Trasplante Renal (I) PDF

. TEMA 8. Trasplante renal (I) Dr. Román Hernández-Gallego 1. INTRODUCCIÓN El trasplante renal es el tratamiento de elección de enfermos con IRC terminal. La MORTALIDAD en este grupo a nivel global es: 1. Card...

. TEMA 8. Trasplante renal (I) Dr. Román Hernández-Gallego 1. INTRODUCCIÓN El trasplante renal es el tratamiento de elección de enfermos con IRC terminal. La MORTALIDAD en este grupo a nivel global es: 1. Cardiovascular (30-40%), sobre todo. IMPORTANTE. Es considerada la principal causa1., eso sí, tras la causa “NO FILIADA”. 2. Tumoral (20-30%). 3. Infecciosa (10-20%). EXAMEN. La causa más frecuente NO FILIADA De las FILIADAS CARDIOVASCULAR Las principales causas de PÉRDIDA del INJERTO:  Disfunción crónica del injerto, llega un punto en que deja de funcionar. Pierde el injerto sin fallecer el paciente. Es la principal.  Muerte del paciente con injerto funcionante.  Recidiva de glomerulopatía primaria, es decir de una enfermedad de base. Prolongar la vida de los pacientes y los injertos constituyen prioridades clínicas en estos enfermos. 2.2. INCIDENCIA En España, a diferencia del mundo, la mortalidad de los pacientes se da por infecciones, después la cardiovascular y, por último, la tumoral. La mortalidad cardiovascular se da en los primeros meses, aunque baja después por el tratamiento y el control clínico. Al final vuelve a aumentar el rechazo por el paso de los años. La causa infecciosa siempre va a estar presente, sobre todo al inicio y al final. Esto tendría que venir en una tabla, pero no está porque el profe no las pasa. 2. SUPERVIVENCIA 2.1. RECEPTORES La supervivencia es distinta si son pacientes DIABÉTICOS O NO. A los 10 años, su supervivencia está en torno al 86%, mientras que en los DM está en torno al 75%. Esto es porque la diabetes confiere mayor morbilidad a estos pacientes trasplantados. 1.Si pregunta en el examen va a referirse a la CV. Página 1 de 20. Igual sucede en caso de donantes fallecidos que no fallecidos. Hay una mejor supervivencia del trasplantado por donante no fallecido que fallecido según la sociedad de trasplantados española en 2020. Lo he buscado en internet porque en el audio no se entendía a qué se refería este hombre y tampoco hay tabla para verlo. 2.2. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO IMPORTANTE En cuanto en la supervivencia del injerto influyen factores inmunológicos y NO inmunológicos que han adquirido más relevancia en los últimos años. Página 2 de 20. Esta supervivencia del injerto depende de factores:  FACTORES INMUNOLÓGICOS. DSA (Ac que se generan cuando el paciente se ha trasplantado). Se genera un rechazo que puede ser agudo, subagudo o crónico. o DSA anteriores: embarazo, otro trasplante, transfusión. o DSA de novo: Exposición subóptima (que se tome unos niveles insuficientes de fármaco o sea un metabolizador rápido) o no adherencia al tratamiento.  FACTORES NO INMUNOLÓGICOS. Todos los que de algún modo pueden influir en el desarrollo de una enfermedad renal crónica. o Donante: edad, comorbilidades cardiovasculares. o DGF (función retrasada del injerto). o Receptor:  Dislipemia.  Diabetes.  Hipertensión.  Infección por la inmunosupresión generada por fármacos. Hay que evitar la sobredosificación de inmunosupresores.  Nefrotoxicidad de los CNI (inhibidores de la calcineurina).  Uso inadecuado de los medicamentos nefrotóxicos: AINES, cidofovir, foscarnet, aminoglicosidos, etc. TABLA IMPORTANTE (EXAMEN) Los factores de riesgo impactan negativamente en la supervivencia del riñón. Ejemplo de pregunta de examen ¿Cuál de los siguientes No es un factor inmunológico de riesgo? En España, el trasplante renal va in crescendo, aumentando cada vez más el número de donaciones y trasplantados. Ha llegado hasta un punto en el que no hay suficientes donantes por muerte encefálica, aumentando los donantes en asistolia, aportando así un mayor número de injertos. Página 3 de 20. El trasplante renal se ha triplicado en tres décadas, en 2019 se llegó al 10% de donantes vivos. El trasplante renal ha disminuido en 2020, a causa de la pandemia. Ahora parece que nos estamos recuperando y en el 2022 superamos otra vez los mil trasplantes al año. En el 2023, se vuelve a incrementar al número de donantes. La tabla es otra, pero os la dejo para que la veáis. 