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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 6 – GASTROENTERITIS AGUDAS IMPORTANTE CAEN PREGUNTAS Profesora: Mª del Mar Alcalde Rubio SEGURO DE ESTE TEMA...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 6 – GASTROENTERITIS AGUDAS IMPORTANTE CAEN PREGUNTAS Profesora: Mª del Mar Alcalde Rubio SEGURO DE ESTE TEMA 6.1. DIARREA AGUDA Proceso muy frecuente en la práctica clínica. La diarrea se considera un aumento del número de deposiciones al día o la disminución de su consistencia (>3/día o >1/día si son líquidas o sanguinolentas). Las diarreas agudas no deben durar más de 14 días. Se trata de un proceso autolimitado. En Europa occidental, la incidencia es de 1 episodio/persona/año. ETIOLOGÍA Encontramos 2 grupos de causas:  No infecciosas.  Infecciosas (90%)  Causa más frecuente ¡EXAMEN! IMP o Producido por microorganismo o sus toxinas. o Frecuente acompañado de náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre. o Contagio a través de alimentos, agua contaminada. o Lo normal es que el cuadro ceda espontáneamente en varios días. ETIOLOGÍA DE LA DIARREA NO INFECCIOSA Ante un paciente que acuda a urgencias con diarrea lo primero que debemos hacer es preguntar qué está tomando.  Fármacos. Suelen alterar la flora intestinal, disminuyen la absorción o aumentan la secreción intestinal. Antibióticos, antiácidos con magnesio, prostaglandinas, hormonas tiroideas, colchicina, laxantes, AINES, propanolol, antihipertensivos, digoxina, diuréticos, colesteramina, edulcorantes (sorbitol, abuso de chicles sin azúcar, etc). Importante preguntar el uso de edulcorantes ya que disminuyen la consistencia de las heces.  Tóxicos. Alcohol, arsénico, plomo, magnesio, cobre, cinc, cadmio, pesticidas. Los pacientes con hepatopatía crónica por alcohol tienen diarreas muy frecuentes. 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Ingesta de azúcares poco absorbibles (sacarina, chicles o caramelos sin azúcar), que alteran la absorción y secreción intestinal. Muy frecuente.  Alergias alimentarias.  Isquemia intestinal. Trombosis mesentérica o colitis isquémica. Sospechas si mayor de 50 años y enfermedad vascular periférica. SAOS.  Diverticulitis y diverticulosis.  Impactación fecal u obstrucción intestinal parcial, pseudodiarrea por rebosamiento. Las personas mayores que no se mueven pueden tener fecalomas y defecar por rebosamiento. A todos hay que hacerles un tacto rectal (importante). La pseudodiarrea por rebosamiento también ocurre en el Ca de colon (de recto). Estos pacientes pueden venir a urgencias con un cuadro constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso), con sangre en las heces.  Debut de procesos crónicos. EIIC (Enfermedad inflamatoria intestinal) (cada día tiene más incidencia en gente joven), celiaquía, síndrome de malabsorción, Whipple, anemia perniciosa, diabetes mellitus, colitis colágena, colitis microscópica. Los proceso crónicos pueden debutar con diarreas. Hay que pedir serología celiaca a todos los pacientes que entren con diarrea, estreñimiento, gases, dolor abdominal en la consulta porque es una enfermedad muy prevalente actualmente.  Procesos agudos intrabdominales. Apendicitis, anexitis, peritonitis secundaria o perforación intestinal, absceso pélvico en área rectosigmoidea. ETIOLOGÍA DE LA DIARREA INFECCIOSA Hay que saberse los microorganismos Lo más frecuente de una diarrea aguda es que sea infecciosa.  Bacterias: o Enteroinvasivas (invaden la mucosa del intestino): Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Yersinia, Aeromonas, E. coli enteroinvasivo. o Enterotoxigenas (producen toxinas)́ : Clostridium difficile, E. Coli enterotoxígeno, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Virus: o Norovirus (Norwalk) (más frecuente en adultos); rotavirus (frecuente en niños); adenovirus; astrovirus, COVID-19. o Citomegalovirus.  Parásitos: Giardia lamblia, Crytosporidium, Microsporidium, Entoameba histolytica. Rotavirus  Hongos: Candida albicans, Histoplasma. 6.2. SÍNDROMES CLÍNICOS Se dividen en: 1. Diarrea acuosa a. Con vómitos b. Sin vómitos 2. Diarrea inflamatoria DIARREA ACUOSA  Diarrea característica del intestino delgado.  