Tema 38 y 39: Hipertensión Arterial Pulmonar PDF

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 38 y 39: Hipertensión arterial pulmonar Prof. Jacinto Hernández 1. Definición Hipertensión Pulmonar (HTAP): Elevación sostenida de la presión arteria...

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 38 y 39: Hipertensión arterial pulmonar Prof. Jacinto Hernández 1. Definición Hipertensión Pulmonar (HTAP): Elevación sostenida de la presión arterial pulmonar media (PAPm) > de 20mmHg en reposo. El problema es que esto entraña una complicación, y es que es medida por cateterismo cardiaco, pero en la práctica apenas lo hacen. ¡¡¡IMPORTANTE!!!: Se abandona la determinación de la PAPm en ejercicio como parte de la definición de HTAP. Antes la definían también como PAPm > de 40-45 mmHg en ejercicio, pero ya se ha abandonado esa definición porque los expertos no se ponen de acuerdo. Para que consideremos una HTAP como tal, hay que excluir que sea debida a una enfermedad del corazón izquierdo: Para ello, debe haber una Presión capilar pulmonar (PCP) < 15mmHg, es decir esa presión capilar debe ser normal. La PCP es la presión en cavidades izquierdas. La hipertensión puede ser secundaria a cualquier proceso cardiovascular, pero en este caso, vamos a centrarnos en la hipertensión pulmonar primaria. Son procesos primarios del lecho arterial pulmonar independiente de patologías cardiovasculares. Esto descarta que la hipertensión sea secundaria a una isquemia cardíaca. Hay casos que proceden de una alteración en el gasto cardíaco, por un aumento de volumen de la circulación pulmonar. La causa fundamental es una enfermedad propia de la vasculatura por cambios patológicos que determinan un aumento de tensión. Nos centramos en PVR (Resistencias Vasculares Periféricas) que pueden estar aumentadas por muchas causas como vasculopatía, TEP, vasoconstricción hipóxica. Introducción La presión arterial pulmonar (PAP) viene determinada por la siguiente fórmula: PAP = (Q x PVR) + PCP Q: Gasto cardíaco: ○ Aumenta en: Cirrosis: Hay un estado de aflujo de sangre en la circulación pulmonar. Shunt I-D, que provoca sobrecarga de volumen en la circulación pulmonar. ○ En este caso el problema no reside en los pulmones, por lo que sería una hipertensión pulmonar pasiva o secundaria, pues el fallo estará en otro sitio, al igual que ocurre cuando aumenta la PCP. 1  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY PVR: Resistencias vasculares pulmonares. ○ En esto es en lo que nos vamos a centrar, ya que las PVR son la principal causa de aumento de la presión pulmonar. ○ Ocurre en: Vasculopatía, TEP, vasoconstricción hipóxica en EPOC. PCP: Presión capilar enclavada en cavidades izquierdas. ○ Enfermedad del corazón izquierdo secundario, pericarditis. ○ En este caso sería una hipertensión pulmonar pasiva, secundaria, el fallo está en la bomba, en el corazón y provoca el aumento de resistencias de la red capilar pulmonar. Es lo que nos va a definir el tipo de hipertensión pulmonar, ya que algunas veces habrá problemas en uno de los tres conceptos y en otros no; depende siempre de la situación del paciente. Epidemiología e historia natural Incidencia de la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HTAP idiopática): 1 y 2 casos/ 10⁶ en países occidentales. ○ Así, entra dentro de las enfermedades raras, por lo que tiene un difícil diagnóstico y tratamiento. No obstante, hoy en día se diagnostica más, ya que se sospecha antes. ○ Afecta ligeramente más a las mujeres (1.7:1) y la edad media de presentación es de 30-40 años. Esto también está cambiando hacia edades más avanzadas. Supervivencia (1997): ○ La mediana de supervivencia sin tratamiento es de 2,8 años, rápidamente mortal sin tratamiento. Por lo tanto, en 1997 tenía una baja supervivencia, ya que antes sólo se trataban los síntomas y no la enfermedad, por lo que los pacientes morían jóvenes. Pronóstico: El pronóstico de los pacientes con HTAP es peor que el de algunas formas de cáncer avanzado, como se puede observar en el esquema. ○ Mal pronóstico: Historia de fallo cardíaco derecho, clase funcional de la NYHA III o IV, elevada presión en AD, disminución del gasto cardíaco, RVP elevadas y baja saturación de O2 en sangre venosa. ○ Se produce la muerte principalmente por una sobrecarga de presión del corazón derecho. la supervivencia de CF con NYHA IV es de 6 meses y con NYHA III es de 2,6 años la supervivencia media es de 2,8 años 2  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. Clasificación Veremos que es una clasificación antigua de 2008. El último consenso fue el año pasado pero básicamente estos 5 grandes grupos de HAP se mantienen. 1. HAP: Es la enfermedad propiamente dicha, la enfermedad primaria que es más rara. Hay un problema intrínseco de los vasos, es decir, se trata de una enfermedad pulmonar venooclusiva. Se afectan fundamentalmente los capilares y, las venas por los capilares. Tipos: HAP idiopática (HAPI): No sabemos el origen. Aparece de forma esporádica en algunos pacientes sin saber por qué. HAP hereditaria: Cuando veamos una idiopática, siempre debemos hacer un estudio genético, ya que podemos encontrar también algún familiar asintomático que será más fácil de tratar. HAP asociada (HAPA): son indistinguibles de las idiopáticas pero las asociamos a algún proceso: ○ Enfermedad del tejido conectivo. ○ CC (shunts). ○ Hipertensión portal. ○ Infección por VIH. ○ Drogas y toxinas. ○ Otras. