Análisis de Imágenes Diagnósticas y Reconocimiento de Técnicas (PDF)

C A P Í T U L O 2 ANÁLISIS DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y RECONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA EMPLEADA David Petite Felipe, Isabel Rivera Campos, Victoria Cuartero Revilla Sumario 1. Técnicas de imagen para el diagnóstico y características generales de la imagen generada 2. Aportaciones...

C A P Í T U L O 2 ANÁLISIS DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y RECONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA EMPLEADA David Petite Felipe, Isabel Rivera Campos, Victoria Cuartero Revilla Sumario 1. Técnicas de imagen para el diagnóstico y características generales de la imagen generada 2. Aportaciones y limitaciones de las distintas técnicas 3. Posiciones del paciente en el estudio por técnicas de imagen: proyecciones 4. Normas de lectura en las imágenes diagnósticas 5. Reconocimiento de órganos a partir de imágenes médicas 6. Diferencias gráficas entre imágenes de los órganos según la técnica empleada 7. Diferencias gráficas entre imágenes normales e imágenes patológicas 8. Métodos de ajuste para optimización de la imagen: resolución, saturación y brillo ] Resumen, glosario, abreviaturas y siglas, ejercicios y test de evaluación 40 ANATOMÍA POR LA IMAGEN Desde la clásica radiografía convencional hasta las modernas técnicas funcionales, las imágenes médicas han permitido visualizar las distintas partes del cuerpo humano de forma diversa a través de la imagen en escalas de grises cada vez más sofisticadas. En algunas situaciones, la imagen más moderna ha superado de forma clara a la preceden- te, pero sin sustituirla necesariamente. En otras, ha supuesto un cambio drástico en la visualización y, por ende, una alternativa. Por último, en otras ocasiones la técnica más nueva emerge como complementaria de las ya existentes. Es la capacidad de elegir la técnica más adecuada de entre las disponibles lo que en cada momento y en cada caso clínico orientará por el camino correcto hacia la detección de la patología. No solo importa seleccionar qué pruebas hacer, sino también en qué orden deben realizarse. Para llegar hasta el objetivo final es imprescindible conocer la imagen anatómica normal y cómo se muestran las alteraciones que conforman la pato- logía. Según la fuente y el tipo de imagen, esta apariencia puede variar de forma signifi- cativa, siendo también de vital importancia la adecuada lectura de la imagen radiológica. 1. TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA IMAGEN GENERADA Las técnicas de imagen a nuestra disposición utilizan fuentes físicas tan variadas como la radiación ionizante, X o gamma, la emisión de ultrasonidos, la respuesta a pulsos de radiofrecuencia o la emisión de positrones, o una combinación de ellas. 1.1. Radiología convencional También llamada en ocasiones radiología simple, la imagen radiográfi- ca convencional es la más antigua, tanto como el descubrimiento de la propia radiación X. El descubrimiento “accidental” de Wilhelm Rönt- gen al ver su mano plasmada en dos dimensiones después de que la atravesara la fuente energética (posteriormente hizo –a su propia esposa– la primera radiografía de la historia) fue la base de la primera La imagen obtenida imagen médica, que aún hoy día, más perfeccionada, se emplea en corresponde a una cualquier hospital. La imagen obtenida corresponde a una suma de gri- suma de grises acordes ses acordes con el espesor y el grado de atenuación de las sustancias con el espesor y el atravesadas (Figura 1). grado de atenuación Existen cinco densidades fundamentales, de menor a mayor (Figura 2): de las sustancias 1. Aire. Puesto que apenas atenúa la radiación atravesada por el pa- atravesadas. ciente, se la percibirá como el valor más bajo de la escala de grises, es decir, en negro en la imagen radiográfica habitual.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 41 Aire Grasa Partes blandas Calcio Metal Figura 1. Radiografía simple de abdomen. Figura 2. Densidades radiológicas. 2. Grasa. Aparece como un área poco densa, menos oscura que el aire, la mayoría de las veces en forma de líneas o bandas que rodean vísceras o estructuras musculares. 3. Agua. Las estructuras anatómicas no óseas van a tener un grado de atenuación moderado. Corresponde a la densidad del corazón en la radiografía de tórax o a la mezcla más compleja de grises en las partes blandas de la radiografía de abdomen. No obstante, por el efecto de sumación de unas con otras cuando se encuentran super- puestas, se pueden ver estructuras de partes blandas más densas. 4. Calcio. Las imágenes de alta densidad, como el esqueleto, serán las más perfiladas y, por tanto, definidas, ya que su contraste con el resto de estructuras es elevado. Por eso, sigue siendo vital y fiable el empleo de la radiografía en el campo de la traumatología. Otros elementos, normales o patológicos, que contengan calcio, pueden verse delimitados o ser localizable por el mismo motivo, la atenua- RECUERDA QUE ción de dicho elemento. La imagen radiográfica, 5. Metal. Corresponde a la mayor densidad, que puede aparecer en como representación una radiografía, sugiriendo estructuras metálicas, bien superpuestas bidimensional de una o en el interior del organismo (por ejemplo, prótesis metálicas, válvu- estructura tridimensional, las cardiacas). No son nunca estructuras fisiológicas. Se encuentran contribuye a los muy perfiladas debido a la capacidad de absorción fotónica; también los contrastes radiológicos con bario, que se utilizan para visualizar fenómenos de sumación el aparato digestivo, aparecen con esta densidad. de densidades a lo largo de las líneas La visualización de estructuras en la radiografía va a depender no solo de proyección que de las características anatómicas intrínsecas, sino también de la técni- ca de radiación empleada. Si esta es adecuada, se obtendrán buenos conforman la imagen. contrastes y perfilado de estructuras (Figura 3). 42 ANATOMÍA POR LA IMAGEN 1.2. Tomografía computarizada La tomografía computarizada (TC) es una técnica de obtención de imágenes que utiliza también la fuente de radiación X, pero asistida por ordenador. Se trata de generar no una, sino múltiples imágenes contiguas de una región anatómica, obtenidas primariamente en el plano axial, mediante un equipo de TC. La obtención de dichas imágenes se realiza mediante un tubo de rayos X que gira sobre el paciente mientras emite la radiación primaria. Será la radiación que sale del pa- ciente o radiación atenuada la información que llegue a los detectores del equipo. Esta radiación se trans- formará en señal eléctrica y, posteriormente, en señal digital, que es la que formará la imagen que se verá en la pantalla, tras aplicar los algoritmos matemáticos necesarios (Figura 4). La imagen definitiva proviene del relleno de una matriz, formada por unidades de volumen, cada una de las cuales se denomina vóxel. La diferencia fundamental es que, mediante cortes de Figura 3. Radiografía de abdomen. Las flechas indican las diferentes densidades. poco espesor, van a poder observarse al detalle las diferentes estructuras anatómicas que quedaban ocul- tas, borrosas o indefinidas en la radiografía convencional (Figura 5). Las estructuras que se visualizaban con más nitidez en la radiografía, es decir, el sistema esquelético, también mejorarán su definición. Por ello la llegada de la TC supone una mejora definitiva en la resolución espacial cuando se compara con una radiografía. Los estudios de TC presentan el problema de la dosis de radiación sobre el paciente, ya que esta se incrementa claramente si se compara con la radiografía convencional. Imagen Tubo La llegada de la TC Detectores supone una mejora definitiva en la DAS resolución espacial Señal digitalizada Matriz cuando se compara con una radiografía. Figura 4. Formación de la imagen de tomografía computarizada. DAS (Data Acquisition System): Sistema de Adquisición de Datos.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 43 A B Figura 5. A. Una estructura como el páncreas normal, ubicada en esta región del abdomen, no es visualizable en la radio- grafía. B. En el mismo paciente, mediante tomografía computarizada, queda perfectamente delimitado. La escala de grises que se podrán apreciar en cada imagen será más amplia que las cinco densidades que se han especificado para la ra- diología simple. Por tanto, es una escala de grises más compleja y cada estructura que se delimite va a mostrar una densidad o valor de atenuación en unidades Hounsfield (UH) diferentes. Dentro de las estructuras de partes blandas, el gris que corresponde a la densidad del agua o líquido va a ocupar una posición intermedia en la escala, adscribiéndosele un valor de 0 UH. Las estructuras óseas se van a mover por encima de 500 UH, mientras que el pulmón tendrá densidades por debajo de −300 UH (Figura 6). 1000 UH Hueso 100 UH Sangre Vísceras / corazón vasos músculo cerebro Tumor 0 UH Agua Grasa –100 UH Pulmón –1000 UH Figura 6. Escala de densidades o valores de atenuación en la tomografía computarizada. 