Scienze Umane - Storia della Medicina - 01/10/2024 PDF

STORIA DELLA MEDICINA 01/10/2024   Lamarina Floriana Judith, Rreshka Sara Lezione 01 **INTRODUZIONE AL CORSO** *Prof. Ciliberti Rosagemma* Iniziamo oggi questo percorso di Scienze Umane, un corso che riteniamo importante per la formazione come medici. Forse alcuni di voi, quelli più ansiosi di...

STORIA DELLA MEDICINA 01/10/2024   Lamarina Floriana Judith, Rreshka Sara Lezione 01 **INTRODUZIONE AL CORSO** *Prof. Ciliberti Rosagemma* Iniziamo oggi questo percorso di Scienze Umane, un corso che riteniamo importante per la formazione come medici. Forse alcuni di voi, quelli più ansiosi di mettersi in gioco e iniziare la pratica clinica si possono chiedere perché in un corso di scienze mediche così scientifico e così tecnico dedicare risorse ad un corso di Scienze Umane e quindi a discipline come la bioetica, la filosofia, la storia della medicina, l'antropologia che si occupano di studiare l'uomo da prospettive e angolazioni diverse da quella prettamente biologica, e quindi dalla prospettiva culturale, morale e valoriale. La risposta è molto semplice ma fondamentale: perché la medicina non è solamente un insieme di conoscenze scientifiche e abilità tecniche, che certamente devono essere possedute, ma è un sapere molto più complesso che coniuga queste conoscenze scientifiche, questo metodo, questo rigore scientifico, con anche la competenza di prendersi cura della persona che è qualcosa di diverso dal semplice curare la malattia. Questo corso è al primo anno perché da subito è importante costruire un pensiero ampio, pensare alla medicina come una disciplina articolata e complessa e non angusta, sviluppare la capacità anche di mettere in discussione le certezze acquisite e di confrontarsi con le tante problematiche complesse della medicina, come il significato della salute e della cura in una società sempre più strutturale, più variegata e più articolata. Problematiche di cui si discuterà: la riproduzione assistita, l'intelligenza artificiale.  Il compito del medico non è solo quello di diagnosticare o di praticare della terapia, che è sicuramente un obiettivo importante, ma ancora più lo è aprirsi e comprendere quelle che sono le paure, i bisogni dell'altra persona, comunicare e relazionarsi con l'altra persona. Ripetere come mantra: necessità di comunicazione. L'ordine dei medici ha anticipato una legge importante prevedendo che il tempo di comunicazione è il tempo di cura. Norma essenziale e brevissima che ci dice che è un tempo, quello della comunicazione, che è in grado di curare. Comunicare oggi non è così semplice e scontato perché la **comunicazione** è sempre più **mediata dagli strumenti digitali**, fin dall'infanzia, pertanto l'impegno del medico è quello di acquisire anche delle conoscenze digitali, essendo l'intelligenza artificiale una realtà, ma anche quello di preservare quelle competenze e quelle caratteristiche e quei tratti umani che fondano la relazione di cura. Oggi la salute non può essere percepita nella dimensione veramente limitata senza considerare le necessarie dinamiche ambientali. Oggi si parla di concetto di salute unica '***One Health***' o addirittura *'**Planetary Health**'* e ci dicono che la nostra salute è fortemente intrecciata con la salute di tutti gli altri abitanti del pianeta. È dunque importante una formazione ampia, critica, che indichi la bioetica e la scienza umana come pilastri portanti di una medicina al servizio della vita in tutte le sue manifestazioni. **[Prof. Fulchieri]** **Antropologia** vuol dire **studio dell'uomo**. Nello specifico ci dedicheremo all'**antropologia fisica** ossia quei pilastri che ci servono per capire la fisicità dell'uomo finalizzata agli studi di medicina. Presupposto importante ad un corretto apprendimento è studiare l'uomo nella sua fisicità in quanto esiste l'unità dell'uomo, ma questa unità nelle sue varie manifestazioni non può prescindere dalla conoscenza dell'uomo nella sua fisicità.  