3. TIPOS DE DONANTE EXAMEN Lo más frecuente es el donante fallecido por muerte encefálica. Actualmente se está desarrollando el trasplante del donante por muerte en asistolia o fallo cardiaco, específicamente el tipo 3. DONACIÓN EN ASISTOLIA VS DONACIÓN TRAS MUERTE ENCEFÁLICA. La donación tras muerte encefálica, es aquella en la que el donante ha fallecido por el cese completo de la actividad cerebral, como consecuencia por ejemplo de una hemorragia cerebral o de un traumatismo craneo- encefálico. En este caso, la sangre sigue circulando a otros órganos durante un tiempo, lo que permite a la familia tomar la decisión de donar con una “cierta tranquilidad”, sin que eso suponga un riesgo para la supervivencia de los órganos y su buen funcionamiento, una vez trasplantados. En cambio, en la donación en asistolia el donante ha fallecido por una parada cardiorrespiratoria irreversible y cese total del latido cardíaco y respiración espontánea durante más de 5 minutos. Con este tipo de donantes, el tiempo para efectuar el proceso de donación y trasplante es mucho más limitado que en el anterior y por tanto es importante que la familia autorice cuanto antes la donación. La causa radica en el hecho de que al pararse el corazón y dejar de bombear sangre, el oxígeno ya no llega al resto de órganos (tiempo de isquemia), Página 4 de 20. reduciendo de forma extraordinaria su capacidad de supervivencia y validez de los órganos trasplantados. Cuanto antes se efectúe el trasplante, mejor será el funcionamiento de los órganos trasplantado. A. VIVO De los vivos podemos encontrar emparentados genéticamente o NO emparentados2. B. FALLECIDO Por muerte encefálica o por asistolia. Se diagnostica la muerte tras el consentimiento. Se hace extracción del órgano y se lleva a trasplante renal.  MUERTE ENCEFÁLICA o El donante cadáver está en situación de muerte cerebral (TCE, ACV, anoxia cerebral, tumores benignos no metastatizantes). o El diagnóstico debe ser llevado a cabo por médicos independientes al comité de trasplante, para evitar un conflicto de intereses para realizar o no el trasplante. 2 Los emparentados es por ejemplo de un padre a un hijo, entre hermanos, primos de la misma sangre. Los NO emparentados por ejemplo el caso del marido a la mujer. o Se caracteriza por ausencia irreversible de función cerebral, acompañado de exploraciones complementarias (Doppler TC, angiografía, EEG). Ejemplo: Paciente mantenido con respiradores y asistencia externa. Se habla con la familia para ver si se retira el soporte vital, entra en hipotensión y se hace parada cardiaca. IMPORTANTE. Para considerarlo MUERTE ENCEFÁLICA es necesario que se den las dos circunstancias anteriores: AUSENCIA IRREVERSIBLE DE FUNCIÓN CEREBRAL + EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (Doppler TC, angiografía, EEG)  DONANTE EN ASISTOLIA (suele sacar preguntas de aquí) o El donante cadáver fallecido por pérdida irreversible de función cardiaca. ¿Qué se entiende por pérdida irreversible? Según la clasificación consensuada según los criterios de Maastricht (modificada en Madrid en 2011):  NO DONTROLADA (Tipo I y II): Imposibilidad de restaurar la función cardiorrespiratoria tras un periodo determinado de maniobras de RCP avanzadas, correctamente protocolizadas. Los órganos no van a ser tan buenos para el trasplante, estarán trombosados, isquémicos… En 2021 hubo 6 muertes de tipo II.  CONTROLADA (Tipo III y IV). La tipo III es la más frecuente en España y a nivel mundial. Por su patología de ingreso y evolución, se decide junto a la familia, la retirada del soporte vital en quirófano, esperando que se produzca tras esta la parada cardiocirculatoria. ¡¡¡¡OJO!!!!! El donante más frecuente es el fallecido por muerte encefálica ydonante más frecuente en asistolia es el tipo III. Página 5 de 20. EXAMEN. Estudiar bien la tabla, dice que este año va a poner algo seguro de ella. Los resultados del trasplante están influenciados por varios factores:  Calidad del donante (comorbilidades y manejo del donante).  Calidad de la extracción del órgano (aspectos quirúrgicos y técnicos).  Situación clínica del receptor, no es lo mismo un paciente de 70 años que uno de 30.  Seguimiento del trasplante tanto médico como quirúrgico. 4. DEFINICIONES  Auto-injerto: de una parte, del cuerpo en otra (injerto vascular, piel).  Iso-injerto: de un miembro de una especie a otro miembro generalmente idéntico. Gemelos idénticos.  Alo-injerto: injerto de un miembro a otro de la misma especie que no son idénticos, es decir, entre personas que no son gemelos. Es lo más frecuente en la práctica clínica actual. EXAMEN  Xeno-injerto: entre miembros de distintas especies. 4.1. PARA EL RECHAZO DE UN INJERTO  Tiene que producirse el reconocimiento del alo-antígeno del riñón del donante.  Activación de las células T.  Mecanismos que tratan de destruir el injerto no reconocido.  Resolución de esta respuesta y generación de células de memoria para una siguiente reactivación. Produce una respuesta a largo plazo. 4.2. OTRAS DEFINICIONES CD (Cluster of differentiation): son moléculas marcadoras, de señal, en la superficie celular, reconocidas por ciertos Ac, usadas para la identificación del tipo de célula. Son un sistema de Ag de superficie celular. CPA (célula presentadora de Ag): Células especializadas capaces de activar a los linfocitos T. El Ag es endocitado por CPA y posteriormente lo presentan en su superficie a través del CMH para posteriormente activar al linfocito. CMH o HLA (Complejo Mayor de Histocompatibilidad): Su función es presentar Ag. La célula presentadora de Ag la Página 6 de 20. endocita, la presenta y esa molécula va a ser reconocida por la célula T, la cual se activa por una serie de mecanismos que tiene que ver con el haloreconocimiento antigénico (ya que se pone en otra persona). 