Tema 23: Enfermedades intersticiales de las conectivopatías PDF

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 23: Enfermedades intersticiales de las conectivopatías Profesor: Dr. Jacinto Hernandez Borge INCISO: LAS CUATRO ÚLTIMAS PÁGINAS DE ESTE TEMA ES UN RESUMEN PARA...

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 23: Enfermedades intersticiales de las conectivopatías Profesor: Dr. Jacinto Hernandez Borge INCISO: LAS CUATRO ÚLTIMAS PÁGINAS DE ESTE TEMA ES UN RESUMEN PARA QUIEN NO SE LO QUIERA IMPRIMIR, OS AHORRO PAPEL. BESITOS. 1. Conectivopatías Las conectivopatías son un grupo de enfermedades que se caracterizan por tener manifestaciones sistémicas y presentar conjuntamente fenómenos de autoinmunidad. Dentro de estas enfermedades englobamos:  Esclerodermia  Artritis reumatoide (AR)  Miopatías inflamatorias  Síndrome de Sjögren  Lupus eritematoso sistémico (LES)  Enf mixta del tejido conectivo La EPI asociada a conectivopatías se encuadra en el grupo de EPID de causa conocida. Las del tercer y cuarto bloque no las vamos a dar. Unas están dentro del grupo de sarcoidosis y las otras son enfermedades raras, respectivamente. 1  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. Enfermedad pulmonar intersticial  Es importante que recordemos que la asociación de EPI con conectivopatías es relativamente frecuente.  La forma de presentación es variable. Así hasta el 15% de los pacientes con enfermedad del colágeno (colagenopatías = conectivopatías) presenta ya EPI en el momento de su diagnóstico.  Y hasta un 25 % la pueden desarrollar en algún momento de la evolución de su enfermedad.  Además, no debemos olvidar que la EPI puede ser la primera manifestación de una conectivopatía (especialmente en miopatías inflamatorias, como dermatomiositis y polimiositis) y puede aparecer mucho antes que otros síntomas. Prevalencia  Realmente la prevalencia de la EPI en las conectivopatías no es bien conocida, ya que depende mucho de los criterios que se usen para su diagnóstico.  Aunque lo que sí parece es que en los últimos años se está viendo un aumento de la incidencia. Esto puede deberse a que actualmente tenemos métodos diagnósticos más sensibles y sobre todo a que los médicos estamos más sensibilizados y buscamos la enfermedad de forma más activa.  Tanto los neumólogos investigamos conectivopatías en caso de EPI como los reumatólogos buscan EPI en sus enfermos. Las prevalencias estimadas de EPI en las diferentes conectivopatías dependen del método de screening diagnóstico:  En la AR, si nosotros a un paciente sin síntomas sistémicos le hacemos una Rx de tórax hasta un 4% van a tener EPI no diagnosticada, mientras que si nos vamos a un TCAR encontramos alteraciones típicas hasta en un 30% de los pacientes (prevalencia mucho más alta). Si nos ajustamos a las pruebas funcionales respiratorias encontraremos alteración funcional con un patrón restrictivo en un 40% (indicativo de EPI). Y en autopsias de pacientes con AR han encontrado datos histológicos que sugieren EPI en un 35%.  En la esclerodermia puede parecer EPI en un 70% de los pacientes en el curso de la enfermedad. Luego, la esclerodermia es la enfermedad sistémica donde con más frecuencia hay EPI asociada. La gravedad de la EPI depende de lo avanzada que esté la esclerodermia.  Algo menor es la prevalencia de EPI en el Síndrome de Sjögren (>25%) y en las miopatías inflamatorias; polimiositis/dermatomiositis (20-50%). En estas últimas puede tener un patrón fulminante.  En el EMTC (enf. mixta del tejido conectivo) los datos de prevalencia son muy variables y oscilan entre el 20-60% según diferentes series.  En el LES es donde menos prevalencia de EPI hay (2-8%). Pero no a otros tipos de patología que afecte el pulmón, como una hemorragia... 2  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Diagnóstico ANAMNESIS Para hacer un diagnóstico de una enfermedad intersticial, lo más importante es realizar una buena anamnesis. Debemos buscar cualquier indicio de colagenopatía, porque la enfermedad pulmonar intersticial puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. Por ejemplo:  Fenómeno de Raynaud: Es muy común ver que los pacientes no le han dado mucha importancia, pero se asocia a enfermedad pulmonar junto a enfermedad sistémica.  Otros síntomas cutáneos asociados a enfermedad sistémica son: o Esclerodactilia o Úlceras digitales o Signo de Gottron o Rash cutáneo o Manos de mecánico  Síntomas articulares: o Artralgias y artritis o Rigidez matutina  Síntomas musculares: o Dolor muscular, pérdida de fuerza  Síndrome seco Es muy importante que cuando nos llega un paciente con una enfermedad pulmonar intersticial de novo, le guiemos y hagamos todas estas preguntas, puesto que son síntomas que, si no le molestan, este no le va a dar la importancia necesaria y podemos estar pasando por alto claros indicios de estas enfermedades. ¡¡ES OBLIGADO HACERLO!! HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Hay algunos datos muy típicos de conectivopatías que tenemos que tener muy en mente a la hora de ver las imágenes.  Dilatación esofágica nos orienta hacia una esclerodermia.  Si vemos un neumomediastino, este puede formar parte de miopatías inflamatorias.  Siempre ante un patrón NINE (Neumonía Intersticial no específica) en TCAR debemos descartar una conectivopatía. Es la EPI que más se asocia a conectivopatías. Por tanto, lo que se recomienda hoy en día es dar consultas multidisciplinares entre neumólogos y reumatólogos para discutir el diagnóstico y manejo de las enfermedades individualizando los casos. 3  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Patrones de NII En las enfermedades del colágeno podemos encontrar cualquier patrón anatomopatológico de neumonía intersticial, aunque algunos patrones se asocian con más frecuencia que otros a las diferentes conectivopatías. La más frecuente de todas es la NINE. Salvo en la AR que predomina el patrón NIU. Tabla importante, para saber qué es más frecuente. La mayoría de los pacientes con esclerodermia (la que más tiene este patrón), dermatomiositis, Sjögren y lupus van a tener un patrón de NINE. Otros patrones que pueden mostrar son:  En la dermatomiositis también destaca el patrón de neumonía organizativa (NO), que puede ser de curso agudo o grave y a veces es la primera manifestación de la enfermedad.  La NIL es muy característica del síndrome de Sjögren. Exclusivamente la artritis reumatoide va a tener un patrón radiológico/clínico de neumonía intersticial usual (NIU), lo que antes se conocía como fibrosis pulmonar idiopática, pero en este caso asociada a AR. También es relativamente frecuente la NO. 4  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Supervivencia Comparando las NII con las asociadas a conectivopatías, encontramos diversos estudios como el Park et al, donde se comparan ambos grupos de pacientes. Lo que encontraron es que la supervivencia en una enfermedad intersticial asociada a una conectivopatía normalmente es superior a la de EII. Es decir, tiene un pronóstico mejor. Siempre la que peor pronóstico va a tener es la fibrosis pulmonar idiopática. Por tanto, una AR, cuyo patrón más típico es la FPI, tiene un pronóstico muy similar a la fibrosis, peor que el de cualquier otra conectivopatía. ETC>NII ETC-NIU= ETC-NINE =NINE >> FPI NIU-AR=FPI (malo) 5  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY RESUMEN  EPI asociada a conectivopatía en general tienen mejor pronóstico que FPI excepto en la artritis reumatoide donde el pronóstico va a ser peor.  El patrón NIU o no-NIU tiene un pronóstico similar en las conectivopatías.  En general, NO es necesaria biopsia pulmonar (a diferencia de las enfermedades idiopáticas donde sí es necesario). Si nosotros tenemos a un paciente con AR y una afectación intersticial compatible vamos a hacer un diagnóstico sin necesidad de biopsiarlo. Solo en determinadas situaciones donde el comportamiento pulmonar no sea el típico o aparezcan manifestaciones a nivel pulmonar que no sean compatibles se va a recurrir a la biopsia. ESTO ES IMPORTANTE. Se hace diagnóstico clínico- radiológico. o Indicaciones de la biopsia:  Hallazgos inusuales en el TC.  