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido: Es una vasculopatía que se presenta desde el nacimiento, es muy rara. Hemangiomatosis capilar y enfermedad pulmonar venooclusiva: Se afecta el capilar o las vénulas postcapilares con pronóstico muy malo y gran carga genética de muchos polimorfismos. El tto es el trasplante pulmonar, no se recomienda ni valorar el tto médico. Muy rara y tiene características anatopatológicas especificas y por eso se separó de las idiopáticas. 2. HP asociada a cardiopatía izquierda: Se trata la cardiopatía para solucionar la hipertensión pulmonar. Es secundaria, no primaria como la anterior y mucho más frecuente en la población. 3. HP asociada a enfermedades respiratorias: no suelen producir HAP graves sino que es un fenómeno añadido a la enfermedad y no tienen tratamiento específico para ella pero si tratamos la enfermedad de base la HAP mejora. EPOC Enfermedad pulmonar intersticial: La hipoxia que se produce en estas enfermedades respiratorias son las responsables de la hipertensión pulmonar. El tratamiento de la hipertensión pulmonar en estos casos es tratar las enfermedades de base. 4. HP TEC (tromboembólica crónica): Se produce la hipertensión por la formación de trombos. Se trata de una hipertensión pulmonar asociada a tromboembolismos crónicos no resueltos. El trombo provoca de forma retrógrada la hipertensión y tendrán tratamiento diferente al igual que las asociadas a enfermedades respiratorias. 5. Misceláneas: Hay una serie de procesos que no son inicialmente pulmonares, pero que acaban siéndolo: enfermedades congénitas, hemoglobinopatías, drepanocitosis, trastornos hematológicos, sistémicos, enf. Heridatiras metabólicas…Muchas veces son indistinguibles de las primarias. 3  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Fisiopatología RVP= resistencias vasculares pulmonares Aumento de las RVP, son las más importantes. Debido a la alteración que se produce en el vaso pulmonar. Es decir, las vasculopatías van a cerrarlo, van a aumentar las tensiones y las resistencias al paso de sangre: 1. Vasoconstricción, el vaso tiende a cerrarse. 2. Remodelado obstructivo de la pared de los vasos pulmonares (proliferación de músculo liso y endoteliales). Las células cambian de forma anómala. 3. Inflamación local de los vasos. 4. Trombosis: El estancamiento de la sangre da lugar a trombos que producen un daño y aumentan la tensión pulmonar, provocando que los vasos se cierren. Alteración de la relación entre los factores vasodilatadores y los vasoconstrictores al igual que en la HTA sistémica). Daño o disfunción de las células endoteliales pulmonares: 1. Reducción de los vasodilatadores (Óxido nítrico: produce vasodilatación, inhibe la agregación plaquetaria y la proliferación de células musculares vasculares, y prostaciclina. El tratamiento se basará en ellos). 2. Aumentan los vasoconstrictores (Tromboxano A2, TxA2 y endotelina 1, E1). En esta enfermedad hay una sobreproducción de esta endotelina, que va a acabar con una hipertrofia de la pared del vaso y una proliferación del músculo liso. Fabricaremos tratamientos que los bloqueen. Factores ambientales HIPOXIA: La hipoxia crónica induce el remodelado vascular, ya que se produce vasoconstricción (serotonina, endotelina, canales de K. También ocurre en la HAP idiopática y en la provocada por anorexígenos). ANOREXIGÉNICOS: Su comercialización sin control causó epidemias de hipertensión pulmonar por el uso de fármacos como aminorex (1906), fenfluramina y dexenfluramina (1990), con los cuales la gente se moría sin posibilidad de tratamiento en aquella fecha, sobre todo mujeres. Hoy en día están totalmente prohibidos porque son causa directa de HAP. La incidencia de HTAP aumenta con el tiempo de exposición, con exposiciones cortas (semanas) es suficiente. 4  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Estimulantes del SNC (cocaína, metanfetamina): Producen hipertrofia de la túnica media de arterias pulmonares. Enfermedades del tejido conectivo: ○ Esclerodermia (CREST, HTP 10-15%): Es la más importante y frecuente. En un paciente con esta enfermedad, aunque no tenga síntomas, debemos buscar la presencia de hipertensión arterial pulmonar. ○ LES , enfermedad mixta del tejido conectivo y artritis reumatoide (sobre todo si se asocian al fenómeno de Raynaud). Esto último estaba en la diapo pero no lo mencionó. (Todas las de a continuación, se incluyen en el grupo de las misceláneas) Infección por el VIH: Afecta al 0,5%, con una incidencia 6-12 veces mayor que en la población general. Muchos de ellos tienen hipertensión portal debido a coinfección por el VHB o VHC. Herpes virus 8 (virus Echo): Se asocia al sarcoma de Kaposi en pacientes VIH. ○ Se observan similitudes entre las lesiones plexiformes de estas dos patologías y se ha encontrado este virus en biopsias de pacientes con HTAP idiopática. Hipertensión portal: 4% de los pacientes con cirrosis. Se le llama hipertensión porto pulmonar. ○ Asociada a cirróticos que tienen una hipertensión portal. Cualquier cirrótico con clínica de disnea o incluso sin ella, habría que descartar siempre aunque estén asintomáticos la HTAP. Si la tienen no se pueden trasplantar. Trombocitosis y hemoglobinopatías: (solo negrita) Del tipo 5 (misceláneas) 1. Síndromes mielodisplásicos crónicos asociados con trombocitosis (causa?: esplenectomía, hipertensión portal, enfermedad veno-oclusiva postquimioterapia, infiltración del parénquima por células hematopoyéticas hematopoyesis extramedular). 2. Beta-talasemia. 