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PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 18.1- Tumores benignos del hígado y Carcinoma Hepatocelular Profesor: Dr. Isidoro Narváez 1. Tumores hepáticos benignos Generalidades - Es un g...

PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 18.1- Tumores benignos del hígado y Carcinoma Hepatocelular Profesor: Dr. Isidoro Narváez 1. Tumores hepáticos benignos Generalidades - Es un grupo muy heterogéneo de lesiones hepáticas - Normalmente el diagnóstico es accidental (no dan síntomas) debido al uso de técnicas de imagen de forma generalizada - Suelen tener un curso benigno - Algunos tumores van a tener mayor relevancia clínica que otros: Hemangioma hepático Hiperplasia focal nodular (FNH) Adenoma hepatocelular Pacientes con múltiples lesiones (hígado adenomatoso) CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS DE TUMORES BENIGNOS - Hemangioma: Es de los más comunes (5%) Se da en pacientes entre 30-50 años y afecta más a mujeres que a hombres En la eco se muestra como una lesión hiperecogénica, en el TC mediante un realce central y en RM también con un realce central hiperintenso en T2 Puede presentar calcificaciones y que se rompa es raro - FNH (hiperplasia focal nodular): Es menos común que el hemangioma (0,03%) Se da en pacientes más jóvenes entre 20-40 años y afecta por igual a ambos sexos En la eco no presenta una imagen típica ya que la imagen es variada, tanto en TC como en RM se muestra con una masa con fisura central (patognomónico). IMPORTANTE No presenta ni calcificaciones ni se rompe - Adenoma hepatocelular (HCA) Es el más raro de los 3 (< 0,004%) Se da en todas las edades y este afecta muchísimo más a mujeres que a hombres Tanto en eco, como en RM y TC la imagen es variable No presenta calcificaciones pero SI se rompe MANEJO BÁSICO DE UN NÓDULO HEPÁTICO - Síntomas asociados: Dolor abdominal Pérdida de peso sin explicación Hepatomegalia y test de función hepática alterado 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Historia médica Antecedentes relacionados con lesión hepática (ej: cáncer, anorexia, astenia) Historia de viajes al extranjero o disentería (trastorno inflamatorio del intestino que produce diarrea) Mediaciones actuales y particularmente ACO - Excluir tumor primario en otra localización distinta al hígado - Factores de riesgo (casi ni lo ha leído): Historia de hepatitis o cirrosis AP de transfusiones, tatuajes, abuso de drogas parenterales Historia familiar de enfermedades hepáticas o tumores Alcoholismo o fumar Síndrome metabólico Medicación con metotrexato, tamoxifeno o andrógenos Después de la exploración y la historia clínica pasamos a pruebas de imágenes con contrastes (ECO, TC o RM): - Las pruebas de imagen y de referencia deberían ser suficientes para diagnosticar tumores hepáticos benignos. - En casos de duda significativa, una biopsia o resección puede ser apropiada - Los procedimientos invasivos sólo deben llevarse a cabo después de ser considerados por un hepatólogo experimentado. - Los nódulos se asientan sobre un hígado sano, a diferencia de los cirróticos donde normalmente el hígado ya está afectado. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR - Hepatologo: debe tener experiencia y un entrenamiento específico. Además debe tener habilidades para manejar lesiones benignas y si se diera el caso habilidades para gestionar complicaciones tanto de diagnóstico como postoperatorios. - Radiólogos intervencionistas. - Cirujanos hepatobiliares - Anatomopatólogos Hemangioma hepático EPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GENERALES Es el tumor hepático primario benigno más frecuente - Tiene una prevalencia en pruebas de imagen del 5% - En autopsias esta prevalencia aumenta (>20%) - Los hemangiomas además de en hígado (hallazgo incidental), se pueden localizar en la piel, en el riñón, etc. - Más común en mujeres entre 30-50 años de edad: La