Tema 4. Evaluación del Trauma - PDF

Tema 4 Intervención en Trauma: EMDR Tema 4. Evaluación del trauma Índice Esquema Ideas clave 4.1. Introducción y objetivos 4.2. Autobiográfico 4.3. Entrevista de apego para adultos AAI 4.4. Escala EARLY 4.5. Escala de autocuidado, DES, cu...

Tema 4 Intervención en Trauma: EMDR Tema 4. Evaluación del trauma Índice Esquema Ideas clave 4.1. Introducción y objetivos 4.2. Autobiográfico 4.3. Entrevista de apego para adultos AAI 4.4. Escala EARLY 4.5. Escala de autocuidado, DES, cuestionarios de Steinberg 4.6. Línea de la vida 4.7. Narrativa en las entrevistas 4.8. Técnicas proyectivas: juego, dibujo y caja de arena 4.9. Formulación del caso 4.10. Referencias bibliográficas A fondo Trastorno límite de personalidad Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) Instrumentos psicométricos Recursos para terapeutas Test  Esquema Intervención en Trauma: EMDR 3 Tema 4. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.1. Introducción y objetivos En la terapia EMDR cobra especial importancia la evaluación del trauma y la disociación, así como los recursos disponibles que tiene la persona: emocionales, red de apoyo y autorregulación. La palabra trauma deriva del griego y significa «herida», el trauma es una herida psicológica. Implica la experimentación, el ser testigo, la anticipación o el verse enfrentado a un evento o eventos que involucran amenaza real para la vida o la posibilidad de lesiones graves o peligro para la integridad física de uno mismo u otros (American Psychiatric Association, 1994). El trauma se produce cuando los recursos internos y externos son insuficientes para hacer frente a una amenaza externa. Para una buena evaluación del trauma, presentaremos algunos instrumentos y técnicas que nos resultan especialmente útiles en la práctica clínica, desde lo general hacia instrumentos más específicos. En este tema, pretendemos que el alumnado consiga: ▸ Conocer diferentes instrumentos disponibles para la evaluación del trauma. ▸ Saber utilizar cada instrumento de forma ágil. ▸ Reconocer los diferentes tipos de trauma: T y t. ▸ Tener un modelo de intervención práctico. ▸ Reconocer la sintomatología disociativa. Intervención en Trauma: EMDR 4 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.2. Autobiográfico Uno de los objetivos de los cuestionarios autobiográficos es obtener una serie de datos que nos ayuden a conocer mejor a la persona que viene a consulta, esto nos va a facilitar el poder ayudar y comprenderla mucho mejor. Normalmente cada profesional hace el suyo propio, incluyendo aspectos que han comprobado ser útil en su experiencia previa. Áreas recomendables que explorar ▸ Motivo de consulta. ▸ Síntomas. ▸ Apego. ▸ Historia personal y social. ▸ Relaciones interpersonales. ▸ Personalidad de padre y madre. ▸ Sucesos importantes en su vida. ▸ Intentos previos de solución. ▸ Regulación emocional. ▸ Recursos. ▸ Objetivos. Se suele entregar en la primera visita y podemos decir a la persona que, aunque Intervención en Trauma: EMDR 5 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave preguntamos sobre muchos temas, si ya nos ha contado algo y no lo quiere repetir, no es necesario que lo ponga y, si hay algún apartado que no quiera rellenar, simplemente puede dejarlo sin contestar. Es recomendable que en el cuestionario haya un apartado al final para poder ampliar información y escribir libremente lo que se le ocurra y no se le haya preguntado en el cuestionario. Pediremos que complete las preguntas de la forma más amplia que le sea posible, eso facilitará todo el proceso de diagnóstico del problema que la trajo a consulta. Su colaboración nos va a resultar fundamental para el diagnóstico y posterior tratamiento. Este tipo de cuestionarios suelen ser largos y requieren tiempo, también pueden agitarnos, ya que las preguntas que se hacen son muy personales y muchas de ellas tienen una gran repercusión emocional, por eso es importante que se tome el tiempo necesario para contestarlas, recomendándole que lo haga «a ratitos» y no todo de golpe, si el próximo día que nos veamos no lo tiene, puede quedárselo más tiempo. Es habitual que a veces a la persona le preocupe lo que vaya a pasar con la información que nos proporciona en el cuestionario, por lo que es importante dejar tiempo para explicar la Ley Oficial de Protección de Datos (LOPD). Los datos que se obtienen en la consulta son estrictamente confidenciales, ninguna persona extraña, familiares, amigos ni médicos podrán tener acceso al material de su historia por medio de ninguna vía (escrita, oral, telefónica…) sin antes haber obtenido su permiso por escrito. Si en la primera entrevista o en el propio cuestionario tenemos indicios de ideas autolíticas, tendremos que explorarlas y derivar por escrito al servicio de psiquiatría para que sean valoradas, además de ser recomendable el obtener su consentimiento por escrito para, en caso necesario, avisar a una persona de su confianza que pueda ayudarla. Intervención en Trauma: EMDR 6 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Si por alguna razón no consigue rellenar el cuestionario o le resulta demasiado pesado, podemos ir haciéndolo en consulta, todo o alguna pregunta, lo que la persona necesite. Los distintos apartados del cuestionario deberán ampliarse con instrumentos específicos. Como ejemplo, hay un cuestionario muy completo que suele ser muy útil: Cuestionario multimodal de la historia de la vida de Cormier y Cormier. DDIS Para sesiones más avanzadas en las que ya hay una buena vinculación, creemos interesante resaltar la DDIS (Dissociative Disorders Interview Schedule), desarrollada por el doctor Colin Ross. Es médico psiquiatra, clínico, investigador, autor y profesor de renombre internacional en el campo de la disociación y los trastornos relacionados con el trauma. Es también el fundador y presidente del Instituto Colin A. Ross para el trauma psicológico. En el apartado A fondo encontrarás un enlace al The Colin A. Ross Institute con información oficial y completa sobre la DDIS (en inglés). La DDIS es una entrevista estructurada para trastornos disociativos, que puede ser administrada en 30-45 minutos e incluye: ▸ Una parte de síntomas somáticos de origen no orgánico: dolores abdominales, de espalda, de cabeza, náuseas, mareos… ▸ Exploración de psicopatología depresiva. ▸ Consumo de tóxicos: alcohol, drogas. ▸ Síntomas de trastorno límite de personalidad: impulsividad, intensidad y duración de Intervención en Trauma: EMDR 7 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave relaciones interpersonales, ira, cambios de humor, miedo al abandono, sentimientos de vacío, ideas autolíticas. ▸ Indicios de disociación: lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, despersonalización, etc. ▸ Síntomas más claros de disociación: sentir que tiene otra personalidad, actos controlados por otra persona… ▸ Explora de modo exhaustivo historia de abuso sexual o físico en la infancia. Las preguntas deben ser hechas en el orden de aparición y su formulación debe ser tal cual están escritas. La mayor parte de las preguntas que haremos pueden ser respondidas con «sí», «no» o «dudo». Unas pocas preguntas tienen distintas respuestas y serán explicadas cuando aparezcan. En el apartado A fondo encontrarás una web de referencia para trastornos disociativos con una DDIS. Intervención en Trauma: EMDR 8 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.3. Entrevista de apego para adultos AAI Como hemos comentado anteriormente, explorar el apego cobra mucha importancia; a través de él, aprendemos a relacionarnos con otras personas, con nosotros y con el mundo, y esto se refleja directamente en cómo se relaciona el paciente con nosotros en consulta, porque activará su apego. Mary Ainsworth, una cercana colaboradora de Bowlby, sería la primera en proponer que las relaciones madre-hijo difieren en la calidad de sus relaciones de apego y que es posible medir y clasificar estas diferencias. También postuló que la conducta de la madre en los primeros meses de la vida del niño es un buen predictor del tipo de relación entre ambos. En 1964, Ainsworth y colaboradores diseñaron la llamada situación extraña, un procedimiento de laboratorio para estudiar la relación madre- hijo en el primer año de vida. A partir de estas investigaciones se desarrollaron las primeras clasificaciones del apego en niños, describiendo tres patrones generales de apego: 1.Seguro. 2.Evitativo. 3.Ambivalente o resistente. A esta clasificación original más tarde se añadiría un grupo de niños que no mostraban un patrón de conducta tan organizado durante la situación extraña y que llamarían desorganizados o desorientados. Bowlby explícitamente consideró su teoría como un constructo aplicable a todo el desarrollo humano, lo que hizo evidente que su medición debía trascender el periodo de la temprana infancia. Uno de los primeros pasos en esta dirección lo dio Mary Main, quien creó el principal instrumento de medición del estado mental o sistema Intervención en Trauma: EMDR 9 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave representacional de los padres con respecto al apego: la Adult Attachment Interview (AAI), una larga entrevista que evalúa los recuerdos que una persona adulta tiene de sus relaciones con sus figuras de apego en la infancia junto con un cuestionario altamente estructurado. La AAI es codificada según la coherencia del discurso que muestra la persona mientras relata experiencias importantes de su infancia, como también la estructura de su relato y su habilidad para colaborar con el entrevistador. Del resultado surge una clasificación de la persona en una de las cuatro categorías que serían equivalentes a las descritas por Mary Ainsworth. Figura 1. Clasificación de la persona adulta en 4 categorías de apego. Fuente: Main (1996). Accede a la versión ampliada en PDF de la Figura 1. Intervención en Trauma: EMDR 10 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.4. Escala EARLY La escala de experiencias familiares en la infancia (Gonzalez, Mosquera, Leeds y Santed, 2019) es un instrumento psicométrico autoadministrado para valorar la presencia de diferentes tipos de experiencias traumáticas. ▸ La escala es un instrumento autoaplicado que consta de 77 ítems. ▸ Pueden ser contestados en la primera parte rodeando con un círculo la respuesta de sí o no y en la segunda y tercera, rodeando el porcentaje aproximado de 0 a 10 que cada frase representa su experiencia. ▸ Estas preguntas hacen referencia a los cuidadores principales que ha tenido el paciente desde su nacimiento hasta los 18 años. Esto incluye no solo los grandes traumas de «T mayúscula» como el maltrato, el abuso sexual, catástrofes, muertes o accidentes, sino también los traumas menos aparentes (de «t minúscula») relacionados con negligencia, falta de juego compartido, exceso de críticas, inversión de roles y muchos otros que tienen que ver en su mayoría con trauma de apego. Estas experiencias pasan con frecuencia desapercibidas en la exploración y los pacientes no suelen identificarlas como problemáticas. Esta escala contiene ítems que para pacientes con mucha traumatización en la infancia pueden ser duros y difíciles de cubrir. Algunos pacientes solo podrán cumplimentar esta escala cuando el proceso terapéutico esté iniciado y su terapeuta valore que es buen momento para profundizar en la historia traumática. Es tarea del evaluador valorar si el paciente está en condiciones de recoger estos datos. Intervención en Trauma: EMDR 11 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Aspectos que explora la escala ▸ Modelado adecuado - Inversión de roles. ▸ Demostración de afecto-carencia de afecto. ▸ Compartir momentos positivos. ▸ Disponibilidad – predictibilidad – variabilidad – entornos caóticos. ▸ Falta de atención adecuada, negligencia. ▸ Humillaciones – comparativas - crítica excesiva. ▸ Amenaza o percepción de riesgo en el niño. ▸ Abuso verbal, físico o sexual. ▸ Pérdidas importantes (duelos, cambios frecuentes…). ▸ Sobreprotección. Contiene muchos ítems relativos a trauma temprano relacional y está compuesta por tres apartados: ▸ EARLY-G: cuestionario que incluye eventos generales intra y extrafamiliares. ▸ EARLY-FP: escala sobre experiencias de cuidado positivo en el entorno familiar. ▸ EARLY-FN: escala de experiencias familiares adversas. Se subdivide en siete subescalas: ▸ Abandono emocional. ▸ Sobreprotección. ▸ Intervención en Trauma: EMDR 12 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave ▸ Maltrato físico. ▸ Ver problemas en casa. ▸ Inversión de roles. ▸ Alta exigencia. ▸ Abuso emocional. En el apartado A fondo encontrarás una web con recursos para terapeutas que ofrece una escala EARLY. Intervención en Trauma: EMDR 13 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.5. Escala de autocuidado, DES, cuestionarios de Steinberg Escala de autocuidado La escala de autocuidado (González, Mosquera, Knipe, Leeds y Santed, 2017) recoge las formas en las que habitualmente nos tratamos a nosotros mismos, abarcando distintas áreas: ▸ Cuidado físico y emocional. ▸ Identificación y atención a nuestras necesidades. ▸ Visión realista de uno mismo. ▸ Tolerar y asimilar afecto positivo. ▸ Realizar actividades positivas y mantener relaciones sanas. ▸ Ser capaz de pedir y aceptar ayuda. ▸ Mantener y fijar límites adecuados. ▸ Evitar conductas autodestructivas. Hace preguntas referidas a cómo cuida el paciente de sí mismo, teniendo que leer cada frase y rodear con un círculo el número que represente mejor hasta qué punto es cierto en una escala de 1 a 7. Entre los elementos de un