3. Crisis hemolíticas por anemia de células falciformes: Se producen trombosis in situ, y son causa de la muerte en 3% de estos pacientes. Frecuente en EEUU. 4. La HTAP idiopática también se ha asociado a asplenia (ausencia de bazo) de origen quirúrgico, con un tiempo de evolución entre ambos procesos muy variable (4-32 años). En estos casos las lesiones fueron similares, pero se encontraron trombosis en pequeñas arterias pulmonares. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Autosómica dominante, AD): Predispone mucho a sangrados nasales. En un 15% de los pacientes se observa HTAP con similares características patológicas que la HTAP idiopática (mutación de endoglina y ALK-1 en cromosomas 9 y 12). Cursa con fístulas arteriovenosas y alteraciones vasculares a nivel hepático, cerebral y pulmonar. Otras enfermedades metabólicas y congénitas: (leer) ○ Enfermedad de Von Gierke (AR, glicogenosis). ○ Déficit de flucosa-6-fosfatasa (17q21). ○ Enfermedad de Gaucher (AR). Enfermedad que almacena lípidos. ○ Déficit beta-glicosidasa, que ocasiona acúmulos de glucocerebrósidos en células reticuloendoteliales. 5  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Anomalías genéticas asociadas Formas familiares (60%). Herencia AD. ○ Ligada a la Mutación gen BMPR2 (receptor de la proteína morfogenética): la mutación aparece en un 60% formas familiares, y en un 10-26% de formas esporádicas. Es el principal, el que está más relacionado. ○ Elevada frecuencia en formas esporádicas y baja penetrancia en las familiares (20%). ○ Debemos estudiar también a los familiares, pues nos permite diagnosticarlos precozmente. Descartarlo siempre. Mutación en los receptores beta del TGF, en la cinasa 1 (análogo al receptor de la activina [ALK-1]) y en la endoglina. Otros polimorfismos: ○ Gen transportador de la serotonina. ○ Gen de la sintasa del óxido nítrico. ○ Gen de la sintasa del óxido nítrico 3. Patología de la hipertensión pulmonar Cambios AP cualitativamente similares en varias formas de HTAP, pero con diferencias cuantitativas (distribución y prevalencia, en mayor o menor grado y más o menos diseminadas): 1. ARTERIOPATÍA PULMONAR: El daño más frecuente es en la arteriola. Afecta a todas las capas del vaso: Hipertrofia de la media: Aumento del área seccional de la media de áreas preacinares e intraacinares. Engrosamiento de la íntima: ○ Concéntrico (lesiones en capa de cebolla), laminar, excéntrico y concéntrico no laminar. cierra progresivamente el vaso. ○ Existen fenómenos añadidos de trombosis y recanalización, ya que acaba obstruyendo el vaso. Engrosamiento de la adventicia: (Es la más externa) Afecta de forma global a toda la pared del vaso. Se observa en HTP 1ª y en las derivadas de persistencia de la circulación fetal del RN. Lesiones complejas: Son secundarias a la destrucción del vaso. Se produce tal disrregulación en los mecanismos moduladores del tono que se genera una lesión plexiforme: ○ Son como neovasos que dentro del vaso tratan de abrir agujeros para que la sangre pueda pasar a un espacio nuevo y no cree tanta presión. ○ También produce dilatación y arteritis (una auténtica vasculitis causada por estas lesiones plexiformes). 2. VENOPATÍA OCLUSIVA PULMONAR: Representan un pequeño porcentaje de los casos de HTAP. Consiste en una oclusión extensa y difusa de vénulas y venas pulmonares de distintos tamaños. 6  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 3. MICROVASCULOPATÍA PULMONAR: Proliferación capilar entre arteriolas y venas localizadas en el pulmón. No ocurre siempre. Esta forma junto a la anterior es lo que llamamos hemangiomatosis capilar-pulmonar o enfermedad veno-oclusiva (la que respondía muy mal a fármacos y el tto era directamente el trasplante). Presenta distribución panlobular y parcheada. se produce un cierre completo de la arteria, así que aumenta la presión retrógradamente, al pulmón 4. Diagnóstico Síntomas Todos relacionados con un fallo del corazón derecho. Son siempre síntomas tardíos. Disnea de esfuerzo: Es el síntoma inicial más frecuente (60%) y está presente siempre cuando la enfermedad progresa. Debilidad, fatiga con el ejercicio. Todos los siguientes son síntomas mucho más tardíos: Dolor tipo anginoso, por isquemia subendocárdica del VD: Se produce muy poco gasto en el corazón izquierdo, por lo que las coronarias no se perfunden y se produce una angina por poco gasto cardíaco en un lado del corazón, que el otro, es decir, el derecho, no puede suplir. Síncope: Mal pronóstico, ya que habla de que la enfermedad está muy avanzada. Ortopnea: Disnea en decúbito. El corazón derecho no envia suficiente sangre al izquierdo y se produce hipotension arterial. Hepatomegalia dolorosa, ascitis, edemas en piernas, distensión abdominal: En las formas avanzadas, por retención de líquidos. Es rara la presencia de hemoptisis o disfonía por compresión del recurrente izquierdo por dilatación del tronco de la pulmonar. Son en general, inespecíficos, tardíos y pueden encontrarse en procesos más comunes (EPOC o IC). Mientras más precoz sea el diagnóstico, mejor será el pronóstico, pero como los síntomas son tardíos por eso es necesario hacer cribados. 