Tema 17.1 Digestivo PDF

PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 17- Esteatosis Hepática metabólica (EHmet) y Hepatopatías en la Gestación. Profesor: Dra Ana Guiberteau. 1. Esteatosis hepática metabólica Generalida...

PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 17- Esteatosis Hepática metabólica (EHmet) y Hepatopatías en la Gestación. Profesor: Dra Ana Guiberteau. 1. Esteatosis hepática metabólica Generalidades Los pacientes con esteatosis hepática son los que más frecuente reciben trasplante hepático. NOMENCLATURA - Guías americanas: aquí anteriormente recibía el nombre de enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) y actualmente la definen como enfermedad hepática metabólica grasa (MAFLD) - Guías europeas: aquí anteriormente recibía el nombre de enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) y actualmente la definen como esteatosis hepática metabólica (EHmet) Se trata de una enfermedad de exclusión y ahora habrá que detectar los factores de riesgo metabólico para diagnosticarla y tratarla. DEFINICIÓN EHMET Se define la EHmet como la presencia de esteatosis en >5% de los hepatocitos en presencia de alteraciones metabólicas coexistentes. CAUSAS - Metabólicas: Obesidad DM HTA Dislipemia Consumo de alcohol (>30g varones y >20g mujeres diario). Se trata de un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de la enfermedad hepática y es muy prevalente este factor en nuestra sociedad. - Fármacos: amiodarona, tamoxifeno, metotrexato (por lo que pacientes en tratamiento cardiológico, por Ca de mama y por EII pueden evolucionar a una esteatosis hepática) - Enfermedades inmunomediadas que van a necesitar menos alteraciones metabólicas para producir más daño: EII (enfermedad inflamatoria intestinal): a mayor afectación de esta patología  mayor afectación hepática. Psoriasis, artritis y LES Celiaquía y SOP - Otras hepatopatías: wilson, colestásica, etc... 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS POSITIVOS GENERALES Con esto se busca encontrar una definición sencilla independientemente de la coexistencia de otras enfermedades hepáticas. Diagnóstico general: presencia de ESTEATOSIS HEPÁTICA (AP/SCORES/IMAGEN) + ALTERACIONES METABÓLICAS: - Sobrepeso/obesidad: IMC> 25: la EHmet se va a dar en 50-70% - DM tipo 2: la EHmet se va dar en 60-80% - Asociación Obesidad + DM2: la EHmet se va a dar en el 100% - Al menos 2 FR metabólicos: Circunferencia cintura >102cm en hombres, >88cm en mujeres HTA >130/85 mmHg TG >150mg/dL Colesterol HDL = 2,5 (modelo RI). IMPORTANCIA - Patología hepática más prevalente a nivel mundial (24% de la población) y se estima que esta prevalencia va aumentar de forma descontrolada en los próximos años debido al estilo de vida. - Engloba un amplio espectro de lesiones hepáticas (esteatosis simple, esteatohepatitis y cirrosis) - En muchas ocasiones carece de síntomas hasta fases muy avanzadas por lo que es fundamental la sospecha clínica. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 1. Hígado normal 2. Esteatosis simple: en la que aún no hay evidencia de daño hepático 3. Esteatohepatitis: que es una inflamación hepática con daño hepatocitario en forma de balonización. De este estado podemos seguir 2 vías: Fibrosis avanzada F3 (4) que evoluciona a cirrosis (5) y que en un número de pacientes va a terminar en hepatocarcinoma (6) por cirrosis previa Hepatocarcinoma por fibrosis directamente (6) El hepatocarcinoma es el cuarto cáncer más frecuente del mundo. El paciente en un inicio no sabe que tiene la enfermedad y presenta una cirrosis latente hasta que se manifiesta. Hasta la etapa de fibrosis la enfermedad puede regresar a etapas previas. Un hígado cirrótico es irrecuperable. 