SP 2.1 (6) Acelerado PDF

 SP 2.1 ACELERADO ID: JSGJ, 38 anos, masculino, pardo, divorciado, engenheiro civil. Natural de Salvador, procedente de Uberada, religião espírita. QP: Insônia e palpitações há 4 meses HMA: Queixa-se de insônia por dificuldade de começar o sono, além de sono agitado e...

 SP 2.1 ACELERADO ID: JSGJ, 38 anos, masculino, pardo, divorciado, engenheiro civil. Natural de Salvador, procedente de Uberada, religião espírita. QP: Insônia e palpitações há 4 meses HMA: Queixa-se de insônia por dificuldade de começar o sono, além de sono agitado e interrompido em piora nos últimos 4 meses. Caracteriza palpitações como súbitas, prolongadas, com desconforto respiratório, principalmente desencadeada por esforços físicos, mas também observada à noite, em repouso, ao deitar-se (“percebo meu coração batendo acelerado, regular, mas acelerado”). Nega dispneia ou dor torácica. Observou também perda de peso significativa (cerca de 8 kg em 3 meses) sem alterações na dieta ou aumento da atividade física. Refere sensação de calor e sudorese excessiva, anteriormente atribuído à estação de verão, contudo com piora no inverno. Observa tremores finos em extremidades e aumento da irritabilidade e ansiedade, com labilidade emocional para agressividade. Relata ainda fraqueza muscular, especialmente em membros superiores e olhos mais "saltados" e secos, com desconforto à exposição à luz, notados por colegas. Refere que está preocupado com a sua situação atual e que quer fazer todos os exames possíveis para descobrir o que é. Tem medo de que seja algo na tireoide pois um amigo operou por caroço e ficou com espasmos nos músculos faciais. IS: - Geral: perda de peso e fraqueza. Sudorese excessiva. Nega febre, mas tem intolerância ao calor, observando sua pele mais quente e mãos mais vermelhas (sic). - Cardiovascular: palpitações frequentes, sem tonturas ou síncopes. - Respiratório: sem queixas respiratórias, nega tosse, refere cansaço a esforços, atribuído às palpitações - Gastrointestinal: aumento do número de evacuações para 2 dejeções diárias, consistência normal, sem dor abdominal ou náuseas. Atribui à alimentação, pois tem ingerido maior quantidade. - Neurológico: nega convulsões ou cefaleia. - Oftalmológico: sem alteração percebida na acuidade visual, fotofobia. - Musculoesquelético: nega artralgias. Observou discreto edema no meio da perna sem trauma local. ANTECEDENTES PESSOAIS: Hipertensão leve, tratada com hidroclorotiazida 25 mg/dia. Sem história de diabetes ou dislipidemia. Usando suplemento com biotina porque o cabelo está caindo muito. Alergia a penicilina (urticária). Episódios ocasionais de rinite alérgica. Cirurgia ortopédica na infância, por fratura em MSD. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe com diagnóstico de doença da tireoide (não foi câncer, sic, sem detalhes adicionais) e hipertensão arterial sistêmica. Pai com histórico de infarto agudo do miocárdio aos 55 anos. Irmão mais novo saudável. HÁBITOS DE VIDA: Fumante leve (5 cigarros/dia), há 15 anos. Consome álcool semanalmente (sábados e domingos), em torno de 6 latas de cerveja por dia. Pratica corrida leve esporadicamente, mas diminuiu a frequência devido à fraqueza muscular. HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL: Trabalha como engenheiro civil, com alta demanda de trabalho e estresse, morando no interior para realização de obra local. Bom relacionamento com familiares, nota pequenos problemas com colegas de trabalho, particularmente com subordinados, por intolerância e labilidade no trato (“mais agressivo mais facilmente”). Refere-se calmo, mas tem medo de estar “ficando louco” e de ter um infarto como seu pai. Cogita alguma doença infecciosa relacionada ao trabalho, mas nega observação de carrapatos ou outros vetores locais. EXAME FÍSICO: Paciente alerta, orientado, com aparência emagrecida. Eupneico, subfebril.  Pressão arterial: 140/85 mmHg, Frequência cardíaca: 110 bpm, Temperatura: 37,4°C Saturação de O²: 99% IMC: 22 kg/m². Pele quente e úmida, calor irradiado em mãos, com tremores finos visíveis nas mãos em repouso. Cabeça e Pescoço: glândula tireoide aumentada difusamente (bócio difuso), indolor, consistência elástica. Sem linfonodomegalias palpáveis. Tórax: ausculta pulmonar normal, ausculta cardíaca com taquicardia regular, sem sopros ou bulhas extras, B1 e B2 normofonéticas. Abdome plano, indolor à palpação, sem massas palpáveis. RHA presentes e normais. Extremidades: Sem edemas, boa perfusão. Edema discreto na face anterior da perna direita (região pré-tibial), sem edema perimaleolar. Neurológico: coordenação motora preservada, porém com tremores evidentes. Objetivos: 1) Compreender o funcionamento fisiológico da tireoide; 2) Compreender o hipertireoidismo (definição, epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, quadro clinico, tipos, classificações [Doença de Graves e outras], diagnóstico e exames solicitados e complicações); 3) Elucidar os diagnósticos diferenciais do hipertireoidismo; 4) Entender a abordagem não farmacológica e farmacológica (mecanismo de ação e efeitos adversos/ complicações); 5) Diferenciar hipotireoidismo e hipertireoidismo; 6) Deslindar os fatores que interferem nos níveis hormonais tireoidianos nos exames laboratoriais; 7) Estudar os fatores de risco, epidemiologia, tipos, estadiamento e condutas para nódulos da tireoide. 1) Compreender o funcionamento fisiológico da tireoide. Os hormônios da tireoide desempenham importantes papéis na manutenção da homeostasia e na regulação do consumo de energia. Seus efeitos fisiológicos, que são mediados em múltiplos órgãos-alvo, consistem principalmente em estimular o metabolismo e a atividade das células. As funções vitais desses hormônios, em particular no desenvolvimento, na diferenciação e na maturação, são ressaltadas pela deficiência mental grave observada em lactentes com deficiência da função dos hormônios tireoidianos durante a gestação. Esses hormônios derivam do aminoácido tirosina, sendo produzidos pela glândula tireoide em resposta à estimulação do hormônio tireoestimulante (TSH) sintetizado pela adeno-hipófise. Adeno-hipófise > sintetiza TSH (hormônio tiroestimulante) > tireoide > aminoácido tirosina > hormônios Por sua vez, o TSH é regulado pelo peptídeo hipofisiotrófico, o hormônio de liberação da tireotrofina (TRH). A produção dos hormônios da tireoide também é regulada pelo iodo da dieta. ANATOMIA FUNCIONAL A glândula tireoide é uma glândula alveolar (acinar) sem ductos e altamente vascularizada, localizada na parte anterior do pescoço, em frente à traqueia. Ela pesa 10 a 25 g e consiste em um lobo direito e um lobo esquerdo conectados pelo istmo. A composição celular da glândula tireoide é diversificada, incluindo os seguintes tipos de células: Células foliculares (epiteliais), envolvidas na síntese dos hormônios da tireoide. Células endoteliais, que revestem os capilares responsáveis pelo suprimento sanguíneo dos folículos. Células parafoliculares, ou C, envolvidas na síntese da calcitonina, um hormônio que atua no metabolismo do cálcio. Fibroblastos, linfócitos e adipócitos. FOLÍCULOS DA TIREOIDE Principal função da glândula tireoide: síntese e armazenamento dos hormônios tireoidianos. Unidade secretora ou funcional: folículo tireoidiano. Consiste em uma camada de células epiteliais da tireoide dispostas ao redor de uma grande cavidade central repleta de coloide??. Coloide: corresponde cerca de 30% da massa da glândula tireoide e contém uma proteína denominada tireoglobulina (Tg). Tg: desempenha um papel fundamental na síntese e no armazenamento dos hormônios tireoidianos. As células epiteliais/foliculares da tireoide são morfologica e funcionalmente polarizadas, isto é, cada lado ou compartilhamento celular desempenha funções especificas relacionadas com a síntese dos hormônios tireoidianos e sua liberação. A superfície apical da célula folicular está voltada para a luz folicular, onde o coloide é armazenado. A superfície basolateral está voltada para o interstício e, portanto, fica exposta à circulação. A polaridade das células foliculares da tireoide é importante na função global da célula. A síntese de hormônios da tireoide exige a iodação dos resíduos de tirosina da proteína Tg, que é armazenada no coloide. Esse processo ocorre no coloide, na membrana plasmática apical; contudo, o iodo é obtido a partir da circulação. Embora os hormônios tireoidianos sejam sintetizados no lado apical da célula epitelial, a liberação hormonal ocorre no lado basolateral. Por conseguinte, a polaridade das células epiteliais da tireoide é fundamental para a manutenção da captação de iodeto e a desiodação de T4 no lado basolateral, bem como para o efluxo de iodeto e os mecanismos de iodação de localização apical. As células parafoliculares que circundam os folículos sintetizam e secretam o hormônio calcitonina e, portanto, são frequentemente designadas como células C. Essas células estão localizadas preferencialmente nas regiões centrais dos lobos da glândula tireoide, onde a atividade das células foliculares é maior. As células parafoliculares secretam outros fatores reguladores além da calcitonina, que modulam