Tratamiento IRC y Diálisis (I) - Tema 6 - PDF

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TEMA 6: TRATAMIENTO IRCT. DIÁLISIS (I) 6.1 INTRODUCCIÓN Ya sabemos que hay cinco estadios de la enfermedad renal crónica, cuand...

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TEMA 6: TRATAMIENTO IRCT. DIÁLISIS (I) 6.1 INTRODUCCIÓN Ya sabemos que hay cinco estadios de la enfermedad renal crónica, cuando un paciente presenta una IRC estadio 5 se debe de plantear un tratamiento sustitutivo o paliativo:  Paliativo: cuando las expectativas de vida a corto plazo sean muy pequeñas.  Sustitutivo: en el resto de los casos. Dentro del éste podemos optar por trasplante renal, diálisis peritoneal o hemodiálisis. Lo ideal sería plantear un trasplante renal 6 meses antes de que el paciente entrara en diálisis. Por otra parte, el FG estimado para que un paciente comience la diálisis es muy relativo, generalmente se estima un FG< 15 ml/min (el de la IRC estadio 5), aunque también va a depender de la clínica y de las características individuales de cada paciente. Es importante tener claro que la supervivencia dentro de la diálisis es mucho peor que fuera de ella y que tras un trasplante renal. TIPOS DE TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA  Hemodiálisis: puede ser en el centro o domiciliaria.  Diálisis peritoneal: ambulatoria, que puede ser continua manual o automatizada.  Trasplante renal vivo: es la tercera opción, es la menos accesible claramente, pero la que se prefiere. INCIDENCIA - La mayoría de los pacientes en España empiezan en hemodiálisis y en un pequeño porcentaje la diálisis peritoneal. - El trasplante renal anticipado es muy poco frecuente. PREVALENCIA - El trasplante es el más prevalente de todos y después le sigue en frecuencia la diálisis peritoneal. MORTALIDAD - La mayor mortalidad es la hemodiálisis, después la diálisis peritoneal y por último el trasplante. 1 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas Según los grupos de edad, estos datos se mantienen, aunque en los pacientes más añosos la diálisis peritoneal y la hemodiálisis se igualan bastante. En Extremadura se mantienen las estadísticas. La mortalidad en TRS es muy elevada hasta que se trasplanta, obviamente. 6.2 HEMODIÁLISIS ¿QUÉ ES LA HEMODIÁLISIS? Es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, y de regular el equilibrio ácido-básico y electrolítico. Es decir, el manejo del volumen va a ser el adecuado. Por el contrario, no suple las funciones endocrinas ni metabólicas renales. Además, estos pacientes van a tener un alto riesgo cardiovascular. Hay que tener clara la diferencia entre orinar las 24h del día y hacer una técnica renal sustitutiva en la que vas a orinar X horas a la semana. Obviamente, nunca va a poder ser igual. El mejor riñón es el nuestro, por tanto cuando no quede otra opción es cuando el paciente entrará en diálisis. Consiste en interponer entre dos compartimentos líquidos (sangre del paciente y liquido de diálisis), una membrana semipermeable (filtro o dializador). 2 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas Normalmente cuando un paciente llega a diálisis tiene una IRC estadio 5 (ERCA= enfermedad renal crónica avanzada) y, por tanto, suele tener una pauta de tratamiento con diuréticos (furosemida para el control de la HTA), eritropoyetina, hierro oral, bicarbonato oral, etc. Todo esto, una vez que el paciente entra en diálisis, será introducido en la máquina de diálisis y se le dejará de dar por vía oral. De aquí que se supla parcialmente las funciones renales. La hemodiálisis consta de 4 partes, nombrados en la imagen: MECANISMOS FÍSICOS (IMPORTANTE) Los mecanismos físicos que regulan estas funciones son: 1- DIFUSIÓN O TRANSPORTE POR CONDUCCIÓN: La difusión es el principal mecanismo de trasporte de solutos por gradiente de concentración entre compartimentos. Esto hace que las partículas de ambos compartimentos se entremezclen y diseminen con el fin de eliminar los gradientes de concentración, propagándose de la zona de mayor 3 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas concentración (sangre) a la de menor concentración (líquido de diálisis), alcanzando una distribución uniforme. Van a pasar las moléculas más pequeñas de la sangre. La cantidad de un soluto que difunde a través de la membrana depende de dos factores: coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA)* y el gradiente de concentración. Esta cantidad de soluto que difunde determinará la eficiencia de la diálisis. 