L'anatomia è la scienza che studia l'uomo com'è fatto, l'antropologia invece studia come l'uomo ha fatto a diventare *homo* e quali sono le caratteristiche di questo diventare homo che ciascun essere umano si porta dietro ancora oggi. **[Prof. Murialdo ]** La grandezza della medicina attuale è quella di essere una medicina molto frammentata perché esistono tante specialità mediche e lo specialista medico è il più ricercato, perché sembra che possa offrire le migliori prestazioni possibili. In realtà è una medicina che offre un orizzonte di prospettive ampio e in continua espansione. L'acquisizione di competenze scientifiche è assolutamente necessaria, ma anche la cultura personale e la cultura di se stessi è un elemento fondamentale per essere buoni medici. **[Prof. Guerci ]** L'ultima slide rappresenta 5 medici in camice con montblanc sul taschino, ben tirati, però ognuno calza una maschera tipica di un continente (Europa, Asia, Africa, ecc) a rappresentare tutte le possibilità antropologiche dell'intervento medico. Mostro questa immagine e dico agli studenti "mi raccomando impegno, vocazione, studio, applicazione, tecnologia, ma se in un angolino del cervello conservaste una **componente sciamanica** non sarebbe male." Lo sciamano nasce in Siberia e significa **colui che ascolta** (da nord, sud, est, ovest), coloro che sono per loro portatori di importanti informazioni. Nel nostro caso la componente sciamanica è l'**ascolto del paziente**. **[IL CONCETTO DI SALUTE E MALATTIA ]** Il concetto di salute e malattia è filtrato da una visione antropologica, come diceva il collega Fulcheri, aggiungendola a questa definizione un po' troppo moderna, totale, prendendo quindi  il genere homo sia dal punto di vista morfologico, psicologico e sociale con tutte le componenti che stanno dentro e attorno a questo individuo. Definizione di **antropologia**: è la più biologica tra le scienze umanistiche e la più umanistica tra le scienze biologiche.  L'occidente a partire da due secoli ha messo in opposizione creando questo dualismo tra homo al vertice, in questa cosmovisione, dove lui è colui che comanda. Premessa fondamentale: Però come dicevo questo dualismo stesso oppositivo è tipico della cultura occidentale. Se uscite dall'Occidente questo dualismo non esiste, la cultura è natura e la natura è cultura. Non riescono a capire come si possano scindere queste due istanze. **[Le migrazioni]** Noi siamo inconsapevoli e le pensiamo iniziate da 20/30 anni, ma in realtà le migrazioni hanno una storia molto più antica, che inizia in una zona tra la Tanzania e il Kenya, in una località chiamata ***Laetoli***, dove sono state scoperte delle orme (note come '**orme di Laetoli**'). Corrisponde ad una camminata di 18 metri, dove sono presenti sovrapposizione di due impronte di australopiteci adulti, di fianco delle impronte piccole di un piccolo di australopiteco e sulla destra impronte di ippari (cavalli primordiali di questa epoca, alti come un cane e che qui accompagnavano questa passeggiata). Queste impronte datano 3.700.000 anni orsono, impronte lasciate da questa famigliola, con fantasia e forse un pizzico di realtà, che passeggiava, due adulti con un piccolo per mano (immagine iconografica) e due grossi cani che la accompagnano. Questa famigliola attraversava un terreno vulcanico lavico ancora molle (che ha quindi permesso di lasciare le impronte), ormai raffreddato. Queste popolazioni fuggivano da queste situazioni estreme (oggi sappiamo che quella zona è a rischio eruzioni vulcaniche e sismiche). Quindi scappavano per cercare sicurezza. 