44 ANATOMÍA POR LA IMAGEN ¿Cómo se diferencia lo normal de lo patológico? Precisamente es en buena parte esta diferencia de atenuación la que va a ayudar a dis- tinguir unas estructuras de otras y, en ocasiones, lo normal de lo pa- tológico. La mayoría de las estructuras de partes blandas y lesiones RECUERDA QUE tumorales van a manejarse en un rango de entre 0 y 80 UH. Pero cada una de ellas va a poder diferenciarse de las demás por su valor concre- El vóxel es la unidad de to, su morfología y su posición relativa en el campo de estudio. volumen que conforma la matriz de la imagen, cuya representación de Al realizar una tomografía computarizada, la anatomía interna del or- superficie es el píxel. ganismo queda perfectamente delimitada en la mayor parte de las re- giones. Por tanto, las alteraciones morfológicas o cambios en dicha anatomía también pondrán sobre la pista de posibles alteraciones patológicas. Aunque la obtención de la imagen es la misma en cada caso, el estudio mediante TC no se realiza o planifica de la misma forma en las diferen- tes regiones o sistema-aparatos del organismo. Existen protocolos de planificación según el órgano o región que se quiera estudiar. 1.3. Ecografía La técnica ecográfica no emplea radiaciones ionizantes sino la obten- ción de ecos a través de una sonda o transductor que previamente ha aplicado sobre la región a estudiar un haz ultrasónico proveniente de la fricción de un material cerámico piezoeléctrico. Este haz es capaz de atravesar hasta un cierto espesor diferentes estructuras anatómi- cas, y son esos ecos provenientes de la región donde se aplica la son- da los que conforman la imagen anatómica tomográfica visualizada en pantalla (Figura 7). Transductor Matriz Imagen Figura 7. Formación de la imagen del ultrasonido o ecografía.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 45 Esta visualización anatómica en escala de grises es lo que se conoce como modo B (Figura 8); en este caso, es el operador quien, aplicando el transductor sobre el paciente, va observando en tiempo real las imágenes que se generan automáticamente en una pantalla. Dado que es dependien- te del operador –es decir, la calidad y precisión diagnóstica puede depender de la persona que esté realizando la ex- ploración–, el plano anatómico va variando continuamen- te con el movimiento dicho operador, o ecografista. Por este motivo, es un estudio altamente dinámico. Las imágenes obtenidas presentan una delimitación gra- nular desde el punto de vista de la imagen anatómica, que también se diferencia mediante escala de grises aunque no cuantificable como en la TC. Lo más brillante o con ten- Figura 8. Imagen del hígado tal y como aparece en la dencia al blanco se denominará hiperecoico (o hipereco- pantalla de un estudio ecográfico. génico), y lo más oscuro hipoecoico, o bien anecoico si es negro, es decir, si carece de ecos (Figura 9). A B Figura 9. A. En esta imagen del hígado se señala una alteración hiperecogénica respecto del tejido circundante; más alejada, otra estructura que muestra vacío de ecos (anecoica), que aparece en negro. B. Ecografía mamaria; la alteración que se señala en el centro es hipoecoica respecto de los tejidos circundantes. Anecoicas son las estructuras que contienen líqui- do, tanto normales como patológicas, por lo que son las más fáciles de delimitar mediante esta técnica. Dependiendo de la profundidad de la zona en es- tudio, se emplearán sondas de alta frecuencia (por encima de 7 MHz) para lo más superficial y de baja frecuencia (por debajo de 5 MHz) para estructuras más profundas (Figura 10). 1.3.1. Ecografía Doppler La ecografía Doppler (eco-Doppler) es una forma particular de estudiar el relleno circulante de una vena o arteria. Estos estudios son especialmente Figura 10. Sonda ecográfica. 46 ANATOMÍA POR LA IMAGEN prácticos para los vasos de mayor calibre, localizados en las extremida- des o en el cuello. Se trata de obtener un relleno del vaso que apare- ce visualmente en la pantalla como un mapa de color. Este mapa Ya sea la escala de color tiende a ser homogéneo cuando el vaso no tiene patología. dentro del vaso, o bien el espectro ondulatorio, Si se aplica un tipo de estudio denominado espectral o Doppler pul- sado, se podrán estudiar las ondas de pulso dentro del vaso en cada estarán indicando cómo punto donde se esté aplicando el ultrasonido. Este espectro de ondas circula la sangre y si esa aparece en pantalla al mismo tiempo que la estructura vascular en es- circulación es normal o cala de grises que se está estudiando. Por tanto, bien la escala de color patológica. dentro del vaso, bien el espectro ondulatorio, estarán indicando cómo circula la sangre y si esa circulación es normal o patológica. 1.3.2. Ecografía con contraste Se trata de una de las técnicas más novedosas que ya tiene una no desdeñable aplicación clínica. En este caso, se introduce por vía intra- venosa un contraste con microburbujas. Al ser el aire en movimien- to muy sensible al ultrasonido, cuando este contraste penetra en el sistema de vascularización de diversas vísceras estas brillarán más de lo normal. Por tanto, muchas alteraciones patológicas que puedan encontrarse en ellas quedarán más contrastadas, y además permitirá estudiar el “comportamiento” vascular de las mismas. 1.4. Resonancia magnética Los sistemas de imagen por resonancia magnética, o RM (anterior- mente llamada resonancia nuclear magnética), son capaces de gene- rar imágenes cuando se somete al organismo a un campo magnético. El paciente, en el interior de una máquina tunelizada –por tanto, más amplia en general que los sistemas de TC–, es sometido a varias se- ries de pulsos de radiofrecuencia que emite la máquina. A través de unas antenas colocadas sobre la región en estudio en el paciente, la señal de la respuesta producida por el organismo se recoge en forma de impulsos energéticos que conformarán una imagen (Figura 11). Pulso Señal de radiofrecuencia Escáner de RM Matriz Figura 11. Formación de la imagen de resonancia magnética.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 47 Se trata de una técnica más compleja que las anteriores en cuanto a la generación de imágenes, ya que existen múltiples formas de obtener- las, a través de las diferentes secuencias. Las estructuras anatómicas y las alteraciones patológicas aparecen también en escala de grises, pero esta escala se verá modificada según la secuencia aplicada por- RECUERDA QUE que los diferentes tejidos tendrán comportamientos diferentes ante cada una de las secuencias. Para obtener la imagen, la resonancia Un ejemplo es el tejido graso: la grasa puede aparecer blanca en una magnética ofrece secuencia que potencie su brillo o señal (secuencia T1), pero se mos- secuencias de diferente trará oscura o muy oscura si se emplean secuencias que anulan la duración, desde varios grasa. Según aquello que se quiera estudiar, se empleará una u otra batería o protocolo de secuencias (Figura 12). minutos hasta pocos segundos. Las imágenes pueden ser estudiadas en cualquier plano, si bien sue- len elegirse los tres planos ortogonales convencionales. Figura 12. Secuencias de resonancia magnética correspondientes a la rodilla del mismo paciente. 2. APORTACIONES Y LIMITACIONES DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS Debido a los diferentes mecanismos de producción de la imagen y la variación de las mismas en la escala de grises, así como sus diferentes texturas y granulado, cada técnica tendrá sus aplicaciones específicas, aparte de la utilización global en la clínica diaria en algunas de ellas. 2.1. Radiología convencional Los diferentes tejidos tendrán comportamientos Desde un punto de vista evolutivo en el diagnóstico no invasivo, la distintos ante cada una radiología simple supone la primera aproximación al estudio de las es- de las secuencias de tructuras internas del organismo. Sus ventajas fundamentales son la facilidad y rapidez de realización, la disponibilidad y la baja radia- resonancia magnética. ción que emite en comparación con otras técnicas. 