Son deposiciones acuosas (el paciente refiere que defeca agua), sin sangre, ni pus, ni dolor abdominal intenso ni fiebre elevada.  Etiología más frecuente  infecciosa por microorganismos no invasores: toxinas o daño de superficie de absorción de las microvellosidades intestinales (intestino delgado).  En adultos, 85% diarrea del viajero (E. coli).  Numerosos fármacos y tóxicos. Sobre todo en los mayores que están polimedicados. 3  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIARREA ACUOSA CON VÓMITOS Si un paciente tiene diarrea y vómitos se puede deshidratar. Por tanto, su manejo es totalmente diferente al que no tiene vómitos. Si el paciente con diarrea y vómitos acude a urgencias y, además, tiene la urea y la creatinina elevada puedes sospechar que esté haciendo un fallo renal prerrenal porque se está deshidratando y, por tanto, hay que pedir ingreso hospitalario. En cambio, un paciente con una diarrea acuosa sin fiebre ni dolor ni vómitos, podría irse de alta hospitalaria con manejo a su domicilio.  Intoxicación alimentaria: o Debida a toxinas bacterianas preformadas, termoestables. Staphilococus aureus (es el que menos tiempo de incubación tiene; si comes y a las 3-4 horas ya estás vomitando probablemente sea S. Aureus, por su toxina. ¡EXAMEN! IMPORTANTE), Bacillus cereus, Clostridium perfrigens. EJ: Si un grupo de personas comen, y a las horas tienen que ir a urgencias xq tienen diarrea y están VOMITANDO, lo más probable es que se trate de S. aureus. El S. Aureus produce más vómitos que diarreas. Las diarreas no suelen ser muy graves. Se acompaña de dolo abdominal. Es un cuadro autolimitado pero, en ocasiones, requieren ingreso hospitalario parahidratación. o Menos frecuente: sustancias tóxicas en los alimentos, metales pesados como conservantes en latas, pesticidas, histaminas en los pescados (paciente que llega a urgencias con diarrea, vómitos, etc; hay que preguntar si ha comido atún). o Periodo incubación 6-24 horas. o Intensas náuseas y vómitos, dolor abdominal cólico. o La diarrea no suele ser grave. o No fiebre ni signos de deshidratación. o Cuadro autolimitado 48-72 horas.  Gastronteritis vírica: o La más freceunte en adultos es el virus Norwalk. Otros: rotavirus (niños), calicivirus, coronavirus y enterovirus. Ha mencionado el Norwalk y el rotavirus o Producen un cuadro pseudogripal o Periodo incubación: 18-72 horas. o Inicio brusco de nauseas, dolor abdominal cólico, vómitos, diarrea, febrícula. 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA o Frecuentes: cefalea, mialgias, infección respiratoria alta. o Cuadro autolimitado de 24-48 horas. DIARREA ACUOSA SIN VÓMITOS  Cólera (Vibrio 01). o No suele ser muy frecuente, pero en nuestro país los ha habido. o Cuadro diarreico profuso y deshidratación grave (en cuestión de horas)Es una diarrea tan grande que el paciente se deshidrata, aunque no vomite. DIFERENCIA CON LA SALMONELLA. o Inicio abrupto (horas), progresión rápida a la deshidratación, calambres musculares, no fiebre.  Diarrea acuosa leve (Vibrio no 01, salmonella). o Más frecuente. o Curso autolimitado y deshidratación leve. o No productos patológicos en heces. o Dolor abdominal leve, fiebre no elevada. DIARREA INFLAMATORIA Deposiciones frecuentes, poco volumen, con moco o sangre (productos patológicos), dolor abdominal importante, fiebre alta y persistente, tenesmo rectal (después de defecar se queda con la sensación de que tiene más ganas). Es una diarrea característica del intestino grueso, ataca al colon. Hay que saberse los microorganismos Microorganismos enteroinvasivos (invaden la mucosa) que la provocan: Salmonella enteritidis, Shigella spp, Campylobacter jejuni, yersinia enterocolitica, clostridium difficile, E. coli enterohemorragico o enteroinvasivo, entoameba histolitica. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Hay que diferenciarla de los debut de enfermedades crónica: EIIC (enfermedades inflamatorias intestinales crónicas), isquemia intestinal, diverticulitis Las siguientes tablas entran en el examen. IMPORTANTE Con respecto a la siguiente tabla puede preguntar casos clínicos y preguntar cual es su causa. 