5. BASES INMUNOLÓGICAS DEL TRASPLANTE 5.1. RECONOCIMIENTO ANTIGÉNICO El alorreconocimiento de moléculas HLA será realizado por el linfocito T por dos vías diferentes de presentación: VÍA DIRECTA  El linfocito T reconoce el HLA-péptido exógeno intacto directamente en la superficie de las células presentadoras de Ag (CPA del donante).  La respuesta es vigorosa, RÁPIDA (proliferativa y por medio de secreción de citoquinas).  El rechazo es AGUDO. VÍA INDIRECTA  El linfocito T reconoce los HLA-péptidos del donante una vez procesados y presentados por las CPA del receptor. Lo realizan por HLA-II propias.  Es decir, el órgano tiene unas células con unos Ag determinados y el sistema inmune los reconoce, pero no ejerce una respuesta rápida. Estas células cogen al Ag, lo endocitan y lo expresan a través del complejo mayor de histocompatibilidad HLA. R  La respuesta tiene relevancia durante todo el trasplante, ya que el reconocimiento o respuesta indirecta esatenuado, PROGRESIVO en el tiempo y más duradero.  El rechazo es CRÓNICO. 5.2. RESPUESTA INNATA VS RESPUESTA ADAPTATIVA Página 7 de 20. 5.3. HLA (HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN)  Complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en humanos.  Función: presentar los Ag a la célula T e identificar a la célula como propia o extraña.  Aparece dividido en dos clases: o Clase I (locus: A, B, C). Presente en todas las células. o Clase II (locus: DR, DP, DQ). Presente en células presentadoras de Ag incluidas las células B. Cada individuo recibe 1 haplotipo de cada progenitor (IMPORTANTE) todos tenemos una matrícula inmunológica. El niño expresa el 50% de cada progenitor. Es decir, de un padre y una madre podemos tener distintos mosaicos genéticos. Si donante y receptor comparten las compatibilidades mejor. Dentro de los factores de rechazo están las incompatibilidades. Si el donante y el receptor tienen los mismos HLA, tienen 6 compatibilidades. En este caso el cuerpo del donado identificaría los Ag como suyos o como muy similares a los suyos. HLA-B y HLA-DR influyen en la supervivencia del injerto a corto plazo. HLA-A influye en la supervivencia del injerto a largo plazo. Antígenos del CMH (HLH)  Dos tipos: o Clase I o Clase II  Varios loci/locus: o A, B, C o DQ, DR  Muchos alelos (polimorfismos).  Página 8 de 20. 5.4. EVALUACIÓN HLA EN LABORATORIO Los HLA son importantes en el trasplante, ya que tienen que ver con la inmunología, sobre cómo vamos a modular la inmunosupresión en estos pacientes. Se evalúan en:  PRETRASPLANTE. En un paciente en diálisis, cada trimestre se envía sangre a inmunología para realizar un seguimiento del paciente y ver cómo de sensibilizados se encuentran. o Determinar estado ABO. o Determinar antígenos HLA del receptor. o Screening de Ac anti-HLA. Por embarazos previos, trasfusiones sanguíneas, persona previamente trasplantada que vuelve a diálisis… situaciones en las que el cuerpo ha podido generar anticuerpos frente a HLA.  PERITRASPLANTE. El día que se realiza el trasplante se realiza lo que se conoce como Crossmatch (IMPORTANTE). Es un estudio de histocompatibilidad que detecta la presencia de anticuerpos antiHLA preformados en el suero de un paciente contra los linfocitos de un posible donante, con el fin de evitar la pérdida inmediata del injerto. Es como un examen final en el que se enfrentan los Ac con las células del donante en donde si el Crossmatch da positivo, es decir, si hay lisis celular el paciente no podría trasplantarse pues habría un rechazo hiperagudo (CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA).  POSTRASPLANTE. Monitorización de anticuerpos anti-HLA especialmente en pacientes sensibilizados y que los generan de nuevo. Screening de ac anti-HLA La existencia de Ac anti-HLA pretrasplante confiere un riesgo elevado de rechazo post-trasplante. Es un indicador de la sensibilización inmune general e informa a los clínicos sobre:  Necesidad de monitorizar postrasplante más o menos estrechamente. Es decir, debemos mantener al organismo sin que rechace el nuevo órgano.  Intensidad de inmunosupresión. Es muy compleja. Los pacientes desarrollan Ac frente al HLA del donante como resultado de exposiciones previas a antígenos extraños debido a:  Embarazo. Ac preformados por exposición a la sangre o porque el niño hereda el haplotipo del padre.  Transfusiones.  