a atividade das células foliculares de modo parácrino. As células que compõem os folículos tireoidianos (células foliculares) são especializadas em sintetizar, armazenar e secretar os hormônios tireoidianos. PRODUÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS As células do epitélio folicular possuem dois polos e, portanto, duas membranas ): a membrana apical (voltada para o lúmen folicular ou “coloide”) e a membrana basal (voltada para o interstício e capilares). As reações bioquímicas de síntese hormonal ocorrem em torno da membrana apical, onde se encontra a enzima determinante de todo este processo: a peroxidase tireóidea (TPO), ou tireoperoxidase, localizada em suas microvilosidades. Existem dois hormônios tireoidianos: o T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) e o T3 (tri-iodotironina). Eles são formados pela iodação de resíduos de tirosina de uma glicoproteína chamada tireoglobulina. Esta macromolécula de 5.496 aminoácidos (sendo 140 deles, a tirosina) é sintetizada na própria célula tireoide, sendo em seguida secretada e armazenada no lúmen folicular (“coloide”). O iodo, sob a forma do íon iodeto, é captado pela célula tireoide através do carreador Na/I da membrana basal (membrana plasmática da face externa da célula). Este transporte ativo é capaz de garantir uma concentração de iodeto livre 30-40 vezes maior que a do plasma. A enzima peroxidase tireóidea atua catalisando três importantes reações: 1. Oxidação do iodo: combinando o iodeto com o peróxido de oxigênio (H2O2). 2. Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando as iodotirosinas ( ): MIT = Monoiodotirosina; DIT = Di-iodotirosina. 3. Acoplamento das iodotirosinas, formando os hormônios tireoidianos (iodotironinas): T3 (tri-iodotironina) = MIT + DIT; T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) = DIT + DIT. Como você pode perceber, os hormônios tireoidianos (T3 e T4) são armazenados na tireoglobulina iodada, que se acumula no lúmen dos folículos (“coloide”). Estes hormônios são liberados através da proteólise da tireoglobulina. Veja o que acontece: 1. Pequenas porções de coloide são, a cada momento, engolfadas pela membrana apical da célula (pinocitose), formando vesículas que logo se fundem com lisossomas (ricos em proteases ácidas). 2. No interior dos lisossomas, a tireoglobulina é hidrolisada, liberando MIT, DIT, T3 e T4, além de fragmentos peptídicos e aminoácidos. 3. Nesse momento, o T3 e o T4 são liberados para a corrente sanguínea, passando pela membrana basal através de um carreador hormonal específico (não conhecido). 4. Enquanto isso, o MIT e o DIT liberados no citoplasma sofrem ação de uma enzima desiodase tipo 1, devolvendo o iodeto para a célula (um mecanismo de conservação do iodo). A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo 1 (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo do anel externo do T4. Podemos considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio ativo. Como sabemos, o iodo é fundamental para a biossíntese dos hormônios tireoidianos. O organismo dispõe de mecanismos de poupar iodo, sendo os principais: a reabsorção tubular renal de iodo, a captação tireóidea e organificação, a reciclagem intratireóidea e extratireóidea do iodo (através da ação das desalogenases, enzimas que retiram o iodo de moléculas sem ação biológica, como MIT e DIT, permitindo que o iodo seja reciclado). REGULAÇÃO DA FISIOLOGIA TIREOIDIANA (EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO) A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, como boa parte de todo o sistema endócrino humano. Os neurônios hipotalâmicos (núcleos supraóptico e supraventricular) sintetizam e liberam um peptídeo de três aminoácidos denominado TRH (hormônio liberador de tireotrofina). Esta substância é liberada na circulação porta hipofisária, que irriga as células da adeno-hipófise, entre elas os tireotrofos – células que produzem e secretam o hormônio TSH (tireotrofina). Ao se ligar em seu receptor na membrana do tireotrofo, o TRH estimula a liberação e síntese do TSH, por um mecanismo proteína G/fosfolipase C/fosfatidilinositol-dependente. O TSH (tireotrofina) é uma glicoproteína de 204 aminoácidos, composta por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade alfa é comum aos outros hormônios glicoproteicos (LH, FSH e hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico. O TSH é liberado na circulação sistêmica de forma pulsátil (aproximadamente a cada duas horas), respeitando um ciclo circadiano com níveis séricos máximos no início da madrugada (entre 0h e 4h). Tal pico não se relaciona ao sono (como no caso do GH). O “gerador de pulso” é o próprio hipotálamo, (TRH é liberado de forma pulsátil pelos neurônios hipotalâmicos). Os níveis séricos médios do TSH oscilam na faixa entre 0,5-5 mU/L. O TSH se liga a seu receptor de membrana (TSH-R) na célula folicular, estimulando o sistema proteínaG/adenilciclase/AMPc. Veja quais são os principais efeitos do TSH na célula folicular tireóidea: Efeito trófico: promove a hipertrofia das células foliculares, que se tornam mais cilíndricas e volumosas, bem como um aumento da vascularização da glândula; Estímulo à síntese de hormônio tireoidiano: aumenta a produção da enzima peroxidase (TPO), bem como a tireoglobulina e o carreador Na/I; Estímulo à liberação de hormônio tireoidiano: aumenta a reabsorção do coloide contendo a tireoglobulina iodada, bem como a atividade lisossômica, e consequentemente maior será a taxa de hormônio liberado e secretado. Como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide? Ele funciona baseado numa alça de retroalimentação negativa (feedback negativo). 1. A glândula tireoide secreta os hormônios T3 e T4. 2. O T4 penetra nos neurônios hipotalâmicos e nos tireotrofos, convertendo-se em T3, por ação da 5’-desiodase tipo 2. 3. O T3 tem a capacidade de inibir a liberação hipotalâmica de TRH e a secreção hipofisária de TSH – retroalimentação negativa. 4. Com isso, os hormônios tireoidianos regulam a sua própria produção: se esta diminui por algum motivo, a produção aumentada de TRH e TSH estimula a secreção de T3 e T4; se, por outro lado, a produção hormonal tireoidiana aumenta, a liberação reduzida de TRH e TSH reduz a secreção de T3 e T4. Assim, classificamos os distúrbios tireoidianos em primários (de origem na própria glândula tireoide), secundários (de origem hipofisária) ou terciários (de origem hipotalâmica). A dosagem do TSH diferencia com precisão o distúrbio primário do secundário/terciário. Nos distúrbios primários, o TSH sempre varia de forma inversa aos níveis plasmáticos de hormônios tireoidianos, devido ao feedback negativo. CICLO DO IODO E AUTORREGULAÇÃO TIREOIDIANA O iodo (na forma de iodeto) é proveniente dos alimentos e da água. Como este oligoelemento é totalmente absorvido pelo trato gastrointestinal, é a quantidade ingerida que determina o quanto o organismo assimila diariamente. A ingestão recomendada de iodo pela OMS é de 150 μg/dia. Se for menor do que 50 µg/dia, a tireoide será incapaz de manter uma secreção hormonal adequada, levando ao hipotireoidismo e ao bócio (hipertrofia da tireoide) – uma síndrome que atinge atualmente cerca de dois milhões de pessoas em todo o mundo. A partir desse ano, tornou-se obrigatório por lei o acréscimo de iodo no sal de cozinha, uma medida extremamente barata (não encarece em quase nada a produção do sal industrializado) e que ao mesmo tempo conseguiu praticamente erradicar esse problema de nosso país. Autorregulação tireoidiana pelo iodo: a tireoide mantém relativamente constante a sua produção hormonal, apesar de variações no consumo de iodo na dieta, contanto que a ingestão seja superior, como vimos, a 50 µg/dia. O mecanismo desta autorregulação é explicado pelo efeito do iodo sobre o seu próprio metabolismo na célula folicular tireoidiana. Em estados de depleção de iodo, a sua captação pelo carreador Na/I é estimulada, bem como a síntese preferencial de T3 em relação ao T4 (a proporção T4/T3 passa a ser inferior a 20:1). Por outro lado, nos estados de excesso de iodo, a sua organificação é inibida, um fenômeno denominado efeito Wolff-Chaikoff. Este pode ser tão pronunciado a ponto de causar uma queda real na produção hormonal. Entretanto, em indivíduos normais, há um mecanismo fisiológico de escape a este efeito, evitando que a ingestão excessiva de iodo provoque hipotireoidismo. É importante ressaltar que, em pacientes com doença tireoidiana autoimune (doença de Graves, tireoidites), o efeito Wolff-Chaikoff é bem mais pronunciado, pois o mecanismo de escape encontra-se abolido (por razões desconhecidas). TRANSPORTE DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS Uma vez liberados pela tireoide, tanto o T3 quanto o T4 são carreados por proteínas plasmáticas. Podemos afirmar que quase todo o hormônio tireoidiano circulante (cerca de 99,96% do T4 e 99,6% do T3) encontra-se na forma ligada a proteínas, distribuídos da seguinte forma: 70% ligados à TBG (globulina ligadora de tiroxina), 10% ligados à TBPA (pré-albumina ligadora de tiroxina ou transtirretina) e 15% à albumina. A concentração plasmática total de T3 e T4 