48 ANATOMÍA POR LA IMAGEN Ventajas k Sistema esquelético. Por la nitidez con la que se puede observar las estructuras óseas, es especialmente práctico para detectar pato- logía tanto traumatológica como inflamatoria o tumoral (Figura 13). k Tórax. Es sensible para detección de patología pulmonar debido al contraste aéreo que ofrece esta estructura (Figura 14), ya que un gran número de patologías tendrán más densidad radiológica que la del pulmón donde asientan. Las lesiones que aparezcan en el es- pacio pleural también quedarán, en buena parte, delimitadas; del mismo modo, permitirá detectar anomalías mediastínicas de cierto tamaño. k Abdomen. Sobre todo, permitirá detectar patología ante las altera- ciones en la cantidad de aire intestinal, es decir, el estudio del lumi- nograma, que queda bien determinado en este tipo de radiografías. Figura 13. En la radiología simple, las estructuras esqueléticas quedan per- fectamente delimitadas, tal y como se aprecia en esta proyección de hombro. Compárese con la transparencia del pulmón adyacente. Figura 14. En las radiografías posteroanterior y lateral de tórax pueden apreciarse la transparencia pulmonar y las diferentes densidades de las estructuras que lo rodean. En situación central, la silueta de las estructuras del mediastino. k Tracto gastrointestinal (TGI). El estudio del TGI con papilla de bario (Figura 15), administrado por vía oral para el tránsito superior y por vía rectal para intestino grueso, es un clásico dentro de la radiología, RECUERDA QUE aunque ha sido en buena parte sustituido por los diferentes estudios endoscópicos. Permite comprobar el tránsito de la papilla, relleno in- Al igual que la TC, testinal y delimitación de las paredes de cada segmento. El estudio la radiografía digital con contraste de otros órganos huecos, como la histerosalpingo- queda definida por grafía, cistouretrografías y urografía intravenosa, se basa en los la conformación de mismos principios, y también se utiliza menos que antaño. una matriz tras la k Estudio de la mama. Un estudio particular mediante radiología sim- conversión de los datos ple es la mamografía, donde se realizan placas de alta resolución analógicos de radiación sobre la mama comprimida utilizando dos proyecciones en cada en elementos digitales. mama. Su aplicación fundamental es el diagnóstico del cáncer de mama, de alta prevalencia en la población femenina adulta.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 49 A B Figura 15. Las imágenes realizadas con papilla de bario permiten un buen contraste de los pliegues gástricos (A) y del intestino delgado (B). Limitaciones k Fenómeno de superposición. Las estructuras de similar densidad que se encuentran alineadas o en contacto unas con otras impiden su adecuada delimitación por falta de contraste “natural”, y es difícil también delimitar la patología en el seno de las mismas. Es signi- El fenómeno de sumación ficativo en el caso de la radiografía de abdomen, pero sucede en de densidad sucede en cualquiera de ellas. cualquier radiografía, k Fenómeno de densidad dominante. Especialmente cuando se su- especialmente en las man estructuras de baja y de alta densidad, la imagen estará de- de tórax y en las de terminada por las de alta densidad que “anularán” a las otras; por abdomen. ejemplo: una lesión de partes blandas superpuesta a una vértebra puede quedar oculta si su diámetro es igual o menor; o el cerebro, que no es perceptible en la radiografía debido al cráneo que lo rodea, formado por tejido óseo de gran espesor. También es el mecanismo por el que muchas lesiones pulmonares de pequeño tamaño quedan ocultas en la radiografía. k Fenómeno de sumación de densidad. Al ser el resultado de la imagen un sumatorio de densidades, la radiología simple puede no detectar una estructura de alta densidad y poco espesor de otra de baja densidad y mayor espesor; es decir, el resultado en la imagen es el mismo a pesar de tratarse de dos composiciones diferentes. Obsérvese a este respecto la Figura 16, en el que se ilustra este pro- ceso: la misma sustancia con diferentes espesores en la parte superior, y tres sustancias con el mismo espesor en la parte inferior. Y este fenómeno sucede en cualquier radiografía, especialmente de tórax y de abdomen. k Fenómeno de magnificación. Depende de si la estruc- tura está próxima o alejada del foco emisor. Por eso, en la radiografía lateral de tórax se coloca el lado izquierdo del paciente junto al chasis (proyección derecha-izquierda) para evitar magnificar el corazón. Figura 16. Fenómeno de sumación de densidades. 50 ANATOMÍA POR LA IMAGEN 2.2. Tomografía computarizada La obtención de información angular mediante el giro continuo de la La utilización de fuente de rayos X permite salvar los problemas planteados por la ra- contraste intravenoso diología simple. Las imágenes de TC tienen una delimitación anatómi- optimizará esta ca en cada corte realizado y un buen perfilado gracias a las funciones visualización y de filtrado. proporciona el relleno Las aplicaciones clínicas de esta técnica son amplias, ya que permite del sistema vascular. la visualización de cualquier estructura con gran fidelidad. Ventajas k Los equipos modernos permiten realizar un estudio de amplia cobertura en pocos segundos, de forma general, con la consi- guiente comodidad tanto en la realización como para el paciente (Figura 17). k Permite localizar e identificar la patología definiendo los cambios morfológicos y de densidad en cualquier región en estudio. k La utilización de contraste intravenoso optimizará esta visualización y proporciona el relleno del sistema vascular. k Permite el estudio de estructuras vasculares y realizar mapas en dos y en tres dimensiones. k Permite el estudio del corazón y arterias coronarias en los equipos de las últimas generaciones. k En el caso del cráneo, es útil como estudio encefálico general, así como en urgencias y traumatismos. k Es capaz de detectar pequeñas lesiones pulmonares y alteraciones tenues del parénquima pulmonar no visualizadas en la radiografía Figura 17. Hendidura del gantry de la (Figura 18). tomografía computarizada, a través de la cual se produce la emisión de radia- ción y recoge la señal atenuada me- diante los receptores. A B Figura 18. La radiografía (A) no detecta lesiones del pulmón. La tomografía compu- tarizada (B) del mismo paciente muestra una pequeña lesión pulmonar redondeada.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 51 Limitaciones k La radiación es una limitación importante; colectivos especialmen- te vulnerables son la población infantil y las mujeres embarazadas. La TC no es una Dependiendo de la región en estudio, la radiación equivalente de exploración que deba una TC puede oscilar entre los 4 y los 16 milisiéverts (mSv), por los ser repetida en cortos 0,04 a 0,2 del estudio radiográfico. Así, una TC de tórax puede supo- ner un equivalente a 400 radiografías. Los equipos actuales dispo- periodos de tiempo, si no nen de sistemas de modulación de dosis para optimizar la radiación. es con una justificación clínica muy precisa y no k Por este motivo, la TC no es una exploración que deba ser repetida en cortos periodos de tiempo si no es con una justificación clínica puede sustituirse por muy precisa y si no puede sustituirse por otra técnica. otra técnica. k Artefactos de movimiento y metálicos que, aunque cada vez menos perceptibles, siguen siendo limitantes en algunos pacientes. k Siendo muy útil la TC en el estudio óseo, es sin embargo poco sen- sible y específico para estudiar el resto de estructuras del sistema musculoesquelético, sobre todo si se compara con la RM, a la hora de valorar lesiones musculares, tendinosas o ligamentosas. k Aunque cada vez con menor frecuencia, los contrastes intravenosos habitualmente empleados pueden tener efectos adversos. k La técnica tiene dificultad en ocasiones para detectar alteraciones precoces en las vísceras sólidas. En el tracto gastrointestinal, el es- tudio de la mucosa está menos perfilado que en los estudios con- vencionales con papilla de bario. k Dependiendo de la complejidad de la exploración, pueden requerir un posprocesado complejo y tiempos de informe de mayor duración, al tener que estudiar mayor número de imágenes y reconstrucciones. En ocasiones, no es posible la utilización de contrastes intra- venosos, como en muchos casos de insuficiencia renal leve o moderada y alergia conocida a contrastes. 2.3. Ecografía Ventajas k Una aportación fundamental de la ecografía como técnica no invasiva es su reproducibilidad debido a la ausencia de ra- diación ionizante, lo que hace que sea una exploración espe- cialmente adecuada y repetible en pacientes embarazadas y población infantil. k Al ser equipos que no ocupan amplios espacios, son de alta disponibilidad en cualquier hospital y en muchos centros de salud (Figura 19). No solo el servicio de radiodiagnóstico, sino otros como cardiología, obstetricia, urología, oftalmo- logía, etc., disponen de sus propios ecógrafos. Los aparatos son, además, trasladables, se pueden mover de una sección o de un servicio a otro dentro del mismo centro asistencial. Figura 19. Ecógrafo de un servicio de radiología. 