2- ULTRAFILTRACIÓN O TRANSPORTE POR CONVECCIÓN: La convección o ultrafiltración es el principal mecanismo de trasporte de agua por gradiente de presiones entre compartimentos. Consiste en el paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente (agua plasmática) acompañado de los solutos que pueden atravesar los poros de la membrana, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática. Su función es eliminar durante la sesión de diálisis el líquido retenido durante el período entrediálisis. Se consiguen eliminar moléculas de mayor tamaño. Destaca que con la ultrafiltración también se hace un pequeño porcentaje de difusión. DIÁLISIS = DIFUSIÓN + CONVECCIÓN OJO: puede haber diálisis sin convección FILTRO O DIALIZADOR La membrana semipermeable (filtro o dializador) permite que circulen agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular (PM), pero no proteínas o células sanguíneas muy grandes como para atravesar los poros de la membrana (por ejemplo, la albúmina y todos aquellos solutos de peso mayor que ella). Los capilares del dializador son como pequeños pelitos por donde circula la sangre. Por un lado del dializador entra la sangre, se difunde, y, mientras, está pasando el líquido de diálisis. Entre ambos líquidos, a través de la membrana, se intercambian las sustancias toxicas de desecho. Es importante ver la sección transversal, el tamaño de los poros, etc…, según como estas sean, pasarán unas moléculas u otras. 4 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas Las membranas las podemos dividir por su composición corporal en:  Celulósica o clásicas, menos efectiva pero menos alérgicas. Usamos la de triacetato de celulosa.  Sintéticas. Tienen más rentabilidad, pero pueden producir reacciones alérgicas con más frecuencia. Para saber si es así, se coloca en otra sesión el triacetato de celulosa. Si le va bien, entonces seguramente tuviera una reacción alérgica. La que más se utiliza aquí es la de polisulfona. Otra manera de clasificarlas es en cuanto a su permeabilidad, aunque actualmente todos los dializadores que utilizamos son de alta permeabilidad. Más aspectos a tener en cuenta son el espesor de la membrana, si es más gruesa o menos, pasarán unas moléculas y no otras. Y también, la estructura de la misma; porque pueden estar preparadas para bajo flujo o para alto flujo. Actualmente, las membranas que se fabrican son membranas asimétricas, esto permite aplicar mayor convección y conseguir mayor eliminación de moléculas. En cuanto a la permeabilidad de la membrana, lo que vemos en esta gráfica es la permeabilidad de un glomérulo (verde). Las membranas de bajo flujo (rojo), consiguen depurar moléculas pequeñas, sin embargo, las membranas nuevas son de alto flujo y se asemejan más a lo que sería el glomérulo, por ello las que más se utilizan son las de alta frecuencia. Y todo esto depende también del flujo de sangre. A mayor flujo de sangre, vamos a conseguir eliminar más, pero llega un momento en que no consigo. A 100ml/ min consigo eliminar cualquier tipo de molécula. Sin embargo, cuando le someto a un mínimo de 300 ml/min habrá algunas moléculas que se depuran muy poco (fosforo o la vitamina b12) y otras muy fácilmente. 