TEMA 14 HTA Y RIÑÓN PDF

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Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA TEMA 14. HTA y Riñón Dr. Robles  El riñón origina la HTA llamada esencial, esto quiere decir que no tienen una causa que valga la pena identificar, porque no habrá ningún cambio en el tto, ni en el pronóstico. Estas son la mayoría.  La HTA se asocia a las enfermedades renales.  Complica la insuficiencia renal.  Es causa muy importante de insuficiencia renal. Hay que tener en cuenta los efectos del trasplante renal:  Riñón de donante normotenso + persona con HTA = persona SIN HTA. Es decir, normotenso después del trasplante.  Riñón de donante con HTA + persona normotensa = persona CON HTA. A día de hoy no están claros los factores que influyen en la patogenia de la HTA pero se pueden resumir en estos tres factores que interaccionan entre sí:  Obesidad  Riñón: enfermedades adquiridas o genéticas.  Hiperactividad del SN simpático. (estrés) 2.1 Fisiopatología ¿Cómo es posible que el riñón cause la HTA?: PA = Volumen/minuto x Resistencia vasculares periféricas Para llegar a entenderlo vamos a desglosar estos parámetros que definen la presión arterial VOLUMEN MINUTO Depende de:  Contractilidad VI.  Precarga: que a su vez depende del volumen circulante. Así, conforme disminuye el volumen circulante, disminuye la precarga y viceversa.1  FC: si la FC es rápida, se distribuye más cantidad de volumen. Por lo tanto, depende del sistema nervioso simpático (SNS). Regulada por la actividad beta-adrenérgica. 1 Ojo, tener la tensión baja por encima de los 70 años también aumenta la mortalidad. Página 1 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS Dependen de:  Actividad vasomotora: Produce los cambios inmediatos de la PA. Depende del sistema nervioso simpático (SNS). Regulada por la actividad alfa-adrenérgica.  Estado del vaso (hipertrofias estructurales): Son cambios a largo plazo por una HTA prolongada. Normalmente, ante los primeros aumentos de presión se produce un aumento de la actividad vasomotora y ese vaso, para protegerse de ese aumento de presión, produce una hipertrofia estructural. Por esto la presión diastólica tiende a bajar mientras que la sistólica comienza a subir. La presión sistólica es el mejor predictor de daño. Sin embargo, además del VM y las resistencias periféricas, hay otros parámetros que también influyen indirectamente en la presión arterial. Como vemos en el esquema, el SRAA influye sobre:  Volumen circulante, ya que aumenta la reabsorción de sodio para que el VC aumente. De hecho, se puede decir que el VC es el mayor regulador de la natriuresis de volumen.  Actividad vasomotora.  Estimulación del SNS.  Estado del vaso. Curiosidad: El SRAA nació en los anfibios por su necesidad de crear una presión diferencial en su sistema SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA) cardiovascular El SRAA (sistema renina angiotensina aldosterona) es un sistema que para regular la natriuresis y el volumen y, como consecuencia de estas funciones, regula secundariamente la presión arterial. El SRAA consta de:  La renina se produce en el riñón, concretamente en el aparato yuxtaglomerular, ya que éste detecta los cambios de presión en la arteriola que va al glomérulo.  Actúa sobre una molécula producida por el hígado que es el angiotensinógeno, el cual da lugar a la angiotensina I. La angiotensina I es degradada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) para producir angiotensina II.  La angiotensina II es la que tiene actividad biológica: o Actúa sobre el vaso produciendo efecto vasoconstrictor. Página 2 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA o Actúa sobre la nefrona y aumenta la reabsorción de sodio, lo que ocasiona un aumento de volumen plasmático y una reducción de la natriuresis. o Actúa sobre las glándulas suprarrenales aumentando la secreción de aldosterona, que a su vez retiene sodio. La consecuencia final de la activación del SRAA es la retención de sodio y por tanto el aumento de PA. Todo esto permite que se genere un aumento de presión necesario para producir la diuresis. Sin embargo, si este sistema se encuentra hiperestimulado, a largo plazo va a dar problemas en varios niveles: A nivel del RIÑÓN: - Vasoconstricción glomerular (preferentemente en la arteriola eferente). - Inflamación. - Fibrosis. A nivel del CORAZÓN: - Hipertrofia del VI. - Fibrosis. - Vasoconstricción (de las arterias coronarias). A nivel de los VASOS: - Hiperplasia / Hipertrofia por todo el territorio orgánico. - Inflamación. - Oxidación. - Fibrosis. En el CEREBRO: - Vasoconstricción. VOLUMEN CIRCULANTE Depende de:  Ingesta de Na del paciente en la dieta: si la ingesta es baja en sodio, no se tendrá un gran volumen circulante y estos pacientes tenderán a ser hipotensos.  