reflete muito mais a fração ligada do que a fração livre. Apesar de corresponder a uma pequenina fração do total, é a forma livre que possui importância fisiológica e são os seus níveis séricos regulados pelo eixo hipotálamo hipófise-tireoide, mantidos dentro da normalidade durante o estado de eutireoidismo. Nos distúrbios da função tireoidiana (hiper ou hipotireoidismo) a fração livre hormonal se altera, influindo diretamente sobre a fração ligada e, portanto, sobre a concentração plasmática total. Por exemplo, se o T4 livre aumenta no hipertireoidismo, há mais T4 para se ligar às proteínas TBG, TBPA e albumina, aumentando assim a fração ligada e, consequentemente, a concentração total do hormônio. METABOLISMO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS A tireoide produz 20 vezes mais T4 do que T3 (o que equivale dizer que o T4 corresponde a 95% do hormônio produzido; e o T3, aos 5% restantes). Entretanto, os tecidos periféricos, especialmente o fígado e o rim, convertem T4 em T3, por ação de uma enzima chamada desiodase tipo 1. A enzima retira o iodo do anel externo na posição 5’ (5’-desiodação) do T4, originando o T3 1. Efeito Jod-Basedow Iodo chegou e encontrou uma tireoide com muita TPO livre -> aumento de produção hormonal ( o que acontece, por exemplo, com um paciente que mora em uma área que tem deficiência de iodo, tem um monte de TPO livre) exemplo: pacientes com deficiência de iodo, doença de graves, nódulo tóxico 2. Efeito Wolff-chaikoff iodo chegou e não tem TPO livre para ele se ligar, então diminui a produção hormonal. exemplo: paciente com tireoidite de hashimoto ( tem autoanticorpo, enzima que destroi as TPOs), drogas antitireoidianas ( drogas que bloqueiam a TPO). MECANISMO DE AÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS Os hormônios tireoidianos possuem um mecanismo de ação semelhante aos hormônios esteroides (glicocorticoides, mineralocorticoides, estrogênios, progestogênios e androgênios) e às vitaminas D (calciferol) e A (retinol). Tanto o T4 quanto o T3 penetram no citoplasma das células-alvo (por difusão passiva ou por carreadores específicos na membrana plasmática). Acredita-se que o T4 seja apenas um pró-hormônio, sendo então convertido em T3 – o hormônio ativo. O T3 penetra no núcleo da célula, onde encontra o seu receptor específico TR e se liga a ele. A afinidade do T3 pelo TR é cerca de 15 vezes maior que a do T4. O complexo T3-TR se liga a uma porção do DNA nuclear, nomeada elemento de resposta ao hormônio tireoidiano (TRE), promovendo um aumento ou diminuição da atividade da RNA polimerase sobre um ou mais genes responsivos. A interferência sobre a transcrição desses genes acaba por regular a síntese de algumas proteínas que, em última análise, serão as responsáveis pelo efeito hormonal na célula. 1. Hipotálamo secreta o hormônio TRH ( hormônio liberador de tireotrofina) 2. Esse hormônio vai na hipófise, mais especificamente na adenohipófise, e libera a tireotrofina ( TSH - hormônio estimulador da tireóide). Estimula a tireóide a produzir os seus hormônios. 3. TSH tem um efeito na tireoide que é um efeito trófico, estimula a hipertrofia dessa glândula e quando a glândula cresce ela precisa de mais vascularização ( para captar matéria prima como iodo). Então ela se torna mais vascularizada e começa a produzir mais hormônio e o TSH estimula a produção e liberação hormonal porque a tireoide produz muito hormônio e guarda muito hormônio dentro dela. funções do TSH: - efeito trófico - síntese hormonal - liberação hormonal 4. Cai hormônio na circulação ( T3 e T4) e esse sangue chega no sistema nervoso central e lá em cima inibe o hipotálamo e a hipófise. Informa que esses hormônios já estão na circulação e não precisa que elas sejam estimuladas, então diminui a produção de TRH e TSH Os hormônios tireoidianos atuam por feedback negativo predominantemente por meio do receptor de hormônio tireoidiano β2 (TRβ2) para inibir a produção de TRH e TSH. Os níveis reduzidos de hormônio tireoidiano elevam a produção basal de TSH e aumentam a estimulação de TSH mediada por TRH. Os altos níveis de hormônio tireoidiano suprimem rápida e diretamente a secreção e expressão gênica do TSH e inibem a estimulação do TSH pelo TRH, indicando que os hormônios tireoidianos constituem os reguladores dominantes da produção de TSH. obs: Como outros hormônios hipofisários, o TSH é liberado de maneira pulsátil e exibe um ritmo diurno; seus níveis mais altos ocorrem à noite. Entretanto, essas excursões do TSH são moderadas em comparação àquelas dos outros hormônios hipofisários, em parte porque o TSH possui meia-vida plasmática relativamente longa (50 minutos). Como consequência, as mensurações isoladas do TSH são adequadas para determinar seu nível circulante. O TSH é dosado utilizando ensaios imunorradiométricos, que são altamente sensíveis e específicos. Esses ensaios diferenciam prontamente os valores normais de TSH dos níveis suprimidos; por conseguinte, o TSH pode ser usado para estabelecer o diagnóstico de hipertireoidismo (TSH baixo), bem como de hipotireoidismo (TSH alto). como funciona a produção hormonal: 1. TSH se liga no seu receptor e ativa o receptor que fica na membrana plasmática. Deu um sinal de efeito trófico e síntese hormonal. Para sintetizar hormônio precisa de matéria prima ( matéria prima para hormônio tiroidiano: iodo). 2. TSH também estimula a ativação de um trocador, que também fica na membrana, que joga sódio para fora e iodo para dentro, então cada vez capta mais iodo. 3. Iodo entra e precisa se ligar a uma proteína que é produzida no folículo tireoidiano que é a tireoglobulina. Essa ligação forma hormônio tireoidiano. (tireoglobulina com 3 iodos = T3 e tireoglobulina com 4 iodos = T4). 4. Mas a tireoglobulina e o iodo sozinhos não conseguem se ligar, precisam do TPO(tireoperoxidase) para se ligarem. 5. Para a TPO juntar a tireoglobulina com o iodo precisa: 1. oxidação ou organificação do iodo ( prepara o iodo para se ligar a tireoglobulina) 2. iodação dos resíduos de tirosina (iodo + tireoglobulina): pega o iodo que já está preparado e junta na molécula de tireoglobulina) molécula tireoglobulina tem vários aminoácidos na sua composição como as tirosinas ( mais importantes). É na tirosina da composição da tireoglobulina que os iodos vão se ligar. Assim, a tireoglobulina fica iodada 3. Acoplamento das iodotirosinas, que dependendo da quantidade de iodo que tem ali você chama de T3 ou de T4. problema: A tireoide produz muito mais T4 ( 20x mais produzido que T3) do que T3 e a forma mais biologicamente potente é o T3. Então: T4 sai da tireoide, chega na célula do fígado e entra, atuando dentro do núcleo do hepatócito. Lá tem uma enzima, desiodase tipo I ( a mais importante), que transforma o T4 em T3, o T4 é desiodado. T3 já dentro do citoplasma encontra o seu receptor, se liga e vai no núcleo para cumprir a sua ação. O que fazem os hormônios tireoidianos ( T3 e T4)? Age no núcleo da célula alterando a transcrição gênica, então aumenta a síntese proteica, acelera o metabolismo, acelera a atividade cerebral, aceleração do sistema cardiovascular ( tem ação de acelerar). obs: como faz para acelerar o sistema cardiovascular? consegue acelerar o sistema cardiovascular sem aumentar a produção catecolaminas (norepinefrina, epinefrina e dopamina). Aumenta a expressão de receptores beta adrenérgicos = pacientes com sintomas adrenérgicos, sem excesso de catecolaminas. obs2: Se der mais iodo para um paciente ele vai começar a produzir mais hormônio? Quando dá mais iodo para um paciente pode ser que ele produza mais hormônio, mas pode ser que ele produza menos. Tireoide tem um auto balanço de acordo com a concentração de iodo, estando relacionado com a concentração de iodo e TPO disponível.  3. Efeito Jod-Basedow Iodo chegou e encontrou uma tireoide com muita TPO livre -> aumento de produção hormonal ( o que acontece, por exemplo, com um paciente que mora em uma área que tem deficiência de iodo, tem um monte de TPO livre) exemplo: pacientes com deficiência de iodo, doença de graves, nódulo tóxico 4. Efeito Wolff-chaikoff iodo chegou e não tem TPO livre para ele se ligar, então diminui a produção hormonal. exemplo: paciente com tireoidite de hashimoto ( tem autoanticorpo, enzima que destroi as TPOs), drogas antitireoidianas ( drogas que bloqueiam a TPO). 