52 ANATOMÍA POR LA IMAGEN Los actuales equipos portátiles, más pequeños, son especialmente manejables para este propósito. k Gracias a su versatilidad multisistema-multiaparato, es aplicable tan- to a aparato digestivo, circulatorio, sistema musculoesquelético, sis- RECUERDA QUE tema nervioso en primera etapa infantil, etc., como un buen número Una técnica adicional de órganos superficiales, mal valorados mediante otras técnicas. La ecográfica, la ecografía es especialmente sensible para la detección de líquido, muy útil en patología abdominal. elastografía, permite estudiar la resistencia k Muchos equipos actuales disponen de software para visualización de los tejidos al tránsito de imágenes en 3D y 4D. del haz de ultrasonidos, k Cuando es necesario administrarlo, el contraste empleado presenta valorando su rigidez o gran tolerancia y un bajo número de reacciones adversas. elasticidad. Limitaciones k El aire, como ya se ha mencionado, es enemigo de la ecografía por refringencia y artefactos. Por ello, algunos estudios de abdomen debido al gas intestinal y el estudio del tórax son menos valorables, ya que ocultan estructuras o lesiones profundas a las mismas. k En el caso del sistema nervioso, no es adecuado para el estudio cerebral por la existencia del cráneo óseo de gran densidad. Una excepción sería en pediatría el periodo posnatal, donde se pueden visualizar las estructuras encefálicas por vía transfontanelar. k En cuanto al tejido subcutáneo, la abundancia de grasa en tejido celular subcutáneo o en la cavidad abdominal dificulta el acceso a una imagen ecográfica fidedigna, y las estructuras más profundas se pueden mantener ocultas. k Mientras que la ecografía visualiza la superficie ósea, es poco útil para estudiar toda la profundidad del hueso, debido a su composi- ción que funciona como barrera al sonido. k Es dependiente del operador, por lo que pueden intervenir factores tan variables como la experiencia, conocimientos adquiridos, la su- perespecialización, diferencias protocolarias u otros. 2.4. Resonancia magnética Ventajas El estudio funcional del corazón mediante k Disponibilidad: hoy día un gran número de centros hospitalarios disponen de estos equipos. resonancia magnética ha supuesto un gran k Ausencia de radiación ionizante y, por tanto, ausencia de daño en avance en procesos los tejidos en relación con ella. No obstante, no está totalmente demostrada su inocuidad para el feto en los primeros meses de la como la cardiopatía gestación; de hecho, en general está contraindicada en el primer isquémica. mes de embarazo, y en muchos casos se recomienda esperar a que tenga lugar el parto.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 53 k Posibilidad de emplear diferentes secuencias en la misma explora- ción, lo que permitirá estudiar los diferentes tejidos con varios gra- dos de especificidad. k El empleo de contraste intravenoso, que mejorará en muchos ca- sos la caracterización de las lesiones. k Capacidad de realizar secuencias funcionales, como un paso más en la detección de enfermedad, puesto que estas sirven para valorar el metabolismo o la celularidad de órganos, tejidos o lesiones. k Desde el punto de vista de las aplicaciones clínicas, permite estu- dios de gran resolución en las patologías del sistema nervioso o el musculoesquelético, incluidos estudios “mixtos”, como los de la columna vertebral. k Permite actualmente la realización de estudios de cuerpo en- tero (Figura 20), si bien los tiempos de exploración se alargan considerablemente. k Otras aplicaciones serían los estudios vasculares de gran resolu- ción a diversos niveles, el estudio de la vía biliar (colangiografía por resonancia magnética, o colangio-RM) o del intestino (enterografía por resonancia magnética, o entero-RM). k Es de destacar el estudio funcional del corazón, que ha supuesto un gran avance en procesos como la cardiopatía isquémica. Limitaciones Figura 20. Resonancia magnética de k Duración de la prueba: comparado con la TC, cuya duración no suele cuerpo entero. llegar a los dos minutos, la RM requiere tiempos que varían entre 15 y 50 minutos según la complejidad del estudio. k Pacientes con claustrofobia: al realizarse en un equipo que escanea a través de un túnel, algunos pacientes no toleran la exploración. k Población pediátrica: en la mayoría de los casos requiere sedación. k Se encuentra sujeta a la aparición de artefactos metálicos que de- forman la imagen en virtud de la interacción con el campo magnéti- co. Por la duración de la prueba, los artefactos de movimiento son también relativamente frecuentes, y no todos los pacientes toleran exploraciones de mucha duración. RECUERDA QUE k Pacientes con determinados dispositivos como marcapasos, próte- sis, algunas válvulas metálicas o material de embolización vascular En algunos casos de reciente, así como pacientes con cuerpos extraños metálicos en de- contraindicación para terminadas regiones del organismo, no deben ser introducidos en la realización de RM, máquina de RM. la TC puede resultar k El uso del contraste intravenoso puede estar limitado o contraindi- una buena alternativa cado en pacientes con enfermedad renal. por la capacidad k Estudio del pulmón: por la ausencia de adecuado contraste aéreo, multiplanar de las el estudio o detección de lesiones pulmonares es de escasa utilidad; nuevas generaciones aunque es capaz de detectar lesiones de cierto tamaño, estas no son valorables, por lo que deberán evaluarse posteriormente me- de equipos multicorte. diante otras técnicas más específicas como la TC. 54 ANATOMÍA POR LA IMAGEN 3. POSICIONES DEL PACIENTE EN EL ESTUDIO POR TÉCNICAS DE IMAGEN: PROYECCIONES https://sefm.es/radiofisica-hospitalaria/ 3.1. Radiología simple Radiofísica hospitalaria En radiología simple es importante la distinción entre posición y proyección: k La posición indica la situación del paciente o de la parte del paciente en estudio respecto del objeto receptor de la radiación atenuada: son posiciones fundamentales: la bipedestación (o sedestación en algunos casos), decúbito supino, decúbito prono y decúbito lateral. Estas son las posiciones habituales para el tronco; en cuanto a las extremidades, las posiciones pueden ser muy variadas dependiendo de la proyección a realizar, y serán detalladas en otro capítulo. k La proyección se refiere a la posición del paciente o de la región en estudio respecto a la trayectoria del haz rayos X. Son fundamentales las siguientes proyecciones: Z Anteroposterior y posteroanterior (el haz entra, respectivamente, por la superfice anterior o posterior del cuerpo). Z Lateral. Z Oblicua (45 grados respecto de la placa): desde un punto de vista general, las oblicuas pueden ser anterior/posterior derecha o an- terior/posterior izquierda. En otro capítulo se estudiará cómo para determinadas estructuras óseas como el cráneo, o los huesos planos, existen múltiples proyec- ciones adicionales, siempre en consonancia con la forma tridimensio- nal que tenga la estructura en estudio. Un caso especial es la mamografía, donde se estudiará la mama median- te dos proyecciones principales, oblicua medio lateral y craneocaudal. 3.2. Posiciones en tomografía computarizada En la TC se ha de tener en cuenta la existencia de un eje vertical o lon- gitudinal, una línea imaginaria que sigue a la columna vertebral desde la cabeza a los pies; sobre esta base, los tres planos fundamentales que pueden trazarse sobre el paciente son: k Axial o plano transversal (que da nombre a la técnica): corta ortogo- nalmente el eje longitudinal del paciente. El plano axial central divide el cuerpo en dos partes, superior e inferior. k Sagital o vista lateral paralela al eje longitudinal del cuerpo. Divide el cuerpo en dos mitades, derecha e izquierda. k Coronal o vista frontal paralela al eje longitudinal del cuerpo. Divide al cuerpo en dos mitades, anterior y posterior.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 55 Estos tres planos son perpendiculares entre sí. Desde un punto de vista teórico, se podrían establecer “infinitos” planos paralelos (que seguirían siendo ortogonales) e intermedios (que serían oblicuos). La gran mayoría de los estudios se realizan en decúbito supino, es de- cir, con el paciente tumbado boca arriba en la camilla del equipo. Las imágenes, por su parte, se reconstruirán de forma primaria en el plano axial (por tanto, el plano de corte será ortogonal al eje longitudinal del cuerpo). Las posteriores reconstrucciones pueden efectuarse en el plano axial o –gracias al programa para visualización posprocesado denominado reconstrucción multiplanar (MPR)– en cualquier plano elegido, ortogo- nal o no (normalmente se elegirán los habituales, es decir, el sagital y el coronal) (Figura 21). Figura 21. De izquierda a derecha, reconstrucciones coronal, axial y sagital. 3.3. Ecografía En la ecografía, la delimitación virtual del plano en estudio es impor- tante a la hora de estudiar cada región, puesto que, dependiendo del plano elegido, se irán visualizando unas relaciones espaciales u otras. Los fundamentales son los diversos planos longitudinales y el trans- verso. Intermedios a estos, existen numerosos planos oblicuos que se van formando al girar el transductor o desplazarse con él por la región en estudio. En el abdomen, por ejemplo, los planos longitudinales varían desde En el abdomen, los sagital puro, si el operador se sitúa en línea media, hasta coronal, si se sitúa en el flanco. El plano transverso puede angularse hacia arriba o planos longitudinales hacia abajo. varían desde “sagital puro”, si el operador La experiencia a la hora de realizar esta prueba diagnóstica facilita una se sitúa en línea media, automatización de estos planos, de modo que se suceden unos a hasta “coronal”, si se otros según la zona que esté estudiando, y se van modificando de- pendiendo de la transmisión sónica o si se encuentran obstáculos a la sitúa en el flanco. exploración con el ultrasonido (Figura 22). 