proporción entre mujeres y hombres varía de 1.2-6:1 Aunque el pico es entre los 30-50 años también se puede dar en las demás etapas de la vida 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Rara vez presenta significado clínico: - Suelen ser una única lesión y de pequeño tamaño (5cm o ha crecido significativamente, OPERAMOS. - Si es hombre hay que OPERARLO si o si independientemente del tamaño ya que tiene mayor posibilidad de malignizar RESUMEN: en mujeres tenemos en cuenta el tamaño (si >5 o ha crecido operamos sino seguimiento semestral o anual) en hombres operamos independientemente del tamaño por su mayor probabilidad a malignizar. Pacientes con múltiples lesiones (hígado adenomatoso) Se trata de 10 o más lesiones adenomatosas hepáticas. El riesgo de sangrado o de malignización no varía del adenoma Hepatocelular IMPORTANTE (a expensas de que haya varios mayores de 6, si son pequeños ese riesgo menor). Para el pronóstico y para el tratamiento nos vamos a guiar por el tamaño del nódulo mayor. La resección hepática debe ser considerada en enfermedad unilobular, es decir, quitaremos un lóbulo en caso de que el otro lóbulo hepático esté sano. Cuando la enfermedad está más extendida, es decir, que ocupa la mayoría del hígado podemos considerar la resección del nódulo más grande. El trasplante no está recomendado porque no hay una lesión de base, pero hay veces en las que no queda más remedio que hacerlo. HASTA AQUÍ SON LESIONES BENIGNAS 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. Hepatocarcinoma celular (CHC) Generalidades El hepatocarcinoma es la neoplasia primaria maligna más frecuente en el hígado. Y es la 5º neoplasia más frecuente en todo el organismo. La hepatopatía crónica es un importante factor de riesgo ya que el hepatocarcinoma suele surgir sobre hígados enfermos con cirrosis (hay un pequeño porcentaje de hepatocarcinomas que se dan en hígados sanos). Su incidencia actual está aumentando (porque se diagnostica más) y es la primera causa de muerte en pacientes cirróticos. Es muy importante la necesidad de protocolos de screening en poblaciones susceptibles con el objetivo de realizar una detección precoz ya que esto aumenta mucho la supervivencia (si lo detectamos antes y es más pequeño es más fácil su control) al poder realizar tratamiento curativo. Este tratamiento se lleva a cabo mediante un equipo multidisciplinar: cirujanos, hepatólogos, radiólogos, intensivistas, anestesistas, internistas etc. El hepatocarcinoma celular es una evolución progresiva final de todas las patologías que hemos estado viendotanto inmunes, como víricas, como cirrosis… Epidemiología Todas las patologías que hemos visto en temas anteriores pueden ser causas de hepatocarcinoma. Y sobre todo el VHC, ya que en los últimos 30 años ha influido en un aumento de la prevalencia de hepatocarcinoma. La incidencia actual en España es de 5-10 casos por 100000 habitantes con un ascenso por VHC (han provocado cirrosis) y EHna (esteatosis hepática, tema 17.1) - Neoplasia primaria maligna más frecuente en el hígado - Principal causa de muerte en cirróticos - Incidencia en aumento Presenta cierto factor geográfico, ya que por ejemplo en Europa occidental se produce por VHC y por alcohol mientras que en Asia y África se produce por VHB y aflatoxina 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Hepatocarcinoma y clasificación molecular Hay una serie de mutaciones que producen proliferación celular y otros que realizan actividad frenadora para que no se produzca. De aquí hay que saber la evolución desde cirrosis hasta CHC avanzado (los nombres) Programa de vigilancia: técnicas de cribado Hay que hacer unas técnicas de cribado para detectarlo lo antes posible sobre todo en población susceptible. Las competencias de los screening son: - Decir cuál es el riesgo en cada paciente - Cuáles serán las pruebas a realizar - Cuál será la frecuencia de los anteriores - Determinar qué resultados anormales deberán suponer: Diagnóstico Intensificación del seguimiento IMPORTANTE - Si diagnosticamos CHC en presencia de síntomas: la supervivencia a 5 años es de 0-10% - Si diagnosticamos CHC en ausencia de síntomas: la supervivencia a 5 años es de >50% Por lo tanto, es más probable que un descenso de la mortalidad del CHC se deba a un buen programa de detección, que al desarrollo de nuevas técnicas y medicamentos para tratar CHC en estadios avanzados. 