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA MUY IMPORTANTE:  Pacientes hospitalizados o que han recibido tratamiento antibiótico o que hace poco que lo han dejado y que comiencen con diarreas la causa más probables es el Clostridium difficile. Se le pide a los pacientes una analítica que detecte la toxina en las heces. A los pacientes se les pauta metronidazol y, si no se erradica, vancomicina oral. EXAMEN SEGURO  Pacientes homosexuales que presentan el síndrome del intestino gay; acuden con diarreas inflamatorias (la mayoría pasan a hacerse una prueba invasiva para estudio). Se les piden microorganismos como la Neisseria, herpes simple, clamidia, treponema pallidum. Los enfermos con VIH presentan inmunosupresión y estuvieran bien controlados no tendrían estos microorganismos. Los homosexuales con VIH no se contagian de estos microorganismos ya que su sistema inmunológico es correcto.  Periodo de incubación de 6 horas  siendo Staph aureus la que menor tiempo de incubación tiene. EXAMEN.  Las hamburguesas de vacuno (las de la comida rápida) relacionadas con el E. coli enterohemorrágico (produce una enfermedad muy grave).  Los mariscos y el anisakis (no congelación previa o mal cocinado).  Cuadro similar a apendicitis y yersinia enterocolítica. Son pacientes que acuden a urgencias con dolor en fosa ilíaca derecha parecido a apendicitis, pero con ecografía de apéndice normal. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES Lo que ha mencionado de la tabla: Tos, artritis, eritema nodoso (se parece mucho al que aparece en el brote de EIIC: Enf. de Crohn), sd. Guillen Barré. 7  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 6.3. DIAGNÓSTICO INDICACIONES DE INVESTIGAR ETIOLOGÍA ¡EXAMEN!  ¿Siempre hay que investigar la etiologia de la diarrea aguda?́ No siempre. Hay que investigarla cuando:  Diarrea acuosa con deshidratación. Para este tipo de diarrea se realiza tratamiento de soporte y fin.  Disenteria (deposiciones escasas, sangre, moco).   Fiebre.  Más de 6 deposiciones al día.  Duración superior a 48 horas.  Dolor abdominal grave, y si mayores 50 años (pueden tener un cáncer).  Mayores 70 años.   Inmunodeprimidos (SIDA, trasplantes, quimioterapia: normalmente tienen diarrea infecciosa por microrganismos diferentes).  Diarrea inflamatoria. Siempre se investiga la causa. IMPORTANTE. LA DIARREA ACUOSA NO SE INVESTIGA, SOLO SE INVESTIGA SI DURA MUCHO O SI CURSA CON DESHIDRATACIÓN. EXAMEN SEGURO SIEMPRE Para investigarla, hay una amplia gama de test microbiológicos, serológicos y endoscópicos para investigar agente causal. Hasta en un 40% llega a no obtenerse un diagnóstico etiológico en heces. EXAMEN MICROBIOLÓGICO DE LAS HECES (COPROCULTIVOS) La diarrea es muy autolimitada, por lo que no es buena opción hacer coprocultivo siempre (importante), ya que conlleva un gran gasto de dinero (son muy caros) y, además, tienen poca sensibilidad. Hay que pedirlo cuando:  Diarrea >3 días y los leucocitos en heces son positivos.  Diarrea grave y hay células inflamatorias en heces.  EIIC (enf inflamatorias intestinales crónicas) para diferenciar brote de sobreinfección bacteriana.  Sospecha de SIDA, homosexualidad.  Manipuladores de alimentos que requieren la confirmación de un cultivo negativo antes de reincorporarse al trabajo (estafilococo), porque pueden transmitir la infección. Obligatorio pedirlo por riesgo laboral. La causa más frecuente por la cual nos contaminamos y tenemos diarrea infecciosa es por el consumo de alimentos y agua contaminada.  Parásitos: 3 muestras en días distintos.  Diarrea de más de 14 días.  Viaje a país tropical (entoameba histolytica), o Rusia o Nepal (Giardia, Criptosporidium, ciclospora).  Homosexual (giardia, entoameba histo), SIDA (Crytosporidium, Microsporidium). 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Diarrea prolongada en niños guardería (giardia, criptosporidium).  Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos escasos o ausentes en heces (entoameba histolytica).  Aguas sin higienizar (Giardia, criptospordium). ENDOSCOPIA A estos pacientes se les realiza endoscopia con la idea principal de tomar muestras para biopsias. La endoscopia se debe realizar:  Siempre que haya clínica de proctitis, diagnóstico diferencial entre EIIC, causa infecciosa.  Sospecha de clostridium difficile y presencia de pseudomembranas  tratamiento precoz. Y presentan diarrea inflamatoria.  Inmunodepresión. SIDA (CD4