5 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas NO HAY QUE SABERLA. Esto es una tabla según la que se escoge el dializador que se va utilizar. Depende del espesor de la membrana, diámetro interno, etc. y los cocientes de adhesión o de cribado para saber qué molécula pasa según el dializador. Por ejemplo, si un dializador permite que se pierda mucha albúmina, no se puede usar para convección, pero sí para difusión. Depende de la ficha técnica de los dializadores. TAMAÑO MOLECULAR Y TAMAÑO DEL PORO DE DIÁLISIS Nosotros medimos urea y creatinina para ver cómo estamos dializando a nuestros pacientes con fallo renal. Sin embargo, ni la urea ni la Cr son tóxicas. Son moléculas pequeñas que son muy fáciles de medir. Estas moléculas se llaman toxinas urémicas. Pero también hay moléculas medias que es importante depurar porque son inflamatorias. Estas moléculas medias con difusión no pasan la membrana, se necesita hacerles convección. El tamaño de la molécula que queremos depurar es muy importante para aplicar las diferentes técnicas de hemodiálisis. Hay pacientes que no se pueden poner en la técnica de hemodiafiltración on line post que es la mejor técnica, entonces se han diseñado poros de membrana mayores para poder eliminar determinadas moléculas. Los de punto de corte alto se utiliza para el mieloma, cadenas ligeras, etc. También ha comentado los de plasmaféresis que son muy particulares MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Hay que valorar también el tipo de esterilización que se hace. Antiguamente, se hacía con óxido de etileno, luego se hacía con radiación, pero ahora mismo lo mejor es que sean capaces de esterilizarse con vapor. 6 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas BAÑOS DE HEMODIALISIS El baño de diálisis se forma con agua con un concentrado de ácido que tiene una serie de electrolitos y que se junta con el bicarbonato. Ese baño de diálisis es el que se va a mezclar con la sangre a través de la membrana semipermeable. El más usado es 2 mEq/l de K+ TIPOS DE ACCESOS VASCULARES (LO MÁS IMPORTANTE) No todas las vías periféricas se pueden utilizar para la diálisis ya que estas necesitan soportar la infusión de unos 300-400 ml/min de líquido. Por tanto, no podremos utilizar accesos venosos de pequeño calibre. Dentro de los accesos vasculares para hemodiálisis tenemos, IMPORTANTE EL ORDEN:  Fístula arterio-venosa autóloga: primera opción y se escogerán zonas de más distal a más proximal. Se realizará este acceso vascular definitivo cuando por la curva de la función renal se prevé que el paciente va a entrar en diálisis en menos de 6 meses (es el tiempo que se requiere para la maduración de esta, es decir, desde la realización de la fistula hasta la punción de la misma para la realización de diálisis). La más usada es la radiocefálica y después la húmerocefálica. También tenemos la radiobasílica, pero esa ya es más profunda y más difícil de conseguir.  Prótesis: si no hay venas que permitan un acceso vascular autólogo (requiere menor tiempo de maduración o espera).  Catéter venoso central permanente: cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores. Se colocan en la yugular izquierda (esta es la mejor), yugular derecha, femoral o la subclavia (esta no se llega a usar casi nunca). Por ejemplo, el caso de un paciente que presenta una insuficiencia cardíaca donde no es posible realizar una fistula arterio- venosadebido al bajo volumen circulante efectivo.  Catéter venoso central transitorio: en inicio de urgencia. Cuando se tenga que iniciar HD sin acceso maduro o definitivo. En la imagen vemos que no tiene túnel, es simplemente canalizar la vena. El túnel impide que los microorganismos entren fácilmente. Hay que tener en cuenta que el catéter va directamente a la aurícula, y además cada 48h se desconecta y se vuelve a conectar, por lo que el riesgo de infección es muy alto. De ahí que las condiciones de asepsia sean imprescindibles. Debemos de saber que puede llegar a haber agotamiento de accesos vasculares. 