56 ANATOMÍA POR LA IMAGEN A B Figura 22. Imagen axial (A) y sagital (B) de un riñón. En cuanto a la posición del paciente, puede ser muy diversa: en estu- dios abdominales, cuello, algunos estudios Doppler, o cardiológicos, la posición idónea para el paciente es el decúbito supino, que puede irse desplazando a decúbitos laterales u oblicuos; en otras exploraciones, como por ejemplo la articulación del hombro, se prefiere la sedesta- ción; y en otras, como el caso del estudio venoso de miembros inferio- res, puede ser necesaria la bipedestación. 3.4. Resonancia magnética Con esta técnica, donde el paciente se va a situar en la mayoría de oca- siones en decúbito supino, cada secuencia va a ser obtenida en un plano concreto. Los habituales serán los tres planos de incidencia clá- sicos: sagital, coronal y axial, pero pueden elegirse planos intermedios. Algunas exploraciones específicas utilizan planos oblicuos de forma protocolaria, como por ejemplo la colangio-RM para el estudio de la vía biliar, o la exploración de la articulación del hombro, donde se sue- len emplear un plano axial y dos planos oblicuos que suelen ser orto- gonales entre sí; lo mismo sucede con algunos estudios vasculares, como la aorta torácica, donde el plano de adquisición angiográfica será RECUERDA QUE oblicuo sagital, a través de dos puntos que unen el segmento ascen- La adecuada elección dente con el segmento descendente. de una proyección radiológica o la En los estudios cardiacos se prefieren planos específicos, teniendo realización de una en cuenta que para este órgano se define un eje largo y un eje corto: proyección adicional 1. Cuatro cámaras: axial oblicuo que corta las cuatro cámaras pueden ser resolutivas cardiacas. en el caso de 2. Tres cámaras: oblicuo que pasa por la raíz de la aorta y corta cáma- diagnósticos dudosos, ras izquierdas. evitando así tener que 3. Dos cámaras, eje largo: plano sagital oblicuo que une una aurícula recurrir a otras técnicas y su ventrículo. más complejas. 4. Dos cámaras, eje corto: es un plano transversal al eje largo del corazón.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 57 4. NORMAS DE LECTURA EN LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Es imprescindible el conocimiento de la anatomía normal y sus va- riantes, para realizar un adecuando diagnóstico de la patología. Cada técnica llevará consigo un sistema de lectura de imágenes con el con- siguiente adiestramiento. Pueden existir técnicas más complejas, como la radiología torácica simple, que requieran mayores periodos de preparación, ya que la apa- rición de patología puede ser mucho más sutil y compleja –por las características de la imagen ya comentada– que la TC o la RM, donde lo complicado es la caracterización. 4.1. Radiología simple La sistemática de lectura de la radiología simple puede parecer sen- cilla, pero requiere entrenamiento adecuado y una ardua preparación. Ningún elemento que aparece en la pantalla o placa debe ser pa- sado por alto. k Tórax. Un sistema habitual de lectura consiste en visualizar de lo me- nos trascendente a lo más trascendente, o de fuera adentro, es decir, desde bordes cutáneos, abdomen superior y cuello en primer lugar, después caja torácica, hasta mediastino y pulmón en último lugar. k Abdomen. Es útil leer de mayor a menor densidad, es decir, primero estructuras óseas, densidades de partes blandas rodeadas o no por las líneas grasas y por último, el luminograma intestinal. k Hueso. Debe estudiar la morfología cortical y medular, la densidad y mineralización, y la posible existencia de alteraciones de partes blandas que rodean al hueso. k Estudios digestivos con bario. Se valorará el peristaltismo y cam- bios morfológicos en la escopia, así como el relleno de las asas y, so- bre todo, la delimitación de la mucosa en los diferentes segmentos. k Urografía intravenosa y cistografía. Además de la radiografía sim- ple de abdomen, estudiará el contorno mucoso del aparato excretor y los posibles defectos de llenado que puedan representar patología. k Histerosalpingografía. Analizará los contornos y la repleción de la vía reproductora. 4.2. Tomografía computarizada Al contrario que la radiografía simple, donde se trabaja con una serie de placas o proyecciones, en los estudios por TC han de revisarse cientos de imágenes contiguas, lo que requiere gran concentración, ya que es relativamente fácil pasar por alto pequeñas alteraciones que pueden ser importantes para el diagnóstico. 58 ANATOMÍA POR LA IMAGEN La visualización se llevará a cabo mediante un cuidadoso barrido en pantalla de todas las imágenes que se hayan obtenido. Habitualmente se opta, por la comodidad que supone, el plano axial, aunque, eso sí, frecuentemente asistido por los demás planos. Sigue siendo aconseja- RECUERDA QUE ble una valoración “centrípeta”, de lo menos a lo más trascendente. La lectura de una Es importante ir realizando el cambio automático de densidades (nivel TC puede abarcar y ancho de ventana) según la región específica que se quiera estudiar: cientos de imágenes, se trata de variar la escala de grises desde negativo (para ver pul- por lo que se requiere món) hasta muy positivo (para la valoración ósea), pasando por los grados intermedios, que estudiarán la mayoría de órganos y lesiones. profesionalidad, cuidado y paciencia En ocasiones se requieren programas adicionales, es decir, practi- para no cometer car un posprocesado de la imagen para obtener proyecciones tridimen- errores diagnósticos. sionales, o aplicar programas de detección, sustracción de densidades, etc., con lo que los tiempos de informe radiológico se pueden ver más o menos incrementados. Cuando se dispone de estudios anteriores del mismo paciente, se debe realizar una valoración comparativa, de modo que la lectura debe ser realizada en paralelo, es decir, sincrónicamente con el estudio previo. Los sistemas de comunicación y almacenamiento de imágenes (PACS, pic- ture archiving and communication system) disponen de esta aplicación. 4.3. Ecografía Al ser una exploración completamente dinámica, el estudio por ultra- sonidos no cuenta con una sistemática de lectura como tal; se basa en protocolos de exploración, que comprenden la visualización siste- mática de las estructuras de cada región, y que van acompañados de un archivo de imágenes por paciente que se van almacenando en el equipo mientras se efectúa la exploración. Dicho archivo puede consis- tir en un conjunto de imágenes estáticas o bien con formato de vídeo, como por ejemplo en los estudios con contraste. Una vez finalizada la exploración, uniendo la información visual a las imágenes guardadas, se realiza el informe. Por tanto, cada región en estudio tendrá su protocolo de exploración, tanto si se trata del abdomen como del sistema musculoesquelético, o los estudios Doppler. La resonancia 4.4. Resonancia magnética magnética permite un estudio pormenorizado Dado que se obtendrán múltiples secuencias de cada región estudia- mediante planos y da, la lectura pasa por un análisis de cada una de ellas. Teniendo en secuencias, así como la cuenta que la escala de grises o niveles de señal en cada secuencia va a ser diferente, es importante adquirir la experiencia suficiente para valoración funcional del que el “salto” visual de unas a otras no determine una pérdida de in- cerebro. formación. Al igual que con la TC, puede ser también necesario realizar labores de posprocesado.  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 59 5. RECONOCIMIENTO DE ÓRGANOS A PARTIR DE IMÁGENES MÉDICAS La radiología actual ha experimentado una evolución paralela a la de las técnicas informáticas y al progreso tecnológico en general. Cada sospecha clínica puede tener su técnica ideal de aplicación para el diagnóstico, de modo que puede haber técnicas de valoración más general, como la placa de tórax o la TC, o estudios que pueden ser más específicos de un órgano o sistema, como la mamografía, la urografía intravenosa, la RM cardiaca, etc. 5.1. Sistema nervioso Como ya se ha comentado, ni el cerebro ni la médula espinal eran reconocibles mediante radiología simple, por lo habría que esperar a la llegada de la TC para poder empezar a visualizarlos. Pero es la reso- nancia magnética la que permite un estudio pormenorizado mediante planos y secuencias, así como la valoración funcional del cerebro: este va a ser visualizado de manera distinta según la secuencia que se vaya a emplear: cada estudio puede constar de cuatro, seis o más secuencias (Figura 23). Figura 23. Imágenes de tres secuencias de resonancia magnética craneal del mismo paciente en los tres planos habituales. 