1.100.000 anni fa un\'altra forma umana, l'*homo erectus* partendo dallo stesso luogo, che è un po' l'epicentro dell'umanità (teniamo presente che gli antropologi sono d'accordo nel dire che siamo tutti africani, veniamo tutti da quella località primordiale - Tanzania, Kenya) inizia questa migrazione 1.100.000 anni fa partendo dal golfo di Guinea, salendo verso nord est, attraversa la penisola araba poi si scinde nuovamente, una componente verso ovest quindi raggiunge l'Europa e una componente arriva fino all'Oceano Pacifico. Ciò che è strano è che 1 milione di anni dopo, (siamo già all'*homo sapiens*) che siamo circa a 100.000 anni fa, ripercorre lo stesso cammino partendo dal medesimo centro migratorio per conquistare anche le isole greche. Bisogna pensare che dal punto di vista geologico la situazione era completamente diversa da quella attuale, basti pensare che dalla Toscana all'arcipelago toscano ci si poteva spostare a piedi. Quindi non bisogna fossilizzarsi sulla situazione geologica delle terre emerse attuali. Volendo  vedere quello che è successo in Italia, questa è la situazione: si parte dal 1500 a.C., la popolazione veniva da oriente e si stanziano sul Veneto. Poi via via migrazioni che arrivano da nord, da sud, molto più recenti quelle dei saraceni da sud. Poi quelli dei greci, i goti, gli eruli, i vandali, i bizantini, visigoti, sassoni, saraceni, normanni, aragonesi, francesi, spagnoli ecc., e più di 1milione di abitanti del sud durante gli anni '50 migrano verso il nord. Tutte le popolazioni si sono ibridate, unite, incrociate creando un **pool genetico** di estrema variabilità. *\ ***[Storie filogeniche ]** L'**albero evolutivo**: si è sempre parlato di albero lussureggiante con quelle chiome voluminose alla cui cima c'è l'homo. Ci vengono proposte immagini di alberi evolutivi di vari periodi, uno del 1859, poi uno del 1868, dopodiché uno del 1931 e ci si avvicina alla nostra epoca. L'albero inizia a cambiare morfologia. Arriviamo al ***Cladogramma di Ian Tattersall*** in cui non si parla più di albero evolutivo ma di **cespugli evolutivi**. Tanti tentativi di evoluzione in momenti e luoghi diversi; alcuni tentativi hanno avuto successo, altri no. Avere successo significa perdurare nel tempo. Australopitecine ha avuto successo evolutivo infatti perché è perdurato per 3 milioni di anni (l'homo neanderthalensis non ha avuto successo dato che è durato sui 250.000 anni, invece per l'homo sapiens è presto per dire se avrà successo evolutivo -- le premesse per l'esito non sono buone). **[Di salute e di malattia]** Premessa: tra il 1800 e il 2000 la popolazione mondiale è aumentata di 6,5 volte. In questi due secoli la popolazione che vive nelle città è aumentata di 150 volte.  Tra pochi decenni, tra il 70 e il 75% della popolazione mondiale vivrà nelle grandi città. Per cui questo fenomeno mi ha indotto a proporre l'**iceberg della malattia**, dove la parte visibile è piccola in confronto alla parte che non vediamo, che è immensa. Spesso il personale sanitario vede i problemi fisici e i problemi mentali e molte volte questi non sono fondamentali, perché la vulnerabilità sta anche in quelli che sono i **problemi sociali** e tutto il corteo di **sociopatie**. **[Etnomedicina]** La professoressa Ciliberti ha anticipato quello che sarà la visita al museo di Etnomedicina dedicato a Scarpa Antonio. **[Cosa significa Etnomedicina? ]** **Etnomedicina** significa ***medicina dei popoli***. Prima del 1978 quindi prima che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) aprisse le porte alle Medicine Tradizionali, l'etnomedicina era lo studio della medicina dei popoli tradizionali che sono quei popoli che tramandano il loro sapere per via orale. Nel 1978 la situazione però cambia (con grave disappunto da parte di molte categorie di studiosi) in quanto diventa studio delle **medicine tradizionali dei popoli**. Questo 'tradizionali' che prima aggettivava popoli e poi è passato ad aggettivare sistemi medici ha causato situazioni orripilanti (Illustri professori che durante un congresso internazionale del 1979 vennero alle mani con necessità di ambulanza e barelle).   Vi chiederete 'è così importante?' 