patrón de autocuidado sano, encontramos: ▸ Mirarse a uno mismo con «los mejores ojos posibles». ▸ Mirarse a uno mismo con «ojos realistas». ▸ Reconocer y validar las propias necesidades. Intervención en Trauma: EMDR 14 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave ▸ Protegernos de modo adecuado: establecer y entender la necesidad de límites. ▸ Alcanzar un equilibrio entre nuestras necesidades y las de los demás. ¿Cómo se aprende a cuidar de uno mismo? Knipe (2008) señala la falta de una mirada de amor incondicional por el cuidador principal como el trauma nuclear. El apego seguro se basa en esa sintonía emocional entre cuidador e infante. A través de esta conexión cálida el niño aprende habilidades de autocuidado, seguridad básica, confianza en los demás, regulación emocional y valoración básica del self. La negligencia y el trauma temprano trastornan gravemente la forma en la que las personas cuidan de sí mismas, ya que los pacientes que crecen en un entorno abusivo no han internalizado un patrón de autocuidado sano (Chu, 1998; Ryle, 2002). Las personas altamente traumatizadas no aprendieron a cuidarse porque, cuando eran niños, nadie les enseñó las conductas ni las actitudes de valorarse y cuidarse. En muchos casos, los adultos que se suponía que tenían que cuidar del niño lo maltrataron o no les proporcionaron los cuidados adecuados. Muchos aprendieron que el «necesitar» es malo, que necesitar cosas es egoísta y que no está permitido. A través del deficitario modelado de sus cuidadores, algunos incluso aprendieron a castigarse en lugar de a cuidarse. Estas personas suelen continuar mirándose a sí mismos a través de los ojos de sus figuras de apego negligentes o abusivas (González, Mosquera, Knipe y Leeds, 2012). Más adelante, en el proceso terapéutico, la historia de apego y trauma de la persona se relacionará con la escala de autocuidado de cara a que pueda entender cómo los problemas más relevantes que se ven en la escala pueden estar relacionados con su problema y con la intensidad del mismo, ayudando al paciente a Intervención en Trauma: EMDR 15 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave entender «dónde aprendió» sus patrones de autocuidado disfuncionales. En el apartado A fondo encontrarás una web con recursos para terapeutas que ofrece una escala de autocuidado. Escala DES La escala DES (Dissociative Experiences Scale) (Bernstein y Putnam, 1986), fue creada como una escala autoadministrada. ▸ Está compuesta por 28 ítems, cada uno en una escala gráfica de 0 % a 100 % donde el sujeto puntúa haciendo una marca sobre la línea de puntos que indica la frecuencia (porcentaje de tiempo) que cree que le ocurren las distintas experiencias disociativas presentes en los distintos ítems. ▸ El 0 es equivalente a nunca (el 0 % de las veces) y 100 a siempre (el 100 % de las veces). Nos sirve para hacer screening y valorar el nivel de disociación, considerando esta como un continuum que va de lo normal a lo patológico. ▸ Es un buen filtro para pasar sistemáticamente a todos nuestros pacientes de cara a seleccionar aquellos que necesitarían una evaluación más exhaustiva. ▸ Valora en su corrección subescalas como amnesia, disociación y despersonalización + desrealización. La disociación es un mecanismo psicológico de defensa que se activa cuando nos sentimos sometidos a alguna forma de violencia, física o emocional, siendo la falta de integración de la identidad su aspecto más nuclear. Una personalidad bien integrada tiene una perspectiva de primera persona del self, los otros y el mundo; una capacidad integrativa y conductas adaptativas en el mundo e incluye capacidades regulatorias y reflexivas (Van der Hart, Nijenhuis, y Steel, 2006). Intervención en Trauma: EMDR 16 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Las puntuaciones promedio pueden indicar, de menor a mayor gravedad: ▸ Estrés postraumático. ▸ Desorden disociativo. ▸ Personalidad múltiple. Más que las puntuaciones, lo realmente importante es ver con la persona ejemplos de cada ítem en función del resultado, por lo que se aconseja que haya una entrevista posterior con aquellos pacientes que obtienen puntuaciones altas en algunos ítems para profundizar en el tipo de experiencias disociativas que contienen y, en caso necesario, pasemos a escalas más específicas como la SCID-D. Cuestionarios de Steinberg Podemos utilizar los cuestionarios de Steinberg cuando vemos indicios de síntomas disociativos. En general se acepta en la práctica clínica existente la dificultad para detectar en el contexto clínico la presencia de trastornos disociativos. Esto se debe principalmente a lo complejo del síndrome, a la poca conciencia del mismo en la práctica clínica y a la falta de una evaluación sistemática (Steinberg et al., 1991), además de la presencia de una alta comorbilidad con otros trastornos. Algunos de los diagnósticos erróneos que suelen recibir estos pacientes son: esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva, histeria, epilepsia y gran variedad de otros trastornos psiquiátricos (Coons, 1984; Kluft, 1991; Rosenbaum, 1980). Es por ello por lo que resaltamos la gran importancia que tiene la evaluación de estos trastornos en el trauma. Intervención en Trauma: EMDR 17 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Figura 2. Subtipos de síntomas disociativos. El apéndice de trastornos disociativos de la SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IVR, que recibe el nombre de SCID-D), de Marlene Steinberg (1994), describe los capítulos de la escala, evaluando la incidencia (pasada y presente), intensidad y frecuencia de: ▸ Amnesia. ▸ Despersonalización. ▸ Desrealización ▸ Confusión de identidad. ▸ Alteración de la identidad. ▸ Cambios abruptos de estado de ánimo y voces internas. Intervención en Trauma: EMDR 18 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Figura 3. SCID-D – Structured Clinical Interview for DSM-IVR. Fuente: Steinberg (1994). En el apartado A fondo encontrarás una web de referencia para trastornos disociativos con un documento con ejemplos, sacado de la SCID-D, para explorar los síntomas disociativos de una forma más sencilla y usarlo como screening. Intervención en Trauma: EMDR 19 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.6. Línea de la vida La línea de la vida es una herramienta flexible y sencilla enfocada al autoconocimiento. Mediante una línea horizontal (línea, esquema, diagrama o tabla temporal) se representan los diferentes sucesos que han ido ocurriendo en la vida. Figura 4. Timeline. Fuente: http://blog.tiching.com/crea-lineas-del-tiempo-con-dipity/ Realizar la línea de vida es un proceso terapéutico muy útil para construir una narrativa propia, dando perspectiva sobre los acontecimientos que han marcado nuestra existencia y cómo han podido influir en el