Sospecha de neoplasia de base  No claro diagnóstico de conectivopatía. Hay pacientes que no están claramente diagnosticados de una conectivopatía, como aquellos que tienen una enfermedad mixta de tejido conectivo que comparte rasgos muy similares con el lupus, la esclerodermia y la artritis reumatoide. Con esto nos damos cuenta de que si no reúne todos los criterios clínicos que tienen que aparecer en una conectivopatía se complica su diagnóstico. Tratamiento Ya comentamos que el tratamiento de estas enfermedades en general es pobre y con mala respuesta y que los corticoides e inmunosupresores tenían un papel variable. También vimos como en la FPI existían 2 fármacos (pirfenidona y nintedanib) con efectos demostrados, pero en el resto de enfermedades los resultados no eran muy buenos en general. Cuando tenemos una enfermedad intersticial asociada a una conectivopatía lo que hay que hacer es tratar la enfermedad sistémica, y de hecho el que lleva el control de estas enfermedades, suele ser el reumatólogo, los neumólogos solo apoyan con sus criterios. El problema de estas enfermedades es que el paciente tiene pocas manifestaciones clínicas y hay pocos estudios realizados porque son enfermedades raras y no tenemos muchos pacientes para realizarlos. Por tanto, la experiencia es limitada. Donde hay más estudios es en la esclerodermia. Para ella se propuso este diagrama de tratamiento en función de si la afectación pulmonar era mayor de 20% menor y si la afectación de la función respiratoria era mayor o menor de un 70%. En función de los porcentajes se recomendaba un seguimiento o tratamiento: 6  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY  Seguimiento: para aquellos que tuvieran poca afectación en las técnicas de imagen (TCAR) y poca afectación funcional (FVC) lo recomendado sería no tratar a nivel pulmonar (solo realizar un seguimiento) y tratar síntomas sistémicos de otro tipo que sean limitantes para el paciente.  Tratamiento: para aquellos con una afectación pulmonar y funcional importante, es decir, aquellos con un TCAR y un FVC alterado. Este esquema sólo está validado para la esclerodermia, para otras patologías no existe un diagrama de tratamiento. Lo que se suele hacer habitualmente es extrapolar los datos de la esclerodermia a otras enfermedades sistémicas. Una enfermedad limitada se define por:  Extensión en TC 75 %  DLCO >65% Ante esta situación, con poca afectación tanto funcional como en las pruebas de imagen, lo recomendado sería realizar un seguimiento y se podría posponer el tratamiento. Fármacos Fundamentalmente corticoides e imunosupresores. Los más utilizados: ciclofosfamida, tacrolimus, micofenolato o azatioprina. No hace falta saber las dosis.  ARTRITIS REUMATOIDE Con la artritis reumatoide, con lo que se tiene más experiencia sobre todo cuando hay una neumonía intersticial no específica, son los corticoides. Hay estudios con azatioprina y con micofenolato. Lo que se recomienda cuando aparece un patrón radiológico o el paciente evoluciona con una fibrosis pulmonar es meterlo en un programa de trasplantes porque normalmente no responde al tto médico. A día de hoy todo esto está cambiando, antes un paciente con AR y fibrosis pulmonar estaba condenado a muerte. Si se trata de una NIU, se hace trasplante. Si es NINE, fármacos. 7  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY  En resumen, antiguamente un paciente con AR y fibrosis pulmonar o le hacían un trasplante o se moría y hoy en día con la combinación de estos nuevos fármacos tienen muchas más opciones. Tienen un efecto moderado, no son muy satisfactorios.  Esclerodermia El fármaco más usado es la CICLOFOSFAMIDA. Este fármaco se usaba mucho en la esclerodermia porque a nivel sistémico se pensaba que controlaba muy bien la enfermedad. Hoy en día esto no está tan claro y se usan mucho los nuevos inmunosupresores porque es tóxico a largo plazo. El micofenolato se usa en trasplantados pues tiene efectos satisfactorios, y la azatiorpina se usa cuando fallan los dos anteriores. A día de hoy disponemos del RITUXIMAB, un anticuerpo monoclonal (un antilinfocitos) que se ha visto en pacientes que consigue detener la afectación sistémica de la enfermedad y frenar la progresión de la afectación pulmonar. Se ha usado también en otras patologías, pero donde más se ha estudiado es en la esclerodermia. También se ha intentado en pacientes con una esclerodermia sistémica el trasplante de células hematopoyéticas, con una mejoría prolongada. Produce una mejoría permanente durante 2 años, pero no se usa mucho.  A continuación, os pongo un esquema del tratamiento de la esclerodermia. Dice que no le interesa mucho, simplemente que sepamos que se sigue usando la ciclofosfamida de entrada. Si esta no se tolera o no se consigue la remisión, se pasaría al micofenolato. Si conseguimos la remisión mantenemos esos tratamientos, y si no, valoramos el trasplante pulmonar, el rituximab o el trasplante de células madre. 1. Ciclofosfamida. 2. Micofenolato 3. Rituximab-trasplante pulmonar-trasplante de células hematopoyéticas 8  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY  DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS/SD SJOGREN Utilizamos los mismos fármacos: o corticoides, o inmunosupresores como la azatioprina micofenolato y tracolimus o como terapia de rescate el rituximab. El rituximab hoy en día es de los fármacos que más se está usando ya no solo como terapia de rescate, sino que se pone de entrada en muchas ocasiones. Si tenemos mala evolución o el paciente debuta con neumonía intersticial aguda (NIA) lo que se recomienda es un bolo de corticoides o bolo de ciclofosfamida iv.  CONECTIVOPATÍA INDIFERENCIADA Patología de muy reciente diagnostico (10-15 años) en fase de consolidación. Es una enfermedad que se encuentra entre enfermedad sistémica y exclusivamente pulmonar. Empezamos a ver pacientes que tenían síntomas de conectivopatías, pero sin cumplir diagnósticos de ninguna conectivopatía concreta. Por ejemplo, un paciente que acude a consulta con una enfermedad intersticial que presenta algunos síntomas como un Raynaud o una esclerodactilia pero no tiene criterio como para diagnosticar una conectivopatía concreta. Es frecuente que tenga algún tipo de serología inmunológica positiva (por ejemplo, los Ac antinucleares) y que la enfermedad haya persistido al menos 3 años. Esto es porque hasta que no lleva varios años no podemos estar seguros porque puede que inicie con una afectación pulmonar exclusiva y de que pase unos años desarrolle algún otro síntoma y sea compatible por ejemplo con un lupus. En ese caso ya no se trataría de una conectivopatía indiferenciada. Los autores inicialmente no sabían qué nombre ponerle, empezaron a hablar de enfermedad indiferenciada del tejido conectivo, luego enfermedad del tejido conectivo de predominio pulmonar y finalmente como se le llama ahora  IPAF: enfermedad pulmonar intersticial con características autoinmunes (por sus siglas en inglés). La historia de esto es complicada, se empezó hace unos años con algunos autores que empezaron a ver que había pacientes que tenían síntomas de una enfermedad sistémica y que tenían algún tipo de serología inmunológica positiva, pero sin reunir criterios de ninguna concreta y empezaron a ver cuándo comparaban a estos pacientes con pacientes con enfermedad idiopática que el patrón fundamental que aparecía en esta enfermedad era el PATRÓN EN VIDRIO DESLUSTRADO (fibrosis avanzada). Del mismo modo cuando se estudiaba el patrón histológico se veía que en la mayor parte de las conectivopatías indiferenciadas el patrón que aparecía era de NINE (neumonía intersticial no específica) mientras que, si tu estudiabas una idiopática, lo más frecuente era el patrón histológico de fibrosis pulmonar. (IMP!!) Cuando tenemos un paciente que tiene síntomas de conectivopatía sin evidencia clara de cual es porque no reúne criterios de ninguna y una afectación pulmonar, lo más frecuente es que sea una NINE (aunque también pueden aparecer otros como la fibrosis pulmonar). CONECTIVOPATÍA INDIFERENCIADA  NINE 9  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Otros autores empezaron de nuevo a estudiar esto e intentaron definir esto. Todos buscan lo mismo:  ¿Qué tipo de afectación pulmonar hay?  ¿Qué tipo de afectación sistémica hay?  ¿Qué serología inmunológica tenemos? Lo que hacían era un listado de los pacientes que habían tenido que no reunían criterios claros de conectivopatía pero tenían datos que parecían indicarlo. Vemos que las cifras de los artículos son muy recientes (es una enfermedad muy reciente) y algunos empezaron a estudiar y a comparar esto a ver si esta conectivopatía indiferenciada tenía mejor o peor pronóstico que las formas idiopáticas o que las formas relacionadas con las conectivopatías claramente definidas. Veían que en general tenían un pronóstico malo. Tener en cuenta que estos datos son muy recientes y puede que en unos años hayan cambiado, pero es importante que nos quedemos con que a priori pacientes con una conectivopatía y síntomas sistémicos sin evidencia clara de conectivopatía, en general, parece que tienen peor pronóstico que si se presenta asociada a una conectivopatía evidente o una fibrosis pulmonar idiopática. También vieron que los pacientes que se presentaban con Ac antinucleares muy elevados tenían una mejor supervivencia. En 2015 se juntaron los expertos que tenían más experiencia en esto y trataron de unir conceptos y esto es lo que hoy en día se considera una IPAF. Hoy en día para poder diagnosticar a un paciente necesitas una serie de criterios que son los siguientes: - La presencia de una enfermedad intersticial, bien diagnosticada por TAC o por biopsia. FUNDAMENTAL. - Excluir otras alternativas. Si tiene una enfermedad intersticial, pero ha estado trabajando en una mina de carbón pues lo más probable es que sea una neumoconiosis. Esto es muy difícil porque exige hacer una historia clínica muy exhaustiva. - Que no tenga una enfermedad sistémica. Si el paciente tiene una enfermedad sistémica como la artritis reumatoide, la afectación pulmonar será debida a su enfermedad de base. 10  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Hay que reunir una serie de características de estos tres dominios para hablar de IPAF: el clínico, el serológico y el morfológico. Criterios clínicos Se pusieron de acuerdo todos los expertos en cuales serían los síntomas y signos que debería tener un paciente para sospechar una IPAF. Son los siguientes:  La aparición de fisuras distales en los dedos, como las manos de mecánico de los Sd antisintetasa.  Úlceras digitales, como en la esclerodermia.  Artritis o rigidez matutina de más de 60 min  Telangiectasias palmares.  Fenómeno de Raynaud  Edema digital no explicado por otras casusas  Signo de Gottron Todos estos datos, son datos de enfermedad sistémica. Pero de manera aislada no son nada. Hay que investigar de forma activa si el paciente tiene algunos de estos datos sueltos. Criterios serológicos Son pacientes que tienen enfermedad intersticial, algún síntoma que hemos nombrado y al menos 1 de estos anticuerpos positivos. 11  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Criterios morfológicos Son los hallazgos que encontramos en el TAC o la biopsia para que el paciente pudiera tener una IPAF. El más frecuente era el patrón NINE pero también puede ser que el paciente tuviera una neumonía organizativa o incluso se han encontrado en hallazgos histológicos, mezcla entre neumonía inespecífica y neumonía organizativa en la misma biopsia. También está muy asociada la neumonía intersticial linfoidea. Lo que ocurre con esto es que es todo muy reciente. Lo más probable es que en los próximos años se evolucione hacia completar eta definición y se llegue a un consenso. Resumen:  En cualquier paciente con enfermedad intersticial hay que despistar una conectivopatía. De hecho, hoy en día en cuanto tenemos una enfermedad intersticial automáticamente pedimos casi todos estos anticuerpos, no hace falta que el paciente nos muestre ningún síntoma e incluso aunque de entrada a nosotros nos parezca claro que sea una fibrosis idiopática SIEMPRE los pedimos. Esto es muy importante porque la forma de tratar la enfermedad es distinta en un caso que en otro.  La enfermedad intersticial que peor pronóstico tiene es con diferencia la fibrosis pulmonar idiopática. Es por ello que hoy en día es donde más se está investigando. Lo que ocurre hoy día es que muchos pacientes con enfermedad intersticial progresiva donde el tratamiento de la fibrosis se está utilizando con buenos resultados. Es decir, pacientes con artritis reumatoide con enfermedad intersticial progresiva estamos empezando a tratarlos como si fuera una idiopática y está dando buenos resultados.  No está trato como tratar a un paciente con artritis reumatoide y una NINE ni está claro como tratar a un paciente con esclerodermia y una fibrosis pulmonar… Se necesita un trabajo multidisciplinar. Vemos que el manejo de estos enfermos es complejo y quedan todavía algunas lagunas en cuento a diagnóstico y tratamiento. En cualquier caso, me gustaría dejaros algunos mensajes como conclusión:  En todos los pacientes con EPI debe investigarse una posible conectivopatía.  Ya que la EPI puede ser la primera manifestación de una enfermedad del tejido conectivo  Que la EPID asociada a conectivopatía tiene mejor pronóstico y respuesta al tratamiento que la FPI  Que es importante establecer protocolos de tratamiento  Que es muy importante el manejo multidisciplinar de estos enfermos. 12  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A continuación os he hecho un RESUMEN más esquemático de la conectivopatía indiferenciada con tablas y un resumen de las conclusiones de los artículos. No hay nada nuevo, pero es para que lo entendáis mejor porque creo que es un tema un poco lioso y os puede ayudar. Si tenéis alguna duda preguntadme. (Silvia)  CONECTIVOPATÍA INDIFERENCIADA El diagnóstico de EPI asociada a colagenopatía puede ser fácil ante pacientes que cumplen criterios claros de clasificación o diagnóstico de estas enfermedades, pero a veces nos encontramos que esto no es tan fácil. Se definió CONECTIVOPATÍA INDIFERENCIADA como una entidad que  Síntomas y signos de conectivopatías sin cumplir criterios diagnósticos específicos  Anticuerpos antinucleares positivos  Duración de la enfermedad al menos 3 años En el caso de que exista afectación pulmonar ha recibido también otros nombres como:  Enfermedad del tejido conectivo de predominio pulmonar.  Enfermedad Pulmonar intersticial con características autoinmunes.  Finalmente, y cómo se conoce actualmente: IPAF Así Kinder propone unos criterios de Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo basados en la presencia de al menos algún síntoma y alguna alteración analítica. Criterios diagnósticos Presencia de (al menos uno) Síntomas asociados a enfermedad del tejido Fenómeno de Raynaud conectivo Artralgias/inflamación de múltiples articulaciones Fotosensibilidad Pérdida de peso no intencionada Rigidez matutina Boca u ojos secos Disfasgia Fiebre recurrente inexplicable Reflujo gastroesofáfico Cambios en la piel (Rash) Ulceras orales Alopecia no androgénica Debilidad de músculos proximales Evidencia de inflamación sistémica en ausencia Antigeno antinuclear de infección Factor reumatoide Ac Anti-SCL 70 SS-A o SS-B Ac Jo-1 Velocidad de sedimentacion > 2 veces lo normal y elevación de PCR 13  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Estudia 28 paciente que cumplen estos criterios y los compara con otro grupo de pacientes con NII y ve que los pacientes con EITC tienen en la TCAR con mucha más frecuencia vidrio deslustrado compatible con NINE. Y además estos pacientes con CITC tienen patrón NINE anatomopatológico. Y por lo tanto propone que la NINE es el patrón pulmonar de presentación de la Conectivopatía indiferenciada. También Corte encontró asociación de NINE con el diagnóstico de conectivopatíaindiferenciada según criterios de Kinder. 14  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Fischer propone el término de ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO DE PREDOMINIO PULMONAR en aquellos pacientes con EPI sin criterios específicos de alguna colagenopatía pero con algúnas alteraciones analíticas de autoinmunidad y características anatomopatológicas específicas. Vij propone sus propios criterios y la denomina: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES. Además compara estos pacientes con otros grupos de FPI, EPI aasociada a enfemedades del colágeno y otras causas conocidas de EPI:  200 pacientes con EPI o 37 (19%) ETC-EPI o 58 (29%) FPI o 63 (32%) EPI- características autoinmunes o 42 causas conocidas de EPI Y encuentra que los pacientes con EPI autoinmune tiene una supervivencia peor que la EPI asociada a enfermedades del colágeno y similar a la FPI. Pero observa también que los paceintes con ANA a títulos altos tienen mayor supervivencia. 15  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Todo esto nos crea nuevas cuestiones: - ¿Es la NINE la manifestación de una enfermedad autoinmune? - La NIU con características autoinmune teien mejor pronóstico que la FPI - Influye esto en el tratamiento. - Son preguntas que todavía no podemos responder Dada la incertidumbre que se había creado sobre este síndrome y la diferente nomenclatura y criterios usados para la misma enfermedad. la sociedad de neumología europea como americana junto con la americana, formó engrupo de trabajo, que incluía neumólogos, reumatólogos, radiólogos y anatomopatólogos para discutir sobre la nominación y los criterios de diagnósticos de este síndrome. Y llegaron a Al consenso de llamarlo INTERSTISTIAL PNEUMONIA WITH AUTOINMUNES FEATURES (IPAF). IMPORTANTE Y definen los criterios diagnósticos:  La presencia de una enfermedad intersticial (la que sea), ya sea por TAC o por biopsia.  