2. Compreender o hipertireoidismo (definição, epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, quadro clinico, tipos, classificações [Doença de Graves e outras], diagnóstico e exames solicitados e complicações); Tireotoxicose é qualquer estado clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide nos tecidos. Embora na maior parte das vezes seja causada por hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo), encontramos síndromes de tireotoxicose associadas à função normal ou diminuída da tireoide, como ocorre na tireotoxicose factícia (causada pelo uso abusivo de hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites (em que a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos previamente estocados) e na produção ectópica de hormônios da tireoide. Hipertireoidismo é definido como hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, um aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos (levotiroxina e triiodotironina). O hipertireoidismo leva à tireotoxicose. A doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio, sendo responsável por 60-90% de todos os estados de tireotoxicose na prática médica. Como veremos adiante, trata-se de uma desordem imunológica que tem como característica um estímulo, por meio de anticorpos antirreceptores de TSH, à  glândula tireoide (conhecidos como TRAb). A resume as principais causas de tireotoxicose. Hipertireoidismo Se o problema está no hipotálamo ou na hipófise: causa secundária ou central (SNC) Se o problema está na própria glândula tireoide: causa primária ou periférico Os dois tipos de causas tem em comum uma hiperfunção da tireoide: T3 e T4 aumentados. Como faz para saber se o problema é central ou periférico ? Se o problema for central/do eixo o TSH vai estar alto e vai estimular muito a tireoide que vai produzir muito T3 e T4. causa central: TSH, T3 e T4 altos Se o problema for periférico/na tireoide: o eixo vai estar saudável, ele vai olhar que tem muito hormônio, T3 e T4, e vai diminuir a produção. Então, o TSH e TRH vão estar diminuídos. causa periférica: TSH baixo e T3 e T4 altos. Hipertireoidismo x tireotoxicose hipertireoidismo é uma hiperfunção da tireoide. Tireotoxicose é quando está intoxicado com muito hormônio da tireoide Não é a mesma coisa, pois a pessoa pode estar intoxicado com os hormônios da tireoide sem ter uma produção excessiva pela glândula. exemplo: uma pessoa que toma hormônio tireoidiano para emagrecer já que acelera o metabolismo = tireotoxicose sem ter hipertireoidismo. tireoidite subaguda: inflamação da glândula tireoidiana que acaba destruindo o folículo e aí acaba caindo os hormônios na circulação. Tireoidite factícia: paciente toma hormônio tiroidiano medicamentos: paciente toma, por exemplo, miodarona Doença de graves A doença de Graves (ou de Basedow-Graves, ou Bócio Difuso Tóxico – BDT) é uma desordem autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como características uma síntese e secreção excessivas de hormônios da tireoide e achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pré-tibial) e acropatia. Curiosamente, esses achados clínicos extratireoidianos seguem um curso muitas vezes independente da doença de base. doença autoimune: síntese e secreção excessiva de hormônio tiroidiano O hipertireoidismo da doença de Graves é causado pelas TSI sintetizadas na tireoide, assim como na medula óssea e nos linfonodos. Em particular, os anticorpos contra TPO ocorrem em até 80% dos casos e funcionam como um marcador prontamente mensurável de autoimunidade. produz o autoanticorpo TRAb que ataca, se ligando ao receptor de TSH - anticorpo anti receptor de TSH Vai se ligar ao receptor de TSH ativando-o, causando efeito trófico, síntese hormonal e liberação hormonal. obs: existem excessões de TRAB que tem uma atividade mais neutra ou inibitória (raro) obs2: não se sabe ao certo dizer como o TRAb surge, o que se sabe é que os próprios linfócitos B da glândula tireoide que acabam produzindo esse anticorpo que é liberado na circulação. Epidemiologia é responsável por 60 a 80% dos casos de tireotoxicose. O distúrbio raramente começa antes da adolescência e é observado entre 20 e 50 anos de idade. em mulher é mais comum, sendo a relação de 10:1 A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo espontâneo em pacientes abaixo dos 40 anos. uma alta ingestão de iodo está associada à maior prevalência da doença de Graves uma combinação de fatores ambientais e genéticos, incluindo polimorfismos em HLA-DR, genes imunorreguladores CTLA-4, CD25, PTPN22, FCRL3 e CD226, bem como o TSH-R, contribui para a suscetibilidade à doença de Graves. fatores que precipitam o surgimento do TRAB ( que podem fazer com que a tireoide produza esse autoanticorpo): - alteração genética  - uma doença viral - tabagismo - estresse ( principalmente) PATOGÊNESE O mais importante a ser memorizado é a característica autoimune que a doença de Graves apresenta. Sabemos que, nesses pacientes, os linfócitos B sintetizam anticorpos “contra” receptores de TSH localizados na superfície da membrana da célula folicular da tireoide. Estes anticorpos são capazes de produzir um aumento no volume e função da glândula, justificando assim o hipertireoidismo encontrado. Denominamos esta imunoglobulina de imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo antirreceptor de TSH estimulante (TRAb – sigla em inglês), sendo este último termo mais comumente empregado em nosso meio. O receptor do TSH é uma proteína ligada à proteína G da membrana plasmática, ativando a adenilato ciclase para produção de AMP cíclico como segundo mensageiro, além de também usar a via do fosfatidilinositol na transdução do sinal. No caso de anticorpos estimuladores, eles se ligam ao receptor e desempenham as funções do TSH, como hipertrofia glandular, aumento da vascularização da glândula e aumento da produção e secreção dos hormônios tireoidianos. Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH não necessariamente levam à hiperfunção da glândula. Alguns desses anticorpos provocam apenas aumento (bócio), sem hiperfunção, e outros levam a uma real atrofia do tecido tireoidiano. Estes últimos são os chamados anticorpos bloqueadores do TSH (TRAb-bloq). Essas variedades geralmente não são encontradas com frequência na doença de Graves, estando presentes, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, uma desordem mais comumente associada a hipotireoidismo. A participação exata dos anticorpos anti-TSH na gênese das manifestações não tireoidianas da doença de Graves ainda não se encontra muito clara. Na oftalmopatia, que está presente em 20-40% dos casos, as células musculares lisas e, principalmente, os fibroblastos, exibem com certa frequência em sua superfície de membrana antígenos algumas vezes muito semelhantes ao receptor de TSH. Isso produz uma reação cruzada desses anticorpos, determinando um “ataque” autoimune no tecido retro-ocular e periocular, com liberação de citocinas pró-inflamatórias e fibrosantes. Existem outros autoanticorpos tireoidianos na doença de Graves. O anticorpo anti-TPO (tireoperoxidase, antigamente chamado de antimicrossomal) está presente em 80% dos casos. Este anticorpo é uma espécie de um marcador universal da doença tireoidiana autoimune, estando presente em 95% dos casos de tireoidite de Hashimoto. Existem ainda os anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg), mais importantes no acompanhamento do câncer de tireoide, como veremos adiante. Existe, na doença de Graves, uma predisposição familiar importante, com cerca de 15% dos pacientes apresentando um parente com a mesma desordem. Outro dado interessante é a presença de autoanticorpos tireoidianos (não só o TRAb) em metade dos parentes de indivíduos com a doença. Quadro clínico As manifestações da tireotoxicose decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios tireoidianos. O quadro clínico mais comum é a associação de vários sinais e sintomas, alguns clássicos e outros inespecíficos. O paciente (geralmente uma mulher jovem ou de meiaidade) relata uma história (geralmente de longa data) de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade com membros da família ou colegas de profissão, sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias) e amenorreia ou oligomenorreia. A perda ponderal geralmente é mais comum, a despeito da polifagia encontrada, entretanto a ingesta calórica pode exceder o gasto metabólico, e o paciente na realidade passa a engordar. No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida; as extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado, os cabelos caem ao simples passar de um pente. obs: Na doença de Graves, a tireoide costuma ficar difusamente aumentada em duas ou três vezes o seu tamanho normal. A consistência é firme, porém não nodular alterações ectoscópicas: bócio ( receptor de TSH faz a glândula aumentar) + tireotoxicose ( aceleração do SNC - taxipsiquica, polifágica, aceleração do sistema cardiovascular por aumentar a expressão de beta receptores, aceleração do metabolismo, aceleração de peristalse - diarreia, hiperdefecação) + achados específicos de graves tireotoxicose: geral: insônia, agitação, aumento de sudorese, intolerância ao calor, hiperdefecação, perda ponderal, polifagia cutâneo-mucoso: pele quente e úmida oftalmológico: retração palpebral, lid-lag (atraso na pálpebra - paciente olha para baixo, mas a pálpebra demora para acompanhar, fica com a esclera exposta) cardiovascular: hipertensão sistólica ( diastólica não cresce tanto - PA divergente), taquicardia sinusal PA divergente: pressão sistólica aumenta e pressão diastólica diminui Esta hipertensão com PA divergente pode ser explicada pelo aumento dos receptores beta-adrenérgicos: no coração eles determinam efeito cronotrópico e inotrópico positivo (aumentando a PA sistólica) e na periferia, a ação predominante nos receptores beta-2, que fazem vasodilatação, determinando uma redução da resistência vascular periférica (diminuindo a PA