presente, ayudando también a visualizar el futuro. Para recoger los eventos importantes, pediremos a la persona que busque aquellos sucesos y recuerdos que le han perturbado y son emocionalmente estresantes, esos que todavía, si piensa en ellos, duelen. También le pediremos que ponga cosas que pasaron y aparentemente no le afectaron, aunque hubiese sido lo lógico, ya que muchos de nuestros pacientes tenderán a restar importancia a muchas de las cosas que sucedieron porque posiblemente en su caso fuese algo «normal» y lo vea así. Haremos una lista y podrá ser representada de forma horizontal o vertical. Esta será Intervención en Trauma: EMDR 20 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave nuestra lista de recuerdos traumáticos a procesar con EMDR. De cada recuerdo pediremos que añada la edad aproximada que tenía cuando pasó y una descripción breve del mismo. Ejemplo: «9 años – Accidente de tráfico», «13 años – Muerte de abuelo paterno». También colocaremos eventos, logros personales y recuerdos muy positivos que, al pensarlos nos hacen sentir bien, estos nos servirán como recursos y podremos instalarlos (Instalación: Fase 5 EMDR). En este vídeo te explicamos de forma más detallada cómo recoger la línea de la vida: Es importante dar instrucciones por escrito y poner ejemplos de los posibles sucesos, tanto positivos como negativos, dedicando tiempo a revisarlo cuando lo traigan, con preguntas que nos permitan recabar la mayor información posible para hacer un buen mapa y conceptualización del caso. Es importante hacer este ejercicio gradualmente y no todo de golpe porque puede remover emociones, al igual que el cuestionario autobiográfico. Intervención en Trauma: EMDR 21 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.7. Narrativa en las entrevistas Uno de los objetivos de la psicoterapia es ayudar a generar en los pacientes narrativas nuevas, menos estigmatizantes y limitantes que las que llevan con ellos desde hace tiempo. Así, la psicoterapia es un espacio compartido que posibilita la generación de narrativas alternativas a la dominante que trae inicialmente el paciente. Para ello, el psicólogo debe contar con habilidades para ayudarlo a salir de la narrativa inicial, impregnada de problemas y sufrimiento. En primer lugar, debemos hacer una evaluación de cada persona que atendemos, incluyendo de forma específica el trauma, que nos permitirá comprender el origen de las dificultades o síntomas actuales y la historia del paciente. En los apartados anteriores hemos descrito algunos métodos de evaluación, vamos a complementarlo ahora con aspectos que podemos observar en la narrativa del paciente. Podemos distinguir estrategias para la observación y exploración de narrativas (Fernández y Rodríguez, 2001). Estrategias de observación de las narrativas 1.Discursos incompletos (ej.: sobreentendidos). 2.Contenido implícito (ej.: creencias, valores, deseos, temores, resistencias). 3.Discurso evasivo (ej.: evitar selectivamente temas). 4.Omisiones (ej.: contar con detalle una escena y no incluir a uno de los protagonistas). 5.Temas repetidos (ej.: temas que se repiten en muchas sesiones). Intervención en Trauma: EMDR 22 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 6.Atender al modelo sensorial/representacional preferente. 7.Comunicación no verbal o analógica. Discursos incompletos Así, nos vamos a fijar en los discursos incompletos, en si los pacientes no terminan frases en el trascurso de un relato, esto es un indicador de que el contenido es altamente emocional. Si el paciente sale de su ventana de tolerancia probablemente en ese momento no pueda continuar el relato: entrará en hiperactivación (ej.: crisis de llanto o ansiedad) o en hipoactivación (ej.: sueño o desconexión). Así, puede ser que el paciente pueda continuar o que salte a otro tema. Es probable que se relacione con algún aspecto traumático para el paciente. Contenido implícito Observar el contenido implícito nos puede ayudar a localizar creencias negativas que se han generado a partir de experiencias traumáticas. Por ejemplo: El paciente dice «me sentí mal en esa situación, no esperaba que mi cuñada me hiciera ese comentario… estaba mi marido… me fui a jugar con los niños», si indagamos en esta secuencia, podemos encontrar de forma subyacente la creencia de «no puedo mostrar mis emociones con seguridad», y esto hace que no cuente con su pareja como fuente de apoyo o que no pueda poner límites a sus familiares si dicen cosas hirientes. Intervención en Trauma: EMDR 23 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Discurso evasivo El discurso evasivo nos indica algún área conflictiva para el paciente: puede tratarse del origen del trauma o una consecuencia. Por ejemplo: - Un paciente adulto que, al preguntarle por su infancia, omite sistemáticamente referirse a su padre nos indica que puede haber alguna cuestión traumática de apego (ej.: violencia, negligencia, fallos en conexión emocional…). - Una mujer con dos hijos puede que evite hablar de ellos en sesión y nos hablará sobre todo de su trabajo… esto puede ser porque es lo que le preocupa ahora (ej.: relación con algún compañero/jefe, insatisfacción laboral) o porque con sus hijos se han reactivado experiencias de apego de su infancia. Omisiones Las omisiones se refieren a determinados contenidos del discurso que uno esperaría encontrar cuando se está hablando de un tema, alguna parcela concreta de la vida de la persona o algún tipo de problema. Por ejemplo: En la sesión anterior un paciente de 35 años nos expresa preocupado que va a tener lugar al día siguiente un encuentro familiar, harán una barbacoa. En la infancia el padre ha ejercido violencia física y verbal hacia la madre y algunos de los hijos. En el presente, el paciente acude a las reuniones familiares para poder ver a su madre, pero es un gran disparador, le preocupa su reacción cuando su padre haga comentarios críticos hacia ella. En la siguiente sesión nos habla de la barbacoa, de lo Intervención en Trauma: EMDR 24 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave que comió, del tiempo que hizo y de la ropa que llevaba su madre… No menciona a su padre, si hizo o no algún comentario que fuera para él un disparador ni cómo estuvo él. Si estimamos oportuno, le preguntaremos directamente al paciente por estas cuestiones. Repetición de temas Es frecuente en algunos pacientes la repetición de temas. Atender esto nos va a indicar dónde está uno de los focos del trauma. Por ejemplo, un paciente que se queja una y otra vez de la relación con su jefe porque no cuenta con él, cómo su pareja siempre prefiere trabajar a estar en casa y no le acompaña o los síntomas que ha notado que le han hecho pensar que tiene una enfermedad grave… Si estamos en evaluación, es conveniente dar margen para que se pueda