Tema 4. Estructura del tratamiento basado en la mentalización PDF

Tema 4 Psicoterapia Basada en la Mentalización Tema 4. Estructura del tratamiento basado en la mentalización Índice Esquema Ideas clave 4.1. Introducción y objetivos 4.2. Fase inicial 4.3. Fase intermedia 4.4. Fase final 4.5. Referen...

Tema 4 Psicoterapia Basada en la Mentalización Tema 4. Estructura del tratamiento basado en la mentalización Índice Esquema Ideas clave 4.1. Introducción y objetivos 4.2. Fase inicial 4.3. Fase intermedia 4.4. Fase final 4.5. Referencias bibliográficas A fondo Recurso 1: Peter Fonagy: Combating a Mental Health Crisis Test  Esquema Psicoterapia Basada en la Mentalización 3 Tema 4. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.1. Introducción y objetivos En el presente capítulo vamos a describir cómo es la estructura del tratamiento basado en la mentalización para los trastornos graves de la personalidad. (Bateman y Fonagy 2006, 2016). Se trata de un tratamiento de año y medio de duración dividido en tres tramos. U n a fase inicial de 3 meses en la que vamos a recoger la historia clínica del paciente, vamos a evaluar su capacidad de mentalizar así como su forma de relacionarse con los demás, intentaremos afinar el diagnóstico, hablaremos con el paciente sobre su trastorno, elegiremos el programa de tratamiento más adecuado para él, realizaremos con el paciente un contrato terapéutico y formularemos su caso. En esta primera fase revisaremos también su tratamiento farmacológico, haremos junto a él y su familia un plan de crisis y fundamentalmente intentaremos generar un vínculo seguro para el paciente, en el que se vaya sintiendo cómodo y confiado, con el objetivo de que pueda ir abriendo paulatinamente sus canales de aprendizaje social en el medio terapéutico. U n a fase intermedia de 9 meses en la que se trabajarán las técnicas de psicoterapia basada en la mentalización, propiamente dichas. Esta es la fase en la que intentaremos reactivar una corteza prefrontal colapsada o al menos muy inhibida como consecuencia de una hiperactivación del sistema de apego y de una inmanejable activación emocional. U n a fase final de 6 meses en la que se trabajará el alta del tratamiento y la autonomía del paciente fuera del medio terapéutico. Psicoterapia Basada en la Mentalización 4 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.2. Fase inicial En los primeros 3 meses que dura la fase inicial intentaremos saber quién es el paciente que tenemos delante, qué le ocurre, lo escucharemos sin hacer juicios, demostraremos un gran interés hacia él para poder llegar a descubrir cómo se siente. Es una fase de descubrimiento y de generar vínculo con el paciente. También le enseñaremos circunstancias que no conoce acerca de su trastorno y de cómo llegar a vencerlo. De este modo, el paciente irá desarrollando una confianza creciente en nosotros que le ayudará a desactivar su sistema de apego hiperactivado, le ayudará a «ablandar» su hipervigilancia epistémica y lo llevará a un estado mental adecuado para poder comenzar a trabajar las técnicas de terapia basada en la mentalización que se comenzarán en la fase intermedia del tratamiento. Cabe señalar aquí, que durante los 3 meses de la fase inicial no se comienzan a utilizar aún las técnicas de psicoterapia basada en la mentalización. Dichas técnicas, focalizadas en la exploración de los estados mentales propios y ajenos, primero del pasado reciente y posteriormente de los estados mentales que surgen durante la sesión de terapia, generan una importante activación emocional en los pacientes, por lo que antes de comenzar a practicarlas es conveniente conocer bien la capacidad de mentalización del paciente en distintos contextos, así como haber generado ya un vínculo terapéutico que resulte seguro al paciente y en el que se sienta cómodo para explorar con nuestra ayuda su mundo interno emocional y el de los demás, exploración que probablemente inhibió de forma defensiva desde su infancia. Los siguientes apartados explican los distintos objetivos que tendremos en esa primera fase de 3 meses. Psicoterapia Basada en la Mentalización 5 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Valoración de la capacidad de mentalizar La capacidad de mentalizar del paciente es el foco de la terapia. En esta primera fase intentaremos evaluarla para saber