Acné y Rosácea PDF

Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera TEMA 11.- ACNÉ POLIMORFO Y ROSÁCEA ACNÉ POLIMORFO Definición: El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo de etiología multi- factorial, que afecta predominantemente a las zonas con mayor densidad de glándulas sebáceas y caracter...

Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera TEMA 11.- ACNÉ POLIMORFO Y ROSÁCEA ACNÉ POLIMORFO Definición: El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo de etiología multi- factorial, que afecta predominantemente a las zonas con mayor densidad de glándulas sebáceas y caracterizada por la formación de comedones (abiertos y cerrados), pápulas eritematosas, pústulas y menos frecuentemente nódulos y pseudoquistes, y en algunos casos, cicatrización. En su desarrollo intervienen diferentes actores: un aumento en la producción del sebo, una descamación anormal del epitelio folicular, la colonización del folículo por el Cutibacterium Acnes (anteriormente conocido como Propionibacterium Acnes) y la inflamación. La forma común del acné es el «acné juvenil polimorfo». Los otros tipos de acné se consideran formas clínicas. Epidemiología: Es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes ya que puede afectar en mayor o menor grado al 80-90% de la población, aunque se estima en torno al 5% las formas graves. Alcanza su mayor prevalencia en la pubertad y adolescencia, para involucionar a lo largo de los años y, en solo el 3% de los pacientes, persistirá por encima de los 35 años. Se observa por igual en ambos sexos. El acné comedoniano puede ser la primera manifestación puberal. En la mujer, por el contrario, puede persistir durante más años y manifestarse de modo más tardío, situación que se describe cada vez con más frecuencia. Algunos estudios apuntan a que, hasta el 25% de las mujeres maduras, sufren acné del adulto. Etiopatogenia: Actualmente, el acné se considera una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo y tiene tendencia a incluirse en el espectro de las «enfermedades autoinflamatorias» nueva categoría de enfermedades, relacionadas esencialmente con la inmunidad innata y que incluye sobretodo la enfermedad de Behçet, la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn. Se barajan diferentes factores exógenos que pueden agravar la severidad del acné: alimentos y bebidas ricas en carbohidratos, leche desnatada, tensión emocional, tabaco y el deficiente cuidado de la piel. A continuación, se profundizará en los aspectos fisiopatológicos más relevantes en la fisiopatología del acné. 1  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera Glándula sebácea: Desempeña un papel importante en el desarrollo del acné debido a la hiperseborrea, inducida por la estimulación de los receptores de la dihidrotestosterona (DHT). Los sebocitos y los queratinocitos poseen todos los sistemas enzimáticos necesarios para la transformación de la progesterona en testosterona y DHT. Entre estos sistemas enzimáticos, se encuentran sobre todo la 5-α-reductasa de tipo 1, susceptible de transformar la testosterona en DHT, que se fija a un receptor citosólico específico de la glándula sebácea y activa los genes que intervienen en la producción del sebo. Pero se ha identificado otros receptores en la superficie de la glándula sebácea susceptibles de inducir una hiperseborrea: receptores para la sustancia P, receptores para la proliferación de los peroxisomas (PPAR) tipo gamma, receptores de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), receptores del factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1), receptores de la hormona α-estimulante de los melanocitos (α-MSH), … Por otra parte, se ha demostrado un aumento de las fibras nerviosas liberadoras de sustancia P alrededor de las glándulas sebáceas en la piel acnéica. La sustancia P se libera en especial bajo el efecto del estrés y activa sus receptores en las glándulas sebáceas. Induce la producción de sebo y permite así establecer una relación fisiopatológica entre el estrés y el acné. El propio sebo producido por la glándula sebácea favorece el desarrollo de la lesión acnéica. Recientemente, se ha demostrado que la composición del sebo es más importante que la cantidad de sebo. En este