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Soporte Vital Básico “How not to kill a patient in the first minutes” GRADO EN MEDICINA Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 2022/2023 A partir de los apuntes de: Alberto Cubas Medina, Daniela Medina García y Sara Rivero Fajaro Actualización: Óscar Guedes Lozano SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not t...

Soporte Vital Básico “How not to kill a patient in the first minutes” GRADO EN MEDICINA Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 2022/2023 A partir de los apuntes de: Alberto Cubas Medina, Daniela Medina García y Sara Rivero Fajaro Actualización: Óscar Guedes Lozano SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 0: INTRODUCCIÓN E HISTORIA DEL SOPORTE VITAL Se entiende por primeros auxilios (soporte vital básico) el conjunto de actuaciones y técnicas que permiten la atención inmediata de un accidentado, hasta que llega la asistencia médica profesional, a fin de que las lesiones que han sufrido no empeoren. Tipos de soporte vital (SV): → Soporte Vital Básico (SVB): Consiste en una sustitución precaria de las funciones respiratorias y circulatorias. Se realiza en los primeros 4 minutos sin más material que la barrera de aire entre el accidentado y la persona. → Soporte Vital Avanzado (SVB): Consiste en un conjunto de medidas terapéuticas de tratamiento definitivo del accidentado. Se requiere personal entrenado (grupos de 3-4 personas) con un experto que dirija al grupo, además de instrumental adecuado. Se realiza en los primeros 8 minutos. NOTA: Cuando hay una PCR, los únicos que pueden quedarse en el box son los que van a realizar la RCP. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 1. Ante todo, conservar la calma. No perder los nervios es básico para poder actuar de forma correcta, evitando errores irremediables 2. Evitar aglomeraciones. No se debe permitir que el accidentado se transforme en un espectáculo. Evitando la “histeria” colectica se facilita la actuación de los profesionales 3. Saber imponerse. El personal cualificado debe imponerse y tomar el mando de la situación para poder dar la mejor asistencia posible 4. Como norma básica y elemental: no se mueve al accidentado. No se debe mover a nadie que haya sufrido un accidente, hasta estar seguros de que se pueden realizar movimientos sin riesgo de empeorar las lesiones ya existentes. No obstante, existen situaciones ambientales que así lo exigen (por ejemplo, un incendio en un automóvil, sí o sí se deben sacar a los accidentados) 5. Examinar al herido 6. Tranquilizar al herido 7. Mantener al herido caliente. Hay que mantener la temperatura corporal para evitar la hipotermia 8. Avisar al personal sanitario 9. Trasladar adecuadamente al accidentado 10. No medicar, a excepción de los médicos NOTA: La primera hora tras un accidente es conocida como la hora de oro, es donde se puede cambiar la situación y salvar a más gente. SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS A finales de los años 90 comienza el sistema de emergencias, debido a los accidentes de tráfico y la cardiopatía isquémica, que fue condicionado por el desarrollo de las UCIs, el mejor conocimiento de procesos críticos y la experiencia militar de EEUU (1973 - acta de creación). Existen diferentes modelos sanitarios en el mundo: → Modelo paramédico. Se usa el 911 como número de referencia y el centro de coordinación es el “dispatch center” que podemos encontrar en EEUU. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” → Modelo médico-hospitalario. Los números de referencia son el 15,18 y 17, contado como centro de coordinación espacios dentro de hospitales o cuarteles de bomberos y policía. Podemos verlo en Francia. → Modelo europeo. El número de referencia es el 112 y el centro de coordinación es una central de distribución. Existe en España (por tanto, en Canarias) y gran parte de Europa. En Canarias hay dos salas del centro coordinador 112 que activan VIR, teléfono de ayuda en carretera, avión, ambulancia, helicópteros, ambulancias de SVB, SVA y sanitarizadas, hospitales y vehículos de coordinación. Es a partir de la década de los 90 del siglo pasado cuando se empiezan a desarrollar todos estos sistemas de emergencias médicas, junto con los centros de salud tal y como los conocemos hoy en día y los hospitales. Los factores que propiciaron la aparición de estos sistemas fueron: Cardiopatías isquémicas Accidentes de tráfico ULC mortalidad y secuelas no evitables Mejor conocimiento de los procesos críticos Experiencia militar. En 1973, se firma el acta de creación de Emergency Medical Service System, que es el sistema de emergencias americano. Tras la creación de este se crean todos los sistemas de emergencias médicos del mundo En España, a partir del informe del defensor del pueblo e 1988 se empieza a movilizar todo, ya que hay una situación muy precaria. En 1990 se empieza a desarrollar todo el sistema. Al inicio todo un poco desordenado, muchas CCAA fueron por su cuenta (insalud, SAMUR, 061…); sin embargo, más adelante en 1998 se unificó todo el sistema bajo el 112 por una normativa europea. Así le logra eliminar una batería de números diversos (061 policía, 092 policía municipal, 1006 protección civil, 062 guardia civil, 085 bomberos…) y se unificaron los diversos sistemas de emergencias que se habían desarrollados en cada Comunidad Autónoma. NOTA: En 1994 se crea el 061 para las emergencias médicas, y luego en 1998 se unifica todo bajo el 112. EL 112 Se identifica la situación, describiendo la causa de la llamada, el lugar exacto de la víctima y el tipo de accidente o posibles riesgos, así como el número de accidentes. Se debe contestar de forma escueta y tras dar la información, colgar. Los beneficios de los ciudadanos respecto al 112 son: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Teléfono gratuito Para cualquier emergencia 24h/365 días Permite localización inmediata Activa todos los servicios de emergencia simultáneamente El 112 dirige y selecciona los recursos (policía, bomberos, sanitarios) que son requeridos para cada situación de emergencia. Así se unifican los tres sistemas: policía, bomberos y sanitarios. Cabe destacar que los sanitarios son los últimos que entran en la escena. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 1: EXAMEN Y VALORACIÓN DE PACIENTES EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA Cadena de Supervivencia: Es la sucesión de circunstancias favorables que permiten una mayor probabilidad de sobrevivir. Pasos que seguir: 1. Identificación de la situación 2. Soporte Vital Básico (SVB) o primeros auxilios: Sin más material que la barrera de aire exhalado. Se debe llevar a cabo en menos de 4 minutos 3. Soporte Vital Avanzado (SVA): Llamada al 112 y posterior actuación de los profesionales idóneos con el material adecuado. Se debe llevar a cabo en menos de 8 minutos. Antes lo más importante era llevar rápidamente al enfermo al hospital, mientras que ahora es más preciso estabilizarlo in situ y proceder a la llamada al 112. Posteriormente se trasladará al paciente al hospital, cuanto está en condiciones de ello. Este es el orden prioritario que se debe seguir. PRIMEROS AUXILIOS Conjunto de situaciones y técnicas que permiten la atención inmediata de un accidentado o quien sufre una enfermedad repentina, hasta que llegue la asistencia médica profesional, con el fin de que las lesiones no empeoren (objetivo básico: mantener la vida hasta la llegada del personal cualificado. Son conocimientos mínimos que debe poseer cualquier persona para que, en el deber de prestar ayuda, sea eficaz la labor de auxiliar a la víctima hasta la llegada de los servicios de asistencia. Se basa en el PAS (Proteger + Avisar + Socorrer): salvar vidas, evitando las lesiones y proteger los riesgos de infecciones y otras complicaciones. NO HACER ✓ No dar alimentos, ni bebidas, ni medicación ✓ No movilizar si hay sospecha de lesión en la columna ✓ NO poner en riesgo la seguridad personal, y no actuar si no está seguro HACER ✓ Mantener la calma ✓ Proteger la seguridad propia y la del accidentado ✓ Solicitar ayuda y comprobar que la escena es segura Quién presta el primer auxilio es el primer eslabón en la cadena de supervivencia, reconoce la situación de emergencia, evalúa la gravedad y da el soporte inicial adecuado. Debe de tenerse en cuenta que cada accidente supone una nueva fuente de peligro para las personas que acuden en auxilio. → Valoración primaria. Reconocimiento de lesiones potencialmente mortales. Comprobar consciencia, respiración, pulso y posibles hemorragias → Valoración secundaria. Buscar puntos dolorosos, contusiones, heridas, deformaciones… SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN Debe llevarse a cabo en menos de 90 segundos. Hay que tener en cuenta: Nivel de consciencia: ¿Responde? Ver si el paciente responde a nuestros estímulos Vía aérea (Airway) Respiración (Breathing). Se debe ver, oír y palpar. Comprobar el paso de aire Circulación (Circulation). Ver si hay latido en las arterias carótidas y femoral Identificación de lesiones potencialmente vitales: amputaciones o hemorragias internas ABC = Airway + Breathing + Circulation NIVEL DE CONSCIENCIA Para determinar el nivel de consciencia de los enfermos debemos llevar a cabo los siguientes pasos: 1. Gritarle y sacudirle. Hay que mover ligeramente el hombro y preguntarle si se encuentra bien para ver si aún está consciente. Hay que acercar la oreja a la nariz y estar atento de si respira. También se debe observar el tórax para ver si hay movimiento de la caja torácica o no 2. Si está inconsciente, es decir, no responde, se le debe abrir las vías aéreas y seguidamente: a. Si tiene respiración (ver, oír y sentir) se le coloca en posición lateral de seguridad. Para ello se debe tener la certeza de que no hay lesiones cervicales. Pediremos ayuda al 112. b. Si no respira, pero sí tiene pulso: Se ventila y se llama al 112. Se empleará la técnica frente-mentón: 10 insuflaciones c. Si no respira ni tiene pulso: Se empieza la reanimación cardiopulmonar (RCP) → Si hay 1 solo testigo: Primero se pedirá ayuda al 112 y después se empezará con la RCP. → Si hay más de 1 testigo: Uno empieza con RCP mientras el otro pide ayuda al 112. Para medir el nivel de consciencia del paciente (si está en coma o no) se empleará la GCS. Los valores oscilan entre 3 y 15. Para valorar al enfermo debemos tener cuenta las siguientes reacciones. La puntuación final será la suma de cada una de las mejores puntuaciones obtenidas en cada apartado: Escala de Glasgow: Glasgow Coma Score (GCS) Puntuación 1 Apertura de Ojos Ninguna Mejor Respuesta Verbal Ninguna 2 Ante el Dolor Ruidos incomprensibles 3 Responde a la voz Palabras inapropiadas 4 Espontánea Confuso 5 - Orientado 6 - - Mejor Respuesta Motora Ninguna Realiza una extensión y rotación interna Realiza una flexión anormal (decorticación) Realiza flexión hacia el dolor Responde ante un estímulo, localizando el dolor Obedece las órdenes SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Interpretación de los resultados: GSC entre 3-4: Altas posibilidades (85%) de que el paciente muera o se quede en estado vegetativo. Consideramos que alguien está en estado vegetativo cundo no se reconoce a sí mismo ni tampoco a sus relaciones con el entorno. GSC menor o igual que 8: El paciente tiene una afectación grave. GSC mayor que 8: El paciente tiene una afectación leve GSC igual a 15: El paciente se encuentra normal. Glasgow Outcome Score 1 2 3 4 5 Muerte Estado vegetativo Incapacidad severa: Sigue órdenes, pero es dependiente Incapacidad moderada: independiente pero incapaz de volver al trabajo/estudios Recuperación favorable EL ABC DE LA REANIMACIÓN A - Airway Es lo más importante, hay que asegurarse de que el enfermo tenga la vía aérea permeable. Para ello trataremos de ver el movimiento en el tórax del enfermo, así como oír y sentir el paso del aire en nuestra piel. Los pacientes en coma (inconscientes) emiten un ronquido característico, debido a que pierden el tono muscular de la lengua. Esta se hace para atrás, taponando la vía área y dejando al enfermo en apnea (sin respiración). Se deben realizar maniobras de apertura de la vía aérea, como la de frente mentón o la tracción de mandíbula. Los principales signos de insuficiencia respiratoria son: Bradipnea: Respiración lenta, muy lenta Taquipnea o traquipnea: Aumento en el ritmo respiratorio (respira más rápido). Hay trabajo Cianosis: El enfermo presenta un color azul debido a la falta de oxígeno. La Hb está reducida, hay hipoxia tisular. La cianosis a su vez puede ser periférica o central (boca, labios…) Sibilancias: Silbido o pitido producido por la disminución del diámetro de las vías aéreas. El aire no pasa correctamente y se reduce su paso. Suele ocurrir en procesos asmáticos Estridor: Chirrido ocasionado porque un cuerpo extraño obstruye la vía. Debemos desobstruirlo Apnea: No respira B - Breathing Cuando no hay respiración, debemos abrir la vía aérea o desobstruirla si es necesario. Puede ser que no haya respiración, pero la vía aérea esté permeable y no se respire. En este caso hay que realizar la respiración asistida (ventilar los pulmones): → boca-boca (tapando la nariz) → boca-nariz (tapando la boca) → boca-estoma (tapando boca y nariz, en el caso de traqueotomía o traqueostomía) Se realizarán unas 10 insuflaciones por minuto. Emplearemos maniobra frente-mentón: echar la barbilla hacia atrás y sujetar la frente. Si se sospecha que el paciente tiene lesión cervical no se debe realizar bajo ningún concepto, ya que podría quedarse tetrapléjico. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” C - Circulation Tomaremos los pulsos centrales (carotideos, femorales) que son las arterias de mayor grosor. También se debe atender el estado de las pupilas: midriasis (dilatadas, se da en la oscuridad), miosis (contraídas, se da en la luz) o normales. Si no tiene pulso y presenta midriasis bilateral, el paciente ha entrado en parada cardiorrespiratoria (PCR). En este caso se realiza RCP, parando cuando el enfermo coja color. Aunque no está en el protocolo, se puede tomar el pulso de vez en cuando para ver si ya se ha recuperado. Cuando hay paro cardiaco se comienza directamente con el C (circulation). Si hay paro respiratorio, puede recuperarse o no. Cuando el paciente presenta una parada respiratoria hay un pequeño intervalo de tiempo en el que se debe actuar, sino entrará en parada cardiorrespiratoria. LESIONES POTENCIALMENTE VITALES Se incluyen en este tipo: los atragantamientos (maniobra de Heimlich), la hemorragia externa (arterial), y la interna (shock). El shock consiste en una perfusión tisular inadecuada, produciendo daños celulares reversibles o irreversibles. Existen diversos tipos de shocks: → → → → Hipovolémicos (hemorrágico o en quemaduras, pérdida del líquido intravascular) Cardiogénico (se obstruyen las arterias cardiacas) Obstructivo (arterias pulmonares taponan pulmones, caso de embolia pulmonar) Distributivo (séptico, neurogénico o anafiláctico, este último se restaura con adrealina) Tanto en el shock hemorrágico como cardiogénico, la tensión arterial cae. Un signo de shock es que, al apretar una uña, no vuelve a coger color (no hay correcta perfusión en el tejido); pues al perder sangre, el organismo protege al cerebro, corazón e hígado y destina toda la sangre hacia ellos. NOTA: En hemorragias internas el lactato es un marcador. Esto se debe a la hipoxia tisular, la falta de oxígeno hace que se lleve a cabo un metabolismo anaeróbico, en ausencia de oxígeno (fermentación láctica), que produce como residuo el lactato. Existe una relación entre la tensión arterial (TA) y las resistencias periféricas (Rp), que vienen dadas por el tono muscular de los vasos: si estos se paralizan, se dilatan y cae la TA. El volumen de sangre está entre los 4 y 6 litros por minuto (gasto cardiaco normal son 6 litros/min). Si se pierden más de 3 litros la reacción podría ser mortal, ya que el gasto cardiaco sería enorme. 𝑇𝐴 = o o o 𝑉𝑜𝑙 (𝑉. 𝑠𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑜 𝑥 𝐹𝑐)𝑥 𝑅𝑝 𝑚𝑖𝑛 La frecuencia cardiaca (Fc) es 60-70 en reposo La resistencia periférica (Rp) corresponde al tono vascular El volumen sistólico es de 70 ml de sangre, por cada sístole del ventrículo izquierdo hacia la arteria aorta ⇒ 70 × 70 = 4900 𝑚𝑙 ≈ 5 𝐿 El gasto cardiaco es el mismo en todas las personas (en un estado de reposo, haciendo ejercicio puede ser de 20-30 l/min) por ello se relaciona el gasto cardiaco con la superficie corporal. Así se define el índice cardiaco como el gasto cardiaco por unidad de superficie corporal. Esta medida es la que varía de una persona a otra. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” EXPLORACIÓN FÍSICA Se debe observar: → Pupilas: su forma, tamaño y reacción a la luz. En un paro cardiaco están dilatadas (midriasis bilateral) → Cuello: se debe observar si hay deformidades. También hay que mirar el estado de la tráquea (debe estar en la línea media, una rotura de tráquea es gravísima), de las venas y si hay crepitación al palpar (cuello lleno de aire y suena como hojas secas al palpar) → Cabeza: si hay fracturas o hundimientos (SCALP, cortar el cuero cabelludo) → Nariz/boca/oídos: posibles secreciones (puede salir por ellos LCR), cianosis o desviación de la comisura bucal. Si sale líquido blanquecino tener en cuenta que es LCR, ocasionado por una fractura de la lámina cribosa → Tórax: debe ser simétrico; se debe atender también a heridas punzantes. En el caso de un neumotórax, el pulmón está comprimido, por lo que se debe introducir un tubo y extraer el aire → Abdomen: heridas punzantes, masas expuestas, cicatrices… Se denomina ‘defendido’ (abdomen duro) al paciente que se protege la barriga, o bien abdomen distendido. Si está defendido puede haber rotura de hígado. El abdomen distendido es un signo de hemorragia interna → Pelvis: posibles fracturas o luxaciones. En caso de fractura se implanta una prótesis → Genitales/periné: desgarros, equimosis, hematomas, incontinencia… → Extremidades: debemos ver si hay fracturas y medir su motilidad, sensibilidad, los pulsos y la perfusión (si se comprime la uña y no vuelve a ser sonrosada) → Dorso: Tras excluir lesiones cervicales y fracturas de pelvis, atendiendo a posibles hematomas o laceraciones, pérdida del sistema (del tejido) Además de la exploración física de las partes del cuerpo, debemos atender a la presencia de brazaletes de alerta, que nos indican que el paciente tiene determinadas alergias, grupo sanguíneo, tensión arterial y características similares. Se deben mantener los cuidados hasta entregar el paciente al personal especializado del 112. Posteriormente, se detallarán con claridad las condiciones del paciente y las medidas tomadas al personal sanitario. ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Solicitar ayuda al 112 Estacionar vehículo donde no dificulte la circulación Encender la luz de emergencia No bajar del coche hasta asegurar nuestra seguridad Si no ha llegado la asistencia, se debe hacer una inspección para localizar el número de vehículos y personas afectadas No mover al accidentado No quitar el casco No dar de beber No sacar del vehículo, salvo que haya certeza de incendio Si detectamos que no respira y tiene un cuerpo extraño en la boca, retirarlo Abrigarle para evitar el enfriamiento Si detectamos un punto sangrante, comprimir la hemorragia. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TÉRMINOS ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Tetraplejia / tetraparesia: parálisis total o parcial de los 4 miembros (de cabeza para abajo) Paraplejia / paraparesia: parálisis total o parcial, de los MMII (de la mitad para abajo) Hemiplejia / hemiparesia: parálisis total o parcial de 2 miembros cualesquiera. Por lo general una de las dos mitades del cuerpo Monoplejia / monoparesia: parálisis total o parcial de 1 miembro Taquipnea: dificultad al respirar; se respira lento Eupnea: respiración normal Bradipnea: estado en el que casi no puedes respirar Disnea: dificultad respiratoria o falta de aire (hipoxia, es la consecuencia a nivel tisular) Estoma: cánula de garganta permanente que lleva la gente con cáncer de laringe Neumotórax: entra aire en el pulmón, por rotura de abdomen. Es necesario un tubo de drenaje Miosis (mióticas): Pupilas contraídas Midriasis (midriáticas): Pupilas dilatadas Míticas o medias: Pupilas en estado normal POSICIÓN DE SEGURIDAD Solo si estamos seguros de que no hay daño en la columna cervical: 1. Colocar en decúbito supino (boca arriba) 2. Flexionar uno de los brazos de manera que el antebrazo y la mano queden paralelos al cuerpo. Un brazo en posición de 90º y el otro debajo de la cara 3. Estirar la pierna del mismo lado del brazo flexionado y flexionar la otra pierna 90º (la de arriba) 4. Girar el cuerpo hacia el brazo flexionado, colocando el cuerpo de lado 5. Colocar el dorso de la mano no flexionada bajo la mejilla. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 2: CUIDADOS DE LAS VÍAS AÉREAS OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS Puede ser: → Parcial: el paciente hace un suave sonido de respiración y mueve muy ligeramente el tórax. → Total: no se aprecia ningún sonido ni movimiento del tórax y comienza a padecer cianosis. Se considera hipoxia (privación de oxígeno) cuando la presión arterial cae por debajo de los 60 mmHg, siendo el valor normal unos 100 mmHg Volumen Tidal Corriente: 600 ml x 12 inspiraciones/min = 7,2 L/min. Esto es el volumen por minuto respirado, es decir, el volumen de aire que movemos al respirar (en total unos 600 ml), teniendo en cuenta que al hablar el volumen el ligeramente mayor. CUIDADOS La obstrucción de la vía aérea ocasiona un aumento del trabajo respiratorio da lugar a taquipnea (aumento de frecuencia y dificultad respiratorias). Esta falta de oxígeno puede dar lugar a: Hipoxia (falta de oxígeno): ciertos barorreceptores captan la caída de la pO2 y avisan de la falta de oxígeno para hacer que aumente la velocidad de respiración, satisfaciendo así la demanda. En ocasiones (ejercicio físico intenso), hay tan poco oxígeno disponible que el organismo se ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio, el cual produce ácido láctico, causante de las agujetas Cianosis: Color azulado en la piel debido a la falta de hemoglobina oxidada. Hay una falta generalizada de oxígeno Arritmias cardíacas (ritmo anormal). Trastornos en el ritmo cardíaco que pueden llevar a la PCR. El diámetro de la tráquea disminuye, lo que produce estridor y dificultad respiratoria. Las arritmias son la forma que tiene el corazón de “quejarse” ante la falta de oxígeno Anoxia. Falta total de oxígeno. Se produce un paro respiratorio y seguidamente un paro cardiaco (a los 2-3 minutos). Siempre que haya una parada cardiaca se incluye la parada respiratoria El agotamiento por el esfuerzo ejercido hace que se deje de respirar, fenómeno conocido como apnea. Ésta produce una PCR (parada cardiorrespiratoria) que, en el peor de los casos lleva a la muerte, y si se logra reanimar al paciente puede conllevar daños cerebrales, como la encefalopatía postanóxica. El tiempo que puede aguantar una persona en apnea y PCR antes de sufrir daños en los tejidos es variable y depende de muchos factores (edad, sexo, condición física…). Estos daños pueden disminuir, e incluso evitarse, sometiendo al paciente a hipotermia (enfriamiento del cerebro). Al paro respiratorio le sigue a los 2 o 3 minutos un paro cardíaco, es decir, siempre que haya paro cardiaco, se habrá producido con anterioridad un paro respiratorio. Con respecto al volumen/min cardíaco, lo medimos con el producto entre el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca (véase tema 1). Además, se sabe que la presión parcial de oxígeno en sangre es 100 mmHg, y en el aire del 21%. La falta de oxígeno queda explicada con estos dos problemas: el paro respiratorio es anterior al paro cardíaco, y siempre que haya un paro cardíaco va incluido un paro respiratorio. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” EPIGLOTÍTIS La causa de la obstrucción es la inflamación de la epiglotis; el paciente llega con una hiperextensión del cuello (como un pájaro pequeño para que la madre le de comer), pues sólo así logra un pequeño espacio por el que poder respirar con dificultad. Es muy complicado controlarla; hay que hacer una traqueotomía. El signo del pulgar es clave en el diagnóstico, se aprecia la epiglotis inflamada como un dedo pulgar. DESOBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS Las medidas que hay que tomar son las siguientes, en orden de prioridad: 1. Hacer que tosa con fuerza: es lo más eficaz, pues se genera una gran presión negativa 2. Dar una serie de 5 golpes secos interescapulares con la palma de la mano: este paso puede omitirse y, si no funciona la tos, pasar directamente al siguiente 3. Realizar una serie de 5 compresiones abdominales, mediante la maniobra de Heimlich: para ello debemos tener en cuenta la situación del paciente: a. De pie (consciente): situados detrás del sujeto, colocamos un puño cerrado en su epigastrio con el dedo pulgar orientado hacia dorsal; mientras que, con la otra mano, extendida sobre la primera, se hacen las compresiones hacia adentro y arriba. De este modo se aumenta la presión en el interior de la cavidad torácica y se desaloja la obstrucción b. Acostado (consciente/inconsciente): sentado sobre las caderas del accidentado, se coloca el talón de una mano en su epigastrio (entre la apófisis xifoides y el ombligo) y con la otra, extendida sobre la primera, se empuja en la misma dirección (adentro y arriba) 4. En caso de inconsciencia, debemos extraer el cuerpo extraño manualmente, con cuidado de no meterlo aún más adentro y de que el paciente no nos muerda; para ello: a. Con una mano, se abre la boca de la víctima, traccionando la lengua y la mandíbula hacia arriba (tracción de la mandíbula) b. Y con el índice de la otra mano, formar un gancho y desenclavar el objeto. Cabe peligro de que el sujeto cierre la boca y nos seccione el dedo. c. Dr. Ruíz: “Esto es extremadamente peligroso, ni se les ocurra hacerlo, excepto ante una situación que implique un gran riesgo de muerte” SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” MANIOBRAS DE APERTURA DE LAS VÍAS AÉREAS En caso de coma, la relajación de la musculatura faríngea y la consiguiente caída hacia atrás de la lengua provoca la obstrucción de la vía aérea. En estos casos, las técnicas recomendadas son: 1. Frente-mentón: únicamente si NO existe sospecha de lesión cervical, se empuja la frente hacia abajo y se eleva la mandíbula, para abrir la vía aérea 2. Tracción de la mandíbula: en caso de lesión cervical o alguna mínima sospecha de ella, debemos fijar en una posición estable la cabeza con una mano, y con los dedos de la otra, elevar la mandíbula hacia arriba. SOPORTE VENTILATORIO Al hacer alguna de las anteriores técnicas, si detectamos que el paciente sigue sin respirar, procederemos a la ventilación artificial (hospital), al mismo tiempo que se continúa haciendo la técnica empleada. Puede realizarse mediante: ▪ ▪ ▪ ▪ Boca-boca (en este caso se tapa la nariz, impidiendo la salida del aire insuflado) Boca-nariz (en caso de no haber boca, ya que puede estar obstruida) Boca-cánula (si la hubiera) Boca-estoma (en caso de traqueotomía permanente por cáncer de laringe, por ejemplo) El aire espirado es pobre en O2 (16% frente al 21% del aire normal) y contiene CO2 (4%) (es de mala calidad). Esto es porque nosotros ventilamos con aire espirado, y aunque sea de peor calidad, es una gran ayuda para mantener al accidentado con vida. → Insuflar aire de forma lenta: unas 10 veces/minuto → Abrimos la vía aérea y se taponan los orificios por los que no se esté insuflando para evitar escapada del aire → Observar en todo momento el llenado de la caja torácica, pues una ausencia de movimiento supone que la vía aérea no está bien abierta o no se está soplando bien → Comprobar el pulso cada 4-12 insuflaciones, aunque la frecuencia dependerá de la experiencia del profesional, para cerciorarse de que no ha entrado en PCR → En caso de ausencia de pulso, se debe hacer una RCP → En lactantes: se abre cuidadosamente la vía y se insufla unas 5 veces/minuto delicadamente (pulmón pequeño). En menores de 1 año, se hace un boca-boca y nariz, pues nuestra boca lo cubre todo; en mayores de 1 año se hace un boca-boca. → Puede recurrirse a la respiración manual mediante un ventilador manual universal, conocido popularmente por su marca comercial: AMBÚ (Airway Mask Bag Unit). NOTA: Mucho cuidado en la ventilación de niños y neonatos, si las insuflaciones son muy grandes o repetidas se le provocará un neumotórax bilateral. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” INTUBACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS En caso de imposibilidad de apertura de la vía, se procede a la intubación, la cual también es recomendable en caso de tener que insuflar, pues soplar directamente puede traer consigo la transmisión de enfermedades. Existen varios dispositivos de intubación: → Cánula nasofaríngea, cánula orofaríngea o de Guedel: Permite el paso de aire hacia la faringe. Es rígida y su curvatura mantiene la lengua en su sitio para que no obstruya la vía aérea. Las hay de distintos tamaños, y se debe escoger acorde a la distancia entre la comisura labial y el trago del paciente. La forma de colocarla varía en niños. o Adultos: se introduce primero lateralmente y una vez dentro se gira dirigiendo la concavidad hacia el paladar; una vez lleguemos al paladar blando con la punta de la cánula, la giramos dirigiendo la concavidad hacia la lengua y terminamos de introducirla o Niños: se introduce directamente con la concavidad hacia la lengua, ya que estos no han desarrollado aun su paladar → Cánula en S o Safar: su forma responde a la de dos cánulas Guedel unidas, de modo que un segmento se introduce en el paciente como una Guedel normal, y el otro queda en la superficie permitiéndonos insuflar aire por él sin tener que pegar los labios. Se coloca igual que las Guedel → Intubación endotraqueal: puede ser por la boca (orotraqueal) o por la nariz (nasotraqueal), aunque esta última impide el drenaje de los senos maxilares. Para introducir el tubo, nos ayudamos de un laringoscopio, que tira de la lengua hacia arriba (en caso de poder extender el cuello del paciente). El tubo posee en su extremo interno un balón que, al hincharse, abre la vía e impide que el aire escape de las vías respiratorias. Emplearemos esta intubación si las anteriores no funcionan. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Si tampoco funciona la intubación endotraqueal, el personal médico experto recurrirá a técnicas excepcionales, como: → Cricotiroidotomía: consiste en romper la membrana cricotiroidea → Punción cricotiroidea: existen sets comercializados para ella y se realiza al mismo nivel que la anterior técnica, sobre la membrana cricotiroidea → Traqueotomía o traqueostomía (percutánea): Se pueden realizar rápidamente, sobre todo en aquellas situaciones en las que no se puede intubar. Se corta en la membrana cricotiroidea y se ponen dilatadores hasta que se hace un orificio (Rhino), después se mete una cánula, la cual es recomendable fijar al cuello para que no salga disparada al toser el paciente. La parte interna se la denomina hembra (se llena de flema) y a la exterior macho. El sistema de cierre entre el macho y la hembra se denomina luer-lock. Si pusiéramos oxígeno directamente podría dañarse la vía aérea, ya que no tenemos los córneres de las fosas nasales (humidifican el aire y lo calientan para que pase a los pulmones), ni el mucus y pelos de la nariz. → Fast-track o mascarilla laríngea: Técnica alternativa no quirúrgica que no requiere personal experto. Posee un extremo neumático que se infla dentro y se fija, englobando laringe y faringe (glotis), y aislando a la hipofaringe. Se puede usar para insuflar aire o para ayudar a introducir un tubo (intubación endotraqueal), en cuyo caso, al desinflar el neumático de la mascarilla y sacarla, se quedaría el tubo correctamente introducido. Es un tubo que toma la parte aérea y digestiva. Si se infla bien, aísla el esófago. Una vez que está hinchada se puede pasar un tubo traqueal. Se emplea en paciente de elevada masa corporal, debido a que es de elevada dificultad la introducción de un tubo de intubación endotraqueal directamente. NOTA: La retirada de la traqueostomía se conoce como decanulación, ya que es la extracción de la cánula. Por otro lado, durante el periodo de intubación, si el mecanismo empleado requiere el llenado de un balón se debe revisar periódicamente la presión de este, si es muy grande puede dañar las vías, y si es muy baja puede perderse aire. CONCEPTOS ANATÓMICOS RELEVANTES PARA EL TEMA ✓ El nombre anatómico de la campanilla es úvula ✓ La traqueomalasis es un daño en los cartílagos traqueales ✓ Cartílagos traqueales primeros: hioides, tiroides y cricoides Dr. Ruíz: “A las tres semanas en la UCI, si el paciente no mejora, se retira la intubación y se le realiza una traqueostomía, puesto que su mantenimiento y limpieza es más sencillo. Solo se saca la hembra se limpia y se coloca de nuevo” SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 3: MANEJO DE LA PARADA CARDIORESPIRATORIA. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Una PCR consiste en el cese brusco de la perfusión sistémica (circulación) y de la ventilación espontánea y eficaz. Suele venir seguida de un paro funcional cerebral, dándose una crisis convulsiva generalizada a unos 15 segundos de la PCR. Supone un cese de las funciones vitales. También se define como: el cese brusco e inesperado, y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas en un paciente cuya situación previa no hacia esperar un desenlace mortal. Tiene una supervivencia escasa, entendiendo por supervivencia lograr el alta hospitalaria: entre 1-18% de los casos de PCR son los que logran llegar vivos al hospital, pero de ese bajo porcentaje sólo un 0.7% logran sobrevivir, si la reanimación es eficaz. Al año se dan de 128 a 275 mil PCR extrahospitalarias. En cualquier parada respiratoria se debe descartar en lo posible, las causas reversibles: las “4H” y las “4T”. 4H Hipoxia Hiper/ Hipo-talasemia: trastornos metabólicos Hipovolemia: el paciente no tiene sangre Hipotermia 4T Neumotórax a Tensión Tóxicos (fármacos) Taponamiento cardíaco Trombosis (corazón/pulmón): Infarto o parada respiratoria RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA (RCB) Modificaciones introducidas en el SVB del adulto: → → → → → → Reconocimiento PCR: inconsciente + no respira normalmente Se eliminan las 2 respiraciones iniciales de rescate Ventilación efectiva: 1 segundo de duración Posición de las manos en el centro del tórax Ratio compresiones-ventilación 30:2 Se admite RCP con sólo compresiones Apertura de la vía aérea: Emplearemos la maniobra de frente-mentón. Si se sospecha de lesión cervical se pueden aplicar las maniobras de tracción mandibular y subluxación anterior de la mandíbula. EXAMEN PRIMARIO (ABCD) A = vía aérea: abrir vía aérea. Ver si la vía es permeable B = buena respiración: verificar la respiración, suministrar ventilaciones con presión positiva C = circulación: verificar la circulación, realizar compresiones torácicas D = desfibrilación: evaluar si hay FV-TVSP y desfibrilar NOTA: En pacientes con parada cardiorrespiratoria vamos directamente a la “C” Desfibrilar: a los muertos. (en parada pero NO asistolia) (ej. Parada cardiorrespiratoria). Se desfibrila FV o TV sin pulso Cardioversión: en el caso de que haya arritmias y que el paciente esté vivo. Se da un choque para controlar la arritmia SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” RECONOCIMIENTO Los signos de una PCR son: o o El paciente está inconsciente: no responde a la llamada ni a estímulos Hay ausencia de respiración normal, se deben descartar las respiraciones agónicas o gasping (respirar como un pez que boquea), que se dan cuando el paciente, en un intento de respirar, pero no logra captar aire En caso de reconocimiento: ✓ En adultos, se debe iniciar de inmediato las compresiones torácicas ✓ En niños, se debe comenzar primero con 5 ventilaciones seguidas de compresiones torácicas DIAGNÓSTICO Para diagnosticar la no ventilación, debemos asegurarnos de que no hay ventilación (no pasa aire por la nariz ni por la boca) y de que el tórax no se mueve, es decir que el paciente está en apnea. Para diagnosticar la no función cerebral, debemos comprobar que el paciente no responde ni a nuestra llamada ni a estímulos (pequeñas molestias que le causemos, GCS). Para diagnosticar la no circulación, debemos tomar los pulsos centrales (carotideos, femorales) y asegurarnos de que no existe pulso. Tras 3-5 minutos en PCR, hay riesgo de daños cerebrales severos (encefalopatía postaxónica). RITMO SINUSAL El corazón posee su propio tejido de actividad eléctrica especializado, en el que se transmiten ondas mediante despolarizaciones y repolarizaciones. Llamamos ritmo sinusal al latido normal (fisiológico) del corazón, caracterizado por ciertas ondas específicas que se dan en un orden, con un tamaño, una anchura y otras características específicas de cada una de ellas: se conocen con las letras P-QRS-T. → Onda P: es la contracción de la aurícula (antes del pico). → Segmento QRS: contracción de los ventrículos, es la despolarización de estos (es el pico). → Segmento ST (onda T): repolarización de los ventrículos (después del pico). La frecuencia del ritmo sinusal (ritmo cardiaco regular) es de unos 80-100 ppm, es un ritmo regular. Descarga un impulso eléctrico, pasa por las aurículas, llega hasta el nódulo aurículoventricular, desde donde se expande hacia los ventrículos, pasando por el área de Purkinje. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” NOTAS: → La repolarización del atrio queda tapada por la despolarización ventricular que es mucho mayor. Tras la repolarización ventricular viene el segmento ST isoeléctrico. → Todo lo que se aleje del esquema normal descrito arriba se considera cardiopatía. → Si el nodo sinusal (ritmo 60-100 ppm) está dañado, su función la adquiere el nódulo sinoventricular, que marcará un ritmo más lento que el anterior. Los marcapasos se basan en la sustitución artificial de estos dos nodos para controlar el ritmo sinusal. TIPOS DE PARADA CARDIORESPIRATPORIA (PCR) Fibrilación ventricular - Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP): es el tipo de PCR que más posibilidades tiene de ser recuperada. La fibrilación es un movimiento como de aleteo que realiza el corazón en lugar de contraerse y que lo lleva a pararse. → Si se realiza la cardioversión antes de los 3 minutos, hay un 70-80% de probabilidades de que el paciente sobreviva. Una vez resucitado el paciente, su supervivencia a largo plazo es igual a la de cualquier otro que no haya padecido ninguna PCR (conocido como: ‘disease matched’) → Si se realiza la cardioversión después de 5 minutos, será menos eficaz, pudiendo derivar en asístole, FV persistente o DEM. Se necesitará desfibrilador, cada minuto que pase se disminuirá un 10% el éxito de vida. → La primera causa de este tipo de parada es la obstrucción de las arterias coronarias, la cual es menos frecuente en mujeres fértiles, pues los estrógenos las protegen Taquicardia ventricular: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Es secundaria a cardiopatía orgánica grave (isquemia) Frecuencia: 140-250 ppm Ritmo: regular o ligeramente irregular Ondas P: no identificables QRS: ancho, diferentes a la habitual, están disociadas SVA inmediato (desfibrilación) Fibrilación ventricular: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ El corazón se mueve, pero no late No hay actividad mecánica, hay riesgo de muerte P y QRS: no identificables Actividad eléctrica: morfología variable/irregular SVA inmediato (desfibrilacón) Asístole: el corazón se para de golpe, debido al cese de la contracción de los ventrículos, en este caso. Constituye un 25% de las PCR que se dan en la calle, y un 10% de las que se dan en hospitales. La probabilidad de superarla es menor del 2%. En un electrocardiograma se ve como una línea plana. La asistolia (ECG plano) suele representar una confirmación de muerte, no se trata de un ritmo para ser tratado (no se desfibrila). Actividad eléctrica sin pulso o disociación electromecánica (DEM): existe ritmo normal en la máquina, pero el enfermo está muerto, pues pese a que hay actividad eléctrica, no hay actividad mecánica perceptible; por tanto, esta no se traduce en contracción cardiaca. Hay un 5% de posibilidad de superarla. Hoy en día existen desfibriladores bifásicos, que requieren menos energía por lo que producen menos daño. En ciertos lugares hay desfibriladores disponibles para la población en caso de emergencia; en ellos aparece el signo siguiente: SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” OPERACIÓN DE LOS DEA (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO) 1. Encender el DEA 2. Fijar los electrodos (uno en el costado izquierdo y el otro en la parte superior derecha del tórax, se trata de crear un lugar para que la corriente pase y de alguna forma estimule el corazón) 3. Analizar el ritmo 4. Administrar la descarga (si así lo aconseja el DEA, no tiene sentido aplicarlo a asistólicos) SITUACIONES ESPECIALES → Edad: Se aplica igual a todas las edades, da igual que el paciente sea menor de 8 años → Mojado: Si la víctima está tendida en agua la secamos, sobre todo el tórax y se aplica → Marcapasos o desfibriladores implantados: Se colocará lateralmente, no justo encima de ello → Parches de medicación transdémica: No nos impide colocar el electrodo, actuamos igual que con el marcapasos TÉCNICA DE RCP A TÓRAX CERRADO Los pasos a seguir son: 1. Abrir y controlar la vía aérea 2. Poner al paciente sobre una superficie firme 3. Empezar con compresiones torácicas a. Poner el talón de una mano sobre el centro del tórax b. Cubrir con la otra mano, entrecruzando los dedos c. Colocar los brazos estirados y perpendiculares a la víctima d. Ejercer una serie de compresiones con una frecuencia de 100 compresiones por minuto. Las compresiones tienen que suponer una depresión de unos 5 cm en el esternón (si no es así, es que no se está haciendo bien) e. Durante las compresiones no se deben separar las manos del tórax 4. Insuflamos aire, cerciorándonos de que originamos que el tórax se mueva (si esto no ocurre, no se está procediendo de forma correcta, o la vía aérea no está permeable) 5. Deben realizarse una serie de 30 compresiones y 2 insuflaciones 6. En caso de haber más de una persona disponible para hacer la RCP, se van turnando cada dos minutos 7. Dejar que el tórax suba para favorecer el retorno venoso 8. Se trata de un MASAJE CARDIACO ESTERNO Las compresiones a tórax cerrado proveen de un gasto cardiaco muy limitado, menor del 30% del gasto normal, lo que pone de manifiesto su ineficacia. Es un mecanismo de generación de flujo, que actúa de: Bomba torácica: provoca el aumento de la presión intravascular intratorácica, o sea, genera presión negativa que favorece el retorno venoso Bomba cardiaca: ejerce la compresión cardiaca directa entre el esternón y la columna. Oprime el corazón y provoca la salida de sangre de este SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” MONITORIZACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA RCP Los signos que determinan el éxito de una RCP son: → → → → Movimientos espontáneos del paciente Ventilación espontánea Disminución del tamaño de las pupilas Aparición de pulsos centrales (carotídeo y femoral) COMPLICACIONES Una RCP puede provocar complicaciones, que dependerán de la experiencia del reanimador. Estas son: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Fracturas costales: suponen el 30% de las complicaciones Fracturas esternales: 20% Contusión cardiaca Hemorragias mediastínicas y pericárdicas Laceración (rotura) de: aurículas, ventrículos, grandes vasos, hígado y bazo. Estos 2 últimos pueden ser dañados por una costilla rota Edema pulmonar: presente en hasta un 40% de los resucitados por RCP y da lugar a fallos respiratorios TÉCNIAS ALTERNATIVAS AL SOPORTE CIRCULATORIO Se trata de un conjunto de técnicas meramente experimentales, con escasos estudios humanos: → Compresión abdominal intermitente: se trata de comprimir el abdomen en la fase de relajación de las compresiones torácicas, lo que favorece el retorno venoso al tórax y redistribuye el flujo aórtico → Compresión circunferencial del tórax, mediante un chaleco neumático, llamado VESTCPR (realmente no es neumático, sino eléctrico). No siempre es más eficiente que la compresión manual → Compresión abdominal continua, mediante pantalones militares antishock o mediante fijación abdominal continúa manual o neumática, lo que evita parte de las presiones aplicadas en el tórax. Se ha demostrado que no sirve de nada. MASAJE CARDIACO INTERNO: RCP INVASIVA Se trata de la compresión manual directa del corazón Es una técnica superior hemodinámicamente al masaje externo Pierde eficacia si se inicia pasados los 20 minutos desde la PCR Requiere la disponibilidad de una toracotomía (cirugía), lo cual implica daño traumático del tórax. PACIENTES SUSCEPTIBLES DE BENEFICIARSE DE UNA RCP No todas las personas son susceptibles de sobrevivir a una PCR mediante una RCP. Solo en las siguientes situaciones: ✓ ✓ ✓ ✓ Si se da una FV fuera de un hospital, con testigos Si se puede aplicar un choque de desfibrilación en menos de 3 minutos desde la PCR En pacientes hospitalarios con FV primaria y cardiopatía isquémica Si sólo presentan PCR, sin otras condiciones que amenacen la vida (cáncer, vejez…) SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” ✓ Si el paciente está en hipotermia, pues se prolonga el tiempo que puede sobrevivir en PCR y se puede retardar la RCP. La hipotermia previene del daño cerebral ✓ Si se da por intoxicación medicamentosa o por un paro respiratorio primario. En este último caso, desde que insuflas aire, se recupera ✓ Si se trata de niños o jóvenes. En ciertas áreas de hospitales, se está extendiendo la DNR (Do not resuscitate) o NR (no resucitación). NOTA: El paro cardiaco que mejor se recupera, y que casi siempre se salva es el secundario a una parada respiratoria. PASOS VITALES PARA OBTENER ÉXITO 1. 2. 3. 4. 5. Reconocimiento temprano y solicitud de ayuda Prevenir o reconocer paro cardiaco RCP con testigos y ganar tiempo Desfibrilación temprana y recuperar latidos SVA, cuidados postresucitación y recobrar la calidad de vida Resuelto el problema, no hay consecuencias a largo plazo: esa persona vivirá igual que otra que no haya tenido PCR nunca. APUNTES DEL PROFESOR DURANTE LA CLASE → El centro vasculomotor y centro respiratorio están en el bulbo raquídeo. El síndrome de Ondine se da cuando el bulbo no es capaz de controlar de manera inconsciente la respiración. Consiste en un síndrome de hipoventilación central congénita secundario a un trastorno del sistema nervioso central, en el cual el control automático de la respiración está ausente o se encuentra deteriorado en ausencia de una enfermedad primaria que lo justifique. → Kouwenkoven en 1964 inventó la RCP y el desfibrilador → El proyecto ARIAN recopila todas las PCR a nivel nacional → LUCA es una máquina que hace compresiones y ventila → No hay un tiempo definido para reanimar, depende siempre del enfermo y la situación. Sin embargo, como normal general se reanima durante 20-30 minutos SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 4: HEMORRAGIAS, CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HEMORRAGIA Es la pérdida de sangre, o bien la salida de sangre de los vasos sanguíneos por rotura accidental o espontánea del estos. Es el síntoma principal de las heridas y una de las urgencias vasculares más frecuentes. Es importante actuar con rapidez y competencia. La gravedad de la hemorragia, así como sus signos y síntomas, se determinan en función de la rapidez y la cantidad de sangre que se pierde. En caso de hemorragia, el organismo pone en marcha un mecanismo para controlarla, agregando plaquetas alrededor del vaso lesionado y formando un coágulo que tapona dicho vaso, impidiendo la salida de sangre. La atención de primeros auxilios debe ser efectiva, porque si no a los pocos minutos la pérdida de sangre puede ser total ocasionando shock, y la muerte. Se pueden clasificar en: Externas: Si va