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Evoluciona de una esteatosis hepática a cirrosis y finalmente a hepatocarcinoma. Hay veces que evoluciona saltándose la cirrosis a hepatocarcinoma. se ven hígados blancos donde casi no se ven lesiones y se diagnostica tarde, es decir, ya con lesiones multifocales y donde el tratamiento es más dificultoso. Dx tardío ya que solo se vigila a los que tienen cirrosis, es inviable vigilar a todos los que tienen EHmet. Se puede llamar la enfermedad del 25% donde lo padece el 25% de la población mundial, va a tener esteatosis, un 25% de los que tiene esteatosis va a evolucionar a esteatohepatitis y de ese 25%, otro 25% va a terminar siendo cirrótico a largo de su vida. Depende de los siguientes factores: - Edad - Raza - Microbiota intestinal y dieta - Otras hepatopatías y consumo de tóxicos (consumo de alcohol y virus concomitantes) - Predisposición genética (PNPLA3) Os pongo una serie de fotos de AP de algunas de las etapas 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY PRONÓSTICO GENERAL - La EHmet produce un incremento global de la mortalidad comparada con la población general. - En sí los pacientes no van a morir como primera causa debido a afectación hepática sino esto se va a deber a la coexistencia de otras enfermedades: La principal causa de muerte en pacientes con EHmet van a ser por enfermedad cardiovascular La segunda causa por neoplasias extrahepáticas: las adipocinas estimulan la proliferación de células y angiogénesis. Además, de un posible desarrollo de carcinoma colorrectal. La tercera causa ya si es de origen hepático debido a fibrosis, cirrosis, hipertensión portal y hepatocarcinoma independiente el cual es de mayor tamaño y tiene peor pronóstico debido a una menor sensibilidad diagnóstica por parte de la eco. Diagnóstico EVALUACIÓN DE LA EHMET - Confirmar la ESTEATOSIS nos va a servir como DIAGNÓSTICO. - Establecer la FIBROSIS (cicatrices en el órgano por inflamación mantenida) nos va a servir como PRONÓSTICO. - Cuando ya tiene una enfermedad muy mantenida y avanzada hablamos de CIRROSIS. - El término de cirrosis en estos últimos tiempos se está abandonando porque es un término histológico y la realidad es que no biopsiamos a los pacientes para saber si tiene una cirrosis o no. Muchas veces tenemos una idea de que la tienen por los cambios en la eco o por los datos analíticos o porque tienen una enfermedad hepática. No los biopsiamos porque las biopsias no nos sirven para el manejo y tiene un riesgo al hacerlas. - Ahora hablamos de ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA AVANZADA. En relación a la esteatohepatitis actualmente dentro del sistema público de salud no tenemos forma rigurosa no invasiva para cuantificarla (en la privada se están empezando a utilizar algunos test y RMN) - Pruebas no invasivas: biomarcadores y técnicas de imagen o físicas. - Pruebas invasivas: biopsia hepática la cual nos va a dar el diagnóstico definitivo pero la cual no se utiliza de forma rutinaria ya que a los hepatólogos les da mucho miedo pinchar en el hígado junto con la variabilidad y la afectación parcheada de la enfermedad. Actualmente solo la utilizamos ante dudas diagnósticas y para ofrecer nuevos tratamientos en los estudios científicos. MÉTODOS NO INVASIVOS GENERALES EN CADA ETAPA - Esteatosis simple: son las pruebas que se hacen en las fases iniciales. Pruebas de imagen: ECO Serológico: índice de hígado graso 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Esteatohepatitis: Pruebas de imagen: no tenemos (la RMN solo se utiliza en la privada) Serológico: por parte de laboratorios privados y el test hepático OW - Fibrosis y Cirrosis: Pruebas de imagen/físico: FibroScan FIB-4  primer escalón en los scores serológicos. VALORACIÓN NO INVASIVA EN LA ESTEATOSIS avanzada - Serológicos (no es patognomónico): GPT>GOT (elevación de las transaminasas): sin embargo, estos valores NO SIRVEN para un grado de fibrosis muy avanzadoya que en esta etapa los valores son NORMALES. Muchas veces no se correlacionan estos valores con la gravedad de la enfermedad. GGT (enzima de inducción): ligero aumento Aumento moderado de la ferritina Cociente ANA/AML + (anticuerpos positivos) (aparecen en la autohepatitis autoinmune): solo se da en un 25% de los pacientes - Imágenes: RMN: debido a su coste muy elevado no se hace Ecografía: es la prueba de primer nivel debido a su alta disponibilidad, bajo coste y es muy segura (Sensibilidad: muy baja en la esteatosis 200min/sem y sesiones >50min. Caminar 3 veces en semana  esto es lo que realmente quema las grasas intrahepática con ritmo más o menos intenso. IMPORTANTE. La OMS recomienda andar más de 10.000 pasos diarios. - Tratamiento FRCV asociados (HTA, DM2, dislipemia): IECA en HTA y antifibrogénicos en el hígado. Agonistas GLP-1 en DM2: liraglutide y semaglutide (IMPORTANTE) Estatinas: ezetimiba (no aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, mejora la dislipemia y de ja de perpetuar la enfermedad) NO RECOMENDADOS: flebotomías si ferritina elevada y AUDC (ácido ursodesoxicólico) - Fármacos específicos (ensayos clínicos): se estima encontrar resultados entre 2022-2024 ya que actualmente hay más de 150 moléculas en estudios (obeticólico, elafibranor, cenicriviroc, resmetiron): El fármaco perfecto sería: antifibrogénico, anorexígeno y antidiabético. Nos dice la profesora que debido a estos nuevos ensayos hay muchísimo dinero en juego ya que la EHmet es una enfermedad crónica por lo que encontrar un nuevo fármaco perfecto es el principal objetivo de las farmacéuticas para seguir ganando millones. 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Si el paciente en ese primer año de intervención consigue perder peso, es decir, si alcanzase el objetivo de perder 10% de peso  resolveríamos la enfermedad:  El hígado graso: en un 90% de los pacientes.  Regresaría la fibrosis en un 81%  Mejoraría la esteatosis o se resolvería en el 100% de los pacientes. PROBLEMA: esta pérdida de peso tan ambiciosa solo la alcanzan o la mantienen el 10% de los pacientes. Y dentro de los que sí lo alcanzan, el mantenerla es muy difícil. Desde un 5% de pérdida de peso ya empezamos a ver un gran impacto en la enfermedad. SEMAGLUTIDE:  fármaco que es importante porque permite el tratamiento de todos los obesos. Hasta en un 69.1% de los obesos tienen una pérdida de peso de al menos un 10% y hace que se revierta la enfermedad.  Se ha aprobado para los diabéticos tipo II con no respuesta a ningún tratamiento.con sobrepeso.  El futuro está en la combinación de fármacos. PROPUESTA DE SEGUIMIENTO POR PARTE DEL HUB 1. Atención primaria: nos llega un paciente con sospecha de ESTEATOSIS por lo que le hacemos una ecografía en la cual sale patológica. A continuación hacemos un estudio serológico FIB- 4 (por atención primaria) para evaluar posible fibrosis. 2. Estudio FIB-4: - Riesgo bajo (FIB-4 1.3-2,67): se deriva al paciente a consulta de digestivo en la cual se le va a hacer un FIBROSCAN. 3. Prueba con el FIBROSCAN F0-F1 (35 - DM2 con HbA1C >7,5 - TGs >250mg/dL. os pongo el esquema de seguimiento por si visualmente se os queda mejor 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Conclusión EHmet - 1º causa de hepatopatía crónica mundial y su prevalencia va a seguir en aumento en los próximos años junto con el Sd. metabólico convirtiéndose en unos años en el principal problema de salud atendido por los hepatólogos. - Para el PRONÓSTICO es indispensable evaluar el grado de FIBROSIS para relacionarlo con la morbimortalidad general. Los Scores séricos es la primera línea de estudio (FIB-4 en España) y después técnicas de imágenes/físicas (FibroScan en el sistema público de salud). La biopsia aunque nos da el diagnóstico definitivo sólo se hace en caso de dudas y en ensayos. - Estrategía terapéutica: intervención en el estilo de vida y en tratamiento exhaustivo en los FRCV. - Actualmente no existe tratamiento farmacológico específico: ensayos (como el semaglutide que es el futuro). Además, del tratamiento exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular. 2. Enfermedad hepática durante la gestación Este apartado es prácticamente igual a obstetricia, tanto Malpartida como el profesor de CTO sonríen. Posibilidades en la gestación - Enfermedades similares a la población general: hepatopatías previas crónicas y otras de carácter agudo. - Fisiológicos: aumento de fosfatasa alcalina, AFP placentaria, normlaes las GOT, GPT, GGT y bilirrubina e hipertensión reversible. - Enfermedades propias del embarazo y alteraciones fisiológicas: Hiperemesis gravídica Colestasis gravídica Toxemia gravídica 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Esteatosis aguda - Aumento de la fosfatasa alcalina por síntesis fetal, HTPo reversible. HIPEREMESIS GRAVÍDICA - Es la más frecuente, afecta a 1/100 embarazos durante el 1T. - Se manifiesta con vómitos persistentes que conlleva deshidratación, pérdida de peso por la cual el 50% necesita hospitalización - Se asocia a pico de beta-HCG - En la analítica se observa citolisis y bilirrubina - TTO: Hidratación IV y sueroterapia Tiamina o piridoxina Metclopramida IV, clorpromacina, ondasetrón. COLESTASIS GRAVÍDICA - Se da principalmente en el 3T