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TEMA 20. HIDATIDOSIS PULMONAR. CIRUGÍA DE LAS INFECCIONES POR ACTINOMYCETALES HIDATIDOSIS PULMONAR Se trata de una antropozoonosis, es una parasitosis del hombre. Está producida por un gusano plano y segmentado (tenia Echinococcus). Estado...

TEMA 20. HIDATIDOSIS PULMONAR. CIRUGÍA DE LAS INFECCIONES POR ACTINOMYCETALES HIDATIDOSIS PULMONAR Se trata de una antropozoonosis, es una parasitosis del hombre. Está producida por un gusano plano y segmentado (tenia Echinococcus). Estado larvario (hombre/animal herbívoro) es el llamado quiste hidatídico. Estado adulto que se encuentra en el intestino del perro: es la tenia como tal: Tenia Echinococcus. En nuestro país la especie que predomina es la tenia Echinococcus granulosus. Extremadura es la región más endémica de España. En Asia y Centro Europa: tenia Echinococcus multilocularis. Son variedades más graves. 1. CICLO BIOLÓGICO El huésped definitivo es el perro donde vive el parásito adulto (tenia) en el intestino. A través de las heces expulsa los huevos (oncosferas) con los que tienen el hombre y los animales hervíboros contacto mediante la ingesta de verduras mal lavadas. El huésped intermediario es el hombre (normalmente al ingerir verduras mal lavadas) y animales herbívoros (sobre todo la oveja), donde se encuentran los quistes hidatídicos. El hombre ingiere los huevos (oncosferas), se liberan los embriones hexacantos en el intestino, por circulación portal llegan al hígado y pulmón (es más frecuente en el hígado que el pulmón, ya que el hígado es el primer órgano que encuentra, luego llegaría al pulmón, el segundo órgano más frecuente de hidatidosis). Desarrollo del estado larvario, hidátide, que contiene escólex (elementos infectantes, pueden dar lugar a nuevos quistes) y se vuelve a repetir el ciclo. Ciclo: Perro → ingestión de vísceras con hidátide → desarrollo de gusano adulto (tenia) → libera huevos en las heces que contaminan verduras → es consumido por animales y humanos → desarrollan la enfermedad hidatidosis (hidátide en vísceras) → vísceras animales ingeridas por el perro → repetición de ciclo infinito. 1  2. DESARROLLO DEL QUISTE HIDATÍDICO Hablamos del quiste hidatídico del pulmón. Tenemos dos tipos: 1. Hidatidosis primaria: es el ciclo mayor en el que intervienen el perro y el hombre, lo que hemos estudiado en el aparato anterior. 2. Hidatidosis secundaria: es el ciclo menor (abreviado). Aquí ya no interviene el perro, se produce la rotura del quiste hidatídico en el hombre con liberación de escólices y posterior formación de nuevos quistes. 1.1 Formación del quiste hidatídico Los embriones exacantos (producidos por la tenia) que libera el propio gusano, contienen escólex (hidátide). El quiste hidatídico puede formarse en el pulmón o en el hígado. Estos embriones tienen, comparándolo con un huevo: Una capa periquística o adventicia (es una capa fibrosa, una reacción inflamatoria del tejido donde se ha implantado el quiste y que le ofrece protección). Una capa cuticular (sería la cáscara del huevo, la capa más externa) Una capa germinativa (envoltorio del huevo a partir del que se produce el quiste). Por dentro de esta capa estaría el contenido del huevo como tal. Es decir, dentro de él tiene el líquido transparente y arenilla hidatídica. El contenido: líquido transparente (“agua de roca”) y arenilla hidatídica (escólex y membranas → elementos con posibilidad de infectar). PREGUNTA DE EXAMEN: líquidos transparentes en el ser humano: - Líquido de contenido hidatídico. - Pancreático. - Cefalorraquídeo. Espacio peri-parasitario o adventicial: espacio que hay entre la cuticular y periquistica. Es muy importante desde el punto de vista nutricional, es a través del cual se nutre el propio quiste. En este lugar es donde yo ataco con fármacos. ⇒ El quiste hidatídico para unos es la HIDÁTIDE y para otros es la HIDÁTIDE + PERIQUISTICA. Al fin y al cabo, viene a ser lo mismo 2  2. ESTADIOS EVOLUTIVOS 1. Hay una fase de quiste hialino, en el que el quiste es sano. El tejido pulmonar es blando por lo que está creciendo a sus anchas, no se encuentra con nada. 2. Luego pasamos a la fase de sufrimiento. A nivel pulmonar, hay estructuras rígidas: los bronquios. El quiste tiene problemas para su desarrollo porque al crecer contacta con las estructuras bronquiales. 