Fogbél és Periodontium Kapcsolódása PDF

15.1.2. A periodontium és a pulpa A foramen apicale nem mindig a gyékér csticsén he- lyezkedik el, hanem esetenként oldalt, akér 3 mm-es té- kapcsolodasa: a foramen apicale...

15.1.2. A periodontium és a pulpa A foramen apicale nem mindig a gyékér csticsén he- lyezkedik el, hanem esetenként oldalt, akér 3 mm-es té- kapcsolodasa: a foramen apicale volsagra attél (15-2. Gbra). Atméréje 0,3-0,6 mm kézétt A fogbél ér és ideg ellatésat a foggyékér cstics4n van, de az aktualis atméré klinikailag nehezen hatdroz- (apex) taldlhat6 nyildson keresztiil kapja, amit foramen haté meg. A legnagyobb atméré 4ltalaban az als6 mo- apicalénak (apical opening vagy major foramen) nevez- larisok distalis, illetve a fels6 molarisok palatinalis csa- nek. A foramen apicale és a gy6kérpulpa k6zatt a fogfej- torndéjanal talalhato. lédés befejeztével kialakul egy sztikilet, amit apicalis A foramen apicale anatémidja az életkorral valtozik constrictiénak vagy minor foramennek neveziink. (15-3. dbra). Fogelétérés utén a cement fokozatosan fel- Fontos megjegyezni, hogy ez nem minden esetben je- rakédik az apex teriiletére, aminek kévetkeztében a lenti a gy6kércsatorna legsztikebb pontjat, hiszen a csa- minor foramen lassan eltavolodik mind a radiolégiai torna elmeszesedésével mashol is kialakulhatnak szti- apexét6l, mind a foramen apicalét6l. Kialakul egy csa- kebb teriiletek. A réntgenfelvételen sem a major, sem a minor forament nem lathatjuk, csak a gyékér csticsdnak tornaszerii képzédmény a gydkércsatorna folytatasa- (anatomiai apexnek) a vetiiletét, amit radiolégiai apex- ként, amely szélesebb, mint a gyOkércsatorna. Ennek nek hivunk. megfelelden a foramen apicale és az apicalis constrictio atlagos tavolsagat (15-2. dbra, 5-6s vonal) fiatalokban 0,5 mm-re, mig iddsekben 0,8 mm-re becsiilik. A fora- men apicale és az apex tavolsdga (15-2. Gbra, 4-es vonal) 0,36-0,6 mm kézéttire tehet6, altalanos elvként alkal- mazva, hogy a hats6é fogaknal és idésekben ez nagyobb, mint front fogaknal és fiatalokban. Az apex patolégids reszorpcidjanal tovabb valtoznak ezek a tavolsagok. A cement nemcsak a gyékér kiils6 felszinére rak6dik fel, hanem behatol a gyékércsatornaba is, létrehozva az apicalis constrictiét (minor foramen). Ez nagyjab6l egy- beesik a cement és dentin apicalis talélkozdsaval, a ce- ment-dentin junctié6val (CDJ - cementodentinal junction). A CDJ helyzete nem hatdérozhat6 meg a foramen apicale vagy a radiolégiai apextél mért tavol- sdggal. Ennek oka, hogy még egy fogon, illetve gyékéren beliil is kéréskGriil valtozik és néha a gydkér egyik olda- lan, akér 3 mm-rel korondlisan helyezkedik el, mint a masikon. A CDJ nemcsak anatémiai, hanem élettani ha- tar (foramen physiologicum) is a periodontium és a csa- torna tartalma k6z6tt. Teoretikusan itt végzddik a pulpa és kezdédik a periodontium szévete, bar klinikailag és a 15-2. abra szovettanilag sem hatérozhat6 meg pontosan ez a hatar. A foramen apicale sémas abrajan megfigyelheté az anatomiai A szaktudomany jelenlegi allasa szerint a gyékérkezelés vagy radioldgiai apex (1-es pont), a foramen apicale (2-es pont) dsszes lépését — tisztitas, preparalas, tomés — az apicalis és az apicalis constrictio (3-as pont) viszonya. A foramen apicale