7 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas ESQUEMA HEMODIÁLISIS A partir de la fístula arterio-venosa sale sangre arterial (línea roja) mediante una presión negativa hacia una bomba de sangre que ejerce una presión positiva e impulsa la sangre hacia el dializador. A partir de este saldrá la sangre ya dializada junto con líquido de reposición que será infundido hacia la vena. El paciente cuando está en diálisis suele tener un peso seco normohidratado, es decir, ni está sobrecargado ni tiene un bajo volumen circulante efectivo. Entonces entre diálisis y diálisis va a tener una ganancia interdiálisis, y ese ultrafiltrado es que el vamos a estar “retirando”. Para comprobar la efectividad de la diálisis podemos medir la urea pre y post-diálisis. Por ejemplo, unpaciente que tenía una urea de 148 y tras la diálisis posee una de 40. Como ya hemos dicho, no vamos a poder suplir todas las funciones del riñón. El paciente va a entrar en condiciones de acidosis metabólica, por lo que va a necesitar un aporte exógeno de bicarbonato. En los diabéticos lo único que hay que hacer es reajustar la dosis de insulina o de antidiabéticos para evitar una hipoglucemia durante la diálisis. No lo ha mencionado, pero me parece importante: Es muy importante saber que hay que poner anticoagulación (heparina sódica o debajo peso molecular) en el circuito ya que en caso contrario se coagularía la sangre y dejaría de funcionar. Solo en el caso de que el paciente presente un sangrado activo no se le pondrá heparina, ni tampoco la pondremos si el paciente ya tiene un anticoagulante en su tratamiento. Por otra parte es muy importante saber que la dosis de los antibióticos se debe de ajustar a la función renal y que se van a poner después de la diálisis. Además de los antibióticos, se debe de tener mucho cuidado con los opiáceos y ajustarlos muy estrictamente a la función renal. TÉCNICAS DE HEMODIÁLISIS HD CONVENCIONAL:  Difusión unicamente. No líquido de reposición. 8  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas  Se usa en pacientes agudos. Aquellos que por primera vez van a exponer su sangre a técnicas de diálisis, las cuales no son inocuas.  Aclaramiento de pequeñas moléculas (500 Da).  Con flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltración de hasta 12 litros por sesión.  No hay líquido de reposición porque solo estás quitando lo que le “sobra” al paciente. ACLARACIÓN: El líquido de diálisis está compuesto por agua tratada y por el baño de diálisis *Las técnicas que vamos a nombrar a continuación tienen más coste, pero menor mortalidad. HEMOFILTRACIÓN:  Únicamente hay convección.  Sin baño de diálisis (similar funcionamiento del riñón nativo).  Parte del ultrafiltrado se repone con líquido similar al plasma, es decir, hay que reponer el volumen después de sacarlo.  Buena tolerancia hemodinámica y circuito desechable. Tiene buena tolerancia hemodinámica ya que se filtran 40-50 ml/hora, de aquí que se utilice en unidades de UCI.  Útil donde no hay agua tratada para regenerar líquido de diálisis.  Es diaria.  Si lo que queremos es manejar volumen y que el paciente elimine agua, utilizamos este método. HEMODIAFILTRACIÓN ON LINE:  La que se usa actualmente.  Difusión y convección.  Flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltración de hasta 12 litros por sesión.  Aclaramiento de pequeñas moléculas muy superior a la hemofiltración, con una eliminación de medianas y grandes moléculas intermedia entre la hemodiálisis y la hemofiltración.  También tras esta técnica tendremos que reponer líquidos.  Una vez realizada la difusión y la convección, yo puedo infundir el volumen del líquido de diálisis, antes del filtro o después del filtro. Esta técnica, por tanto, se subdivide a su vez, endos subgrupos: o Hemodiafiltración postdilucional, después del filtro. En este caso, el líquido está más concentrado y, por tanto, se conseguirá difundir un mayor número de moléculas. Esta es más eficaz, pero, en determinados casos, no puedo usarla. Por ejemplo, en el caso de que se me concentre tanto que me suba el hematocrito, y haya tantas células con respecto a plasma, que no se consiga pasar nada por el filtro. 9 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas o Hemodiafiltración predilucional, antes del filtro. En este caso, el volumen de sangre va a estar mezclado con el líquido de diálisis, la concentración será menor y difundirá un poco menos porque esta menos concentrado.  