y de carácter recurrente en los siguientes embarazos. - Se asocia a una alteración de la excreción de ácidos biliares - Su clínica principal es prurito palmo-plantar en la madre y en relación al feto arritmias. - Es la enfermedad del picor, tiene que haber predisposición y puede producir daño placentario aunque genética no es peligroso para la madre. - Analítica: aumento de enzimas y ácidos biliares. - Tratamiento: AUDC (ácido ursodesoxicolico) y si ácidos biliares >40 inducir parto. y control del picor. No suelen tener ni ictericia ni fiebre que es lo que lo diferenciaría de un cuadro de obstrucción biliar. ESTEATOSIS AGUDA DEL EMBARAZO - Se da principalmente en el 3T y en torno a un 20% postparto, pero de forma general es muy infrecuente. - Es una enfermedad grave. - Es de carácter recurrente en el 50% de los nuevos embarazos en una mujer que ya la sufrió anteriormente. - Se produce por una falta de déficit en la oxidación mitocondrial fetal que va a producir una esteatosis microvascular a nivel del hígado amterno. (se produce un deposito masivo en el hígado materno) - Su clínica se basa en vómitos y dolor abdominal - En la analítica se va a mostrar como un fallo hepático agudo, insuficiencia renal y pancitopenia. - Es una patología de URGENCIAS ya que tiene una mortalidad del 20% en la madre y del 15% en el feto. Por lo que su tratamiento es finalizar la gestación. HTA: TOXEMIA GRAVÍDICA - Se da en el 2-3T (recuerdo: a partir de la 20S ya que antes es HTA crónica) - Su patogenia es debida a vasoespasmo arterial que produce anemia hemolítica intravascular y microtrombosis. Mecanismo isquémico por citolisis. - Referencia baja (10%) - Puede afectar a la circulación materna, a la placenta y a la circulación fetal. - Recurrencia hasta el 5-10% en fututas gestaciones. 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Etapas: A partir de aquí ya son enfermedades de la población general que coinciden temporalmente en el embarazo las vamos a dividir en crónicas y agudas. VHB (crónica) - Durante el embarazo empieza un proceso de inmunotolerancia y hace que el virus se multiplique y exista más riesgo de transmisión vertical. - Riesgo de hepatitis grave postparto - Tratamiento principal: Tenofovir el cual lo vamos a mantener durante el embarazo si la paciente ya estaba infectada previamente o iniciarlo si carga viral 3T >200000 U/mL. No hace falta saberse el - Importante vacunar a las gestantes. dato, saber que es alta. (es una vacuna universal y segura en cualquier etapa del embarazo) VHC (crónica) - Produce mayor riesgo de anomalías congénitas y parto pretérmino. - En el 25% de las embarazadas coinfección con VIH y transmisión perinatal del 3%. - No indica cesárea sistemática - Sofosbuvir/Velpatasvir: poca información sobre su uso. No son teratógenos pero esperaremos a que termine el embarazo para empezar el tto. HEPATITIS AUTOINMUNE (crónica) - Hepatitis grave postparto - Mantener la prednisona y la azatioprina durante el embarazo y mantener también durante la lactancia ya que no son teratogénicos CBP (crónica) - Mantener AUDC incluso en la lactancia - Cirrosis y embarazo: es muy poco frecuente esto se debe a que la cirrosis hace que la posibilidad de que una mujer se quede embarazada es mínima debido a que produce amenorrea e infertilidad (la profesora dice que en 20 años solo ha visto un caso). Produce un aumento de la mortalidad materna debido a descompensación hemodinámica ya que produce hemorragia digestiva alta por hipertensión portal. Vamos a utilizar propranolol en VE pequeñas y ligadura en varices grandes. Vía de parto por valoración obstétrica. 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY HEPATITIS VÍRICAS AGUDA Presentan evolución similar a la población general, excepto: - VHE: causa de FHA (fallo hepático agudo) con mortalidad del 25% - VHS (virus de herpes simple): igual riesgo de FHA pero tiene tratamiento mediante ACICLOVIR La mortalidad aumenta con estas dos enfermedades. LITIASIS BILIAR (aguda) - Es la causa más frecuente de alteración enzimática e ictericia. - Se produce por un aumento de la bilis sobresaturada de colesterol y vaciado reducido - Qx solo si recurrencia y principalmente 3T (Colecistectomía). CPRE (acceder por vía endoscópica a la vía biliar) si colangitis o pancreatitis grave con coledocolitiasis. 12