sentido, el sebo es una mezcla de escualeno, triglicéridos y ceras. Por una parte, algunos ácidos grasos tienen una actividad antimicrobiana intensa y contribuyen a la barrera antimicrobiana cutánea, pero, por otra parte, los triglicéridos hidrolizados en el canal pilosebáceo por las enzimas producidas por el Cutibacterium Acnes, se transforman en ácidos grasos libres con actividad proinflamatoria. Además, el sebo de los individuos acnéicos tiene una concentración elevada de escualeno y de cera, sustancias conocidas por ser comedógenas e irritantes. Epitelio del canal infundibular: El epitelio del canal infundibular tiene su actividad proliferativa aumentada y asociada a anomalías en la diferenciación final, relacionada en especial con modificación en la expresión de las integrinas. Estas alteraciones conducen a anomalías de la descamación de los comeocitos que favorece a la formación del tapón córneo. Diferentes factores favorecen y mantienen estos trastornos de la diferenciación. Algunos de los factores propuestos son: - Existencia de alteraciones en el sistema enzimático de los queratinocitos que en condiciones normales permiten metabolizar el colesterol y cuyas anomalías podrían modificar la diferenciación y proliferación de los queratinocitos del epitelio infundibular - Alteraciones en la composición de los ácidos grasos saturados e insaturados del sebo que pueden iniciar la inflamación folicular - El aumento de producción in situ de la interleucina-1 procedente sobre todo de la glándula sebácea y de Cutibacterium Acnes, que tiene un efecto comedógeno sobre el epitelio del infundíbulo, demostrado in-vitro - Participación del Cutibacterium Acnes en el control de la expresión de ciertas proteínas queratinocíticas a través de las integrinas, que induce una modificación de la diferenciación queratinocítica, interviniendo directamente en la formación del comedón. 2  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera Cutibacterium Acnes (Propionibacterium Acnes) Estudios recientes han permitido definir el concepto de microbioma cutáneo. Se trata de la flora residente de la piel a la que pertenece Cutibacterium Acnes. Este germen predomina en las zonas sebáceas y representa un 20-70% del grupo permanente de los microorganismos residentes. Desempeña un papel esencial en el desarrollo a la vez de las lesiones de retención e inflamatorias del acné a través de varios mecanismos: - Producción de lipasas, que hidrolizan los triglicéridos del sebo y dan lugar a la formación de ácidos grasos libres con actividad proinflamatoria y quimiotáctica para los polimorfonucleares. - Expresión de proteínas que participan en la biosíntesis de la biopelícula, que actúa como «pegamento» adhesivo entre los comeocitos, que da lugar a la formación de comedones - Secreción de diferentes factores proinflamatorios como lipasas, factores quimiotácticos, metaloproteasas y porfirinas, que liberan radicales libres causantes de daños queratinocíticos. - Activación del complemento: Cutibacterium Acnes es capaz de activar la vía clásica del complemento, por medio de anticuerpos, y la vía alterna. Se encuentran depósitos de C3 en la pared de los folículos pilosebáceos. Esta activación del complemento induce la producción de factores quimiotácticos para los polimorfonucleares. - Producción de anticuerpos: en los individuos acnéicos, se encuentran anticuerpos dirigidos contra un polisacárido ácido liberado durante la fase de crecimiento de la bacteria a una concentración significativamente superior a la de los controles. Su concentración se relaciona con la gravedad del acné. El papel exacto de estos anticuerpos sigue por demostrar. - Producción de proteínas de Shock térmico bajo el efecto de un estímulo que podría ser la hipoxia local inducida por el comedón, que favorece el desarrollo de la reacción inflamatoria local. - Activación y aumento de expresión de los receptores de tipo Toll (TLR), receptores de la inmunidad innata, presentes en la superficie de queratinocitos (sobre todo TLR-2 y 4, que se sobreexpresan en las capas superficiales de la epidermis en los pacientes con acné). Su activación induce la producción de citocinas proinflamatorias, así como de las metaloproteasas que favorecen el mantenimiento y la difusión de