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TEMA 17. MICOSIS PULMONARES 1. INTRODUCCIÓN Son enfermedes graves que afectan al pulmón. Los hongos son organismos eucariotas. Se dividen en: Levaduras u hongos unicelulares: Candida, Cryptococcus y Pneumocystis. Mohos y hongos pluricelula...

TEMA 17. MICOSIS PULMONARES 1. INTRODUCCIÓN Son enfermedes graves que afectan al pulmón. Los hongos son organismos eucariotas. Se dividen en: Levaduras u hongos unicelulares: Candida, Cryptococcus y Pneumocystis. Mohos y hongos pluricelulares (hifas en su formación): ○ Presentan septos: Aspergillus spp, Fusarium spp y Scedosporium spp, que frecuentemente pueden producir infecciones tumorales. ○ Aseptados: Mucorales. Hongos dimórficos: crecen como mohos en su hábitat natural y en cultivos, y como levaduras en tejidos orgánicos a temperaturas entre 35 y 37 grados. Distinguimos Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Penicillium, etc. Tener en cuenta que: Tanto las levaduras como los mohos causan infecciones cuando hay un déficit inmunitario (son oportunistas). Los hongos dimórficos y el Cryptococcus pueden producir infecciones, habitualmente leves y autolimitadas, en personas previamente sanas sin ningún tipo de inmunodeficiencia. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de infecciones pulmonares por hongos. Las micosis por hongos patógenos se dividen en primarios y secundarios. Ha dicho que solo hay que saber los patógenos en los que nos centraremos en cada apartado de está clasificación. 1 2. MICOSIS POR HONGOS PATÓGENOS PRIMARIOS 2.1. Histoplasmosis (histoplasma capsulatum) Es una infección pulmonar rara en nuestro medio. Hongo dimórfico que crece en suelos ricos en nitrógeno orgánico como cuevas o edificios abandonados donde anidan aves y murciélagos. Típica de EEUU, América central y del sur, Asia, Australia y África. Poco frecuente en Europa. Importante preguntar en la historia clínica si han viajado aquí. Las esporas saprofitas que alcanzan el alveolo se multiplican y las hifas capturadas por los macrófagos se diseminan por el organismo, fundamentalmente en las estructuras del sistema retículo-endotelial. En inmunocompetentes no hay manifestaciones o presenta manifestaciones leves, mientras que si la inhalación de esporas es masiva o se trata de enfermos inmunodeprimidos, se desarrolla la enfermedad unas dos semanas después. Clínica: ○ Fiebre, tos, malestar general e infiltrados pulmonares micronodulillares difusos y progresivos (son inespecíficos). ○ Posteriormente aparece insuficiencia respiratoria. ○ Se aprecian granulomas, que son el hallazgo característico. Histoplasmosis. En la Rx de tórax vemos un infiltrado micronodulillar lateral, que podría recordarnos a una tuberculosis. En el TAC vemos los nodulillos de manera bilateral. Diagnóstico: ○ Sospecha y anamnesis dirigida (viaje a zonas endémicas). ○ Determinación en sangre y orina del antígeno polisacárido del Histoplasma ○ Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) para identificar las hifas de Histoplasma capsulatum. ○ Si hay diseminación hematógena, tomar biopsia de médula ósea. Tratamiento: Anfotericina B hasta conseguir estabilidad clínica y posteriormente itraconazol durante 6-12 meses para evitar recaídas. 2 2.2. Blastomicosis (Blastomyces dermatitidis) Otra infección fúngica también infrecuente en nuestro medio. Hongo endémico dimórfico con distribución similar a Histoplasma que crece en material orgánico en descomposición. No provoca reacción granulomatosa, sino piógena, lo cual diferencia del anterior. Tiene un periodo de incubación de entre 3 semanas y 3 meses. Clínica: ○ Febrícula, mialgias y tos cada vez más productiva (inespecíficos). ○ En radiografía de tórax se aprecia condensación neumónica. ○ Puede diseminar a piel, huesos y cerebro hasta en un 25% de los casos. Diagnóstico: ○ Examen en fresco de esputo tras digestión de secreciones respiratorias con hidróxido potásico al 10%. ○ El cultivo del esputo tarda varias semanas en dar resultados. Por lo que en ocasiones hay que adelantarse a la hora de poner tratamiento. Tratamiento: similar a Histoplasmosis, con anfotericina B seguido de itraconazol. 2.3. Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) Hongo endémico dimórfico típico de México y del sudeste de EEUU. Entra por vía aérea al pulmón como las dos anteriores. Aquí no son las hifas las que producen la enfermedad, sino esférulas gigantes constituidas por multitud de microesferas que al madurar se rompen y propaganla infección. El 50% de los expuestos tiene síntomas a la 1-3 semanas de la infección. La inmunosupresión, comorbilidad asociada y la edad avanzada son factores de riesgo. Clínica: Recuerda clínica y radiológicamente a una neumonía bacteriana con la presencia de infiltrados alveolares de distribución lobular y afectación mediastínica frecuentes. ○ Presenta a veces infiltrados nodulares difusos y puede haber afectación cutánea con exantema maculopapular (este ⅓). ○ En pacientes VIH evoluciona de forma muy rápida. Puede dar un cuadro de meningitis sin otras manifestaciones sistémicas, pero normalmente coexisten el cuadro neumológico y neurológico. 3  Diagnóstico: ○ Difícil. ○ La técnica de elección es el cultivo. Se adquiere mediante aislamiento de BAL (lavado broncoalveolar), pero puededemorar hasta un mes y es muy peligroso para las personas del laboratorio. ○ La serología parece ser útil. Tratamiento: Itraconazol, fluconazol o posaconazol. A veces, también se usa fluconazol de mantenimiento para prevenir recaídas. Azoles sin anfotericina. 2.4. Criptococosis (Cryptococcus neoformans) Distribución mundial, por ello, este sí es frecuente en nuestro medio. HONGO PATÓGENO PRIMARIO MÁS FRECUENTE EN NUESTRO MEDIO, PERO SON MENOS FRECUENTES QUE LOS OPORTUNISTAS Se adquiere por inhalación de levaduras, que llegan a los alveolos, provocando una reacción inmunológica tanto celular como humoral. La forma clínica de presentación más frecuente es la meningoencefalitis subaguda. La afectación pulmonar puede ser fulminante sobre todo si coexiste con VIH. Puede dar una diseminación hematógena, llegando a piel y hueso Clínica: ○ En inmunocompetentes cursa con tos moderada y febrícula con lesiones nodulares periféricas en radiología, que incluso pueden tener tamaño de masa (> 4 cm), y suelen ser bastante periféricas. ○ En inmunodeprimidos la infección pulmonar puede ser difusa y diseminarse a múltiples órganos, especialmente SNC (meningoencefalitis subaguda). Diagnóstico: ○ Aislamiento en cultivos de sangre o muestras respiratorias (BAL; lavado broncoalveolar). ○ Determinación de antígeno polisacárido de Cryptococcus en LCR en meningoencefalitis. Tratamiento: ○ En inmunodeprimidos y/o meningitis: Anfotericina B hasta esterilidad de LCR. Fluconazol hasta 10 semanas de mantenimiento. ○ En inmunocompetentes: Itraconazol o fluconazol durante 6 a 12 meses. 4 ★ Caso clínico: Paciente de 33 años con AP de fumadora de 20 c/d, trastorno depresivo, rasgos de personalidad tipo B y trastorno alimentario. Dolor torácico de características pleuríticas, tos no productiva, sensación disneica a moderados esfuerzos y síndrome constitucional con astenia, hiporexia y a pérdida de 10 Kg En la Rx de tórax encontramos nódulos (tirando a masas) bilaterales. En los primero que pensamos es en una enfermedad metastásica. Y en la TC se ven lesiones con una densidad homogénea de tamaño considerable. Se plantea una biopsia quirúrgica mediante videotoracoscopia, donde se ven lesiones granulomatosas, con aspecto en capa de cebolla, típico de Cryptococcus neoformans (criptococosis pulmonar). Se trató con itraconazol y hoy día sigue con el mismo tratamiento. El diagnóstico fue una Neumonía granulomatoso necrotizante por Criptococus neoformans en una paciente inmunocompetente. 5 3. MICOSIS POR HONGOS PATÓGENOS OPORTUNISTAS Son las más frecuentes. Lo que está en cursiva lo ha saltado) 3.1. Candidiasis (Candida spp.) Levadura unicelular, patógeno comensal habitual de orofaringe y tracto digestivo, por ello da muchos falsos positivos en las muestras orofaríngeas. Constituye la cuarta causa de infecciones nosocomiales de origen hematógeno en UCI. La infección pulmonar es secundaria a diseminación hematógena, al contrario de lo que se podría pensar. IMPORTANTE: El aislamiento de Cándida en secreciones respiratorias no permite establecer el diagnóstico, ya que es comensal, es preciso demostrar la invasión del parénquima pulmonar en muestras de biopsia. En los últimos años ha disminuido la incidencia de Candida albicans, pero ha aumentado la de las Candidas no albicans, como la C. glabrata o la C. krusei. En pacientes tratados con fluconazol, tanto C. glabrata como C. krusei pueden causarinfecciones graves ya que el fluconazol no es eficaz ante éstas (son resistentes al fluconazol). Clínica: Las manifestaciones de unas candidiasis invasivas son inespecíficas y se asemejan a cualquier bacteriemia (sepsis, hipotensión, fiebre alta, leucocitosis…). La invasión hematógena significa que puede llegar a cualquier órgano. (SNC, huesos largos, piel, pleura…) ○ La endoftalmitis es el signo característico de esta enfermedad. ○ Rara vez provoca un shock séptico, pero