diastólica) aumenta a expressão de beta receptores ( beta 1 e beta 2) Beta 1 está mais presente no coração, então quando chega a catecolamina, acelera a frequência cardíaca e aumenta o débito cardíaco, assim a PA sistólica aumenta Beta 2 está mais presente nos brônquios e nos vasos periféricos, atua na musculatura lisa fazendo ela relaxar, assim os vasos dilatam e a resistência periférica cai, diminuindo a pressão diastólica. Obs: idosos podem ter um hipertireoidismo apático, não vai ter sintomas de aceleração! ( não é comum). Achados específicos de graves dermatopatia de graves ( mixedema pré-tibial): alteração cutânea que acontece porque existem alguns receptores presentes na pele do paciente na região pré-tibial que parecem muito com os receptores de TSH, então o TRAb vai e se liga nesses receptores também, gerando uma atividade inflamatória com proliferação de fibroblastos, o que gera um depósito de glicosaminoglicanos naquela região. ( raro) substâncias pró-inflamatórias geram essa alteração na pele. Acropatia de graves (baqueteamento digital): não é um achado específico, mas se o paciente tem tireotoxicose, dermatopatia e tem baqueteamento, provavelmente vai ter doença de graves. (raro) Oftalmopatia de graves: pálpebra e esclera vermelhas e uma exoftalmia ( globo ocular para fora), pois existem alguns receptores nos músculos periorbitários que parecem muito com os receptores de TSH, então os TRAb se ligam nesses receptores estimula resposta inflamatória, proliferação de fibroblasto que começam a produzir glicosaminoglicanos. (nem tão raro, a cara da doença de graves). obs: é irreversível Diagnóstico: Diagnóstico das disfunções tireoidianas é laboratorial! Apesar de ela ter todos os sintomas da doença, é necessário exames laboratoriais. Laboratórios: Avaliação laboratorial As pesquisas usadas para determinar a existência e a etiologia da tireotoxicose estão resumidas na Figura 405.9. Na doença de Graves, o nível de TSH está suprimido, e os níveis dos hormônios tireoidianos totais e livres mostram-se aumentados. Em 2 a 5% dos pacientes (e ainda mais nas áreas com ingestão limítrofe de iodo), apenas a T3 está aumentada (toxicose por T3). O estado inverso da toxicose por T4 , com níveis elevados de T4 total e T4 livre e níveis normais de T3 , é observado em certas ocasiões, quando o hipertireoidismo é induzido por excesso de iodo, proporcionando um substrato excedente para a síntese dos hormônios tireoidianos. A dosagem dos anticorpos contra a TPO ou TRAb pode ser útil se o diagnóstico não estiver clinicamente definido, porém não é necessária como rotina. As anormalidades associadas que podem causar confusão diagnóstica na tireotoxicose incluem uma elevação da bilirrubina, das enzimas hepáticas e da ferritina. Anemia microcítica e trombocitopenia também podem ocorrer. TSH baixo + Aumento de T4 livre ( dosar T3 se T4 livre normal) - normalmente não dosa T3 de cara dosa TRAB, pede ultrassom ( também para acompanhar) - não são essenciais OBS: hipertireoidismo subclínico TSH baixo + T4 livre normal e T3 normal + paciente assintomático = hipertireoidismo subclínico ( se o T3 tiver alterado é tireotoxicose por T3). E o TRAb? Não precisa do TRAB pra dar diagnóstico Mas pode ser dosado se tiver na dúvida ou mesmo que já tenha fechado diagnóstico ( importante como valor prognóstico, principalmente quando pensa no tratamento medicamentoso) Trab é importante pra tratamento medicamentoso, pois quando trata com drogas antitiroidianas tem efeito hipermodulador na glândula. Então consegue fazer com que a glândula pare de produzir TRAb, mas pra isso acontecer o TRAb n pode estar de tamanho elevado, pois só a droga antireoidiana não iria resolver. Precisa dosar o TRAb pra saber o que faz. Outros anticorpos podem ser: anti- TPO, anti-Tg. Todos precisam de USG? Não precisa, apesar de que quase todo mundo faz, pois ajuda no diagnóstico diferencial ( faz mais em casos de dúvida, exemplo: paciente tem tireotoxicose, tem bócio, não tem oftalmopatia e aí dosa anticorpo e não tem TRAb, então paciente pode ter tireoidite na fase inicial ao invés de doença de graves). Captacao de iodo pela glândula tireoidianas ( RAIU ( rádio ativo de iodo 24 hrs): graves x tireoidite Dá iodo pra o paciente e vê dentro de 24 horas quanto o paciente captou. Na doença de graves: captação elevada ( glândula tireoide capta muito, pois ela tá com hiperfunção) Na tireoidite: captação baixa ( glândula da tireoide destruída = capta pouco, apesar do paciente ter tireotoxicose) Diagnóstico diferencial O diagnóstico da doença de Graves é simples em paciente com tireotoxicose bioquimicamente confirmada, bócio difuso à palpação, oftalmopatia e, com frequência, história pessoal ou familiar de distúrbios autoimunes. Para pacientes com tireotoxicose que carecem dessas características, o diagnóstico costuma ser estabelecido por cintilografia com radionuclídeos ( 99mTc , 123I , 131I) e captação da tireoide, que diferencia a captação difusa e alta da doença de Graves da tireoidite destrutiva, tecido tireoidiano ectópico e tireotoxicose factícia. A cintilografia constitui o exame complementar preferido; todavia, pode-se utilizar a determinação do TRAb para avaliar a atividade autoimune. No hipertireoidismo secundário devido a tumor hipofisário secretor de TSH, existe também um bócio difuso. A presença de um nível de TSH não suprimido e o achado de tumor hipofisário na TC ou na ressonância magnética (RM) sugerem esse diagnóstico Tratamento: O hipertireoidismo da doença de Graves é tratado pela redução da síntese dos hormônios tireoidianos, utilizando drogas antitireoidianas ou reduzindo a quantidade de tecido tireoidiano pelo tratamento com iodo radioativo ( 131I) ou pela tireoidectomia. As drogas antitireoidianas constituem a terapia predominante em muitos centros na Europa e no Japão, enquanto o iodo radioativo representa, com frequência, a primeira linha de tratamento na América do Norte. Essas diferenças refletem o fato de que nenhuma abordagem isolada é ideal e que os pacientes podem necessitar de múltiplos tratamentos para conseguir a remissão As principais drogas antitireoidianas são as tionamidas, como a propiltiouracila, o carbimazol (não disponível nos Estados Unidos) e o seu metabólito ativo, o metimazol. Todos inibem a função da TPO, reduzindo a oxidação e organificação do iodo. Esses fármacos reduzem também os níveis de anticorpos antitireoidianos por mecanismos ainda não devidamente esclarecidos e parece também que melhoram as taxas de remissão. A propiltiouracila inibe a desiodinação da T4 em T3. Todavia, esse efeito tem pouco benefício, exceto na tireotoxicose mais grave, e é compensado pela meia-vida muito mais curta desse fármaco (90 minutos) em comparação com metimazol (6 horas). Há vários esquemas terapêuticos com esses fármacos. A dose inicial do carbimazol ou metimazol é habitualmente de 10 a 20 mg a cada 8 ou 12 horas, mas uma dose única diária é possível depois que o eutireoidismo é restaurado. A propiltiouracila é administrada na dose de 100 a 200 mg a cada 6 a 8 horas, e em geral são fornecidas doses fracionadas ao longo de todo o ciclo. Doses mais baixas de cada fármaco podem ser suficientes nas áreas com baixa ingestão de iodo. A dose inicial das drogas antitireoidianas pode ser reduzida gradualmente (esquema de titulação) à medida que melhora a tireotoxicose. As provas de função tireoidiana e as manifestações clínicas devem ser revistas 4 a 6 semanas após o início do tratamento, e a dose deve ser titulada com base nos níveis de T4 livre. A maioria dos pacientes não consegue alcançar o eutireoidismo até 6 a 8 semanas após o início do tratamento. Com frequência, os níveis de TSH continuam suprimidos por vários meses e, por isso, não proporcionam um indicador sensível da resposta ao tratamento. As doses de manutenção diárias habituais das drogas antitireoidianas, no esquema com titulação, consistem em 2,5 a 10 mg de carbimazol ou metimazol, e de 50 a 100 mg de propiltiouracila. As taxas máximas de remissão (de até 30 a 60% em algumas populações) são conseguidas após 12 a 18 meses para o esquema de titulação Os pacientes mais jovens, homens, fumantes e pacientes com hipertireoidismo grave e bócios volumosos têm mais tendência a sofrer recidiva quando o tratamento é interrompido; todavia, é difícil prever os resultados. Todos os pacientes devem ser acompanhados atentamente para uma possível recidiva durante o primeiro ano após o tratamento e pelo menos a cada ano daí em diante. Sintomático: beta- bloqueador ( benefício adicional: bloqueia enzima desiodase tipo 1), então n converte T4 em T3 e não tem mais ação do hormônio na periferia. Primeira linha: - drogas antitireoidianas ( DAT) Inibe a TPO Propiltiouracil: inibe a desiodase tipo 1 ( usar 3x ao dia -> adesão é pior e tem mais efeito adverso, indicado pra gestante e em crise tireotoxicose). obs: propanolol é usado na doença de graves quando está exacerbado ou em crise tireotoxicose, inibe a conversão de T4 em T3. Não se pode usar em pacientes asmáticos, então se usa um beta bloqueador seletivo nesses casos. Metimazol ( 1 linha ) melhor tolerado, dose única diária. ( tem efeito teratogênico