Excluir otras alternativas  Que no tenga una enfermedad sistémica. Y que cumpla unos criterios de clasificación organizados en tres áreas:  Área clínica  Área serológica  Área morfológica De los que debe cumplir al menos dos criterios de dos de las áreas especificadas. En el área clínica se incluyen:  La aparición de fisuras distales en los dedos, como las manos de mecánico de los Sd antisintetasa.  Úlceras digitales, como en la esclerodermia  Artritis o rigidez matutina de más de 60 min  Telangiectasias Palmares  Fenómeno de Raynaud  Edema digital no explicado por otras casusas  Signo de Gottron. En el área serológica se incluyen diferentes autoanticuerpos: 16  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Y dentro del área morfológica se incluyen:  Patrones radiológicos sugestivos de NINE, OP, NINE con NO o NLI  Patrones histológicos: NINE, NO, NIL o aparición de agregados linfoides con centros germinales o infiltración linfoplasmocitaria difusa.  Datos de afectación multicompartimental: o Afectación de la vía aérea: como patrón en mosaico en TCAR o Datos de obstrucción en la PFR o Aumento del volumen residual o Datos de vasculopatía: como HTP o Afectación pleural y pericárdica. Vemos que el manejo de estos enfermos es complejo y quedan todavía algunas lagunas en cuento a diagnóstico y tratamiento. En cualquier caso, me gustaría dejaros algunos mensajes como CONCLUSIÓN:  En todos los pacientes con EPI debe investigarse una posible conectivopatía ya que la EPI puede ser la primera manifestación de una enfermedad del tejido conectivo.  Que la EPID asociada a conectivopatía tiene mejor pronóstico y respuesta al tratamiento que la FPI  Que es importante establecer protocolos de tratamiento.  Que es muy importante el manejo multidisciplinar de estos enfermos. El Dr. Jacinto creyendo que te has estudiado el tema y que te servirá de mucho a lo largo de tu carrera... Tú queriéndote morir porque no te has aprendido ninguno de los anticuerpos ni criterios que vienen... I lov u :) 17  TEMA 24: SARCOIDOSIS La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida. Cualquier órgano puede verse afectado, pero el que más frecuentemente se afecta es el pulmón. Se caracteriza por la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes en uno o más órganos (para el diagnóstico de certeza, habrá que tomar una biopsia que demuestre la presencia de granulomas). Su curso clínico es muy variable: puede ser un hallazgo casual, remitir espontáneamente, o empeorar hasta la muerte. Hay un porcentaje de casos que remite espontáneamente, en otras ocasiones se produce una fibrosis pulmonar después del transcurso de esta y morir el paciente. La mayor parte de las veces tiene un pronóstico benigno y puede incluso resolverse de forma espontánea, pero puede llegar a ser bastante agresivo y llevar incluso a la muerte. 1. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y la prevalencia son muy variables según localización geográfica debido a: ○ Ausencia de definición precisa. ○ Variabilidad clínica. ○ Falta de pruebas diagnósticas sensibles y específicas. Se trata de una enfermedad muy infradiagnosticada, ya que solo se diagnostican 1 de cada 10 casos, debido, entre otras cosas, a que puede ser incluso asintomática. Variable según localización geográfica: Tiene una mayor incidencia en países nórdicos y EEUU, mientras que en España tiene una incidencia bastante baja (1,36:100.000). En zonas con mayor incidencia, sí es cierto que está más sensibilizada y se piensa en ella con más frecuencia. La prevalencia es de 5-20:100.000. Es la 2ª causa más frecuente de enfermedad intersticial (por detrás de la fibrosis idiopática), por ello, es una enfermedad rara pero no excepcional. Es una enfermedad propia de adultos jóvenes (< 50 años) con pico de incidencia entre los 20-30. Es ligeramente más frecuente en mujeres y, aunque el pronóstico no es malo, presenta una mortalidad global de un 1-5% de los casos. Los casos más graves se ven en el colectivo afroamericano (donde también son hasta 4 veces más frecuentes) y en familias con bajo nivel socioeconómico. 2. ETIOLOGÍA Agente causal desconocido, pero se considera que va a ser el resultado de una susceptibilidad genética asociada a determinados factores ambientales. La enfermedad puede desarrollarse en huéspedes con predisposición genética que se expongan a antígenos que disparan la respuesta inflamatoria característica. 1 2.1. Predisposición genética Hay descritos casos de agregación familiar: herencia recesiva con penetrancia incompleta. Por lo que tiene carga genética. Entre un 3,6-9,6% de los casos. Los gemelos monocigóticos tienen un riesgo de hasta 80 veces superior. El componente genético de esta enfermedad es complejo y, al parecer, está relacionado con genes relacionados con la presentación de antígenos. 2.2. Factores ambientales Se relacionan los brotes a determinados grupos sociales o zonas geográficas, por ello se especula el ambiente (todo es especulación, nada confirmado). Se asocia a agentes infecciosos como pueden ser las micobacterias, las clamidias, el herpesvirus o Propionibacterium acnei, pero no hay ningún trabajo que demuestre una relación causal directa, podrían tener algún tipo de papel, pero actualmente es especulación. El enlace más directo podría ser las micobacterias, ya que la tuberculosis genera granulomas (de hecho, hay que hacer D/D con tuberculosis). Hay trabajos que han identificado ADN de micobacterias en granulomas sarcoideos, pero no hay todavía una relación concluyente. También se relacionan con estímulos como pueden ser exposición a polvos orgánicos e inorgánicos. La beriliosis (cuadro clínico-radiológico muy similar a la sarcoidosis, pero aquí está muy clara la exposición ambiental) por exposición al berilio es muy similar a la sarcoidosis, ya que presenta la misma AP. 3. PATOGÉNESIS 1. Cuando un huésped genéticamente sensible se expone a un estímulo determinado, estos estímulos son reconocidos por las células presentadoras de antígenos (en este caso, macrófagos), que interaccionan con los linfocitos (principalmente los CD4, que son los que aumentan en enfermedades intersticiales) dando lugar a su estimulación. 2. Esta estimulación va a hacer que se liberen mediadores inflamatorios y citoquinas que va a llevar a la formación de granulomas. 3. En ocasiones estos granulomas regresan espontáneamente, llevando a la curación, mientras que otras veces evolucionan a la fibrosis y la enfermedad progresiva y crónica. No se sabe que desencadena una u otra conducta. Los macrófagos alveolares y los linfocitos T CD4 son los que tienen un papel importante en la patogénesis de la sarcoidosis. ➔ Macrófagos alveolares: actúan como células presentadoras de antígenos, estimulando a los linf T. ➔ Linfocitos T (en concreto los Linfocitos CD4). Se puede solucionar espontáneamente o dar lugar a una fibrosis. 2 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Es importante ya que se requiere biopsia para diagnóstico. Se caracteriza por la presencia del granuloma sarcoideo NO necrotizante, recordando que un granuloma es una reacción inflamatoria local que tendrá células epitelioides gigantes, monocitos, linfocitos, macrófagos y fibroblastos. En ocasiones hay pequeños focos de necrosis central. Los cuerpos de inclusión son muy característicos, pero no patognomónicos. Por ejemplo: cuerpos asteroides, cuerpos de Schaumann y cuerpos concoides El granuloma puede sufrir fibrosis. Es importante para definir el diagnóstico de enfermedad. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Extremadamente variables. Puede verse afectado cualquier órgano, pero el que se afecta con más frecuencia es el pulmón (> 90%). Esto hasta en la sopa hermano. El curso clínico es variable, se da una remisión espontánea en 2 de cada 3 pacientes. El resto evoluciona a una forma crónica con una mortalidad de 1-5%. El 87% de las muertes se deben a causa pulmonar, de hecho, la afección pulmonar es la que condiciona el pronóstico. Las formas agudas suelen remitir y tienen mejor pronóstico, mientras que las formas de comienzo insidioso son más complicadas y tienen tendencia a cronificar (en torno al 10-30 % de los casos). En un alto porcentaje de casos es un hallazgo casual (al hacer TAC o Rx, cuando se investiga y se ve que es sarcoidosis). Es decir, la enfermedad a veces es silente. La sarcoidosis cursa: ○ Síntomas generales. ○ Síntomas específicos según los órganos afectados. 5.1. Formas de presentación 5.1.1. Aguda-subaguda Se desarrolla durante pocas semanas y es la forma de presentación en el 20-40% de los casos. Predominan síntomas generales pseudo-gripales: fiebre, artralgias, astenia, pérdida de peso... Los síntomas respiratorios se encuentran ausentes o son escasos, como puede ser tos, disnea o ligero dolor torácico. En Rx veremos adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales y simétricas. 