si lo produce, la mortalidad es 60%, ya que la mayoría de infecciones son en pacientes inestables en UCI. Tratamiento: ○ Retirada de cualquier catéter que pueda ser foco de infección. ○ En pacientes que reciben fluconazol con intención profiláctica debe utilizarse, por riesgo de resistencia, un fármaco antifúngico no azólico. Porque el hecho de que la candida sea un germen que conviva con nosotros ha hecho que se creen resistencias contra los antifúngicos azólicos. ○ Voriconazol es efectivo en la candidemia, pero no se aconseja en pacientes tratados con fluconazol por riesgo de reactividad cruzada. ○ Tratamiento anticipado con fluconazol puede estar indicado en pacientes críticos cuando no haya evidencias de infección por Candida pero la sospecha sea alta. También en casos de persistencia de fiebre en con tratamiento antibacteriano de amplio espectro ○ El tratamiento aconsejado es caspofungina o voriconazol o anfotericina B. Mantenerlo dos semanas después del último cultivo positivo y resolución de los síntomas. 6 3.2. Aspergillosis (Aspergillus spp.) Hongo ubicuo, saprofito y ampliamente distribuido en el medio ambiente. Se encuentra en suelos húmedos, restos orgánicos, comida, abonos (las macetas, que son un frecuente regalo a los pacientes ingresados, también pueden vincular) o agua. Convive en el hospital. ○ En Navidad, el hospital se decora. Pasada la Navidad, se limpia la planta, pero se veía que el cristal seguía teniendo espuma, eran colonias de Aspergillus que se habían introducido entre el cristal. No eran productos de limpieza. El género Aspergillus agrupa más de 200 especies pero solo unas pocas son potencialmente patogénicas para el ser humano. ○ El Aspergillus fumigatus es la más frecuente, causando el 85% de las infecciones. ○ Hay otras patogénicas como A. flavus o A. niger, A. terreus y el A. nidulans. El contacto se produce a través de inhalación de esporas (denominadas conidias). Diariamente se inhalan abundantes conidias, pero son eliminadas por los macrófagos alveolares. Hay esporas que se escapan a esta primera línea de defensa y germinan convirtiéndose en hifas que son lisadas por los PMN. Aspergillus produce cuadros clínicos que van desde algo solapado con una crisis asmática hasta infecciones invasivas con diseminación hematógena. Manifestaciones respiratorias que pueden deberse a Aspergillus spp: Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Asma grave con sensibilización a hongos. Alveolitis alérgica extrínseca. Aspergiloma. Aspergilosis pulmonar invasiva. Esta es la más letal. Aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasiva). Aspergilosis semiinvasiva en enfermos tratados con glucocorticosteroides. 3.2.1. Aspergiloma Afectación pulmonar más frecuente por Aspergillus. Radiológicamente es una masa confluente de micelias, células inflamatorias, fibrina, moco y restos tisulares que se forma de manera progresiva en enfermos con lesiones pulmonares residuales tales como bullas, cavidades sarcoideas o tuberculosas. En resumen, una pelota de hongos. 7  El diagnóstico se da de forma incidental en estudio radiológico. No suele dar manifestaciones clínicas pero pueden ser episodios de hemoptisis, que pueden ser amenazantes. Las formas no complicadas no requieren tratamiento, mientras que en las formas complicadas puede utilizarse voriconazol. Se puede realizar una cirugía de resección en algunos casos, pero tiene elevada morbimortalidad. Solo en casos concretos. Radiológicamente la imagen característica es una lesión quística de gran tamaño con una lesión interna en forma de semiluna; probablemente sea una cavidad que se ha rellenado con posterioridad por Aspergillus. En TC se ve una lesión de bordes gruesos relleno por una masa interna, además se ven bronquiectasias asociadas. 3.2.2. Aspergilosis pulmonar invasiva Es la amenaza más grave para pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en receptores de trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, ya que se observa en el 10-15% de estos pacientes presentando una mortalidad muy alta. La neutropenia es el factor de riesgo más importante para estos pacientes. En el trasplante de médula ósea es cada vez más común en postrasplante tardío. Es una infección que se introduce en los vasos y se facilita la diseminación hematógena en hasta un 25% de los casos. Clínica: ○ Síntomas inespecíficos de patología respiratoria como pueden ser tos seca, dolor pleurítico, disnea y hemoptisis ocasional (signos inespecíficos de la patología respiratoria).. ○ El curso de la enfermedad suele ser muy rápido, sobre todo en neutropénicos. Radiología: ○ En el 90% hay lesiones macronodulares, que en un 60% de los casos va a dar una imagen característica que es el signo del halo (nódulo pulmonar con zona de hemorragia alrededor). Esto es característico. ○ Se aprecian consolidaciones alveolares, cavitación y signo de la media luna (son lesiones cavitadas con solo una parte ocupada). Diagnóstico: ○ Detección sérica del antígeno galactomanano (mediante ELISA). 