la reacción inflamatoria. Cutibacterium Acnes, por otra parte, se comporta como un superantígeno capaz de activar directamente los linfocitos T. Genética: Estudios de biología molecular han demostrado que el receptor citoplásmico de los andrógenos de la glándula sebácea (receptor AR) al que se fija la DHT comporta varias zonas funcionales que conducen a la activación y la transcripción de estos genes. El gen de este receptor se encuentra en el cromosoma X posición q1-q12. La expresión de este gen sería variable según el desarrollo y la edad del individuo y podría intervenir en la transmisión genética del acné. Recientemente, diferentes estudios han identificado varios loci, relacionados con el factor de crecimiento tumoral y con el metabolismo de los andrógenos que se asocian con el desarrollo del acné. 3  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera Clínica: Se trata de una enfermedad cutánea polimorfa que se asocia en combinación diversa con: comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices. Afecta de manera predominante a la cara (99%) y en menor medida a la espalda (60%) y el pecho (15%). La seborrea es frecuente y en muchas ocasiones es el signo inicial. Lesiones no inflamatorias (Comedones): El comedón es el resultado de la mezcla del sebo secretado, mezclado con la queratina desprendida del canal folicular, que quedan adaptados al conducto, taponándolo. Son los precursores de las lesiones inflamatorias. Se describen dos tipos: - Comedones cerrados: pequeñas pápulas blanquecinas que no llegan a abrir el folículo - Comedones abiertos: la presión del contenido del canal folicular acaba abriendo el folículo. La oxidación de los lípidos y el depósito de melanina produce su color negruzco característico (“los famosos puntos negros”) Lesiones inflamatorias: Derivan de las anteriores (“lesiones no inflamatorias”), por la reacción que provoca el contenido intrafolicular al romper su pared y drenar hacia la dermis, pueden ser: - Superficiales: pápulas y pústulas (ilustración 1) - Profundas: comprenden las pústulas profundas (ilustración 2) y nódulos (ilustración 3), originándose cuando la inflamación afecta a todo el folículo, con focos de supuración. Los nódulos no son verdaderos quistes porque no se encuentran revestidos de epitelio. - Síntomas: destacan el prurito y el dolor Ilustración 1.- Pápulas y pústulas Ilustración 2.- Pápulas y Pústulas profundas Ilustración 3.- Nódulos inflamatorios 4  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera Lesiones residuales: Las lesiones inflamatorias dejarán, como secuelas tras su resolución, máculas eritematosas que pueden persistir meses y lesiones cicatriciales (en “piolet, deprimidas) e hipo-hiperpigmentadas. En el tronco y, de forma ocasional, pueden desarrollarse cicatrices hipertróficas e incluso queloides (ilustración 4) Ilustración 4.- Queloides Variantes del acné: - Acné Conglobata: Junto con la hidradenitis supurativa y la perifoliculitis capitis abscediens et suffodiens de Hoffman (foliculitis disecante de cuero cabelludo), constituyen la triada clásica de la enfermedad por oclusión folicular de Lever. Si concomita la fístula o sinus pilonidal nos encontraríamos frente a la tétrada. Todos representan una foliculitis profunda crónica y recurrente con abscesificación, formación de tractos sinusales y cicatrización. Se trataría de una forma especialmente severa, con influencia familiar, que se caracteriza desde el punto de vista histopatológico por una perifoliculitis intensa que evoluciona hacia la formación de abscesos que destruyen el folículo y otros anejos con posterior formación de tejido de granulación, trayectos fistulosos y cicatrices. Habitualmente son varones con importante afectación del tronco y, en menor medida, cara. Muchas lesiones evolucionan hacia formas muy inflamatorias, dolorosas con tendencia a la supuración. Se producen cicatrices hipertróficas y queloides. La evolución es crónica y resistente a los tratamientos. Puede asociarse a complicaciones sistémicas (amiloidosis y artritis). Ilustración 5 y 6.