7  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Indicaciones de cribaje de HTP Hay que buscar la presencia de HTP sin que el paciente nos haya dado síntomas en las siguientes situaciones (ya que estas se asocian a la presencia de HTP): Historia familiar de HAP o predisposición genética conocida, como la mutación gen BMPR2. Sólo ocurre en el 6-10% de los casos de HAP. Ejemplo: Paciente que nos refiere que su hermana tiene HAP y que él tiene disnea, hay que pensar en la HAP. Incluso aunque no tuviese disnea lo investigamos. Enfermedades del tejido conectivo, (esclerodermia en el 12% de los casos). Enfermedades cardíacas congénitas o shunt sistémico-pulmonar, depende de la localización del defecto, del tamaño y la magnitud del shunt. Sobre todo, CIV (comunicación interventricular), CIA (comunicación interauricular) y persistencia del ductus. Hipertensión portal en pacientes en evaluación de pretrasplante hepático (en el 2%). Aunque estén asintomáticos, tengo que cribar porque pueden desarrollar hipertensión. Tromboembolismo pulmonar no resuelto (ocurre en 2-4%): Hay que derivarlos por si acaso. Otras (VIH, ocurre en 1/200,toma de anorexígenos). ○ Habrá que disminuir la carga viral con tratamiento antirretroviral en VIH. ○ En personas obesas que tomen los anorexígenos también hay que tener cuidado, aunque estén ilegalizados. ○ El VIH antes se cribaba mucho. No obstante, hoy al tener tratamiento activo no se producirá esta hipertensión arterial gracias a esos retrovirales. Evaluación de un paciente con sospecha de hipertensión pulmonar 1. SOSPECHA CLÍNICA (grupo de riesgo, historia casual, síntomas): Sospecha clínica: bien por familiares afectados o signos que encuentre su médico. Screening: que los de digestivo manden a un paciente con reflujo gastroesofágico. Accidental: te haces una Rx de tórax y PUM resulta que tiene HTA. Exploración: son signos tardíos, si los encontramos llegamos bastante tarde. ○ Refuerzo del R2 (segundo ruido) o desdoblamiento (dato inicial que se desdobla cuando hay crecimiento del VD o BRDHH). ○ Soplo pansistólico paraesternal izquierdo: Aumenta con la inspiración. ○ Soplo sistólico pulmonar de insuficiencia (los soplos en diástole y más si son de origen pulmonar son dificilisimos de escuchar). ○ Galope R3. Situación de fallo cardiaco derecho grave. ○ Distensión yugular, hepatomegalia, edemas MMII, ascitis. Rx de tórax: ○ Arteria pulmonar derecha > 17 mm con pobreza vascular periférica. ○ Desplazamiento anterior de ventrículo derecho. ○ Aumento del doble del tamaño de la silueta cardíaca. ○ Se ve también una especie de cono en el lado izquierdo, en la zona pulmonar. ○ El cono de la arteria pulmonar será mayor que el de la aorta y eso es patológico (muy patológico). ○ Hay que excluir otros procesos: líneas B (por acumulación de líquido), derramepleural, hiperinsuflación, cifoescoliosis. 8  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY cono pulmonar cono pulmonar muy grande y muy grande ventrículo muy prominente Electrocardiograma: veremos datos de sobrecarga del corazón derecho. Puede ser normal y esto no excluye que su enfermedad será ya grave. ○ Hipertrofia ventricular derecha (87%). ○ Desviación del eje derecho (79%) o crecimiento de aurícula derecha. ○ Son datos de evidente sobrecarga del lado derecho. ○ Poca sensibilidad 55% y poca especificidad 70%. ○ No se correlacionan bien con la severidad o el pronóstico. 9  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA: Ya sea por sospecha clínica, screening o un hallazgo accidental la prueba estrella y que realizaremos a continuación es la ecocardio transtorácica con Doppler (prueba “prínceps”). Tiene buena correlación con los valores derivados del cateterismo. Se realiza cuando sospechamos de HTP. Es la prueba definitiva. Es muy útil pero hay que tener experiencia para interpretarla bien. Medir la dilatación del VD. Presión sistólica del VD: Nos calcula la presión de la arteria pulmonar. Dilatación de aurícula derecha. Datos de sobrecarga del VD: Hipertrofia y movimiento septal paradójico en sístole. Derrame pericárdico, por alteración del retorno venoso y linfático secundario al aumento de presiones en aurícula derecha. Formas avanzadas. Mide todo el corazón y una serie de presiones para decirnos si hay hipertensión. 2.1 VELOCIDAD PICO DEL JET DE REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA (PAPs): Se mide con el ecocardio la velocidad pico del jet de regurgitación tricuspídea, y a partir de aquí, se calcula la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs). Es el dato más importante para hallar la HTP. Es una técnica muy dependiente del observador. Mide la insuficiencia tricuspídea debido a la dilatación del VD. Correlación 0,57- 0,93 con cateterismo: ○ S: 80-100%. sensibilidad y especificidad muy altas ○ E: 60-98%. Cuando: ○ VRT < 2,8m/s (PAPs< 36 mm Hg): Se descarta HTP. Asumiendo presión en aurícula derecha de 5 mmHg. ○ Entre 2,8 y 3,4 m/s (PAPs entre 36 y 50 mmHg): Hay que decidir en función de la clínica. Si NYHA I o II: Repetir en 6-12 meses. ○ Cuando la velocidad del jet de la tricuspídea (VRT) > 3,4m/s: Como mínimo vamos a tener una presión arterial pulmonar, PAPs > 50mmHg. Esto nos dice que probablemente tenga una hipertensión pulmonar importante, por lo que tenemos que continuar el estudio. ○ El rango de PAPs entre sujetos sanos está bien caracterizada y oscila entre 28±5 mmHg, incrementándose con la edad y el BMI, incluso puede ser mayor en sujetos atléticos en reposo. Elevaciones leves-moderadas están entre 36-50 mmHg y pueden corresponder: sobrestimación, elevaciones transitorias autolimitadas, HTAP estable, leve, de larga duración o HTAP progresiva. Pero no siempre es posible caracterizar todas las situaciones ni a todos los sujetos. ○ En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con HTAP tienen, al menos, una insuficiencia tricuspídea moderada con PAPs de 60 mm Hg. 10  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Ésta se relaciona con la presencia de dilatación anular, alteración de la