és az apicalis constrictio tavolsaga (5-6s vonal) fiatalokban 0,5 constrictidig kell végezni. Ennek az a filozofidja, hogy mm-re, mig idésekben 0,8 mm-re becsiilik. A foramen apicale és innen kezdédik a periodontium, ami a gyékércsatorna az apex tavolsdga (4-es vonal) 0,36-0,6 mm k6zottire tehet6, al- megfelel6 lezarasa utan — ellentétben a pulpaval — képes talanos elvéként alkalmazva, hogy a hats6 fogaknal és idésekben regeneralédni. Azon kiviil a gyékércsatornat technikai- ez nagyobb, mint front fogaknal és fiatalokban lag gy lehet szorosan lezarni, ha sztikiiletben végz6- dik. Ugyanakkor hangstilyozni kell, hogy annak pontos meghatdrozasa rendkiviil fontos, de nem kénnyii fel- adat még normal — kéros folyamatok Altal nem érintett — 3) ») a 15-3. abra Az apex szerkezete fiatalkorban (a) és kés6bb a kemény szévetek (cement, dentin, kalcifikacid) felrakodasaval (b) esetben sem, hiszen még szévettanilag sem egyértelmi- 15.3.2.4. Kalcifikdcié en definidlhaté pont. A fogbél és a periodontium nemcsak a foramen api- A pulpakéveket és denticulusokat osztalyozhatjuk calén keresztiil kommunikalhat, hanem egyéb dsszek6- felépitéstik és eredetiik alapjan is. Mégis manapsag leg- tetések is lehetnek, amelyeket jaérulékos (accessoricus) inkabb elhelyezkedésiik szerint klasszifikaljuk 6ket: csatornanak vagy oldal- (lateralis) csatornanak is neve- zank. Egy gydékércsticson tébb nyilds is lehet (delta » szabad kévek: a pulpa szévetével vannak kérbe véve apicale), kiilondésen a tobbgyékerti fogakon, de ilyenkor (15-7a dbra), a kisebbeket accessoricus csatornaknak hivjuk, mig a > letapadt kévek: szorosan a dentin falhoz tapadnak, legnagyobbat foramen apicalénak. A gyékércsticsnal el- » beagyazott kévek: a dentinben taldlhatéak, legfé- helyezked6 foramenen vagy foraminakon kiviil a gyé- képp a tercier dentinben. kér teljes hossz4ban eléfordulhatnak lateralis csator- nak. Lehetnek kisebbek, nagyobbak, egyediiliek vagy tébbszérések és leginkabb a gydkér apicalis harmada- ban fordulnak elé. Idénként molarisokon a gyékér el- Agazddasnal (furcatio) kéti 6ssze a pulpakamra aljat a periodontiummal. Jelentdségiik, hogy a foramen apicale mellett, ezeken keresztiil is tovaterjedhet a pulpabeteg- ség a periodontiumra, radioldgiai elvaltozdst okozva a gydkér oldaldn vagy a bifurcatiénal anélkiil, hogy az apexnél elvaltozds lenne megfigyelhet6. Ezen kivil megnehezitheti a kérfolyamat pulpalis vagy parodon- talis eredetének megallapitasat. « 15-7. abra Szabad, valédi denticulus a pulpaban (A) és a diffuz pulpa kalcifi- kacid sz6vettani képe (B) Ezen kiviil elmeszesedés megfigyelhet6 diffaz vagy linearis lerakédas formaéjdéban (15-7/b dbra), féleg az ér-idegkétegek kérnyékén az életkorral, illetve a kroni- kus pulpagyulladassal ésszefiiggésben. Nehezen taldlunk ésszefiiggést a pulpa kiilonb6zé fi- ziologias, patolégids allapotai és a pulpakévek képz6dé- se k6zétt. Kovek megtalalhatok fiatal és idds betegekben is, egy vagy tobb fogban egyszerre. Normal és kréniku- san gyulladt pulpdban egyardnt, tehat jelenlétikbdl nem lehet a pulpa gyulladt dllapotara vonatkoztatni. El- lentétben a kézhiedelemmel, 6nmagukban nem okoz- nak fajdalmat, barmely mérettiek is. Klinikai jelentdsé- giik az, hogy komoly nehézséget okozhatnak a gydkér- csatornak feltérasakor. Sajnos radiol6giailag nem min- dig vehetdék észre.  