3 Dentro de la sarcoidosis aguda-subaguda, destacan cuadros clínicos específicos: ★ Síndrome de LÖFGREN El cuadro clínico es muy característico. Puede incluso diagnosticarse sin biopsia. Presenta: Adenopatías hiliares bilaterales. Síntomas articulares. Eritema nodoso. Lesiones cutáneas (placas induradas violáceas que aparecen en las extremidades). Síndrome constitucional (malestar, astenia, pérdida de peso). En personajes jóvenes mayormente. ★ Síndrome de HEERFORDT o fiebre uveoparotidea Parálisis facial. Fiebre. Uveítis anterior. Agrandamiento parotídeo y dolor. 5.1.2. Crónicas La crónica es la forma de presentación más frecuente (en EEUU son el 40-70%). Se desarrolla a lo largo de meses con un comienzo más insidioso y predomina la clínica respiratoria como tos o disnea progresiva (puede haber también dolor torácico de distintas características), pero con síntomas generales escasos. El 10% de los pacientes presentan síntomas por afectación extrapulmonar como pueden ser lesiones cutáneas tórpidas (lupus pernio), iridociclitis o parálisis facial como síntomas o incluso hepatoesplenomegalia. Se observa un patrón radiografía intersticial con o sin adenopatías. 5.1.3. Sarcoidosis extrapulmonar ★ Síntomas generales: más típicos de la forma aguda. ○ Fiebre, generalmente febrícula. ○ Pérdida de peso. ○ Astenia. ○ Malestar general. ★ Sistema linfático ○ Adenopatías periféricas (40%): pequeñas, no dolorosas. ○ Características de la localización epitroclear (accesible para biopsia). ★ Afectación de la vía aérea superior ○ Puede afectar a la vía aérea superior o inferior (laringe, tráquea y bronquio). La mucosa nasal se afecta en un 20%, manifestándose en forma de congestión nasal. La laringe se afecta en un 5%, sobre todo la epiglotis, manifestándose como disfonía, disnea y estridor. ○ Presenta afectación endobronquial entre el 40-70% de los casos. 4  ○ En la vía aérea superior se aprecian granulomas en laringe, faringe o senos paranasales. ○ Afección laríngea: estridor, disnea… y si hay edema epiglótico, hay riesgo de asfixia. ★ Glándulas salivales ○ Agrandamiento de la parótida que es característico de la fase aguda en el síndrome de Heerfordt. ○ Típico de las formas agudas. ○ Tumefacción dolorosa. ○ Alteraciones clínicas en el 10%. ★ Oftálmica (10-20%) ○ Uveítis anterior (iridociclitis): lesión ocular + frecuente, s.t. en formas agudas. ○ Uveítis posterior (coriorretinitis). ○ Foliculitis conjuntival. Agrandamiento de glándula lagrimal. ○ Vasculitis retiniana. ○ Queratoconjuntivitis. ○ Síntomas: visión borrosa, lagrimeo, fotofobia. ★ Afectación cutánea: Piel (25-35%) ○ Es frecuente y muy variable. Los más frecuentes son los dos siguientes: ○ Eritema nodoso (formas agudas). Son placas eritematosas- violáceas induradas, a veces dolorosas en la cara de extensión de las extremidades, sobre todo inferiores. Histológicamente es una paniculitis, por lo que no se debe biopsiar. No va a tener granulomas y no va a confirmar el diagnóstico. Suele aparecer en las formas agudas, sobre todo el síndrome de Löfgren. ○ Lupus pernio (formas crónicas): sobre todo en formas crónicas. Son placas induradas que afectan a la zona malar, nasal, pabellón auricular. Lesiones confluentes que forman placas induradas. Nariz, mejillas, labios y pabellón auricular. Curso insidioso. Remisiones raras ○ Erupción máculo-papulosa. ○ Nódulos subcutáneos. ○ Placas. En todas (excepto en el eritema nodoso) la biopsia ayuda al diagnóstico, pero no da el diagnóstico per se. ★ Sistema musculoesquelético (10%): ○ Artralgias: 50% en formas subagudas. ○ Artritis de rodillas o tobillos (20%). Es rara una verdadera artritis. ○ Quistes óseos (sobre todo en las falanges distales de manos y pies). ○ Afectación granulomatosa del músculo en forma de miositis y es dolorosa. 5 ★ Afectación nerviosa (5-10 %): Es un dato de mal pronóstico que siempre indica tratamiento. Puede afectarse el SNC, SNP o ambos a la vez. Cuando lo veamos, es indicación directa de tratamiento y tiene un mal pronóstico. ○ Se afectan los pares craneales, principalmente el nervio facial (parálisis facial). ○ Diabetes insípida debido a la afectación del eje hipotálamo-hipofisario. ○ Combinación de afectación del SNC, SNP, de la médula y muscular. ○ Muy resistente al tratamiento con esteroides. ★ Cardiopatías (< 5%): También son menos frecuentes aún que las nerviosas (menos del 5%), pero también se asocia a mal pronóstico. ○ Alteraciones de la conducción: Bloqueo A-V y bloqueos de rama y arritmias. Es lo más importante y frecuente. ○ Miocardiopatía dilatada o restrictiva. ○ Insuficiencias valvulares. ○ Pericarditis. ○ NO suelen afectarse las coronarias (estamos viendo que puede afectarse casi de todo pero las coronarias NO). ○ La sarcoidosis puede producir HTA pulmonar, no solo como consecuencia de la afección intersticial (HTA secundaria), sino que también sin ella (HTA primaria). ★ Hígado (50-80%): ○ Una biopsia hepática puede ser diagnóstica en muchos casos (50-80%), pero suele ser silente. ○ Hepatomegalia, alteración bioquímica (patrón de colestasis). ○ No suele ser sintomática a pesar de ser bastante frecuente. ★ Bazo (5-10%): ○ Puede aparecer una esplenomegalia que provoque pancitopenia. ★ Riñón y sistema excretor: ○ Nefropatía intersticial o nefrocalcinosis secundaria a hipercalcemia. ○ La afección renal primaria es rara. ★ Sistema endocrino metabólico: ○ Nódulos tiroideos generalmente no funcionantes (raro hipo o hipertiroidismo). ○ Eje hipotálamo-hipofisario. ○ Hipercalcemia (frecuente): aumento sensibilidad o absorción de vitamina D; de hecho, una de las pruebas de la batería de pruebas es calcio en orina de 24 horas. ★ Tracto gastrointestinal ( 3,5 la especificidad es del 94%: TÍPICO. ○ Es una alveolitis linfocitaria: TÍPICO. Permite descartar infecciones u otros diagnósticos alternativos, pero la alveolitis linfocitaria es característico de sarcoidosis. Biopsia transbronquial: consiste en atravesar un bronquio distal para conseguir una pequeña muestra del parénquima pulmonar guiado con técnicas de imagen, orientándose o no con radioscopia. Muy útil y con alta pero variable rentabilidad diagnóstica (entre el 40-90%, por el tamaño de las muestras). Se pueden tomar unas muestras muy pequeñas, por lo que en la mayoría de las enfermedades intersticiales no es muy útil. En cambio, en la sarcoidosis no es así: es el método diagnóstico de elección en sarcoidosis pulmonar. Biopsia bronquial: se toma una muestra de la mucosa bronquial y por tanto no se hace en profundidad. Es más rentable la anterior, pero esta también se puede usar. 11  Punción aspiración de adenopatías guiada mediante ultrasonografía endobronquial (EBUS): En la actualidad es el método diagnóstico inicial recomendado para los estadíos I y II. Rendimiento diagnóstico superior al de la biopsia transbronquial, aunque la rentabilidad aumenta si se combinan ambas técnicas. Criobiopsia: técnica de biopsia que utiliza una sonda especial que emplea frío para coagular disminuyendo así el riesgo de hemorragias y permitir que se tomen unas muestras de mayor tamaño. Es una técnica novedosa. La fibrobroncoscopia por tanto va a ser el método diagnóstico de elección, usando el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial. 6.7. Otros métodos de toma de biopsias (esto lo ha pasado rápido) Estos son procedimientos quirúrgicos que solo se realizan cuando no se diagnostica con los procedimientos menos invasivos: Biopsia abierta pulmonar: minitoracotomía o videotoracoscopia (VATS) o toracotomía. Biopsia de adenopatías mediastínicas: mediastinoscopia. Lesiones cutáneas, hepáticas, nervios periféricos. 6.8. Diagnóstico diferencial (también lo ha pasado rápido) Otras neumopatías intersticiales, sobre todo con la neumonitis por hipersensibilidad. (Importante el contexto clínico). Linfangitis carcinomatosa Linfoma Silicosis y antracosis Toxicidad por fármacos Tuberculosis e infecciones por hongos → Estudios microbiológicos 7. TRATAMIENTO Debe ser un tratamiento individualizado. No existe consenso en cuanto a la pauta de tratamiento en la sarcoidosis, ya que hablamos de una enfermedad que normalmente tiene pronóstico muy bueno. Hay que sopesar la relación riesgo/beneficio entre la administración del tratamiento o no, ya que se dan corticoides durante tiempo prolongado (y, como hay una alta probabilidad de remisión, puede ser mejor no someter a corticoides). El tratamiento pulmonar es controvertido, pero el consenso parece ser que: ○ Presenta un alto porcentaje de remisión espontánea en estadio I, y por tanto no hay que tratarla. Tampoco es necesario en estadio IV, porque ya hay fibrosis. ○ Hay que tratar pacientes con sarcoidosis pulmonar en estadio II y III siempre que haya afectación funcional o clínica. ○ No se debe tratar a los pacientes asintomáticos con afectación pulmonar. ○ Hacer siempre seguimiento evolutivo para iniciar tratamiento si: Empeoramiento de los síntomas Deterioro de exploración funcional (descenso FVC 15%, DLCO 20%). Cambios radiográficos progresivos. Las indicaciones absolutas del tratamiento son: afectación neurológica, afectación cardiaca, 12  hipercalciuria o alteración ocular que no responde a tratamiento tópico. 