIRS y un fallo multiorgánico debido a grandes quemados o politraumas, sin necesidad de presentar bacterias en sangre (inicialmente, los microorganismos no son los causantes). 2. ETIOLOGÍA Los resultados microbiológicos han revelado que: - El 62% de los aislados son bacterias Gram- (pseudomonas sp. o E. coli) - El 47% se corresponden con bacterias Gram + (estreptococo, estafilococo aureus) - El 19% de las fungemias son cándida. Los hemocultivos son positivos sólo en un 20-40% de los casos de septicemia; sin embargo, son positivos en el 40-70% de los shocks sépticos. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SEPSIS Existen una serie de manifestaciones (diversas) que nos permiten identificar que estamos ante un paciente séptico: 3.1 FIEBRE Es frecuente pero no constante. Algunos pacientes presentan una temperatura normal e incluso hipotermia (recién nacidos, ancianos, alcohólicos). 3.2 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Lo más habitual es la desorientación, pero también puede aparecer confusión, estupor y coma. El delirio (encefalopatía aguda) es a menudo una manifestación temprana de septicemia. La presentación como focalidad neurológica (en una pierna o mano) es rara, pero déficits focales preexistentes pueden agravarse. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández 3.3 MANIFESTACIONES MUSCULARES Las mialgias se deben a un aumento del tono muscular en los miembros proximales y a la lesión muscular directa, causada por los mediadores del proceso inflamatorio. Son frecuentes en el tercio proximal de los muslos. Es una manifestación precoz. 3.4 MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS Presentación de hipoglucemia junto con cifras tensionales que no remontan con medicación vasoactivas. También puede producirse una situación relativa de hipotiroidismo e hipopituitarismo. 3.5 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Son muy frecuentes debido al estado de hipoperfusión e hipotensión en el que se encuentra el paciente. Puede producirse daño miocárdico (debido a la taquicardia mantenida), disminución de las resistencias periféricas y de la fracción de eyección derecha e izquierda y aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardíaco. Debido a todo lo nombrado anteriormente es probable que el paciente caiga en isquemia o que sufra un infarto. 3.6 MANIFESTACIONES PULMONARES Se trata de una de las complicaciones más frecuentes. Inicialmente puede producirse hiperventilación y alteraciones en la relación ventilación/perfusión. La manifestación más grave es el síndrome de distrés respiratorio (presente casi en el 100% de las sepsis graves, se crea una membrana hialina en los alveolos que impide el correcto intercambio gaseoso): aparición de infiltrados pulmonares difusos, hipoxemia grave en sangre arterial (PaO2/FiO2<200), en ausencia de neumonía e insuficiencia cardiaca. Su saturación no mejora ni con oxigenoterapia debido a la imposibilidad de realizar el intercambio gaseoso. En una placa es difícil diferenciarlo de una neumonía bilateral. 3.7 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia; aunque la leucopenia y la trombopenia también son indicativas de sepsis grave, asociándose a un mal pronóstico. La trombopenia es un hallazgo frecuente asociado o no a coagulación intravascular diseminada (CID). *También presentes en casi el 100% de los casos. 3.8 MANIFESTACIONES RENALES La sepsis grave suele acompañarse de oliguria e hiperazoemia (que suele ser reversible), pues al riñón le llega menos sangre debido a la vasodilatación y produce menos orina. Además, acaba Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández desencadenando en insuficiencia renal aguda, un importante indicador precoz de gravedad en la sepsis grave. *Se trata de un dato muy rápido y fiable, presente también casi en el 100% de los casos. 3.9 MANIFESTACIONES DIGESTIVAS En situaciones hemodinámicas comprometidas, uno de los órganos que se va a ver hipoperfundido será el hígado, produciéndose un incremento de la citólisis y una característica coloración amarilla en la esclera (ictericia conjuntival) y un sucesivo fracaso hepático. La anomalía principal es la ictericia colestásica, que se produce en pacientes con y sin enfermedad preexistente hepática, aunque lo más frecuente es que aparezca en pacientes con la enfermedad. Sin embargo, el fallo hepático agudo es raro en estos casos. Pueden producirse nauseas, diarrea, íleo y hemorragia digestiva. *No son tan habituales como las manifestaciones renales o las cardiovasculares. 