geometría del ventrículo derecho y desplazamiento de las valvas tricuspídeas. ○ Casi todos los pacientes tienen insuficiencia tricuspídea fisiológica por sobrecarga de presión en el VD, que incluso ni es auscultado, pero en el Doppler sí se ve y se ve la velocidad. Es lo que ellos miden para saber si hay hipertensión. Nos sirve también para evaluar si la HTP es secundaria a enfermedad cardíaca izquierda (disfunción sistólica o diastólica y enfermedades valvulares). Incluso un crecimiento de AI en ausencia de disfunción del VI, debe hacernos sospechar de elevación de las presiones de llenado de cavidades izquierdas, que pueden contribuir a la HTP. Y también para valorar si es debida cardiopatía congénita (shunt sistémico-pulmonar → defectos en los tabiques que hacen que la sangre pase de una cavidad a otra, por ej una CIA): Mejor con eco de contraste o transesofágica. o Se hace también con suero salino, que crea unas burbujas que dan un aspecto punteado y vemos si hay traspaso de líquido de una cavidad a otra. 3. VALORAR ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADAS E INFECCIÓN POR EL VIH. - Hasta un 40% de los pacientes con HTAP 1º tienen alteraciones inespecíficas, sobre todo ANA+ pero a títulos bajos. Completamos el estudio con serología del paciente. - Se debe solicitar Scl70, anticentrómero (asociado al Sd de CREST). Estas son las más importantes pero es conveniente pedirlos todos por si acaso → anti RNP, SSA, SSB, anti Jo y anti La, anticardiolipina, anticoagulante lúpico, Ac Antitiroideos. (no muy importante) 11  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 4. EVALUAR SI ES DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (Gammagrafía V/Q, ANGIO-TAC helicoidal o arteriografía si se valora tratamiento quirúrgico), una vez confirmado el diagnóstico de HTAP. La única forma de excluir que el paciente tenga un TEP crónico es con gammagrafía. 4.1. GAMMAGRAFÍA V/Q: (solo importante lo rojo, lo demás leer) ○ Al menos un defecto segmentario o de mayor tamaño que el defecto de ventilación, pero en algunos casos hay defectos parcheados y no segmentarios. ○ En general, se infraestima la extensión de las lesiones. ○ No obstante, si se va a valorar la cirugía siempre es preciso tener una arteriografía. ○ Si es normal es improbable un TEP crónico (S: 90-100%, E: 94- 100%), por lo que ayuda a excluir la enfermedad de tromboembolismo. ○ Existen falsos positivos en el caso de sarcomas de la arteria pulmonar, vasculitis de grandes vasos pulmonares, compresión extrínseca vascular o enfermedad venooclusiva. 4.2. ANGIOTAC (permite ver los vasos y si hay trombos). Se hace si la gammagrafía es +. ○ Los hallazgos del TEP crónico incluyen oclusión de arterias pulmonares, defectos excéntricos consistentes con trombos, recanalización y estenosis o webs. ○ La sensibilidad para trombos centrales es del 85-90% y la E (especificidad) del 90% con ocasionales mal clasificación de HTAP 1º como TEP crónico. ○ Hallazgos adicionales: Crecimiento de ventrículo derecho. Arterias principales dilatadas. Aumento de la circulación bronquial colateral. ○ Cicatrices en relación con infartos previos y perfusión en mosaico asociado a diversas formas de HTAP. En esta imagen podemos ver una gran dilatación en el tronco pulmonar, posible signo de hipertensión pulmonar. El tronco pulmonar nunca debe ser mayor a la aorta ascendente. 12  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY VD mucho más grande del VI, indica mucha sobrecarga derecha y es patológico perfusión en mosaico, unas zonas están más perfundidas que otras 5. VALORACIÓN CLASE FUNCIONAL: una vez que está ya más o menos diagnosticado. ○ NYHA: Es un test que los sitúa en una escala de gravedad. I sería de gravedad leve, II más grave, III peor etc. ○ Test de la marcha de los 6 minutos: Se hace andar a un paciente en un pasillo largo, durante 6 minutos a mucha velocidad. Nos determina el grado de disnea. La distancia que el paciente puede andar es pronóstica y nos sirve para ver la evolución funcional y la respuesta al tratamiento, siempre que lo hagamos de manera sucesiva, ya que veremos los cambios. Si tiene un valor 50 mmHg), establecer la causa, valorar la severidad y guiar el tratamiento. Se realiza una vez que el ecocardio muestra HTP. ○ Determinación de PAP (sistólica, diastólica, media), presión auricular derecha, presión de capilar pulmonar (PCP), gasto cardíaco (dato pronóstico evolutivo, un gasto bajo es signo de mal pronóstico), resistencias vasculares pulmonares, saturación de O2 venosa mixta. ○ Respuesta a test vasodilatador: Se emplea prostaciclina (IV o inhalada), adenosina, óxido 13  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY nítrico y permite identificar un pequeño grupo de pacientes. Son vasodilatadores (VD) pulmonares: Respondedores (6-8%), que se beneficiarán con un tratamiento en base a antagonistas del calcio. Se tratan bien, tendrán un buen pronóstico. Son muy pocos los pacientes respondedores. Estos tan solo necesitan como tratamiento con antagonistas del Ca. Se define una respuesta positiva como una reducción en la PAPm superior a 10 mmHg o un descenso de la misma por debajo de 40 mm Hg con gasto cardíaco normal. Exige que esta eficacia se mantenga tras varios meses de tratamiento. El desarrollo de un cuadro súbito de edema pulmonar durante el test sugiere enfermedad veno oclusiva o hemangiomatosis capilar pulmonar y contraindica el uso de vasodilatadores. Pasado rápido: ○ P. funcionales: para excluir una EPOC severa. Un 20% de pacientes con TEP crónico