TEMA 16: Tumores Pleurales Primarios PDF

TEMA 16: TUMORES PLEURALES PRIMARIOS CLASIFICACIÓN Tumores pleurales primarios (muy infrecuentes): a) Tumores pleurales benignos. b) Tumores de bajo potencial de malignidad. c) Tumores de alto potencial de malignidad o malignos (aproximada...

TEMA 16: TUMORES PLEURALES PRIMARIOS CLASIFICACIÓN Tumores pleurales primarios (muy infrecuentes): a) Tumores pleurales benignos. b) Tumores de bajo potencial de malignidad. c) Tumores de alto potencial de malignidad o malignos (aproximadamente suponen el 95%). Tumores pleurales secundarios (> 75% del total). Derrame pleural maligno o metastásico. TUMORES PLEURALES PRIMARIOS Son muy raros y la mayoría van a ser malignos. El más frecuente de todos es el mesotelioma pleural difuso maligno. El segundo más frecuente es el tumor fibroso solitario pleural, que suele ser benigno. Todos los tumores pleurales primarios comparten características en cuanto a cuadro clínico, diagnóstico y tto. Cuadro clínico - Dolor torácico “sordo y mantenido”, bien localizado que suele coincidir con la zona en la que está el tumor. Se produce el dolor porque las fibras nociceptivas están en los nervios costales de la pleura parietal. - Suele haber disnea cuando existe derrame pleural asociado. - Puede haber tos (seca, no productiva), fiebre (tumores inflamatorios) o síntomas generales (anorexia, astenia, pérdida de peso). - Manifestaciones paraneoplásicas. Diagnóstico El diagnóstico de estos tumores es radiológico e histológico. - Estudios radiológicos: TAC es la técnica de elección. Es toracoabdominal con contraste y reconstrucción multiplaca. En los tumores tempranos nos sirve para conocer la estadificación de este tumor. En el PET-TAC se mide la captación de metabolismo lipídico de 18 FDG para ver la extensión del tumor (metástasis en el tórax o fuera del tórax). La RM torácica se utiliza en ciertos casos, dependiendo del tipo de tumor. Se observa la afectación de partes blandas y en tumores que son fibrosos, se suele observar con una intensidad determinada que ayuda a identificarlos. En el caso de la ecografía, se utiliza para observar si hay derrame pleural que puede ayudar a localizar la lesión y también sirve como guía de técnicas como punciones.  - Estudios AP: El estudio histológico es muy importante para saber qué tratamiento se puede realizar (cirugía o tratamiento oncológico). Son importantes los estudios moleculares e inmunohistoquímicos que antes no había para poder colocar un tratamiento lo más dirigido posible. Tratamiento En todos los tumores el tratamiento no es el mismo, es individualizado. Puede ser solamente quirúrgico o combinado con QT, RT e inmunoterapia. En algunos casos el paciente no se puede operar y directamente el tratamiento sería oncológico. TUMORES PLEURALES BENIGNOS Son poco frecuentes (menos de un 5%). Pueden tener origen en pleural parietal o visceral. Suelen situarse en la pleura visceral. Su crecimiento es lento y circunscrito. Suelen ser lesiones pediculados (1-3 cm), pero también pueden ser polipoideos. Tienen buen pronóstico. Muchos pacientes que tienen estos tumores benignos no son conscientes de que los tienen porque no presentan síntomas. El tumor más frecuente es el tumor fibroso solitario pleural. Los demás son muy raros y si se preguntan, se hará muy por encima: - Lipoma → “Densidad grasa” en TAC. - Tumores adenomatoideos → Son típicos en tracto genital. - Quistes mesoteliales. - Pseudotumor fibroso calcificado de la pleura → Son típicos de extremidades. - Placas pleurales nodulares → Son pacientes que han estado expuestos a tóxicos ambientales o han tenido tuberculosis anteriormente. Se observa un engrosamiento de la pleura y cuando se analizan, se observa un tejido fibroso hialinizado. - Pleuritis reactiva eosinofílica → Concepto histológico de un agregado de células inflamatorias, sobre todo eosinófilos, células plasmáticas o histiocitos. Se observan en la pleura visceral en pacientes que han tenido un neumotórax espontáneo. Tumor fibroso solitario pleural Es el tumor pleural benigno más frecuente, con muy baja incidencia: 2.8 casos/100.000 hab. Se sitúa en un 80% pleura visceral y 20% pleura parietal. Su origen es mesenquimal (fibroblastos multipotenciales) y es importante saberlo. IHQ: CD34+, vimentina + (IMPORTANTE) y negativo para citoqueratinas, S-100 y desmina. No tiene relación con asbesto, tabaco ni otros carcinógenos (IMPORTANTE). Cuadro clínico Es más frecuente en la década 50-60 años. No tiene predilección sexo. Normalmente son asintomáticos, y se encuentra el tumor por un hallazgo radiológico. Si han tenido síntomas alguna vez pueden ser: dolor torácico, tos, disnea… Estos son leves-moderados. Este tumor es el que más se asocia a síndromes paraneoplásicos y síntomas sistémicos (20%) PREGUNTA MIR: - Sd. de Doegge-Potter: hipoglucemia debido a factores de crecimiento insulina-like o insulinodependientes. Es una hipoglucemia refractaria, que no mejora con el tratamiento. - Osteoartropatía hipertrófica pulmonar: son fenómenos de artritis. Se suelen dar en extremidades (fémur o manos). Son muy característicos los dedos en palillo de tambor, artralgias y uñas en vidrio de reloj. - Ginecomastia, galactorrea. Todos estos síndromes paraneoplásicos se resuelven tras la extirpación quirúrgica del tumor. Diagnóstico En la rx de tórax Y TAC: nódulo (hasta 3 cm) o masa pleural bien definida (más de tres centímetros) , a veces lobulada, bordes redondos y homogéneos. En la RM torácica la intensidad es baja o intermedia en secuencias T1 y T2 debido a las fibras colágeno en el estroma del tumor. Tratamiento El tratamiento que se plantea directamente es quirúrgico, ya que es un tumor benigno y muy bien delimitado. Consiste en la resección completa del tumor con márgenes adecuados para impedir que se vuelva a reproducir el tumor. Se utiliza VATS normalmente, al ser mínimamente invasiva. La toracotomía se usa en el caso de que el tumor sea muy grande que no se pueda manejar en VATS. Si infiltra el parénquima pulmonar, a veces, hay que realizar una resección pulmonar. Puede ser típica (se eliminan secciones anatómicas como lóbulos) o atípica (se realiza una resección en cuña). La imagen inferior es cuña. Pronóstico Es bueno porque el 80% son benignos. La posibilidad de malignización es aproximadamente de un 12%. La posibilidad de recidiva es baja, pero, se recomienda seguimiento radiológico durante muchos años tras la cirugía, pues las recurrencias suelen ser tardías. La recidiva se suele tratar también con cirugía porque son pequeñas y localizadas. Maligno Tenemos un porcentaje (20%) en el que este tumor puede ser maligno. Pero es muy difícil distinguir si es maligno o benigno. Invade otras estructuras vecinas o pared torácica y tiene más posibilidad de hemoptisis debido a que invaden arterias. Generalmente son tumores muy grandes (> 10 cm). En la anatomía patológica observamos mayor grado de atipia celular, invasión vascular, actividad mitótica (> 4 mitosis/campo) y necrosis. Son tumores de mal pronóstico porque tiene capacidad de recidivar localmente y producir metástasis intratorácicas o a distancia. TUMORES DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD Son todos muy raros y encontramos los siguientes: Timoma pleural: masa pleural en ausencia de timoma mediastínico, que no se asocia a miastenia gravis. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, RT, o ambos. Si son muy pequeños y localizados suele eliminarse sólo con la resección.  Tumor desmoide. Suele originarse en “tejidos blandos” de otras partes del cuerpo. El tratamiento es quirúrgico. Tendencia a recidiva local, a pesar de la cirugía (característica especial de este tumor). Carcinoma mucoepidermoide. Tiene su origen en el árbol tráqueo-bronquial. Es muy raro que esté en la pleura. El tratamiento suele ser quirúrgico, salvo si son de alto grado que se suele necesitar radioterapia. Mesotelioma papilar bien diferenciado. Muy raro y es más frecuente en las mujeres. Puede afectar a otras serosas como la serosa peritoneal, túnica vaginal, pericardio. Hacer DD con mesotelioma maligno. TUMORES DE ALTO POTENCIAL DE MALIGNIDAD Son los más frecuentes de todos los que encontramos. - Mesotelioma pleural maligno - Tumor fibroso solitario maligno. - Tumor de músculo liso (leiomiosarcoma pleural). Son muy raros y su pronóstico es igual que otros leimiosarcomas de otras partes del cuerpo. Su tratamiento es quirúrgico. - Sarcomas vasculares. Tienen muy mal pronóstico, a pesar de tratamiento quirúrgico agresivo. Es muy típico que nos encontramos un engrosamiento pleural en los laterales, dolor torácico y hemotórax o hemorragias intratorácicas que no se controlan bien. A veces se operan y se realiza la hemostasia, pero siguen sangrando. Tienen una elevada mortalidad. Hay muchos tipos y los más típicos son: ❖ Hemangioendotelioma epitelioide: A nivel histológico se observan cordones células endoteliales. Dan metástasis en el hígado, pulmón y ganglios linfáticos. La supervivencia es < 1 año. ❖ Angiosarcoma (alto grado). Tiene una diseminación pleural rápida y expansiva, por eso la supervivencia es de meses o semanas en estadios avanzados. Es peor que el anterior. Recuerda al mesotelioma maligno. Los siguientes tumores también son malignos y están colocados juntos porque con ellos se utiliza un tratamiento multimodal que combina cirugía, QT y RT. La localización primitiva suele ser otra, raro que sea la pleura. - Sarcoma sinovial. Cuando está en los tejidos periarticulares es más frecuente en niños y adultos jóvenes. Si está en la pleura tiene múltiples recurrencias y metástasis. - Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas. Suele estar en abdomen y pelvis. - Blastoma pleuropulmonar. Es un tumor que reproduce de forma desordenada estructuras de origen embrionario. Puede ser a nivel de la pleura, pulmón, mediastino… - Tumor neuroectodérmico primitivo (tumor de Askin). Es más frecuente en niños y adolescentes. Pertenece a la familia de los sarcomas de Ewing. Son más frecuentes en las extremidades. Cuando están en el tórax el paciente refiere dolor y deformidad. En el momento del diagnóstico se observan generalmente metástasis óseas y pulmonares.  - Liposarcoma. Es un tumor excepcional que afecta a varones de edad avanzada (70-80 años) El tratamiento es la cirugía y RT adyuvante. Mesotelioma pleural maligno (EXAMEN) Es el tumor primario pleural más frecuente y es muy agresivo y muy letal (pocos meses). Su origen está en las células mesoteliales de la serosa pleural (80%), peritoneo, túnica vaginal y pericardio. Puede estar localizado o difuso (más frecuente). Por ello cuando decimos mesotelioma, nos referimos a uno pleural maligno difuso. Tenemos de subtipos histológicos: Mesotelioma epitelioide (60%, menos agresivo). Mesotelioma sarcomatoide (20%, más agresivo). Mesotelioma bifásico (mixto de los dos anteriores). Mesotelioma desmoplástico (infrecuente). Factores de riesgo - Exposición a asbesto (amianto): Aumentar el riesgo del mesotelioma hasta 300 veces. Son los grupos minerales constituidos por fibras de silicatos que utilizaban trabajadores construcción, astilleros, en fábricas, etc. Antes se usaba mucho, pero este material se dejó de usar. El período de latencia es de 20-30 años generalmente. - Radiación (RT), inflamación crónica (TBC o empiemas pleurales crónicos), alteraciones genéticas. - El tabaco no aumenta el riesgo de mesotelioma (IMPORTANTE EXAMEN). Cuadro clínico - Insidioso y mal definido. - Más frecuente en varones de 50-70 años debido a la profesión. - En fases iniciales encontramos disnea relacionada con el derrame pleural, y posteriormente, se añade dolor torácico intenso que no se alivia con analgésicos. Suele estar irradiado a abdomen superior y hombro. - En fases avanzadas (según la extensión de la enfermedad) tendremos astenia, anorexia, pérdida de peso, etc. Si afecta a otras estructuras podemos encontrar también tos, disfonía, disfagia, SVCS, ascitis … Diagnóstico - En la rx de Tórax encontramos engrosamiento o derrame pleural que ocupa más del 50% del hemitórax. - En el TAC observamos derrame, engrosamiento pleural difuso, nódulos/implantes/ masas. - En el PET-TAC se observa la extensión del tumor. Si observamos metástasis ganglionares y extratorácicas, no operamos al paciente. - Histológico: citología de líquido pleural, PAAF (biopsia), toracoscopia con toma de biopsias (VATS) (diagnóstico de elección). Sirve para observar cómo se encuentra la cavidad pleural además de tomar muestras significativas. En la Rx es típico el engrosamiento de la pleura, implantes sobre esta o el diafragma. En el TAC también observamos el engrosamiento y diferentes masas en la pleura parietal, diafragma y columna vertebral. En el PET-TC se utiliza para el seguimiento oncológico para ver si funcionan los tratamientos. Además de la estadificación inicial y la detección de recidivas. Pronóstico El pronóstico es muy malo porque la mayoría se diagnostican en estadios avanzados y con las herramientas que usamos no obtienen normalmente respuestas. Los factores pronósticos más importantes son el tipo histológico (peor el subtipo sarcomatoide) y la estadificación inicial (TNM AJCC). La mediana de supervivencia es generalmente de meses y depende de los estadios. Tratamiento Con frecuencia es multimodal, usando distintos esquemas (no estandarizado). Se utiliza cirugía, quimioterapia o radioterapia, en distinto orden y combinación según los centros. La decisión es multidisciplinar (patólogo, radiólogo, oncólogo). El tratamiento depende del tumor (tipo histológico, grado de extensión), del paciente (status performance y comorbilidades) y la experiencia del médico. No tenemos muchos centros de referencia para tratar estos tumores en España. La cirugía no se utiliza en muchas ocasiones porque son muy agresivas y presentan una gran morbilidad y mortalidad. Normalmente se usan en tumores localizados iniciales, resecables completamente, tumores epiteloides y mucha reserva cardiorrespiratoria y pacientes con estado general bueno. Cirugía citorreductora. Muy agresiva. Impacto pobre en la supervivencia. Pacientes muy seleccionados. Técnicas: ○ Pleuroneumonectomía o neumonectomía extrapleural: se extirpa en bloque la pleura, pulmón, pericardio y hemidiafragma ipsilateral. Pericardio y diafragma no siempre se quita, pero sí se reconstruye en muchas ocasiones. Es la  cirugía más radical y la que tiene mayor morbimortalidad. ○ Pleurectomía/decorticación: preserva parénquima pulmonar. Es decir, separa el pulmón de la pleura visceral y parietal. ○ Pleurectomía parcial (paliativa): resección parcial pleura parietal. Tiene como objetivo que el paciente tenga menos derrame y se pueda emplear una “tienda pleural”. Quimioterapia: ○ Sistémica (cisplatino /pemetrexed). ○ Intrapleural: QT hipertérmica intracavitaria intraoperatoria (modalidad nueva). La QT se pone a unos 40-41 grados en la cavidad pleural. Se hace después de la cirugía y tiene más efectividad que la sistémica (tiene mejor absorción farmacológica). Radioterapia: Control local. Como tiene que incidir en un gran blanco como es la pleura, se dan dosis muy altas de radioterapia. Esto hace que tenga mucha toxicidad que afecta al corazón, esófago, hígado, médula. Generalmente se une a quimioterapia. O sino, se unen las tres terapias anteriores juntas. Terapia fotodinámica, inmunoterapia y nuevas terapias. TUMORES PLEURALES SECUNDARIOS Son los más frecuentes porque las metástasis son más frecuentes que los primarios. Cualquier tumor primario puede producir por tanto, otro tumor en la pleura. Pero los más frecuentes son: - Cáncer de pulmón. Especialmente el adenocarcinoma. - Cáncer de mama. 25%. - Linfoma. - Cáncer de ovario. 2,5%. - Tumor de tiroides, renal, etc. - Sarcomas. - 5-25% de los casos no encontramos el tumor primario. La vía más frecuente es la vía hematógena. También puede ser por continuidad (pared torácica o mediastino). La forma más frecuente de presentación es el derrame pleural. Si encontramos un derrame neoplásico, significa que el tumor primario está muy avanzado. Nos podemos encontrar metástasis como nódulo, masa o un engrosamiento pleural. Derrame pleural maligno o neoplásico Puede ser secundario a cualquier tumor primario. Es la primera causa de derrame pleural masivo en el adulto. Vemos un aumento de densidad radiológica, la tráquea por lo que hay un desplazamiento del mediastino contralateral y los espacios intercostales están aumentados. Si la tráquea estuviera centrada con el pulmón así, tendríamos una atelectasia. Diagnóstico Rx de Tórax PA y lateral en bipedestación. TAC. Toracocentesis diagnóstica. Citología positiva para células tumorales malignas (rentabilidad: 50-60%). Se recomienda realizar x3 para mayor rentabilidad. Observaremos un exudado de predominio linfocítico (“mononuclear”) de aspecto seroso, serohemático o hemático. En 1/3 el pH puede ser ácido, pero también puede ser así por una infección (D/D). Si no es concluyente, valoraremos una biopsia pleural (percutánea, BAG, quirúrgica-de elección vía toracoscópica VATS). Si tenemos un resultado positivo, no vamos a enfrentar al paciente a más pruebas invasivas. Tratamiento Es de carácter paliativo. Su objetivo es mejorar los síntomas y calidad de vida del paciente. Hay que tener en cuenta el estado clínico, sintomatología, expectativa de vida (con mucha esperanza de vida, se trata más agresivamente que si le quedan pocas semanas) y sus preferencias (tratamiento invasivo o no). Tenemos distintas opciones de tratamiento: ❖ Oncológico: valorar QT/RT según tumor primario. Por ejemplo, cuando tratamos el linfoma normalmente se elimina el derrame justo después de terminar con el tumor. ❖ Toracocentesis evacuadora (1000-1500 ml). Si hay disnea sintomática. Siempre hay que hacer una placa de tórax de control y preguntar al paciente si le ha aliviado nuestra acción. En el caso de que no sea así, entonces no vamos a repetir la punción. ❖ Valorar colocación de drenaje torácico y pleurodesis (talco estéril). Si hay recidiva del derrame y reexpansión pulmonar. Intenta pegar las dos hojas pleurales, intentando que no acumule más derrame el paciente. Antes de colocar un drenaje, siempre hay que descartar pulmón atrapado o atelectasia pulmonar. ❖ Drenaje o catéter pleural permanente. Se usa en los casos en los que el pulmón está atrapado o colapsado. Algoritmo de tratamiento 1. Sabemos qué tumor tiene el paciente. 