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TEMA 21. PATOLOGÍA INTERSTICIAL DIFUSA 1. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS 1.1 Definición Las enfermedades intersticiales difusas (EPID) del pulmón constituyen un grupo de entidades con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares en las que las princip...

TEMA 21. PATOLOGÍA INTERSTICIAL DIFUSA 1. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS 1.1 Definición Las enfermedades intersticiales difusas (EPID) del pulmón constituyen un grupo de entidades con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a las estructuras alveolointersticiales. Presentan una serie de características que comparten todas, por lo cual es difícil el diagnóstico: - Síntoma más frecuente: disnea lentamente progresiva. - Patrón radiológico: tipo intersticial. - Alteraciones funcionales: patrón espirométrico restrictivo (raramente hay patrón mixto u obstructivo). - Anatomía patológica: es el gold standard para el diagnóstico, pero es difícil si el patólogo no está especializado en pulmón. En etapas avanzadas de la enfermedad, la AP no nos dice su origen, sino la situación residual. Los dos próximos temas están relacionados con este (tratan de otras formas de EPID, en este nos centraremos en la fibrosis pulmonar idiopática). 1.2. Epidemiología Incidencia estimada de EPID en ESPAÑA: 7.6/100.000. Prevalencia de fibrosis pulmonar idiopática: 13-20/100.000 (esta cifra actualmente no está aceptada, la cifra actual es mayor). Todos los pacientes diagnosticados en un momento concreto, no los nuevos diagnosticados. Incidencia de fibrosis pulmonar idiopática (Es una forma): 1,6/100.000 habitantes. Estos datos nos indican que se trata de una enfermedad RARA. Cuando un paciente viene con problemas respiratorios, con falta de aire, en lo primero que pensamos no es en esta enfermedad. Aún así debemos tenerla en cuenta porque a veces pensamos que no es esta enfermedad y se hace un dx muy tardío. Es muy típico de pacientes que vienen derivados de cardiología a los cuales se les ha hecho un montón de pruebas y no se ha encontrado nada. Fibrosis pulmonar idiopática 38,7% : es la más importante porque es la más frecuente. Cuando tengamos un paciente con la enfermedad pensaremos en primer lugar en la fibrosis pulmonar. Además es la que tiene peor pronóstico. Sarcoidosis 14,9%. Neumonía organizada criptogenética 10,4%. 1 1.3. Etiología y clasificación Las causas de las EPID son muy variadas. Sólo en el 35% de los casos es posible identificar un agente causal. La clasificación de las EPID se modificó a raíz de los consensos elaborados por la ATS y la ERS en los años 2002 y 2012 (hasta entonces no había un consenso) → y se unificaron en → Neumonías Intersticiales Idiopáticas. Tenemos así: Causa conocida: asociadas a enfermedades del colágeno, inducidas por fármacos, enfermedades vasculares, exposiciones ambientales, genética. Granulomatosis → la sarcoidosis. Enfermedades raras: enfermedades que no sabemos meter en otros grupos, como histiocitosis de células de Langerhans, proteinosis alveolar, linfangioleiomiomatosis. Cada vez son más frecuentes las enfermedades intersticiales inclasificables. Neumonía intersticial idiopática: ○ Fibrosis pulmonar idiopática: es la que más mortalidad tiene. ○ Otras: neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial descamativa, neumonía organizada criptogenética, neumonía intersticial linfoidea y bronquiolitis asociada a neumonitis. Estos cuadros son extremadamente raros y han derivado de estudios histológicos de pacientes con enfermedad intersticial. El problema que presentan es que se confunden mucho unos con otros. Es interesante diferenciarlos por el tratamiento, ya que el pronóstico de esta enfermedad sin tratamiento es mucho peor. 2 1.4. Patogenia Antes se consideraba que existía un proceso inflamatorio inicial. Hoy en día se considera que lo que se produce de entrada es un proceso fibrogénico. Fundamentalmente es una enfermedad del alvéolo e intersticio (árbol respiratorio terminal). Las células epiteliales se ven sometidas a un gran daño celular (contacto con polvo, virus, bacterias, etc), de modo que se produce la activación de macrofagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos debido a la gran cantidad de radicales libres generados. Los PMN y los mononucleares