Tratamiento de la IRC: Diálisis (II) PDF

TEMA 7. TRATAMIENTO DE LA IRC ESTADIO TERMINAL. DIÁLISIS (II). COMPLICACIONES Dra. Isis Cerezo Arias La profesora al comenzar la clase aclaró que era un tema muy específico y que nos centráram...

TEMA 7. TRATAMIENTO DE LA IRC ESTADIO TERMINAL. DIÁLISIS (II). COMPLICACIONES Dra. Isis Cerezo Arias La profesora al comenzar la clase aclaró que era un tema muy específico y que nos centráramos en lo que ella mencionaba como importante; que es lo que viene en rojo. Otro apunte: Como el punto 1 se ha visto en el tema 6, lo más importante de este tema son las complicaciones de la diálisis. En un paciente con IR estadio 5, tenemos 3 opciones: - Trasplante renal: es la que aporta una mayor supervivencia y calidad de vida, pero no es apta para todos los pacientes. - Cuidados paliativos: en pacientes con enfermedades terminales o pacientes muy mayores. Es una buena opción en determinados pacientes. - Diálisis: es la que menos nos gusta hacer. No curan la IR, sustituye la función del riñón pero no cumple las funciones endocrinas ni metabólicas. o Hemodiálisis o Diálisis peritoneal Una hemodiálisis una técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, y de regular el equilibrio ácido-básico y electrolítico. NO suple las funciones endocrinas ni metabólicas renales. Consiste en interponer entre 2 compartimientos líquidos (sangre y líquido de diálisis), una membrana semipermeable (filtro o dializador). En el líquido de diálisis estarán en abundancia las sustancias que le queremos aportar alpaciente y que el riñón no es capaz de generar, ydeficitarias las que queremos eliminar. NUNCA pondremos a cero ninguna sustancia, por ejemplo, el K aunque lo elimina el riñón por ser nocivo, si se deja el líquido de diálisis sin él, pasaría todo por diferenciade concentración y el paciente se quedaría sin K que tiene que estar entre 3'5 y 4'5. Una sustancia que sí se pone a 0 en el líquido de diálisises la urea. Página 1 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular (PM), pero no proteínas o células sanguíneas (demasiado grandes como para atravesar los poros de la membrana). Los mecanismos biofísicos de la hemodiálisis son: Difusión: principal mecanismo de transporte de solutos. Por gradiente deconcentración entre los compartimentos. Convección: principal mecanismo de transporte del agua. Por gradiente depresiones entre los compartimentos. Difusión + Convección → Diálisis A. Hipotensión - Muy frecuente (entre 20-33% de las sesiones) - Factores de riesgo: edad avanzada y comorbilidades (DM, ECV). Las comorbilidades más frecuentes son aquellas en las que hay afectación cardiovascular, ya que estos pacientes no son capaces de poner en marcha los mecanismos compensatorios (SNS, ADH, SRAA... que lo que buscan es una vasoconstricción cuando se está hipotensionando y así no chocarse del todo). El problema en estos pacientes es que, en una sesión de 4 h se le retira toda la orina que una persona normal eliminaría en 48 h, lo que supone una depleción de volumen importante, por lo que, si estos mecanismos compensadores no se activan, el paciente sufriría esta hipotensión. La hipotensión se produce cuando la tasa de ultrafiltración es MAYOR que la tasa de relleno plasmático o por respuestas inadecuadas de los mecanismos compensadores. Si tengo unos buenos compensadores probablemente no me hipotense, pero, estos pacientes la mayoría son arteriópatas, por lo tanto, al quitarle de golpe electrolitos y tal se hipotensan. No es una hipotensión corriente como la que conocemos, es mucho más grave, se ponen azules y puede haber pérdida del conocimiento. Tratamiento: (no mencionado, pero en diapositiva) - Posición de Trendelenburg para que llegue la sangre en la cabeza y no se pierda el conocimiento. - Suero salino al 0,9% (fisiológico). - Suspender o reducir la ultrafiltración. - Revisar peso seco, tratamiento hipotensor, procesos intercurrentes. - Si