a parar al exterior, es decir, se ve y se puede calcular su pérdida Internas: Si va a parar a cavidad y la sangre no se exterioriza Según el tipo de vaso afectado las hemorragias pueden ser (son tipos de hemorragia externa): Venosa: la sangre es roja oscura (desoxigenada) y su salida es continua, de escasa o abundante cantidad. Fluye con escasa presión Arterial: la sangre es roja brillante (oxigenada) y brota de forma que coincide con el latido (brote pulsátil). Su salida es abundante y de forma intermitente. Puede conducir rápidamente a la muerte, pues se pierde más sangre en menos tiempo. Es la más peligrosa de todas Capilar o superficial: compromete sólo a los vasos superficiales de la piel, es escasa y fácilmente controlable; sale poca cantidad de sangre. Toda hemorragia debe ser considerada grave, aunque sea la hemorragia arterial la que encierra mayor peligro, lo cual se debe a que esta puede conducir al herido a la muerte rápidamente, puesto que la pérdida de sangre es mayor en menos tiempo. Par actuar correctamente es importante cuantificar las pérdidas hemáticas. Sabiendo que un adulto normal posee unos 5 litros de sangre: → Pérdida del 15% del total: Es tolerable para el cuerpo y no hay síntomas → Pérdida de entre 15-30% del total, supone la pérdida de entre 1-1,5 litros. Se observa taquicardia, pulso débil y cambios sutiles en el estado mental de enfermo. → Pérdida de entre 30-40% del total, supone la pérdida de casi la mitad de la sangre total. Se observan signos típicos de la hipoperfusión y shock hipovolémico: taquicardia, taquipnea, alteraciones mentales, caída de la presión sistólica, disminución de la tensión, sed y oliguria (disminución de diuresis). Sin enfermedades previas se puede tolerar perfectamente una pérdida de sangre de medio litro. Ya por encima de 1,5 litros, se presentan manifestaciones graves de shock: incapacidad de mantener una correcta perfusión tisular, ocasionando una disfunción orgánica y por consiguiente daño orgánico irreversible, a menos que sea rápidamente revertida ocasiona la muerte a las pocas horas. Si la pérdida es superior a 3 litros, la muerte es inminente por colapso. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” LESIONES EN TEJIDOS BLANDOS Son los problemas más comunes en los primeros auxilios. Pueden causar graves daños, incapacidad o la muerte. El organismo además de cartílagos y huesos está recubierto por tejidos blandos: músculos, grasas, tendones, ligamentos, membranas, mucosos, vasos sanguíneos y piel. Cuando alguna de estas estructuras es desagarrada o lesionada hay peligro de infección (los microorganismos pueden entrar mediante una cortada, punción, quemadura, escoriación…el principal peligro de una hemorragia es la infección, junto con la pérdida de sangre). La infección es la respuesta del organismo ante la proliferación y el crecimiento de bacterias dentro de los tejidos del cuerpo. Las manifestaciones de una lesión son la inflamación, enrojecimiento, dolor, calor (al tacto) y drenaje de pus. Si la infección es grave puede provocar fiebre, malestar general, decaimiento, somnolencia, falta de apetito, náuseas… y según sea la naturaleza del microorganismo que cause la infección puede provocar otras reacciones. Un ejemplo de infección grave sería el tétanos, adquirida por la lesión de tejidos blandos. Las manifestaciones de infección pueden presentarse en pocas horas o días después de producirse la lesión. PREOCUPACIONES PRINCIPALES 1. Compresión: Ejercer presión continua, con máximo cuidado cuando se trate del cuello, tórax o abdomen. 2. Acostarlo y elevar el miembro sangrante, con el objetivo de disminuir el flujo sanguíneo hacia la herida. 3. Llamar al 112. 4. NO hacer un torniquete, ya que este puede afectar a la integridad del paquete vasculonervioso. Recordar que la vena, arteria y nervio van siempre juntos, por lo que presionar uno se traduce en presionar los tres. A nivel médico, los pasos a seguir ante una hemorragia son los siguientes: 1. Se debe mantener la estabilidad hemodinámica, para ello se tendrá en cuenta: a. Frecuencia cardiaca (FC): Esto es lo primero que se altera, pues el pulso se acelera para compensar la pérdida de sangre. Los valores normales son entre 80-100 ppm b. Tensión arterial (TA): La disminución de volumen de sangre que circula por minuto (VM) hace que disminuya la tensión arterial. Los parámetros normales son 120/80 (sistólica/diastólica) mmHg y estos se modifican según: o o Si el paciente está en tal estado que aun podamos palpar su pulso radial, la tensión arterial sistólica será mayor de 100 mmHg Si no se palpa el radial pero aún se palpa el carotideo, es mayor de 70 mmHg. Las relaciones entre VM, FC y TA vienen dadas por las siguientes igualdades, siendo RP las resistencias periféricas, y VS el volumen sistólico (volumen de la sangre bombeado durante sístole). De esta manera si la FC baja la TA sube, y viceversa, de esta manera se equilibran. TA = VM · RP VM = VS · FC 2. Identificar las causas de la hemorragia para detenerla. Pueden darse los siguientes signos externos de hemorragias: Piel fría y pálida, pérdida de consciencia, respiración superficial (el tórax casi ni se mueve), pulso débil… SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” HEMORRAGIAS EXTERNAS La sangre va a parar al exterior, pudiendo calcularse sus pérdidas. Para controlarla se debe: 1. Actuar con rapidez: aunque hay que esperar a que actúe la cascada de coagulación 2. Compresión directa: con un paño limpio (o cualquier gasa o apósito, si fuera posible estéril); si éste se llena de sangre, añadir otro sin quitar el anterior y comprimir con más fuerza y así sucesivamente si fuera necesario. Se puede hacer directamente con nuestra mano siempre que está protegida con guantes o no tengamos heridas. Tras unos 2-3 minutos de compresión, procedemos a realizar: a) Vendaje compresivo: Se emplea para mantener la compresión directa a largo plazo. Si la hemorragia ha cesado con la compresión directa se procede a realizar el vendaje siempre de distal hasta proximal, realizando siempre una presión uniforme. Si se observa frialdad o petequias es que está muy apretado y se debe aflojar, de modo que un dedo pueda deslizarse entre la venda y el cuerpo. También se empleará el vendaje cuando se tenga que atender a más heridos o cuando el sangrado sea masivo. Si se dispone de férulas neumáticas plastificadas el mecanismo es similar, se colocan apósitos estériles sobre la herida y posteriormente la férula. Recuérdese que la férula ejerce una presión circunferencial y si se infla demasiado puede interrumpir la circulación del miembro, para ello se debe comprobar que una vez colocada se puede deprimir aproximadamente 1,5 cm. Además, se debe comprobar a través del plástico la persistencia del sangrado e inspeccionar cada 15 minutos el miembro sobre el que se ha colocado la férula. NOTA: Lo más importante es contener la hemorragia, en estos casos la posibilidad de infección pasa a un segundo plano. Tampoco se debe extraer ningún objeto penetrante ya que puede ocasionar una hemorragia mayor, estas extracciones se realizan en quirófano. b) Comprimir la arteria responsable de la hemorragia contra el hueso subyacente: si ésta no cesa (hemorragia profusa), se ejerce presión con el dedo sobre determinados puntos de compresión específicos (a veces hay hasta que introducir el dedo o la mano en la herida): → Arteria temporal: si se trata de heridas en la cabeza (cuero cabelludo) → Arteria facial: si se trata de heridas debajo de los ojos (situada en la parte inferior de la mandíbula) → Arteria carótida: heridas en el cuello. Cuidado especial, pues puede provocar arritmias o PCR. Si alguna de las carótidas está obstruida puede ocasionar accidente cerebro vascular → Arteria subclavia: en el hombro o brazo → Arteria braquial o humeral: en el brazo o en el codo. En la cara interna del tercio medio del brazo → Radial o cubital: en el antebrazo o en la mano. La primera se dirige hacia el dedo gordo y la segunda hacia el meñique → Femoral: en el muslo. En la mitad del pliegue de la ingle → Poplítea: en las piernas. Está en la parte posterior de las rodillas → Pedia (dorsal del pie) y tibial posterior: en heridas del pie Se debe hacer simultáneamente a la compresión de la herida y elevación del miembro y si funciona, se suelta lentamente y se procede al vendaje compresivo; si no, se realiza un torniquete y se procede a la evacuación del paciente. NOTA: La compresión de arterias reduce la irrigación del todo el miembro. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” c) Elevación: La elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia → Realizaremos dicha elevación cuando estemos seguro de que no existe lesión en la columna vertebral (antes de elevarla debeos inmovilizarla) → Si la herida está situada en un miembro superior o inferior, debemos levantarlo a un nivel superior al corazón → Se cubriran los apósitos con una venda de rollo → Si continúa sangrando coloque apósitos adicionales sin retirar el vendaje inicial HEMORRAGIAS ESPECIALES Nombre Lugar Epistaxis Nariz Gingirrovia Encías Otorragia Oído Hemoptisis Hematemesis Boca Melenas Heces Hematuria Orina Características/Actuación → Sentar al paciente inclinado hacia delante (se debe evitar que la sangre entre en las vías respiratorias) → Comprimir la nariz con los dedos → Poner torunda de algodón empapado en agua oxigenada y vaselina → Dejar actuar el tiempo suficiente y no exponerlo al sol → No permitir que se suene, aumentaría el sangrado → Hacerle morder una gasa empapada en agua oxigenada → Posible fractura craneal o perforación del tímpano → Tapar con gasa y fijar con vendaje → Origen respiratorio (se aprecia generalmente en el esputo) → Origen digestivo (por lo general de la parte alta del tubo digestivo) → Hemorragia digestiva inactiva: heces negras y malolientes. Puede ser por sangre digerida, la morfología y color se asemeja a las borras de café HEMORRAGIAS INTERNAS La sangre va a parar a una cavidad interna, como entre huesos y músculos, en cavidades orgánicas (lo más peligroso) o debajo de la piel. Pueden ser debidas a fracturas, aplastamientos, desgarros de órganos, vasos, heridas de bala, úlceras… Se puede llegar a acumular hasta 2L de sangre. Su actuación consiste en: 1. Reconocer la hemorragia: atendiendo a signos indirectos 2. Diagnóstico del shock hipovolémico: una pérdida importante de sangre, como en fracturas de fémur (1000 cc) o de pelvis (1000-3000 cc), tiene el riesgo de desarrollar un shock hipovolémico, cuyos signos 19 son: a. Taquicardia b. Hipotensión c. Hipotermia d. Piel fría y pálida e. Taquipnea: respiración acelerada y superficial 3. Tratamiento del shock hipovolémico: las medidas generales que suelen tomarse son las siguientes, aunque según la zona pueden darse otras medidas específicas: a. Aflojar todo lo que comprima b. Colocar en posición de Trendelemburg, salvo sospecha de lesión cervical u obstrucción de la vía aérea, para aumentar el flujo de sangre al cerebro c. Administrar oxígeno, para una correcta oxigenación cerebral d. Cubrir con una manta ligera SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” e. Si se puede, canalizar las vías venosas periféricas de grueso calibre y administrar fluidos f. Registrar los signos vitales cada 10 minutos o antes si fuese necesario g. Avisar al 112. Cabe destacar que las hemorragias internas son difíciles de valorar, ya que no se puede calcular la pérdida de sangre. Por ello, hay que basarse en los signos y síntomas del paciente. Para calcular el volumen de sangre perdido se recurren a técnicas de imagen médica. Zona Causa Tórax Hemotórax Abdomen Rotura de vísceras Úlcera sangrante Pelvis Fractura de pelvis Muslo Fractura de fémur Signos Insuficiencia respiratoria Agua Dolor Disnea (taquipnea) Arritmias Distención abdominal Dolor Abdomen/Vientre en tabla Vómitos hemáticos Distención pélvica y/o abdominal Hematuria Oliguria (escasez de orina) Distención de la pierna Dolor Deformidad a la palpación Cuidados Elevar la cabeza Aplicar oxígeno Valorar vía aérea Control de signos vitales Oxígeno Trendelenburg* Abrigar Control de signos