2. ¿El paciente está sintomático? No: observador. Sí (disnea, fatiga…). Toracocentesis evacuadora con rx de tórax para comprobar que todo haya ido bien. 3. ¿Recurrencia del derrame en menos de un mes? No. Toraconcetesis seriada. Sí. ○ Pleurodesis química → Tres requisitos (pulmón no atrapado, buen pronóstico quirúrgico y esperanza de vida mayor de 3 meses). Echa un calco para pegar una pleura con otra. Si no tiene éxito, entonces ponemos un catéter pleural permanente. ○ Catéter pleural permanente → Tres requisitos (pulmón atrapado, mal pronóstico quirúrgico y esperanza de vida menor de 3 meses). Paciente que tuvo un derrame y luego recidivó. Tenía un cáncer de ovarios. Se le colocó un drenaje pleural. En la segunda ya se habían aproximado una pleural a otra. Es un catéter que se coloca con anestesia local, se mantiene dentro de la cavidad pleural y se cierra posteriormente. Se coloca un apósito y se puede marchar a casa el paciente. De forma ambulatoria, puede vaciar el líquido pleural en la botella que se ve abajo. Se usa en el caso de que la enfermedad esté avanzada para que no tenga que ir al hospital. Tunelizado: justo debajo de la piel (subcutáneo).  TEMA 17. MICOSIS PULMONARES 1. INTRODUCCIÓN Son enfermedes graves que afectan al pulmón. Los hongos son organismos eucariotas. Se dividen en: Levaduras u hongos unicelulares: Candida, Cryptococcus y Pneumocystis. Mohos y hongos pluricelulares (hifas en su formación): ○ Presentan septos: Aspergillus spp, Fusarium spp y Scedosporium spp, que frecuentemente pueden producir infecciones tumorales. ○ Aseptados: Mucorales. Hongos dimórficos: crecen como mohos en su hábitat natural y en cultivos, y como levaduras en tejidos orgánicos a temperaturas entre 35 y 37 grados. Distinguimos Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Penicillium, etc. Tener en cuenta que: Tanto las levaduras como los mohos causan infecciones cuando hay un déficit inmunitario (son oportunistas). Los hongos dimórficos y el Cryptococcus pueden producir infecciones, habitualmente leves y autolimitadas, en personas previamente sanas sin ningún tipo de inmunodeficiencia. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de infecciones pulmonares por hongos. Las micosis por hongos patógenos se dividen en primarios y secundarios. Ha dicho que solo hay que saber los patógenos en los que nos centraremos en cada apartado de está clasificación. 1 2. MICOSIS POR HONGOS PATÓGENOS PRIMARIOS 2.1. Histoplasmosis (histoplasma capsulatum) Es una infección pulmonar rara en nuestro medio. Hongo dimórfico que crece en suelos ricos en nitrógeno orgánico como cuevas o edificios abandonados donde anidan aves y murciélagos. Típica de EEUU, América central y del sur, Asia, Australia y África. Poco frecuente en Europa. Importante preguntar en la historia clínica si han viajado aquí. Las esporas saprofitas que alcanzan el alveolo se multiplican y las hifas capturadas por los macrófagos se diseminan por el organismo, fundamentalmente en las estructuras del sistema retículo-endotelial. En inmunocompetentes no hay manifestaciones o presenta manifestaciones leves, mientras que si la inhalación de esporas es masiva o se trata de enfermos inmunodeprimidos, se desarrolla la enfermedad unas dos semanas después. Clínica: ○ Fiebre, tos, malestar general e infiltrados pulmonares micronodulillares difusos y progresivos (son inespecíficos). ○ Posteriormente aparece insuficiencia respiratoria. ○ Se aprecian granulomas, que son el hallazgo característico. Histoplasmosis. En la Rx de tórax vemos un infiltrado micronodulillar lateral, que podría recordarnos a una tuberculosis. En el TAC vemos los nodulillos de manera bilateral. Diagnóstico: ○ Sospecha y anamnesis dirigida (viaje a zonas endémicas). ○ Determinación en sangre y orina del antígeno polisacárido del Histoplasma ○ Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) para identificar las hifas de Histoplasma capsulatum. ○ Si hay diseminación hematógena, tomar biopsia de médula ósea. Tratamiento: Anfotericina B hasta conseguir estabilidad clínica y posteriormente itraconazol durante 6-12 meses para evitar recaídas. 2 2.2. Blastomicosis (Blastomyces dermatitidis) Otra infección fúngica también infrecuente en nuestro medio. Hongo endémico dimórfico con distribución similar a Histoplasma que crece en material orgánico en descomposición. No provoca reacción granulomatosa, sino piógena, lo cual diferencia del anterior. Tiene un periodo de incubación de entre 3 semanas y 3 meses. Clínica: ○ Febrícula, mialgias y tos cada vez más productiva (inespecíficos). ○ En radiografía de tórax se aprecia condensación neumónica. ○ Puede diseminar a piel, huesos y cerebro hasta en un 25% de los casos. Diagnóstico: ○ Examen en fresco de esputo tras digestión de secreciones respiratorias con hidróxido potásico al 10%. ○ El cultivo del esputo tarda varias semanas en dar resultados. Por lo que en ocasiones hay que adelantarse a la hora de poner tratamiento. Tratamiento: similar a Histoplasmosis, con anfotericina B seguido de itraconazol. 2.3. Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) Hongo endémico dimórfico típico de México y del sudeste de EEUU. Entra por vía aérea al pulmón como las dos anteriores. Aquí no son las hifas las que producen la enfermedad, sino esférulas gigantes constituidas por multitud de microesferas que al madurar se rompen y propaganla infección. El 50% de los expuestos tiene síntomas a la 1-3 semanas de la infección. La inmunosupresión, comorbilidad asociada y la edad avanzada son factores de riesgo. Clínica: Recuerda clínica y radiológicamente a una neumonía bacteriana con la presencia de infiltrados alveolares de distribución lobular y afectación mediastínica frecuentes. ○ Presenta a veces infiltrados nodulares difusos y puede haber afectación cutánea con exantema maculopapular (este ⅓). ○ En pacientes VIH evoluciona de forma muy rápida. Puede dar un cuadro de meningitis sin otras manifestaciones sistémicas, pero normalmente coexisten el cuadro neumológico y neurológico. 3  Diagnóstico: ○ Difícil. ○ La técnica de elección es el cultivo. Se adquiere mediante aislamiento de BAL (lavado broncoalveolar), pero puededemorar hasta un mes y es muy peligroso para las personas del laboratorio. ○ La serología parece ser útil. Tratamiento: Itraconazol, fluconazol o posaconazol. A veces, también se usa fluconazol de mantenimiento para prevenir recaídas. Azoles sin anfotericina. 2.4. Criptococosis (Cryptococcus neoformans) Distribución mundial, por ello, este sí es frecuente en nuestro medio. HONGO PATÓGENO PRIMARIO MÁS FRECUENTE EN NUESTRO MEDIO, PERO SON MENOS FRECUENTES QUE LOS OPORTUNISTAS Se adquiere por inhalación de levaduras, que llegan a los alveolos, provocando una reacción inmunológica tanto celular como humoral. La forma clínica de presentación más frecuente es la meningoencefalitis subaguda. La afectación pulmonar puede ser fulminante sobre todo si coexiste con VIH. Puede dar una diseminación hematógena, llegando a piel y hueso Clínica: ○ En inmunocompetentes cursa con tos moderada y febrícula con lesiones nodulares periféricas en radiología, que incluso pueden tener tamaño de masa (> 4 cm), y suelen ser bastante periféricas. ○ En inmunodeprimidos la infección pulmonar puede ser difusa y diseminarse a múltiples órganos, especialmente SNC (meningoencefalitis subaguda). Diagnóstico: ○ Aislamiento en cultivos de sangre o muestras respiratorias (BAL; lavado broncoalveolar). ○ Determinación de antígeno polisacárido de Cryptococcus en LCR en meningoencefalitis. Tratamiento: ○ En inmunodeprimidos y/o meningitis: Anfotericina B hasta esterilidad de LCR. Fluconazol hasta 10 semanas de mantenimiento. ○ En inmunocompetentes: Itraconazol o fluconazol durante 6 a 12 meses. 4 ★ Caso clínico: Paciente de 33 años con AP de fumadora de 20 c/d, trastorno depresivo, rasgos de personalidad tipo B y trastorno alimentario. Dolor torácico de características pleuríticas, tos no productiva, sensación disneica a moderados esfuerzos y síndrome constitucional con astenia, hiporexia y a pérdida de 10 Kg En la Rx de tórax encontramos nódulos (tirando a masas) bilaterales. En los primero que pensamos es en una enfermedad metastásica. Y en la TC se ven lesiones con una densidad homogénea de tamaño considerable. Se plantea una biopsia quirúrgica mediante videotoracoscopia, donde se ven lesiones granulomatosas, con aspecto en capa de cebolla, típico de Cryptococcus neoformans (criptococosis pulmonar). Se trató con itraconazol y hoy día sigue con el mismo tratamiento. El diagnóstico fue una Neumonía granulomatoso necrotizante por Criptococus neoformans en una paciente inmunocompetente. 