tienen alteraciones restrictivas leves con DLCO normal. Un 20% de pacientes con esclerosis tienen DLCO (capacidad de dilución de CO2) reducida (reducciones del 55% del predicho se asocian un mayor riesgo de desarrollar HTAP. ○ Oximetría y poligrafía: Excluyen un síndrome de apnea significativo. Hasta en una 75% de los pacientes con HTAP 1º, hay hipoxemia nocturna no relacionada con apneas o hipopneas. Hasta un 27% de los pacientes con S. apneas durante el sueño tiene HAP. El grado de HTAP diurna suele ser leve y reversible tras el tratamiento con CPAP nasal. Dan cuadros menos graves. ○ Factores predisponentes a TEP: Déficit proteína C, S, factor V Leiden, Antitrombina III. Son necesarios porque determinan si es necesario anticoagular al paciente. ○ Biopsia pulmonar: No indicada de forma rutinaria debido a su elevado riesgo, salvo en casos seleccionados en los que se sospeche un diagnóstico específico (enfermedad intersticial, enfermedad veno-oclusiva o hemangiomatosis capilar pulmonar, etc.) 14  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY (Leer, él no lo ha dicho, pero es del esquema anterior) El esquema representa la escalera diagnóstica que habría que seguir en un paciente con sospecha de HTpulmonar: 1. Historia clínica adecuada: síntoma más predominante → disnea (90%) 2. Dado que la disnea es un síntoma muy inespecífico inicialmente haríamos una serie de pruebas: pruebas de función respiratoria, gasometría (ABG en diapo) y TC. Esto nos permitiría excluir o diagnosticar a un paciente con enfermedad respiratoria relacionada con la HT pulmonar. 3. Ecotranstorácica (ETT), es la prueba princeps, que nos permite medir la presión sistólica en arteria pulmonar. a. Si fuera < 36 mmHg → prácticamente podemos descartar una HTA pulmonar significativa. b. Si la tenemos entre 36-50 mmHg → existe sospecha de que pueda haber una HTA pulmonar significativa. En la diapo pone 35 pero ha dicho 36. c. Si es > 50 mmHg → diagnóstico prácticamente seguro de HTA pulmonar. 4. Si queremos continuar con el estudio hacemos una gammagrafía de V/Q (V/Q scan) que sirve para excluir la presencia de un tromboembolismo pulmonar, aunque no sirve para diagnosticar la severidad del mismo. Si es negativa prácticamente descartaríamos el grupo de HTA pulmonar secundaria a un TEP no resuelto (en diapo, CTEPH HP secundaria a un TEP crónico ) 5. En algunos pacientes hay que recurrir al cateterismo cardíaco como prueba definitiva para confirmar y ver la severidad de la enfermedad. 5. Estrategias terapéuticas. Básica, avanzada y cirugía El significado clínico y la historia natural de la HTAP asintomática o leve no están claros. De hecho, la necesidad de más evaluación o su tratamiento cuando se descubre de forma incidental, o en estrategias de screening permanecen inciertos. De esta forma PAPs ≥ 40 mm Hg se detectan en un 6% de individuos normales por encima de los 50 años y en el 5% de sujetos con un BMI>30 (obeso). Recomendaciones generales y terapia básica No trata la enfermedad en sí sino las complicaciones Actividad física apropiada a la severidad: Si hace un esfuerzo desproporcionado, aumenta mucho la presión en la arteria pulmonar, en el corazón derecho y lo podemos llevar a la muerte. Evitar el embarazo (30-50% de mortalidad), ya que es una situación de sobrecarga circulatoria ya que aumenta mucho el volumen vascular y eso incrementa muchísimo más la presión en la arteria pulmonar que ya se encontraba deteriorada previamente por la enfermedad. Son embarazos de alto riesgo aunque ha habido embarazos en pacientes con HT pulmonar que han llegado a término. Oxigenoterapia domiciliaria es útil y se indica para mantener la saturación de O2 por encima del 90%. 15  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Diuréticos para disminuir los síntomas congestivos derivados del fallo derecho. Se utilizan para tratar los síntomas de la enfermedad (paliativos). ○ Riesgo de hipotensión y fracaso renal. La digoxina se emplea en casos de cor pulmonale, arritmias supraventriculares y cuando existen síntomas de fallo cardíaco izquierdo. Anticoagulación: No está basada en estudios controlados, pero la predisposición a eventos trombóticos como el fallo cardiaco, la vida sedentaria o la trombofilia, junto con el hallazgo de trombosis en las necropsias de estos pacientes, hacen recomendable su uso (objetivo INR entre 1,5 y 3). Antes se les daba a todos, ya no. Pero es muy importante. ○ Mayor riesgo de sangrado en esclerodermia. En los hepatópatas y síndrome de CREST, por lo que en estos casos está contraindicado. ○ Esta indicado en pacientes tratados por PC (Prostaciclinas) intravenosa por el riesgo de trombosis del catéter, así como en casos de comunicación interauricular por el riesgo de fenómenos embólicos sistémicos. El uso de calcioantagonistas viene determinado por la vasorreactividad (10% de los casos de formas 1º), pero sólo en un 50% de los casos la respuesta es mantenida. ○ Se define como una caída de al menos 10 mm Hg en PAPm (descenso a 40 mm Hg o menos) con gasto cardíaco mantenido. ○ Se emplean dosis altas como en el caso de nifedipina 120-240 mg/día y en el caso de diltiazem de 240-720 mg/día. ○ Se debe iniciar con dosis bajas y aumentarlas semanalmente hasta el máximo tolerado (hipotensión ortostática y edemas en miembros). ○ No hay trabajos randomizados que apoyen su empleo y no son útiles en las formas no primarias, debiendo emplearse con precaución en casos de insuficiencia cardíaca derecha (Se prefiere amlodipino, aunque no hay datos sobre eficacia o dosis efectivas). No