mais evidente, então não é bom pra gestante) Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal, hepatite, alterações de pele e agranulocitose ou leucopenia ( deve-se procurar imediatamente a emergência) Paciente com doença de graves que tem Febre e faringite é indicado parar de usar DAT e ir correndo pra emergência pra fazer um hemograma porque pode ter agranulocitose. Doença entrar em reemissão 18 a 32 meses. Drogas tem efeito imunomodulador - radiodoterapia Medicação: iodo marcado Se der uma dose muito alta, o paciente fica internado pq ele emite radiação, quando diminuir a radiação pode ir pra casa. A radiodoterapia vai queimando a tireoide, destruindo a glândula. Quando? Paciente não respondeu a medicação, não pode tomar a droga por alergia ou não quer tomar a droga. Se o paciente está descompensado clinicamente, não pode fazer radioiodoterapia. A radioiodoterapia destrói a glândula tireoide, então se o paciente tiver cheio de hormônio tireoidiano dentro da glândula, pode cair muito hormônio na circulação. Ou se o paciente tiver o autoanticorpo TRAb, ele pode cair na circulacao tb. Quando? Recifiva, contraindicação ou reações tóxicas ao PTU/MMZ Contraindicações: gravidez, grandes bócios, oftalmopatia grave. Em caso de gravidez não pode fazer porque vai passar para o bebê e queimar a tireóide do bebê Em casos de bócios grandes também não, pois se queimar o bócio, vai cair muito hormônio na circulação, então tem risco de exacerbar a tireotoxicose, fora que pra diminuir muito o bócio apenas com cirurgia. Em casos de oftalmopatia grave também não se faz iodoterapia, pois ao distruir a tireoide, cai TRAb na circulação e ele se liga aos fibroblastos e ativa, aumentando a oftalmopatia de graves. - cirurgia ( tireoidectomia total ou subtotal): Geralmente faz tireoidectomia total. Mas pode deixar um pouco da tireoide para passar longe do nervo laríngeo recorrente, evitar lesão. Quando? Gestantes refratárias a DAT, bócio muito grande ou oftalmopatia moderada à grave. preparo ( para evitar uma crise tireotoxica): 1º DAT para tentar fazer com que aquela glândula pare de produzir hormônio ( controle da glândula tireoidiana) 2º iodo ( lugol - iodeto de potássio): 10 dias antes da cirurgia começa a dar para o paciente para deixar a tireoide durinha e pouco vascularizada ( essa tireoide não quer mais iodo, ela não está mais produzindo hormônio, já deu droga antitiroidiana, já inibiu a TPO, então acaba induzindo um efeito wolff chaikoff - glândula para completamente de produzir hormônio, o que ajuda bastante não só na parte metabólica como na parte da técnica cirúrgica)  Estudar os fatores de risco, epidemiologia, tipos, estadiamento e condutas para nódulos da tireoide. bócio multinodular tóxico definição: múltiplos nódulos autônomos hiperfuncionantes epidemiologia e fisiopatologia: - geralmente mulher, > 50 anos e que possivelmente já tinha um bócio multinodular atóxico e aí por conta de uma mutação no receptor do TSH, os nódulos adquiriram automatismo e começaram a produzir hormônios. quadro clínico: bócio multinodular + tireotoxicose leve + laboratório ( TSH suprimido, T4 livre e T3 elevados) diagnóstico: tem que saber se a tireotoxicose é causado pelo nódulo ou pela glândula, então pede laboratório + cintilografia ( a captação desse isótopo marcado pela tireoide vai mostrar se o culpado é o parênquima como um todo, ou seja, bócio difuso que seria doença de graves ou os nódulos. ( nódulos hiperfuncionantes = nódulos quentes) Tratamento Na doença de graves, a droga antitireoidiana tem a possibilidade de levar a remissão da doença, pois tem efeito imunomodulador. Aqui não tem isso, até pode fazer uso de droga, mas é um tratamento sintomático paliativo e que não vai ser eficaz como é na doença de graves, não resolve, se suspender a medicação volta a apresentar o hipertireoidismo. Tratamento definitivo: - cirurgia ( não precisa de preparo porque não tem a clínica de excesso de TPO, excesso hormonal, mas sangra muito) - radioiodoterapia ( caso o paciente tenha risco cirúrgico) obs: na radioterapia faz a dose terapêutica de iodo Doença de plummer ( adenoma tóxico) muito parecido com bócio multinodular tóxico, o que muda é que não são múltiplos nódulos. definição: nódulo solitário ( > 3 cm) e autônomo. geralmente o que ocorre é uma mutação somática pontual no receptor de TSH que acaba evoluindo com ativação constitutiva desse receptor, então é como se ele tivesse constantemente ativado, mas em uma pequena região. epidemiologia - normalmente mulher, mas de qualquer idade - prevalência maior em áreas com deficiência de iodo quadro clínico nódulo palpável ( > 3 cm) + oligossintomáticos ( quadro mais leve, não chama tanta atenção clinicamente). Diagnóstico laboratório: função tireoidiana + cintilografia ( nódulo único “quente”) Alguns nódulos podem produzir mais T3 do que T4 e fazer a T3 tireotoxicose, não se sabe o porquê. Tratamento cirurgia ( tireoidectomia): não precisa de preparo ou radioterapia Crise tireotóxica definição: exacerbação do estado do hipertireoidismo que põe em risco a vida do paciente. obs: de 20% a 25% de mortalidade quando trata, então tem que tratar rápido mesmo que não tenha certeza que é aquilo. epidemiologia: principal etiologia: doença de graves mal controlada ( fator desencadeante piora). fatores precipitantes: infecção, cirurgia, radioiodoterapia… clínica e diagnóstico: tireotoxicose grave + disfunção orgânica Esse índice mostra as disfunções orgânicas que aparecem no paciente. obs: usa glicocorticoide porque trata também como se fosse insuficiência adrenal por via das dúvidas.  NECESSIDADES E CUIDADO EM SAÚDE 6 Medicina Laboratorial (Medlab) COMPLEXO TEMÁTICO 2 FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA SP 2.1 – “ACELERADO” Obje3vos de aprendizagem: 1) Aplicar o conhecimento da fisiologia do eixo 3reoidiano nos diagnós3cos laboratoriais sindrômico e e3ológico das síndromes de HIPERTIREOIDISMO e HIPOTIREOIDISMO. 2) Entender auto-an3corpos nas doenças 3reoideanas (Hashimoto e Graves). 3) Aplicar o conhecimento do metabolismo e efeitos orgânicos dos hormônios 3reoidianos no planejamento terapêu3co das 3reoideopa3as: 3.1) HIPOTIREOIDISMO – por que suplementar T4 e não T3? Que drogas ou condições elevam o TSH? Que drogas ou condições inibem a conversão periférica? 3.2) HIPERTIREOIDISMO – quais etapas do metabolismo dos hormônios 3reoideanos podem ser alvos terapêu3cos? Quais os efeitos do iodo suplemetar no sal, do iodo terapêu3co (LUGOL) e do ¹³¹iodo na 3reoideopa3as? 4) FARMACOLOGIA: Discu3r os fármacos u3lizados para tratamento das 3reoideopa3as, na inibição da produção, armazenamento e liberação dos hormônios, assim como a reposição hormonal. ESTAÇÃO 1: Eixo Hipotálamo-pituitário-Jreoide (HPT) ATIVIDADE 1: Realize o login na Plataforma LT KuraCloud. Execute as a;vidades “Entenda sua fisiologia > B2 “Sistema Endócrino” > B2.4 “Hormônios Ferramentas Online > Bibliotecas Onlines > Dynamed (a sessão “Drug Interac=ons” pode ser bastante interessante para esta a3vidade); e/ou o capítulo 56 do livro Farmacologia Clínica e Terapêu=ca, 5. ed. de Flávio Danni Fuchs e Lenita Wannmacher. Siga o modelo a seguir. TIREOIDE ANATOMIA: Lobo direito; Lobo esquerdo; Istmo. * Lobo piramidal: resquício embriológico - na maioria dos casos não é visto. Cartilagem: reparo anatômico. A tireoide está aderida a traqueia. Entre o osso hioide, tem a membrana cricotireoide. EXAME FÍSICO Inspeção; Palpação. TIPOS DE LESÕES FOCAIS Nódulos sólidos; Cistos. * Fibrilação atrial. EXAMES LABORATORIAIS: T4 e T3, anti-TPO e TRAB. EXAMES DE IMAGEM USG; TC; - Punção biópsia (maior que um cm). - Cintilografia: INDICAÇÕES: Avallação funcional da glândula tireóide; Determinação do status funcional dos nódulos tireoideanos; Tecido ectópico; glândula funcionante Avallação de massas cervicais; Investigação dos casos de tireotoxicose; Planejamento terapêutico com | 131 (iodo). Produzido pela adeno-hipófise/hipófise anterior. FUNÇÕES DO HORMÔNIO TIREOIDEANO: AÇÃO NO CRESCIMENTO; AÇÃO NO DESENVOLVIMENTO; ESTIMULA BATIMENTO CARDÍACO; ESTIMULA SINTESE DE PROTEINAS E CARBOIDRATOS; DEGRADA COLESTEROL E TRIGLICERIDES; REALÇA RECEPTOR BETA ADRENERGICO PARA CATECOLAMINAS. USG NORMAL: TC NORMAL: NÓDULO SÓLIDO: BÓCIO MERGULHANTE: Costuma comprimir a traqueia. PARATIREOIDE ANATOMIA: são próximas, grudadas. ECTOPIAS: crescendo no mediatisno FUNÇÃO: produzir PTH - metabolismo do cálcio. LESADAS EM CIRURGIA: devido à proximidade. NÓDULO PARATIREOIDE: Não é fácil de localizar. QUESTIONÁRIO MORFOFUNCIONAL 1) Discorra sobre a anatomia da glândula tireoide. Moore livro 2) Quais os limites anatômicos da glândula tireoide? Superior: margem inferior da cartilagem tireoidea (dois terços superiores da cartilagem cricoide). Inferior: aproximadamente ao nível do 5º ou 6º anel traqueal. Lateral: músculos esternotireoideo, esterno-hioideo esternocleido-mastoideo (+ externo). Medial: traqueia, esôfago e nervos laríngeos recorrentes. Posterior: está em contato com as glândulas paratireoides, além de estruturas neurovasculares importantes, como o nervo laríngeo recorrente. 