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TROUBLES DEPRESSIFS CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT 1 INTRODUCTION L’enfance Période de la vie allant de la naissance à la puberté. Grande diversité à travers le monde: certains enfants sont peu ou pas scolarisés et participent très tôt aux activités, voire aux responsabilités des adultes. Pour e...

TROUBLES DEPRESSIFS CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT 1 INTRODUCTION L’enfance Période de la vie allant de la naissance à la puberté. Grande diversité à travers le monde: certains enfants sont peu ou pas scolarisés et participent très tôt aux activités, voire aux responsabilités des adultes. Pour eux, l'enfance est terminée bien avant la puberté. 2 INTRODUCTION Adolescere en latin : Grandir C’est le passage entre l’enfance et l’âge adulte. A ce moment-là, l’adolescent n’est plus un enfant et n’est pas encore un adulte. S’engage alors un processus psychique. Période de vulnérabilité. Pour les sociologues, l’adolescence n’est pas un phénomène universel, elle dépend des cultures, des milieux sociaux… 3 INTRODUCTION Différencier  la phase « d’adaptation » de  l’état pathologique. L’état de tristesse passager, « les coups de cafard » ne sont pas pathologiques mais l’expression d’un mal être passager nécessaire à l’adaptation. Il existe à l’adolescence une « ambiance dépressive » normale, liée en partie au travail de deuil rendu nécessaire du fait des modifications pubertaires. 4 L’ADOLESCENCE L’adolescence est une étape du développement Une période de transformation  Remaniement psychique  Remaniement physique Une période synonyme de perte 5 QUATRE NIVEAUX DE PERTE À L’ADOLESCENCE Le corps : Perte de la quiétude et de la familiarité du corps de l’enfance. Puberté Les parents : Deuil des objets œdipiens et de la dépendance aux parents en réaménageant un nouveau mode relationnel avec eux. Le groupe : Quitte le groupe familial. Entrée dans le groupe des pairs, des adultes. Le rapport à soi : Emergence de la sexualité. 6 LES DIFFÉRENTS TROUBLES DÉPRESSIFS  Trouble disruptif avec dysrégulation de l’humeur  Trouble dépressif majeur  Trouble dépressif persistant 7 LES DIFFÉRENTS TROUBLES DÉPRESSIFS Trouble disruptif avec dysrégulation de l’humeur Diagnostic posé entre 6 ans et 18 ans. Comprend une irritabilité persistante et de fréquents épisodes de comportements incontrôlables. Présence des éléments suivants pendant ≥ 12 mois (sans période de ≥ 3 mois sans aucun d'entre eux):  Des accès de colère:  récurrents sévères hors de proportion avec la situation et qui se produisent ≥ 3 fois/semaine en moyenne  incompatibles avec le niveau de développement  Une irritabilité présente tous les jours et pendant la majeure partie de la journée, observées par les autres.  Les crises de colère et l'humeur colérique doivent se produire dans 2 de 3 environnements (à la maison ou à l'école, avec des pairs). 8 LES DIFFÉRENTS TROUBLES DÉPRESSIFS Trouble dépressif majeur La dépression majeure est observée dans une proportion allant jusqu'à 2% des enfants et 5% des adolescents. Peut survenir pour la première fois à n'importe quel âge, mais plus fréquent après la puberté. Non traitée, la dépression majeure peut disparaître en 6 à 12 mois. Le risque de récidive est plus élevé si:     épisodes sévères, jeune âge, plusieurs épisodes. La persistance de symptômes dépressifs pendant la rémission, même légers, est un important facteur prédictif de la récidive. 