la hipotensión es muy grave lo desconectamos de la diálisis. Página 2 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II B. Síndrome de desequilibrio Conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos que se producen por la corrección rápida de la uremia. Las formas más graves se describieron cuando se sometía a diálisis intensivas a pacientes que previamente NO habían sido dializados y que tenían niveles muy elevados de urea sanguínea. Debemos tener en cuenta que la uremia es una sustancia osmóticamente activa que no pasa la BHE. Al hacerle una hemodiálisis intensiva, el plasma queda hipotónico con respecto a las células cerebrales que absorben ese plasma originado así un edema cerebral con náuseas, vómitos, hipertensión, cefalea, desorientación, obnubilación y coma. El mejor tratamiento es evitarlo/prevenirlo: - Primeras sesiones de diálisis cortas/suaves - Flujos bajos - Dializadores pequeños C. Reacciones de tipo alérgico IMPORTANTE El contacto de la sangre con todo el sistema extracorpóreo puede ocasionar diferentes clases de reacciones de tipo alérgico. a) Reacciones a medicamentos. El 1% presenta reacciones anafilactoides la administración de hierro dextrano. Se recomiendan los preparados de Fe++: gluconato, lactato o carboximaltosa. Otras reacciones: a la heparina. b) Reacciones a la membrana (las más importantes): reacciones al filtro de diálisis. Página 3 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II  Reacciones tipo A (+ graves, A=Alarma) En los primeros minutos de diálisis. Más graves. Respuesta a sustancias del circuito extracorpóreo o a la membrana del dializador. Estos dos guiones siguientes dice que no hace falta sabérselos (este año no dijo nada de que no fueran importantes): -Alergia al óxido de etileno: se utiliza para esterilizar dializadores. Reacciones de primer uso. Hoy en día se usa vapor de agua y radiación gamma para esterilizar, y así, se evitan dichas reacciones. -Reacción mediada por bradicininas: en pacientes que recibían IECAs y se dializaban con membranas de AN69. Se dan síntomas de anafilaxia. TRATAMIENTO: parar la diálisis y NO retornar la sangre del paciente (porque esa sangre ya ha estado en contacto con el alérgeno). Reacciones tipo B Son más frecuentes y menos graves. Son más tardías: 15-30 min del inicio. Síntomas (inespecíficos que se solapan con otros derivados de otros problemas de la diálisis): dolor torácico, disnea, náuseas, vómitos e hipotensión. Se debe a la leucostasis pulmonar (agregación y adherencia leucocitaria intravascular anormal) secundaria a activación del complemento por la membrana. D. Hemólisis IMPORTANTE - Leves: por traumatismo mecánico al que se somete la sangre o por activación del complemento. - Graves: casi siempre se deben a problemas del líquido de diálisis: contaminación, concentración hipotónica,temperatura elevada. Cursa con dolor intenso de espalda, opresión torácica, disnea, caída del hematocrito, es un urgencia vital Lo que tenemos que hacer SIEMPRE es pinzar líneas de sangre y desechar la sangre hemolizada. E. Embolia aérea/gaseosa Hoy día es improbable por los sistemas de seguridad de los monitores. Provoca clínica a donde llegue el émbolo: isquemia de pie, TEP… - Generalmente es venosa: sobre todo al insertar catéteres o manipularlos. - Síntomas: tos (sin catarro), disnea, malestar general. Tratamiento: Trendelenburg en decúbito lateral izquierdo para que el gas se vaya al VD y ahí se disuelva, si se fuese al VI el émbolo pasaría a la circulación sistémica y se provocaría un émbolo en algún órgano vital. También ponemos oxigenoterapia. F. Arritmias (frecuentes) Entre el 6-76% presentan arritmias sobre todo fibrilaciones auriculares y ventriculares derivadas de cambios bruscoshemodinámicos y electrolíticos. La muerte súbita por FV puede llegar a causar hasta el 26% de las muertes. Página 4 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II  - Causas → rápidas