Trasplante previo: si se han puesto ya dos órganos previamente, se han desarrollado Ac frente a esos órganos. El trasplante previo es el evento sensibilizador más importante en estos pacientes. (EXAMEN SEGURO, LO HA DICHO COMO 10 VECES)  Infecciones  Vacunas. El screening se expresa como PRA (Panel Reactive Antibody, panel de reactividad de Ac). IMPORTANTE. PRA elevado. Baja posibilidad de trasplante. PRA bajo o nulo. Mayor posibilidad de éxito desde el punto de vista inmunológico y, por lo tanto, más probabilidad de encontrar donante. Crossmatch EXAMEN Si nos quedamos cortos de inmunosupresión, el órgano detecta a las células como extrañas.  Alo-crossmatch: Evalúa el suero de un potencial receptor con un donante único. Página 9 de 20.  Auto-crossmatch: Evalúa el suero y células del receptor, detectando la presencia de autoAc.  Las dianas antigénicas del órgano donado: o Cél T: antígenos HLA clase I. o Cél B: antígenos HLA clase II. Resultados: Crossmatch positivo para Cél T Contraindicación absoluta para trasplante (rechazo hiperagudo). Crossmatch positivo para Cél B  Contraindicación relativa para trasplante. Puede producir un rechazo a largo plazo. Nosotros lo que queremos es que el Crossmatch sea negativo para B y T. Esto es lo que nos habilita de manera limpia a trasplantar al paciente. IMPORTANTE diferenciar el tipo de contraindicación absoluta o relativa. SIEMPRE crossmacth negativo en células T. Es obligatorio que sea negativo, con un crossmatch positivo células T el paciente NO se puede trasplantar Por ejemplo, nosotros tenemos un candidato a trasplante (receptor) y tenemos que determinar el crossmatch: Si es negativo para células T y positivo para células B sería posible trasplantar (con reserva, pero se puede trasplantar). Sin embargo, se ha hecho poco porque se relacionan más con rechace crónico humoral. EJEMPLO: Tenemos un receptor que se tiene que trasplantar y tienen su matrícula. Esta persona cada tres meses en diálisis se va testando si tiene anticuerpos o no. De repente sale un anticuerpo A2, lo que pasó, es que se intervino de una prótesisde cadera, sangró mucho y se tuvo que trasfundir. Esto se anota en inmunología, un día sale un donante y este resulta quedentro de su matrícula tiene un A2, pues obviamente NO se trasplanta nuestro paciente al darnos un crossmatch positivo. Pero si se le oferta otro órgano para el cual no tenga anticuerpo preformados A2, SI se trasplanta. 5.5. MONITORIZACIÓN POST-TRASPLANTE DE AC ANTI-HLA (IMP) El objetivo es eliminar los Ac post-trasplante para mejorar la supervivencia del injerto. Requiere adecuada inmunosupresión previa y ajuste posterior. La probabilidad de un crossmatch negativo está basado en el PRA. La probabilidad de un crossmatch negativo es tanto mayor cuanto menor tenga los anticuerpos preformados (PRA). A mayor PRA, menor probabilidad Página 10 de 20. de trasplantarse. En el caso del esquema anterior lo que sucede es que el paciente no ha entrado en contacto con otra sangre que no sea la suya, siendo negativo en PRA y asumiendo que es buen candidato para trasplante. Pero en otra ocasión da un PRA relacionado con A2, probablemente por una transfusión y sigue dando en tres análisis diferentes del PRA. Entonces aparece un donante con un haplotipo como el que se ve en la imagen, pero al tener el A2 como parte de su haplotipo, no es candidato para ser el donante porque sus Ag reaccionarían con las células T del donado. Eso no sucede en el caso del donante número 2, que no coincide con él en haplotipo, y, por tanto, se valora en ellos el trasplante. Este es el esquema que siguen normalmente los pacientes trasplantados, se dializan y mientras se hace la valoración pretrasplante; hasta el momento del trasplante y posteriores complicaciones. 6. VALORACIÓN PATOLÓGICA PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTOR A pesar de que el trasplante renal es el tratamiento de elección en la ERC estadio 5, NO todos los enfermos son trasplantables o quieren trasplantarse, solo el 25 o 27% de los pacientes que están en diálisis en España están en lista de espera. Por lo que existe un 75% que a pesar de que estén en diálisis NO se van a trasplantar. IMPORTANTE. En muchos casos, se requieren medidas intervencionistas o cirugía previas a la inclusión en lista de espera. A un paciente que se trasplanta, hay que ponerle inmunosupresión, lo cual a veces no es tolerado por todos los pacientes. 6.1. CONTRAINDICACIONES (EXAMEN) ABSOLUTAS (no se pueden solucionar) × Neoplasia activa con corta esperanza de vida. A no ser que consiga un periodo de remisión bastante extenso. × Enfermedad crónica (ERC) con esperanza de vida de menos de 1 año. El órgano que se pone para este paciente se pierde para otro, por lo que no debemos desaprovecharlos (gestión social). × Consumo activo de alcohol (>40g/día en mujeres y >60 g/día en hombres) o drogas. Esto es teórico. × Psicosis NO controlada. × Insuficiencia orgánica severa sin posibilidad de corrección. Ej: paciente anciano con IC congestiva, terminal que no entra en los protocolos para trasplante de corazón. RELATIVAS (La suma de ellas, puede ser una contraindicación absoluta). Una sola no excluye, pero si vas sumando muchas pues ya sí.  