3) Caracteriza a vascularização da glândula tireoide. A vascularização da glândula tireoide é rica e essencial para suas funções hormonais. Ela recebe sangue de duas artérias principais e drena por três pares de veias. Artérias: 1. Artéria tireoidea superior: É um ramo da artéria carótida externa. Irriga a porção superior da glândula, incluindo o polo superior de ambos os lobos e o istmo. 2. Artéria tireoidea inferior: Origina-se do tronco tireocervical, que é um ramo da artéria subclávia. Irriga a porção inferior da glândula, especialmente a parte posterior e o polo inferior. Veias: 1. Veia tireoidea superior: Acompanha a artéria tireoidea superior e drena para a veia jugular interna. 2. Veia tireoidea média: Drena diretamente para a veia jugular interna. 3. Veia tireoidea inferior: Drena a parte inferior da tireoide e geralmente drena para os troncos venosos braquiocefálicos. Linfáticos: A drenagem linfática da glândula tireoide é feita para os linfonodos cervicais profundos e pré-laríngeos, pré- traqueais e para os linfonodos mediastinais. 4) Qual a técnica correta de palpar a glândula tireoide? 1. Posição do paciente: O paciente deve estar sentado ou em pé, com o pescoço relaxado e ligeiramente inclinado para frente para relaxar os músculos da região cervical. 2. Inspeção inicial: Observe visualmente a região anterior do pescoço, procurando por abaulamentos ou assimetrias que possam sugerir aumento da tireoide. 3. Posição das mãos: Fique em pé ou sentado atrás do paciente. Coloque os dedos de ambas as mãos nas laterais da traqueia, logo abaixo da cartilagem cricoide. 4. Palpação dos lobos: - Use os dedos indicadores e médios para palpar cada lobo da tireoide, deslizando suavemente as pontas dos dedos sobre a pele. - Peça ao paciente para engolir um gole de água. A tireoide se moverá para cima e para baixo durante a deglutição, facilitando a palpação. 5. Palpação do istmo: Palpe a região central do pescoço, logo abaixo da cartilagem cricoide, para sentir o istmo da tireoide. 6. Avaliação: Durante a palpação, avalie o tamanho, a simetria, a presença de nódulos e a consistência da glândula. Uma glândula normal é macia e não palpável. Firmeza, endurecimento ou irregularidades sugerem patologia. Se houver nódulos ou assimetria, é importante complementar a avaliação com exames de imagem, como ultrassonografia. 5) Como descrever o exame da tireoide? Inspeção: não se observa abaulamento ou assimetria na região cervical anterior. Palpação: Tireoide de tamanho normal, não palpável. Consistência macia e homogênea. Sem dor à palpação. Sem presença de nódulos palpáveis. Mobilidade: a glândula desloca-se livremente à deglutição. Sem sinais de compressão traqueal ou venosa. “À inspeção da região cervical anterior, não se observa abaulamento. À palpação, a glândula tireoide é não palpável, sem nódulos evidentes, com consistência macia e indolor. A mobilidade está preservada à deglutição, sem sinais de compressão traqueal ou venosa”. 6) Como é a anatomia das glândulas paratireoides e qual sua função? As paratireoides (para = ao lado) são glândulas endócrinas presentes, normalmente, nos polos superior e inferior da parte dorsal da glândula tireoide. Encontram-se em número de quatro, medem até seis milímetros em seu maior eixo e pesam cerca de 0,4 gramas. Função: produzir PTH. 7) O que é nódulo de tireoide? Quais os tipos mais comuns? A formação do nodulo tirecidiano ocorre devido a proliferação de células e/ou pelo acúmulo de colóide. Sua incidência é maior em mulheres, e aumenta conforme a idade avança. Na maioria das vezes, pode passar despercebido, pois não costuma manifestar sintomas. Entretanto, em alguns casos, surgem incômodos como dor, rouquidão (disfonia) e dificuldade para respirar (dispneia) ou engolir (disfagia) e até sensação de sufocamento. Isso acontece, principalmente, quando o nódulo cresce demais e assume um grande volume. Existem várias classificações para os nódulos tireoidianos, dentre elas a que leva em consideração a ecogenicidade: Nódulo hipoecogênico: aquele que, à ultrassonografia, é mais escuro que o parênquima da tireoide que o circunda (pode ser composto de líquido e/ou parte sólida; Nódulo hiperecogênico: aquele que, à ultrassonografia, é mais claro que o parênquima da tireoide que o circunda (em geral, sólido, podendo conter calcificações); Nódulo isoecogênico: consiste em uma massa sólida, composta por células, que apresentam a mesma característica que o parênquima da glândula. Também existem classificações, como a de Chammas, que descreve a vascularização dos nódulos, que pode ser ausente, periférica exclusiva, predominantemente periférica, predominantemente central ou central exclusiva. Outras classificações utilizam parâmetros como formato, bordas, tamanho, existência de pontos de calcificação e outros para determinar riscos maiores ou menores de malignidade e, com isso, se devemos prosseguir com a investigação ou indicar tratamentos específicos. Em um próximo artigo, discutiremos as classificações de TIRADS e Bethesda, tão importantes para a tomada de decisões nos casos de nódulos tireoidianos 8) Como investigar glândula tireoide? 1. História clínica e exame físico Sintomas: Hipertireoidismo: Taquicardia, perda de peso, intolerância ao calor, sudorese excessiva, nervosismo, tremores, olhos proeminentes (exoftalmia). Hipotireoidismo: Fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio, pele seca, constipação, queda de cabelo, bradicardia. Nódulos ou bócio: Sensação de aperto no pescoço, disfagia, rouquidão, dificuldades respiratórias. Exame físico: Palpação da tireoide para avaliar tamanho, consistência, nódulos, dor e mobilidade à deglutição. 2. Testes laboratoriais Os exames laboratoriais são fundamentais para avaliar a função tireoidiana e confirmar ou descartar disfunções hormonais. TSH (Hormônio Estimulante da Tireoide): O teste inicial mais comum. TSH elevado indica hipotireoidismo primário, enquanto TSH baixo pode indicar hipertireoidismo ou hipotireoidismo secundário. T4 livre (Tiroxina livre): Usado junto com o TSH para avaliar a função da tireoide. T4 livre baixo com TSH elevado indica hipotireoidismo primário. T4 livre elevado com TSH baixo sugere hipertireoidismo. T3 livre (Triiodotironina livre): Utilizado em casos de suspeita de hipertireoidismo, já que o T3 pode estar elevado antes do T4. Anticorpos antitireoidianos: Anti-TPO (anticorpos antiperoxidase): Elevado em tireoidite de Hashimoto e doença de Graves. TRAb (anticorpos anti-receptor de TSH): Usado para confirmar a doença de Graves. 3. Exames de imagem A depender dos achados clínicos e laboratoriais, exames de imagem podem ser necessários. Ultrassonografia de tireoide:  É o exame de imagem de escolha para avaliação de nódulos, tamanho e características da glândula. Avalia a ecogenicidade, vascularização e presença de calcificações que podem sugerir malignidade. Importante para guiar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), em casos de nódulos suspeitos. Cintilografia de tireoide: Indicada em casos de hipertireoidismo para diferenciar as causas (doença de Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico). Diferencia nódulos “quentes” (hipercaptantes) e “frios” (hipocaptantes), sendo estes últimos mais preocupantes para malignidade. Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM): Utilizada em casos de bócios mergulhantes ou para avaliar compressão de estruturas adjacentes, como a traqueia e o esôfago. 4. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) Indicada para avaliação citológica de nódulos suspeitos (de acordo com critérios de risco como tamanho e características ultrassonográficas). A PAAF é fundamental para determinar se o nódulo é benigno ou maligno, especialmente em casos de nódulos “frios” ou quando há história familiar de câncer de tireoide. 5. Outros testes Dosagem de calcitonina: Pode ser solicitada em casos de suspeita de carcinoma medular da tireoide. Captação de iodo radioativo: Avalia a captação de iodo pela tireoide, útil em hipertireoidismo para diferenciar a doença de Graves de outras causas. Fluxo de Investigação: 1. Suspeita clínica de disfunção tireoidiana Testes laboratoriais (TSH, T4 livre, T3 livre). 2. Anormalidades nos testes laboratoriais ou presença de nódulos ou bócio Ultrassonografia de tireoide. 3. Nódulos suspeitos ou hipertireoidismo Cintilografia ou PAAF, conforme indicado. 4. Suspeita de compressão de estruturas adjacentes TC ou RM. 9) Quais as indicações de solicitar cintilografia de tireoide? Avaliar nódulos tireoidianos; Diagnóstico diferencial de hipertireoidismo; Distinção entre tireoidite e outras causas de hipertireoidismo; Avaliação de tireoide de tireoide; Monitoramento de câncer de tireoide; Acompanhamento de paciente pós-ablação com I-131 (iodo radioativo). 10) O que é bócio mergulhante? O bócio mergulhante, também conhecido como bócio subesternal ou bócio retroesternal, é uma condição em que a glândula tireoide, aumentada de tamanho (bócio), se estende para baixo do nível da incisura jugular, invadindo o mediastino superior. Esse crescimento pode comprimir estruturas importantes do pescoço e do tórax, como a traqueia, esôfago e grandes vasos sanguíneos.  