5 3. MICOSIS POR HONGOS PATÓGENOS OPORTUNISTAS Son las más frecuentes. Lo que está en cursiva lo ha saltado) 3.1. Candidiasis (Candida spp.) Levadura unicelular, patógeno comensal habitual de orofaringe y tracto digestivo, por ello da muchos falsos positivos en las muestras orofaríngeas. Constituye la cuarta causa de infecciones nosocomiales de origen hematógeno en UCI. La infección pulmonar es secundaria a diseminación hematógena, al contrario de lo que se podría pensar. IMPORTANTE: El aislamiento de Cándida en secreciones respiratorias no permite establecer el diagnóstico, ya que es comensal, es preciso demostrar la invasión del parénquima pulmonar en muestras de biopsia. En los últimos años ha disminuido la incidencia de Candida albicans, pero ha aumentado la de las Candidas no albicans, como la C. glabrata o la C. krusei. En pacientes tratados con fluconazol, tanto C. glabrata como C. krusei pueden causarinfecciones graves ya que el fluconazol no es eficaz ante éstas (son resistentes al fluconazol). Clínica: Las manifestaciones de unas candidiasis invasivas son inespecíficas y se asemejan a cualquier bacteriemia (sepsis, hipotensión, fiebre alta, leucocitosis…). La invasión hematógena significa que puede llegar a cualquier órgano. (SNC, huesos largos, piel, pleura…) ○ La endoftalmitis es el signo característico de esta enfermedad. ○ Rara vez provoca un shock séptico, pero si lo produce, la mortalidad es 60%, ya que la mayoría de infecciones son en pacientes inestables en UCI. Tratamiento: ○ Retirada de cualquier catéter que pueda ser foco de infección. ○ En pacientes que reciben fluconazol con intención profiláctica debe utilizarse, por riesgo de resistencia, un fármaco antifúngico no azólico. Porque el hecho de que la candida sea un germen que conviva con nosotros ha hecho que se creen resistencias contra los antifúngicos azólicos. ○ Voriconazol es efectivo en la candidemia, pero no se aconseja en pacientes tratados con fluconazol por riesgo de reactividad cruzada. ○ Tratamiento anticipado con fluconazol puede estar indicado en pacientes críticos cuando no haya evidencias de infección por Candida pero la sospecha sea alta. También en casos de persistencia de fiebre en con tratamiento antibacteriano de amplio espectro ○ El tratamiento aconsejado es caspofungina o voriconazol o anfotericina B. Mantenerlo dos semanas después del último cultivo positivo y resolución de los síntomas. 6 3.2. Aspergillosis (Aspergillus spp.) Hongo ubicuo, saprofito y ampliamente distribuido en el medio ambiente. Se encuentra en suelos húmedos, restos orgánicos, comida, abonos (las macetas, que son un frecuente regalo a los pacientes ingresados, también pueden vincular) o agua. Convive en el hospital. ○ En Navidad, el hospital se decora. Pasada la Navidad, se limpia la planta, pero se veía que el cristal seguía teniendo espuma, eran colonias de Aspergillus que se habían introducido entre el cristal. No eran productos de limpieza. El género Aspergillus agrupa más de 200 especies pero solo unas pocas son potencialmente patogénicas para el ser humano. ○ El Aspergillus fumigatus es la más frecuente, causando el 85% de las infecciones. ○ Hay otras patogénicas como A. flavus o A. niger, A. terreus y el A. nidulans. El contacto se produce a través de inhalación de esporas (denominadas conidias). Diariamente se inhalan abundantes conidias, pero son eliminadas por los macrófagos alveolares. Hay esporas que se escapan a esta primera línea de defensa y germinan convirtiéndose en hifas que son lisadas por los PMN. Aspergillus produce cuadros clínicos que van desde algo solapado con una crisis asmática hasta infecciones invasivas con diseminación hematógena. Manifestaciones respiratorias que pueden deberse a Aspergillus spp: Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Asma grave con sensibilización a hongos. Alveolitis alérgica extrínseca. Aspergiloma. Aspergilosis pulmonar invasiva. Esta es la más letal. Aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasiva). Aspergilosis semiinvasiva en enfermos tratados con glucocorticosteroides. 3.2.1. Aspergiloma Afectación pulmonar más frecuente por Aspergillus. Radiológicamente es una masa confluente de micelias, células inflamatorias, fibrina, moco y restos tisulares que se forma de manera progresiva en enfermos con lesiones pulmonares residuales tales como bullas, cavidades sarcoideas o tuberculosas. En resumen, una pelota de hongos. 7  El diagnóstico se da de forma incidental en estudio radiológico. No suele dar manifestaciones clínicas pero pueden ser episodios de hemoptisis, que pueden ser amenazantes. Las formas no complicadas no requieren tratamiento, mientras que en las formas complicadas puede utilizarse voriconazol. Se puede realizar una cirugía de resección en algunos casos, pero tiene elevada morbimortalidad. Solo en casos concretos. Radiológicamente la imagen característica es una lesión quística de gran tamaño con una lesión interna en forma de semiluna; probablemente sea una cavidad que se ha rellenado con posterioridad por Aspergillus. En TC se ve una lesión de bordes gruesos relleno por una masa interna, además se ven bronquiectasias asociadas. 3.2.2. Aspergilosis pulmonar invasiva Es la amenaza más grave para pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en receptores de trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, ya que se observa en el 10-15% de estos pacientes presentando una mortalidad muy alta. La neutropenia es el factor de riesgo más importante para estos pacientes. En el trasplante de médula ósea es cada vez más común en postrasplante tardío. Es una infección que se introduce en los vasos y se facilita la diseminación hematógena en hasta un 25% de los casos. Clínica: ○ Síntomas inespecíficos de patología respiratoria como pueden ser tos seca, dolor pleurítico, disnea y hemoptisis ocasional (signos inespecíficos de la patología respiratoria).. ○ El curso de la enfermedad suele ser muy rápido, sobre todo en neutropénicos. Radiología: ○ En el 90% hay lesiones macronodulares, que en un 60% de los casos va a dar una imagen característica que es el signo del halo (nódulo pulmonar con zona de hemorragia alrededor). Esto es característico. ○ Se aprecian consolidaciones alveolares, cavitación y signo de la media luna (son lesiones cavitadas con solo una parte ocupada). Diagnóstico: ○ Detección sérica del antígeno galactomanano (mediante ELISA). 8  ○ El galactomanano se puede emplear también para valorar la respuesta al tratamiento. Títulos elevados durante el tratamiento nos indican un mal pronóstico. ○ El diagnóstico definitivo requiere la demostración de la invasión tisular producida por hifas, pero la mayoría de las veces no se pueden realizar biopsias por la situación clínica de los pacientes. Tratamiento: (empírico ante sospecha) Como no se puede hacer diagnóstico definitivo, se hace tratamiento empírico con voriconazol y caspofungina, que han sido los únicos demostrados que consiguen disminuir la mortalidad. ○ La combinación de caspofungina asociada a voriconazol o anfotericina B ha dado buenos resultados, aunque aún no hay suficiente evidencia para recomendarla sistemáticamente. Desde el punto de vista radiológico, aquí se ven los dos signos característicos: lesiones nodulares con zonas cavitadas y el signo del halo (foto izq), una zona hemorrágica clara alrededor delas lesiones. Signo de la media luna en la foto de la derecha. 