producen la secreción de factores de crecimiento y citoquinas, de modo que estimulan a los miofibroblastos del pulmón, que son células de reparación intersticial, pero en este caso se convierten en células pseudoneoplásicas, aumentando la secreción de colágeno a la matriz extracelular de forma masiva llevando a la FIBROSIS. El miofibroblasto es el principal causante de las neumonías intersticiales 1.5. Manifestaciones clínicas Son muy inespecíficas, ya que son comunes en los pacientes con una enfermedad pulmonar, pero sirven para la sospecha diagnóstica. Hay dos síntomas fundamentales: - Disnea de esfuerzo lentamente progresiva. - Tos no productiva. No mencionados en clase: Dolor pleurítico agudo, Fiebre y síntomas sistémicos, Hemoptisis, Hipertensión pulmonar: cor pulmonale crónico (edemas, hepatomegalia e ingurgitación yugular). 3 1.6. Algoritmo diagnóstico También es similar a otras patologías pulmonares. 1) Partimos de la anamnesis y la exploración física que este caso nos puede dar una pista muy importante sobre lo que tiene el paciente porque se dan unos hallazgos clínicos típicos de la enfermedad intersticial. 2) Después haremos una Rx, análisis y pruebas funcionales respiratorias (nos indican la severidad de la lesión). 3) El TAC de alta resolución sin contraste (TACAR) es la prueba PRINCESS. Cuando tenemos sospecha de neumonía intersticial se hace un TACAR siempre. 4) La siguiente prueba va a ser la broncoscopia, que nos va a permitir hacer una serie de pruebas como el broncoaspirado, el lavado bronquial o la biopsia transbronquial. Sin embargo, si tras realizar el TACAR el diagnóstico está claro, evitamos realizar la fibrobroncoscopia y la biopsia pulmonar. Todo lo que hemos visto hasta ahora es sobre las enfermedades intersticiales en general, ahora nos vamos a centrar en la fibrosis pulmonar idiopática. 2. FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Es un tipo específico de neumonía intersticial idiopática limitada al pulmón (definitorio de la enfermedad) y caracterizada por la presencia del cuadro histológico de neumonía intersticial usual. Es la EPID más frecuente: 5 Prevalencia: 13/105 en mujeres y 20/105 en hombre. Representa el 50-60% de todas la N. intersticiales idiopática. Por lo tanto, cuando tenemos un paciente con una neumonía intersticial idiopática si pensamos en fibrosis tendremos mucho adelantado. Causa desconocida caracterizada por la presencia de neumonía intersticial usual. Carácter progresivo y evolución fatal en poco tiempo. Antiguamente todos los pacientes que padecían esta enfermedad morían, pero hoy en día hay una serie de pautas terapéuticas que pueden frenar la evolución (las vemos después en el tratamiento). 4 2.1. Etiología Como dice el nombre es idiopática, pero hay algunos factores de riesgo (ha mencionado los que están en rojo): ➔ Tabaquismo. La gran parte de pacientes son o eran fumadores importantes, pero no quiere decir que sea la causa. ➔ Factores ocupacionales: exposición a metales (acero, latón, plomo), exposición a polvos de madera. ➔ Tratamiento con antidepresivos. ➔ Asociación con infecciones víricas (virus de la Hepatitis C, adenovirus, virus de Epstein-Barr). ➔ Más del 80% de los pacientes con FPI presentan reflujo gastroesofágico. El RGE es muy frecuente en la población general, y en esta patología la frecuencia es muy elevada. Muchos investigadores han buscado posibles nexos etiológicos entre el RGE y la fibrosis pulmonar. Esto hoy en día está en estudio, lo que sí existe es una clara recomendación de que los pacientes traten de forma adyuvante el RGE: IBP, cirugía, … ➔ Existencia de forma familiar de la enfermedad. ➔ Enfermedad autoinmune. 2.2. Anatomía patológica Patrón histológico de neumonía intersticial usual: daño epitelial, existencia de focos de fibroblastos/miofibroblastos (estos focos activados destruyen el parénquima pulmonar sano y lo sustituye por fibrosis) y abundante depósito de colágeno. IMPORTANTE: para establecer el diagnóstico se deben observar TODOS estos datos, con uno solo no vale. 5  “Esto os lo tenéis que saber por encima” Ha destacado de la primera tabla los focos fibroblásticos aislados (rodeados de parénquima normal) y la heterogeneidad temporal de las lesiones, que quiere decir que en el mismo parénquima observaremos zonas normales, zonas inflamadas, zonas con poca fibrosis y zonas muy fibróticas (todo el estadio evolutivo de la enfermedad) PULMÓN EN PANAL DE ABEJAS: es el estadio final de una fibrosis pulmonar idiopática, en el que el parénquima queda sustituido por infinidad de quistes llenos de mocos y una pared no parenquimatosa fina. Es el final de muchos procesos pulmonares, como la asbestosis (si se mantiene da esto), aunque en la FPI es donde se ve una forma más acusada y evidente. 