Masa nefronal: cuantas menos nefronas haya, menos capacidad tenemos de excretar la carga de Na, y como resultado aumentará el volumen circulante y una HTA.  Canales renales (trasportadores de Na, K, HCO3-, asa de Henle,…): como ya sabemos hay varios canales que se dedican a la reabsorción del Na, K y Cl. Si existe una hiperactividad de esos canales (por ejemplo, por una causa genética) ese paciente tienen más tendencia a recuperar el sodio y a producir HTA. Todo esto, como hemos dicho antes, se va a depender a su vez del SRAA que activa varios de esos canales, de las alteraciones de la membrana celular que dan lugar a alteraciones de la actividad vasomotora y de la hipertrofia estructural, de la insulina que produce aumento de reabsorción del Na a nivel del túbulo colector e hipertrofia estructural de los vasos. Página 3 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA Sobre estos tres factores influyen a su vez el genotipo (IMP) de los canales renales, la aparición de obesidad (que como sabemos produce aumento de la secreción de insulina) y la aparición de factores endoteliales. También tiene su papel el SNS que influido por el estrés, afecta a la contractilidad del ventrículo izquierdo. Destacó que esencial no significa que no tenga una causa, sino que no merece estudiarla porque no nos cambiará La mayor parte de los canales de Na+ los vamos a encontrar a nivel del TCD, pero se afectan todos: los proximales (canal epitelial del sodio donde actúan las tiazidas), y los distales (donde actúa la amilorida), sobre todo el que está relacionado con la aldosterona. Todos los defectos que vamos a ver a continuación están relacionados con la hipertensión (hay una tabla enorme de defectos en la presentación, no la pongo porque no hay que sabérselos. Gracias al cielo). 2.1 Defectos genéticos de la regulación del metabolismo hidrosalino Hay genes a nivel renal que actúan sobre los canales de sodio haciendo que se absorba más sodio de la cuenta. Los más típicos son los que están en el asa de Henle, los que están en el TCD y los que están el túbulo colector. En todos ellos se han detectado genes que pueden producir hipertensión. Los dos más importantes son:  Canal epitelial de Na (típico de los afroamericanos). Los afroamericanos tienen casi un 60% más de posibilidades de ser hipertenso y sufrir insuficiencia renal que la población blanca. o Hay una hipótesis que sugiere que la razón por la que esta mutación es tan frecuente en los afroamericanos es porque fue un mecanismo de defensa en las condiciones en las que los trasladaban en barco. Solo aquellos que tenían mutado el gen que hacía que los Página 4 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA canales de sodio reabsorbieran mucha sal (Na), les permitió aguantar los vómitos, la falta de alimentación y bebida. Estos fueron los que sobrevivieron y por tanto, están sobrerrepresentados dentro de la población afroamericana. Ahora se piensa que igual es anterior a esto. En África, ya de por sí, hay poca agua en la zona, por eso la población tiene ese defecto. Es decir, probablemente no fue solo por ese viaje.  Quinasa tipo IV asociada al receptor de la proteína G (típico de asiáticos, en Japón es tan frecuente que se incluye en los estudios genéticos de normal para pacientes con HTA). Estos receptores captan la señal de la noradrenalina que produce una activación y apertura de los canales del calcio, que van a producir la vasoconstricción de las células endoteliales y van a producir la HTA. 2.2 Hiperactividad del eje renina-angiotensina  Heterogeneidad nefronal: Dentro del riñón puede haber zonas que por diversas razones (como, por ejemplo, la presencia de un pequeño quiste o una malformación) no estén bien irrigados (isquémicas) y estén produciendo renina en grandes cantidades. Realmente, el riñón como tal no está isquémico, es decir, no es una enfermedad vásculo-renal, pero esta situación sí que puede hacer que finalmente se dé una hipertensión a nivel sistémico. De hecho, se pueden encontrar cantidades de renina elevadas en pacientes sin que se encuentre una causa subyacente.  