Infección activa. Si tratamos la infección, al cabo de un tiempo, sí que podremos trasplantarlo.  Enfermedad coronaria. Si pasan 6 meses del evento, puede trasplantarse. Página 11 de 20.  Enfermedad vascular periférica: el paciente puede presentar agotamiento de accesos vasculares y el trasplante es una oportunidad para salir de diálisis en receptores correctamente valorados.  Enfermedad cerebrovascular.  Úlcera péptica activa.  No adherencia al tratamiento demostrada, es decir, una persona que no se adhiere a fármacos ni a tratamiento dialítico, no se tomará bien la medicación inmunosupresora, debido a que no tiene aprecio al autocuidado.  Infección por VIH si no cumple requisitos básicos de carga viral e inmunidad. 6.2. EVALUACIÓN DEL RECEPTOR En la evaluación del receptor, se tendrá en cuenta de forma global:  Edad. Hoy en día NO se considera como contraindicación para el trasplante. Sin embargo, muchas contraindicaciones relativas que son más prevalentes en la población añosa (sobre todo las cardiovasculares), las cuales requieren un estudio pormenorizado. Hoy en día hay muchos trasplantados con mucha edad, son más frágiles y pueden tener más complicaciones en el postrasplante.  Patología cardiovascular.  Infecciones en el momento de trasplante.  Hepatitis vírica B/C.  Cáncer.  Nefropatía de base.  Vía urinaria.  Otros aspectos. ¿Quiénes tienen acceso libre al trasplante?  Menores de 50 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes.  Sin excesiva fragilidad física.  Tiempo en diálisis < 2 años.  Sin antecedentes familiares de patología cardiovascular: valorar la patología vascular. Patología cardiovascular. IMPORTANTE Es fundamental una adecuada valoración de la misma, pues supone la primera causa de mortalidad y morbilidad post-trasplante. 1. ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA. Se analizará la presencia o no de las siguientes actuaciones: Manifestaciones clínicas actuales o previas de enfermedad coronaria. Factores tradicionales de riesgo cardiovascular: o Edad > 50 años. o Diabetes o Dislipemia o Obesidad (IMC >30kg/m2) o HTA o Tabaco o Historia familiar de muerte súbita. o Calcificaciones vasculares. Página 12 de 20. o Alteraciones ECG que sugieran isquemia o necrosis miocárdica. Alteraciones ecocardiográficas. Signos indirectos de enfermedad isquémica, que no dan síntomas, pero que pueden, en el contexto de estrés de un trasplante, dé algún problema. o Fracción de eyección < 45%. o Defectos segmentarios de contractilidad de la pared miocárdica. o Signos de disfunción diastólica, lo cual indica patología, afirmando que existen factores de riesgo que dan pacientes con perfiles más o menos peligrosos a la hora de desarrollar enfermedad cardiovascular en el trasplante. Si el paciente tiene una lesión coronaria, se haría una revascularización con un stent y tiene que esperar 6 meses en la lista porque es obligatorio la doble antiagregación. 2. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA. Es un factor de riesgo de mortalidad. La ateromatosis aortoilíaca severa puede suponer un problema a la hora del trasplante. Así, aquellos pacientes sintomáticos o con calcificaciones vasculares, deben evaluarse con angioTAC o angiografía completa. El órgano va en FII o FID, conectado a la vena iliaca externa del receptor, tanto a la arteria como la vena. La arteria renal obtiene el flujo de la iliaca del paciente y si tiene enfermedad vascular periférica se produce robo de la pierna del paciente y se agravan los síntomas de dicha vasculopatía periféricadel paciente, sobre todo en diabéticos. Página 13 de 20. 3. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES. Debe investigarse la presencia de estenosis carotidea en: o Enfermos mayores de 60 años + FR CV (HTA, dislipemia, tabaco). o En caso de que sea un paciente en diálisis con antecedente de ACV, se debe esperar al menos 6 meses antes de ser incluidos en lista. o Realizaríamos una ecoDoppler carotídeo, angiografía. Infecciones. IMPORTANTE La presencia de infección activa es contraindicación RELATIVA para el trasplante. ES OBLIGATORIO DESCARTAR UNA SEPSIS ANTES DE INICIAR UN TRASPLANTE. Pensad que un paciente trasplantado va a llevar inmunosupresión. Hay infecciones que se mantienen relativamente asintomáticas hasta que se inicia el tratamiento inmunosupresor (por ejemplo, la tuberculosis) y por tanto es recomendable una investigación protocolizada (quantiferon). Si es positivo, se manda a infeccioso para tratarse. Se recomienda vacunación pretrasplante frente a hepatitis B, neumococo, haemophilus, meningococo, tétanos- difteria. o Si hay infección activa con inmunosupresión, el paciente se puede poner séptico y morirse. o Son la primera causa de mortalidad en el primer mes postrasplante: peritonitis previa… 1. VIH La infección por VIH tratada con los nuevos antirretrovirales NO se considera contraindicación absoluta para el trasplante renal siempre que el paciente reúna los siguientes criterios (IMPORTANTE) o Correcto seguimiento del tratamiento antirretroviral (terapia HAART). o RNA del virus indetectable durante al menos 3 meses. o Recuento de CD4 > 200/μl. o Ausencia de infecciones oportunistas típicas de VIH en los 6 meses previos. o Ausencia de leucoencefalopatía, linfoma o criptospordiosis crónica intestinal. 