9 LES DIFFÉRENTS TROUBLES DÉPRESSIFS Trouble dépressif majeur: diagnostic Au moins 1 des éléments suivants doivent être présents une grande partie de la journée, presque tous les jours, sur une période de 2 semaines:  Se sentir triste ou être observé par les autres lorsqu'on est triste ou irritable  Perte d'intérêt ou anhédonie dans quasiment toutes les activités (souvent exprimée comme un ennui profond) Avec au moins 4 des critères suivants doivent être présents:  Diminution du poids, ou anorexie ou augmentation de l'appétit  Insomnie ou hypersomnie  Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers  Fatigue , asthénie  Diminution de la capacité à penser, à se concentrer, et à faire des choix  Pensées de mort récurrentes (pas seulement peur de mourir) et/ou idées ou planification suicidaire  Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée 10 LES DIFFÉRENTS TROUBLES DÉPRESSIFS Trouble dépressif persistant (dysthymie) Humeur dépressive ou irritable persistante, sur une grande partie de la journée, la plupart des jours, pendant ≥ 1 an, plus ≥ 2 éléments parmi ceux qui suivent:  Anorexie ou suralimentation  Insomnie ou hypersomnie  Asthénie  Faible estime de soi  Mauvaise concentration  Sentiments de désespoir 11 TROUBLES DÉPRESSIFS DE L’ENFANT ET L’ADOLESCENT QUELQUES CHIFFRES  Vers 15 ans, deux fois plus de filles ont vécu un épisode dépressif que les garçons.  700 à 800 adolescents meurent chaque année par suicide en France. (deuxième cause de décès chez les 15-24 ans). Les moins de 12 ans passent rarement à l’acte. 12 PARTICULARITÉS DES TROUBLES DÉPRESSIFS À L’ADOLESCENCE  Présence souvent d’irritabilité, d’hostilité plus que de tristesse  L’humeur et le ralentissement gardent parfois un caractère « réactif »  Inversion de la symptomatologie (hypersomnie, augmentation de l’appétit voire hyperphagie (plutôt que insomnie et anorexie). Agitation, hyperactivité, passage à l’acte (plutôt que figement)  L’idéation suicidaire peut se retourner dans une fascination pour la mort, à travers la musique, l’écriture… 13 LES TROUBLES DÉPRESSIFS L’enfant ou adolescent est à la fois dans une grande souffrance et anesthésié par celle-ci. 14 DIFFÉRENCES AVEC LE TROUBLE DÉPRESSIF DE L’ADULTE  L’adolescent ne présente que rarement le « masque de la dépression ».  Il dit qu’il s’ennuie, qu’il en a marre de tout, qu’il se sent vide, mais il ne dira pas forcément qu’il se sent triste et déprimé.  Il présente des moments transitoires dans lesquels il montre un regain d’énergie, ces levées transitoires d’inhibition sont caractéristiques de la sémiologie dépressive de l’adolescent. 15 REPÉRAGE DES SIGNES D’UN EPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ (EDC) Souvent l’adolescent ne va pas exprimer spontanément sa souffrance. Le repérage des signes dépend donc de l’observation :  Comportement  Somatisation Des outils peuvent être utilisés pour :  Le repérage de l’Episode dépressif caractérisé  Le risque suicidaire Ce sont les questionnaires ADRS, le TSTS cafard 16 ÉCHELLE ADRS  Échelle ADRS - version patient Cochez « vrai » si cela correspond à ce que vous vivez en ce moment, « faux » si cela ne correspond pas :  1. Je n’ai pas d’énergie pour l’école, pour le travail  2. J’ai du mal à réfléchir  3. Je sens que la tristesse, le cafard me débordent en ce moment  4. Il n’y a rien qui m’intéresse, plus rien qui m’amuse  5. Ce que je fais ne sert à rien  6. Au fond, quand c’est comme ça, j’ai envie de mourir  7. Je ne supporte pas grand-chose  8. Je me sens découragé  9. Je dors très mal  10. A l’école, au boulot, je n’y arrive pas 17 QUESTIONNAIRE « TSTS-CAFARD » Questions d’ouvertures · Traumatologie : « As tu déjà eu des blessures ou un accident (même très anodin) cette année ? » · Sommeil : « As-tu des difficultés à t’endormir le soir ? » · Tabac : « As-tu déjà fumé ? (même si tu as arrêté) » · Stress scolaire ou familial (2 questions regroupées): « Es-tu stressé (ou tendu) par le travail scolaire, ou par la vie de famille, ou les deux ? » 1. 