5.2. Aparato respiratorio En el aparato respiratorio se dispone de dos técnicas fundamentales: la radiografía de tórax y la TC torácica. k La radiografía sigue siendo el estudio inicial para cualquier proble- ma torácico o respiratorio, pues gracias al contraste que supone el contenido aéreo pulmonar es posible vislumbrar la anatomía 60 ANATOMÍA POR LA IMAGEN y la aparición de procesos patológicos; permite, además, observar el “esqueleto” de la caja torácica. En cuanto a las estructuras centrales, es decir, el mediastino, solo se puede definir su silueta con respecto de los pulmo- nes, sin poder perfilar las estructuras cardiovasculares (Figura 24). k Con la TC de tórax se pueden valorar otras estructuras no evaluables por la radiografía, como es el estudio detalla- do de la tráquea y bronquios, y visualizar cada segmento pulmonar corte a corte o bien en reconstrucción sagital o coronal. Pero donde esta técnica se revela como funda- mental es en el examen de las estructuras del medias- tino, sobre todo corazón y grandes vasos, así como del esófago, que no se podían definir con la radiología simple. También servirá como estudio detallado para la caja torá- cica y el cuello. Figura 24. Vista oblicua sagital de la aorta torácica con tomografía computarizada. 5.3. Aparato digestivo La primera aproximación se encuentra en la radiología simple de ab- domen, estudiando el luminograma, es decir, las formaciones aéreas que delimitan el contenido intestinal, pero son de poca utilidad si no se dilatan o si la distribución del gas no es claramente patológica; por eso se busca rellenar las vísceras huecas con una contraste de alta densi- dad, la papilla de bario, que es ingerida para realizar cada estudio, de modo que se pueda visualizar indirectamente todo el tubo digestivo. Así aparecen los estudios baritados con radiología simple, con los que es posible estudiar, a través de escopia o placa seriada el tránsito por el esófago, estómago y duodeno, la distribución del contraste en todo el intestino delgado o el relleno del intestino grueso mediante enema opaco, que es la administración por vía rectal de dichos contrastes. Con la TC se puede objetivar directamente cada componente del apa- rato digestivo, cuyo contenido será mejor perfilado si se administra un contraste oral menos denso que la papilla de bario para evitar artefac- tos. Con respecto al estudio baritado, permite visualizar la pared y las alteraciones extraintestinales. 5.4. Aparato circulatorio Estos estudios requerirán normalmente el uso de un contraste intra- venoso para rellenar cualquier estructura vascular y que quede bien destacada y perfilada. El corazón puede estudiarse mediante dos técnicas fundamentales Figura 25. Estudio de tomografía com- que ya se han comentado: con la angiografía por tomografía com- putarizada cardiaca. Reconstrucción de putarizada (angio-TC), para visualizar los vasos coronarios y que tam- un vaso coronario. bién permite visualizar las cámaras cardiacas (Figura 25), y mediante  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 61 la resonancia magnética, que permite apreciar los movimientos del corazón y sus alteraciones morfológicas, así como valorar las conse- cuencias de enfermedades como la cardiopatía isquémica. Los grandes vasos del tronco, como la aorta, arterias pulmonares o RECUERDA QUE vena cava, se estudiarán igualmente mediante angio-TC, que permite un relleno vascular adecuado y realizar posteriores reconstrucciones. También la patología del mediastino, tanto En el caso de los vasos del cuello y los miembros, se utilizará el con- la vascular como la traste de la TC para delimitar “en blanco” los vasos sanguíneos y hacer no vascular, puede mapas vasculares. Pero se pueden estudiar los vasos de forma dinámi- ca visualizando “en negro” estas estructuras mediante la eco-Doppler valorarse mediante siguiendo el trayecto de cada vaso, tanto arterial como venoso. RM, y es también muy útil para visualizar la patología del vértice del pulmón. 5.5. Aparato excretor La mejor aproximación con la radiología simple se efectúa mediante la urografía intravenosa, administrando un contraste yodado intrave- noso, que se eliminará por el riñón, de modo que se pueden visualizar las sombras renales y el relleno de uréteres y vejiga. De nuevo es una forma indirecta de observar estas estructuras. Con la TC se puede apreciar el riñón directamente y será más sencillo delimitar cualquier lesión en su interior. Si se realiza una TC con con- traste intravenoso más tardío, se obtiene la urografía por tomografía computarizada (Figura 26), es decir, el relleno de las vías excretoras, con el mismo fundamento que la radiología simple pero con mayor de- talle, sin artefactos o densidades interpuestas, realizando posteriores reconstrucciones. Con la RM se puede estudiar de forma más precisa algunas lesiones renales que provoquen dificultad mediante la TC. El estudio ecográfico es especialmente útil en los riñones y la vejiga: en los primeros, tanto en el estudio basal como empleando el con- traste ecográfico; y en la segunda, gracias al contenido líquido, que Figura 26. Se observa reconstrucción coronal de urografía por tomografía permitirá visualizarla como una estructura ovalada vacía de ecos y así computarizada en fase excretora. poder delimitar sus paredes. 5.6. Sistema musculoesquelético k Sus partes óseas son bien valoradas mediante la radiología simple, especialmente en el caso de fracturas, mejor perfiladas con la TC La resonancia para su reconstrucción y bien caracterizadas con RM, sobre todo en magnética es la técnica sus alteraciones más precoces o que no alteran su estructura. de elección para la k El músculo y algunos elementos tendinosos podrán ser valorados valoración de ligamentos mediante ecografía como técnica rápida y fiable, aunque la visualiza- y fibrocartílago. ción ideal para valoración de ligamentos y fibrocartílago llega con la RM, que es capaz de perfilarlos de manera precisa. 62 ANATOMÍA POR LA IMAGEN 6. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE IMÁGENES DE LOS ÓRGANOS SEGÚN LA TÉCNICA EMPLEADA RECUERDA QUE El efecto de 6.1. Reconocimiento de algunas borramiento o “signo de las estructuras fundamentales de silueta” se basa en del organismo en la radiografía el hecho de que dos estructuras adyacentes k Sistema nervioso. No es visualizable, ya que su densidad teórica de densidad de partes blandas se ve ocultada por el cráneo óseo –en el caso del equivalente borran su cerebro– o de las vértebras de la columna –en el caso de la médula contorno. espinal–. k Pulmones. Gracias a su abundante contenido aéreo, van a poder- se visualizar como estructuras ovaladas oscuras a ambos lados del corazón y sobre las costillas que forman la jaula torácica. Están sur- cados por estructuras lineales ramificantes que son los vasos san- guíneos pulmonares. k Corazón. El corazón y grandes vasos mediastínicos se observan en el centro del tórax con densidad de partes blandas, bien perfilados y relativamente densos, gracias al contraste existente con los dos pulmones que lo rodean. Están bordeados por los hilios pulmonares. k Mama. Es una estructura con fondo graso (hipodenso) surcada por densidades de morfología variada, con densidad de partes blandas, que conforman el tejido mamario. Debe ser de disposición simétrica (Figura 27). k Vísceras abdominales. A veces pueden quedar perfiladas por líneas grasas, al ser estas más oscuras. No obstante, por efecto de suma- ción de unos con otros y al tener todos densidad de partes blandas, A B Figura 27. Proyecciones de mamografía: oblicua mediolateral (A) y craneocaudal (B).  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 63 la mayor parte de los órganos del abdomen se delimitan mal. Úni- camente en situaciones patológicas (por ejemplo, cuando la cavidad del abdomen se llena de aire por una perforación del intestino) o si se administra un contraste intravenoso (en el caso de estudiar el ri- En condiciones ñón y vías excretoras) pueden delimitarse algunas de ellas. El “aire” normales, el “aire” que se ve en una radiografía de abdomen corresponde en condicio- que se ve en una nes normales al interior del tracto digestivo, lo que significa que se radiografía de abdomen está valorando dicho tracto indirectamente. Si se administra por vía corresponde al interior oral una papilla de bario, se verá también indirectamente pero con más nitidez; esta es la base para los estudios radiográficos del apa- del tracto digestivo. rato digestivo: estudios esófago-gastroduodenales, tránsitos intesti- nales y enemas opacos. Podrá visualizarsé en tiempo real mediante la escopia o ir realizando radiografía seriada. k Músculos. Son bandas con densidad de parte blanda, por debajo del tejido subcutáneo rodeando estructuras óseas, y a veces se ven bien rodeados por líneas grasas. En general se analizan mal con ra- diología simple. k Huesos. Como ya se ha mencionado, gracias a su poder de absor- ción y al contenido cálcico, la imagen de los huesos es de alta den- sidad y muy bien perfilada. 