fluctuaciones: o Hemodinámicas (causa más frecuente de hemodiálisis) o Electrolitos (potasio) (¡¡precaución en pacientes con hiperpotasemia que requieren HD urgente!!) o Cuando tengamos que corregir una alteración hidroelectrolítica, tenemos que hacerlo conforme a los niveles de seguridad, aunque no sea el rango normal. Ej: si tenemos un paciente con hiponatremia de 110 no lo llevemos a Na de 135 porque lo matamos, nos conformaremos con niveles entorno a 120. A. Bacteriemia (IMPORTANTE, EXAMEN, causa de ingreso hospitalario). - La bacteriemia es una infección generalizada, siendo el acceso vascular el foco de entrada de gérmenes más frecuente en pacientes en diálisis (sobre todo catéter transitorio), es la causa del 50-80% de los casos. - En un paciente tipo se utiliza una fístula venosa para introducir el catéter. Los DM tienen mayor riesgo ya que al tener mal territorio venoso se les pone una comunicación artificial de goretex con más riesgo de infectarse. - Los gérmenes más frecuentes son los Gram + (S. aureus – 40-80% de septicemias). Hay que encontrar el germen tanto en sangre como en catéter. - Síntomas: § Fiebre (durante la sesioón de HD o inmediatamente después pero luego desaparece), escalofríos, malestar general (típico intra o postHD) hasta shock séptico. § Las bacteriemias en casos de infecciones respiratorias, urológicas... van a tener fiebre todo el día. Mientras que, en pacientes con bacteriemias por catéter, la fiebre solo estará presente al movilizar dicho catéter, es decir, al poco de empezar la diálisis o al terminarla. Importante: pueden provocar metástasis infecciosas: endocarditis, espondilodiscitis (típico S.aereus), etc.. - La principal causa de que se infecten los catéteres es la manipulación de los mismos. También puede ser que el paciente tenga una infección pulmonar, urológica. y vía hematógena llegue al catéter y se infecte. - Tratamiento antibiótico empírico (que cubra gram + y gram -) + hemocultivos +/- retirada catéter. B. Otras infecciones Los pacientes en diálisis al tener cierto grado de inmunosupresión, son más propensos a sufrir otras infecciones: - Pulmonares: causa importante de mortalidad en pacientes de HD. Con frecuencia se producen por G- - Urinarias: las más importantes; por el éstasis urinario. Más frecuentes en poliquistosos. En ocasiones se pueden producir abscesos perinefríticos y piocistis. “Es como un río estancado.” Página 5 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II C. Hepatitis víricas (agudas o crónicas) (de este apartado lo único que quiere que nos sepamos es el primer guión, lo demás lo comentó por encima) Eran prevalentes pero ahora con los nuevos virales de acción directa se ha eliminado. -Las que mayor transcendencia tienen en unidades de HD son por VHC/VHB. -Por VHB: § Infección controlada en las unidades por la política sanitaria. § En España la prevalencia en diálisis es del 1% (similar a población general) -Por VHC (+ prevalente en nuestro medio): § La prevalencia del anticuerpo (anti-VHC) depende del área geográfica, siendo más frecuentes en España y área mediterránea que en norte de Europa y EEUU. § Es más prevalente en las unidades de diálisis. § El 50-70% evoluciona a hepatitis crónica. El 10-20% a cirrosis. § La infección por VHC es un predictor de mortalidad. § Transmisión nosocomial importante en la transmisión de infección. § Tratamiento: antivirales de acción directa à entran en remisión. El interferón en desuso. A. Amiloidosis Ø La amiloidosis secundaria a diálisis es producida por depósito de B2-microglobulina. La eliminación de esta sustancia de alto peso molecular es renal, casi exclusivamente, por lo que sus niveles en plasma se correlacionan conel grado de función renal. Ø Todo paciente en diálisis acabará con una amiloidosis antes o después. Su prevalencia aumenta con el tiempo en diálisis. § El 50% a los 10 años de iniciada la diálisis § El 100% a los 20 años. Ø El aclaramiento