3. Al final acaba rompiéndose (fase de rotura) produciéndose la liberación de su contenido. El líquido del quiste puede permanecer en el pulmón y/o expulsarse desde los bronquios hacia el exterior por la boca (tos), la llamada vómica. 4. El quiste se queda vacío con alguna membrana retenida (fase de membrana retenida). 5. Como los escólex son elementos infectantes, al romperse, esos escólex dan lugar a nuevos quistes (más frecuente en el hígado que en el pulmón) y esta sería la fase de multi-vesiculación. es el ciclo menor, al toser te tragas otra vez los escólex y se forman más quistes 6. Por último, el estadío final: la zona donde estaba el quiste, una zona fibrosa, queda como una materia retenida, encapsulada, a veces calcificación. 3. CLÍNICA En muchos casos el diagnóstico es casual porque la mayor parte de las veces es asintomático. Es una enfermedad de mayor incidencia, y esto se debe a que se están viendo quistes que se comenzaron a desarrollar muchos años atrás, y por esa misma razón se le hace a un paciente un estudio (placa de tórax o TAC) y te encuentras con esta lesión. Por lo tanto, es un hallazgo casual en un gran porcentaje. Cuando crece no hay problema.Sin embargo, cuando contacta con alguna estructura que le comprime pueden aparecer síntomas: Tos: por contacto con la pleura. Expectoración hemoptoica o mucopurulenta (esta última, cuando el quiste se rompe y se infecta su contenido). Vómica (patognomónico de quiste hidatídico) ¡EXAMEN!: por rotura de quiste y expulsión de membranas (como pellejos de uvas) al toser. Es un cuadro grave, puede producir shock anafiláctico (por las sustancias que libera el quiste) y asfixia (la cual produce que el paciente tosa mucho y eche los pellejos de las uvas de año nuevo). ⇒ Caso clínico: paciente que tiene tos, que tiene expectoración mucopurulenta y que expulsa sustancias que parecen pellejos de uva: hidatidosis. 4. DIAGNÓSTICO A veces es casual porque es asintomático. También puede ser por la clínica (vómica), radiografía de tórax y TAC (se ve la estructura típica) y también por inmunología (serología, no siempre tiene que ser positivo, puede ser negativa a veces, es decir, no es muy sensible). 3 Imagen: tenemos un esquema de un quiste hidatídico que empieza a crecer y a comprimir estructuras como la pleura hasta que se rompe y que produce un cuadro de vómica. A veces tiene clínica de absceso. Rx: imagen hidatídica, es un paciente con una hidatidosis maligna, los pulmones están llenos de los quistes. Según él se ven como pelotas de ping pong cuando los quistes no están rotos la llamamos maligna porque son muchos quistes y los hay en los dos pulmones Extremadura es una zona endémica porque por mucho cuidado que tengamos en el tratamiento de alimentos y animales, sigue habiendo muchos casos Cavidad vacía con contenido en su interior, quedaba parte de membranas y de líquido. En las imágenes de abajo vemos una rx de una paciente saharaui a la que ha operado tres veces. Al ser procedente de zona endémica por falta de higiene, se sospechó del quiste hidatídico en el momento en el que presentó un cuadro de dolor pleurítico. En la Rx se observa un quiste con bordes bien definidos con densidad agua. A esta mujer se le realiza un TAC donde se observa un quiste contactando con la pleura parietal (que