de dónde partimos. Al hablar de su biografía, de sus relaciones interpersonales pasadas y presentes, al explorar sus alteraciones de conducta en momentos de pérdida de la capacidad de mentalizar, podremos ir haciéndonos una idea de cuáles son los contextos en los que predominan las pérdidas de mentalización para este paciente y hasta que nivel llegan estas pérdidas. Esquema 1. Evaluar mentalización. Evaluación del funcionamiento interpersonal Evaluar las relaciones interpersonales del paciente, pasadas y presentes, su conflictiva, las alteraciones de conducta y episodios de descontrol de impulsos surgidos como consecuencia de pérdidas de mentalización en el seno de esas interacciones interpersonales, constituye otra de las partes fundamentales de la evaluación inicial del paciente. No debemos olvidar que en este modelo se considera que la inmensa mayoría de las pérdidas graves de mentalización tienen lugar en contextos interpersonales de elevada carga emocional. E l patrón de relaciones que se repite en el paciente posiblemente tenga lugar también durante el proceso de terapia. Reflejaremos esta intuición al paciente. Psicoterapia Basada en la Mentalización 6 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Esquema 2. Evaluar funcionamiento interpersonal. Juicio diagnóstico Anthony Bateman y Peter Fonagy defienden la importancia de hablar con el paciente de su diagnóstico. Consideran que es importante que el paciente tenga conocimiento de lo que le ocurre, lo cual parece lógico en cualquier disciplina médica o psicológica. Sin embargo, en mi opinión, debemos intentar evitar que el paciente se sienta etiquetado por una marca estigmatizante, tras la cual podría perder la esperanza de una futura recuperación, llegando incluso a acomodarse bajo ese diagnóstico, cediendo toda la responsabilidad de su mejoría a sus terapeutas o a su familia. No es extraño ver pacientes que llegan a nuestra consulta diciendo «Buenos días, doctor, soy un trastorno límite de la personalidad». Con esta frase, implícitamente nos transmiten la gravedad de su situación y la falta de control que presentan sobre sus acciones y sus emociones, al tiempo que transluce un estatismo rígido de la clínica que difícilmente será modificada. Pienso que para el paciente es más útil hablar de lo que le ocurre, pero sin justificarlo por un diagnóstico. Psicoterapia Basada en la Mentalización 7 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Si le explicamos que entendemos que desde hace algún tiempo no es capaz de controlar sus emociones, que en ocasiones solo es capaz de recuperar la estabilidad a través del descontrol de impulsos, que su entorno no lo entiende y lo juzga por ello, que esta «montaña rusa» emocional está afectando probablemente todas las áreas importantes de la vida como son familia, trabajo, amigos, pareja, probablemente el paciente esté muy de acuerdo con nuestro análisis de su difícil situación. Podemos relacionarlo también, aunque sin entrar en detalles, con una, más que probable, conflictiva historia biográfica. En este punto deberíamos evitar el buscar culpables concretos de su sufrimiento biográfico. El paciente se sentirá entendido, lo cual irá afianzando su relación con nosotros, llegando a permitir que la información que le transmitimos sea introyectada por su mente. Considero también de gran utilidad, en caso de ser posible, el poder hablar de la clínica que presenta el paciente también a su familia. Será muy liberador también para ellos el conocer un camino a seguir. Es fundamental que el paciente entienda que es precisamente él el protagonista de su curación. Dejaremos bien claro que tanto el medio terapéutico, como su familia, nos involucraremos con gran interés en su recuperación, pero que nada podremos hacer si el propio paciente no adopta un rol activo para llegar a estabilizar su desequilibrio emocional y conductual. Esquema 3. Juicio diagnóstico. Psicoterapia Basada en la Mentalización 8 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Psicoterapia Basada en la Mentalización 9 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Psicoeducación acerca del trastorno Hablaremos con el paciente de la estructura del tratamiento, del concepto de la mentalización como atención plena a los estados mentales propios y ajenos, incidiendo en la importancia de esta capacidad para