7.1. Tratamiento esteroideo Corticosteroides orales: Tto de elección. Dosis inicial 0,50-0,75 mg/kg peso de metilprednisolona, durante 3 meses y reducción progresiva, manteniendo 12 meses como mínimo (recordando que esto tiene gran iatrogenia). Mejoran la clínica, la función pulmonar y las alteraciones radiológicas tras 3-6 meses. No hay estudios sobre sus efectos a largo plazo, y se desconoce la capacidad de evitar progresión a fibrosis y evitar mortalidad. Tienen la capacidad de prevenir la fibrosis pulmonar. No está demostrada la eficacia de los esteroides inhalados. 7.2. Tratamiento no esteroideo Introducir en caso de: - Progresión a pesar del tratamiento esteroideo (cortico refractarios). - Efectos adversos que obligan retirada de esteroides (corticodependientes). - Como fármacos ahorradores de esteroides para conseguir una dosis de mantenimiento menor de 10mg/día. Hablamos de:  Inmunosupresores o inmunomoduladroes: en el caso de que los corticoesteroides no funcionen. Metotrexato Azatioprina ❖ Antifibróticos: se han incorporado los últimos años. Nintedanib. Se utiliza para otras enfermedades que cursan con fibrosis. Para el estadio IV. ❖ Fármacos biológicos: Fármacos de tercera línea excepto en neurosarcoidosis moderada/grave y lupus. Suelen usarse si hay resistencia o intolerancia a glucocorticoides y agentes citotóxicos. El más utilizado en sarcoidosis es el Infliximab (anti TNF-alfa) seguido del Adalimumab. La decisión de iniciar tratamiento debe basarse en la existencia de síntomas específicos o en la progresión de la enfermedad por alteraciones radiológicas o funcionales. La mayoría de los casos son leves y autolimitados con alto porcentaje de remisión espontánea. El tratamiento debe hacerse en presencia de síntomas que afecten a la calidad de vida o en situaciones potencialmente peligrosas para la salud. 7.3. Transplante pulmonar Se plantea en enfermedades muy avanzadas en la que la única alternativa es esta. Supone un 3% de las indicaciones del trasplante de pulmón. Las tasas de supervivencia son similares a las que se tienen en trasplantes por otras causas. 13 8. PRONÓSTICO El pronóstico es muy variable. - Estadio I y II es bastante común la remisión espontánea. - Estadio III ya es más complicada. - El estadio IV es irreversible. En los casos en los que la sarcoidosis se presenta como una enfermedad crónica suele tener una evolución lenta, por eso se puede plantear la actitud expectante en el tratamiento. En cambio, una idiopática puede sufrir una exacerbación y que evolucione rápidamente, pudiendo tener peor diagnóstico que un cáncer (meses). 14  TEMA 25 - NEUMOCONIOSIS Y PATOLOGÍA POR INHALACIÓN DE POLVO INORGÁNICO 1. INTRODUCCIÓN Las neumoconiosis son enfermedades pulmonares intersticiales difusas producidas por la inhalación mantenida del polvo inorgánico, normalmente en un ambiente laboral. Dependiendo del agente causal, podemos encontrar distintos tipos de neumoconiosis: - Silicosis - Neumoconiosis de los mineros del carbón - Asbestosis - Beriliosis 2. NEUMOCONIOSIS Conjunto de enfermedades pulmonares producidas por la inhalación y depósito de polvo inorgánico (minerales como el Si, C, Be…) produciendo una reacción tisular inflamatoria en la que el tejido pulmonar es sustituido por colágeno. Se encuentran dentro del grupo de las EPID (enfermedades pulmonares intersticiales difusas) de causa conocida (polvo inorgánico). Grupo de entidades que comparten como característica común la probabilidad de adquirir la enfermedad en función de tres factores esenciales: La magnitud de la exposición acumulada durante la vida laboral (intensidad y tiempo). Las características del agente etiológico. Las peculiaridades del individuo (la susceptibilidad). 3. SILICOSIS 3.1. Generalidades La sílice es el compuesto químico más abundante de la tierra, sobre todo en forma de cuarzo. De todos los efectos nocivos que puede producir la sílice, la silicosis es el más frecuente. En el pasado esta enfermedad era muy frecuente en Extremadura debido a que en nuestra tierra se trabaja mucho el granito (ya no es tan frecuente por las medidas de protección de los trabajadores, pero lo sigue siendo). Encontramos la sílice de tres formas: para saber contexto, no os aprendáis las formas del sílice - Forma amorfa: vidrio volcánico (piedra pómez). no patológica - Forma cristalina: como suele estar normalmente en minas. Es el cuarzo. - Polvo de sílice: no es un estado natural, ha sido manipulado por el hombre. 1  La silicosis es una enfermedad ocupacional por la inhalación de dióxido de silicio que está presente en muchos tipos de trabajos: minas, túneles, canteras, galerías, tallado y pulido de roca silícea, manipulación de minerales y rocas, fabricación de vidrio, porcelana o cerámica, trabajos con chorros de arena y demolición, etc. Por tanto, la suspensión de partículas de sílice en el aire se produce en explotaciones de recursos minerales, en movimientos y utilización de tierras. Por lo tanto, la silicosis es una neumoconiosis producida por la inhalación de sílice cristalino que produce cambios estructurales en el parénquima pulmonar por el depósito de la sílice inhalado. PREGUNTA DE EXAMEN En una silicosis tenemos que tener afectado el parénquima pulmonar, si la lesión está en otra localización no será silicosis. ES UNA AFECTACIÓN PULMONAR. 3.2. Patogenia La partícula de polvo ingresa por medio de la inhalación al sistema respiratorio, atraviesa la barrera de células epiteliales, y es deglutido por el macrófago alveolar/intersticial. Algunas partículas pueden llegar directamente a los vasos linfáticos o dentro de los macrófagos que migran, iniciando así una respuesta inmunitaria innata adaptativa aumentando su intensidad y la duración de la reacción local. Algunas partículas al ser fagocitadas activan el inflamasoma favoreciendo la inflamación y produciendo ROS (especies reactivas de oxígeno) y citosinas fibrogénicas para una lesión pulmonar. Se forman lesiones: nódulos (capas concéntricas de colágeno rodeado de macrófagos/fibroblastos, patrón nodular) y silicoproteinosis (ocupación de alveolos por material lipoproteináceo, patrón alveolar). 3.3. Anatomía patológica Nódulo silicótico-hialino: Lesión típica de una silicosis simple. Tamaño 1-10 mm (por definición los nódulos miden menos de 1cm siempre) Consiste en un cúmulo de fibras colágenas concéntricas (en “capas de cebolla”) rodeado de un halo celular formado por macrófagos cargados de polvo, linfocitos, etc. Los nódulos se sitúan sobre todo en lóbulos superiores y pleura, en zonas perivasculares, peribronquiolares y subpleurales del intersticio. 2  Son abundantes en la superficie de la pleura visceral y pueden confluir adquiriendo aspecto de placas o pseudomasas. Si conglomeran forman las denominadas masas de fibrosis progresiva masiva (FPM) mayores de 1 cm y que constituyen la silicosis complicada. El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es un hallazgo muy frecuente, incluso en ausencia de silicosis, así como su calcificación periférica característica “en cáscara de huevo”. 3.4. Clínica ❖ Silicosis aguda / silicoproteinosis ❖ Silicosis acelerada ❖ Silicosis crónicas: simple, complicada o fibrosis difusa 3.4.1. Silicosis aguda o silicoproteinosis Se produce por exposiciones masivas a altas concentraciones de sílice sin protección. Tiene relación con trabajos con chorro de arena (el polvo con concentraciones elevadas de sílice seca y recién fracturada es el más nocivo, son partículas muy pequeñas y llegan en grandes cantidades). Hoy en día en los países desarrollados es muy raro ver esta enfermedad. Tiempo de exposición: 1-3 años. Patrón alveolar en radiografía de tórax. No es un patrón nodular, no suele haber nódulos. Depósitos alveolares con material proteináceo PAS + (similar a proteinosis alveolar pero con sílice). Daño membrana alveolar extenso. Disnea e IRA (insuficiencia respiratoria aguda). Tratamiento: lavado bronco-alveolar. Pronóstico: malo. 3.4.2. Silicosis rápidamente progresiva o acelerada Se produce como consecuencia a exposiciones intensas a sílice (pacientes que trabajan en minas de caolín y de granitos). Se presenta como una silicosis simple que sufre una rápida progresión a formas complicadas y tienen mal pronóstico. Tiempo de exposición: 2-10 años. Tiene tanto nódulos como masas de Fibrosis Progresiva Masiva. 