vitales Oxígeno Trendeleburg* Abrigar Elevar y alinear el miembro Colocar férula neumática *Posición supina en una mesa inclinada con la cabeza hacia abajo En cuanto a las hemorragias cerebrales, son diagnosticables mediante escáner (se ve un manchón blanco), y pueden llevar a la muerte, debido a la existencia del cráneo, cavidad no expansible que comprime las estructuras cerebrales. AMPUTACIONES Y TORNIQUETES Una amputación es la separación de un miembro o de una parte del este. Ante una, se debe: → Elevar la parte lesionada por encima del corazón → Presionar la herida con una gasa limpia o apósito, al igual que en las hemorragias externas → Vigilar la aparición de signos de shock o hemorragias intensas → Trasladar a un centro hospitalario (vigilando la aparición de shock y hemorragias) → Enviar la amputación en una bolsa de plástico en apósitos fríos y hielo junto con el enfermo al hospital. Hoy en día gracias a la microcirugía es posible reimplantar la parte amputada del enfermo. El uso de torniquete únicamente está indicado en caso de amputaciones en las que hay una hemorragia arterial importante que no cesa con las medidas anteriores, por ser un caso de urgencia extrema, pues su uso indiscriminado puede producir lesiones irreversibles de tipo vasculonervioso. Se deben seguir los siguientes pasos: 1. Localizar la arteria que controla el flujo sanguíneo al punto de lesión 2. Colocar una almohadilla de tela doblada (de unos 4cm de ancho) por encima de la misma: si hubiera alguna articulación por el camino, se sitúa el torniquete por encima de esta 3. Situar la venda (trozo de tela o pañuelo, en su defecto) alrededor de dicha zona, procurando que quede tensa. NUNCA usar un alambre o una cuerda SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” 4. Colocar un palo sobre la venda, sujetándolo por un nudo e ir dando vueltas hasta que cese la hemorragia. Suelte una vez cada 7 minutos 5. Escribir la hora exacta en que se instaló, precedida de una ‘T’, en su frente. Trasladar posteriormente el enfermo al hospital NOTA: Los médicos sí pueden emplear el torniquete en otras situaciones, nosotros solo en amputaciones. Como nota, el esfingomanómetro es buen instrumento para regular y aplicar presión adecuada en un torniquete. Cabe destacar el caso de las hemorragias causadas por anzuelos. No se debe intentar sacar por donde mismo entró, sino que se debe terminar de clavar y sacar la punta del anzuelo para poder cortarla. Luego se procede a extraer el resto del anzuelo. Esto se debe a que la tracción del anzuelo daña las estructuras internas porque su punta está diseñada para clavarse e impedir su extracción de forma normal. CLAVES EN EL TRATO DE UNA HEMORRAGIA → Se debe acostar a la víctima → Si se dispone de guantes de látex, se deberá ponérselos → Descubrir el sitio de cada lesión para valorar la hemorragia, ya que esta no siempre es visible, se puede ocultar por la ropa o posición de la víctima → Se debe secar la herida con una tela limpia, gasa o apisono para poder identificar el tipo de hemorragia. Evitar tocar la herida con los dedos, cubrirla con un apósito → Si está consciente dele de beber suero oral o agua → Bajo ningún concepto administrar antisépticos u otros medicamentos Posibles preguntas de examen: ✓ ✓ ✓ ✓ ¿Cómo, cuándo y por qué se hace un torniquete? ¿Qué es un empalamiento? → Un palo atraviesa el cuerpo de lado a lado ¿Qué es un shock hipovolémico? → La situación de pérdida de sangre con aumento de la FC y disminución de la TA. Suele estar acompañado de piel fría y pálida y taquipnea ¿Qué determina la gravedad de una herida? → Extensión, profundidad, presencia de cuerpos extraños, infección, si es contusa o por tracción (bordes irregulares, superficie manchada…) SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” TEMA 5: QUEMADURAS, CUIDADOS BÁSICOS DEL PACIENTE QUEMADO Son lesiones corporales causadas por el calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones, que consisten en la afectación de la integridad de la piel por pérdidas de substancia de la superficie corporal; ocasionando un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular, debido a un aumento de la permeabilidad vascular. Son consideradas la agresión traumática más dolorosa y destructiva que puede sufrir el hombre. Su profundidad depende del tiempo de exposición y de la intensidad del agente. Las quemaduras más frecuentes en adultos son ocasionadas por el fuego (40-45%); mientras que en los niños predominan las causadas por líquidos calientes. La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda. Es una de las patologías más frecuentes siendo el 7,3% de los accidentes y afectando a menores de 4 años en el 70% de los casos. Su mayor incidencia en los niños es entre 2 y 3 años. Ocupa el quinto lugar en cuanto a mortalidad. SISTEMA TEGUMÉNICO La piel es el órgano más grande del cuerpo. Se encarga de cubrir toda la superficie corporal y está formada por dos láminas diferenciadas (en histología se diferencian tres): 1. 2. 3. Epidermis. Es la capa más superficial, se trata de un epitelio plano estratificado queratinizado. Presenta un alto grado de regeneración. No está vascularizada, pero sí que está muy bien inervada. Dermis. Se localiza inmediatamente bajo la epidermis, está constituida por tejido conectivo; por lo que, si se destruye se genera una cicatriz. Contiene las glándulas sudoríparas y sebáceas y folículos pilosos. A su vez, la dermis se divide en: a. Dermis superficial. Se trata de tejido conectivo laxo b. Dermis profunda. Se trata de tejido conectivo denso irregular Hipodermis. Es la capa más profunda, también se conoce como panículo adiposo siendo este más grueso en ciertas zonas (abdomen, glúteos, muslos…). Es la capa más vascularizada e inervada de la piel. CLASIFICACIÓN Al ser la quemadura una enfermedad evolutiva, puede progresar desde un grado inicial hacia otro profundo. De forma general se establecen tres criterios de clasificación: 1. Según la profundidad. Dependiendo de las capas afectadas, tienen distinta sensibilidad y aspecto, así como distintas características de curación. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Primer grado: Se denominan también epidérmicas. Afectan solo a la epidermis cicatrizando espontáneamente a los 3-6 días sin dejar cicatriz. Son dolorosas y de aspecto enrojecido, uniforme e hinchado, blanqueándose ante la presión. El ejemplo más común es la quemadura solar, produciéndose una descamación dejando zonas hiperpigmentadas. Segundo grado: También denominadas dérmicas. Afectan a la epidermis y a la dermis. Pueden subdividirse en: o o Superficiales: Afectan a la epidermis y al tercio superficial de la dermis sin llegar al estrato germinativo, a partir del que pueden curar solas, cicatrización espontánea, si se tratan adecuadamente (7-20 días). Son dolorosas, de aspecto enrojecido e hinchado con ampollas (= flictenas), además son exudativas (supuran suero). Un ejemplo serían las escaldaduras con agua caliente. Profundas: Afectan a la epidermis y a los dos tercios profundos de la dermis, llegando a destruir el estrato germinativo. Sin embargo, se salvan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas y sudoríparas, a partir de las que se regeneran lentamente, en más de 21 días y apareciendo cicatrices hipertróficas. Solo duelen ante la presión, de aspecto enrojecido, hinchado y moteado (zonas oscurecidas). No presentan ampollas y son exudativas, todo ello se debe a que están causadas por llama, gasolina o agentes químicos. Pueden producir secuelas como la pérdida permanente de pelo o retracciones de la piel, en ocasiones tan intensas que se puede llegar a la invalidez, como en las manos. Tercer grado: Afectan a todo el espesor de la piel y a sus anejos, atravesando la dermis. No duelen, ya que se destruye el paquete vasculonervioso. Presentan un aspecto apergaminado (rugosa, a modo de pergamino) y, dependiendo del agente causante tienen un aspecto negro carbonizado o blanco nacarado. No se curan solas, sino a partir de los bordes sanos o mediante la aplicación de injertos. Llevan a la deshidratación por exudación y no curan espontáneamente. En los niños, el color cambia pudiendo aparecer eritemas intensos y ser confundidas con quemaduras de 2º grado, ya que casi nunca cursan con lesiones blancas o en pergamino. Signos Síntomas Pronóstico Dolor Hipersensibilidad Prurito (picor) Curación < 1 sem. Dejan discromías Sin cicatriz Hiperestesia Muy dolorosas Curación 1-2 sem. Cicatriz espontánea 2º profundas Sin flictenas Piel rojo intenso o rosa, lisa, brillante y exudativa Dolor solo a la presión Curación entre 2 s. - 3 m. Si no epitelializan en 2 s. se opta por cirugía Secuelas importantes 3º Color desde blanco nacarado a negro Exudación Superficie apergaminada Anestesia A veces dolor por compresión en ciertos planos por irritación de tejidos colindantes Curación espontánea solo en heridas muy pequeñas Requieren cirugía Secuelas importantes 1º 2º superficiales Eritema que blanquea a presión No flictenas Piel seca y caliente No exudado Flictenas Piel rojo intenso o rosa Muy exudativa NOTA: Según el profesor a veces es muy difícil saber que tipo de quemadura es. Los límites entre algunos tipos no están tan claros, y se pueden dar varios tipos en un mismo paciente. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” 2. Según el agente causante. Es muy importante para saber cómo actuar: a. Quemaduras térmicas: son las más frecuentas (>90% de los casos) b. Escaldaduras: por líquido caliente o vapor, puede provocar edemas que obstruyan la vía aérea (extensa pero menos profunda). Son muy frecuentes en niños, se tiran los recipientes encima al tratar de cogerlos. c. Quemaduras secas: por cuerpos solidos calientes, limitadas, aunque profundas d. Llamas: viene con el peligro de la inhalación de monóxido de carbono (más o menos extensa, pero profundas). Causas: incendios, cerillas o encendedores. e. Brasas: en los braceros de carbón f. Radiación: ionizante, ultravioleta (la piel irradiada se hace atrófica y con el paso de los años puede malignizarse) … g. Quemaduras eléctricas (electrocución): producidas por el paso de la corriente eléctrica a través de cables sueltos, enchufes, secadores... Tienen una entrada y una salida, porque la piel es muy buen conductor. Presentan un daño muy superior a la superficie que no es indicativo de la superficie cutánea destruida, el paso de corriente por el cuerpo da lugar a quemaduras profundas, además de la posibilidad de producir paro cardiaco Por flash eléctrico, no hay paso de corriente a través del organismo, son de corta duración (milisegundos). La lesión será superficial y afecta a superficies corporales expuestas (cara, manos…). Frecuente la afectación corneal (queratitis actínica) h. Quemaduras químicas: por agentes caseicos como cal viva, sosa cáustica (hidróxido de sodio), ácidos fuertes (limitadas y de profundidad media, siempre que se hayan lavado bien), álcalis (más profundas y evolutivas) … i. Quemaduras por alquitrán: serán de 3º grado, en las que es importante limpiar. 3. Según la gravedad. La gravedad dependerá de la intensidad del agente causante y de la duración de la exposición. a. Criticas: Requieren hospitalización en centros de quemados (Sevilla y Getafe) u hospitales de tercer nivel a. Quemaduras de 2º grado que afecten > 25% de la superficie corporal total (SCT) en adultos o > 20% en niños y ancianos b. Quemaduras de 3º grado en manos, pies, cara o genitales o que afecten > 10% de SCT c. Quemaduras eléctricas por alto voltaje, la gravedad se debe a que pueden ocasionar arritmias, como asistolia (parada total), taquicardia vascular o DEM d. Quemaduras complicadas, con lesiones asociadas: fracturas, infecciones, patologías previas, obstrucciones de la vía aérea… b. Moderadas: requieren ingreso en centro hospitalario: a. Quemaduras de 2º grado en la cara o que afecten entre el 15-25% SCT en adultos o 10-20% en niños y ancianos b. Quemaduras de 3º grado que afecten entre el 2-10% SCT, salvo si afectan a manos, pies cara o genitales c. Quemaduras de 2º grado en cara d. Quemaduras químicas y eléctricas c. Leves o menores: pueden tratarse ambulatoriamente: a. Quemaduras de 1º grado b. Quemaduras de 2º grado que afecten < 15% SCT en adultos o < 10% en niños c. Quemaduras de 3º grado que afecten < 2% de la SCT. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Para valorar a un paciente quemado se siguen los siguientes pasos: 1. Determinar el mecanismo de la quemadura, aportando información sobre su profundidad: AGENTE CAUSANTE Líquido caliente Llama Contacto sólido a altas temperaturas Químicas Eléctrica de bajo voltaje Eléctrica de alto voltaje PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA 1º y 2º grado Profundas de 2º y 3º grado 3º grado 3º grado 2º grado 3º grado 2. Determinar el lugar del suceso, de la forma más concreta posible. Es importante saber si ocurrió en un lugar cerrado o abierto ante la posibilidad de síndrome e intoxicación por inhalación de monóxido de carbono. 3. Determinación de la extensión de la quemadura. Básico para conocer la gravedad y el volumen para la fluido terapia. Existen varias reglas para el cálculo: a. Regla de la palma de la mano. Es muy útil en quemaduras pequeñas, la palma de la mano del paciente equivale a un 1% de su SCT. No se emplea en niños por tener una SCT menor. b. Regla de los 9 de Wallace. Cada segmento corporal vale un 9% de la SCT o un múltiplo. En niños se emplea la clasificación de Lund y Browder. SEGMENTO Cabeza Miembros superiores (MMSS) Tronco anterior Tronco posterior Miembros inferiores (MMII) Genitales Total REGLA DE LOS 9 % EN ADULTOS 9% 9 +9 % 18 % (9 tórax + 9 abdomen) 18 % 18 +18 % 1% 100 % % EN NIÑOS 9% 9 +9 % 18 % 18 % 13 + 13 % 1% 100 %* *No llega a sumar el 100% porque su SCT es menor que la de un adulto 4. Determinar la profundidad de la quemadura. Esto va a depender del mecanismo por el cual se produjo, del tiempo de contacto y del momento de evaluación. De la profundidad de la quemadura depende el grado de la lesión. Es muy difícil de determinar al menos que sean superficiales o muy profundas. 5. Localización de la quemadura y lesiones asociadas. A veces las lesiones asociadas comprometen la vida del paciente y son más importantes que la propia quemadura, por ejemplo, en una quemadura eléctrica puede dar lugar a una PCR. En ciertas zonas del cuerpo las quemaduras producen importantes incapacidades por sus secuelas funcionales: la cara (posible obstrucción de la vía aérea), las manos, los pies, los genitales y los pliegues de flexo-extensión. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Grado 1º 2º Superficiales Profundas Exposición solar Deflagración menor Escaldaduras Deflagración menor Llama Gasolina Agentes químicos Apariencia Enrojecida Roja / Edema Moteada Superficie Uniforme Flictenas Sin flictenas Sensibilidad Dolorosa Dolorosas Dolor a la presión No duelen Curación 3-6 días 7-20 días >21 días Causa 3º Llama Agentes químicos Agentes eléctricos Blanca Carbonizada Apergaminadas Duras No depresibles Presión profunda No duelen No curan solas, requieren de injerto PRIMEROS AUXILIOS EN EL PACIENTE QUEMADO La regla primordial es olvidarse de la quemadura y valorar el estado general del paciente, sobre todo en quemados graves. Lo primero es mantener sus constantes vitales y el traslado adecuado y rápido a un centro especializado. Los pasos que deben seguirse son: 1. Neutralizar el agente agresor, si sigue actuando: a. Llamas: tirar al paciente al suelo y hacerlo rodar, o bien apagar las llamas con mantas, ropas o agua si no se dispone de extintores b. Líquido caliente: enfriar con agua unos 15-20 minutos y quitarle la ropa c. Electricidad: separarlo de la red después de haber desconectado la corriente d. Producto químico: neutralizar con el agente correspondiente (especificado en cada envase) o, en su defecto, con agua unos 30 minutos, salvo en quemaduras de cal viva, en las que hay primero que eliminar el polvo e. Alquitrán: retirarlo sólo después de enfriarlo y endurecerlo con hielo, y disolverlo con éter o gasolina de bajo octanaje f. Exposición solar: colocar a la sombra, con apósitos fríos y húmedos, y darle sorbos de líquidos fríos si los tolera 2. Ejecución de medidas de RCP si son necesarias 3. Clasificación de lesiones en orden a su tratamiento 4. Tratamiento adecuado y evacuación. El tratamiento inicial consistirá en: a. Retirar las ropas quemadas: únicamente si es fáciles de quitar, pues la que está pegada puede arrancar la piel al tirar de ella b. Aplicar compresas frías: en quemaduras de 1º y 2º grado; o en su defecto colocar la zona bajo el chorro de agua c. Colocar sábanas estériles o mantas, taparlo con lo que se tenga a mano d. Elevar la zona quemada: para favorecer el retorno venoso y evitar edemas. Es fundamental en cabeza, cuello y en extremidades (riesgo de asfixia y síndromes compartimentales) e. Quitar relojes, cadenas y otros artilugios que puedan dificultar la circulación en caso de edema y funcionar como torniquetes. Por ello tampoco se recomiendan vendajes compresivos f. Canalizar vía periférica para la administración de líquidos g. Sedar el dolor y calmar la ansiedad del paciente con fármacos NO intramusculares SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” h. Mantener la vía aérea permeable, sobre todo en quemaduras de cabeza o cuello. Si hay obstrucción de las vías aéreas se optará por una intubación. i. Ejercer el tratamiento local de la quemadura, en caso de ser pequeña: Lavar con agua y jabón, aplicar cremas hidratantes con urea o ácido láctico… Por lo general se empela silvederma 10 mg/g. Para cubrir se realiza con apósitos ligeros con suficiente pomada o vaselina para evitar que se pegue. No se emplearán vendajes compresivos ni algodón (se pega y puede irritar) Tratamiento, para quemaduras de según grado con menos del 10% de la superficie corporal total (SCT) o de tercer grado con menos del 2% de la SCT: → Limpieza con agua y jabón suave. También se puede emplear suero fisiológico → Apertura de las flictenas (Según el profesor esto depende del profesional. Algunos optan por abrirlas, él opta por dejarlas mientras no se infecten, son una protección natural contra la desecación) → Buen secado de la lesión. → Aplicación local de sulfadiazina argéntica al 1% o nitrofurazona al 0,2% local → Tul graso → Vendaje cómodo y no compresivo → Prevención antitetánica → No dar antibióticos → Curas en el Centro de Salud cada 24-48 horas → Ir al hospital si no epiteliza a los 10-15 días. Existen algunas contraindicaciones en el trato con los enfermos quemados: No aplicar remedios caseros ni cremas, pues enmascaran la valoración de las quemaduras. Evitar ingesta de líquidos, aunque la sed sea intensa, pues puede dar complicaciones en caso de tener que intubar No aplicar vendajes compresivos No administrar antibióticos profilácticos, ni corticoides ni antisépticos tópicos No use hielo para enfriar la herida. Aplicar directamente el hielo a una quemadura puede llevar a su congelación y agravar el daño a la piel No realizar traqueotomías, es preferible la intubación si fuera posible y necesaria No practicar curaciones semioclusivas, siempre expuestas y con apósitos no apretados No administrar opiáceos por vía intramuscular o subcutánea (sólo hacerlo por vía endovenosa). El shock habitual del quemado impide su correcta absorción No practicar curas oclusivas en cara y genitales, y demás zonas de riesgo En las quemaduras eléctricas se debe tener en cuenta: → Las arritmias cardiacas, que son las lesiones inmediatas más severas (FV, TV y CVP) → La mayoría de los pacientes tienen corazones sanos → Existe posibilidad de resucitación aun con RCP prolongado. No se debe dar por perdido antes de las 2 horas → Toda victima debe recibir evaluación médica SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES QUEMADOS: LESIÓN POR INHALACIÓN Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son frecuentemente graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Incrementa hasta un 20% la mortalidad de los quemados, siendo un factor pronóstico de tanto o mayor peso como la edad o extensión de la quemadura. La lesión por inhalación constituye el principal motivo de ventilación mecánica el paciente quemado. Síntomas de una posible quemadura en las vías respiratorias: 1. Historia clínica con evidencia de exposición: entorno cerrado, atrapamiento, pérdida de conciencia, conocimiento de los combustibles o tóxicos presentes 2. Signos-síntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera, tos, estridor, cianosis, hemoptisis, sibilancias (hay broncoespasmos), dificultad respiratoria, cambios en la voz (indica edema en las cuerdas vocales) 3. Quemaduras cérvico-faciales u orofaríngeas (cara, cuello, cabeza, boca o labios), vibrisas chamuscadas (pelos de la nariz o cejas quemados), irritación conjuntival; quemaduras cutáneas muy extensas 4. Esputos carbonáceos, moco oscuro o con manchas de carbón Asimismo, las quemaduras pueden verse agravadas por ciertos factores: → → → → → → → Profundidad Extensión Localización (vía aérea, periné…) Riesgo de infección Edad (40% / >2000 cc Ansioso Intranquilo Confuso Obnubilado 12-20/ min 20-30/ min 30-40/ min >40/ min < 100 ppm 100-200 ppm 120-140 ppm >140 ppm Hemorragia leve % y vol. sangre perdido Estado de consciencia Frecuencia respiratoria FC Se considera traumatismo toda agresión que sufre el organismo por el intercambio de energía. Los traumatismos se clasifican en: Desgarros musculares, Esguinces, Luxaciones, Fracturas, Contusiones, Heridas y Amputaciones. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” FRACTURAS Son traumatismos violentos que causan la pérdida de continuidad de un hueso. Atendiendo a la afectación del hueso, se clasifican en: → Incompletas: no afectan a todo el espesor del hueso, no dividen el hueso en varios fragmentos → Completas: afectan a todo el espesor del hueso y lo dividen en 2 o más fragmentos. Pueden ser: o Transversas: contusión directa. La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso, son debidas a contusión directa. o Oblicuas: la línea de fractura tiene dirección. o Espiroideas: no hay línea de fractura limpia, sino que se forman astillas de hueso, sumándole peligrosidad. o Conminuta: el hueso se mueve de su sitio habitual, ocasionando una deformidad externa. Tienen lugar en grandes traumatismos. Atendiendo a la afectación de tejidos vecinos, pueden ser: → Cerradas: el hueso rompe, pero la piel queda intacta → Abiertas: la piel rompe causando una herida cercana: o Infección del hueso fracturado y tejidos vecinos o Hemorragias o Lesiones de estructuras vecinas Atendiendo a la causa de su aparición, pueden ser: → Directas: el lugar de la fractura coincide con el punto de un impacto (un puñetazo) → Indirectas: la fractura está alejada del lugar de impacto (en caídas de altura no solo se fragmentan los calcáneos, sino la CV que por descompresión y compresión rápida puede verse dañada) → Espontaneas: no son consecuencia de un traumatismo, si no de algún mal movimiento o de una patología previa, que ya ha debilitado al hueso → Fracturas por arrancamiento: la musculatura arranca un fragmento del hueso (el tendón de Aquiles rompe parte del calcáneo). Son fracturas que cada vez son menos comunes, antes era más asiduas porque la gente se sobrecargaba mucho más que hoy en día Los principales síntomas en fracturas son: → → → → → Dolor intenso que aumenta con la movilización Inflamación que se extiende desde el punto de fractura Posible deformidad de la extremidad Crepitación Enrojecimiento de la zona NOTA: En el diagnóstico siempre hay que hacer una radiografía. Por otro lado, ante una pérdida de consciencia se debe sospechar de lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario. El protocolo de actuación consiste en el rápido traslado a un centro sanitario, calmar el dolo e inmovilizar la fractura, lo que contribuirá a la disminución del dolor. Otras indicaciones son: 1. Hablar con la víctima para calmarla, explicándole quién eres. 2. No mover al herido. 3. Hacer un examen visual y localizar los puntos dolorosos. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” 4. Retirar objetos que dificulten la circulación sanguínea (de vital importancia). Relojes, anillos, pulseras, collares… pueden ocasionar problemas en la vascularización, y si no se quitan a tiempo hay que romperlos para quitarlos. 5. Aplicar frío local, protegiendo la piel: poner algo entre el frío y la piel, para no quemar. 6. Inmovilizar desde el punto distal hasta el proximal. Se debe incluir la articulación proximal y la distal 7. Si se trata de fracturas abiertas, cubrir la herida con gasas húmedas y estériles: o con cualquier cosa mojada, en su defecto. 8. Controlar movilidad, sensibilidad, temperatura, pulsos distales y la coloración de dedos en manos y pies Algunas contraindicaciones son: aplicar calor, ya que aumenta la inflamación; no reducir miembros que parezcan luxados; en caso de fractura abierta, tratar inicialmente como herida. NOTA: Los vendajes deben tener una tensión homogénea. Siempre dejando los dedos al descubierto para control de temperatura y coloración. En el traslado, se debe movilizar lo menos posible al herido; siempre debe hacerse con los medios necesarios a menos que se ponga en riesgo la vida de este (fuego, explosión, derrumbe…). Considerar siempre lesión lumbar y movilizar como un eje rígido (cabeza, cuello y tronco siempre alineados). Solo en caso de estar solo movilizar por las axilas o los pies, intentando mantener el eje central. Las fracturas más frecuentes son: Fractura de Clavícula El paciente se queja de dolor de hombro. No se puede inmovilizar la clavícula porque no es accesible, pero sí inmovilizar todo el brazo en cabestrillo. Se empleará un pañuelo triangular (fronda) de modo que un triángulo se disponga por fuera del brazo herido, haciendo coincidir el vértice con el codo, y la hipotenusa con el lateral del cuerpo de la víctima. El extremo inferior del triángulo se recoge por debajo del codo y, por la espalda se anuda con el otro extremo sobre la clavícula sana. Está el signo de la tecla, al apretar la clavícula es como una tecla de piano. No hacerlo sin anestesia, porque el dolor es intenso. Fractura de Colles Fractura de radio situada a menos de 2,5 cm de la muñeca con una deformidad característica en “dorso de tenedor”, siempre que esté desplazada. Es la fractura más común de antebrazo, sobre todo en ancianos tras apoyar la mano en una caída. NOTA: Cuando se inmoviliza hay que tomar el pulso, ya que ante una pérdida del riego hay que saber si es por la inmovilización o es un problema previo. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Fractura de brazo y antebrazo El paciente tiende a sostenerse el brazo herido, formando éste unos 90º. Con la inmovilización, se sustituye el brazo sano del paciente por 2 frondas: 1. Se coloca en cabestrillo. 2. Se dispone con el vértice hacia el codo y, con la hipotenusa, rodear el tronco del paciente, anudando el pañuelo bajo la axila del brazo sano. Lo mejor es dejar la mano con una elevación de más de 90°, así se garantiza que el brazo sano es quién recibe la carga de la lesión. Fractura de cadera Puede suponer un riesgo por la pérdida de sangre. De forma general se observa acortamiento y rotación lateral de la pierna afectada. Ante este tipo de trauma, se puede realizar una inmovilización, pero cada movimiento va a ser muy doloroso para el paciente. De esta forma, siempre que sea posible se esperará a la ayuda pertinente para que con ayuda de material especializado lleven a cabo la inmovilización. La fractura de cadera solo se explora una vez, sangra de 2-3 litros. Fractura en libro abierto. Fractura de tobillo Se ha de liberar el tobillo del calzado que lo oprima y preparar dos frondas para efectuar ataduras y una manta. La parte herida se protege con esta manta, que se dispone en forma de U alrededor del pie, el tobillo y la pantorrilla. Con las frondas se hacen dos ataduras para fijar el montaje. Mientras se espera el traslado, la pierna herida puede mantenerse en poco alzada, aplicando frío. LUXACIONES Se trata de una lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares, que puede ser total (luxación) o parcial (subluxación). Una parte del hueso sale de la articulación. En grandes articulaciones hay compromiso neurovascular; por lo que, se debe realizar comprobación de pulsos. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Cuadro clínico: → Dolor muy agudo que lentamente va calmándose y que reaparece con los movimientos. → Impotencia funcional (los movimientos articulares están limitados o abolidos) → Deformidad evidente (miembro acortado o alargado en relación con el otro) → Hinchazón e inflamación Mecanismo de actuación: → Aplicar frío. → Elevar la extremidad: solo en caso de miembro inferior → Inmovilización sin colocar ninguna férula hasta que no se haya reducido la luxación. → Traslado a un centro. NOTA: No se ponen férulas mecánicas, porque fuerzan una posición que no debe hacerse en una luxación. Se procede a su reducción únicamente si no es la primera vez que el paciente sufre una luxación; en hombres, es mejor no hacerla, pues al tener más musculatura, la contracción ante el dolor dificulta la reducción. NOTA: Inmovilizar siempre en la posición en la que se encuentra. Nunca intentar volverla a la posición normal del miembro sin previamente haber reducido la luxación. La reducción debe llevarse a cabo siempre por personal especializado; de lo contrario podría haber daños permanentes en la movilidad y sensibilidad de la zona. Las luxaciones más comunes son: Luxación anterior/glenohumeral (hombro) Es la más frecuente, sobre todo en ancianos, pero muy rara en niños Fisiopatología: La cabeza del humero rota externamente saliendo de la cavidad glenoidea situándose por delante de la escápula. Clínica: Dolor importante, impotencia funcional, deformidad en charretera (acromion elevado y debajo un vacío donde debía estar la cabeza humeral). Si se tratara de luxación glenohumeral posterior se debe saber que es muy rara y difícil de colocar. Para colocarla se realiza la reducción de Kocher, consiste en se ejercer una tracción fuerte del brazo del paciente, seguida de una rotación externa y una interna, llevando la mano en dirección hacia el hombro contralateral. Luxación rotuliana Es muy frecuente en niños y adolescentes. Ante todo, se debe calmar al paciente. Para reducirla se estira la pierna, a la misma vez que se dan pequeños golpes a la rótula hacia medial para que vuelva a su posición. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” Luxación de cadera Se produce un acortamiento y una rotación interna del miembro afectado. Nunca intentar reducirla, requiere sedación y procedimiento quirúrgico por un cirujano de trauma. Es propia de pacientes mayores, encamados y recientemente operados. ESGUINCES Son la pérdida transitoria de contacto articular. Nunca van a suponer una urgencia vital. Se clasifican según su el grado de complejidad. Están producidos por distenciones ligamentosas o desgarros de las cápsulas articulares tras actividades forzadas. El dolor es mayor en el segundo grado que en el tercero, ya que los nervios están afectados. Asimismo, la movilidad es mayor en el tercer grado que en el segundo. NOTA: Se debe hacer radiología para descartar la fractura. Grado Sintomatología Tratamiento Grado 1 Distención ligamentaria →Enrojecimiento →Sensibilidad leve →Dolor localizado →Tumefacción discreta (hinchazón) →Se tolera el peso al caminar →Inmovilización →Frío local →Apoyo para andar (muletas) →Analgésicos Grado 2 Rotura parcial del ligamento →Enrojecimiento, hinchazón y hematoma →Dolor localizado →Equimosis* →Dificultad para caminar, con inestabilidad articular →Inmovilización total →Frío local →Analgésicos Grado 3 Rotura total del ligamento →Enrojecimiento →Dolor intolerable →Tumefacción →Hemorragia →Inestabilidad del tobillo →Incapacidad para andar, e inestabilidad articular severa →Requiere de cirugía →Inmovilización total →Frío local →Analgésicos Visual *Equimosis = El cambio de coloración de la piel producido por la infiltración de sangre en los tejidos subcutáneos (hematoma) SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” HERIDAS Una herida es la consecuencia de un traumatismo mecánico que provoca solución de continuidad en la superficie de un tejido o un órgano. Dicho de otra manera, es la pérdida de continuidad en la piel. Cuadro clínico: → Dolor → Hemorragia → Alteración de la motilidad y sensibilidad, pues están afectadas las terminaciones nerviosas → Shock hipovolémico (en casos extremos). Actuación: → Contener la hemorragia → Lavado de la herida con suero fisiológico → Cubrir con gasas estériles → Dar sutura, si fuera necesario Clasificación Según el mecanismo de producción Según la forma Según la gravedad Incisas. Bordes limpios, sangran mucho. Por agente cortante. Son las más fáciles de tratar Contusas. Por un agente de superficie romo. Presentan bordes contusos y sangran menos, pero son más difíciles de tratar Punzantes. Por agente puntiagudo. Predomina la profundidad sobre la superficie Por desgarro o arrancamiento. Se debe a una tracción violenta que origina separación de los bordes Por mordedura. Potencialmente infecciosas (más las humanas que las de perro) y nunca se suturan para evitar dicha infección, salvo si son en la cara o muy grandes, en cuyo caso se cosen, pero se intenta dejar algo abierto (1 punto sí y otro no) Abrasivas. Por roce, afectan a epidermis Por aplastamiento. Pueden complicarse con Síndrome compartimental* Por arma de fuego. Poco frecuentes en España Lineales. Rectas, curvas, estrelladas… En colgajo. Separación tangencial del tejido quedando unido al resto por un pedículo Con pérdida de sustancia. Pérdida cutánea Simples. Superficiales, solo afecta a la dermis y se ha producido hace menos de 6 horas Complicadas. Profundas, afectan a varios tejidos, presentan signos de infección, están sucias o con cuerpos extraños, hace más de 6 horas que se produjeron Graves. Afectan a vísceras, se aleja de heridas en miembros NOTA: El agua oxigenada es un buen hemostático, ayuda a reducir sangrados leves. En contraposición, no usar algodón, ni pomadas o polvos pueden producir reacciones alérgicas graves, tampoco usar povidona yodada o mercurocromo porque tintas las heridas y dificultan la atención especializada. SOPORTE VITAL BÁSICO: “How not to kill a patient in the first minutes” *(EXA.) Síndrome compartimental: los músculos están en compartimentos. Cuando se produce una fractura, el edema, produce un aumento de presión, que hace que se hinche un compartimento, de modo que se obstruyen y colapsan los vasos y nervios en esa región. Esto provoca parestesia, cianosis y dolor. El tratamiento consiste en realizar una fasciotomía: abrir para que haya riego o sino amputar. CONTUSIONES Son lesiones por impacto sobre las partes blandas y el tejido muscular. No suponen la pérdida de la continuidad de la piel; tampoco provocan heridas, pero pueden existir lesiones subyacentes debajo de la piel, como el ojo morado o una contusión muscular. 1º grado Dolor, inflamación y color azulado 2º grado Dolor, inflamación y hematoma Dolor, inflamación y endurecimiento del miembro afectado con impotencia 3º grado funcional Método de actuación: → Compresión, directa o con vendaje compresivo → Aplicar frío, en intervalos de 20 minutos para reducir la inflamación y equimosis → Elevación de la zona afecta → Férula para inmovilizar la zona → Reposo AMPUTACIONES Son lesiones discapacitantes y que amenazan la vida del paciente. Tiene un alto potencial de sangrado. Pueden estar causadas por accidentes industriales, vehículos de motor, atentados, guerras… No soy una afección muy frecuente en España, pero sí en otros lugares. Método de actuación: → En lo posible, trate de calmar y darle seguridad a la persona. Las amputaciones son dolorosas y extremadamente atemorizantes. En ningún caso se le debe decir que se podrá injertar el miembro → Controle la hemorragia: ejercer presión, elevación del miembro amputado y realizar torniquete → Conserve cualquier parte del cuerpo cercenada junto al paciente: Retire el material contaminante y envolverla en un trozo de tela limpio y húmedo, colóquelo en una bolsa plástica sellada y sumerja la bolsa en agua fría (helada si es posible). C