2. INFECCIÓN DEL ACCESO VASCULAR. Los pacientes se dializan a través de un acceso vascular que bien puede ser un catéter o una fístula, los cuales pueden tener infección, bien del tejido subcutáneo del acceso vascular, del catéter peritoneal…Por tanto, es obligatorio descartar la presencia de infección pues el riesgo de sepsis y posterior endocarditis es alto. En pacientes con diálisis peritoneal con peritonitis hay que evitar el trasplante unas 3-4 semanas de tratamiento efectivo y ausencia de síntomas para poder trasplantarse. 3. TUBERCULOSIS (TBC).  Con infección activa NO pueden trasplantarse, deben recibir tratamiento antes de inclusión en lista de espera.  El screening se realiza a todos los candidatos: Rx de tórax y prueba de Mantoux (PPD) o Quantiferón.  La quimioprofilaxis con Isoniacida durante 6-9 meses (300mg/día) se aplica si: o Historia previa de infección activa no tratada. o Anomalías radiológicas sugerentes. o PPD o Quantiferón positivo. o Procedencia de áreas de alto riesgo. 4. HEPATITIS VÍRICAS B/C. Deben ser tenidos en consideración varios aspectos generales:  Determinar Ac anti-VHC y RNA de VHC y del VHB para ver el estado viral del paciente. Página 14 de 20.  Realización de biopsia hepática en pacientes VHB/VHC positivos en diálisis en busca de lesiones hepáticas aún con enzimas normales.  Conocer genotipo y subtipo viral, carga viral y método que evalúe la fibrosis que tienen los pacientesinfectados por el virus de la hepatitis.  Todo paciente portador de VHB/VHC que reciba tratamiento inmunosupresor, debe tener una evaluación y control por el hepatólogo (para ver si hay reactivación de la enfermedad).  La hepatitis crónica activa es una causa de alta morbimortalidad post-trasplante.  La erradicación viral pre-trasplante favorecería la evolución del paciente y el injerto.  Determinar si los candidatos a trasplante padecen también carcinoma hepatocelular. Cáncer En pacientes con más edad en diálisis, se debe investigar la presencia de una neoplasia oculta, pues es una contraindicación absoluta. Sin embargo, tiene que ser una neoplasia ACTIVA, es decir, si el receptor tiene un tumor resecado o controlado un determinado periodo de tiempo (2-5 años), sí que podría trasplantarse. Por ejemplo, determinados tumores cutáneos o tumores ya resecados. Se detectan en la valoración pre-trasplante. Es recomendable esperar entre 2-5 años sin recurrencia en diálisis, generalmente no se arriesgan y esperan 5 años. El tiempo de latencia libre de recurrencia depende del tipo de neoplasia, ya que hay pacientes con neoplasia que se pueden trasplantar, pero puede existir cierto riesgo de recidiva post-trasplante. La detección de las neoplasias en el candidato a trasplante se basa en establecer correctamente:  Diagnostico.  Pronostico del cáncer y paciente.  Probabilidad de recurrencia. Para ello es fundamental el tipo y estadio del tumor al diagnóstico. Esto nos marcará el tiempo de espera para poder ser trasplantado. El índice de alta recurrencia en los dos primeros años debería ser inversamente proporcional al tiempo de espera. Actualmente se están reduciendo las contraindicaciones para el trasplante en pacientes que han desarrollado cáncer, quedando prácticamente la enfermedad metastásica, algunos casos de cáncer de mama o próstata muy avanzados y el mieloma múltiple. No está contraindicado si ha sido tratado y ha remitido. Nefropatía de base Muchas nefropatías pueden recurrir tras el trasplante. Son las responsables de la pérdida de 10mg/día), con serología negativa o escasamente alterada. Página 15 de 20.  En la glomerulonefritis esclerosante focal idiopática o primaria (focales o segmentarias): Deben diferenciarse las formas malignas (< 3 años desde el diagnóstico hasta diálisis), tienen una recurrencia del 50%. El resto de los casos la recurrencia es del 10-30%. **No hay que saberse los porcentajes, quedaos con la idea de que las formas malignas recurren más.  En el síndrome de Alport  Hasta 1/3 pueden mostrar Ac anti-MBG en la biopsia post-trasplante aunque haya una traducción clínica reducida, salvo que la mutación del gen COL4A5 sea deleción. NO RECURRE EN EL TRASPLANTE, lo que sucede es que como es un déficit de la cadena alfa3-alfa 4 del colágeno tipo IV, como pones el órgano de otra persona que si tiene ese colágeno, el receptor que no lo tenía, puede generar Ac contra la membrana basal.  