NECESSIDADES E CUIDADO EM SAÚDE 6 TBL ID: KSJ, 45 anos, branca, feminino, casada, professora, natural e procedentes de Salvador/BA, católica. QP: cansaço excessivo, ganho de peso e queda de cabelo nos últimos meses. HMA: refere sensação constante de fadiga há aproximadamente 8 meses. Relata que, apesar de manter sua dieta habitual e atividade física moderada, vem ganhando peso (cerca de 5 kg) nesse período. Além disso, nota queda acentuada de cabelo e ressecamento da pele. Refere que há cerca de 6 meses começou a sentir-se mais deprimida e desmotivada, com dificuldades de concentração e memória. Afirma que, inicialmente, pensou que esses sintomas eram decorrentes do estresse no trabalho, mas a persistência e a piora dos sintomas a levaram a buscar avaliação médica. IS: Geral: fadiga, ganho de peso. Refere sentir mais frio. Dorme bem, mais facilidade de conciliar o sono, não ronca. Pele: ressecamento, queda de cabelo. Cardiovascular: sem palpitações ou dores no peito. Respiratório: nega tosse ou dispneia, mas refere cansaço a esforços maiores. Gastrointestinal: ritmo intestinal mais lento, com dejeções a cada 2 ou 3 dias observado nos últimos 6 meses. Genitourinário: sem sintomas à micção, urina normal, observou discreto edema perimaleolar ao final do dia. Neurológico: dificuldade de concentração, depressão leve. Nega cefaleia ou tonturas. Musculoesquelético: dores musculares esporádicas, rigidez nas articulações, principalmente pela manhã. Antecedentes pessoais: Fisiológicos: G2P2A0, menarca aos 13 anos, observa irregularidade menstrual nos últimos 12 meses, DUM há 2 meses. Patológicos: Hipertensão arterial sistêmica controlada com Losartana 50 mg/dia. Nega Diabete Melito e dislipidemia.  NECESSIDADES E CUIDADO EM SAÚDE 6 Diagnóstico prévio de anemia ferropriva, tratada há 3 anos. Nega alergias. Cirurgias prévias: laqueadura tubária há 15 anos. Antecedentes Familiares: Mãe com histórico de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, além de doença da tireoide não especificada. Pai com história de infarto do miocárdio aos 65 anos. Hábitos de vida: Não fuma, consome álcool 1 ou 2 vezes ao mês, pequena quantidade. Sedentária, alimenta-se bem, bebe água em torno de 2 litros ao dia. HBPS: Profissional de nível superior, trabalha como professora, refere estresse crônico do trabalho. Casada, com dois filhos adultos, mora com esposo e filho caçula de 20 anos. Mora em bom bairro, casa com boa estrutura, relaciona-se bem com família e vizinhos. Exame Físico: Paciente em bom estado geral e nutricional, idade aparente compatível com referida. Bom nível de consciência. Pele pálida e ressecada, especialmente nas extremidades. Pressão arterial: 130/85 mmHg Frequência cardíaca: 60 bpm Temperatura: 36,1°C Saturação de O²: 98% IMC: 28 kg/m². Cabeça e Pescoço: cabelos finos, quebradiços e com rarefação difusa. Sem linfonodomegalias palpáveis, tireoide pequena e consistência firme. Tórax: ausculta pulmonar sem alterações. Ausculta cardíaca com ritmo regular, sem sopros ou bulhas extras. Normofonese. Abdome flácido, indolor à palpação, sem massas palpáveis. RHA presentes. Extremidades: edema discreto de membros inferiores, simétrico. Lista de problemas: Neurológico: força muscular preservada, coordenação e marcha normais. P1: cansaço excessivo + ganho de peso + queda de cabelo + ressecamento da pele + ganho de peso + sentir mais frio + histórico familiar de doença da tireoide + edema discreto de membros inferiores P2: depressão + anedonia + dificuldade de concentração + dificuldade de memória + estresse crônico P3: dores musculares + rigidez nas articulações P4: irregularidade menstrual P5: HAS P6: sedentarismo P7: sobrepeso Exames: Laboratorial: hemograma (serie vermelha), T4L, TSH, colesterol total e frações e triglicerídeos, glicemia, vit B12 betaHCG, TGO, TGP, ferro e ferritina, creatinina, pesquisa de sangue oculto nas fezes Anti TPO não é exame de triagem. US de tireoide US de abdome  M TBL 2.1 – HIPOTIREOIDISMO – VERSÃO DO PROFESSOR ① 1) Conceitue o hipotireoidismo e suas classificações, e indique os fatores de risco para o surgimento de sua forma primária É causado por distúrbios estruturais ou funcionais que interferem na produção de hormônio tireoidiano. Pode ser dividido em primárias e secundarias, dependendo se seu surgimento provém de uma anormalidade intrínseca na tireoide ou de doença hipotalâmica ou hipofisária. O hipotireoidismo primário pode ser devido a causas congênitas, autoimunes ou iatrogênicas. 2) Acerca do hipotireoidismo, avalie as proposições abaixo e assinale em seguida à alternativa que contém as proposições verdadeiras: I. A tireoidite de Hashimoto é a sua causa mais comum, marcada pela elevação do ANTI-TPO, já a doença de GRAVES não pode evoluir para essa síndrome. Doença autoimune E II. A tireoidite de Hashimoto é marcada por infiltração linfocítica da tireóide, associada à atrofia dos folículos, ausência dos colóides e fibrose. U III. Indivíduos com tireoidite de Hashimoto podem ter risco aumentado para Diabetes mellitus tipo I, Lupus, anemia perniciosa e artrite reumatoide. V IV. O seu tipo central pode decorrer de traumas e processos neoplásicos ou da síndrome de sheehan. V V. Em pacientes que conseguem produzir a deiodinase tipo 3, torna- se mais raro ter essa síndrome, já que têm uma maior ação dos hormônios tireoidianos. Estão corretas as proposições listadas, apenas em: a) I, IV e V. b) II, III e V. c) II, III e IV d) I e III 3) Acerca das manifestações clínicas do hipotireoidismo, assinale à alternativa correta acerca das proposições abaixo: I. Pode haver ganho de peso, em quase 100% dos pacientes, sendo considerável e decorrente de aumento lipídico e muscular. (retenção de líquidos e edema) II. A Alteração lipídica ais característica é a elevação do LDL podendo ou não ser acompanhada por aumento do Triglicerídeo. V  III. A pele tende a ficar mais seca e áspera e mais susceptível a mudança de cor pelo caroteno, enquanto que, cardiologicamente o paciente pode evoluir com hipofonese de bulhas. Devido ao metabolismo lipídico alterado comum IV. Doença hepática gordurosa não alcoólica é rara no hipotireoidismo V. Exoftalmia, associada à quemose e hiperemia conjuntival, e alentecimento do reflexo aquileu são muito comuns no hipotireoidismo. Comuns na doença de Graves, apenas o alentecimento do reflexo de aquileu é comum no hipotireoidismo. Estão corretas as proposições listadas, apenas em: Definido por sinais e sintomas de hipotireoidismo grave, associados ao rebaixamento do nivel de consciência e hipotermia. O CM pode ocorrer em a) I, III e IV individuos com hipotireoidismo prévio conhecido ou não, adequadamente tratado ou precipitado por eventos agudos. Ocorre geralmente em mulheres idosas, nos meses de inverno, com hipotircoidismo primário de longa data ou, mais raramente o central. b) IV e V. Triade clássica consiste em: alteração do estado mental (não necessariamente coma), termorregulação deficiente com hipotermia e presença de fator precipitante. c) I, II e V. Outras manifestações muito caracteristicas são bradicardia, hipotensão, hipoventilação,hiponatremia e hipoglicemia. Terapêutica deve ser instituída precocemente. Identificar o tratar os fatores precipitantes é essencial. Medidas de suporte hemodinâmico o ventilatório d) II e III devem ser instituídas, de preferência em centro de terapia intensiva. Focos infecciosos devem ser rastreados, e antibioticoterapia, introduzida, quando necessário. Reposição volêmica e correção dos distúrbios hidreletrolíticos devem ser renlizadas. O uso de substâncias vasoativas pode ser necessário. A hiponatremia deve ser adequadamento corrigida com restrição hidrica ou reposição salina, dependendo do quadro clínico. Reposição do Levotiroxina IV (por conta do edema de mucosa consequente redução de absorção) com mudança para oral assim que possivel. Início com doses de ataque (200-500 mcg). * 4) Conceitue e caracterize, objetivamente, o coma mixedematoso e cite o racional do seu tratamento. 5) Acerca do diagnóstico e Tratamento do Hipotireoidismo, avalie às proposições e, em seguida, assinale ao que se pede: Hipotireoidismo subclinico: TSH elevado com T4 livre e T3 normais. T3 geralmente é o ultimo a se alterar, mas a elevação do ANTI TPO nao ocorre em todos os casos de hipotireoidismo, apenas quando a causa é autoimune, como a tireoidite de Hashimoto. I. No início o TSH se eleva sozinho (subclínico), Em seguida o T4L reduz e só depois o T3 é reduzido. Há também elevação dos títulos de Anti TPO em todos os casos. II. Em alguns casos o TSH pode estar baixo ou até normal, mas com o T4L reduzido. III. O tratamento é feito com a Levotiroxina (T4), na dose incial de 1,6- 1,8mcg para a maioria dos indivíduos, sendo o acompanhamento feito com a dosagem do TSH na maioria dos casos. 0,4 e 4,0 mU/L IV. A Meta do TSH para todos os pacientes é entre 4 e 6 mU/l, devendo ser avaliado 6 semanas após o início do tratamento. V. Indivíduos com hipotireoidismo subclínico com TSH acima da normalidade, mas menor que 7 e anti TPO em altos títulos têm indicação de tratamento. Estão corretas as proposições listadas, apenas em: a) I, III, IV. b) I, II, V. c) II, III e V d) Apenas a proposição IV.