- Acné Conglobata 5  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera - Acné Fulminans (acné febril agudo ulcerativo): Es una forma infrecuente de base inmunológica en la que el antígeno implicado es el Cutibacterium Acnes. Se observa en varones jóvenes que de forma brusca desarrollan lesiones inflamatorias con predominio en tronco y manifestaciones sistémicas (fiebre, leucocitosis marcada, incluso con reacción leucemoide, poliartropatía, anorexia, pérdida de peso). Se ha descrito también esplenomegalia, eritema nodoso, acropustulosis aséptica y osteólisis aséptica. Las pruebas de hipersensibilidad evidencian una reacción tipo III frente a antígenos del Cutibacterium Acnes. - Acné excoriado: Más frecuente en mujeres que manipulan las lesiones originando erosiones e incluso ulceraciones con sobreinfección y riesgo cicatricial. Requieren tratamiento oral pues el tópico puede provocar irritación cutánea y agravar el problema. Entran dentro del campo de las dermatitis artefactas y, en ocasiones, se benefician de tratamiento psiquiátrico. - Acné neonatorum: Aparece antes de los 3 meses de vida con la presencia de pápulas, pústulas y comedones predominantes en mejillas. Afecta fundamentalmente a varones y parece relacionarse con el paso transplacentario de sustancias con capacidad androgénica. No se producen otras manifestaciones de hiperandrogenismo probablemente debido a que las glándulas sebáceas son las únicas capaces de convertir la DHEA en testosterona y androtendiona. - Acné infantil: Es un tipo infrecuente de acné que se desarrolla a partir de los 3 meses. Las lesiones son las propias del acné, aunque más numerosas que en el apartado anterior. Los casos de aparición temprana y con antecedentes familiares de acné severo son más persistentes y pueden resurgir en la pubertad. - Acné ocupacional: Originado por el contacto con distintas sustancias acneogénicas (aceites, alquitranes, …), predomina el muslo y antebrazo. También descrito por DDT, asbesto y productos de destilación del agua pesado. El “Cloracné” es una forma de acné ocupacional secundario a la exposición a Hidrocarburos aromáticos clorados y consiste en comedones de predomino en cara y en casos más severos en otras localizaciones. Las lesiones cutáneas son relativamente persistentes y resistentes al tratamiento. El isotretinoíno no funciona ya que hay atrofia de las glándulas sebáceas - Acné iatrogénico: Son muchos los fármacos incriminados (tanto tópicos como orales): esteroides, andrógenos, antiepilépticos (especialmente la fenitoína), isoniacida, PUVA, halógenos, litio, anticonceptivos que disminuyen la SHBG, gefitinib. El tratamiento pasa por la suspensión del fármaco causal. - Acné cosmético: Relacionado con el empleo de cosméticos que contengan sustancias comedogénicas (lanolina, ciertos aceites vegetales, butilesterato, lauryl alcohol, ácido oleico…), el acné por pomadas se observa preferentemente en la raza asiática y negra, en frente o cerca de la línea de implantación del pelo. Es secundario al empleo de cremas o aceites para alisar el cabello 6  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera - Acné estival, tropical, por hidratación, “Mallorca” o foliculitis actínica: Papulopústulas muy pruriginosas en cara, cuello y escote en relación con la exposición solar, que podría deberse a un aumento de la sudoración con hiperhidratación del ducto. - Acné endocrino: Las enfermedades que cursan con un aumento de andrógenos pueden cursar con acné: síndrome de Cushing, síndrome androgenital y síndrome de ovarios poliquísticos - Acné por mascarilla “Maskné”: Se trata de una entidad recientemente descrita, en inicio en profesionales sanitarios, obligados al empleo durante largas horas de mascarillas para evitar el contagio del SARS-CoV-2, pero, en la actualidad se presenta en la población general, con o sin antecedentes de acné debido al ambiente húmedo y al calor que genera en el uso continuado de la mascarilla Diagnóstico: Principalmente clínico. Raramente se indican pruebas complementarias (pruebas hormonales, ecografías, cultivo y antibiograma, etc.) Tratamiento: Es importante considerar, no solo la extensión e intensidad de las lesiones, sino también las secuelas cicatrizales, la respuesta a los tratamientos previos y la ansiedad que comporta. Explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad y que puede requerir tratamiento durante meses o años es esencial para asegurar una colaboración