justifica el dolor pleurítico, ya que es la parietal la única pleura inervada) con bordes bien definidos y con densidad líquido. Estas características son definitorias de un quiste hidatídico. Cuando se rompe el quiste y da la vómica, permanece en el pulmón la membrana del quiste, que en la Rx da una imagen clara: una esfera hueca. Cuando se rompe un quiste, es indicación de cirugía (aunque encontrar un quiste también lo es). A la izq quiste hidatídico complicado, rotura. A la derecha TC en ventana mediastínica, donde se ve una imagen quística característica. Al paciente se le practicó una lobectomía. imágenes del quiste roto, es el mismo paciente 4  5. TRATAMIENTO 6.1. Quirúrgico (de elección) dice que no es imprescindible aprenderse todo eso, saber que si hay quiste hay Es el que realmente cura. que quitarlo Quistoperiquistectomía: se quita el quiste junto con el tejido inflamatorio que lo rodea. Lobectomías /bilobectomía /neumonectomía: cuando lo anterior no es posible porque el quiste es muy grande o central hay que quitar la región pulmonar donde está: un lóbulo (lobectomía) dos lóbulos si contacta con ambos (lobectomía) y si está en el hilio u ocupa mucho, se quita todo el pulmón (neumonectomía). Resecciones menores para quistes pequeños y periféricos. Se extirpa esa zona del pulmón afectada Apertura quiste y capitonaje: cuando se puede, se abre la capa periquistica con cuidado de no romper el quiste (la periquística → capa fibrosa que lo rodea es lo que se quita), se quita y el capitonaje consiste en dar puntos para cerrar el hueco que se queda al quitarse el quiste. Si no se realiza el capitonaje, el hueco que quedaría en el pulmón forma fístulas de aire y se llena de líquido y se infecta, por eso se pliega y se dan puntos. Suero hipertónico y H2O2 en gasas para aislar el quiste. Se rodea la zona a operar con compresas de suero hipertónico, y tras la operación se lava con agua oxigenada para matar los restos de escólex que puedan quedar para que no se diseminen y den lugar a nuevos quistes. 6.2. Farmacológico Eskazole (albendazol): es el más utilizado, y se utiliza siempre en los quistes rotos o los pacientes que no se pueden operar (no toleraría una operación) o incluso prevención en una operación de un quiste grande, donde se prevé una posible rotura. El tto farmacológico altera la permeabilidad del espacio adventicial: Por un lado para que no le lleguen nutrientes al quiste. Por otro lado, al aumentar la permeabilidad del sistema inmune, puede matar a los escólex. Lo ideal es combinar el tto quirúrgico con el farmacológico. pero si no tolera cirugía solo farmacológico Imagen: quiste hidatídico y la cavidad que ha dejado en el pulmón que tiene que cerrarse (capitonaje). Es muy similar a un huevo. Toracotomía para extraer el quiste o hidátide. Vemos cómo está rodeado de gasas con suero hipertónico por si se rompe el quiste y libera todo el esmegma. La cosita blanca (o calva como él lo ha llamado) es la capa fibrosa. 5  Aquí lo vemos a mayor aumento. Con Albendazol prevenimos que se produzca una rotura y se contamine CIRUGÍA DE LAS INFECCIONES POR ACTINOMYCETALES DICE QUE A PARTIR DE AQUÍ NO LO VA A PREGUNTAR EN EL EXAMEN Los actinomycetales son gérmenes que causan granulomatosis crónicas, necrosis y abscesos: Tuberculosis: raramente se operan hoy en día. Actinomicosis. Nocardiosis. 1. TUBERCULOSIS Es una enfermedad granulomatosa crónica. El germen que la produce es Mycobacterium tuberculosis (hominis y Bovis). La transmisión es por vía aérea, inhalada (hominis) en el caso de una TBC pulmonar o por ingestión de leche (bovis) en el caso de TBC digestiva. AP: granuloma con necrosis caseosa central. Se produce una reacción de hipersensibilidad retardada (se puede reactivar en un futuro). Existen 2 tipos: TBC primaria o primoinfección: llegada del germen al pulmón que produce una neumonitis y adenopatía hiliar (Chancro de Ghon) y diseminación hematógena. Suele ser asintomática, o pasa muchas veces como cuadro catarral. TBC secundaria o postprimaria, TBC como enfermedad. Se produce la reactivación de bacilos acantonados con afectaciones en distintos órganos. 