6.2. Distinción de órganos y estructuras En el estudio en “fase en la TC arterial”, las arterias pueden alcanzar una k Sistema nervioso. Al hacerse visible la anatomía encefálica, esta técnica permite estudiar el cerebro en un amplio abanico de aplica- densidad que supera la ciones clínicas. Cerebro y cerebelo son estructuras simétricas bor- de cualquier víscera. deadas por surcos y con un área central levemente hipodensa, la sustancia blanca, también simétrica. k Pulmones. Permite visualizar al detalle las estructuras in- trapulmonares, por lo que es capaz de detectar lesiones de muy pequeño tamaño. k Corazón-grandes vasos. Con los equipos actuales de TC, tanto la anatomía del corazón y grandes vasos como las arterias coronarias que irrigan el corazón son claramente delimitables si se realizan estudios específicos (Figura 28). k Abdomen. Es capaz de separar a través de la escala de gri- ses las diferentes estructuras anatómicas, pudiendo quedar potenciada su diferenciación mediante el uso de contrastes radiológicos por vía oral o intravenosa. El gris tiende a ser homogéneo en las vísceras sólidas (hígado, bazo, riñones) y tejido graso, y más heterogénea en vísceras huecas (apara- to digestivo), salvo la vejiga y la vesícula biliar, que tienden a ser homogéneas por su contenido líquido. k Huesos. Mejora la resolución obtenida en la radiografía. Al obtener múltiples cortes sobre una estructura muy defini- da, se va a poder realizar buenas reconstrucciones en dos Figura 28. Reconstrucción 3D de estudio cardiaco y tres dimensiones. por tomografía computarizada. 64 ANATOMÍA POR LA IMAGEN k Vasos sanguíneos. Se aprecian como estructuras tubulares de den- sidad de parte blanda, pero se les puede ver con mayor brillo o ate- nuación si se administra al paciente un contraste intravenoso que los rellene. Tras el contraste, en el estudio en “fase arterial” las arterias RECUERDA QUE pueden alcanzar una densidad que supera la de cualquier víscera, aun- que no llega a la del hueso. Esto permitirá su reconstrucción mediante Con el yodo intravenoso, programas de posprocesado. Las venas serán estructuras tubulares la tomografía que con el contraste no alcanzan tanta atenuación como las arterias. computarizada potencia k Músculos. Permite delimitar paquetes musculares, aunque la escala el contraste natural de gris, muy homogénea y continua, hace difícil estudiar su interior, de los tejidos, cuya por lo que no hay excesivas aplicaciones para esta estructura. densidad irá variando con el tiempo en los primeros minutos tras su 6.3. Diferenciación de estructuras administración. en la ecografía k Huesos. Las estructuras esqueléticas impiden el paso adecuado de la fuente de ultrasonidos, por lo que clínicamente es poco útil para este fin. k Sistema nervioso. Por lo dicho anteriormente, y debido a que está cubierto por el cráneo óseo, el cerebro adulto es apenas valorable mediante esta técnica, quedando su aplicación de forma general para pacientes pediátricos en etapa postnatal. k Pulmones. Son muy poco valorables debido a la barrera que supone la pared torácica. Se visualizan como un gris homogéneo por encima de la banda ecoica que representa el diafragma. Se puede visualizar el acúmulo de líquido en la pleura (que rodea los pulmones). k Corazón. Se puede estudiar mediante sondas especiales que em- plea el cardiólogo. Se visualiza como una estructura ovalada en mo- vimiento, delimitándose sus cuatro cámaras, con paredes ecoicas, cuyo contenido se visualiza como hipoecoico o anecoico, puesto que es líquido (la sangre en movimiento). El líquido en el pericardio (que rodea al corazón) quedará bien delimitado mediante esta técnica. k Abdomen. Se delimitan bien las vísceras sólidas, al estar formadas por un granulado con un gris homogéneo, surcadas por líneas hipoa- necoicas: los vasos sanguíneos de su interior. El intestino se apre- ciará como una agrupación de estructuras tubulares heterogéneas, a veces en movimiento. Si son normales, es fácil que estén llenas de gas, que es uno de los enemigos de la ecografía, por lo que son de difícil visualización. Se vuelven “estudiables” cuando son claramen- En la tomografía te patológicas. Las partes más profundas del abdomen son también computarizada, el difíciles de abordar para los ultrasonidos. intestino se apreciará k Músculos. Muchas estructuras musculares son objeto de estudio como una agrupación ecográfico en la práctica diaria. Se aprecian como estructuras hi- de estructuras tubulares poecoicas o con un gris intermedio hacia hipoecoico, separadas por heterogéneas, a veces líneas brillantes que dividen los diferentes fascículos. en movimiento. k Otras estructuras del aparato locomotor. Se pueden estudiar ele- mentos tendinosos (de ecogenicidad intermedia o hiperecoicos)  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 65 y ligamentos (ecogenicidad intermedia o hipoecoicos) de muchas de las estructuras articulares del organismo. k Vasos sanguíneos. Se aprecian como estructuras tubulares, rectas o con diferentes curvaturas, que, al tener líquido circulante, son ane- coicas (Figura 29). Las arterias tienen una sección más circular y son pulsantes, mientras que las venas son más ovaladas y suelen ser colapsables, tanto con la compresión como con los movimien- tos respiratorios. Mediante el estudio Doppler se verá la dirección o sentido y los parámetros de flujo. A B Figura 29. A. Imagen de estudio Doppler pulsado y en color de una arteria carótida. B. La misma estructu- ra, solamente en escala de grises. 6.4. Determinación de órganos mediante resonancia magnética k Sistema musculoesquelético. La RM ha permitido visualizar con niti- dez fenómenos que suceden en el interior del músculo o en la médula de los huesos. También ha permitido visualizar estructuras articulares, tendones o ligamentos, en cualquier parte de este sistema. La se- cuencia T1 es especialmente anatómica, mostrando la grasa blanca y la musculatura con señal intermedia. El fibrocartílago y los tendones- ligamentos serán potenciados con otras secuencias, y la patología en la médula ósea mediante secuencias con saturación grasa. k Sistema nervioso. Hay diferentes secuencias para visualizar las es- tructuras encefálicas, con mayor o menor capacidad para diferenciar sustancia blanca y sustancia gris y, sobre todo, para hacer resaltar la patología. Las secuencias potenciadas en T2 permiten visualizar níti- damente la médula espinal a lo largo de todo el raquis. Si se aplica un contraste intravenoso como el gadolinio, se van a potenciar las alte- La resonancia raciones de rotura de barrera hematoencefálica y detectar así la pa- magnética ha permitido tología. Pero existen las secuencias que se denominan funcionales, visualizar con nitidez que permiten detectar no los cambios morfológicos o anatómicos, fenómenos que sino alteraciones en el movimiento de partículas provocado por el suceden en el interior proceso patológico, y así se dispone de las secuencias de difusión, del músculo o en la donde aparecerán brillos o áreas de oscuridad con diferentes signi- ficados patológicos, pero sin resolución anatómica. Igualmente, las médula de los huesos. secuencias de perfusión mostrará un mapa de vascularización cere- 66 ANATOMÍA POR LA IMAGEN bral que es poco anatómico pero clarificador en cuanto a la vasculari- zación de los tejidos o de las lesiones que en ellos aparecen, puesto que permite cuantificarla a así estudiar su comportamiento, siendo útil para el diagnóstico y valorar la respuesta a los tratamientos. k Columna vertebral. La visualización de la columna vertebral en di- ferentes secuencias de RM permite un estudio pormenorizado de los elementos óseos vertebrales, de los discos intervertebrales y de la médula espinal. Para ello se emplearán secuencias anatómicas, donde las vértebras aparecen con señal intermedia, y secuencias más sensibles a la lesión ósea precoz, donde la vértebra aparece- rá con señal oscura (secuencias con saturación grasa). La médula quedará bien delimitada como una estructura lineal hipointensa en T2 respecto del líquido cefalorraquídeo, que se verá como “blanco”, lo que permite distinguir patología con gran sensibilidad (Figura 30). k Corazón. Las diferentes secuencias elaboradas para estudios car- diacos permiten visualizar el corazón estático o en movimiento, así como, mediante protocolos que potencien la señal tras administrar gadolinio intravenoso, secuencias que estudian cómo está vasculari- zado. Se emplearán proyecciones o planos específicos para esta vís- Figura 30. Vista sagital de la región cera, como son el cuatro cámaras, el tres cámaras, el dos cámaras, lumbar de la columna vertebral; la parte eje largo o el dos cámaras, eje corto. Buena parte de las secuencias final de la médula se aprecia como una imagen tubular de señal baja rodeada utilizadas mostrarán el interior de las cámaras con hiperseñal, por lo por el líquido cefalorraquídeo, más bri- que son conocidos como “de sangre blanca” (Figura 31). llante. A B Figura 31. Estudio cardiaco por resonancia magnética. A. Plano de dos cámaras, eje largo. B. Plano de tres cámaras. k Abdomen. El hígado es una víscera especialmente objeto de estu- dio, al ser asiento frecuente de alteraciones