emplear verapamil por sus efectos inotropos negativos. Terapias avanzadas Son las que tratan fisiopatológicamente la HTA pulmonar. En el lecho pulmonar, hay desequilibrios entre vasodilatadores y vasoconstrictores, por lo que se ocluye el vaso. Para evitarlo, podemos actuar a través de tres vías: Vía metabólica de la endotelina → sobreexpresada en pacientes con HTAP. La endotelina es un factor vasoconstrictor y proliferativo de músculo liso que provoca un engrosamiento de la intima que hace que el vaso se estreche de forma progresiva. Por tanto, en el tratamiento nos va a interesar usar fármacos que antagonicen la acción de la endotelina. Vía metabólica del óxido nítrico →Menos niveles de lo normal en pacientes con HTAP. Hace precisamente lo contrario que la endotelina, es decir, vasodilata el vaso, por lo que en el tto vamos a utilizar fármacos que potencien al óxido nítrico. 16  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Podemos potenciar a este de 2 formas: ○ Inhibir su degradación inhibiendo la desaparición del GMPc. El GMPc es la vía a través de la cual actúa el NO por lo que usamos inhibidores de de la fosfodiesterasa para conseguir que ese GMPc permanezca más tiene en la pared del vaso y ejerza un efecto vasodilatador y antiproliferativo. ○ Estimuladores de la guanilciclasa que estimulan la sobreproducción de GMPc. Son los últimos fármacos que se han descubierto en el tto de la HT pulmonar. Vía metabólica de la prostaciclina → también es vasodilatador regulando el tono de la pared. Estas están deficitarias en un paciente con HTpulmonar por lo que nuestro objetivo es poner prostaciclinas exógenas que son vasodilatadoras y antiproliferativas. PROSTACICLINA (son derivados de las prostaglandinas) ❖ PROSTACICLINA INTRAVENOSA (FLOLAN). Es un derivado del metabolismo del ácido araquidónico del endotelio vascular. Produce relajación de la musculatura lisa estimulando la producción de AMPc. Inhibe el crecimiento de las células musculares lisas e inhibe la agregaciónplaquetaria. ❖ EPOPROSTENOL (PC SINTÉTICA). Se emplea desde los 80, es el más usado. La ausencia de vasorreactividad no presupone una falta de respuesta en el tratamiento a largo plazo. Es el único que se ha mostrado una mejoría en la supervivencia en ensayos clínicos controlados. 17  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y algunos parámetros hemodinámicos (formas HAP idiopática y asociada a esclerodermia). Inicio 2-4 ng/kg/min y se llega en 2-4 semanas a 10-15ng/kg/min. Después es preciso aumentar para mantener los efectos (dosis óptima se sitúa entre 20-40ng/kg/min). · Los principales limitantes de su uso son: ○ Su corta vida media (3 minutos). ○ Se inactiva con un pH bajo. ○ Debe infundirse por un catéter central tunelizado (Hickman) de forma continua en bomba. Algunos lo necesitan de por vida y es bastante limitante. Los efectos 2º más frecuentes son: dolor mandibular (antes se usaba este efecto para saber que estaban llegando a dosis altas del fármaco) cefaleas, náuseas, enrojecimiento cutáneo,mialgias, diarrea y la sepsis y trombosis por catéter y necesidad de recambio (0,1- 0,6pte/año). ○ Se deben a la vasodilatación de todo el organismo que realiza el fármaco. Su discontinuación brusca puede ser mortal para el paciente, por lo que no se puede suspender el tratamiento. Su empleo a altas dosis puede deteriorar la función cardiaca al ocasionar un estado de alto gasto y fracaso cardiaco. ❖ TREPROSTINIL (REMODULIN). Análogo sintético de la PC que se administra vía subcutánea (también IV) en infusión continúa mediante bomba (Mini-med). Vida media de 3 horas. Mejora la capacidad de ejercicio, y parámetros hemodinámicos, sobre todo en formas idiopáticas y en aquellos que toleran mayores dosis. Iniciar a dosis de 1.25 ng/kg/min con subidas semanales de 1.25ng/kg/min. · Dosis de 9-14 ng/kg/ min de mantenimiento. En el 85% de casos se produce dolor local en la zona de infusión (disminuir dosis, hasta un 8- 15% de los casos hay que suspender). Fármaco difícil de manejar, pero más sencillo que el anterior. ❖ ILOPROST (VENTAVIS). Es un análogo de la PC por vía inhalada. Es ideal porque no tenemos bomba ni dolor en la zona de infusión, pero tiene la vida media más corta. Mejora el test de la marcha y la clase de la NYHA. Su vida media es corta (25 minutos), por lo que debe administrarse entre 6 y 12 veces al día, con lo cual es difícil que el paciente cumpla de forma correcta el tratamiento. Produce tos y síntomas derivados de la vasodilatación sistémica (enrojecimiento, cefaleas). ❖ BERAPROST. Es un análogo oral. Tiene una vida media de 40 minutos. Se suele dar 80 mg cuatro veces al día. Aumenta la capacidad de ejercicio en pacientes con HTAP idiopática que no se mantiene más allá de 6 meses. 18  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Provoca efectos secundarios similares. No efectos demostrados en supervivencia o parámetros hemodinámicos. No comercializado hoy en día. ❖ SELEXIPAG Agonista no prostanoide de los receptores de la PC con una acción similar. Este es el primer fármaco prostanoico del que se dispone en la actualidad para tratar a pacientes con HTA pulmonar por VO. Se administra en única dosis diaria por lo que permite una posología más cómoda. En un futuro será la alternativa a todas estas prostaciclinas. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ENDOTELINA. La ET-1 es un péptido producido por las células endoteliales vasculares con un potente efecto vasoconstrictor y mitógeno para el músculo liso. Queremos bloquear la endotelina. Se une a dos receptores: 1. ETA que provoca vasoconstricción y proliferación vascular. 