IMPORTANTE (IMPORTANTE): combinando difusión y convección necesito un agua ultrapura, no quiere que nos sepamos los valores pero que sepamos que tenemos que monitorizar el número de bacterias y de endotoxinas del agua que fabricamos para que se la podamos infundir al paciente.  Baño de diálisis debe ser de alta calidad-baño ultrapuro.  Agua de gran pureza: se necesita para llegar a depurar 24L que es nuestro objetivo.  Mayor eliminación de solutos de mediano y alto peso molecular.  La hemodiafiltración online con filtración postfiltro es la técnica que ha demostrado MÁS disminución de la mortalidad. Y es independiente de volumen. IMP  IMPORTANTE concepto: Se ha demostrado en varios estudios que, a más convección y más volumen consigamos aplicarle, más se disminuye la mortalidad del paciente, mayor supervivencia. Vemos en la tabla un estudio turco en 2012, que demostró que, si aplicamos más de 20L de convección, la mortalidad desciende un 39%. El CONTRAST, también demostró esto. Y en el ESHOL, realizado en Cataluña, se vio que, si aplicamos 23L de convección se disminuye la mortalidad un 40%. HFR SUPRA  Tenemos un dializador por el que desechamos moléculas de tamaño media, incluida la albúmina (convección) que después va a pasar por una resina, por lo que realmente no se desecha. Se adhiere (principio físico que usa). El resto del contenido pasa por otra parte del dializador en el que se produce difusión.  Paciente oncológico, inflamado, etc. por la existencia de la adhesión. 10 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas ANALITICA PRE Y POST HEMODIALISIS Dice que esto es un concepto importante. Aquí tenemos de un mismo paciente la creatinina está en la segunda barra en 9,1 y en la primera en 3,27. El cambio de estos datos no quiere decir que el paciente haya mejorado su función renal, quiere decir que una analítica es prediálisis y otra vez postdiálisis. Es decir, el paciente no está mejor en cuanto a su función renal simplemente se ha dializado. Dice que muchos de sus compañeros se confunden pensando que el paciente ha mejorado su función renal, pero esto no es así. MUY IMPORTANTE: la mejor técnica es la HDF OL post, ha conseguido demostrar que a mayor volumen disminuye la mortalidad. Ha repetido esto otra vez es importante. Poner tabla de HDF OL post: 28 min DURACIÓN La hemodiálisis en centro normalmente de forma consensuada se estaba aplicando 3 veces por semana, 4 horas. Para hacer un mínimo de 12h por semana. Sin embargo, esto ahora está un poco más en duda, depende un poco también de la diuresis residual, entre otros factores. Lo que quiere recalcar aquí, ha dicho, es que la diuresis residual es fundamental. La propia hemodiálisis en sí, hace que pierdas diuresis residual. Y por cada 5ml de filtrado que se pierde, la mortalidad aumenta. Esto ocurre tanto en hemodiálisis como en diálisis peritoneal. Por tanto, conservar la diuresis residual en los pacientes, es fundamental. Mientras más diuresis residual tengamos, mas supervivencia va a tener el paciente. En este estudio comparaban pacientes a los que, haciéndoles 2 o 3 sesiones a la semana según si tenían función residual o no. Calculaban la mortalidad, siendo más elevada los que no tenían función residual e iban 3 veces en semana a la diálisis (discontínua). Después los que tenían 2 sesiones con función renal residual y por último los que iban 3 veces con función renal residual. Lo mismo sucedía con los eventos cardiovasculares. 11 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas Se está investigando, calcular los días de diálisis según la función renal residual. Se mide el porcentaje urea/creatinina y según esto se ponen los días de diálisis: diálisis incremental. Cada vez pasamos de menos a más días. Todavía faltan datos para saber si funciona porque no se ha comparado el resultado con pacientes que no están en diálisis. IMP: El paciente dializado en domicilio, tiene mejor supervivencia que el que se dializa en el hospital. Pero es complicado realizarlo. Solo tienen un paciente que es enfermero. PREGUNTAS No lo dijo, lo dejo de resumen:  Difusión: Eliminación de moléculas de pequeño (urea), mediano o gran peso molecular, dependiendo del poro de la membrana.  