SHUa (síndrome hemolítico urémico atípico): Recurre en el 10-25% de las ocasiones, con alto % de pérdida de injerto. Los pacientes con mutaciones del MCP pueden ser trasplantados sin problemas porque la posibilidad de recidiva es casi inexistente. Se recomienda estudio genético a todos los pacientes, sobre todo cuando es un SHU atípico. Papel del Eculizumab. Antes de su uso, había un alto % de pérdidas del injerto.  Pacientes con hiperoxaluria primaria El tratamiento óptimo es el doble trasplante hepático-renal (evitar oxalosis). Vía urinaria La búsqueda rutinaria de anomalías anatómicas en la vía urinaria NO está justificada, sólo cuando hay sospecha se hace una ecografía y una cistografía de relleno y miccional. Los pacientes con vejiga neurógena deben ser evaluados por medio de un estudio urodinámico y una cistomanometría. Estos pacientes van a presentar el riñón deteriorado por un problema obstructivo, puesto que no van a sentir el llenado vesical, lo cual implica sondaje permanente y elevado riesgo de infecciones. En varones de > 50 años deben medirse los niveles de PSA y realizarse tacto rectal. De normal los riñones no se quitan. La nefrectomía de riñones nativos se considera en: o Reflujo vésico-ureteral e infecciones de uréteres frecuentes. Si no quitamos el riñón, no se soluciona el problema, sigue existiendo con el trasplante y es peor aún si se desarrolla pielonefritis por la inmunosupresión nefrectomía bilateral. o Cálculos en el parénquima infectados. o Síndrome nefrótico congénito tipo Finlandés (proteinuria masiva). o Poliquistosis renal con quistes complicados o por gran nefromegalia (son muy grandes y no dejan hueco). Otros aspectos Consumo de alcohol y drogas. Requiere al menos de un año de abstinencia y adherencia a diálisis. Obesidad. NO es una contraindicación absoluta, pero es recomendable la reducción de peso en pacientes con IMC > 35 kg/m2. Retrasplantes. Pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante, tienen mayor morbimortalidad en lista que aquellos que aún no se han trasplantado. Esto se debe a: o Inmunosupresión acumulada. Se mantiene, aunque a dosis menores, porque se puede Página 16 de 20. producir el rechazo del órgano en cualquier momento y si necesita otro trasplante, va a desarrollar anticuerpos que lo haga más difícil. o Comorbilidades presentes en ellos adquiridas durante el trasplante. Fragilidad física: Se asocia a un incremento de mortalidad y pérdida de injerto post-trasplante. Se indica una rehabilitación previa para mejorar la capacidad funcional. 7. VALORACIÓN PATOLOGÍA PRE-TRASPLANTE EN DONANTE La evaluación global del donante representa el punto de inicio para el trasplante. Tenemos que aceptar que el donante tiene implicaciones importantes porque es fundamental. Los CRITERIOS DE ACEPTACIÓN se basan en dos principios:  Compatibilidad donante-receptor.  Calidad del donante3. Además, debemos obtener información sobre el donante: evaluar la presencia de virus o la posibilidad de infecciones del donante. 7.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL DONANTE (EXAMEN) La utilización de criterios muy restrictivos conlleva a la escasez de órganos; es decir, si hay criterios restrictivos para aceptar donantes. Hay que ampliar estos criterios, como, por ejemplo, aceptando pacientes fallecidos en asistolia. El modelo ideal es en el que coordinación de tx y equipos de tx deciden de forman conjunta la conveniencia de los potenciales órganos. Con el fin de maximizar el pool de órganos, los CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS se deben reducir al mínimo: × VIH positivo. Hay una excepción, no es contraindicación si el receptor también tiene VIH y está dentro de un programa experimental o en situaciones muy protocolizadas. × Fallo multiorgánico irreversible. × Infecciones sistémicas agudas NO tratadas. Si estuvieran tratados sí. En algunos programas también aparece SARS-CoV2+. En este hospital no se hace. × Tumor maligno activo que no ha recibido tratamiento curativo. × Enfermedad priónica (enfermedad de las vacas locas). En la práctica no se suele hacer. Por ello, el resto de situaciones deben considerarse como potenciales donantes de órganos. 7.2. INFORMACIÓN NECESARIA  Historia clínica pasada: antecedentes, ingresos, medicación que toma.  Viajes recientes, compañeros sexuales (homo y heterosexuales) con infecciones víricas, adicción a drogas, cambios frecuentes de parejas en los últimos 6 meses (promiscuidad), encarcelado en los últimos 3 meses (sobre todo porque se hacen tatuajes).  En la UCI: o Examen clínico: tumoraciones, nódulos, tatuajes, piercings, melanomas… o Test de laboratorio, resultados bacteriológicos. o Tratamiento administrado por sus médicos en UCI.  Examen clínico de cavidad torácica y abdominal durante la cirugía: todo donante debe ser revisado en cavidad abdominal en la cirugía por masa en colon susceptible de neoplasia. Página 17 de 20. 