llegar a controlar sus emociones y secundariamente su conducta. Explicaremos en qué van a consistir las fases del tratamiento y las actividades que se realizarán en los diferentes espacios terapéuticos como psicoterapia grupal o individual, además del resto de actividades grupales que se llevan a cabo cuando el tratamiento es en Hospital de Día. Si en algún momento el paciente muestra momentos de adecuada mentalización, lo señalaremos, generando curiosidad e ilusión en el paciente por lo que acaba de hacer sin darse cuenta. Esquema 4. Psicoeducación. Elección del programa de tratamiento En función de la gravedad del trastorno que presenta nuestro paciente, lo incorporaremos a un programa intensivo de tratamiento ambulatorio, o bien lo ingresaremos en el programa de hospital de día. El programa intensivo de tratamiento ambulatorio consiste en una sesión de psicoterapia individual semanal de una hora de duración y una sesión de psicoterapia grupal de hora y media de duración también con frecuencia semanal. Este tratamiento que durará año y medio suele ser eficaz para la mayoría de los pacientes diagnosticados de trastorno de la Psicoterapia Basada en la Mentalización 10 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave personalidad. Sin embargo, cuando detectamos en el paciente un elevado riesgo de auto o heteroagresividad, muy poco o nulo apoyo familiar, cuando presenta abuso de sustancias o cuando su capacidad de mentalización es globalmente baja (no solo en episodios concretos de elevada activación emocional), entonces puede ser conveniente su ingreso en el programa de hospital de día. El programa de hospital de día es un tratamiento de mayor intensidad, aunque la duración es la misma (un año y medio). El paciente acude de lunes a viernes durante varias horas cada día (variable de unos hospitales de día a otros), donde además de las psicoterapias individuales de frecuencia semanal y la psicoterapia de grupo que puede tener lugar varias veces por semana, existe una gran variedad de actividades grupales dirigidas a la atención plena hacia el propio cuerpo, a la atención plena hacia una actividad manual concreta, actividades de relajación, expresión emocional a través de la escritura o el arte, talleres ocupaciones concretos como cocina, cinefórum, salidas terapéuticas, deporte, etc. También se suelen llevar a cabo reuniones semanales del equipo con todos los pacientes para revisar juntos la marcha del medio terapéutico. Psicoterapia Basada en la Mentalización 11 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Esquema 5. Elección del tratamiento. Contrato terapéutico Es importante aclarar junto al paciente una serie de normas fundamentales para garantizar la viabilidad del tratamiento, más aún cuando el tratamiento elegido sea el hospital de día, en el que existe una gran intensidad de relación interpersonal con otros pacientes y con miembros del equipo terapéutico. Pero las normas no deben ser comunicadas desde la pura imposición decidida por las figuras de autoridad. Ya que es un tratamiento que busca la reactivación prefrontal de las capacidades cognitivas del individuo, entre ellas la capacidad de mentalizar, deberemos razonar junto a él por qué se desaconsejan determinadas conductas durante el tratamiento. Trabajaremos junto al paciente el hecho de que acudir a terapia bajo los efectos de drogas o alcohol, no le permitirá mantener una adecuada atención a sus estados mentales y a los de los demás. Mantener relaciones sexuales con otros integrantes del tratamiento aumentará en exceso su activación emocional, lo cual reducirá su Psicoterapia Basada en la Mentalización 12 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave capacidad de mentalizar en las distintas terapias. Cualquier conducta violenta mantenida en el contexto del medio terapéutico activará emocionalmente a sus compañeros de tratamiento hasta desbordarlos, provocando el colapso de su frágil capacidad de mentalización. De este modo, damos la oportunidad al paciente de comprender las razones de esas prohibiciones. Al razonarlo junto a él le transmitimos indirectamente que confiamos en su criterio, en su inteligencia, con lo que vamos trabajando la reconstrucción de su autoestima y de su sentido de identidad. Esquema 6. Contrato terapéutico. Formulación del caso Tras la fase inicial de tres