Convección: Eliminación de moléculas de pequeño peso molecular (como mucho ya que se produce por el arrastre del agua).  ¿Un paciente en diálisis puede tener diuresis residual? SÍ, es más intentamos que tenga la función renal residual el mayor tiempo posible. Con esto conseguimos que el paciente tolere mucho mejor la diálisis y mejoramos su calidad de vida. Además, es mucho más fisiológico pues eliminamos sustancias inflamatorias (éstas con la diálisis no se eliminan). 6.3 DIÁLISIS PERITONEAL Técnicas de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana de diálisis y su capacidad para permitir, tras un periodo de equilibrio, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis. ELEMENTOS DE LA TÉCNICA 12 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas  La estructura anatomo-funcional de la membrana peritoneal. Se utiliza como membrana semipermeable.  Las características físico-químicas de la solución de diálisis. Esta solución tiene agua, electrolitos, tampón y agente osmótico (glucosa, glucodextrina o aminoácidos).  Catéter a nivel del peritoneo. Son muy importantes las medidas de asepsia para evitar peritonitis. ESQUEMA DIÁLISIS PERITONEAL Partimos de una solución de diálisis constituida por iones (no contiene potasio ojo), un tampón (lactato y bicarbonato) y sustancias con poder osmótico para que atraiga el agua (glucosa, glucodextrina, etc. que no eran necesarias en la hemodiálisis ya que existía una bomba de presión) y de un catéter peritoneal por el que vamos a infundir esta solución. Una vez infundido el líquido en la cavidad abdominal, lo dejamos dentro de esta cavidad para que se produzca el aclaramiento de sangre con las sustancias de desecho por difusión a favor de gradiente de concentración. Además, se producirá una eliminación de volumen por ultrafiltración a favor de gradiente osmótico. Cuanta más glucosa pongamos, más daño se producirá en el peritoneo porque las sustancias de degradación de esta se quedan en el peritoneo. Por último, se procederá a drenar las sustancias tóxicas y el volumen de líquido que queramos desechar. Como podemos observar se requiere un acceso peritoneal para infundir el líquido dializante y proceder al drenaje del mismo una vez haya finalizado su función. En estos pacientes es básico que mantengan su función residual, pues esto aumentará su supervivencia. HISTOLOGÍA DE LA MEMBRANA PERITONEAL La membrana peritoneal es una membrana serosa continua que se comporta como una membrana semipermeable imperfecta (permite el paso de agua y solutos en función de su tamaño) y tiene una superficie de 1-2 m2. En ella encontramos tres compartimentos:  Mesotelio: única capa de células cúbicas o aplanadas. (Verde). 13 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas  Membrana basal: interviene en la reparación mesotelial y actúa como barrera a macromoléculas (proteínas). (Amarillo).  Submesotelio: constituido por células fibroblásticas, estructuras vasculares, matriz extracelular. (Rojo). TEORÍA DE LOS TRES POROS En la membrana peritoneal hay tres tipos de poros diferentes por los que pasan las diferentes sustancias en la imagen referenciadas. TRANSPORTE PERITONEAL El trasporte se realiza entre la microcirculación y la cavidad peritoneal mediante la combinación de:  Difusión.  Convección o ultrafiltración. TRANSPORTE DE SOLUTOS:  DIFUSIÓN: es el mecanismo principal, aunque la convección también participa en el transporte de algunas moléculas y electrolitos. *Los pacientes que entran en diálisis peritoneal deben de tener diuresis residual. Si bien, si un paciente no presenta 14 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas diuresis residual también se le podrá realizar diálisis peritoneal pero su supervivencia será menor. TRANSPORTE DE AGUA:  CONVECCIÓN (ULTRAFILTRACIÓN): depende del gradiente osmótico generado por el agente integrante de la solución de diálisis y de la presencia de acuaporinas.  