'Si, perché se accettiamo, come ormai è accettato, lo studio delle medicine tradizionali dei popoli vuol dire che **anche la biomedicina è un'etnomedicina**, la migliore, la più efficace, la più scientifica, la più "tutto" ma resta un'etnomedicina, quella dell'etnia dei post-aristotelici, dei neocapitalistici. **Antonio Scarpa** è un medico che ha attraversato tutto il '900 Veneto. Costretto già nel 1938, partì. Per 55 anni della sua vita viaggiò per il mondo avvicinando e andando a convivere con popolazioni di circa 130 etnie diverse. Curioso nell'apprendere cosa diagnosticavano, cosa pronosticavano, come curavano loro le malattie. Quest'uomo, che nella sua ultima missione aveva 91 anni, ha stupito per la sua *curiosità infantile*.  La stessa parola etnomedicina prima era Demoiatria poi Etnoiatria fino alla parola da lui coniata Etnomedicina. Per 55 anni della sua esistenza si recava in differenti luoghi, non di passaggio ma, a proporre ricerche e vi tornava a vedere quale fosse lo stato dell'arte. **[Museo di Etnomedicina] \ **Importante comprendere quale sia lo sguardo antropologico nei confronti di sistemi di cura altri. Il museo si suddivide in due piani, il piano al fondo è dedicato all'etnofarmacologia (suddivise per aree geografiche e culturali si possono trovare farmaci di origine minerale, vegetale e animale). Per avvicinarsi meglio a questi strani oggetti singolari, terapie e sistemi meritevoli di verifica scientifica è necessario passare per **6 tappe** presenti al piano superiore, questo perché il visitatore vede strumenti esotici, al peggio esoterici e non li capisce e non li contestualizza all'interno di quella popolazione, di quella tribù. Le tappe: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Con questo bagaglio di conoscenze si dovrebbe scendere al piano inferiore dove ci sono ricerche culturali e componenti farmacologiche. **[Ricerche]** Alcune ricerche di Scarpa sono passate alla storia, una di queste è la **Lactatio a-gravidica.** Prima di lui, un medico etnologo tedesco, nel 1888, un tale Parkers aveva osservato in Africa che quando una donna moriva durante il parto, si sceglieva una donna che avrebbe svolto la funzione di balia per svezzare il piccolo o la piccola. Solitamente questo ruolo veniva coperto dalla 'vecchia' del villaggio che era svincolata dalle attività del villaggio. Chiamiamo questo fenomeno **lactatio serotina**, ovvero la sera della vita. Questo fenomeno che colpiva tutto il mondo, non era solo ad appannaggio delle signore 'anziane' africane ma ha descritto anche donne che avevano avuto l'ultima gravidanza 7 anni prima, o di donne nullipare (prese per fare la balia con una preparazione particolare descritta da Scarpa -- attaccare un sondino altro al capezzolo per ricreare il riflesso capezzolo ipofisario, massaggi ai seni per creare iperemia, flusso di sangue e abbondanti bevute di sostanze cosiddette galattogene). Il nostro museo è stato per anni l'osservatorio di questo fenomeno; al punto che decenni fa l'OMS chiese se gli potevo inoltrare l'elenco delle piante galattogene, lo spedì e pochi anni dopo l'OMS mi rispose dicendo che da buona parte di queste piante aveva isolato dei fitormoni precursori della prolattina. Un'altra importante ricerca è quella della **profilassi contro la lussazione congenita dell'anca**. Nelle popolazioni in cui si porta il piccolo o la piccola a gambe divaricate, sul fianco o sulla schiena, da adulti poi non hanno la lussazione congenita dell'anca. Invece, in chi riceveva la fasciatura o la costrizione degli arti inferiori, la lussazione congenita dell'anca è frequente. Pertanto Scarpa invitava nel 1955 a portare i bambini con gambe divaricate quando andavano a fare passeggiate.  **[Prime operazioni chirurgiche]** I primi a descrivere le operazioni chirurgiche, che crearono scalpore, furono i **guaritori delle Filippine** verso la fine degli anni '60 e inizio anni '70. Simulavano operazioni con scorrimenti di sangue (che venivano dalla vescica di un maiale nascosto dall'ampio abito dell'officiante) e tiravano fuori gran turco, spaghi, sassi, chiodi. Se fino a quel momento al paziente non veniva un coccolone, probabilmente guariva. Lo scopo era **shock terapia**: uno spavento, ed il messaggio da parte dell'officiante al paziente: ' io ho fatto tutto quello che potevo ora sei te che devi prenderti in carico con la tua malattia'.  Per concludere questo approccio delle Medicine tradizionali comporta problemi sanitari, antropologici, sociali e psicologici legati a salute, benessere e ambiente. Gli scopi del museo sono conservativi, culturali, scientifici, formativi e divulgativi. *Prof. Murialdo* **MEDICINA TRA RICERCA SCIENTIFICA E CURA DELLA PERSONA** La ricerca scientifica ha come scopo fondamentalmente la cura della persona.  La medicina è una scienza attraverso la quale una persona che usa le proprie competenze, il proprio sapere e le proprie esperienze al **fine di curare un'altra persona**; si crea quindi un **rapporto binomiale** tra chi ha bisogno di essere curato e chi cura, ma questo non deve essere un rapporto asimmetrico, poiché non è un rapporto di potere, quanto più un rapporto finalizzato appunto alla cura.  Quando parliamo dell'uomo non abbiamo eccezioni di genere: abbiamo delle evidenze scientifiche di cui sono testimoni importanti riviste mediche, a dimostrazione del fatto che in determinati campi della medicina le donne curano meglio.  **La medicina è la scienza dell'uomo**, in quanto finalizzata allo studio dell'uomo come essere vivente estremamente complesso, per la cura della persona. Interagiscono funzioni biologiche e neurologiche che definiscono l'individuo. **[Ogni essere vivente è unico ed irripetibile]** Noi dobbiamo partire dal concetto che ogni essere vivente, sia per la sua genetica, biologia, modo di ammalarsi e di essere, il suo modo di pensare e la sua cultura, è un essere **unico** e **irripetibile**, può trasmettere parte del suo patrimonio genetico e parte della sua cultura ad altre persone, ma quel singolo individuo rimane unico ed irripetibile.  **[Il ruolo fondamentale della prevenzione]** Attraverso la ricerca biomedica, la medicina studia e comprende meglio la biologia dell'uomo, interpreta le sue condizioni fisiologiche e patologiche, e per fortuna trova anche cure sempre più efficaci, ma la medicina non è soltanto indirizzata alla cura della persona, è anche dedicata alla **prevenzione** delle malattie. Dobbiamo fare particolare attenzione a questo aspetto della medicina: il nostro compito non si limita soltanto a curare una persona nel momento in cui si ammala, ma è volto soprattutto ad attuare la prevenzione o di limitare il più possibile l'insorgenza di malattie.  **[Il rapporto con la fase finale della vita: la morte]** Da sempre la medicina ha come scopo essenziale quello di capire i problemi della persona malata, curarla e darle conforto in ogni fase della sua vita. Vedremo come anche nella fase terminale della vita, quando una persona si avvicina alla morte, la medicina non deve adottare una visione pessimistica; anche in un momento come questo, un buon medico ha molto da dare, anzi, l'**accompagnamento** di una persona nella fase finale della sua esistenza è molto importante.  **La medicina è sicuramente una scienza**, **ma anche un esercizio di professione**. Non è una scienza astratta, ma **profondamente calata nell'essenza umana**, come lo è il timore della malattia. **[L'esercizio della professione medica]** La professione medica è un esercizio complesso e, partendo da questo concetto, pensiamo a come non sia sufficiente informare e dare notizie scientifiche sulla medicina. Il buon medico deve avere bagaglio culturale dentro di sé, costruirselo giorno dopo giorno, e deve avere anche strumenti per adattare le migliori tecniche possibili. Questa professione si basa sulle **competenze cliniche** (le esperienze) e sulle **capacità comunicative** (abbiamo già visto come la comunicazione sia cura, e questo concetto è stato recentemente convertito in normative legislative). **[Le cognizioni bioetiche\ ]**La bioetica è una componente essenziale in qualsiasi ambito della medicina, così come è molto importante il **comportamento deontologico**: la correttezza del comportamento professionale.  