adecuada. Si existe algún factor desencadenante o agravante (incluidos los dietéticos), eliminarlo. Es importante una correcta limpieza cutánea, evitar el contacto con el pelo graso en la frente y mejillas, no manipular las lesiones y advertir sobre la comedogenicidad de los cosméticos: Tratamiento tópico: es necesario en todos los pacientes, pero mientras en los casos leves será suficiente, en los moderados deberá ser combinado con el tratamiento oral. La mayoría deben aplicarse no sólo en las lesiones sino en todas las zonas susceptibles de presentarlas para evitar su aparición: - Peróxido de benzoilo: comercializado en distintas concentraciones (2.5, 5 y 10%) y formas galénicas, su acción terapéutica principal reside en su propiedad bactericida. Su capacidad oxidativa crea unas condiciones anaeróbicas que, junto con la disminución de ácidos grasos de superficie, disminuye la flora bacteriana. También posee propiedades comedolíticas y sebostáticas evitando así la aparición de lesiones nuevas y, en algunos estudios, se le atribuye acción antiinflamatoria. Sus principales efectos 2º son irritativos, dermatitis de contacto, fotosensibilidad, sin olvidar que destiñe la ropa oscura y el cabello. Su uso junto con antibióticos tópicos disminuye las resistencias frente a estos últimos. 7  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera - Retinoides tópicos: el ácido retinoico es un metabolito del retinol que está indicado fundamentalmente en las formas comedogénicas. Es comedolítico y se emplean en distintas concentraciones según la severidad y la tolerancia clínica. Sus efectos 2º son la dermatitis irritativa, fotosensibilidad y cambios pigmentarios postinflamatorios. Dada su acción teratogénica no se debe emplear en embarazadas. Otros retinoides son el isotretinoíno y el adapaleno, este último con una acción antiinflamatoria significativa desde los primeros días de tratamiento y menor capacidad irritante primaria - Antibióticos tópicos: se emplean sobre todo en el acné inflamatorio por su acción bacteriostática o bactericida sobre el C. Acnes y por acción antiinflamatoria directa. La ventaja radica en la minimización de los efectos 2º producidos por los antibióticos orales utilizados en periodos prolongados, y el inconveniente es la aparición de cepas resistentes. Las resistencias, debidas a la mutación genética, son múltiples y se han descrito hasta e el 51% de los casos. Se utilizan fundamentalmente la clindamicina y la eritromicina, eficaces con escaso riesgo de sensibilización, siendo su efecto 2º la irritación local en algún caso y la aparición de resistentes, más frecuente a eritromicina. Tratamiento oral: indicado sobre todo en formas inflamatorias intensas y cuando no se produce una respuesta adecuada al tratamiento tópico - Antibióticos orales: ejercen su acción en las formas inflamatorias a través de su acción bacteriostática-bactericida sobre el C. Acnes, disminuye la inflamación folicular, inhiben la quimiotaxis neutrofílica y reducen la cantidad de ácidos grasos libres y su efecto irritante. Los más empleados son las tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclina), eritromicina, josamicina y azitromicina. También se han empleado el trimetoprim y clindamicina. El tratamiento suele mantenerse entre 4-6 meses en combinación con el tópico. Los efectos 2º fundamentales son la intolerancia gástrica, fotosensibilidad (tetraciclinas), pigmentación y vértigo (minociclina). De forma muy infrecuente se ha descrito un síndrome de hipersensibilidad por minociclina, incluyendo eosinofilia pulmonar, con poliartritis simétrica, hepatitis crónica activa y serología de lupus eritematoso. Una situación que puede considerarse también como efecto secundario de los antibióticos tras periodos prolongados de tratamiento (también de los tópicos) es la foliculitis por gram (-). Se trata de una infección folicular que se presenta como una erupción brusca de pequeñas pápulas foliculares múltiples, con lesiones nodulares, o como empeoramiento de un acné previamente controlado. El tratamiento es el isotretinoíno oral - Isotreinoína: la introducción de este ácido 13-cis-isómero del ácido de la vitamina A en 1983 supuso un notable impacto en su tratamiento. Aunque su mecanismo de acción es complejo, es el único tratamiento que actúa sobre todos los factores etiopatogénicos: suprime de manera significativa la secreción sebácea, la cornificación ductal y la inflamación, probablemente por la inhibición de los mediadores. In-vivo suprime el crecimiento de C. Acnes. En términos de eficacia, produce remisiones en el 70% de los pacientes. 