Sémiologie Rénale et Syndrome Obstructif - IFSI Caen 2022 PDF

SEMIOLOGIE RENALE ET SYNDROME OBSTRUCTIF IFSI CAEN 2éme année 1er SEPTEMBRE 2022 Dr CASTRALE Cindy [email protected] SEMIOLOGIE RENALE PLAN I. Rappels anatomiques et classifications des maladies rénales II. Signes fonctionnels III. Examen clinique IV. BU V. Bilan biologique VI. Examen d...

SEMIOLOGIE RENALE ET SYNDROME OBSTRUCTIF IFSI CAEN 2éme année 1er SEPTEMBRE 2022 Dr CASTRALE Cindy [email protected] SEMIOLOGIE RENALE PLAN I. Rappels anatomiques et classifications des maladies rénales II. Signes fonctionnels III. Examen clinique IV. BU V. Bilan biologique VI. Examen des urines VII. Biopsie rénale I. Rappels anatomophysiologiques Légende: 5 1. Cortex: zone corticale 2. Médullaire: pyramides de Malpighi 3. Sinus rénal: calices mineurs et majeurs 4. Pelvis rénal (= bassinet) 5. Cortex: colonnes de Bertin 6 6. Capsule Le Néphron 9 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pyramide Artère interlobaire Veine interlobaire Artères et veines radiées Veine arquée Artère arquée Artère glomérulaire afférente Corpuscule de Malpighi (réseau capillaire glomérulaire) Artère glomérulaire efférente Capillaires péritubulaires (donne réseau veineux) 8 Le glomérule est une structure vasculaire CLASSIFICATION DES MALADIES RENALES RÔLE PHYSIOLOGIQUE DES REINS 1. Rôle capital dans l’homéostasie : - Maintien des volumes plasmatiques et composants plasmatiques - Régulation de l ’équilibre acido-basique et hydro-électrolytique 2. Épuration des déchets endogènes et exogènes 3. Fonctions endocrines : - contrôle de la masse érythrocytaire - contrôle du métabolisme minéral - régulation de la pression artérielle SYNTHÈSE DE PHYSIOLOGIE RÉNALE II. SIGNES FONCTIONNELS - Coloration des urines - Odeur des urines - Douleurs: - hypogastrique, fosses lombaires - Brûlures mictionnelles: brûlures lors du passage des urines au niveau du méat urinaire - Dysurie: difficultés à uriner, nécessité de pousser pour uriner - Pollakiurie: Envies fréquentes d’uriner, mais faible quantité d’urines à chaque miction - Polyurie: Augmentation du volume des urines, donc va souvent uriner III. EXAMEN CLINIQUE HOMEOSTASIE 1. POIDS Prise de poids: -En rapport avec les oedèmes, -Secondaire à la rétention d’eau et de sel par dysfonctionnement des reins ou la baisse de pression oncotique Perte de poids: -Liée à une prise excessive de médicament diurétique -Ou à une maladie des reins qui provoquent une perte d’eau et/ou de sel Pli cutané: Oedèmes: -Signe de déshydratation - Dans les zones déclives (membres inférieurs, lombes) - Comme sécheresse de la langue (= langue rôtie) - Mous, blancs, prenant le godet HOMEOSTASIE ET ROLE ENDOCRINE 2.TENSION ARTERIELLE: -Prise aux 2 bras, au moins à 2 reprises -Au calme, allongé -Témoin d’une rétention d’eau et de sel quand elle est élevée -En cas d’HTA: présence de céphalées, flou visuel  Objectif ≤ 140/90 mmHg FONCTION ENDOCRINE 3. Signes d’anémie: -Pâleur cutanéo-muqueuse -Tachycardie -Eventuellement: douleurs thoraciques chez un coronarien Volume d’urines Diurèse des 24h: -Recueil d’urines par 24h * de 8h à 8h, * 1ères urines au wc et conservation pendant 24h, * à H24: urines dans le bocal -Oligurie (diminution du volume) / Polyurie: (augmentation du volume) IV. BANDELETTE URINAIRE Le prolongement de l’examen clinique: ELEMENT INDISPENSABLE à l’analyse des pathologies rénales Primordial de savoir la faire et l’analyser! -Demander au patient d’uriner dans un bocal: *De préférence après une toilette périnéale comme pour réaliser un ECBU *Permet d’analyser de nombreux items - Bandelette Urinaire:  Examen simple et peu couteux  Très bonne sensibilité (97%)  Bonne spécificité  Conditions de réalisation stricte pour fiabilité, avec respect des temps de lecture  Eléments de la BU : glucose, cétone, leucocytes, nitrites, protéines, sang, pH, densité Bandelette urinaire Leu: +++ Nit: + Pro: + pH: 6.0 Sng: ++ Densité: 1020 Cet: neg Glu: neg  Infection urinaire Bandelette urinaire Leu: neg Nit: neg Pro: +++ pH: 6.0 Sng: ++ Densité: 1025 Cet: neg Glu: neg Néphropathie glomérulaire Bandelette urinaire Leu: + Nit: neg Pro: neg pH: 6.5 Sng: neg Densité: 1020 Cet: neg Glu: neg Néphropathie vasculaire? Néphropathie tubulaire? BU: Résultats:    Hématurie (Hu):  Passage d’hématies au travers du glomérule  Témoin d’inflammation du glomérule Protéinurie (Pu):  Passage de protéines au travers du glomérule (albumine, immunoglobulines, chaines légères) A confirmer :  Pu : Pu sur urines des 24 heures  Hu : comptage des hématies ► Leucocyturie (Lku) :  Leukocytes dans les urines  Inflammation des voies urinaires (infection)  Atteinte tubulaire ► Nitrites :  Sécrétées par certaines bactéries (infection) ► Glycosurie :  Diabète décompensé ► Cétonurie :  Jeune, acido-cétose diabétique V. Bilan biologique (sang et urines) 1. Evaluation fonction rénale  urée, créatinine  Ionogramme sanguin, protides  EPO: NFS (hémoglobine)  Vitamine D: calcémie, phosphorémie, PTH  Système rénine-angiotensinealdostérone: ionogramme sanguin et ionogramme urinaire/24h (+ pression artérielle) 2. Recherche étiologique -Albumine, protides -Dosage des anticorps (pathologie auto-immune?) -Recherche de protéine monoclonale (électrophorèse des protéines sériques) -Protéinurie/24h, électrophorèse des protéines urinaires, -Leucocyturie VII. Biopsie rénale  Diagnostic de certitude: La PONCTION BIOPSIE RENALE  Permet une étude anatomopathologique du tissu rénal  Intérêts :  permet un Diagnostic précis  Pronostic: évalue l’étendue des lésions  Thérapeutique: oriente le traitement ► Prélèvement cortical (± médullaire) AVEC Analyse en MO, IF, ± ME ► Préparation :  Poser la bonne indication  Explication au patient (geste, risques)  Consentement éclairé du patient  Arrêt des anti-aggrégants plaquettaire depuis 7 jrs  Échographie rénale préalable  Bilan biologique (NFS plq, TP, TCA, Gp Rh RAI) Technique de Réalisation de la PBR:  Hospitalisation  Geste échoguidé, sous anesthésie locale  Stérile  Salle d’urgence (O2 …)  Surveillance hémodynamique  Désinfection locale  Ponction en fosse lombaire, position à plat ventre Coupe en microscopie optique 6 Conclusion - Eléments indispensables à retenir en Sémiologie rénale: - Poids - TA - Diurèse des 24h - BU - Suivi biologique reste la base car pathologie silencieuse - Puis l’examen complémentaire pour diagnostic de certitude: Biopsie rénale LITHIASE RENALE PLAN I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Colique Néphrétique IV. Traitement chirurgical V. Eviter la récidive I. EPIDÉMIOLOGIE -Pathologie très fréquente: 5% des femmes et 10% des hommes dans les pays industrialisés -Risque de récidive à 5 ans: > 50% -5-10% ont une forme sévère (récidives multiples, insuffisance rénale) -3% des causes de dialyse  Intérêt d’une prise en charge de la maladie lithiasique et pas seulement de la colique néphrétique: ● Evaluer le retentissement ● Enquête étiologique: cause, facteurs favorisants II. PHYSIOPATHOLOGIE 1) Définition: -Lithiase urinaire = formation de calcul dans les reins ou les voies urinaires -Du Grec: lithos (pierre) ou du latin: calculus (caillou) -Calcul: amas compact de substances cristallisées par