de B2-microglobulina en hemodiálisis depende de la permeabilidad de la membrana, siendo mayor en las sintéticas. Para aclararla en hemodiálisis, se perderían a la vez inmunoglobulinas y albúmina por lo que no es efectivo (por quitar la amiloidosis quedarías al paciente inmunodeprimido y desnutrido). Ø El trasplante renal hace que se reduzcan los depósitos y mejoren los síntomas. Página 6 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II  Ø Manifestaciones clínicas: van a depender del lugar afectado § Sdr. Túnel carpiano: Por depósito en vaina tendinosa de músculos flexores de la mano, de manera que se comprime el nervio mediano. Dolor y parestesias de 1º y 3º dedo, más intenso por la noche. El tratamiento será la liberación de la vaina. § Artropatía: se da en las grandes articulaciones por depósito de la B2-microglobulina. Artralgias en hombros y rodillas. Radiológicamente veremos erosiones y defectos en los márgenes de la articulación afecta. § Espondiloartropatía: depósitos de B2-microglobulina en discos intervertebrales. Mayor afectación en columna cervical y lumbar. La compresión neurológica es rara pero grave. § Amiloidosis visceral (típicas de amiloidosis 1º): son las más severas, especialmente la amiloidosis cardíaca. No obstante, son menos frecuentes en las amiloidosis secundaria a hemodiálisis que en las primarias. A. Cáncer La incidencia es mayor en pacientes en diálisis respecto a la población general, sobre todo en jóvenes ( 100 leucocitos/microlitro (más del 50% deben ser PMN), si es vírico no veríamos eso. Para ver si es turbio hacemos la prueba de intentar leer un papel de periódico a través de la bolsa. Microorganismos en la tinción de GRAM del efluente. El tratamiento de la peritonitis es: IMP CUBRIR GRAM + Y -. -Empírico inicial: § Antibióticos de amplio espectro frente G+ y G-. § Los protocolos son diversos y varían según centros dependiendo de la sensibilidad antibiótica de las bacterias por cultivos previos. § En plena inflamación peritoneal, están indicados los lavados rápidos para aliviar el dolor. Además, elimina endotoxinas. -Específico: § Conocido agente causal, se elegirá antibiótico más apropiado y de mayor sensibilidad. Cefazolina para G+ y Ceftazidima para G- (no lo va a preguntar, varía de un hospital a otro). § Los G+ siguen siendo los más frecuentes. § Duración del tratamiento: al menos 2 semanas (S. aureus 3 sem). Puede ser por vía intravenosa como intraabdominal, pero generalmente se prefiere la intraabdominal. § Mejoría clínica a las 48 horas de iniciar el tratamiento, ya que se realizan lavados intraperitoneales frecuentes. Página 10 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II Otras peritonitis: v P. con cultivo negativo. § Generan incertidumbre diagnóstica por la dificultad de diferenciar con la inflamación peritoneal no infecciosa (peritonitis estéril) § Habitualmente se deben a fallos técnicos en el procesado de muestras. § Tratar con antibióticos de amplio espectro y reevaluar cuadro clínico. v P. polimicrobiana. § Secundarias a patología abdominal § Con perforación intestinal: rotura de divertículos § Existencia de absceso abdominal § Secundarias a colecistitis, apendicitis y diverticulitis mejor pronóstico. § Hasta un 25% pueden ser por contaminación o mala higiene. § Exploración del abdomen con imagen (eco o TAC) § Tratamiento NO inferior a dos semanas (clindamicina o metronidazol para anaerobios y antifúngicos para hongos) Página 11 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II Factores asociados con peor pronóstico evolutivo de la peritonitis: van a ser todas aquellas situaciones que no sean las más frecuentes, siendo las más frecuentes Gram+. (solo los nombres en rojo) ž Gram negativos ž Micobacterias ž Hongos ž Polimicrobiana ž Concurre con infección de orificio-túnel ž Oligoanuria ž Persistencia de leucocitos en líquido peritoneal ž PCR elevada ž Edad avanzada y mucho tiempo en DP ž