2. Les clefs de gravités proposées pour chaque réponse positive: · Difficultés de sommeil Cauchemars : « Fais-tu souvent des cauchemars ? » · Antécédents traumatique Agression : « As-tu été victime d’une agression physique ? » · Fumeur  « Fumes-tu tous les jours au moins cinq cigarettes ? » · Travail scolaire avec stress Absentéisme : « Es-tu souvent absent ou en retard à l’école ? » · Vie de famille tendueRessenti désagréable familial : « Dirais-tu que ta vie de famille est désagréable ? ». 18 DIAGNOSTIC DE L’EDC Le diagnostic de l’EDC repose sur l’association de: Symptômes cliniques : troubles de l’humeur, du cours de la pensée, troubles physiques et instinctuels (posent la question du besoin, du désir, troubles du sommeil, de l’alimentation, sexuels), cognitions négatives et idéations suicidaires. Souffrance significative 19 LES DÉPRESSIONS MASQUÉES On va retrouver derrière des symptômes ou comportements les critères qui caractérisent la dépression :  Anorexie mentale,  Boulimie,  Échecs scolaires,  Phobies scolaires,  Troubles du comportement,  Conduites toxicomaniaques,  Conduites délinquantes Dans la dépression très sévère, des symptômes psychotiques peuvent apparaître. 20 ATTITUDES DÉFENSIVES VIS-À-VIS DE LA DÉPRESSION (ÉQUIVALENTS DÉPRESSIFS)  Stratégie d’adaptation et lutte contre la dépression. Les symptômes dépressifs vont se manifester à distance.  Désinvestissement ou phobie scolaire  Hyper investissement obsessionnel de certaines activités (sport, jeux vidéo, scolarité…), des relations…  Conduites centrées sur le corps notamment chez la fille (restrictions alimentaire, conduites sexuelles à risque, plaintes somatiques comme les céphalées, les douleurs abdominales…)  Conduites à risque et agressivité notamment chez le garçon (bagarres, fugues, conduites ordaliques, jeux du foulard, consommation de toxiques)  Le repérage est important afin d’éviter les complications durables (décrochage scolaire, dépendance…) 21 DIFFERENTES MANIFESTATIONS DE LA SOUFFRANCE DÉPRESSIVE CHEZ LA FILLE :  Préoccupation sur l’image du corps  Douleur L’intensité et la persistance des manifestations doivent alerter. CHEZ LE GARÇON :  Manifestations comportementales  Agressivité  Conduites à risque 22 FACTEURS DE RISQUE (HAS) 1 FACTEURS INDIVIDUELS  Antécédents de souffrance néonatale  Pathologies somatiques (maladie chronique et/ou invalidante)  Traumatismes, événements de vie négatifs  Troubles psychiques (troubles dépressifs, troubles des conduites alimentaires et les troubles internalisés (dont les cognitions négatives) et des troubles externalisés (fugues, conduites à risque, consommation de substances psycho actives, transgressions, déscolarisation).  Victimes de discrimination 23 FACTEURS DE RISQUE (HAS) 2 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX  Relations familiales ou sociales instables ou de mauvaise qualité  Carences précoces, négligence, maltraitance, rejet, manque de soutien, indisponibilité…  Conflits, séparations, décès d’un proche, agression, déménagement…  Toute psychopathologie parentale, dont les consommations de substances psychoactives et la dépression 24 FACTEURS PROTECTEURS (HAS) Bonne estime de soi Eléments cognitifs positifs (confiance en soi, activités créatives…) Soutien familial de qualité Soutien amical Adultes ressources Activités sportives 25 DEPRESSION DE L’ADOLESCENT PRISE EN SOINS LA PRISE EN SOINS EST NÉCESSAIRE QUAND: Les symptômes :  Marquent une rupture avec l’état antérieur  Persistent  Retentissent sur le fonctionnement scolaire, relationnel… Les comportements à risque s’accumulent L’idéation suicidaire dépasse le questionnement normal sur la mort. 26 CONSULTATION ADOLESCENT  Approche empathique.  