1.1 Clínica En la primoinfección muchas veces se presenta como un cuadro gripal sin mayor importancia (fiebre + manifestaciones generales). Si se produce una reactivación la sintomatología será más grave, causando signos generales + síntomas localización. 1.2 Diagnóstico Por sospecha clínica, la técnica de Mantoux y demostración del bacilo con técnica Ziehl-Neelsen (cultivo de micobacterias). 6  1.3 Tratamiento Médico: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol. Quirúrgico: se hace cuando el tratamiento médico es ineficaz o hay lesiones irreversibles o potencialmente peligrosas. IMPORTANTE. A día de hoy casi no se operan TBC. Los que normalmente se operan son pacientes que tienen una imagen nodular (a los que tendríamos que hacer un D/D con cáncer pulmonar, y no se llega a hacer satisfactoriamente) que se quita en quirófano y se envía a laboratorio (necrosis caseosa por TBC). Es decir, si se opera es porque no se sabe si es TBC y es para confirmar. 2. ACTINOMICOSIS Enfermedad granulomatosa crónica con abscesos que drenan con fístula (de forma espontánea o, si no, por el cirujano torácico) producida por un germen que es el Actinomyces israelii (bacilo anaerobio o microaerófilo). La aglomeración de colonias se conoce como “gránulos de azufre” y se localiza en la cavidad oral (en “bocas apestosas” llenas de caries). La microbiología no la va a preguntar, de este párrafo lo importante es saber que se localiza en la cavidad oral, en bocas con mala higiene. Hay tres tipos de actinomicosis: ❖ Actinomicosis cervicofacial: tras extracción dentaria o amigdalitis se produce una tumefacción maxilar infecciosa que abscesifica y fistuliza. Es grave si no se trata con posible extensión a órbita, cráneo y mediastino porque el drenaje es hacia esas zonas. Recordemos el triángulo de la muerte facial, el cuál tiene extensión al cerebro, produciéndose una meningoencefalitis y posible muerte. ❖ Actinomicosis torácica: lesiones semejantes a abscesos pulmonares o TBC que invade progresivamente la pleura y la pared costal. Se acaban fistulizando hacia el exterior. ❖ Actinomicosis abdominal: en la región ileocecal se forman fístulas a pared abdominal, a veces con diseminación a hígado (sistema portal, que es la puerta de entrada a que la infección se haga sistémica). 2.1 Tratamiento Penicilina y desbridamiento (abrir y limpiar) y drenaje quirúrgico. Al igual que con la TBC, se operan nódulos pulmonares sin saber que se trata de una actinomicosis. 7  Actinomicosis torácica. Vemos que está pegado a la pared, por lo tanto irrita la pleura parietal y causará dolor (“Todo lo que contacta con la pleura parietal causa dolor”). 2. NOCARDIOSIS Enfermedad granulomatosa crónica producida por el germen Nocardia (asteroides y brasilensis). Hay una inoculación primaria pulmonar (vía inhalatoria). Se producen lesiones con supuración crónica y diseminación sanguínea con afectación subcutánea y meningoencefálica. La principal diferencia con actinomicosis es la tendencia a la diseminación. Tratamiento: sulfamidas y desbridamiento quirúrgico o extirpación de la lesión. CONCLUSIONES DE ESTE TEMA DEL DEMONIO 1. Literalmente todas son hallazgos casuales en el contexto de un nódulo pulmonar. 2. Lo que él pregunta en el examen: no microbiología. Puede poner casos clínicos para comprobar que os habéis enterado de esta clase tan increíblemente interesante y que para nada tiene un 90% de contenido de micro que es lo que más ha tardado en explicar para después decir que no es lo importante. 8