expresar, pero lo tendremos que ir devolviendo; para que haya cambios tendremos que hacer algo más. Una vez contado, repetirlo una y otra vez de la misma manera deja de ser terapéutico. Tendremos que negociar con el paciente que nos deje intervenir, ya sea de forma más sutil a través de intervenciones narrativas o proyectivas, o bien, de forma directa procesando con EMDR los recuerdos fuente que consideramos se relacionan con el malestar actual. Con pacientes con historia de trauma grave pueden pasar meses e incluso años hasta que podamos empezar a trabajar directamente los recuerdos traumáticos, con lo que los terapeutas debemos saber manejarnos en estos casos y tener recursos y habilidades psicoterapéuticas variadas. Intervención en Trauma: EMDR 25 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Modelo sensorial/representacional preferente Atender al modelo sensorial/representacional preferente del paciente nos da pistas de cómo ha quedado almacenado el trauma en la memoria. Sabemos que los recuerdos no procesados se almacenan de forma disfuncional y, dentro de esto, pueden predominar las imágenes, sensaciones, emociones o creencias negativas. Por ejemplo: un paciente en las sesiones puede centrarse mucho en describir las experiencias a través de las imágenes o lo que se escuchaba… Hay personas más auditivas, visuales o kinestésicas (olfativas o gustativas). Si una persona adulta de entrada describe situaciones de apego negativas para ella centrándose en lo que le dicen las personas o lo que escucha, nos está indicando que esta es una tendencia previa: posiblemente en relaciones de apego previa tuvieron mucho impacto determinadas cosas que fue escuchando. Por ejemplo: - Hombre de 43 años, que convive con su pareja, muy centrado en su vida laboral y que refiere quejas continuas de su pareja, «me dice que no me esfuerzo lo suficiente, me dice que no está satisfecha con nuestra relación… parece que me regaña continuamente». Al explorar la historia, encontramos que en sus relaciones primarias de apego con los padres, recibía mensajes muy invalidantes «no lo haces bien», «no sabes elegir», «no es suficiente», etc. Esto hace que cosas que oye ahora sean un disparador. - Paciente de 50 años que, al hablar de situaciones de estrés en el trabajo, refiere «me da asco el nivel de exigencia», aquí debería llamarnos la atención que hable de la sensación de asco, habría que explorar cuándo ha sentido esto por primera vez en su biografía, porque parece que se está reactivando algo más antiguo. Intervención en Trauma: EMDR 26 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Comunicación no verbal o analógica La comunicación no verbal o analógica se refiere a los aspectos comunicativos que trascienden la palabra. Más de la mitad de la información que recibimos es no verbal, con lo que no debemos descuidar este aspecto, incluyendo la paralingüística (aspectos no verbales del habla: tono, intensidad, ritmo, fluctuaciones, proxemia, uso del espacio, distancia, manera de sentarse y las conductas kinésicas: gestos, expresiones faciales, contacto ocular y posturas. En este sentido hay varios aspectos relevantes a considerar: ▸ Apariencia general: forma de vestir (ej.: luto, extravagante, vestimenta propia de alguna subcultura o tribu social, inadecuada para el tiempo que hace, peinado, adornos, amuletos, tatuajes…). Por ejemplo, hay personas que según la historia de trauma pueden tener una apariencia que sienten que les ayuda a pasar desapercibidos o todo lo contrario, mostrar rebeldía. Nos puede dar pistas también sobre su autoimagen y autoestima. Personas que tienen baja autoestima pueden haber vivido fallos de apego de cuidadores primarios, que les han hecho sentirse feos, tontos… O una vivencia de abuso sexual puede alterar la autoimagen y su relación con el cuerpo (ej.: evitar relaciones interpersonales, sentirse en peligro si se expone llamando la atención, hipersexualización…). No debemos sacar conclusiones a partir de un único dato, y vamos a tener cuidado si se activan nuestros propios prejuicios, pero sí debemos empezar a generar hipótesis según lo que observamos. ▸ Autocuidado: por ejemplo, un paciente con problemas de higiene nos puede sugerir dificultades de autocuidado. Podremos hacer distintas hipótesis: ▸ Puede relacionarse con un estado depresivo actual a raíz de un trauma reciente (ej.: muerte de un familiar). Intervención en Trauma: EMDR 27 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave ▸ Con fallos de apego: no ha recibido cuidados adecuados en su infancia y, por tanto, como adulto tiene dificultades en ese sentido. ▸ También nos debe indicar que tendremos que explorar el área social: es posible que esté aislado… ▸ Actitud corporal: nos puede dar información tanto del estado de ánimo como de la relación terapéutica. ▸ Si el paciente expresa tensión, rabia, temor, desconfianza, desgana, intranquilidad… tendremos que investigar si hay de base un apego inseguro o experiencias traumáticas con figuras de ayuda (ej.: médicos o psicólogos anteriores. ▸ Nos vamos a fijar también en si la actitud es coincidente con el contenido verbal. Por ejemplo, si un paciente nos está contando que le ha resultado muy fácil rellenar los cuestionarios que le hemos pedido para casa y claramente notamos tensión en ese momento, tendremos que investigar de dónde viene esta contradicción. Quizá los cuestionarios han sido un disparador, pero no nos lo quiere decir o puede que no se haya dado cuenta conscientemente de que han sido un disparador. ▸ Por otro lado, observaremos en todas las entrevistas clínicas cambios en la postura y actitud corporal: vamos a estar atentos a cuándo ocurren estos cambios, si es justo después de una pregunta/intervención nuestra o es durante un relato del paciente. Los cambios nos muestran contenido relevante a nivel emocional y, si el cambio es a sensaciones de tensión, por ejemplo, probablemente se conecta con alguna cuestión estresante actual o del pasado. ▸ Expresión facial: vamos a fijarnos, si queremos evaluar, sobre todo, el trauma, cómo cambia al hablar o preguntarle por determinadas cuestiones. ▸ Podemos ver en pacientes con apego evitativo que, al preguntarles por un factor estresante del presente (ej.: ruptura), nos pueden decir «no me importa», Intervención en Trauma: EMDR 28 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave «me da igual», «estoy normal», pero la expresión de la cara nos dará otra información. ▸ Al avanzar la terapia va a cambiar gradualmente la expresión facial al tratar los mismos temas. Conforme el paciente va aumentando sus recursos de autocuidado y regulación emocional, procesando recuerdos traumáticos, va disminuyendo la angustia, el miedo, la tristeza, etc. ▸ Voz: vamos a fijarnos en el tono general de la persona, si de entrada es enérgico, si