meses que estamos describiendo, se considera conveniente devolver al paciente unas conclusiones preliminares sobre sus fortalezas y debilidades. En Inglaterra esta devolución se realiza por escrito, aunque se podría hacer igualmente de forma oral mediante una reunión del paciente con los miembros del equipo de tratamiento. Psicoterapia Basada en la Mentalización 13 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Se transmite al paciente nuestra impresión terapéutica de su caso, cómo vemos su capacidad de mentalizar, cómo vemos su pauta de relación interpersonal, relación entre su pauta relacional y sus alteraciones de conducta, producto de fallas en su capacidad de mentalizar cuando se desborda emocionalmente. Señalaremos los objetivos que consideramos importantes para su mejoría y cómo podríamos trabajar esos objetivos en cada una de las actividades del tratamiento. En el caso del hospital de día, cada miembro del equipo de tratamiento explicará al paciente como se podrían trabajar dichos objetivos desde sus actividades terapéuticas concretas (terapia individual, terapia grupal, relajación, terapias de expresión artística, terapia ocupacional, psicomotricidad, comedor terapéutico, etc.). Es posible que el paciente no esté de acuerdo con algunos puntos de la devolución y no los considere objetivos adecuados para su tratamiento. Por supuesto, no impondremos los objetivos del tratamiento. Todo debe estar consensuado con el paciente. Cada tres meses se puede proponer una nueva reunión con el paciente para revisar la marcha del tratamiento e incluso para modificar, añadir o eliminar alguno de los objetivos. Esquema 7. Formulación del caso. Psicoterapia Basada en la Mentalización 14 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Revisión del tratamiento farmacológico Muchos pacientes que llegan a nuestras consultas para tratamiento psicoterapéutico intensivo han intentado infructuosamente tratarse previamente en unidades menos especializadas, donde no acudían a sus citas programadas, donde solo se presentaban en momentos de crisis tras pérdidas marcadas de mentalización. Cuando esto sucede, el psiquiatra tiende a añadir medicación al paciente para paliar su malestar y disminuir su activación emocional. Si el paciente solo acude a consulta de urgencia en momentos de crisis, no es posible rebajar la medicación. Más bien iremos añadiendo grupos farmacológicos distintos para intentar contenerlo (ansiolíticos, antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos, etc.). Es por ello que, cuando comenzamos a verlos, toman una enorme cantidad de medicación, con los efectos adversos que ello implica (aumento de peso, somnolencia diurna, dificultad de atención y concentración, problemas mnésicos, disartia, ataxia, caídas frecuentes, alteración hepática, renal, tolerancia, dependencia, etc.). Sus terapeutas previos no han tenido la oportunidad de ver a los pacientes en momentos de estabilidad, por lo que no ha sido posible la reducción gradual de su medicación. Intentaremos no comenzar a reducir la medicación del paciente hasta el segundo mes de tratamiento, con el objetivo de haber conseguido un cierto vínculo terapéutico antes de empezar a reducirlo. No queremos que el paciente pueda confundir la ansiedad por la abstinencia a fármacos con la propia del comienzo de un tratamiento psicoterapéutico intensivo. Psicoterapia Basada en la Mentalización 15 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Esquema 8. Revisión del tratamiento farmacológico. Manejo en caso de crisis Durante esta primera fase de tres meses de tratamiento, convendría reunirse con el paciente y con su familia, para concretar pautas de actuación en caso de presentar pérdidas graves de mentalización. Se repasan junto al paciente y su familia cuáles son las circunstancias interpersonales que con más probabilidad pueden desencadenar en el paciente una excesiva activación emocional con el consiguiente fallo en su capacidad de mentalizar, lo cual se suele traducir en alteraciones de conducta intolerables. Se les enseña a manejar la situación desde la tranquilidad, sin dramatismo, sin sobreactuación en cortocircuito, utilizando de forma escalonada las herramientas que pudieran ayudar al paciente a desactivarse emocionalmente y a recuperar la capacidad de mentalizar. Estas herramientas suelen incluir la