3.2.3. Neumonía aspergilar en la inmunodepresión de baja intensidad Invasión del parénquima pulmonar (existiendo o no cavidades preformadas previas) tanto si la invasión es de progresión rápida (aspergilosis subaguda) como si es lenta (aspergilosis semiinvasiva o necrotizante crónica). La diseminación a otros órganos es rara en pacientes con inmunodepresión de baja intensidad. Esta patología suele aparecer en pacientes con EPOC. Clínica: Se da en edad avanzada, presentando clínica larvada de semanas de evolución con febrícula, mal estado general y astenia. Episodios recurrentes de broncoespasmo resistentes a broncodilatadores. Clínica inespecífica. Radiología: Realmente hay pocas pistas específicas. En radiografía de tórax se observan infiltrados pulmonares inespecíficos frecuentemente asociados a engrosamiento pleural adyacente. Diagnóstico: la rentabilidad de la determinación sérica o en BAL del antígeno del galactomanano aún no se ha establecido. ○ Se realiza una broncofibroscopia con cultivo de muestras del BAL y BAS. 9  ○ La biopsia transbronquial es diagnóstico en muy pocos casos y tiene elevado riesgo en estos pacientes. Esto sucede porque el paciente presenta IR, aumentando el riesgo de complicaciones. ○ La presencia de hifas de Aspergillus en secreciones de la vía aérea inferior y en cultivo de esputo en pacientes EPOC y con factores de riesgo para la neumonía por este hongo no debe trivializarse, y considerar el inicio de tratamiento.. Tratamiento: voriconazol. OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria El consumo de corticoides favorece la inmunosupresión. En el TAC se ve infiltrados bilaterales y difusos 10 3.3. Mucormicosis (Mucorales) Causada por organismos del orden de los mucorales. Es una enfermedad grave, angio-invasiva, que puede ser mortal. Suele afectar a diabéticos graves (mal controlados), neutropénicos o trasplantados hematopoyéticos. Es el más frecuente en estos tipos de pacientes. Clínica: ○ Enfermedad sinusal invasiva que puede extenderse a las órbitas o al SNC (mucormicosis rinocerebral). Esta entidad es la más frecuente en diabéticos. Senos paranasales → Órbitas → SNC. ○ La enfermedad pulmonar es más frecuente en pacientes trasplantados hematológicos. ○ La enfermedad pulmonar recuerda a aspergilosis pulmonar invasiva y se manifiesta por lesiones cavitadas, condensaciones e incluso puede presentar el signo de la media luna en la radiografía. ○ Tiene tendencia a invadir el mediastino y provocar una mediastinitis fúngica. Diagnóstico: ○ Biopsia: hifas anchas, típicamente aseptadas, (a diferencia de Aspergillus con hifas septadas). Pronóstico. Malo. Mortalidad de hasta el 75% en afección pulmonar. ○ Las probabilidades de supervivencia dependen de un diagnóstico precoz y tratamiento médico-quirúrgico combinado. Tratamiento: anfotericina B de elección. El fluconazol y el voriconazol no son eficaces. A esto se asocia un tratamiento quirúrgico para resecar la infección. 11  4. RESUMEN DE LAS MICOSIS Levaduras (unicelulares) Mohos (pluricelulares) Dimórficos Criptococosis Aspergilosis Histoplasmosis Candidiasis Mucormicosis Blastomicosis Coccidiodomicosis 12  TEMA 18-19: TUBERCULOSIS 1. INTRODUCCIÓN Descubierto por Koch en 1882, es el agente infeccioso más frecuente. Su único reservorio natural es el ser humano pero su capacidad de producir una infección latente ha favorecido que más de ⅓ de la humanidad esté infectada. Se producen unos 7-10 millones de casos anuales de enfermedad y aproximadamente 2 millones de estos mueren por tuberculosis pulmonar que es la forma más letal. 2. EPIDEMIOLOGÍA TBC ⅓ de población mundial está infectada, pero no necesariamente tiene una infección activa. Es portador del bacilo y en algún momento puede producir la enfermedad o transmitirlo a otras personas. Su incidencia varía en función de los países. WHO (2006) o Prevalencia infección activa 219/105 o Incidencia nuevos casos 139/105 (9,2 millones/año). Esto implicaría que casi 10 millones de personas tendrían una tuberculosis activa en un año. Para considerar erradicada la TBC en una población determinada es necesario bajar el número de casos anuales a < 5/ 105 / año. o 12 de los 15 países con mayor incidencia están en África, con una incidencia de 363/100000 personas. o 2006: 1,7 millones muertes (tasa 25/105), sobre todo, en países subdesarrollados, a pesar de ser una de las enfermedades infecciosas con mayor historia y con muchas pautas de tratamiento. Distribución de la enfermedad no uniforme: o Se asocia mucho a situaciones de pobreza, VIH (se potencian una a la otra y dependiendo de la zona la prevalencia de coinfección varía entre 1-14%) y resistencias a los tuberculostáticos (hay que mantener el tto durante 6 meses por lo que si no se cumple de forma adecuada o no se instaura un tto de forma adecuada aparecen resistencias de forma frecuente haciendo que sea más difícil de tratar. La gran parte de ellas se da en África subsahariana). 1  Este mapa corresponde a las tasas estimadas de TBC en el mundo. Las zonas en rojo son zonas p o b r e s con una tasa de incidencia superior a 100-200 casos/100000 hab/ año y como, podemos observar, las zonas con menor desarrollo económico son las zonas con más casos.. De forma parecida ocurre con la infección VIH. Las zonas rojas correspondientes al África Subsahariana son las zonas donde existe mayor coinfección TBC- VIH, y casualmente son las zonas donde se dan menos tto y en las que suelen aparecer pacientes con más resistencias. Mapa de incidencia de resistencia a alguno de los fármacos antituberculosos: Vemos en gris muchos países del mundo donde no se tiene una estimación exacta del nivel de resistencia a los fármacos antituberculosos. Como siempre los países con más resistencia son los subdesarrollados. Mapa de zonas con XDR*-TB: se trata de zonas con resistencias a múltiples fármacos, es decir, son resistentes a fármacos de primera línea y también a los aminoglucósidos y quinolonas (segunda línea). Este problema de las resistencias se ha recortado prácticamente en todos los países donde se hacen test. En África no se ve ningún punto porque allí no se hacen test, es decir, no se estudian las resistencias a los fármacos por lo que la incidencia real es desconocida. *XDR: resistencia extremadamente alta a fármacos antituberculosos. 2 2.1. Estrategias Hacen falta estrategias gubernamentales para hacer frente a la tuberculosis, ya que donde hay mucha tuberculosis se considera un problema de salud social y, por tanto, problema político. Las principales estrategias de control son: Comités gubernamentales para el control de la TBC (de hecho, en España, hay un programa gubernamental de TBC con mayor o menor implementación según vaya variando la incidencia). Estos planes son mucho más importantes en países con mayores tasas de infección. Detección precoz de casos en pacientes con síntomas, ya que un paciente con TBC está generando portadores a su alrededor. Los portadores son los que extienden la enfermedad. No solo hay que detectar los portadores, también se ha de realizar un tratamiento correcto de todos los casos con baciloscopia de esputo positiva (DOT en casos necesarios). Un tratamiento correcto corta la transmisión de la enfermedad y corta las resistencias, que son un problema de salud mundial prácticamente. Se necesita que el tratamiento sea muy prolongado y esto hace un difícil cumplimiento de él. En algunos países se utilizan las terapias directamente observadas donde se recomienda que los pacientes tomen las pastillas de una forma controlada. Así evitan también las resistencias y facilitan la curación de la enfermedad. Disposición de fármacos adecuados, porque como en países desarrollados no suele haber tantos casos y sí que los hay en países subdesarrollados, los suministros se han llegado a terminar. Monitorización y supervisión de los programas de control. El objetivo de los programas es detectar 70% casos incidentes y curar el 85% de los mismos para reducir la incidencia, prevalencia y muerte por TBC. 3. FACTORES DE RIESGO Es una enfermedad de inicio latente (asintomática). Hay que tener 2 consideraciones importantes: la situación del huésped y la virulencia del bacilo. 3.1. Alteraciones de la inmunidad del huésped La situación del huésped es muy importante, ya que siempre necesitamos una colaboración del huésped con el bacilo para que comience a darse el cuadro. Esto se puede traducir por lo siguiente: los pacientes afectados de tuberculosis normalmente tienen un sistema inmunitario algo “defectuoso”, que se va a asociar a un mayor riesgo de enfermar una vez una que el paciente se contagia por el bacilo de la tuberculosis. El esquema muestra estos factores: abuso de drogas, alcohol, estado nutricional, etc. Nótese que casi la mitad de los pacientes tuberculosos “carecen” de factor de riesgo. Por 3 lo que no es estrictamente necesario tener un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad activa. Estos pacientes con un estado inmunitario normal y contagiados de la tuberculosis, pueden no manifestar ningún dato clínico de enfermedad. Sin embargo, si está contagiado por el bacilo de la tuberculosis y aparece un estado de inmunosupresión puede manifestar la enfermedad incluso años después de haberse infectado. Las situaciones que suponen mayor riesgo son: neoplasias de cabeza y cuello, silicosis, neoplasias sólidas e infección por VIH (factor más importante para desarrollar la enfermedad activa una vez contagiado por el bacilo de la tuberculosis, incrementa el riesgo casi x 100). Condiciones del ser humano que lo hacen más susceptible de contagiarse o reactivar una TBC: Población normal: 1. Neoplasias hematológicas: 4-15. Fumadores importantes: 2-4. Hemodiálisis: 10-15. Diabetes: 2-4. Cáncer de cabeza y cuello: 16. Bajo peso corporal: 2-4. Silicosis: 8-34. Gastrectomía: 5. Neoplasias sólidas: 1-36. Hemofilia: 9. Corcocircuito yeyunoileal: 27-63. Fármacos inmunodepresores: 2-12. Infección VIH: 50-100. Lesiones fibróticas del pulmón: 2-14. 