patológicas y por ser muchas de las lesiones que aparecen poco específicas. De este La luz intestinal es modo, la RM es de especial utilidad para caracterizarlas. Dada su el área interior de la sensibilidad para determinados metales, esta técnica es capaz de sección transversal cuantificar la sobrecarga de hierro del hígado en algunas patologías. En las secuencias de fase, los bordes de las vísceras son normales del intestino. y, en la fase opuesta, estos bordes estarán especialmente marca- dos, con un efecto “en tinta china”. En las secuencias con saturación  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 67 grasa y las empleadas para contraste intravenoso, la señal visceral caerá de forma global, hasta que se obtenga un buen viscerograma tras el contraste. k Sistema intestinal. Para el estudio intestinal, se emplearán se- cuencias específicas de entero-RM, donde se podrá visualizar en RECUERDA QUE blanco la luz intestinal, o bien secuencias poscontraste, en las que Existen secuencias con brillará la pared intestinal pero el contenido será marcadamente técnica mielográfica hipointenso. para visualizar con gran k Estudios vasculares. Se emplearán secuencias rápidas para apro- detalle el contenido del vechar el contraste intravenoso en el interior de los vasos teniendo canal raquídeo. en cuenta que en un primer paso, y de forma más intensa, serán las estructuras arteriales las que ocupen el contraste. De esta forma, los vasos arteriales brillarán en las secuencias angio-RM, mientras que los tejidos blandos que los rodean permanecerán con señal muy atenuada, lo que permitirá realizar reconstrucciones vasculares. En ocasiones, los senos venosos intracraneales pueden mostrar brillo sin administrar contraste, en relación con artefactos de flujo. En cambio, las estructuras venosas se rellenarán, igual que en la TC, con brillo de menor intensidad. Las secuencias sin contraste intravenoso time of flight (TOF) o las de contraste de fase, para visualización del sistema carotídeo o ar- terial intracraneal en las primeras, y del sistema venoso intracraneal en las segundas, también muestran los vasos como estructuras bri- llantes con oscurecimiento del resto de estructuras. 7. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE IMÁGENES NORMALES E IMÁGENES PATOLÓGICAS Desde el punto de vista de la imagen, los órganos internos pueden ser mejor delimitados en la actualidad gracias a la aplicación de programas de software y a la digitalización. Se trata de ofrecer al clínico la ayuda necesaria para el adecuado diagnóstico: k En ocasiones, este diagnóstico será radiológico, es decir, será ca- paz de detectar la alteración patológica que directamente produce los problemas al paciente, sospechada por el médico que pide la prueba. Las lesiones en el k En otras situaciones el estudio radiológico aportará información di- mediastino aparecerán ferente de la sospechada en un principio. Gracias a la lectura siste- como una distorsión o mática, el radiólogo no se centrará únicamente en la parte que el clínico necesite conocer; por eso, a veces se producen hallazgos de cambios en las líneas patología incidental. que delimitan la silueta del corazón y los k Otras veces no hay una imagen patológica para la enfermedad del paciente, es decir, la prueba no detecta ninguna alteración mor- grandes vasos. fológica en la región estudiada. 68 ANATOMÍA POR LA IMAGEN 7.1. Radiología simple En el caso de la patología del pulmón, esta se puede manifestar como una mayor disminución de la densidad (mayor transparencia) o, más frecuentemente, como un aumento de densidad en los campos pulmonares (Figura 32). Las lesiones en el mediastino aparecerán como una distorsión o como cambios en las líneas que delimitan la silueta del corazón y los grandes vasos (Figura 33). Figura 32. Radiografía de tórax; se observa un Figura 33. La gran deformidad del borde cardia- aumento de densidad de aspecto neumónico en co derecho es acorde con una masa en el me- la base del pulmón derecho. diastino. En el abdomen, se mostrará aumento o distorsión del gas intestinal, aparición de gas de disposición anómala o áreas de aumento de den- sidad, efecto de masa o borramiento de las líneas grasas anatómicas. En los estudios de contraste urológicos, mediante distorsión de la morfología renal o las vías excretoras, o bien defectos de llenado con el contraste en las mismas. En el caso de la mamografía, como apari- ción de aumento de densidad, distorsión de la arquitectura mamaria o aparición de calcificaciones. Los estudios digestivos con bario pueden mostrar alteración morfoló- gica del relleno, dilataciones o defectos de repleción, o bien imágenes de adición o ulcerosas. En el caso de los huesos, se verá o discontinuidad morfológica, como en las fracturas, o zonas de aumento o disminución de densidad, así En la patología como densidad de partes blandas junto al hueso; y, en las partes blan- abdominal, la presencia das, como aparición de aire o calcificación o aumento del espesor. de grasa en los diferentes compartimentos anatómicos ayuda a 7.2. Tomografía computarizada la delimitación de lo Exponer aquí las múltiples manifestaciones de la patología en la TC patológico. excede el alcance de esta obra. La mayoría de las lesiones o tumora- ciones son formaciones con densidad de partes blandas que ocupan  Análisis de imágenes diagnósticas y reconocimiento de la técnica empleada 69 espacio en el interior o fuera de las vísceras. Quedarán mejor delimitadas tras la administración de contraste intravenoso – sobre todo, las lesiones intraviscerales–, ya que supone una ruptura de la morfología normal, y la visualización directa de la lesión se conseguirá en la mayoría de las ocasiones (Figura 34). Dada la disposición compacta del tejido, en el caso del cráneo las lesiones con frecuencia aparecen de forma sutil, siendo especialmente sensible a la aparición de sangrado, como un material hiperdenso. En cambio, otras regiones como el pul- món, las diferentes formas de patología tanto para el tejido como para las vías aéreas quedan claramente delimitadas. En la patología abdominal, la presencia de grasa en los diferen- tes compartimentos anatómicos ayuda a la delimitación de lo patológico. En los estudios vasculares, la patología aparecerá como cam- bios de la morfología (como es el caso de los aneurismas), defectos de llenado intravasculares o alteración en las paredes Figura 34. Las flechas señalan una lesión hepáti- de los vasos. Otra forma especial es la salida de contraste de ca redondeada que es hipocaptante respecto del las estructuras, tanto en el caso del contraste intestinal como tejido hepático. del contraste intravascular. La TC es muy sensible en la visua- lización de placas de calcio en las paredes de los vasos. 7.3. Ecografía Depende estrechamente de la región en estudio. Si se toma como ejemplo el de las vísceras abdominales, las lesiones pueden mostrar más ecos (hiperecogénicas) o menos (hipoecogéni- cas) respecto del tejido en el que se encuentren; en otras ocasiones, la patología se manifestará como un cambio en la morfología de la estructura o en su ecogenicidad. Las colecciones o dilataciones de las vías excretoras se mani- festarán como formaciones anecoicas, desprovistas de ecos. La patología inflamatoria alterará la grasa hiperecoica que ro- dea a los diferentes órganos. En el caso del músculo, se comprobará la aparición de distor- siones, colecciones o interrupciones en las fibras. En la mama se podrán visualizar formaciones anecoicas (quistes) o bien lesiones o áreas hipoecoicas, en menos ocasiones hiperecoi- cas. Los tendones serán patológicos, por ejemplo, cuando se observe interrupción o deformidad-ensanchamiento de los mismos. En cuanto a la patología intestinal, las paredes de asa de in- testino se pueden ver más patentes y más hipoecoicas, en el caso de los procesos inflamatorios o tumorales, incluidas Figura 35. Imagen ecográfica de estructura tubu- estructuras de pequeño tamaño como el apéndice (Figura 35). lar que corresponde a apéndice inflamado. 70 ANATOMÍA POR LA IMAGEN 7.4. Resonancia magnética La patología se manifestará, en paralelo como en la TC, mediante cam- bios morfológicos o de señal que pueden quedar mejor definidos RECUERDA QUE tras la administración del contraste (gadolinio) intravenoso. Pero existe Dependiendo de cómo la complejidad de que en cada secuencia la patología puede aparecer con una intensidad de señal diferente. En teoría, cuantas más secuen- se halle contrastada cias se hayan realizado sobre una región, mayor va a ser la capacidad respecto de las tanto de detectar como de caracterizar la patología, es decir, explicar estructuras vecinas su naturaleza y su previsible comportamiento. o del órgano que la contiene, una lesión Al depender de las propiedades magnéticas de las sustancias, a veces la patología es compleja de estudiar: por ejemplo, la sangre variará puede ser hipodensa, mucho de una secuencia a otra y, dentro de la misma secuencia, será isodensa o hiperdensa. diferente s