apenas se le oye… Si es exigente, complaciente, de miedo, enfado… Los cambios que podamos observar en sesión serán señales de qué es un disparador para ese paciente, y esto nos permitirá hacer hipótesis de los traumas no procesados que generan activación emocional en el presente, observable en la sesión si estamos atentos. ▸ Reacciones neurovegetativas: hay información muy evidente que refleja el estado emocional de la persona como la sudoración, rubefacción, palidez… Si esto se activa al tratar un tema en sesión, nos da pistas de que es un tema importante para entender la situación actual del paciente. Durante el procesamiento con EMDR se van a activar estas reacciones, pero también previamente, durante la fase de evaluación pueden activarse. Fijarnos en todas estas cuestiones nos ayudará a ir haciendo hipótesis que iremos confirmando o no con otras observaciones y a través de la entrevista clínica y la relación terapéutica. Estrategias para la exploración de narrativas 1.Silencio e intervención verbal mínima. 2.Lenguaje vago. Intervención en Trauma: EMDR 29 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 3.Parafrasear. 4.Reflejo empático. 5.Hacer preguntas. 6.Clarificar. 7.Lenguaje evocador de experiencias. 8.Metáforas. Silencio Una de las habilidades que genera más dificultad en algunos terapeutas es poder tolerar el silencio del paciente o permanecer nosotros en silencio, ya que puede generar estrés, tensión o incomodidad. Debemos aprender a gestionarlo, porque ayudará a lograr una mejor evaluación al permitir que el paciente tome el tiempo que necesite en la construcción de narrativas. Nuestro silencio es una muestra de interés hacia lo que tenga que decir el paciente, al que invitamos a transmitir y elaborar sus experiencias dentro del contexto terapéutico. Pero deberemos estar atentos a qué genera el silencio en el paciente y manejarlo acorde a nuestras impresiones clínicas, desde la mentalización. Podemos entender que lo que requiera más tiempo de elaboración, narrativas con más silencios, tiene alto contenido emocional que el paciente está tratando de elaborar. Lenguaje vago Intervención en Trauma: EMDR 30 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave El lenguaje vago nos ayuda a no dar por hecho. Por ejemplo: ▸ Si un paciente nos cuenta que hace pocos días ha sufrido un robo en casa, nosotros podemos dar por hecho que ha sentido miedo, pero puede ser que lo que haya sentido es tristeza. Detectar situaciones donde la reacción del paciente es desproporcionada o no encaja, nos muestra que eso es un disparador y se están reactivando memorias de situaciones traumáticas previas. Si nos adelantamos a la narrativa del paciente interrumpiéndolo y nombramos la palabra miedo, por ejemplo, lo que estamos haciendo es imponer a la otra persona nuestra propia experiencia interna y perderemos la oportunidad de que el paciente se muestre de forma espontánea y detectar focos de tratamiento. ▸ Si el paciente está contando una escena en el trabajo que se suele repetir y nos cuenta en muchas sesiones, no debemos dar por hecho que han ocurrido las mismas situaciones de la misma manera en la que nos las ha contado anteriormente, debemos estar expectantes y no guiar con nuestra intervención o adelantarnos a lo que creemos que nos va a contar. Cuando el trauma está bloqueado, las narrativas al principio pueden ser casi estereotipadas, vamos a ayudarnos del lenguaje vago para ver cómo el paciente las va flexibilizando y modificando. Parafrasear Supone reformular la información que expresa el paciente sobre sus pensamientos, conductas… En pacientes con trauma crónico puede ocurrir que tengan un discurso más disperso, circunstancial, que entre en bucle… Esta estrategia será útil para ayudar a centrar el discurso. Por supuesto, no será suficiente con hacerlo una vez, sino que utilizaremos distintas estrategias recurrentemente, siempre adaptándolo a las posibilidades que permita la relación terapéutica y el tipo de apego actual del paciente. Intervención en Trauma: EMDR 31 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Reflejo empático Si el paciente que acude a nuestra consulta siente que empatizamos con él, esto va a ayudar a generar buenos resultados en la terapia. Un ejemplo de reflejo empático sería el siguiente: «por lo que me comentas, en esa situación sentiste que no respetaban los límites que estabas intentando poner y sentiste miedo y desesperanza». Hacer preguntas Hacer preguntas es útil para explorar acontecimientos y significados. Lo recomendable en psicoterapia es, al inicio para la valoración, que sean más abiertas. Vamos a observar la narrativa espontánea del paciente, de qué o quién nos habla…, cuando vamos identificando posibles traumas que el paciente no ha procesado, podemos ir haciendo preguntas más específicas de lo que necesitemos saber para formular el caso y la propuesta de tratamiento. Con las preguntas cerradas debemos tener cuidado de que no queden excluidos temas o aportaciones que pueden ser importantes para los pacientes. Las preguntas abiertas invitan a desarrollar un tema, permiten indagar (no suponen) y facilitan más la evolución de la conversación terapéutica. En casos de trauma grave intrafamiliar (negligencia, abuso y maltrato) hay que ser especialmente cuidadosos y evitar en las preguntas usar el «¿Por qué…?», ej.: «¿Por qué crees que te sentiste así… o hiciste… o X persona hizo…?» Este tipo de preguntas pueden ser revictimizadoras para el paciente, aunque no sea nuestra intención. Si la persona mantiene la creencia de «fue mi culpa», probablemente se reactive en algunas sesiones y más si utilizamos «¿Por qué?». Intervención en Trauma: EMDR 32 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Lenguaje evocador de experiencias Una vez detectado el modelo sensorial preferente del paciente, vamos a utilizar un lenguaje evocador de experiencias. Nos interesa en terapia que el paciente pueda ir conectando con la emoción, de forma tolerable y el lenguaje sensorial (los cinco sentidos) es el lenguaje con más capacidad de evocación de emociones: ¿qué viste?, ¿quiénes estaban?, ¿cómo iban vestidos?, ¿qué hacía?, ¿qué oías?, ¿había ruidos alrededor?, ¿qué decían las personas que allí había?, ¿puedes identificar algún sabor u olor?, ¿qué sientes físicamente?, ¿en qué parte del cuerpo notas algo?, ¿qué otras sensaciones corporales o táctiles puedes identificar?, ¿qué sentimientos te genera?, ¿te provoca malestar emocional?, ¿recuerdas alguna otra situación en la que te hayas sentido así?... Como decíamos antes, la memoria traumática se almacena de forma disfuncional, se quedan los recuerdos aislados, sin posibilidad de conexión con el resto de memorias. Es como si solo pudiéramos mirar el recuerdo desde un zoom muy pequeño. A través de nuestras preguntas para la