Rappeler à l’adolescent l’aspect confidentiel de l’entretien (climat de confiance).  L’intérêt est de le rendre acteur autour des décisions qui le concernent. C’est pour cela que l’entretien va se dérouler en plusieurs phases : Phase 1 : Parents et adolescent : afin d’entendre le témoignage des parents sur la dynamique et l’histoire familiale, leur vécu de la situation. Phase 2 : Adolescent seul : c’est un espace qui lui appartient. Phase 3 : consiste en un examen somatique avec l’accord préalable des parents Phase 4 : restitution à l’adolescent et ses parents, et décisions des objectifs thérapeutiques. 27 PRISE EN SOINS Le traitement de première intention est la psychothérapie  Psychothérapie individuelle ou familiale.  Le traitement anti dépresseur est rarement indiqué (Fluoxétine est recommandée pour 1 an)  Hospitalisation n’est indiquée que dans les formes sévères de dépression ou si le contexte environnemental est défavorable à un suivi en ambulatoire, ou en cas de risque sérieux de passage à l’acte. Importance de l’implication des acteurs qui travaillent auprès des adolescents, des parents, des tuteurs dans la prise en soins. 28 OBJECTIFS DE SOINS A COURT TERME  Protéger  Prévenir la crise suicidaire  Diminuer la symptomatologie dépressive  Améliorer le fonctionnement relationnel et éviter la rupture sociale A MOYEN/LONG TERME  Favoriser la reprise développementale  Améliorer le fonctionnement psychique, comportemental et relationnel  Mise en place de la prévention secondaire  Maintenir ou restaurer les liens avec les proches et l’environnement 29 EN CAS DE REFUS DE SOINS  Appui sur le cadre familial: Engagement des parents, va avoir des répercussions sur l’adolescent.  Ordonnance de placement provisoire (OPP), sur décision judiciaire, quand refus du détenteur de l’autorité parentale, dans l’intérêt de l’enfant. Pour une durée de 15 jours. Peut être reconduite pour un mois sur avis médical. 30 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Affections médicales inductrices de troubles dépressifs : Substances inductrices de troubles dépressifs :  Métaboliques (dysthyroïdies, maladie d’Addison…) Médicaments : Toxiques  Neuroleptiques  Alcool Neurologiques (traumatisme crânien)  Glucocorticoïdes  Cocaïne  Anticonvulsivants  Opiacés  Auto-immune (lupus)  Psychostimulants  Infectieuses (mononucléose…)  Contraceptifs oraux   β bloquants   Amphétamines Cannabis 31 LES ACTEURS ET STRUCTURES AUTOUR DE L’ENFANCE  Milieu familial, social, scolaire…  Les acteurs scolaires, les infirmiers et médecins, les éducateurs…  AVS : Auxiliaire de Vie Scolaire  PAI : Projet d’Accueil Individualisé  PPRE : Projet Personnel de Réussite Educative  ASE : Aide Sociale à l’Enfance  AEMO : Action Educative en Milieu Ouvert  Certains changements dans le lieu de vie : Foyer, famille d’accueil…  Maison des adolescents 32 BIBLIOGRAPHIE  https://carnets2psycho.net  La dépression de l’adolescent, Que sais-je n° 2603 Henri Chabrol 2001  La dépression à l’adolescence, Dominique J. Arnoux, Collection adolescence et psychanalyse In Press, 1999  Psychopathologie de l’adolescent Pierre Sullivan, Collection InPress, 2001  Psychopathologie de l’adolescent : 10 cas cliniques François Marty Editions In Press, 2011  Le traumatisme psychique Evelyne Josse, Edition De Boeck, 2011  HAS 33