fogdszati szonda hegye 15.3.5. Dentinérzékenység tedriaja Egészséges, intakt fogon hideg inger, érintés (kapa- ras, karcolds), ozmotikus ingerek (édes, feliilet szarita- sa) — természetesen nem extrém mddon alkalmazva — nem hoznak létre fajdalom valaszt. A mindennapi gya- korlatban dentin érzékenységr6l akkor beszéliink, ha ezek az ingerek fajdalmat valtanak ki. A valaszreakci6 emberrél emberre valtozhat. Leg- gyakrabban a gingiva visszahtz6dasakor figyelhet6 meg a szabadda valo dentinfalon, az anatomiai gydkérfelszi- nen. Eszlelhet6 fogaszati beavatkozas sorén is, amikor a dentint megérintjiik, illetve megkarcoljuk szondank he- gyével, esetenként még necrotizalt pulpa esetén is. Jelenleg csak tedridk léteznek a dentinérzékenység mechanizmusara. A két korabban elképzelt lehetdéséget ma mar egyre inkabb elvetik. Az egyik ilyen kézenfek- vonek tind magyardzat volt, hogy a dentintubulu- sokban levé idegnytilvanyok kézvetitenék az ingereket. A kritikaja ennek az, hogy mikézben a legérzékenyebb Nociceptiv neuron rész a zomanc—dentin, illetve a cement-dentin hatar, az « 15-12. abra idegek csak a predentinben és a dentin belsé harmada- ban talalhatéak, és a gydkér felé haladva sz4muk egyre Egy lehetséges elképzelés szerint, ha a dentin felszinét megkarcol- kevesebb. juk egy fogaszati szonda hegyével, akkor a dentinben torzulds jon Masik lehetdségként felvetédétt, hogy a velélécbél létre. A dentin tubulusok formavaltozasa folyadék aramlast indu- kal, amit a tubulusok proximalis végén talalhato nociceptiv ideg- szarmazo odontoblastok — utalva fejlé6déstani rokonsé- rostok érzékelnek és fajdalom érzetet valtanak ki gukra az idegekkel — képesek nytilvanyaikon keresztiil ingeriiletet vezetni és azt 4tadni a neuronoknak. A prob- léma, hogy ezek a nytilvanyok sem érnek teljes mélység- vitalisak maradanak nagymértékben necrotizélt pulpa ben végig a tubulusokban és a membraénpotenciéljuk esetén is. Természetesen nem szabad megfeledkezniink sem megfelel6 ingeriilet kivaltdsdra. arrol, hogy a dentin feliiletén alkalmazott hdingereket a Manapsag leginkabb a hidrodinamikai teéria a leg- pulpaban elhelyezked6 termoreceptorok is kézvetithe- elfogadottabb, amit elséként Brannstrém és Astrom java- tik. solt 1972-ben. A dentin dtvagdsa — pl. fogprepardlds A dentinérzékenység kivdltésdnak egyik érdekes kézben — a folyadék kifelé térténé 4ramlésat indukAlja a példaja, amikor a dentin felszinének megkarcolasa valt nyitott dentintubulusokban, hiszen a pulpdban az at- ki fajdalmat. Nehéz elhinni, hogy ez a finom eré hogyan moszférikus nyomasnal valamivel nagyobb uralkodik. képes folyadékaramlast indukdlni a tubulusokban. A folyadék gyors mozgasa aktivalna az idegvégz6dése- Ugyanakkor mérések szerint az a szonda hegyével alkal- ket ingeriiletet keltve a subodontoblasticus plexus ideg- mazott mechanikai er6, ami mar képes fajdalmat provo- rostjaiban. kalni a fogban, nem is olyan kicsi. Ez az eré elegendé, A folyadék aramldsat a dentinfelszinre fokozhatja ahhoz, hogy atmenetileg deformalja a dentint, és igy fo- hypertonias oldat — pl. cukros folyadék — alkalmazasa is. lyadékmozgast indukaljon (15-12. Gbra). A gy6kér den- A teoriat tamasztjak al4, hogy a tubulusok