Defectos genéticos, relacionados con una mayor actividad del eje SRAA. Estos tres son los más frecuentes:  Polimorfismos de inserción / defección del gen ACCE (tipo I o D). Las personas con el tipo I tienen más probabilidades de ser hipertensos y de tener un accidente cardiovascular a lo largo de su vida.  Gen del angiotensinógeno M235T.  Mutaciones del receptor angiotensina I (A1166C). 2.3 Masa nefronal reducida ( 130 mmHg, y afectación vascular severa en forma de hemorragias y exudados (grado III) y/o papiledema (grado IV), de hecho el DD se hace normalmente por la alteración del fondo de ojo.  Es un círculo vicioso, ya que las arteriolas se van a cerrar para regular la tensión de los órganos, intentando evitar el daño.  Puede presentarse sin historia de HTA (pero principalmente porque no se la tomaba) o con antecedentes de HTA esencial previa (HTA malignizada).  Clínicamente, puede ir acompañada de diversos signos o síntomas muy variables entre los que tenemos: o Alteración de la tensión arterial. o Alteración neurológica, aquí sí encontraremos dolor de cabeza, no como en la anterior. o Fallo cardiaco. o Insuficiencia renal. o Alteración gastrointestinal. Tocho año pasado: Una crisis hipertensiva en un paciente no aumenta la mortalidad, pero si la morbilidad. 9.1 Hallazgos en la biopsia renal Hay lesiones relativamente típicas:  Hiperplasia mio-intimal, con parcial o completa oclusión de la luz arteriolar, en capas de cebolla. También se puede ver en la esclerodemia  Necrosis fibrinoide en las arteriolas y presencia de fibrina en la luz vascular. Vemos una imagen de hiperplasia mio-intimal, en capas de cebolla. Hay que hacer diagnóstico diferencial con esclerodermia (no es una lesión típica de esta patología, es más típica de la microangiopatía trombótica), ya que esta también cursa con insuficiencia renal e hipertensión arterial acelerada. Esta enfermedad fue definida por primera vez por Volhard und Fahr en 1914. 9.2 Evolución (no dado)  Aproximadamente un 20% de los pacientes con HTA maligna precisan de técnicas dialíticas para recuperar la función renal.  El tiempo medio en diálisis en pacientes con HTA maligna primaria según diversos autores es de 0.75 a 25 meses.  La supervivencia a los cinco años es de: o Un 1 al 8% en pacientes sin tratamiento hipotensor (70% de los fallecimientos secundarios a fallo renal). o Un 75% en los pacientes que reciben tratamiento hipotensor.  Normalmente tras al tratamiento el paciente queda con cierto grado de deterioro de función renal, NO se recuera totalmente; pero no progresa una vez que se logra el control de la hipertensión. Página 13 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA 9.3 Tratamiento Siempre tiene que darse IECAs o ARA a altas dosis porque se produceuna gran isquemia, y está elevado el eje renina- angiotensina. (Esto es lo básico que hay que dar en todos los casos, después ya añadiremos más fármacos). Tenemos que asociar todo lo que podamos, buscando el control de presión arterial: calcioantagonistas, diuréticos, betabloqueantes, antialdosterónicos. Una vez se consigue el control, se puede ir reduciendo el número de medicamentos con el tiempo, al mejorar el grado de vasoconstricción sistémico que existe y mejorar las manifestaciones de la enfermedad. La preeclampsia es un desorden que se presenta en el embarazo y que se caracteriza por la presencia de HTA, edema y proteinuria, y que suele aparecer después de la semana 20 de gestación (6-8% de los embarazos). OJO: Si no hay proteinuria NO es una preeclampsia Hablamos de eclampsia cuando aparecen crisis hipertensivas y convulsiones alrededor del momento del parto, precedidas de hipertensión y proteinuria (0.05% de los embarazos). Es menos frecuente y es fruto de una preeclampsia mal controlada. Se caracteriza por una clínica de cefaleas, edemas, dolor abdominal, ansiedad, somnolencia y disminución del gasto urinario. 