Historia Clínica en Atención Primaria PDF

Historia clínica en atención primaria. TEMA 5 Lenguajes estandarizados enfermeros en atención primaria 1.- HISTORIA CLÍNICA. Sistemas de información en AP En una organización o empresa sanitaria, se define un Sistema Integrado de Información Sanitaria (SIS) como “la combinaci...

Historia clínica en atención primaria. TEMA 5 Lenguajes estandarizados enfermeros en atención primaria 1.- HISTORIA CLÍNICA. Sistemas de información en AP En una organización o empresa sanitaria, se define un Sistema Integrado de Información Sanitaria (SIS) como “la combinación de personas, material, métodos y servicios con el propósito de recoger, procesar, analizar y transmitir datos sobre la situación de salud, los factores que la determinan, los recursos disponibles y la utilización que se hace de ellos”. Un registro sanitario puede definirse como “un sistema estructurado de recogida y depósito de la información relevante que genera un usuario del servicio de salud” y que permite recoger, ordenar, utilizar y consultar dicha información cuantas veces sea preciso. De modo genérico los registros se clasifican en: Generales: compuestos fundamentalmente por la historia clínica y los informes que recibe el usuario al finalizar el periodo de atención. Parciales o específicos: recogen información acerca de diferentes aspectos de la atención. Diferentes perspectivas profesionales (médico, enfermera, trabajador social), tratamientos, cuidados, medidas específicas, requisitos ético-legales, etc. El instrumento primordial en los sistemas de información tanto en AP como en AE va a ser la HC, con sus características particulares para uno y otro nivel asistencial, y que se desarrollarán al final de este primer apartado. Sin embargo, junto a ella se encuentran otros sistemas de registros de información específicos para AP y AE que se resumen a continuación. Actualmente se apuesta por los sistemas de información sanitaria integral, que tienen las siguientes ventajas: o Disminución de los errores en el manejo de la información asistencial. o Acceso de la información del paciente desde cualquier punto. o Mayores posibilidades de trabajo cooperativo entre diversas instituciones. o Mayor coordinación e interrelación con otros profesionales sanitarios. o Registro de los actos y decisiones asistenciales tomadas por los profesionales. Página 1 de 18  1. Sistemas de registros de información en AP Las actividades de promoción, prevención, asistencia, curación y rehabilitación que se desarrollan en los centros de salud, precisan desarrollar un sistema de información que ponga a disposición de los profesionales los datos necesarios que les permitan tomar decisiones adecuadas y conocer las necesidades de salud tanto individuales como comunitarias. Desde esta perspectiva los Sistemas de Información de AP presentan dos fuentes bien definidas: En AP los Sistemas de Información se denominan Sistemas de Información de AP (SIAP): proporcionan información sobre actividades y usuarios del centro de salud. Registro de actividades: proporcionan información sobre la demanda asistencial, cantidad de servicios prestados, rendimiento y utilización de recursos. Gracias a ellos se podrá planificar y evaluar la calidad asistencial proporcionando a su vez una base de datos estadísticos. Registro de población adscrita: el más conocido es el registro por edad y sexo, que proporciona unos datos mínimos de la población asignada al equipo de AP. Registro de morbilidad o registro de consultas. Registros específicos: vacunaciones, programas, etc. Además, un referente en sistemas de información para la AP es OMI-AP En la actualidad Selene que es un programa informático de atención sanitaria integral de la población a nivel de AP, que NO incorpora un desarrollo importante de los planes de cuidado y NO utiliza como sistema de trabajo las taxonomías NANDA-NOC-NIC. Página 2 de 18  A. Historia clínica electrónica (HCE) o historia clínica digital: Conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Además de funciones asistenciales, docentes y de investigación, la HC tiene función de gestión clínica. Ejemplo, en la categoría de antecedentes familiares se encuentran, entre otros, los datos en relación con la situación familiar o estado civil. o Justificación de la HCE: Lógica asistencial: los ciudadanos se desplazan fuera de su comunidad autónoma (CCAA) y si requieren asistencia sanitaria, sus datos de salud deben ser accesibles por los profesionales que deban atenderlos. Derecho de pacientes y usuarios: la Ley 14/1986 General de Sanidad y la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS invocan el derecho de los ciudadanos a recibir una atención sanitaria de calidad y en condiciones de igualdad efectiva. Por tanto, se requiere que la información esencial pueda estar disponible. Necesidad y responsabilidad de los profesionales: tienen obligaciones de atención sanitaria a todos los ciudadanos que lo demanden en centros del SNS. Por ello, es responsabilidad de las administraciones que se integran en el SNS, coordinarse para aportar los elementos necesarios que permitan poner a disposición de los profesionales sanitarios los recursos necesarios para garantizar la mejor asistencia posible. La Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS y la Ley 14/2002 de autonomía del paciente, disponen que el Ministerio de Sanidad y Política Social se ocupará de establecer los sistemas que harán posible acceder a la información que pueda existir endiferentes servicios de salud relativa a un solo paciente. o Contenido de la Historia Clínica Digital en el SNS (HCDSNS): ▪ Informe clínico de alta. ▪ Informe clínico de consulta externa. ▪ Informe clínico de urgencias. ▪ Informe clínico de AP. ▪ Informe de cuidados de enfermería. ▪ Informe de resultados de pruebas de imagen. ▪ Informe de resultados de pruebas de laboratorio. ▪ Informe de resultado de otras pruebas diagnósticas. ▪ Historia Clínica Resumida. 