2.3. Manifestaciones clínicas ❖ Edad de presentación superior a 50 años y es más frecuente en varones. Si es un paciente joven, posiblemente no se trate de esta entidad patológica, aunque no sería imposible debido a las formas familiares ❖ Inicio insidioso en forma de disnea lentamente progresiva y tos seca. ❖ Existencia de síntomas sistémicos (ocular, sistema nervioso, piel…) debe hacer sospechar otro diagnóstico alternativo de una enfermedad autoinmune con afección del pulmón. ❖ En el 90% hay crepitantes tipo velcro → auscultación muy importante. ❖ En el 50% hay acropaquias → no es muy específico ni sensible de esta enfermedad. 6 2.4. Pruebas de imagen 2.4.1. RX TÓRAX No se suele ver muy bien en rx, pero apreciamos opacidades reticulares asociadas o no a imágenes en panal de abejas, de distribución basal, bilateral y de predominio periférico (raro que aparezca en lóbulo superior). Esto no es patognomónico, solamente ayuda al diagnóstico. Vemos un patrón intersticial que nos da la sospecha 2.4.2.TACAR El TACAR nos confirma la sospecha diagnóstica. A continuación vemos los signos fundamentales que tienen que estar presentes en un TACAR de un paciente con fibrosis intersticial idiopática. Si no están todos los signos o hay signos discordantes, hay que poner en duda la FPI. Vemos la distribución periférica y zonas centrales normales 7 La presencia en un TACAR de micronódulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares o áreas extensas en vidrio deslustrado se aleja del diagnóstico de FPI, es decir, en líneas generales estos hallazgos no son compatibles con un FPI. En este TACAR vemos un ejemplo de fibrosis idiopática. Se ven bronquiectasias por tracción. Vemos engrosamientos de los septos interlobulillares. El patrón es periférico. Hay zonas de pulmón muy afectadas y otras sanas (zona central), es típico de la fibrosis pulmonar. Ya que la fibrosis pulmonar actúa por zonas (HETEROGENEIDAD, ES MUY TÍPICA). La imagen en panal del pulmón es la de la derecha del todo. 4.2.3. Pruebas complementarias Broncoscopia: veremos las alteraciones del BAL (lavado broncoalveolar), aunque a día de hoy no se suele hacer. Lo característico es una discreta neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia, pero no es una eosinofilia intensa. El BAL nos ayuda a descartar otros procesos ya que si encontramos una linfocitosis significa que no estamos ante una FPI. Pruebas de función pulmonar: se usa para el seguimiento del paciente. La espirometría forzada se caracteriza por presentar un patrón restrictivo (CPT, FVC y FEV1 reducidos, pero FVC/FEV1 mantenido): ○ La DLCO disminuida → Indicadores más sensibles de EPID. Se altera la difusión porque la membrana alveolo-capilar está afectada. No vale para diagnosticar pero si para determinar la severidad de la enfermedad. ○ GA (gasometría arterial): aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno hipoxemia e hipocapnia moderada. ○ Test de la marcha de los 6 minutos: se usa mucho. Le pedimos al paciente que ande lo más rápido posible durante 6 minutos y le medimos la FC, la TA, SatO2 y fundamentalmente los metros que es capaz de andar, los cuales nos indicarán cómo está evolucionando la enfermedad y si el tratamiento está siendo efectivo o no. ○ Prueba de esfuerzo: limitación de la tolerancia al esfuerzo. Es más compleja y cara. 8 2.5. Diagnóstico Hoy en día se hace un comité interdisciplinar (neumólogo, radiólogo, internista, reumatólogo, patólogo,...) para comentar los casos de especial dificultad diagnóstica. 2.5.1. Pacientes con presencia de NIU en la biopsia CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 1. Exclusión de otras causas conocidas de EPID. La típica es la artritis reumatoide (enfermedad sistémica, no es idiopática, la veremos en el tema 23). 2. Alteración en la exploración funcional respiratoria: alteración restrictiva y/o alteración del intercambio de gases. 