10.1 Factores asociados a la preeclampsia Importante “Dangerous father” (es poco frecuente verlo hoy en día, y se trata de un hombre que ha tenido hijos con varias mujeres que no tienen historia familiar de preeclampsia (PCP) y todas la desarrollan. El problema está relacionado con el esperma del varón o con la composición genética del niño). En la enfermedad autoinmune previa, ha destacado al Lupus Eritematoso Sistémico. Digamos que es una reacción alérgica al esperma, por estar poco en contacto normalmente debido a los métodos de barrera como los condones. La tabla la ha leído entera, miradla bien. Página 14 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA 10.2 Patogenia de la preeclampsia Por todos estos factores (genéticos, ambientales, inmunológicos), la placentación (formación de arterias de la pared del útero que alimenta la placenta) no se produce adecuadamente de forma que no se recibe la suficiente cantidad de sangre (hipoperfusión) y se produce una isquemia placentaria apareciendo lesiones como necrosis fibrinoide. De esta forma, el niño y la placenta (que esta comunicada con la madre) produce factores (citoquinas, angiotensinógenos, …) para que llegue más sangre a la placenta. Esto da lugar a una disfunción endotelial difusa de todo el organismo, que produce una vasoconstricción generalizada que produce las manifestaciones que vemos en la madre como: HTA, edemas, proteinuria, trombopenia, necrosis, hemolisis en el hígado, convulsiones, hemorragias cerebrales, microangiopatía trombótica secundaria a la eclampsia (no es lo habitual). 10.3 Síntomas Ocurren principalmente en el anteparto (38-53%), durante el parto (18-36%) y menos frecuentemente en el postparto (11-44%). Los más representativos son:  Cefalea  Edema  Dolor abdominal  Ansiedad, somnolencia  Disminución gasto urinario 10.4 ¿Qué es hipertensión en una paciente embarazada? Hoy en día el criterio es el mismo que para el resto de la población. Se considera hipertensión si tienen más de 140/90 y solo cambia que se considera grave a partir de 160/110 (en los pacientes normales es a partir de 180/110). Hay 4 tipos de hipertensión: Página 15 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón  Ana Anta, Nazaret Fernández, José Manuel Morillo Celia Sánchez, Ana Bella Sánchez, Francisco Tena NEFROLOGÍA  Hipertensión pre-existente: sabemos que existía antes de la semana 20 de embarazo y continua 6 semanas después del parto, se puede acompañar o no de proteinuria.  Hipertensión gestacional: aparece después de la semana 20 y desaparece después de las 6 semanas post- parto.  Preeclampsia: que es cuando se asocia a una albuminuria >300 mg/día, o proteinuria total mayor de 500mg/día, esto es importante.  Hipertensión inclasificable: la detectamos después de la semana 20 pero no tenemos claro si había hipertensión previa o no. Las guías recomiendan (aunque aquí no se hace):  Un doppler de las arterias uterinas después de la semana 20 de gestación para detectar el riesgo de hipertensión gestacional.  También hay un factor que se supone que ayuda a detectar la presencia de preeclampsia (aunque no se mide) que es factor de crecimiento placental tirosina-quinasa 1. Esto si hay que pedirlo, importante) porque es el mejor indicio de que la mujer haga una preeclampsia, tiene validez por 4 semanas desde el momento en el que se sacó.  También podemos medir: Endoglina soluble y Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A): Se asocia a preeclampsia y sirve como diagnóstico de la enfermedad de Down (disminuida). Se cree que también se puede correlacionar con la estabilidad de las placas de arterioesclerosis. 10.5 Laboratorio Si observamos tiene signos de microangiopatía trombótica relacionados con la hipertensión.  Proteinuria que alcanza rango nefrótico (3 gr o más de proteína por litro en los casos más graves).  Discreta elevación de enzimas hepáticas.  LDH elevada (Signo de Tenesse).  Hipercoagulabilidad.  Anemia (relacionado con la necrosis fibrinoide).  Trombocitopenia (relacionado con la necrosis fibrinoide). 10.6 Tratamiento (IMPORTANTE TABLA) Página 16 de 18 TEMA 14: HTA y Riñón Comentarios de la tabla (que ha leído entera): - Se recomienda de los calcioantagonistas (CA) en el tercer trimestre y, concretamente, el nifedipinoretard. - El magnesio no sirve para bajar la tensión, es para prevenir las convulsiones. Por lo que es el tratamiento más importante en una paciente con eclampsia/preclampsia. - Se recomienda iniciar tto farmacológico cuando la PA>140/90 IMP. Ha leído enteras las dos primeras filas, leedlas bien. - Esto dice que es importante y aprovecha este espacio para decirlo: Solo existe una indicación urgente para hacer monitorización ambulatoria de presión arterial (holter), esta es en las embarazadas, solo en este caso, en el resto no tiene sentido. FÁRMACOS UTILIZADOS Esto NO lo ha dado, ni viene en las diapos. Es del tocho, pero lo dejo porque tiene relación con la tabla, la cualha leído entera. ANTIHIPERTENSIVOS  Alfametildopa 1 a 2 gr/dí. El más habitual, el más usado de todos.  