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY POBLACIÓN DE SCREENING (no lo ha leído) - Paciente cirrótico, Child-Pugh estadio A y B - Paciente cirrótico, Child-Pugh estadio C esperando trasplante de hígado o están tan malos que no merece la pena el seguimiento. - Pacientes NO cirróticos con VHB (virus altamente oncogénico per se) con riesgo alto o moderado de hepatocarcinoma. Es decir, que tenga hepatitis activa o AP familiares de HC. Se sigue por imagen una vez al año. - Pacientes NO cirróticos con hepatitis C crónica y avance de la fibrosis a estadio III PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ Población a incluir: - Cirrosis de cualquier etiología - VHC con fibrosis significativa - VHB no cirrótico: Portadores de infección activa con: transaminas elevadas y replicación viral persistente (DNA >2000UI) Portadores inactivos con otros FR: >40 años, asiáticos, AP familiares y coinfección VHC, VIH, VHD TÉCNICAS DE CRIBADO Seguimiento semestral: cada 6 meses hay que ver a un paciente cirrótico. Se ha visto que es el periodo suficiente donde el crecimiento de un HCH no sería lo suficiente para que se nos fuera de las manos y no pudiéramos tratarlo. En 6 meses, el tiempo de duplicación, nos da chance para actuar sobre él. - Valoración clínica-analítica - Datos de complicaciones: HTPo, encefalopatía, etc… - ECO por personal adiestrado cada 6 meses. IMPORTANTE: El hepatocarcinoma es un tumor que tiene una arteria nutricia potente. Si con Doppler vemos una lesión con pulso arterial nos hace pensar en hepatocarcinoma si es sobre todo un cirrótico. Para realizar un cribado podemos optar por 2 técnicas: - Serológicas: AFP (alfafetoproteína): presenta controversia ya que no tiene mucha utilidad como screening ya que si la AFP es baja la prueba es muy poco sensible mientras que si la AFP es muy alta la prueba es poco específica (elevados falsos positivos). Además, presenta bajo rendimiento diagnóstico ya que: ❖ Puede dar valores normales de AFP en pacientes con HCH ❖ Puede dar picos transitorios de AFP en cirróticos. Es decir, un día puede dar valores muy altos y en otros valores bajos o normales. 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY En resumen, si tenemos una buena técnica de ecografía la AFP no se suele utilizar como screening, se usa cuando está dudoso. Pero sino si tiene utilización, aunque nos suele confundir mucho. Las siguientes solo son académicas ya que ninguna se utiliza y no se usan en la práctica clínica diaria (leer): PIVKA II: marcador de detección de trombosis portal tumoral AFP glicosilada Glípido 3 - Radiológicas: la técnica de cribado más empleada es la ECO abdominal Técnica Gold-Standard La sensibilidad es de 60-80% y la especificidad >90% La eco es la primera prueba que debemos hacer a pacientes cirróticos y con VHB. No hacer biopsia de entrada Barata, no invasiva y da mucha información Limitaciones: ❖ Observador dependiente ❖ Entrenamiento especial ❖ Mayor dificultad en pacientes obesos, ya que con mucha grasa subcutánea es más difícil ❖ No existen características específicas: hipoecogénicos, hiperecogénicos, lesiones en diana Diagnóstico de HCH La mayoría de las veces el diagnóstico es no invasivo IMPORTANTE y aquí no hace falta biopsia de forma general (así lo dicen las guías tanto europeas como americanas, AASLD y EASL). Pero esto solo es válido en cirróticos e infección crónica por VHB (no hace falta que presente cirrosis) es decir en estos casos se debería hacer