3.10 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Existe un amplio espectro de lesiones cutáneas que se producen por diversos mecanismos: inoculación local, diseminación hematógena y lesiones por hipoperfusión (como livideces o zonas de necrosis). Son de aparición intermedia en frecuencia, pero son muy evidentes. Existen manifestaciones cutáneas ESPECÍFICAS como: • PÚRPURA FULMINANTE: Neisseria Meningitidis es el patógeno más frecuentemente relacionado con la púrpura fulminante (necrosis hemorrágica extensa de predominio en partes acras). En pacientes pediátricos es muy grave y deben ser ingresados en UCI. Presenta casi un 100% de mortalidad infantil. Cicatrización • Introducción a la cirugía Fernández ECTIMA GANGRENOSO: Es una lesión producida por embolización séptica y se relaciona con bacteriemia por Pseudomona aeruginosa. Además, debido a los fármacos vasoconstrictores, se pueden dar lesiones por isquemia en partes acras. Manifestaciones clínicas: 1. Neurológicos: irritabilidad, somnolencia, convulsiones. 2. Respiratorios: signos de dificultad respiratoria, desaturación, apnea o cianosis de causa no cardiogénica. 3. Gastrointestinales: intolerancia a la vía oral (vomito o poca aceptación). 4. Cardiovasculares: taquicardia, descartado otras causas; mala perfusión; hipotensión. 5. Alteraciones de la termorregulación: fiebre o hipotermia. 6. Metabólicos: hipoglucemia o hiperglucemia, además de evidencia de ictericia, mal aspecto general o simplemente 4. DIAGNÓSTICO No se cuenta con una prueba diagnóstica específica de la respuesta séptica. Las respuestas sistémicas de los pacientes no infectados con otras enfermedades muchas veces son similares a las características de la septicemia, como ocurre por ejemplo en casos de pancreatitis, quemaduras, traumatismos… Así, el diagnóstico debe basarse en 3 estudios: 4.1 MICROBIOLÓGICO Si existe un acceso vascular venoso central de más de 48 horas, se debe extraer una muestra de este y otra de sangre de venopunción. Los cocos son de forma esférica. Pueden aparecer asilados después de la división celular (micrococos), aparecer por pares (diplococos), formar cadenas (estreptococos), o agruparse de manera irregular (estafilococos). Los bacilos poseen forma alargada. En general suelen agruparse en forma de cadena (estreptobacilos) o en empalizada. Las espirales, que se clasifican en espirilos (si son de forma rígida) o espiroquetas (si son blandas y onduladas). Si por el contrario, poseen forma de “coma” (o curvados) entonces se los designa vibrios. 4.1.1 HEMOCULTIVOS Lo más adecuado es extraer hemocultivos antes de iniciar la terapia antibiótica, a pesar de que en la práctica se administran antibióticos al paciente antes de conocer los resultados. Es fundamental extraer hemocultivos en todos los pacientes con sepsis grave, aunque no exista fiebre en ese momento, y con la mayor brevedad posible. La técnica para extracción de hemocultivos consiste en: - Limpiar el área de piel con clorhexidina al 2% y esperar 30 segundos. Palpar el área con guantes estériles y proceder a la extracción sanguínea siendo de elección la venopunción directa. No se debe tomar la muestra de un catéter venoso recién canalizado. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández - Se recomiendan al menos dos sets de hemocultivos (cada uno con dos botellas: una para aerobios y otra para anaerobios). Cada botella debe contener entre 8-10 ml. Deben extraerse de lugares diferentes de venopunción; es decir, de dos venas diferentes. - Se debe esperar entre venopunciones idealmente una hora; en caso de urgencia 10-15 minutos. - Mantener a temperatura ambiente hasta su análisis y nunca refrigerar 4.1.2 TINCIÓN DE GRAM Se recomienda realizar tinción de Gram urgente de las muestras que potencialmente puedan ser el origen de la infección ya que puede aportar información sobre qué tipo de bacteria no