3.4.3. Silicosis crónicas 3.4.3.1. Silicosis crónica simple La silicosis crónica simple precisa de una exposición previa de más de 10 años (pacientes que han trabajado en sectores con el sílice mucho tiempo). En la radiografía de tórax se ve: patrón nodular (nódulos, de menos de 1 cm, en los lóbulos superiores) y adenopatías calcificadas en cáscara de huevo. 3  Diagnóstico diferencial: tuberculosis miliar, sarcoidosis, hemosiderosis, FPI, infecciones por hongos. Generalmente es asintomática y casi sin repercusión funcional, y se sospecha en base a antecedentes laborales y signos radiológicos (los huevitos), y se diagnostican de forma casual. 3.4.3.2. Silicosis crónica complicada El tiempo de exposición es de más de 10 años. Los nódulos son mayores de 1 cm (por definición, ya que si fueran menores sería silicosis crónica simple), que son consecuencia de la progresión de los nódulos pequeñitos. Esto da lugar a masas de Fibrosis Progresiva Masiva (mayores de 1cm, por progresión de los nódulos) con fibrosis adyacente y enfisema. Clínica: pueden ser asintomáticos, aunque si hay clínica hay disnea y tos. Pruebas de imagen: radiografía, TACAR (más sensibilidad), PET (pero en este caso puede confundir así que mejor no usarlo) y RMN (si dudamos entre neoplasia y esto, ya que las neoplasias se ven hiperintensas y estas lesiones se ven hipointensas). Hay tres tipos según el tamaño de la lesión, de las masas de FPM: Tipo A: lesiones de entre 1-5 cm Tipo B: lesiones de entre 5 cm a ocupar el tercio superior del pulmón Tipo C: lesiones que ocupan más del tercio superior del pulmón. Sí hay repercusión funcional, pueden desarrollar patrones ventilatorios restrictivos, si es muy avanzada cor pulmonale, y una insuficiencia respiratoria con el paso de los años. Puede haber complicaciones: se pueden cavitar y hacer neumotórax, se pueden sobreinfectar (pacientes con silicosis tienen predisposición a tuberculosis), pueden tener hemoptisis, y tienen más riesgo de cáncer de pulmón. Tratamiento: no hay, así que hay que prevenirlo (alejarse del trabajo ese que te exponga al sílice). Solo se pueden tratar las consecuencias que ha provocado, el patrón ventilatorio obstructivo y ponerle oxígeno si lo necesita. Para analizar las muestras en anatomía patológica, lo haremos con microscopios de luz polarizada (encontraremos las capitas de colágeno con el sílice dentro, que tiene birrefringencia) y microscopio electrónico. 4 3.4.3.3. Fibrosis difusa El tiempo de exposición es de más de 10 años. Hay patrón reticular, se comporta como si fuese una Fibrosis Pulmonar Idiopática. Clínica: disnea de esfuerzo, tos, patrón restrictivo y alteración de la difusión pulmonar. Si no sabemos si es una FPI o fibrosis difusa, hacemos un lavado bronco-alveolar y analizamos la muestra. 3.5. Tabla resumen Formas clínicas Tiempo de Radiología Síntomas Función pulmonar silicosis exposición Crónica simple > 10 años Nódulos < 10 mm No Normal Crónica > 10 años Nódulos > 1cm Disnea, tos Patrón obstructivo o complicada restrictivo variable Acelerada 5 - 10 años Nódulos y masas de rápida Disnea, tos Patrón obstructivo o progresión restrictivo Aguda < 5 años Patrón acinar bilateral Disnea. insuf. Rápido deterioro respiratoria, mortalidad Fibrosis pulmonar > 10 años Patrón retículo-nodular Tos, disnea Defecto restrictivo y intersticial difuso progresiva, descenso de la acropaquias difusión 5  3.6. Pruebas de imagen La silicosis en estadios iniciales es una enfermedad asintomática. Radiografía de tórax herramienta clave para: Diagnóstico precoz Valorar su evolución Silicosis simple presencia de un patrón intersticial: Nódulos menores de 1cm. Distribución difusa Predominio en lóbulos superiores y en zonas subpleurales. La profusión de los nódulos es variable (se correlaciona con la exposición acumulada). Las adenopatías son muy frecuentes en todos los estadios de la enfermedad: Características las calcificaciones periféricas “en cáscara de huevo”. En ocasiones aparecen en ausencia de enfermedad parenquimatosa. En la silicosis complicada, la conglomeración de los nódulos forma masas de FPM mayores a 1 cm. Pueden aparecer incluso después de haber abandonado la exposición laboral. A menudo son bilaterales. Preferencia por los segmentos posteriores de los lóbulos superiores. Emigran hacia los hilios provocando atelectasia con pérdida de volumen, enfisema cicatricial y disminución de los nódulos en el resto de pulmón. La resonancia magnética puede ser útil en aquellas formas atípicas con masas asimétricas o unilaterales que plantean el diagnóstico diferencial con carcinoma de pulmón (las masas de FPM son isointensas en T1 e hipointensas en T2, mientras que la neoplasia es hiperintensa en T2). El PET puede confundir más que ayudar. 3.7. Pruebas invasivas Es muy raro tener que recurrir a la biopsia quirúrgica, solo se hace si tienes dudas de qué es. Se puede un lavado bronco-alveolar, una criobiopsia o una biopsia transtorácica con aguja gruesa. Se ven como ya hemos dicho mil veces las capas de colágeno concéntricas con la sílice en el interior. 6  3.8. Tratamiento La silicosis es una enfermedad irreversible que no tiene tratamiento, la clave está en la prevención (alejarlo del trabajo) y en el diagnóstico precoz. Solamente se puede tratar las consecuencias que ha provocado, poniendo si necesita broncodilatadores, oxígeno… para tratar el patrón ventilatorio obstructivo y la insuficiencia respiratoria. Considerar el trasplante pulmonar. 4. ASBESTOSIS 4.1. Generalidades Es una neumoconiosis de afectación intersticial difusa inducida por la inhalación de fibras de asbesto o amianto (es lo mismo). Esto hace que se produzca una remodelación fibrótica difusa del parénquima pulmonar. El asbesto o amianto es un grupo de silicatos minerales ignífugos y dúctiles con múltiples aplicaciones comerciales. Su uso en España lleva prohibido muchos años, pero en el este de Europa y en los países subdesarrollados se siguen usando. El amianto es un mineral con forma de fibras, aspecto algodonoso, mucho más agresivo que la silicosis. Hay dos tipos: las serpentinas (son la mayoría) y los anfíboles (son las patógenas, las que producen más asbestosis y las que provocan más riesgo de cáncer de pulmón). Los trabajos asociados al asbesto son: fundición, demolición (actualmente la exposición más frecuente, antes se construía con uralita, que tiene asbesto), obtención de asbesto en minas o molinos y el transporte. Por lo tanto, las personas expuestas son las que trabajan con el asbesto y las personas que se relacionan con estos trabajadores (esposas, amigos, compañeros de trabajo… el asbesto se impregna en la ropa y puede inhalarse). Asjeoroeiuaòsiej aosdifoaiuosuduaosieuoruoas 4.2. D Patogenia de la asbestosis La patogenia es la misma que la silicosis. El paciente inhala las fibras de asbesto, las fibras de asbesto van al pulmón, y el macrófago o las fagocita para eliminarlas, o no es capaz de eliminarlas así que activa una cascada inflamatoria que va a producir todas las lesiones. También pueden llegar al pulmón por vía linfática. 7  4.3. Clínica de la asbestosis Se necesita un periodo de latencia largo, ya que la asbestosis tarda más de 10 años en desarrollarse. El tiempo de exposición tiene que ser mayor a 6 meses. Síntomas: disnea, dolor torácico, tos crónica, crepitantes a la exploración pulmonar. Para el diagnóstico se usan las pruebas de imagen (radiografía y TACAR), y pruebas de función pulmonar. En las pruebas de función pulmonar, como en todas las enfermedades intersticiales (todas las de este tema), veremos un trastorno restrictivo y difusión (Dlco) disminuida. Si hacemos pruebas invasivas y extraemos la muestra mediante el lavado bronco-alveolar, encontraremos cuerpos de asbesto en el esputo o en el tejido. Para ver estos cuerpos de asbesto podemos usar microscopio óptico o de luz polarizada. La asbestosis, a diferencia de la silicosis, suele ser más frecuente en los lóbulos inferiores. 