evaluación del trauma ya estamos interviniendo, ya que estamos amplificando la narrativa: por ejemplo, a un paciente con predominio de memoria visual le preguntamos por el resto de sentidos, comprobando si están accesibles otros registros de la memoria (ej.: lo auditivo, sensorial…). Después, la relación terapéutica y el procesamiento del trauma directo (ej.: con EMDR) o indirecto (ej.: con caja de arena) harán que el zoom vaya aumentando hasta llegar al 100 %. Esto permitirá la integración de la experiencia y hacer una especie de digestión: me quedo con lo que me sea útil (un aprendizaje, cómo cuidarme, puedo elegir en quien confiar o simplemente terminó y estoy a salvo ahora), y lo demás se deshecha (la activación fisiológica, emociones y creencias Intervención en Trauma: EMDR 33 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave negativas limitantes). Metáforas Vamos a observar las metáforas que utiliza cada paciente de forma espontánea, nos ayudará a comprender el mundo emocional del paciente y nos guiará para identificar traumas. Las usaremos de forma conjunta durante el proceso terapéutico y veremos cómo van evolucionando. Ejemplo: sentirse como un coche viejo con las ruedas pinchadas puede evolucionar hacia un coche viejo que consigue ayuda para cambiar las ruedas, que hace algunos ajustes… Se convierte en un coche que es suficiente, que te permite llegar a objetivos… Intervención en Trauma: EMDR 34 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.8. Técnicas proyectivas: juego, dibujo y caja de arena Las técnicas proyectivas en terapia permiten acercarnos de una manera no invasiva al mundo intrapsíquico del paciente, a través de distintos indicadores que podemos analizar posteriormente. Estas pruebas se basan en el supuesto de que las personas proyectan en sus respuestas sus percepciones, sentimientos, estilos o conflictos. En este apartado presentamos brevemente tres tipos de pruebas proyectivas: dibujo, juego y la caja de arena. Dibujo El dibujo es un elemento que nos va a permitir acercarnos al proceso de proyección con un fin exclusivamente evaluativo. De los dibujos vamos a poder analizar diferentes indicadores para, posteriormente, incluir en nuestras hipótesis terapéuticas y poder tener un panorama más amplio del mundo psíquico del paciente: ▸ Cómo se ve a sí mismo. ▸ Recursos a la hora de hacer frente a situaciones de tensión. ▸ Aspectos relacionales con los otros y con la familia. ▸ Aspectos inconscientes. ▸ … En el dibujo nos vamos a fijar en aspectos formales: emplazamiento (arriba, abajo, Intervención en Trauma: EMDR 35 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave izquierda, centro, derecha) tamaño del dibujo, trazo, presión…; también en aspectos de contenido (qué elementos aparecen, personajes…) y aspectos madurativos. En la literatura podemos encontrar un gran número test proyectivos gráficos que usan el dibujo como medio de expresión, algunos ejemplos serían: ▸ Test de la familia. ▸ Test de la figura humana. ▸ Test Árbol - Casa - Persona. ▸ Test de persona bajo la lluvia. Cada uno de ellos está indicado para resaltar aspectos distintos de la personalidad del paciente. En algunos casos podremos medir más aspectos de relación; en otros, aspectos identitarios; en otros, recursos yoicos, etc. Juego En el caso de la hora de juego diagnóstica la consigna es la de juego libre, el paciente se acerca a los materiales de manera natural sin que el terapeuta adquiera un rol instructivo, dejando hacer al paciente. La idea en esta modalidad es poder valorar determinados indicadores: ▸ Elección de juegos y juguetes. ▸ Modalidad de juego: ▸ Plasticidad. ▸ Rigidez. ▸ Estereotipia. Intervención en Trauma: EMDR 36 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave ▸ Motricidad. ▸ Personificación. ▸ Creatividad. ▸ Tolerancia a la frustración. ▸ Capacidad simbólica. Estos indicadores serán útiles en la evaluación del trauma y otros aspectos de la persona. Caja de arena El objetivo básico de esta técnica es que la persona pueda conectar con el contenido mental de manera sutil y pueda plasmarlo representando una escena en una caja con arena, donde se añaden elementos que representan diferentes personajes y contextos. Se pretende acceder al mundo intrapsíquico del paciente y a la comprensión de su contenido. Permite expresarse a través de un vehículo diferente del verbal, enriquecer las narrativas a través de la emergencia de metáforas terapéuticas e integrar partes disociadas. Así, esta técnica puede funcionar como un medio de expresión seguro de conflictos, miedos, fortalezas, etc. Se puede considerar que las miniaturas representan las palabras y la bandeja la gramática. Pueden observarse indicadores en las diferentes escenas creadas de sintomatología ansiosa, depresiva, agresiva, situaciones de amenaza y riesgo, incertidumbre, inseguridad, sentimientos de abandono o soledad, duelos no resueltos, conflictos internos y de lealtades, angustia, terror, culpa, vivencias violentas, malos tratos o Intervención en Trauma: EMDR 37 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave abusos. Igualmente, podemos encontrar elementos resilientes en las escenas a través de símbolos que sugieren puntos fuertes, generando seguridad y protección. Por otro lado, es factible encontrar en las diferentes escenas elementos que nos indican el tipo de apego de la persona (evitativo, ansioso-ambivalente, desorganizado, seguro). El potencial diagnóstico y terapéutico de la técnica de caja de arena incluye población adulta e infantil, especialmente en casos de trauma, (bullying, malos tratos, abandono, abuso…), retraso en el desarrollo del lenguaje, déficit de atención, trastornos del apego, problemas de autoestima, problemas conductuales. dificultades en la relación con iguales, problemas familiares, problemas emocionales asociados a dificultad en la verbalización de los contenidos psíquicos, duelo, adicciones, trastornos psicosomáticos, dolor crónico, trastornos de conducta alimentaria, etc. Figura 5. Caja de arena. Fuente: http://blog.tiching.com/crea-lineas-del-tiempo-con-dipity/ Intervención en Trauma: EMDR 38 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.9. Formulación del caso Con toda la información que obtengamos en el proceso de evaluación podemos elaborar un plan de tratamiento y la propuesta de un contrato que negociaremos con el paciente. Con esto terminaría la fase de evaluación inicial. En el siguiente cuadro podemos ver un esquema del proceso (Fernández y Rodríguez, 2002): Tabla 1. Guía para la formulación. Fuente: adaptado de Fernández y Rodríguez (2002). Intervención en Trauma: EMDR 39 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave El siguiente cuadro resume los componentes básicos de un contrato (Fernández y Rodríguez, 2002): Figura 6. Componentes básicos de un contrato. Fuente: basado en Fernández y Rodríguez (2002). Intervención en Trauma: EMDR 40 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.10. Referencias bibliográficas American Psychiatric Association. (1994). DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed.). Psychiatric Association. Bernstein, E. M. y Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 727-735. Chu, J. A. (1998). Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex Post-Traumatic and Dissociative Disorders. John Wiley and Sons. Fernández, A. y Rodríguez, B. (2001). La práctica de la psicoterapia: la construcción de narrativas terapéuticas. Desclée de Brouwer. Fernández, A. y Rodríguez, B (2002). Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Desclée de Brouwer González, A. I., Mosquera, D., Leeds, A. y Knipe, J. (2012). Self-care Scale. (Unpublished document). González, A. I., Mosquera, D., Knipe, J., Leeds, A. y Santed, M. A. (2017). Escala de autocuidado. Recuperado de https://anabelgonzalez.es/recursos-para-terapeutas/ González, A. I., Mosquera, D. y Leeds, A. (2010). Escala de experiencias familiares en la infancia. Recuperado de http://www.anabelgonzalez.es/una-seccion-de-la- pagina-de-inicio/recursos-para-terapeutas/ González, A. I., Mosquera, D., Leeds, A. M. y Santed, M. A. (2019). Initial validation of an instrument to evaluate early trauma: The EARLY Scale. European. Journal of Trauma and Dissociation, 3(4), 229-233. Knipe, J. (2008). Loving Eyes: Procedures for therapeutically reverse Dissociative Disorders while preserving emotionally safety. En C. Forgash and M. Copeley (Eds). Intervención en Trauma: EMDR 41 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Healing the Heart of Trauma and Dissociation with EMDR and Ego State Therapy. Springer Publishing. Ryle, A. y Kerr, I. B. (2002). Introducing Cognitive Analytic Therapy. Principles and Practice. John Wiley & Sons. Steinberg, M. (1994). SCID-D – Structured Clinical Interview for DSM-IVR. American Psychiatric Association Publishing. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S. y Steele,K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. W. W. Norton. Intervención en Trauma: EMDR 42 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  A fondo Trastorno límite de personalidad Página web oficial del Instituto de Investigación y Tratamiento del Trauma y los Trastornos de la Personalidad (INTRA-TP) (https://www.intra-tp.com/). La DDIS explora síntomas del trastorno límite de personalidad, esta web contiene libre acceso a artículos y escalas. El INTRA-TP es un centro especializado en trastornos de personalidad, entre ellos TLP, trauma y disociación. Intervención en Trauma: EMDR 43 Tema 4. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  A fondo Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) The Colin A. Ross Institute for Psychological Trauma. (S. f.). Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS). https://www.rossinst.com/ddis En este apartado de la web oficial del Instituto Colin A. Ross encontrarás información completa (en inglés) sobre la DDIS. Intervención en Trauma: EMDR 44 Tema 4. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  A fondo Instrumentos psicométricos Trastornos disociativos. (S. f.). I. Psicométricos. Trastornos disociativos. https://trastornosdisociativos.wordpress.com/instrumentos-psicometricos/ En esta web de referencia para trastornos disociativos, encontrarás, entre otros recursos, DDIS. También un documento con ejemplos para explorar los síntomas disociativos de una forma más sencilla y usarlo como screening sacado de la SCID- D. Se le puede dar al paciente para que lo haga en casa, poniendo ejemplos en los ítems con los que se identifique, en sesión lo exploraremos más detenidamente. Intervención en Trauma: EMDR 45 Tema 4. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  A fondo Recursos para terapeutas González, A. (S. f.). Recursos para Terapeutas: Instrumentos, artículos, materiales, recursos varios para utilizar en terapia. Anabel González. https://anabelgonzalez.es/recursos-para-terapeutas/ En esta web, de Anabel González, encontrarás varios recursos que pueden ser de utilidad para terapeutas. Entre ellos, la escala EARLY y la escala autocuidado. Intervención en Trauma: EMDR 46 Tema 4. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Test 1. Si el paciente no trae en la siguiente sesión el cuestionario autobiográfico, ¿qué haremos? A. Le decimos que lo necesitamos y que lo acabe en la sala de espera. B. Lo hacemos en esa misma sesión para no perder tiempo. C. Le damos el tiempo que necesite. D. Le damos de plazo máximo hasta la siguiente sesión. 2. Si tenemos indicios de que la persona tiene ideas autolíticas: A. No las exploraremos porque pueden hacerse más intensas. B. No le daremos importancia para que la persona no se asuste. C. Cambiaremos de tema y haremos como si no hubiese dicho nada. D. Las exploraremos y tomaremos alguna medida preventiva. 3. Relaciona cada ítem de la escala DES con su ejemplo: Intervención en Trauma: EMDR 47 Tema 4. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Test 4. En la práctica clínica existente es difícil detectar la presencia de trastornos disociativos, ¿a qué se debe?: A. Comorbilidad asociada. B. Falta de una evaluación sistemática. C. Hay poca conciencia del mismo. D. Todas son correctas. 5. La DDIS explora distintas áreas. Elige la respuesta incorrecta: A. Consumo de tóxicos. B. Fobia social. C. Abusos sexuales. D. Psicopatología depresiva. 6. En un patrón de autocuidado sano, podemos encontrar diferentes elementos. Elige la respuesta incorrecta: A. Priorizar las necesidades de los demás a las nuestras. B. Reconocer y validar las propias necesidades. C. Protegernos de modo adecuado: establecer y entender la necesidad de límites. D. Mirarse a uno mismo con «ojos realistas». 7. ¿Cuál de los siguientes no es un síntoma disociativo? A. Amnesia. B. Desrealización. C. Cambios leves de estado de ánimo. D. Confusión de identidad. Intervención en Trauma: EMDR 48 Tema 4. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Test 8. Sobre la línea de la vida: A. Es recomendable que se haga de seguido para que la persona no se sienta mal en varios momentos. B. La mandaremos como tarea para casa sin ninguna consigna. C. No es necesario que incluya cosas que pasaron y no le afectaron porque eso significa que ya está superado. D. Le daremos las instrucciones en la consulta y también por escrito. 9. ¿Cuáles de las siguientes son estrategias de observación de las narrativas? A. Discursos incompletos. B. Contenido implícito. C. Discurso evasivo. D. Todas las anteriores. 10. Relaciona cada ítem respecto al proceso de formulación de un caso: Intervención en Trauma: EMDR 49 Tema 4. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)