3 2. Guías de práctica clínica (GPC) Definición Conjunto de recomendaciones científicas desarrolladas de una forma sistemática y basadas en la mejor evidencia disponible, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los enfermos en el proceso de toma de decisiones clínicas sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica y en circunstancias sanitarias concretas. Características de las GPC Válidas. Reproducibles. Fiables. Representativas. Aplicables. Flexibles. Claras. Revisables Multidisciplinares. Máximo rigor científico. Criterios para seleccionar temas para el desarrollo de GPC Áreas de incertidumbre clínica. Enfermedades en las que está demostrado un tratamiento efectivo. Enfermedades o intervenciones iatrogénicas que conllevan riesgos o costes significativos. Áreas clínicas prioritarias para el SNS: por ejemplo, enfermedades coronarias, cáncer y enfermedades mentales. Etapas para la elaboración de una GPC 1. Identificar una condición clínica con criterios de magnitud, impacto y prioridad. 2. Identificación de las intervenciones. 3. Análisis de la factibilidad y diseño de una estrategia de implantación concreta que tenga en cuenta a todos los usuarios. 4. Establecimiento de un calendario periódico de revisión de la GPC. 3. Vías clínicas Definición ▪ Herramientas de eficiencia y mejora de la calidad asistencial que se aplican a enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico predecible. ▪ Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución predecible, y describe los pasos que deben seguirse definiendo las responsabilidades de los diferentes profesionales. 4  ▪ Principal diferencia: En las vías se detallan las funciones de cada miembro del equipo multidisciplinar, en las guías las funciones de cada nivel asistencial y de cada elemento del sistema sanitario en la prevención, tto, y RHB de la enfermedad. Objetivos de las vías clínicas Favorecer el trabajo multidisciplinar en equipo, integrando las guías yprotocolos de la práctica clínica. Coordinar las dimensiones de la calidad asistenciales. Establecer una secuencia de actividades basadas en la mejor evidenciadisponible. Estructura de las vías clínicas Eje ordenadas: actividades como evaluación y asistencias, determinaciones o test de laboratorio, tratamientos médicos y cuidados de enfermería, medicación, actividad, fisioterapia, dieta, información y apoyo al enfermo y/o familiar, educacióny planificación del alta. Eje abscisas: horas o días. DÍAS DE VÍA CLÍNICA 1 2 3 4 Actividades médicas Cuidados de enfermería Determinaciones o pruebas Medicación Dieta Actividad física Información Documentos que componen una vía clínica 1. Matriz temporal. 2. Hoja de información al enfermo. 3. Hoja de verificación. 4. Hoja de variaciones. 5. Encuesta de satisfacción del paciente. 6. Indicadores de medición. 7. Hoja de tratamiento normalizado. Desventajas de las vías clínicas Falta de cultura de trabajo en equipo y mejora continua. Falta de experiencia en el desarrollo de una vía clínica. Resistencia al cambio de los profesionales. Dificultad para asignar un enfermo a una vía clínica. Problemas de coordinación entre servicios. El paciente o familiar rechaza la realización de pruebas diagnósticas, complicaciones, retrasos en el alta por problemas familiares, etc. 5 Ventajas de las vías clínicas Reducen la variabilidad. Se delimitan responsabilidades y mejora el ambiente laboral. Permiten la programación del ingreso conociendo con cierta precisión el momento del alta. Proporcionan seguridad a los profesionales. Son una herramienta formativa para profesionales sanitarios. Son una buena forma de informar al paciente y a sus familiares. Pueden formar parte de la historia clínica del paciente. Reducen la frecuencia de efectos adversos. Reducen los costes de la estancia hospitalaria. 4. Protocolos de actuación Conjunto de actividades y procedimientos a realizar relacionados con un determinado problema o una determinada actividad asistencial, que se aplican por igual a todos o a un grupo de pacientes. ¿QUÉ SE HA DE HACER? Importancia de los protocolos de actuación Documentan la asistencia que debe proporcionar el profesional de enfermería. Documentan la asistencia proporcionada. Son un medio de comunicación para el profesional. Ayudan en el desarrollo de los planes de calidad. 5. Planes de cuidados. Mapas de cuidados PLANES DE CUIDADOS Instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación. Ventajas de los planes de cuidados Reflejan las necesidades y cuidados que precisa cada paciente. Proporciona organización y dirección en las actividades enfermeras. Asegura cuidados de calidad. Permite una mejor comunicación entre los profesionales. Facilitan la evaluación. Proporcionan continuidad en los cuidados. Estructura de los planes de cuidados (Gordon, Marjory y Dorothea Orem (de autocuidado) 1. Valoración. 2. Diagnóstico de enfermería. 3. Complicaciones potenciales o problemas de colaboración. 4. Objetivos. 5. Actividades. 6  Tipos de planes de cuidados Individualizado: establecidos para un paciente concreto y en una situación de salud concreto y en una situación de salud/enfermedad concreta. Se tarda más tiempo en elaborar. Estandarizado: un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad (Mayers, 1983). Se trata de un protocolo específico para pacientes que atraviesan un proceso determinado. 6.- Procedimientos de enfermería Instrumento de trabajo que describe como realizar secuencialmente cada uno de los pasos necesarios para llevar a cabo una determinada actividad. ¿CÓMO SE HACE? Estructura de un procedimiento de enfermería 1. Objetivo. 2. Ámbito de aplicación. 3. Definición de los conceptos necesarios para asegurar la correctainterpretación. 4. Referencias: normas hospitalarias, especificaciones, legislación u otrosdocumentos. 5. Procedimientos: actividades a realizar. Precauciones. Preparación del material. Preparación del paciente. Técnica. Observaciones. Educación. Registro del procedimiento. Cuidados posteriores. 6. Bibliografía. 7. Revisión y evaluación. 8. Anexos. 7