8  ○ El galactomanano se puede emplear también para valorar la respuesta al tratamiento. Títulos elevados durante el tratamiento nos indican un mal pronóstico. ○ El diagnóstico definitivo requiere la demostración de la invasión tisular producida por hifas, pero la mayoría de las veces no se pueden realizar biopsias por la situación clínica de los pacientes. Tratamiento: (empírico ante sospecha) Como no se puede hacer diagnóstico definitivo, se hace tratamiento empírico con voriconazol y caspofungina, que han sido los únicos demostrados que consiguen disminuir la mortalidad. ○ La combinación de caspofungina asociada a voriconazol o anfotericina B ha dado buenos resultados, aunque aún no hay suficiente evidencia para recomendarla sistemáticamente. Desde el punto de vista radiológico, aquí se ven los dos signos característicos: lesiones nodulares con zonas cavitadas y el signo del halo (foto izq), una zona hemorrágica clara alrededor delas lesiones. Signo de la media luna en la foto de la derecha. 3.2.3. Neumonía aspergilar en la inmunodepresión de baja intensidad Invasión del parénquima pulmonar (existiendo o no cavidades preformadas previas) tanto si la invasión es de progresión rápida (aspergilosis subaguda) como si es lenta (aspergilosis semiinvasiva o necrotizante crónica). La diseminación a otros órganos es rara en pacientes con inmunodepresión de baja intensidad. Esta patología suele aparecer en pacientes con EPOC. Clínica: Se da en edad avanzada, presentando clínica larvada de semanas de evolución con febrícula, mal estado general y astenia. Episodios recurrentes de broncoespasmo resistentes a broncodilatadores. Clínica inespecífica. Radiología: Realmente hay pocas pistas específicas. En radiografía de tórax se observan infiltrados pulmonares inespecíficos frecuentemente asociados a engrosamiento pleural adyacente. Diagnóstico: la rentabilidad de la determinación sérica o en BAL del antígeno del galactomanano aún no se ha establecido. ○ Se realiza una broncofibroscopia con cultivo de muestras del BAL y BAS. 9  ○ La biopsia transbronquial es diagnóstico en muy pocos casos y tiene elevado riesgo en estos pacientes. Esto sucede porque el paciente presenta IR, aumentando el riesgo de complicaciones. ○ La presencia de hifas de Aspergillus en secreciones de la vía aérea inferior y en cultivo de esputo en pacientes EPOC y con factores de riesgo para la neumonía por este hongo no debe trivializarse, y considerar el inicio de tratamiento.. Tratamiento: voriconazol. OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria El consumo de corticoides favorece la inmunosupresión. En el TAC se ve infiltrados bilaterales y difusos 10 3.3. Mucormicosis (Mucorales) Causada por organismos del orden de los mucorales. Es una enfermedad grave, angio-invasiva, que puede ser mortal. Suele afectar a diabéticos graves (mal controlados), neutropénicos o trasplantados hematopoyéticos. Es el más frecuente en estos tipos de pacientes. Clínica: ○ Enfermedad sinusal invasiva que puede extenderse a las órbitas o al SNC (mucormicosis rinocerebral). Esta entidad es la más frecuente en diabéticos. Senos paranasales → Órbitas → SNC. ○ La enfermedad pulmonar es más frecuente en pacientes trasplantados hematológicos. ○ La enfermedad pulmonar recuerda a aspergilosis pulmonar invasiva y se manifiesta por lesiones cavitadas, condensaciones e incluso puede presentar el signo de la media luna en la radiografía. ○ Tiene tendencia a invadir el mediastino y provocar una mediastinitis fúngica. Diagnóstico: ○ Biopsia: hifas anchas, típicamente aseptadas, (a diferencia de Aspergillus con hifas septadas). Pronóstico. Malo. Mortalidad de hasta el 75% en afección pulmonar. ○ Las probabilidades de supervivencia dependen de un diagnóstico precoz y tratamiento médico-quirúrgico combinado. Tratamiento: anfotericina B de elección. El fluconazol y el voriconazol no son eficaces. A esto se asocia un tratamiento quirúrgico para resecar la infección. 11  4. RESUMEN DE LAS MICOSIS Levaduras (unicelulares) Mohos (pluricelulares) Dimórficos Criptococosis Aspergilosis Histoplasmosis Candidiasis Mucormicosis Blastomicosis Coccidiodomicosis 12