8  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera Indicado en formas severas, refractarias a otros tratamientos, cicatrizales o con gran compromiso psicológico. En Acné Fulminans (junto con esteroides orales), acné Conglobata y foliculitis por gram (-). La dosis total a administrar es de 120 mg/Kg. Generalmente se emplean dosis de entre 0.5-1 mg/kg/día La mayor parte de los efectos 2º son dosis dependiente. En el 100% se produce quelitis, xerosis cutánea y fotosensibilidad. En el 25% aumento sérico de colesterol y triglicéridos. Otros efectos son: artralgias, mialgias, hiperostosis, cefaleas. Es altamente teratogénico (aborto, deformidades esqueléticas, malformaciones cardiovasculares) y aunque su vida media es de 10-20 horas se recomienda anticoncepción durante todo el tratamiento y hasta 2 meses después de suspenderlo. En alrededor del 6% de los pacientes se observa un empeoramiento del acné en el primer mes del tratamiento. Se controla con el empleo de esteroides orales y suspendiendo o reduciendo la dosis de isotretinoíno temporalmente. Tratamiento hormonal: Se emplea en mujeres para bloquear la acción androgénica a nivel periférico, disminuyendo la producción sebácea (inhibiendo la 5-α-reductasa o la unión de la dihidrotestosterona (DHT) con el receptor periférico). El fármaco más empleado es el acetato de ciproterona, inhibidor de la unión DHT-receptor. Generalmente se emplea asociado a etinilestradiol consiguiéndose un efecto aditivo beneficioso al disminuir la producción de andrógenos ováricos y progesterona, además de conseguir una contracepción completa. La mejoría se observa a partir del tercer ciclo del tratamiento. La espironolactona se ha empelado a dosis de 100 a 200 mg/día durante 6 meses, por su acción antiandrogénica, en mujeres de más de 30 años en las que estén contraindicado los anticonceptivos orales. Sus principales efectos 2º son las irregularidades menstruales, ocasional retención de fluidos y melasma. En animales aumenta el riesgo de cáncer de mama. 9  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera ROSÁCEA Definición y epidemiología: Se trata de un proceso inflamatorio crónico que afecta fundamentalmente a la cara. Se puede desarrollar a cualquier edad, pero es mucho más prevalente en mujeres de raza blanca en la 3ª-4ª década de la vida. En los varones, aunque menos frecuente, suele adquirir mayor severidad. En una revisión sistemática reciente se estimó que la prevalencia de la rosácea es del 5,5%. La rosácea suele afectar a paciente de fenotipo pigmentario claro (pelo, tez y ojos claros) pero también se observa en pacientes de fenotipo más pigmentado, en los cuales el diagnóstico puede ser más difícil de investigar. Puede ser causa de disminución importante de la autoestima, ansiedad y disminución de la calidad de vida. Es una enfermedad crónica que evoluciona durante muchos años por accesos sucesivos, cuyos elementos desencadenantes no siempre se conocen. La evolución de los signos clínicos es muy individual. Etiopatogenia: En los últimos años se han propuesto diferentes mecanismos etiopatogénicos en esta enfermedad. Estos sugieren que en los pacientes existen alteraciones en el sistema inmune innato, en el sistema inmune adaptativo y en ciertos mecanismos neurocutáneos. La inmunidad innata y adaptativa podría ser activada por especies de Demodex, así como por bacterias como Bacillus oleronius y Staphylococcus epidermis. Esta activación mediaría una multitud de procesos inflamatorios por diferentes vías. La reagudización típica de la rosácea con factores tales como las bebidas calientes, el alcohol, los alimentos especiados, exposición al sol y la tensión emocional se explicaría por mecanismos neocutáneos. Estos estímulos activarían transitoriamente diferentes receptores que promoverían la liberación de sustancias proinflamatorias como sustancia P, péptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria, … Clínica: - Signos funcionales: los pacientes se quejan de sensación de sequedad o de ardor, pero en principio no tiene prurito. A menudo hay una intolerancia cutánea bastante global a muchos tópicos, que no corresponde a una sensibilización de contacto. A veces, incluso parce causar fenómenos irritativos. Estos síntomas funcionales se ven agravados por la exposición al sol en la mayoría de los pacientes. - Signos vasculares: los pacientes con rosácea tienen tendencia a la rubicundez facial y en los primeros estadios de la enfermedad suelen presentar reacciones marcadas de eritema facial inicialmente episódico. En algunos pacientes este eritema facial se hace constante. - Lesiones inflamatorias pápulo-pustulosas: los pacientes con estas lesiones siempre se acompañan de un fondo de lesiones vasculares y sobre el mismo desarrollan pápulas y pústulas. En ocasiones pueden también observarse nódulos inflamatorios profundos. No hay comedones cerrados ni abiertos. Las lesiones se localizan preferentemente en convexidades de cara (mejilla, frente, mentón) y ocasionalmente pueden ser unilaterales. Excepcionalmente pueden localizarse fuera de la cara (tronco y extremidades) 10  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera - Formas hipertróficas (Rinofimas y otras fimas): cuando la enfermedad progresa durante un tiempo prolongado (años) da lugar a un crecimiento excesivo de tejido conectivo, sobre todo en la nariz (Rinofima). También en casos de larga evolución se pueden apreciar zonas de edema crónico: metofima (frente), gnatofima (mentón) … Ilustración 7.- Rosácea pápulo-pustulosa - Forma ocular: la rosácea puede cursar con clínica ocular hasta en el 58% de los pacientes (queratitis, conjuntivitis, blefaritis, iritis, chalazión) que incluso puede ser previa al desarrollo de las lesiones cutáneas Ilustración 8.- Rosácea ocular - Rosácea granulomatosa o lupoide: esta forma se caracteriza por pápulas infiltradas que tienden hacia el color pardo rojizo o naranja. Es infrecuente y probablemente concierne menos del 10% de los casos de rosácea - Rosácea Fulminans (pioderma facial): es una forma grave de rosácea. Se observa predominantemente en mujeres en edad media, en muchas ocasiones en relación con el estrés, con aparición brusca de lesiones inflamatorias faciales muy intensas Criterios diagnósticos y clasificación: Recientemente se han propuesto una serie de criterios para establecer el diagnóstico de rosácea: La clasificación de Plewig y Kligman establece los diferentes grados: - Diátesis rosácea: eritema episódico - Estadio I: eritema persistente y telangiectasias - Estadio II: eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas - Estadio III: todo lo anterior, más nódulos inflamatorios. 11  Dr. Ricardo Fernández de Misa Cabrera Esta clasificación se encuentra algo obsoleta pues parece sugerir que necesariamente la enfermedad evoluciona según las citadas frases. De hecho, la mayoría de los pacientes tienen signos vasculares y no desarrollan necesariamente Papulopústulas ni nódulos inflamatorios. No obstante, desde un punto de vista práctico ayuda al manejo de los pacientes. Diagnóstico diferencial: el fundamental es el Lupus eritematoso sistémico, caracterizado por una intensa fotosensibilidad. Tratamiento: El tratamiento de elección para la rosácea consiste en el empleo de doxiciclina (100 mg/12 x 2 meses) por vía oral más metronidazol al 0,75% - 1% por vía tópica. Desde el punto de vista tópico se han añadido recientemente al arsenal terapéutico la brimonidina (un vasoconstrictor que mejora el eritema secundario a la vasodilatación) y la ivermectina (un antiparasitario activo frente al Demodex Foliculorum que parece que podría participar en la patogenia de la enfermedad). Las formas graves y el pioderma facial pueden beneficiarse del uso de Isotretinoina por vía oral según las pautas empleadas en el acné. Para el Rinofima es necesario recurrir a tratamiento quirúrgico. Los signos vasculares son refractarios a los tratamientos tópicos. Pero en las últimas décadas se han desarrollado diferentes tipos de láser basado en la teoría de la fototermólisis selectiva (láser de colorante pulsado, láser KTP) y la luz pulsada intensa que mejora esta sintomatología de forma muy significativa. 12