Drenaje linfático: a través de la ruta diafragmática (principal) y la omental, representa otra vía de absorción de líquido y partículas desde la cavidad peritoneal. EFICACIA, PRESCRIPCIÓN, VENTAJAS/DESVENTAJAS, INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES DE LA CAPD *CAPD= diálisis peritoneal ambulatoria continua. Podéis saltar hasta las indicaciones porque el profesor solo ha dicho la línea inferior a esta y ha pasado directamente a indicaciones. La diálisis peritoneal es más barata y más eficaz que la hemodiálisis. Si se pudiera hacer antes que la hemodiálisis, se haría. Se realiza en domicilio. EFICACIA: Depende de:  Permeabilidad peritoneal.  Conseguir una eficaz trasferencia de agua y solutos. PRESCRIPCIÓN DIÁLISIS:  Individualizada.  Basada en: o Características funcionales peritoneales: test equilibrio peritoneal. o Existencia o no de función renal residual (FRR). Hay que saber que hay pacientes que presentan diuresis residual pero su filtrado no es adecuado para eliminar las sustancias 15 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas tóxicas, que deberán ser eliminadas por la diálisis. o Superficie corporal paciente: los pacientes que son muy grandes van a tener más dificultades para conseguir una diálisis correcta ya que comen más y, por tanto, generan más cantidad de residuos que habrá que eliminar. En ellos se puede llegar a producir una infradiálisis.  Para ello es muy importante la monitorización de parámetros. VENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL:  Se realiza en casa y no en el hospital, por tanto, no depende de la logística que exista en este.  Menos restricciones dietéticas, ya que se realiza a diario.  Mejor control de la fosforemia y del hiperparatiroidismo.  Mejor control de la acidosis.  Mejor control de la anemia.  Menos cambios del volumen extracelular.  Mayor preservación de diuresis residual. DESVENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL:  Presencia de un catéter abdominal.  Menor supervivencia de la técnica.  Incidencia considerable de peritonitis.  Peor control del colesterol y triglicéridos.  Empeoramiento de la vasculopatía periférica.  Requiere apoyo familiar, especialmente en pacientes con limitaciones físicas, y unascondiciones básicas de higiene y espacio físico en su casa.  No es tan larga en el tiempo. Cuando hay un fallo de ultrafiltración hay que transferirlo a hemodiálisis. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CAPD (IMPORTANTE EXAMEN)  Indicaciones: cualquier paciente que no tenga alguna contraindicación, siempre que se pueda hacer, se preferirá el uso de esta técnica al inicio. - En niños. - Domicilio lejano a centro de diálisis. - Necesidades socio-laborales. Permite trabajar al paciente sin tener que quitarse 3 o 4 horas varios días a la semana. - Fobia o ansiedad grave a las punciones. 16 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas - Discrasias sanguíneas. - Cirrosis hepática. - Cardiopatías (ICC refractaria, arritmias, etc.). - Portadores de virus de transmisión sanguínea.  Numerosas contraindicaciones: Es más o menos lo mismo que el año pasado, pero está más ordenado. - Contraindicaciones absolutas:  Patología abdominal severa  Esclerosis peritoneal  Múltiples adherencias quirúrgicas  Malformaciones anatómicas no reparables  Múltiples hernias/fugas de repetición  Negativas del paciente  Enfermedad psiquiátrica grave - Contraindicaciones relativas (son las que más se encuentran en la práctica diaria):  Obesidad extrema o superficie corporal muy elevada  EII activa  Portador de ostomías  Limitación severa de la capacidad respiratoria  Imposibilidad de autodiálisis sin apoyo  Limitaciones sociales (domicilio estable, etc.). MODALIDADES DE CAPD * Lo que no ha dicho lo pongo en cursiva. DPCA: DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA  Más usada.  Manual.  Continua: Cavidad abdominal llena líquidos 24 h.  Cada intercambio 2 Litros.  Liquido infundido se mantiene en cavidad abdominal: o Intercambios diurnos: 4-6 h. o Intercambios nocturnos: 8-10 h.  Pauta: 3 Intercambios diurnos y 1 nocturno.  Técnica de elección en bajos transportadores que se benefician de tiempos de permanencia largos. Bajos transportadores significa que tardan mucho en difundir.  