lezdrdsa — tin lagyabb volta miatt ott kisebb erdvel is képesek va- lasd fognyaki érzékenység kezelése, illetve alabélelések gyunk deformaci6t létrehozni. — megsziinteti az érzékenységet, hiszen blokkolja a fo- A latszdélag kis beavatkozasok Altal kivdltott fajda- lyadék mozgasat. A hideg és meleg alkalmazasa intakt lom mechanizmusdnak vizsgélatakor nem szabad elfe- fogon — tehat, amikor a dentin épsége nem sériil — szin- ledkezniink arrél, hogy a hattérben ott Allhat az idegek tén okozhat dentinérzékenységet, hiszen a hé a dentint fokozott érzékenysége is, amit feltehetden a nyitott deformalja és ez folyadékmozgast indukal. Megkérdéje- tubulusokon at a pulpdba jut6 baktériumok és toxinjaik lezi a pulpalis idegek szerepét az, hogy néha jelentésen kivaltotta kezd6d6 gyulladas okoz. A csékkent ingerkii- kdrosodott pulpa mellett is lehet dentinérzékenységet szob teszi lehetévé — teoretikusan —, hogy igen kis beha- észlelni. Ugyanakkor megfigyelték, hogy a fajdalomérzé tasok is fajdalmat provokéljanak. C-rostok jelentés mértékben rezisztensek a hypoxiara és 15.3.6. Gregedés okozta valtozasok sz6vet mérete csékken. A szekunder dentin képzédés a pulpaban altalaban aszimmetrikus. A molarisoknél az oldalfala- kon - oralis, vestibularis, mesialis, distalis — kevésbé A fogpulpaban az 6regedés soran létrejév6 morfold- képzédik, mint az iireg aljan és tetején. Sokszor az egyes giai és funkciondlis valtoz4sok részben a korral automa- gyokércsatornék egymastdl teljesen elszepardlédhat- tikusan alakulnak ki, részben olyan patofiziol6gids fo- nak. A gyékércsatornak sztikebbé, néha atjarhatatlanna lyamatok kévetkeztében jénnek létre, mint a fogszuva- valnak. A pulpakévek tovabb nehezitik az Atjarhatésé- sodas, trauma, parodontalis betegségek, fogdszati be- got. Esetenként a réntgenfelvételen nem is lehet megfi- avatkozasok. gyelni a pulpakamrat, ennek ellenére legt6bbszér ilyen- Az egyén 6regedésével a fogakban a szekunder den- kor is megtalalhaté. tin folyamatosan termelédik. Irritacié esetén a tercier Parhuzamosan a pulpakamra sztikiilésével megfi- dentin képzdédése és a pulpa elmeszesedése is eléreha- gyelhet6 a sejtes elemek sz4manak csdkkenése. Hetven- lad, ennek kévetkeztében a pulpakamra, illetve a pulpa- éves korra mar minddéssze fele annyi sejtet taldlunk, mint htiszéves korban. A sejtsz4m csdkkenés egyfor- man érinti az 6sszes sejtet, de a gy6kér teriiletén sokkal jelentésebb, mint korondlisan. Az odontoblastoknal ki- mutathat6 a szintetizal6 aktivitas csékkenése és csdk- ken tovabba az erek és az idegek sz4ma is. Megfigyelhe- t6k az erek scleroticus elvaltozdsai, a vérerek és idegek koriil kalcifikacié és kollagénkétegek taldlhat6k. Az ér- z6 idegek sz4manak csékkenése lehet az oka, hogy az idésekben sokszor nehezen valthat6 ki a pulpabél va- laszreakci6. A dentintubulusok besztikiilése miatt csdkken a dentin permeabilitasa is, ami védelmet nyGjt a pulpa szamara. 