un diagnóstico sin necesidad de punción (diagnóstico por imagen). Esto es porque el HCH tiene un comportamiento típico en las técnicas de imagen dinámica que nos darán el diagnóstico. Si la sospecha aparece en un hígado sano, el diagnóstico se hace de manera distinta mediante biopsia. La característica fundamental del HCH es que presenta una arteria nutricia muy importante (patognomónico), es un tumor muy vasculodependiente y además presenta muchas fístulas arterio-venosas. Esto lo podemos ver con técnicas dinámicas y nos dan el diagnóstico: - Muy vascularizado (arteria nutricia) - Shunt arteriovenosos en su interior muy potentes 12  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ALGORITMO DIAGNÓSTICO Se centra en hacer una ECO a un paciente que está en cribado por cirrosis o VHB (no vale en sanos): - Si el nódulo que vemos es menor a 1cm se aconseja repetir eco cada 3-4 meses (en vez de cada 6). Si pasado ese tiempo: Se mantiene estable, ECOs cada 3-4 meses. Si sigue así durante 2 años volvemos al screening cada 6 meses. Si crece, se realiza TC o RM (ambas con contraste) - Si el nódulo que vemos es mayor a 1cm habrá que asegurarse con TC o RM, ya que la eco no es diagnóstica de confirmación. Tras hacer el TC o RM tenemos 2 opciones: Si muestra comportamiento típico (arteria nutricia o elevada vascularización) confirmamos diagnóstico de HCH Si estamos en duda se realiza la otra técnica de imagen (es decir si hemos hecho un TC pues ahora hacemos una RM o al revés). Si aún así no tenemos un diagnóstico certero tenemos que realizar una biopsia y si sale positiva confirmamos neoplasia IMPORTANTE: tanto la RM como el TC se hace con contraste y es diagnóstico definitivo de HCH, no como con el resto de tumores que hay que hacer biopsia si o si, en HCH solo se hace si en hígado sano o tras RM o TC que seguimos con dudas. EXPLICACIÓN ACLARATORIA: el contraste va a llegar por la arteria y como tiene una llegara rápido, se contrasta rápido el tumor porque tiene una arteria dominante que lo irriga. Dentro del hepatocarcinoma hay muchos shunts arteriovenosos y se va rápido también. Después de contrastarse el tumor  se vacía el contraste del tumor, mientras el resto del hígado se está contrastando. El realce arterial + lavado portal:  si es positivo es diagnóstico de hepatocarcinoma  si es negativo le hacemos el TC. Si tienes las características típicas ya veremos el tratamiento.  Cuando es negativo en RM o TC y diagnóstico dudoso --> si habría que hacer biopsia de la lesión. 13  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Imágenes ECOGRAFÍA Nos permite ver las características y el tamaño. Con el doppler vemos los vasos: arteria nutricia y el pulso arterial. En la imagen como mide unos 4cm haríamos TC o RM de confirmación. Se observa hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico y es típico el flujo arteria que se visualiza por Doppler. Se ve un vaso dominante  buscamos flujo arterial y vemos el vaso dominante. En un cirrótico es muy sospechoso verla, es casi diagnóstico. Pasaremos hacer después del eco una RM o TC (pruebas dinámicas). TÉCNICAS DINÁMICAS: TC TRIFÁSICA Y RM El patrón típico es una intensa captación de contraste en fase arterial seguida de lavado rápido en fase venosa (“washout”): - Primera fase sin contraste - Segunda fase (fase arterial): pinchamos el contraste. Como el tumor tiene una arteria nutricia muy potente, el contraste llega rápido a la lesión. Por lo tanto en esta fase vemos que la lesión coge contraste más rápido que el resto del parénquima hepático. Intensa captación de contraste en fase arterial. - Tercera fase (5min más tarde): fase venosa portal de lavado rápido (washout). Al igual que capta muy rápido también expulsa el contraste muy rápido haciendo que el resto del parénquima empiece a captar contraste, por lo que el nódulo se vacía y el resto del hígado se marca. Estas técnicas permiten el diagnóstico de HCH en nódulos >1cm (