respiración abdominal previamente ya trabajada con el paciente, expresar lo que está sintiendo con alguna persona con quien se sienta seguro, tomar alguna medicación de rescate, pedir una consulta individual adicional con su terapeuta de referencia. Si nada de esto es eficaz o posible, deberá acudir a urgencias de su hospital general, donde se atenderá al paciente. En el hospital de realizará una intervención Psicoterapia Basada en la Mentalización 16 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave terapéutica con él, acompañada si es preciso de alguna medicación de mayor potencia, ofreciéndose al paciente pasar las siguientes horas en una cama de observación de urgencias si nada de lo anterior ha sido eficaz. Solo en casos muy graves y poco frecuentes es necesario el ingreso del paciente en la unidad psiquiátrica de hospitalización breve. Esquema 9. Plan de crisis. Psicoterapia Basada en la Mentalización 17 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.3. Fase intermedia Finalizada la fase inicial de 3 meses que acabamos de describir, ya conocemos a nuestro paciente, él ha comenzado a vincularse de forma segura con nosotros, ha ido generando una confianza epistémica con sus terapeutas, abriendo de este modo sus canales de aprendizaje social. Parece el momento adecuado para iniciar la terapia con técnicas de mentalización propiamente dichas, que intentará corregir una inhibición prefrontal que incluye la inhibición o la excesiva fragilidad de una capacidad de mentalizar mermada como consecuencia de la hiperactivación del sistema de apego. Normalmente la evolución del tratamiento no es lineal y progresiva hacia la mejoría, sino más bien oscilante, en «montaña rusa». Las oscilaciones que suponen los cambios de estado mental del paciente irán con el tiempo perdiendo fuerza, llegando con el tiempo a convertirse en una onda de mucho menor amplitud. Sin embargo, sobre todo para recién iniciados en el tratamiento de estos pacientes, puede ser una labor muy frustrante y activadora de nuestra propia emoción, por lo que se recomienda poner en marcha medidas que eviten el indeseable burn out. Para ello se recomienda conocer bien la génesis y evolución de estos trastornos, los tiempos necesarios para conseguir ir estabilizando las oscilaciones anímicas que describíamos, mantener un contacto estrecho con los demás miembros del equipo para poder trabajar conjuntamente e incluso la supervisión por parte de otros profesionales. Tras ser conscientes del tremendo avance de los pacientes a lo largo del año y medio de terapia, aumentará considerablemente nuestro optimismo acerca del tratamiento disminuyendo asimismo nuestra angustia y frustración como terapeutas cada vez que sintamos que el tratamiento no avanza y que el paciente vuelve a su Psicoterapia Basada en la Mentalización 18 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave estado inicial de desequilibrio cada poco tiempo. Esquema 10. Fase intermedia. Psicoterapia Basada en la Mentalización 19 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.4. Fase final Durante los últimos 6 meses de tratamiento, trabajaremos con el paciente la preparación para el alta. Este trabajo consistirá en poder explicitar junto al paciente los sentimientos que le produce la separación del medio terapéutico, tras más de un año vinculado a un recurso donde se ha sentido seguro, escuchado, y ayudado. Un lugar donde ha conseguido generar vínculos interpersonales sanos, con otros pacientes en los grupos de terapia y con los terapeutas. No es raro que aparezca temor a la hora de desvincularse del medio terapéutico. Por este motivo, debemos hacer la salida lo más paulatina posible. En caso del tratamiento en hospital de día, se pueden ir suspendiendo actividades progresivamente, hasta el alta final, planificando además un programa posalta para hacer la salida del paciente aún más llevadera. Será importante en esta fase potenciar la vida del paciente fuera del tratamiento, tanto a nivel interpersonal, como laboral, académico o de ocio. Psicoterapia Basada en la Mentalización 20 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Esquema 11. Fase final. Psicoterapia Basada en la Mentalización 21 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Accede al vídeo Fases del tratamiento de mentalización. Fases del tratamiento de mentalización. Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=53cb5ec1-d433- 4ae9-af46-afc500b3f29b&start=0 Psicoterapia Basada en la Mentalización 22 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Accede al vídeo Juicio diagnóstico. Juicio diagnóstico. Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=eb34c487-c977- 4cd0-84d5-afc500b42048&start=0 Psicoterapia Basada en la Mentalización 23 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Accede al vídeo Formulación del caso. Formulación del caso. Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=ac3824c2-19e2- 454f-9784-afc500c3902f&start=0 Psicoterapia Basada en la Mentalización 24 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave Accede al vídeo Manejo en casos de crisis. Manejo en casos de crisis. Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=1a97e5c3-e3e8- 49a3-8114-afc500b4abb3&start=0 Psicoterapia Basada en la Mentalización 25 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Ideas clave 4.5. Referencias bibliográficas Bateman, A. y P. Fonagy. (2006), Mentalization Based Treatment: A Practical Guide. Oxford, UK: Oxford University Press. Bateman, A. y Fonagy, P. (2016), Tratamiento basado en la Mentalización para Trastornos de la Personalidad: Una guía práctica. Bilbao: Descleé de Brouwer. Psicoterapia Basada en la Mentalización 26 Tema 4. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  A fondo Recurso 1: Peter Fonagy: Combating a Mental Health Crisis Goldman Sachs. (2 de octubre de 2018). Peter Fonagy: Combating a Mental Health Crisis [Archivo de video]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch? v=7NX7TIvLCqwyfeature=youtu.be En el siguiente video podéis ver a Peter Fonagy explicando conceptos básicos sobre su investigación acerca del desarrollo psíquico en los niños. Accede al vídeo: https://www.youtube.com/embed/7NX7TIvLCqwyfeature=youtu.be Psicoterapia Basada en la Mentalización 27 Tema 4. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Test 1. ¿Cuánto dura el tratamiento basado en la mentalización para trastornos graves de la personalidad? A. 6 meses. B. 2 años. C. 3 años. D. 18 meses. 2. ¿Cuántas partes componen el tratamiento? A. 2. B. 5. C. 4. D. 3. 3. ¿Cuántos meses dura la primera parte del tratamiento llamada fase inicial? A. 6. B. 1. C. 2. D. 3. 4. ¿Cuántos meses dura la segunda parte o fase intermedia? A. 6. B. 9. C. 11. D. 8. Psicoterapia Basada en la Mentalización 28 Tema 4. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Test 5. ¿Cuántos meses dura la fase final del tratamiento o fase prealta? A. 9. B. 8. C. 6. D. 3 6. ¿En qué fase se trabajan las técnicas psicoterapéuticas de la terapia basada en la mentalización? A. En la fase final. B. En la fase inicial. C. En la fase intermedia. D. B y C son correctas. 7. ¿En qué fase intentaremos desactivar la hiperactivación del sistema de apego, generar un vínculo seguro, abrir los canales de aprendizaje social de nuestro paciente, conocerlo en profundidad y psicoeducarlo en relación con los objetivos del tratamiento? A. En la fase intermedia. B. En la fase final. C. A y B son correctas. D. En la fase inicial de 3 meses. 8. ¿Cuándo comenzaremos a modificar el tratamiento farmacológico que trae el paciente en caso de ser excesivo? A. Desde el inicio. B. En el segundo mes de tratamiento. C. No lo modificaremos. D. En la fase intermedia. Psicoterapia Basada en la Mentalización 29 Tema 4. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Test 9. ¿En cuál de los siguientes supuestos elegiremos un tratamiento en Hospital de Día para el paciente diagnosticado de Trastorno Límite de Personalidad? A. En caso de que exista una dependencia de tóxicos comórbida. B. En caso de que no tenga cobertura sociofamiliar suficiente. C. En caso de elevado riesgo de auto o heteroagresividad. D. Todas son correctas. 10. ¿Cuál de los siguientes se evalúa o realiza durante la fase inicial? A. Evaluación de la capacidad de mentalización y del mundo relacional del paciente. B. Psicoeducación acerca del diagnóstico, elección del tipo del tratamiento y contrato terapéutico. C. Formulación del caso con el paciente, revisión del tratamiento farmacológico y plan de crisis revisado con el paciente y su familia. D. Todas son correctas. Psicoterapia Basada en la Mentalización 30 Tema 4. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)