3.2. Factores sociales y ambientales Contacto estrecho con pacientes bacilíferos positivos (un paciente que tiene baciloscopia en esputo positiva, son contagiosos, que tienen enfermedad activa). Es el principal factor de riesgo. Estudios muestran una tasa de conversión del Mantoux de hasta el 36%. Nacimiento en área endémica. No es lo mismo nacer en la India, donde la incidencia es altísima que en Dinamarca donde es una enfermedad prácticamente erradicada. Factores de pobreza como el hacinamiento, mala ventilación, hospitales y hogares de acogida, prisiones, asilos, etc. Etnia. En ciertos grupos la incidencia es entre 5-10 veces superior respecto a caucásicos, aunque, de nuevo, la etnia está muy relacionada con el país de origen. Muchos pacientes vienen contagiados de sus países de origen. En EEUU las tasas entre blancos no hispánicos, es del 1.1/100000, en hispánicos 8,4, entre negros no hispánicos 9,3 y entre asiáticos del 25.8. Por tanto, la tuberculosis es una enfermedad que depende factores de riesgo como del sistema inmunológico del paciente, condiciones sociomedioambientales, estilo de vida y servicios de salud adecuados, alimentación, etc. 4 4. MICROBIOLOGÍA 4.1. Generalidades M. tuberculosis pertenece al género Mycobacterium, que incluye más de 50 especies, habitualmente conocidas como micobacterias no tuberculosas (ambientales). La TBC es producida por miembros del complejo M. tuberculosis complex, que incluye al bacilo de la TBC (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, y M. pinnipedii. Sin lugar a dudas, la TBC producida por M. tuberculosis es la más importante desde el punto de vista sanitario y la que produce la gran mayoría de los cuadros clínicos de esta enfermedad, ya que es la típica de humanos. La TBC por M. bovis es menos frecuente en los países industrializados debido al control de la TBC animal y la pasteurización de la leche, aunque constituyen todavía un problema importante en países en vías de desarrollo. Es típica del ganado vacuno. M. africanum es responsable de un menor número de casos de TBC en África, debido a su posible menor virulencia. La infección por M. microti (agente causal de TBC en roedores) ha sido recientemente descrita en humanos, principalmente en inmunodeprimidos. 4.1.1. Pared celular Todos los miembros del género Mycobacterium poseen una pared celular que no es una auténtica membrana. Esta pared está formada por peptidoglicanos, lipopolisacáridos y ácidos micólicos. Los ácidos micólicos son ácidos grasos beta- hidroxilados y los mayores constituyentes de la pared celular (50% del peso), además definen el tipo de Mycobacterium. Los glicolípidos unidos al exterior de la pared a través de los ácidos micólicos son los responsables de la formación de cadenas que es como se observan los bacilos cuando se ven al microscopio. La pared celular le da al bacilo sus características tintoriales. Es Gram positiva y los ácidos micólicos le dan la propiedad de resistir la decoloración mediante alcohol tras ser teñidos con ciertas anilinas (ácido alcohol resistencia). ○ Cuando se indica que una muestra es BAAR -, esto indica que no se aprecian BAAR, es decir, puede ser que haya pocos o que sean otras bacterias; es decir, es una técnica poco sensible. Las tinciones más empleadas para detectarlo son la de Ziehl-Neelsen o la de Kinyoun que ponen de manifiesto el bacilo en cualquier muestra, ya sea esputo, sangre u orina. Necesitan una gran cantidad de bacilos para detectarlos. Las tinciones con fluorocromos como la auramina proporcionan una más fácil, eficiente y sensible alternativa (aunque menos específica, con riesgo de falsos positivos). 5 4.2. Características del Mycobacterium Tuberculosis El componente proteico es el substrato fundamental que produce el fenómeno de la hipersensibilidad retardada. Intradermorreacción de Mantoux. Su pared rica en lípidos es responsable de la dificultad para ser destruidos por los macrófagos y su resistencia a la desecación, es decir, a medios adversos. No tiene capacidad de producir toxinas. Sin embargo, su componente antigénico es muy elevado y complejo, lo que va a determinar una muy diferente virulencia y capacidad patógena que radica en la inflamación. A diferencia de E. coli. Muy lenta capacidad de división (60 veces inferior a la de un estafilococo), lo que lo hace difícil de identificar y tratar ya que gran parte de los ab suelen actuar en las fases activas de la división del microorganismo. Al tener esta lenta capacidad de división hay que dar los fármacos en una sola dosis diaria y durante largos periodos de tiempo para que podamos coger al bacilo en fase de división. Cuando M. tuberculosis se encuentra a su alrededor una situación desfavorable (baja tensión de oxígeno y pH bajo), éste entra en un estado latente o durmiente, pudiendo demorar su multiplicación desde varios días hasta muchos años (reduce metabolismo). Este estado de latencia es también uno de los condicionantes de la perpetuación de la endemia, por ello el paciente es portador de por vida y los humanos somos el reservorio. M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, muy resistente al frío, a la congelación y a la desecación, siendo, por el contrario, muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta. 5. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS 5.1. Baciloscopia La técnica diagnóstica original es una tinción en fresco de la muestra una vez homogeneizada y purificada, principalmente de una muestra de esputo para detectar la presencia de BAAR. Se coge una muestra generalmente respiratoria. 5.1.1. Ventajas Permite el diagnóstico precoz de los enfermos más graves. Técnica sencilla Bajo costo Rápidos resultados No requiere ningún equipo especial Proporciona una amplia cobertura Es una técnica muy útil en países del tercer mundo donde hay pocos medios y pocos laboratorios. 6 5.1.2. Desventajas Poca sensibilidad: si tiene pocos bacilos, no se detectan y se dan por negativo. Para un positivo, se requiere una elevada carga bacteriana. Poca especificidad: a veces puede dar positivo otra bacteria ácido alcohol resistente. 5.2. Cultivo 5.2.1. Aislamiento Para poder identificar al bacilo y testar su sensibilidad es necesario aislarlo en cultivo. Su crecimiento es muy lento (como ya sabemos el bacilo crece de forma lenta), por lo que los cultivos pueden tardar semanas (1 mes o mes y medio) sobre todo cuando usamos medios de cultivo sólidos. Los medios de cultivo empleados anteriormente eran los sólidos (Middlebrook 7H10 o 7H11), o albúmina (Lowenstein-Jensen). Estos medios son más sensibles para detectar MTC (Mycobacterium tuberculosis) que la microscopía pero requieren 3-4 semanas para recuperar el germen según sea la cantidad del inóculo inicial. Los sistemas de cultivo líquido basados en métodos radiactivos mejoran la velocidad y sensibilidad en la detección. Lo que hacemos es detectar una sustancia que se altera cuando crece el bacilo. Entre estos métodos se encuentra el sistema BACTEC (sistema radiométrico) que nos permite detectar un cultivo positivo entre 8 y 14 días. Son los más usados hoy en día. Evidentemente la capacidad de detección varía dependiendo de la cantidad de bacilos que haya en la muestra. Si es una muestra rica nos va a dar positivo más rápido, pero si hay escasos bacilos por la lentitud de crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis tardará más en positivizarse. 5.2.2. Identificación Tras detectar un cultivo positivo ya sea por un medio tradicional o un medio radiométrico como el BACTER, se precisa la identificación. Esta puede basarse en sus características morfológicas (morfología de las colonias, color…) y bioquímicas (niacina +, catalasa + débil, nitrato reducido) aunque esto en la actualidad está en desuso. Hoy en día para identificar a Mycobacterium tuberculosis se usan los métodos basados en ácidos nucleicos (PCR, que comprueba si hay genoma de la bacteria en la muestra) que han sustituido a los test clásicos. 7  5.2.3. Test de sensibilidad Cuando hemos identificado a MTBC tenemos que testar a qué ab es sensible, es decir, hay que hacer un antibiograma. Las pruebas de sensibilidad se tienen que hacer siempre dada la creciente aparición de cepas resistentes y multirresistentes. Hay que identificar si la cepa es: 1. Resistente a un solo fármaco. 2. Resistente a varios fármacos (multidrogoresistente, MDR-TB) 3. Resistente a todos los fármacos de 1ª línea (multirresistencia extendida o extrema a fármacos tuberculostáticos, XDR-TB). Junto con las pruebas de sensibilidad tradicionales existen métodos que emplean sistemas automatizados basados en la PCR (detectan genes mutados responsables de la resistencia). En los sistemas automatizados (BACTEC y otros), el crecimiento detectado por el sistema en los medios con la droga implica resistencia a la misma. La diana de la PCR es el gen rpoB. Si este gen está mutado en la cepa de Mycobacterium, esa mycobacteria va a ser resistente a fármacos de primera línea, principalmente rifampicina. Si encontramos gérmenes resistentes a rifampicina el tratamiento es más complicado. Existen otros test de resistencias menos empleados. 