Peritonitis refractaria Prevención de la peritonitis: SOLO LEER. ž Tratar portadores nasales de S. aureus ž Antibioterapia previa a inserción de catéter ž Cuidados diarios del orificio ž Entrenamiento de pacientes ž Uso de sistemas con doble bolsa ž Sistemas conexión sencillos y difíciles de contaminar ž Uso de soluciones biocompatibles ž Prevención de peritonitis entérica ž Prevención de peritonitis por bacteriemia ž Prevención de origen ginecológico ž Prevención de peritonitis fúngica Página 12 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II B.Infecciones de catéter La infección del orificio de salida se asocia con frecuencia a infección del túnel subcutáneo y esta puede provocaruna peritonitis. LA INFECCIÓN DE ORIFICIO DE SALIDA SE ASOCIA CON FRECUENCIA A INFECCIÓN DEL TSC. Clínica: inflamación, enrojecimiento y dolor en el trayecto del catéter. Exudado purulento por OS: siempre que sevea, realizar cultivo. Las más graves son por: - S. aureus - Pseudomonas - Hongos Si hay dudas de la existencia de infección, pero el cultivo es positivo para estos gérmenes, se hará tratamiento antibiótico tópico Si hay granuloma, extirpación con nitrato de plata. INFECCIÓN 3.3 COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS (-GRAVES, pero muy fastidiosas) A. Médicas (leído por encima) à Sólo hacer caso a lo que está en rojo. Página 13 de 18 DÍALISIS II Aquí ha hecho un repunte: Dice que no son muy estrictos con la dieta de los pacientes en diálisis porque prefieren que se den un capricho una vez a la semana pero que cumplan el resto de la dieta. Con lo que sí que son muy intransigentes es con los alimentos ricos en K+, porque pequeñas alteraciones en sus valores pueden originar arritmias malignas. Página 14 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II  B.Derivadas de la técnica *Dice que es como un embarazo repentino de 5 meses. Se hincha la barriga por aumento de líquido, incluso 2 litros Quiloperitoneo - Complicación rara. - Aparición de líquido turbio (lechoso) por la presencia de quilomicrones de los Conductos linfáticos.. - Puede ser en el tiempo: o Precoz: traumatismos linfáticos en la implantación del catéter o Tardío: por obstrucción linfática (tumores, en especial linfoma) Página 15 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II Hemoperitoneo - Mínimas cantidades de sangre pueden teñir el líquido peritoneal. - Situaciones: o Mujeres fértiles (menstruación / ovulación) o Traumatismo o Decúbito del catéter o Esclerosis peritoneal o Neoplasias (colon y riñón) o Trastornos de coagulación Dolor lumbar - Muy frecuente. - Debido a un cambio en la estática de la columna por desplazamiento del centro de gravedad hacia delanteoriginado por presencia de líquido peritoneal. Peritonitis esclerosante (IMPORTANTE, la más temida) - Incidencia global: 0,5 –4,4% (raro con respecto las otras complicaciones). Aumenta la tasa con la duración de la diálisis peritoneal. - Alta morbimortalidad: 18 –67%. - La peritonitis esclerosante es como si te hubieran metido una “piedra enorme dentro de la barriga”, es algomuy doloroso, una de las consecuencias de este tipo de peritonitis son cuadros suboclusivos, obstruccionesintestinales etc., porque esta fibrosis atrapa las vísceras. Operar en este caso es peor, ya que las operaciones también producen adherencias. Suele utilizarse el tamoxifeno como viene indicado más abajo. La profesoraha visto dos o tres de este tipo y comenta que han ido fatal en poco tiempo aunque estuvieran en diálisis. - Factores de riesgo: o Tiempo en diálisis o Inflamación / peritonitis o Exposición a glucosa o Edad joven o Fallo de ultrafiltración o Discontinuación de diálisis peritoneal - Diagnóstico: clínico + imagen: o Adelgazamiento de la membrana o Calcificación peritoneal o Evidencia de adhesión o Obstrucción intestinal o Líquido loculado Página 16 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II Página 17 de 18 TEMA 7: DÍALISIS II