2. ETB que produce un aclaramiento de la ET (en pulmón y riñón) y aumenta la síntesis de óxido nítrico y Pc por las células endoteliales. El receptor A es el que nos interesa bloquear, el B es una especie de receptor de feedback. Los fármacos son orales, son más tolerables y fáciles de administrar, pero no son tan potentes como la prostaciclina. ❖ BOSENTAN (TRACLEER). Es una antagonista de ambos receptores (dual) que se da por vía oral. Bloquea tanto el A como el B, no es selectivo. 1. Mejora la capacidad de ejercicio, variables hemodinámicas y la clase funcional. 2. En el metabolismo hepático puede elevar la ALT de forma dosis – dependiente. Se emplea a dosis de 125 mg cada 12 horas (elevaciones importantes de ALT entre un 3 y un 7% de los pacientes). Precisa control mensual de enzimas hepáticas porque en algunos pacientes produce hepatotoxicidad. No se han detectado lesiones hepáticas permanentes o fallo hepático. 3. También produce edemas, anemia y teratogenia. Además, en el hombre produce atrofia testicular e infertilidad. 19  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ❖ SITAXSENTAN (YA NO SE COMERCIALIZA por HEPATOTOXICIDAD), AMBRISENTAN Y MACITENTAN. Bloqueadores selectivos ETA, mientras mantiene efectos positivos de los receptores ETB. No hay estudios amplios y también pueden producir hepatitis. Se dan los 2 últimos en dosis única. OTROS FÁRMACOS ❖ INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA V. El sildenafilo y tadalafilo son vasodilatadores, mejorando la actividad del óxido nítrico endógeno a través del GMPC (evitando su degradación por el bloqueo de la fosfodiesterasa V). Se prefiere el sildenafilo pero se pueden usar los dos. Mejora parámetros cardiovasculares y capacidad de ejercicio. Junto con iloprost produce más efectos que por separado. ❖ ÓXIDO NÍTRICO. Es un vasodilatador endógeno, producido por el propio organismo, que relaja la musculatura lisa vascular. Se administra por vía inhalada. No hay estudios de uso continuado. ESTIMULADORES DE LA GUANILCICLASA --> RIOCIGUAT. Estimulan la producción de GMPc. Inicialmente se recomendó para pacientes con HTA pulmonar embolica que no se podian operar. Se usa hoy en día y tiene una efectividad claramente demostrada.Sustituye al sildenafilo y al tadalafilo cuando causan efectos secundarios. TERAPIA COMBINADA. Es la terapia de entrada que se recomienda hoy en día, sobre todo en las formas avanzadas de HTAP. La adicción adición de bosentan a sildenafilo parece mejorar la efectividad. La ET-1 es un péptido producido por las células endoteliales vasculares con un potente efecto vasoconstrictor y mitógeno para el músculo liso. Se une a dos receptores: ○ ETA que provoca vasoconstricción y proliferación vascular. ○ ETB que produce una aclaración de la ET (en pulmón y riñón) y aumenta la síntesis de óxido nítrico y Pc por las células endoteliales. GUÍAS ESC/ERS 2015 EVALUACIÓN MULTIPARAMÉTRICA DEL RIESGO (pasado rápido) 20  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A los pacientes hay que evaluarlos de forma repetida cada 3-6 meses ya que los tratamientos de esta enfermedad son muy costosos y muy difíciles de mantener. Existe un semáforo que está basado en una evaluación clínica, pruebas de esfuerzo y funcionalidad del VD y tenemos que intentar que el paciente este en la zona verde. Si el paciente pasa a la zona amarilla hay que reevaluar el tto del paciente. Si está en la zona roja hay que cambiar la estrategia terapéutica. Por tanto, el objetivo principal es alcanzar y mantener un perfil de bajo riesgo (zona verde). 6. Indicaciones de la cirugía Cuando todo fracasa y el paciente entra en un cor pulmonale irreversible será candidato para trasplante de pulmón. Los pacientes en la clase funcional III y IV y aquellos con mal pronóstico a pesar del tratamiento médico deben ser referidos para trasplante bipulmonar o cardiopulmonar. Septostomía atrial, tiene una mortalidad 10-20% y es difícil predecir qué pacientes van a responder de forma positiva. Es una técnica que se hace en pocos centros (solo en centros muy especializados) y no es curativa, sino de puente al trasplante. Consiste en producir un shut artificial entre cavidades derechas e izquierdas para disminuir la presión en las cavidades derechas aunque la sangre no se oxigene., hace que la sangre vaya del corazón derecho al izquierdo Casos seleccionados de TEP crónico operables: tromboendarterectomía para limpiar el lecho vascular de trombos (mortalidad 6-8%). ○ Es una operación curativa con la que evitaríamos el tratamiento médico. ○ Hoy en día, se realiza angioplastia con balón cuando no está indicada la cirugía. Es menos invasiva y muy buena, pero no curativa porque se vuelve a estenosar. Anomalías cardiacas congénitas, el tratamiento sería la cirugía reparadora de esa cardiopatía congénita. 7. HAP: Patología respiratoria crónica (no le dio tiempo y dijo q lo leyéramos) En los pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño e HTAP, el tratamiento debe ser CPAP o ventilación no invasiva y si es preciso, se añadirá oxigenoterapia. Los pacientes EPOC raramente tienen cifras de PAPs > de 50 mm Hg. Si esto ocurre es preciso descartar otras enfermedades asociadas. En estos pacientes no existe evidencia que los fármacos antes descritos puedan mejorar la evolución. Algunos estudios sugieren que el tratamiento con Pc o sildenafilo puede mejorar a los pacientes con HTP secundaria a fibrosis pulmonar idiopática. 21