27.1. Indirekt pulpasapkazas 27.2. Direkt pulpasapkazas A klinikai vizsgalat, illetve réntgenfelvétel értékelé- A direkt pulpasapkazds a pulpatir megnyildsakor a se soran talalt, spontén panaszokat még nem okoz6, szabadda valt fogbél fedésére ajanlott eljaras. Ilyenkor pulpaig terjed6 szuvasodas ellatasara ajanlott. Ambar a tehat a sapkazasra hasznalt szer kézvetleniil érintkezik caries valos kiterjedését a rontgenfelvételen is csak nagy a pulpaszévettel. Fontos kritérium, hogy a kezelés soran valdszintiséggel tudjuk megitélni, szamolni kell avval, a fogbél fertézdédését elkeriiljiik, s igy tinik ennek a si- hogy a szuvasodas teljes eltavolitasakor a fogbélkamra ker szempontj4bél dénté jelentésége van. A fogbél- exponaldodik. Ezt elkeriilend6, indirekt fogbélsapkazas kamra megnyilhat trauma kévetkeztében, vagy egysze- végezhet6. A médszer elméletileg az 6sszes felpuhult, ra cavitas alakitasakor prepardlasi hiba miatt, de leg- fertd6zétt, carieses dentin eltdvolitasat frja eld, s csak a gyakrabban pulpaig éré szuvasodas teljes eltavolitasa fogbél kézelében enged meg demineralizalt dentin hat- esetén. A felsorolt helyzetekben a fogbél fizioldgias dlla- rahagyasat. A nehézséget az okozza, hogy a meghagyott pota nyilvanvaloan nem feltétleniil azonos. A trauma, dentinréteg valés Allapota klinikai kériilmények k6ézétt illetve az accidentalis perforatidt megelézéen a fogbél nem itélheté meg. Az sem déntheté el teljes biztonsag- in toto egészséges volt, bakterialis fert6zddéstél mentes. gal, hogy a szuvasodas alatt nem maradt-e még egy vé- A fogbelet fed6, teljes vastags4gdban szuvas dentinréteg kony, de egészséges dentinhid. esetében azonban a fogbél fertézéttségét nem tudjuk ki- zarni, még akkor sem, ha a fog kortérténetében eldzete- A pulpakézeli teriiletet fed6, in. sapk4z6 anyagnak sen semmiféle spontan panasz nem jelentkezett. Nem — j6l ismert baktericid, valamint vélt dentinprodukci6t zarja ki ennek lehetéségét a fog vitalitasvizsgdlati ered- kivalt6 hatasa miatt —- elsésorban a kalcium-hidroxid ké- ménye, de a negativ réntgenlelet sem. Eppen ezért a di- szitményeket ajanljak. A kérdés, hogy az eljaras sikeré- rekt pulpasapkézds szigori indikécidja felnétteknél ben a sapkaz6 anyagnak a meghatérozott ideig tart6 bak- csak a felsorolt elsé két esetre korlatozédik. tericid hatésa mellett van-e valamilyen specidlis szere- Kivitelezésekor az érzéstelenités, valamint a koffer- pe, nem valaszolhat6 meg egyértelmtien. Adatok latsza- damizolalas felhelyezése értelemszertien alapkévetel- nak alatamasztani azt a felfogast, hogy a siker fiiggetlen mény. Mély szuvasodas ellatasakor, amikor a fogbéltir az alkalmazott sapk4z6 anyagtdél, csupdn arrél van sz6 hogy az elkésziilt, kifogastalan zérasti végleges tomés megnyilasanak esélye nagy — fiiggetleniil a kés6bb va- megakadalyozza a visszamaradt dentinben lév6é mikro- lasztand6 terapiat6l (fogbélsapkazds, pulpotémia, gyé- organizmusok szubsztratumhoz jutasat, s ezzel zomiik kérkezelés stb.) —, egyébként is eldirt az el6zetes nyAlre- pusztulasat idézi eléd. Ez az allapot mindaddig fennall, keszes izolalas. Kévetkez6 teend6 a trauma vagy a pre- amig a végleges restauracié zarasa kifogastalan. paralas soran szabadda valt fogbél vérzésének csillapi- A felpuhult, szuvas dentin biztonsdgos eltavolitasa- tdsa, ugyanis a pulpasebet fed6 véralvadék a gyégyulds ra tobb eljaras k6ziil valaszthatunk. Leginkabb ajanlott esélyét csdkkenti. Ezt steril fiziologiés sdoldattal valé az éles, nagyméretti gsmbftr6é haszndlata, melyet mini- oblitéssel végezhetjiik. Vattagombéccal térténé széritas malis nyomassal, lassti fordulattal (