3Recordamos que el donante puede ser fallecido, por muerte encefálica o asistolia o vivo, emparentado o no emparentado genéticamente. 7.3. INFECCIÓN/VIRUS 1. CITOMEGALOVIRUS (CMV) Y VIRUS EPSTEIN-BARR (VEB) No es una contraindicación en nigún caso. Cuando un donante es CMV + o VEB+ se aceptan como donante, teniendo especial cuidado en el receptor para el desarrollo. Para CMV hay que hacer profilaxis para el receptor de duración más o menos prolongada según estatus serológico: Mayor riesgo Donantes + y receptores – y aquellos inducidos con timoglobulina. 2. VIRUS DE HEPATITIS  A: se aceptan excepto con infección aguda por VHA.  En VHB y VHC. Se aceptan en situaciones especiales, por ejemplo, en receptores que también tengan hepatitis B y C.  VHD. Normalmente NO se aceptan. 3. VIH No se aceptan, excepto en situaciones experimentales y muy protocolizadas para individuos infectados, es decir, tanto el donante como el receptor son seropositivos. 4. HERPES VIRUS (EXCEPTO CMV Y VEB) Se aceptan, excepto viremia aguda en el donante (es decir, cuando el virus está descontrolado). 7.4. BACTERIAS/HONGOS/PARÁSITOS Los órganos de donantes con infección bacteriana activa, NO deben utilizarse, salvo que se haya instaurado terapia antibiótica (preferiblemente dirigida si es un cultivo positivo) y posteriormente en el receptor, es decir, debe haber continuación del tratamiento. 1. INFECCIONES LOCALIZADAS  Pulmonares. No contraindican y los órganos se pueden utilizar si se ha instaurado una terapia antibiótica ante sospecha. Podemos tratar empíricamente a un donante sospechoso por neumonía, sacar un cultivo y en función de los resultados de este, cambiar o no el tratamiento o bien modificarlo sin los resultadosdel cultivo cuando vemos que la neumonía sigue evolucionando.  Urinaria. Precisa confirmación por cultivo y terapia antibiótica dirigida que se extenderá al receptor. 2. TUBERCULOSIS DISEMINADA. Es contraindicación para el trasplante. Los órganos (excepto los pulmones) de pacientes con historia de TBC se pueden utilizar si se llevó a cabo un tratamiento de al menos 3-6 meses. 3. INFECCIÓN FÚNGICA DISEMINADA. Deben ser erradicadas antes de poder donar, no vale solo con que se esté tratando. 4. INFECCIÓN ACTIVA POR PARÁSITOS. Página 18 de 20. Contraindicación, como hemos visto, ya quecualquier infección activa implicacontraindicación. 7.5. RIESGO DE TRANSMISIÓN DE NEOPLASIA Es un riesgo bajo, sin embargo, dadas sus serias consecuencias, debe realizarse una búsqueda minuciosa paraevitar la transmisión de neoplasia inadvertida. Donantes diagnosticados con las siguientes neoplasias son aceptados para dicho trasplante:  Tumores de piel de bajo grado y escasa capacidad de metástasis (carcinoma basocelular y escamoso).  Carcinomas in situ.  Tumores primarios del SNC que raramente metastatizan fuera del mismo.  Carcinoma de tiroides (papilar encapsulado y folicular mínimamente invasivo).  Carcinoma de próstata con score de Gleason < o igual a 6.  Tumores renales de baja malignidad (hasta 4cm), Fuhrman I-II.  Los tumores del SNS se clasifican en tres grupos. El grupo I (meninges y nervios periféricos) NO SON contraindicaciones para donación. Nos cuenta el caso de una señora a la que le pusieron un riñón con un quiste, el cuál a ser analizado por el AP, dijo que era de 2,3 cm y que parecía que el tumor de células claras que estaba bien resecado, que no llega a los márgenes... Se trata de un Fuhrman tipo I (muy bajito). El profe como era joven e inexperto, se lanzó a hacer la operación. A los 4 días lo llamaron, porque resultó que en la parafina, el tumor llegaba a bordes y además era un poco más grande de los que le habían dicho. Bajo los criterios de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) y el Consenso, él usó ese órgano. Esto fue un pifostio y tuvieron que llamar a la señora para proponerle si se quería quitar el riñón o no por si podía tener alguna complicación. Con esto nos quiere decir, que aunque se pueden poner algunos órganos procedentes de donantes, la gente cuando un donante tiene un tumor, suele rechazarlo. Como vemos en la tabla, la ONT te da unas recomendaciones, pero si lo lees bien, dice que los equipos médicos serán los últimos responsables en aceptar o no ese órgano. Por ello, los donantes pueden trasmitir neoplasias y si lo hemos localizado, hay que detallarlo mucho. “Es más fácil explicarla a la familia por qué no has puesto un órgano a por qué si lo has puesto”. 7.6. RIESGO DE TRANSMISIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES Envenenamiento: No es contraindicación formal. Pero hay que determinar el tóxico y su potencial impacto sobre la toxicidad del órgano al donar. Enfermedad congénita: No es una contraindicación formal. Requiere un diagnóstico preciso. Algunas enfermedades congénitas renales sí que contraindican. Página 19 de 20