4.4. Enfermedades relacionadas con el asbesto El asbesto puede producir enfermedades que pueden tener alteraciones tanto benignas como malignas, que vamos a desarrollar a continuación: 4.4.1. Derrame pleural benigno La asbestosis es una causa frecuente de derrame pleural benigno. De la patología del asbesto, el derrame pleural benigno es la que antes se puede desarrollar (unos 10 años de exposición). Afecta al 3% de los pacientes expuestos. El derrame, el exudado es recurrente (que no cesa, aunque quites la exposición) unilateral. Puede ser hemorrágico. Suele ser recidivante, pero algunas veces puede cesar y no sabemos por qué o puede desarrollar otra enfermedad. No hay cuerpos de asbesto, así que para diagnosticarlo usamos la historia clínica. Hacer toracoscopia si hay dudas. Hay que vigilar al paciente durante 3 años. 8 4.4.2. Fibrosis pleural localizada: placas pleurales Las placas pleurales son la patología más frecuente que genera el asbesto en el paciente (hasta un 70% de las personas que han trabajado con asbesto). El periodo de latencia es mayor de 20 años. Clínica: son asintomáticas, y afecta a fumadores y no fumadores por igual. Las placas pleurales afectan a pleura parietal (a diferencia de la Fibrosis Pulmonar Difusa) y a los lóbulos inferiores. Pueden afectar al diafragma. Se ven calcificaciones en todos estos sitios. Suelen ser bilaterales. No suele tener alteraciones en la función pulmonar. No hay cuerpos de asbesto, así que se diagnostica por la historia clínica, ver en qué ha trabajado, ver la forma que tiene… No se tiene muy claro si las placas pleurales son un factor de riesgo para el desarrollo de mesotelioma. 4.4.3. Fibrosis pleural difusa Afecta a la pleura visceral. Las lesiones son como bandas fibrosas que nacen desde la pleura visceral y que se van metiendo en el pulmón, en el parénquima pulmonar. Pueden medir de 1mm a 1 cm. Los pacientes que desarrollan fibrosis pulmonar difusa han desarrollado previamente derrame pleural benigno. Clínica: tos crónica y dolor torácico. Diagnóstico: en las pruebas de función pulmonar se ve patrón restrictivo y Dlco disminuida. Las pruebas de imagen que se usan es el TAC, donde se ven placas de fibrosis de más de 5cm de ancho, que crecen hacia abajo del pulmón con más de 8cm, y el grosor es de 3mm. Tratamiento: pleurectomía si las placas de fibrosis pleural difusa fuese muy grande. 4.4.4. Asbestosis (EPID) Se comporta como si fuera una fibrosis pulmonar idiopática, pero es una neumopatía intersticial difusa con fibrosis provocada por la inhalación de fibras de amianto. El patrón de afectación es bilateral. El periodo de latencia es de más de 20 años, y está asociado al tabaco y es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón. Clínica: tos crónica, disnea, crepitantes, trastorno restrictivo y disminución de Dlco, y acropaquías (aunque es raro). Diagnóstico: en las pruebas de imagen se ve un patrón reticular/nodulillar con panalización. En TACAR se ve “corazón peludo” ( imagen, se ve el corazón como si tuviese pelitos, pero no es 9 patognomónico de esta enfermedad), afectación reticular intralobulillar, engrosamientos de los septos intralobulillares, opacidades lineales subpleurales, panalización y afectación lateral y periférica. Si hacemos pruebas invasivas como un lavado bronco-alveolar, encontraremos alveolitis neutrofílica o eosinofílica con cuerpos de asbesto. Las biopsias pulmonares no suelen ser necesarias, incluso pueden ser peligrosas porque el pulmón está muy afectado. Tratamiento: sintomático y antifibróticos. Criterios diagnósticos (de la sociedad americana de neumología, que son los que nos tenemos que saber, los criterios mayores y menores nos dan igual): Que tengan una EPID (enfermedad pulmonar intersticial difusa) Que tenga historia de exposición amianto durante más de 5-10 años Cuerpos de asbesto en lavado bronco-alveolar o en biopsia Exclusión de diagnósticos alternativos Pronóstico: es estable en un 60-70% y progresan en un 20-40%. La mortalidad es porque se vincula mucho con cáncer de pulmón, mesotelioma e insuficiencia respiratoria (que si tienes asbestosis de esta te mueres de estas tres cosas). 4.4.5. Atelectasia redonda También tiene otros nombres, como síndrome de Blesovsky, atelectasia helicoidal, pseudotumor atelectásico y pseudotumor pulmonar. Enrollamiento de una parte del pulmón sobre sí mismo debido a una afectación pleural, formando como una especie de masa redondeada con base de implantación pleural, por eso se suele confundir con tumores. La parte del enrollamiento se ve engrosada, y hay un ángulo agudo entre la masa y el pulmón o pleura. Los pacientes son asintomáticos, y se diagnostican de forma casual. Causas: son muy frecuentes en pacientes que han estado expuestos al amianto (81-89%), y en pacientes que hayan tenido antecedentes de cualquier tipo de derrame. En el PET vemos que no capta (porque es un enrollamiento, una lesión benigna), y también se usa TACAR y RMN (pleura visceral invaginándose). Entre los criterios diagnósticos, muy importante el signo del cometa. Estudiar los más frecuentes. 10 4.4.6. Otras patologías relacionadas con el asbesto Simplemente saber que el asbesto puede provocar muchos tipos de cáncer maligno y benigno, y el asbesto es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de mesotelioma y cáncer de pulmón. 5. BERILIOSIS Se parece mucho a la sarcoidosis, aparecen granulomas no caseificantes. El agente inorgánico que produce la beriliosis es el berilio, por lo tanto las personas expuestas son los dentistas, los mecánicos, la industria electrónica y la industria aeroespacial. Un 20% de los pacientes expuestos al berilio pueden desarrollar beriliosis. Hay dos formas: - Forma aguda: En los años 30 en la URSS cuando había mucha exposición y poca prevención Era muy fulminante, y se parecía mucho a la silicosis aguda, y se producía edema agudo de pulmón. Primero empezaban con dermatitis atópica, y después tenían los síntomas respiratorios (tos, disnea, síndrome constitucional, EAP), y en poco tiempo desarrollaban la enfermedad. Mortalidad del 10% aprox. Progresión a beriliosis crónica en un 17%. En radiografía se ven opacidades pulmonares, y en biopsia hay neumonitis química aguda, bronquitis/bronquiolitis, y daño alveolar difuso. Tratamiento: alejar al paciente de la fuente de exposición, y los corticoides. - Forma crónica: Es más frecuente que la aguda, y se ve mucho hoy. El periodo de latencia es mucho más largo (entre los 4 meses y los 10 años). Es una enfermedad granulomatosa muy parecida a la sarcoidosis. Afecta a piel, ganglios, vísceras, pulmón. Hasta un 40% de pacientes con sarcoidosis están expuestos al berilio. Clínica: insidiosa (tos, fatiga, síndrome constitucional, artralgias). 11  Diagnóstico: por la historia laboral, test de proliferación linfocítica en la sangre o en el lavado bronco-alveolar (este test tiene un 100% de sensibilidad y especificidad), y se ven granulomas no caseificantes. La anatomía patológica es muy parecida a la sarcoidosis: se pueden ver cuerpos de Schaumann, infiltrados de células mononucleares, los granulomas no caseificantes. Si el paciente ha trabajado con berilio y además da positivo en el test de proliferación linfocítica, tiene un 31% de riesgo de desarrollar beriliosis. Diagnóstico de sospecha de la beriliosis: respuesta cutánea con hipersensibilidad a parche tópico con berilio (ya dijimos que cuando enfermaba se empezaba con dermatitis atópica). Radiografía: puede ser normal en el 25% de los casos, pero también se pueden ver opacidades difusas o granulares, adenopatías y nódulos. TACAR: hay engrosamiento de los septos, adenopatías y nódulos bronco-vasculares. Pruebas funcionales respiratorias: Dlco disminuido, y puede haber trastorno restrictivo u obstructivo. En la beriliosis si además al hacerle un ECG vemos que tiene HTA, el paciente va a tener mal pronóstico. Tratamiento de la beriliosis: quitar al paciente de la fuente de exposición, corticoides (aunque su uso es controvertido, se usa cuando vemos que la función respiratoria del paciente empeora más de un 10% a los 6 meses), y hay que monitorizar al paciente muy bien. Igual que en las otras, entra en el alveolo y el macrófago lo fagocita y provoca todo eso. Se sabe que hay cierta predisposición genética (no hace falta saber los genes esos). 12 6. NEUMOCONIOSIS DEL CARBÓN También se denomina antracosis, y como el resto de enfermedades que hemos visto, es una enfermedad laboral, lo desarrollan las personas que han estado trabajando en minas, en industrias siderúrgicas, con pinturas, almacenando carbón… con todo lo que lleve polvo de carbón, que es lo que se inhala. La incidencia ha disminuido. Es muy parecida a la silicosis, tienen la misma patogenia. La lesión inicial es la mácula (colección focal de polvo en bronquiolos, se ven como manchitas). Al igual que en la silicosis, hay nódulos y masas de Fibrosis Progresiva Masiva. Se desarrolla en los lóbulos superiores. Diagnóstico y tratamiento similar al de la silicosis. No hay un tratamiento eficaz, hay que evitar la exposición al carbón y si ya ha estado expuesto, interrumpir la exposición laboral para evitar que siga progresando. Cositas importantes del tema: SÍNDROME DE CAPLAN = NEUMOCONIOSIS + ARTRITIS REUMATOIDE NEUMOCONIOSIS EN GENERAL; El reconocimiento de una enfermedad profesional se acompaña de beneficios económicos para el trabajador afectado en relación con la incapacidad laboral derivada de una enfermedad común. Miraros bien las imágenes y las fotitos que son muy aclaratorios. 13