5.3. Pruebas de diagnóstico rápido Son pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos. En estas pruebas cogemos una muestra en fresco y la metemos en un detector que inmediatamente nos dirá si hay Mycobacterium y si es tuberculosis. Se hace sobre muestras respiratorias sin hacer cultivo. Gen-Probe MTD (Mycobacterium Tuberculosis Direct Test). Enhanced MTD (E-MTD) es una versión mejorada, precisa más muestra pero su procesado es más rápido (3 horas). Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. Amplificación de ácidos nucleicos (AAN). Todos estos test detectan crecimiento precoz del bacilo, PERO pueden tener falsos positivos por el sobrecrecimiento de hongos o micobacterias no tuberculosas (ambientales). Sólo están indicados en muestras con baciloscopia positiva o tengamos en gran cantidad de bacterias, aunque su uso clínico no está completamente establecido. Sin embargo, el futuro de la detección de MTBC está en estas pruebas por su rapidez ya que no tendríamos que hacer todos los pasos anteriores. Podríamos detectar la tuberculosis a pie de cama del paciente. 8 6. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS 6.1. Evolución La inhalación y deposición del bacilo liberado por un portador mediante expectoración es la principal vía, aunque se puede adquirir por otras. En los pulmones puede provocar una de estas cuatro situaciones: Eliminación por nuestro sistema inmune: si nuestro sistema inmune natural es lo suficientemente fuerte el cuadro se limita, el bacilo se destruye y ni siquiera llega a producir datos de infección. Infección latente: lo más frecuente es que el sistema inmunitario no sea capaz de frenar el bacilo, de tal forma que este se multiplica y se disemina, y se produce una respuesta inmunitaria tardía contra el bacilo para contenerlo, aunque no lo elimina. Esta es la razón por la que el bacilo se quede de forma latente durante años, aunque no haya enfermedad activa. Enfermedad progresiva primaria: El sistema no es capaz de frenar el bacilo ni contenerlo, causando una enfermedad. No obstante, esto sólo suele verse en pacientes muy inmunodeprimidos, como ocurrió durante la época del VIH. Suele ser muy agresiva. Reactivación años después: Esto es lo más frecuente, en contraste con lo anterior. Tras una infección latente, el bacilo entra en actividad y empieza a multiplicarse, dando patología en el órgano donde haya empezado a replicarse. De todos los pacientes que se infectan sólo entre el 5-10% de los pacientes sin otros problemas médicos desarrollarán la enfermedad activa en su vida, pero este riesgo se incrementa de forma notable en ciertos pacientes (VIH, infección reciente), debido a la interacción entre el bacilo y el huésped. 6.2. Transmisión La transmisión persona-persona ocurre por la inhalación por vía aérea de los droplet nuclei (partículas de 1-5 μm de tamaño). La tos es el principal mecanismo, sobre todo en pacientes con lesiones extensas (cavitarias) en los que la baciloscopia del esputo suele ser positiva. Pero en casos con baciloscopia negativa también puede ocurrir el contagio. Otras formas de transmisión pueden ser por vía cutánea, digestiva (leche infectada por la bacteria) o placentaria. Ánimo chavales, q el tema es largo, pero se puede :) 9 6.3. Enfermedad primaria. Patogenia El bacilo llega al pulmón transportado en los droplets nuclei (5-10 micras) hasta el alveolo. Si el sistema de defensa falla en su eliminación, se multiplica lentamente dentro de los macrófagos alveolares (de 14 a 21 días). Estos producen citoquinas que atraen a otras células de defensa (monocitos, polimorfonucleares) formándose el granuloma tuberculoso. Si la multiplicación no se controla el granuloma aumenta y se disemina por los linfáticos regionales, esto provoca la adenopatía típica de la primoinfección (complejo de Ghon*, que puede ser microscópica y no visible). También podemos observar una adenitis. *Complejo de Ghon = neumonitis + linfangitis + adenitis del ganglio regional El bacilo continúa multiplicándose hasta que se activa el mecanismo de defensa celular específico (2-6 semanas). Si el huésped fracasa la lesión aumenta provocando destrucción pulmonar progresiva. Los productos bacterianos, TNF-alfa, macrófagos, células citotóxicas provocan la necrosis caseosa que caracteriza a las lesiones tuberculosas. Además, la multiplicación progresiva lleva a la diseminación hematógena y puede provocar una TBC diseminada como en el caso de la TBC miliar y llega a otros órganos como el riñón o el cerebro. También se disemina por vía endobronquial desde lesiones caseosas abiertas a la vía aérea. Sin tratamiento la mortalidad es del 80%. Otros desarrollarán una enfermedad crónica (estado de latencia) o se curarán de forma espontánea, aunque esto es infrecuente. En muchas ocasiones, el paciente se mantiene asintomático durante todo el proceso. 6.4. Tuberculosis de reactivación Ocurre entre el 5-10% de pacientes sin otros problemas médicos a lo largo de toda su vida. La inmunosupresión se asocia a la reactivación, pero no están claros qué factores específicos del huésped mantienen la infección en estado latente durante años y qué activa la enfermedad en un momento determinado. Situaciones asociadas a la reactivación: VIH/SIDA. Enfermedad renal avanzada. Diabetes mellitus. 10  Linfoma. Uso de corticosteroides. Inhibidores del TNF alfa. Disminución del IMC asociado a la edad. En contraste con las formas primarias progresivas, en estos casos la enfermedad tiende a ser localizada, hay poca participación de linfáticos regionales y menos necrosis caseosa (característico de la TBC, producto de la lucha de los mecanismos de inmunidad celular frente al bacilo). Las zonas pulmonares de reactivación son las regiones apicales y posteriores de los lóbulos superiores, y la diseminación es poco frecuente. 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TBC 7.1 Tuberculosis primaria 7.1.1. Clínica La tuberculosis primaria en la mayor parte de los casos es asintomática. Se confunde con un cuadro pseudogripal. En el caso de que no lo sea, las manifestaciones clínicas son variables y afectan al pulmón en un tercio de los casos. La fiebre es el síntoma más común (70%) en general de bajo grado y suele resolverse espontáneamente en varias semanas. El resto de síntomas aparece en un 25% de los casos, sobre todo dolor pleurítico (la mitad con evidencia de derrame pleural). Otros incluyen fatiga, tos, artralgias, y faringitis. La exploración suele ser normal a excepción de que haya derrame pleural. 7.1.2. Alteraciones radiológicas La anomalía radiográfica más común es la presencia de adenopatías hiliares (65%), incluso una semana después de la conversión del Mantoux y sobre todo dentro de los dos primeros meses. Estas alteraciones suelen resolverse en un año. Un tercio de los infectados suelen desarrollar derrame pleural a los 3-4 meses tras la infección, pero hay casos que hasta un año después. La presencia de infiltrados pulmonares se ha documentado hasta en el 27 % de los casos. Sobre todo, a nivel parahiliar y en el lado derecho con afectación ganglionar homolateral. Son raros contralaterales y bilaterales (2%). La afectación de LILI y LLSS se objetiva en el 33 y 23% de los casos respectivamente. Hasta un 43% de los pacientes con infiltrados tiene derrame pleural. La mayoría de estos infiltrados se resuelven espontáneamente, pero en un 15% de los pacientes los infiltrados progresan en el primer año tras la conversión tuberculínica, lo que se conoce como TBC primaria progresiva, llegando en casos a la cavitación. En algunos casos la presencia de adenopatías hiliares puede provocar una atelectasia del lóbulo medio por compresión. La pleuritis tuberculosa es un marcador de infección reciente. 11 Estas radiografías son de niños, normalmente fáciles de diagnosticar. Las adenopatías de tamaño considerable, junto con fiebre y sospecha de contacto tuberculoso nos confirman el diagnóstico. Son tan fáciles de diagnosticar debido a que su sistema inmune no está tan desarrollado. Atelectasia Una neumonía en realidad puede ser una neumonía tuberculosa. En algunos pacientes se puede dar una atelectasia del lóbulo medio derecho (LMD). 7.2 Tuberculosis de reactivación (postprimaria, del adulto o reinfección endógena) 7.2.1. Clínica Representa el 90% de los casos en el adulto en pacientes no VIH y resulta de la reactivación del bacilo previamente en situación latente en un foco a dónde llegó durante la infección primaria. Suelen afectarse los segmentos apical posteriores del pulmón. Los síntomas suelen ser insidiosos y presentes durante semanas o meses antes del diagnóstico, es decir, no aparecen de forma brusca. Es frecuente que estos pacientes vayan pasando por distintos médicos porque no saben lo que tienen. Presentan un cuadro constitucional con: 12  Tos (60%): y en pacientes fumadores o de baja condición socio-sanitaria, o que se achaca a otros problemas, no se le da importancia, dificultando la detección. Síntomas generales (pérdida de peso, fatiga), fiebre y sudoración nocturna en 50%. Dolor torácico y disnea en un 30% Hemoptisis en un 25% de los casos más avanzados. En muchos casos los signos son vagos e inespecíficos, especialmente si es un paciente anciano, que además tiene otras patologías, por lo que pueden estar meses sin un diagnóstico. Se puede confundir con tumores o enfermedades sistémicas. La exploración con el fonendo es muy inespecífica (nada, roncus…). En ancianos e inmunodeprimidos son menos claros todavía. 