3. Hallazgos típicos de la enfermedad en las pruebas de imagen: radiografía de tórax o TCAR de tórax. Al tener biopsia, que nos da el diagnóstico definitivo, no hacen falta criterios mayores o menores, sino los criterios diagnósticos. 2.5.2. Pacientes sin presencia de NIU en la biopsia CRITERIOS MAYORES: 1. Exclusión de otras causas conocidas de EPID. 2. Alteraciones en la exploración funcional. 3. Hallazgos típicos de la enfermedad en las pruebas de imagen. 4. Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que sugieran un diagnóstico alternativo. Criterios menores: 1. Edad superior a los 50 años. 2. Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso no explicada por otras causas. 3. Duración de los síntomas superior a los 36 meses. 4. Estertores crepitantes bibasales inspiratorios y persistentes. No tener biopsia es la situación más frecuente, ya que es una prueba muy agresiva que no está exenta de complicaciones, en ocasiones el paciente no quiere hacérsela y en otras, aunque se la quiera hacer, no es posible (el paciente tiene tal problema respiratorio que no lo podemos meter en quirófano). 2.6. Pronóstico (“Me interesa mucho”) La supervivencia media de los pacientes tras el diagnóstico es de 2 - 3 años (menor que algunos cáncer de pulmón). 9  Evolución natural de la enfermedad es hacia la insuficiencia respiratoria crónica irreversible e hipertensión pulmonar con cor pulmonale. Pero hay pacientes con otra evolución: ○ Deterioro progresivo. Es lo más frecuente, sin aceleraciones bruscas. ○ Deterioro más rápido: mueren más rápido. ○ Exacerbaciones agudas con pérdida de función pulmonar. Puede pasar en las dos anteriores y se asocian a una mortalidad superior al 50% (durante la exacerbación). ○ Deterioro lento: llevan años estabilizados y se duda de que tenga FPI. Son los más raros y pacientes de edad avanzada. Actualmente, se le da mucha importancia a identificar cómo es la evolución natural de la enfermedad de cada paciente para saber si vamos a necesitar un seguimiento más estrecho o más relajado 2.7. Tratamiento 2.7.1 Tratamientos antiguos Esto no vale para nada, incluso aceleran la evolución. Se considera hasta contraindicado. N- Acetilcisteína. Azatioprina. Glucocorticoides : Prednisona. 2.7.2 Tratamientos actuales Aspiramos a frenar la progresión de la enfermedad. Estos fármacos no se pueden comprar en la farmacia (los dan en el hospital), pues tienen muchos efectos secundarios, pero el beneficio lo supera. Pirfenidona: piridona con efecto antiinflamatorio, antifibrótico y con propiedades antioxidantes y efecto agonista TGF-β1. Se ha demostrado que es un fármaco que sirve para la progresión de la enfermedad (para la fibrosis pero no restituye y regresa esa fibrosis). Nintedanib : inhibidor de la tirosin-kinasa. Se han usado en tratamiento de cánceres (como de pulmón), por su función antineoplásica. Se utiliza también en la fibrosis idiopática pulmonar. El mecanismo no se sabe bien, pues se sabe su mecanismo antineoplásico pero no anti-fibroso. Tenemos que saber que estos dos fármacos no curan, lo que evitan es que la enfermedad progrese, la frenan. Si ya has perdido un 20% de la función pulmonar, eso ya no lo vas a recuperar. Estudios genéticos. Sigue en marcha imperial. Terapia celular mediante el uso de células madre. Estos dos últimos tienen buenos resultados pero no se usan en la práctica clínica debido a su baja disponibilidad y coste. 10 2.7.3 Tratamientos de soporte Oxígeno suplementario. Rehabilitación. Ventilación mecánica no invasiva. Resultados poco esperanzadores. Vacunación: Influenza y neumococo. 2.7.4 Tratamientos comorbilidades y complicaciones Exacerbaciones agudas. Hipertensión pulmonar. Reflujo gastroesofágico: hay que tratar a todos los pacientes con fibrosis tenga o no tenga clínica, ya que frena el progreso de la enfermedad. Tratamiento quirúrgico: trasplante pulmonar. Siempre tenemos que tenerlo en cuenta, porque hay pacientes que se diagnostican muy tarde y aunque se intente tratar, no se consiguen unas condiciones clínicas óptimas. Cuidados paliativos. 2.8. Complicaciones Cáncer de pulmón. Destaca porque comparte vía patogénica con la FPI. Infección respiratoria. Insuficiencia cardíaca. TBC pulmonar. Progresión de la enfermedad. Tromboembolismo pulmonar. Neumotórax. Fumador + FPI diagnosticada = potencia la aparición de un cáncer de pulmón 11