Labetalol 200-1200 mg/8-12 h. El ajuste de la dosis es bastante complicado. Estos dos son los que más se utilizan. Son bloqueantes simpáticos (pero no son betabloqueantes), son muy efectivos y tienen muy poca toxicidad. El problema es que hay que evitarlos si el paciente tiene asma o insuficiencia cardiaca congestiva.  Hidroclorotiazida, 12.5 mg/día. o Se da sobre todo al final del embarazo. o Aunque mejora los edemas, está demostrado que puede empeorar las manifestaciones. o Las tiazidas no se suelen dar salvo edemas intensos.  Nifedipino retard, 30-90 mg/8-12h. Esto si no queda mas remedio, porque en realidad es peligroso en el embarazo.  o No calcio antagonista. o Solo se puede dar al final del embarazo, solamente en el tercer trimestre, no antes. o La nifedipino normal no se da nunca en el embarazo ya que no está autorizada, produce bajadas bruscas detensión. Antiguamente lo que más se daba era hidralazina 50-100 mgr c/8-12 horas (se ha demostrado provocaba problemas en el parto, y aumenta la mortalidad fetal). Ha pasado a ser un fármaco de tercera línea, no lo vamos a dar nunca de primeras. Lo que no se suele dar NUNCA son los IECAS ni ARA, ni inhibidores directos de la renina, verapamilo, pueden tener efectos teratógenos (producen agenesia renal y malformaciones renales en la primera semana del embarazo y fracaso renal agudo después del parto). 10.7 Síndrome de HELLP Es una variante de la eclampsia, extremadamente peligrosa. Significa: Hemolysis, Elevated Liver enzymes Low Platelets (hemolisis,enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas). Se agrega a las manifestaciones de preeclampsia:  Dolor en hipocondrio derecho.    Ictericia.  Anemia microangiopática.  Plaquetopenia.  Es más grave, se asocia un problema hepático agudo. Tiene peor pronóstico (alta mortalidad), pero laincidencia es baja (del 4 al 12% de las preeclampsias). TRATAMIENTO  Iniciar manejo de preeclampsia.  Si hay necesidad, trasfusión plaquetaria.  La única diferencia es que es obligatorio dar dexametasona (esteroides) a dosis importantes (8 mgr. Iv c/6 a 8 horas). 10.8 Complicaciones de la preeclampsia y eclampsia  HTA crónica y eventos cardiovasculares, a largo plazo tras embarazo.  Daño neurológico residual (ictus, trombosis de arteria de retina…)  Cierto grado de insuficiencia renal, solo ocurre cuando la preeclampsia está asociada a una enfermedadrenal previa4. (hoy en día es muy raro)  25% de posibilidades más de presentar pre-eclampsia en embarazo futuro (+ riesgo).  Riesgo de abrupto placentae (desprendimiento prematuro de placenta).  Muerte de la madre o el niño, o de ambos. A largo plazo, estos pacientes tienen más riesgo de5:  Diabetes Curiosidad: Al principio no se sabía si vacunar a las  Hipertensión arterial embarazadas, y actualmente se les ha incluido en el grupo de  Dislipemia vacunación preferente porque se ha visto que las embarazadas  Evento cardiovascular. tienen x7 mayor riesgo de desarrollar preeclampsia cuando se infectan de COVID porque en la placenta tienen un número elevado de receptores ECA-II que usa el virus. Y bueno, sólo deciros que, a parte de que se ha terminado el tema (yuju), hace un año exacto en el quecomenzó la cuarentena. Un año ya….Se me ha pasado la vida…ayuda...  4 Esta aclaración más pequeña es del tocho. Él sólo dijo insuficiencia renal y es lo único que aparece en las diapos. 5 Esto tampoco lo ha dicho, pero lo dejo porque al fin y al cabo viene a resumir lo que hemos ido comentando en estepunto. Os dejo por aquí esta diapositiva sobre el diagnóstico de la nefroesclerosis hipertensiva porque lo ha comentado en la mitad y no sabía donde meterla *A tener en cuenta: En la raza afroamericana la nefroesclerosis es mucho más frecuente y grave que en la raza caucásica. De hecho, es la segunda causa (tras la diabetes) de ERC terminal. Estudios recientes han demostrado que en esta raza la enfermedad se relaciona con diversas variantes G1 y G2 del gen de la apolipoproteína L1 (APOL1). Estas variaciones les protegen desde hace miles de años de la infección por el tripanosoma, pero a su vez explican el exceso de riesgo para que el proceso progrese en no pocos casos hasta la ERC terminal. Estos polimorfismos del gen APOL1 están ausentes en la raza caucásica. La nefroesclerosis no sería una enfermedad secundaria a la HTA esencial, al menos en la raza negra. La nefropatía hipertensiva sería una enfermedad renal primitiva y la HTA un proceso secundario.