7.2.2 Presentación radiológica Suelen afectarse los segmentos apical posteriores de los LLSS (lóbulos superiores) (80- 90%), seguido de los segmentos apicales de LLII y el segmento anterior de LLSS (al serlas zonas con más concentración de oxígeno). Aparecen cavitaciones (síntoma guía) entre un 19 y 40% de los casos con niveles hidroaéreos en un 20%. LA tuberculosis produce necrosis gaseosa del tejido primario. Cualquier infiltrado con cavitación se tiene que descartar como tuberculosis. El TAC es más sensible que la radiografía de tórax para el diagnóstico, sobre todo en el caso de lesiones pequeñas, apareciendo pequeñas cavitaciones o lesiones centrolobulillares, nódulos y densidades arboriformes denominadas “árbol en brote”. Hasta un 30% de los casos tienen patrones atípicos: Adenopatías hiliares con afectación del LMD (lóbulo medio derecho). Infiltrados o cavitaciones en LMD o LLII. Derrames pleurales. Nódulos solitarios. Estos hallazgos son más propios de la TBC primaria y posiblemente representan una incidencia creciente de esta forma de TBC en adultos más que auténticas formas atípicas de TBC del adulto. Un 5% pueden presentar lesiones fibrocalcificadas en LLSS indicativas de una TBC primaria previa. Pero si están sintomáticos debe documentarse la estabilidad de la lesión en radiografías seriadas y descartar que no estén activas. También existe la posibilidad de padecer una TBC pulmonar activa con una radiografía normal (5%). A continuación, vamos a ver varias imágenes de TAC y Rx: Estas lesiones no son tan típicas de la tuberculosis, sino que podría ser una neumonía 13 bacteriana. Pero en general, si es cavitada hay que pensar el TBC. En la imagen de abajo vemos una caverna asociada a infiltrados neumónicos. En el TAC se ve claramente la caverna y los infiltrados, dejando una imagen de vidrio deslustrado. En la izquierda vemos cómo está cavitado. La tuberculosis puede dar imagen nodular → tuberculoma (imagen derecha). Si el tuberculoma aparece en este contexto es muy fácil de diagnosticar, pero si no, no es tan fácil. Si se te presenta un varón fumador de 70 años, lo primero que vas a pensar es que es cáncer. Se da en formas primarias o por reactivación de foco encapsulado. Paciente con infiltrado Rx. de tipo alveolar con diseminación broncógena. En el TAC vemos las lesiones cavitarias con diseminación pulmonar compatible con TBC. Al toser, el infiltrado de estas lesiones cavitadas se diseminan por el resto del árbol bronquial produciendo nódulos centro- bronquiales. Podemos confundirlo con un cáncer. Cavitaciones En definitiva: existen PATRONES RADIOGRÁFICOS DIVERSOS, hay que hacer el D/D con cáncer de pulmón (en algunas ocasiones, la TBC se diagnostica de manera post mortem, en biopsia), neumonía, derrame paraneoplásico, atelectasia etc. Hay que tener cuidado porque un paciente también puede tener una tuberculosis y un cáncer de pulmón a la vez. Incluso puede que la neoplasia sea la que ha activado la tuberculosis. Si vemos que el paciente no responde al tratamiento deberíamos valorar el diagnóstico de nuevo. 14 Infiltrado en lóbulo superior derecho (LSD). Rx antes y después de finalizar el tratamiento. Al producir necrosis, la TBC va a dejar secuelas de por vida. Las pruebas de imagen nos ayudan a controlar la enfermedad, por si vuelve a aparecer por la presencia de algún bacilo resistente no erradicado. Vemos una línea radiológica que corresponde a una atelectasia de LII (lóbulo inferior izdo.). En el TAC, vemos la típica imagen de atelectasia (sin broncograma aéreo) y consolidación pulmonar. Se puede confundir con cáncer de pulmón de LII, pero hay que sospechar de TBC (Son manifestaciones raras en la TBC). Es de una paciente con tos crónica. Lesión infiltrativa en el LS. En el TAC vemos lesión de aspecto pseudoinflamatorio compatible erróneamente con cáncer de pulmón. Es frecuente que al ser una enfermedad infecciosa los ganglios linfáticos regionales se vean afectados. Tuberculosis pleuropulmonar. Normalmente la TBC es pulmonar y no pleural. Componentes antigénicos del bacilo se vierten en la pleura, irritándola y originando una reacción inmune de tipo IV. No apreciamos cavitaciones y, por lo tanto, hay que hacer el D/D con derrame paraneumónico. Siempre hay que comparar la Rx. con otras previas. Esto es poco frecuente. 15 Engrosamiento de pleura bastante destacada: en medio hay derrame y aire. Se ha producido un empiema, una necrosis tuberculosa dentro de la pleura. 7.3 Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH Ha pasado muy por alto este punto porque se quedaba sin tiempo. Lo único que ha dicho ha sido lo que hay subrayado en el tema es lo que ha comentado. Pero lo demás viene comentado en las diapositivas, así que me lo leería. La presentación y manifestaciones se ve muy influida por el grado de inmunosupresión: 7.3.1 Formas pulmonares En estadios precoces es muy similar a la del paciente seronegativo. Es menos frecuente la hemoptisis debido a que la presencia de cavitaciones es menos habitual a medida que disminuye la inmunidad. Los patrones radiográficos varían en función del grado de inmunosupresión. Patrones típicos de TBC primaria (derrames, adenopatías intratorácicas, afectación de LMD o LLII sin cavitación) en el 36%. IMPORTANTE. Esto ocurría antes, pero ahora es prácticamente indistinguible de una persona sin VIH. Patrones típicos de TBC postprimaria (afectación de segmentos apical posteriores de LLSS, cavitación, diseminación broncógena o bronquiectasias) en el 29% Patrón miliar en el 4% Patrones atípicos (infiltrados difusos) en el 13% Cambios mínimos en el 5% o RX normal en el 14% La mayoría de pacientes con CD4> 200 células/micro muestran patrones de TBC postprimaria (55%), pero los pacientes con CD4< 200 células/micro tuvieron radiografías normales hasta en el 21% de los casos y sólo un 23% tuvieron patrones típicos. 16  7.3.2 Formas extrapulmonares El riesgo de formas extrapulmonares o diseminadas aumenta en pacientes muy inmunodeprimidos. Las localizaciones más frecuentes son la ganglionar extratorácica y pleural. La gammagrafía con galio puede ayudar en el diagnóstico y extensión de la enfermedad a nivel sistémico. Ganglios intratorácicos en el 18 -22% de los casos; localización cervical en un 84 % y axilar en un 18 % de los casos. Es lo más frecuente. Las formas pleurales son más frecuentes en pacientes con recuentos CD495% y no se afecta por BCG o MNT. S>90%. Si es negativo repetir en 8 semanas. Boosting del IGRA. Son test in vitro que miden la liberación de IFN-gamma por parte de linfocitos T tras la estimulación con antígenos específicos de M. tuberculosis. Estos incluyen el ESAT-6 y el CFP-10 y no son compartidos por las cepas de BCG o micobacterias no tuberculosas. 9.2 Tto infección tuberculosa latente Indicaciones de quimioprofilaxis: ○ Jovenes contactos íntimos de bacilíferos. ○ Inmunodeprimidos de contactos de bacilíferos. ○ Personas de cualquier edad, contactos íntimos de bacilíferos en microepidemias. QPS o TIT (positivos para la tuberculina): Indicaciones prioritarias Indicaciones a valorar individualmente Infectados por el VIH. Mayores de 35 años contactos de enfermosbacilíferos. Conversores tuberculinas** Toxicomanías, incluído alcoholismo. Miembros de microepidemias de Diabéticos. cualquier edad. Neoplásicas. Silicosis Tratamientos prolongados con corticoides o Imágenes fibróticas residuales no inmunosupresores. tratadas.*** Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis. Menores de 35 años contactos de Desnutrición: gastrectomía, síndromes demalabsorción enfermos bacilíferos. y derivación intestinal. Cualquier infectado menor de 20 Riesgo profesional: docentes y guarderías, años. sanitarios, trabajadores con grupos de riesgo (prisiones, asilos, Pacientes en lista de espera de centros de toxicómanos, etc…). trasplantes. Riesgo social: asilos, reclusos, albergues, Utilización de infliximab u otros psiquiátricos... anticuerpos Inmigrantes de bajo nivel socioeconómico. monoclonales anti-TNF-α. *Se considera microepidemia cuando se diagnosticaron 3 casos o más de TB relacionados en el espacio y el tiempo, o cuando aparecen dos enfermos o más generados por el tiempo como índice. **Personas que eran negativas para la tuberculina y han virado a positivos en menos de dos años. ***Cicatrices pulmonares de antigua TBC no tratada. Debe descartarse la actividad y los cambiosevolutivos. Bueno... después de este pedazo de tostón, os mereceis un kitkat, un kinder o un plátano. Elegid bien :) 25