debemos dejar de cubrir en la terapia empírica inicial. De esta forma es posible obtener datos que permitan saber qué antibiótico usar como la forma de las bacterias (bacilo, coco…), si están agrupadas en forma de cadena o racimo… Esta tinción debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram (1853-1938), que desarrolló la técnica en 1884. Se utiliza tanto para poder referirse a la morfología celular bacteriana, como para poder realizar una primera aproximación a la diferenciación bacteriana. Diagnóstico de laboratorio de cocos Gram positivos: Se obtiene una muestra que será un extendido o un frotis para la tinción de Gram: exudado faríngeo, pus, sangre o LCR. Se procede al examen directo de la tinción, los staphylococos crecen formando racimos mientras que los streptococos crecen formando cadenas. Diagnóstico de laboratorio de cocos Gram negativos: ❖ Neisseria Gonorrhoae (gonococo): es un diplococo Gram negativo, oxidasa positiva, que causa gonococia, una enfermedad de transmisión sexual que se presenta en los humanos. Cicatrización Introducción a la cirugía Fernández ❖ Neisseria meningitidis: también conocida por su nombre más simple de meningococo, es una bacteria diplocócica heterótrofa gran negativa, de importancia en salud pública por su papel en la meningitis y otras formas de enfermedad meningocócica 4.2 BIOMARCADORES Su papel en el diagnóstico de la sepsis no está del todo definido. Dentro del formato electrónico son conocidos como reactantes de fase aguda. Los más relevantes son: 4.2.1 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) Un nivel de PCR por encima de 8 mg/dl se relaciona en los diferentes estudios con el diagnóstico de infección con una sensibilidad y especificidad entre el 86 y 97%. Si además está por encima de 10 mg/dL ya estaremos en un caso grave (valores superiores a 18 mg/dl se han observados en los pacientes con sepsis). Lo realmente importante es ver cómo se va modificando la PCR en el tiempo. Un incremento progresivo sugiere que la infección está empeorando, mientras una disminución indica una adecuada respuesta al tratamiento, por lo que su seriación es fundamental. *La medición de la PCR es altamente sensible pero muy poco específica. 4.2.2 PROCALCITONINA (PCT) Es un péptido secretado por las células claras del tiroides, precursor de calcitonina, que orienta hacia el origen bacteriano de la sepsis (es un marcador muy específico). Comienza a elevarse a las 2 - 4h del inicio del cuadro séptico, con un pico máximo de liberación a las 24h. La tendencia ascendente o descendente de las determinaciones repetidas presenta mucha más relevancia clínica que un sólo valor aislado; sobre todo para saber si el tratamiento va por el buen camino. Por ello, tanto para la PCR como para la procalcitonina se recomiendan una determinación basal, a las 8, 24 y 48 horas de la sospecha de una infección. Por ejemplo, en una pancreatitis o en un politrauma al principio sube la PCR, pero la procalcitonina está normal ¿Por qué? Porque es muy característico de sepsis bacteriana 4.2.3 ÁCIDO LÁCTICO Es un marcador de hipoxia (hipoperfusión) tisular derivado del mecanismo anaerobio, por lo que es frecuente su elevación en casos de sepsis grave o shock séptico, aunque también puede incrementar su valor en casos de insuficiencia hepática. Se obtiene por medio de una gasometría y es un marcador muy específico. Para recoger adecuadamente la muestra debe evitarse el estasis venoso (no comprimir el extremo proximal del brazo) y extraerla para llevarla a un dispositivo que rápidamente da los resultados (transcurrir como máximo 30 minutos entre la extracción y su análisis). Es fundamental su determinación en fases iniciales (durante las dos primeras horas) de la sepsis para estatificar el riesgo ya que se ha descrito como predictor independiente de mortalidad: niveles intermedios por encima de 2 mmol/l y especialmente elevados por encima de 4 mmol/l. El nivel de ácido láctico es un indicador de mortalidad, por tanto, si somos capaces de bajarlo, el paciente puede sobrevivir. *Es un biomarcador cuya elevación estratifica el riesgo de gravedad: si sus niveles aumentan, aumenta proporcionalmente la gravedad de la situación del paciente.