Problemas: presión abdominal elevada e infecciones por muchos intercambios. 17 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas DPA: DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA: SISTEMAS MEÁCNICOS (CICLADORAS O MONITORES): Existen dos tipos:  TÉCNICAS INTERMITENTES (DPI): periodos donde la cavidad peritoneal está sin líquido (seca): o Durante el día el paciente no tiene nada en el abdomen y por la noche se pone la cicladora que hace unos 8 intercambios. o 40 horas semanales, divididas en periodos de 10-12 horas. o Múltiples cambios automatizados de corta duración. o Indicado: pacientes con superficie corporal pequeña, alto transporte peritoneal, función renal residual o problemas de pared abdominal.  TÉCNICAS CONTINUAS (DPC): siempre hay líquido peritoneal. o DPCC: DPC con cicladora: en esta se realizan 3-6 intercambios nocturnos, para un periodo nocturno de 8-10 horas, y uno diurno de larga duración 12-14 h. o DPM: DP con marea o tidal: DPT: eliminan los cortos periodos en los que la cavidad peritoneal está vacía y se aumenta la eficacia de la diálisis.  Mantiene un volumen de reserva (VR) intraperitoneal. Se utiliza para que no se irrite y no roce.  Indicado: dolor en infusión o drenaje. DIFERENCIAS ENTRE DPCA Y DPA: 18 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TIPOS DE TRANSPORTADOR EN DP Dependiendo del peritoneo del paciente, algunos pacientes harán la difusión muy rápido, y a otros les costará más difundir las moléculas. Aquellos que sean transportadores rápidos, necesitarán permanencias cortas. Y los pacientes con trasporte bajo, necesitarán muchas más horas. Lo normal es moverse en los rangos de tipo de transporte medio-bajo o medio-alto. Hay momentos en los que se puede cambiar de un tipo a otro de transporte, por ejemplo, tras sufrir una peritonitis; los poros ahí aumentan y se convierten en transportadores altos, la técnica igual ya no funciona y tendremos entonces que cambiarlos a HD. Otro concepto importante en la diapositiva es el problema que existe en diálisis peritoneal para eliminar el volumen. En DP no me interesa tanto la eliminación de los tóxicos, porque normalmente, tienen la ayuda de su diuresis residual, pero sí el volumen. Por eso, esto es importante tenerlo en cuenta en los pacientes cardiópatas. En un estudio de función peritoneal, con glucosa a grandes concentraciones, si en cuatro horas no son capaces de eliminar más de 400 ml, tienen un fallo de ultrafiltración y, por tanto, probablemente la DPno es lo mejor para estos pacientes. ¿QUÉ TECNICA ES ENTONCES MEJOR? DP vs HD En los primeros años hasta que el peritoneo se empieza a afectar, tenemos mejor supervivencia de la diálisis peritoneal. Y luego, al paso de 2-3 años, se igualan los resultados. Todo esto también depende del tiempo en el que se pueda conseguir mantener la diuresis residual. ¿Cómo va a ser mejor, la diálisis peritoneal, si lo que hemos estado diciendo es que lo importante es eliminar moléculas, y en esta técnica se eliminan muchas menos toxinas que en la HD, en la que se consigue eliminar de un plumazo un montón de toxinas? Esto se debe a la continuidad del tratamiento, esta técnica va a mantener al paciente más estable hemodinámicamente y de forma más fisiológica. La DP jamás será capaz de eliminar todo lo que es capaz de eliminar la HD, pero, no tendrán que enfrentarse a los rebotes (picos de tóxicos acumulados en sangre) que son ocasionados por la HD. En la gráfica vemos estos picos de urea (BUN), dependiendo del día de la semana en el que se dialice. 19 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas ORIENTACIÓN TRS EN EL PACIENTE ERCA Tenemos un paciente con IR avanzada y nos debemos preguntar lo siguiente: OPTAR POR TÉCNICAS DE DIÁLISIS DOMICILIARIA  Mejor supervivencia.  Mejora la calidad de vida.  Fomenta la autonomía del paciente. Si es posible OPTAR POR DIÁLISIS PERITONEAL AL INICIO:  Mejor supervivencia en los 2-3 primeros años  Preserva el árbol vascular para futuros accesos  Preserva durante más tiempo la FRR  Más barata y sencilla 20