concentration excessive de composés peu solubles -Principaux composants chimiques des cristaux: - Calcium (oxalate+++ et phosphate) - Phospho-ammoniaco-magnésien - Acide urique - Cystine 2) Mécanisme de la lithogenèse: Saturation des urines (solutés qui précipitent)  Sursaturation des urines  Nucléation (formation de cristaux)  Croissance des cristaux  Agrégation des cristaux  CALCULS III. COLIQUES NÉPHRÉTIQUES 1)Définition : Distension aiguë des cavités rénales par accumulation des urines en amont d’un calcul bloqué dans l’uretère 2) Faire le diagnostic clinique: « colique néphrétique = colique frénétique » Douleur - intense, avec agitation et anxiété - unilatérale - irradiation vers la région inguinale Hématurie Signes vésicaux: envie d’uriner, pollakiurie Signes digestifs: nausées, vomissements 3) Calmer la douleur: AINS ou Morphiniques 4) Affirmer le diagnostic: -TDM abdomino-pelvien, sans injection, en coupes fines: le GOLD STANDARD  Evaluer la gravité et les chances d’expulsion spontanée du calcul TDM abdomino-pelvien Echographie rénale Lithiase Dilatation des cavités pyélocalicielles 4) Que faire ensuite? -Apports hydriques: boire ou ne pas boire? -Filtrer les urines: récupérer le calcul pour analyse s’assurer de l’expulsion du calcul dans les semaines qui suivent (80% d’expulsion spontanée) 5) Rechercher une complication: AIGUE: -Anurie -Infection -Douleur  Si elles sont présentes: hospitalisation, Avis urologique CHRONIQUE: Obstruction de la voie excrétrice = risque d’atrophie rénale en 2-3 mois IV. TRAITEMENT CHIRURGICAL En urgence: pose de sonde JJ pour préparer l’uretère à l’intervention endoscopique, permet de relaxer l’uretère Différentes techniques de lithotripsie intra et extracorporelle - Néphrolithotomie percutanée - Urétéroscopie souple V. Eviter la récidive Bilan secondaire à distance, Nécessaire et systématique: - Si patient jeune < 40 ans, - Plus de 2 crises quelque soit l’âge 1)Interrogatoire et examen clinique: - ATCD familiaux /Chronologie - Facteurs favorisants: malformations urinaires, prise de médicaments, maladie digestive ou mucoviscidose - Evaluation diététique +++ 2) Examens radiologiques: -TDM abdominal sans injection: identifier le nombre et la localisation -Puis avec injection: recherche de malformations des voies urinaires -ASP + échographie réno-vésicale: chez l’enfant, si examen répété, femme enceinte 3) Examens biologiques: -En ambulatoire -Dans des conditions habituelles d’activité et d’alimentation a) Recueil d’urines de 24h: calciurie, uricurie, urée urinaire, natriurèse, oxalurie, citraturie b) Urines du lever: pH, densité, BU, cristallurie c) Sang: Créatininémie, calcémie, phosphorémie, acide urique… 4) Examen du calcul ++++: -Analyse fondamentale -Identifie la composition exacte de la lithiase -Indique l’anomalie métabolique lithogène Traitement médical Pour éviter les récidives 1) Boissons abondantes: Maintenir une diurèse > 2 litres/jour, répartie sur tout le nycthémère 2) Rééquilibre alimentaire: DIETETIQUE +++ -Quelque soit la lithiase: Apports normosodés (6-9 g/j), normoprotidique (1 g/kg/j), normocalcique, -Urique: alcalinisation des urines (eau de Vichy), régime pauvre en purines (abats, charcuterie) 3) Lithiase infectieuse: traitement antibiotique prolongé 2-3 mois, après ablation complète du calcul 4) Maladie héréditaire métabolique: Adaptation des mesures selon les cas CONCLUSION La lithiase rénale est une pathologie fréquente La majorité sont des lithiases calciques Importance du diagnostic pour éviter les récidives et les complications Intérêt des mesures hygiéno-diététiques