Il buon medico deve riuscire a trasferire le sue competenze teoriche nella pratica, nella realtà umana, altrimenti queste sono conoscenze fini a sé stesse.  **[Il senso di responsabilità di cui è investito il medico\ ]**Il senso del dovere, governare la propria responsabilità è un momento molto importante per la formazione di un buon medico, anche generosità e predisposizione verso il prossimo. Emerge come la professione medica non sia fatta solo di conoscenza, ma anche componenti molto più complesse e articolate da acquisire, che spesso non si studiano sui libri.  **[Cultura medica\ ]**Bisogna creare in ognuno di noi una **cultura medica**, che è una capacità intellettuale molto complessa, che caratterizza ogni singolo individuo, determinata da conoscenze pregresse, acquisizioni ed elaborazione. È un lungo percorso diventare medici, in ogni momento devi aggiungere qualcosa a ciò che hai già acquisito.  *La medicina viene insegnata quotidianamente dalle persone che curiamo*: sono loro che in ogni momento ci dicono le competenze che dobbiamo avere.  La medicina vive di questa visione empatica e di partecipazione delle vicende altrui.  **[La medicina è una scienza laica]** Esistono aspetti religiosi che ovviamente vanno rispettati, ma in una società laica come la nostra, la medicina assume un ruolo di mediazione di vari aspetti della vita: procreazione (problemi di infertilità, oggi la medicina riesce a superare molti di questi e rendere possibile la nascita di una nuova vita).  **[Rapporto con la morte: la "necessità dell'accompagnamento"]** Dobbiamo avere con la morte un *rapporto chiaro e consapevole*.  Vi è questa necessità di **accompagnamento** nell'atto finale della vita, le **cure palliative** sono un momento essenziale in questo caso (terapie che adottiamo nel momento in cui non hanno più significato le cure mediche basate su un approccio scientifico ma la persona continua ad avere bisogno di supporto fisico e psicologico).  Il termine "**palliativo**" deriva da "**pallio**": mantello col quale San Martino percorrendo le campagne della Gallia nel 3 secolo d.C incontra un povero e lo avvolge nel suo mantello. **[Evoluzione del rapporto curato- curatore]** All'inizio della medicina, chi veniva curato era detto "**malato**", termine che ripercorreva la loro storia, si è passati successivamente al termine di "**paziente**", definizione che però presuppone una *asimmetria* tra medico e paziente, attualmente preferiamo parlare di "**persona**": ***medicina della persona***, basata su una visione più umanistica dei problemi.  La persona altro non è che la maschera del teatro greco che definisce ogni singolo individuo della specie umana, senza distinzione sociale, di sesso, estratto sociale, cultura, considerato come individuo a sé stante. Le persone di fronte alle quali ci troviamo abitualmente nascono come esseri unici e irripetibili, caratterizzati da un\'unicità proveniente da mente e corpo, che non possono considerarsi come entità disgiunte.  Persona = mente + corpo + modo di reagire alla vita e di pensare.  **[Medicina della persona]** Definizione di **medicina della persona** (indirizzata non verso la cura del paziente, ma appunto della persona) = cura e tutela laica, non c'è più la concezione religiosa della cura e della terapia, bisogna avere in questi una visione laica, tutela laica della salute e della vita, riconoscendo come valori fondamentali l'unicità dell'individuo, la sua integrità, nella sua dimensione culturale e temporale.  **[Diritti fondamentali della persona nella medicina della post-modernità]** -**Dignità **(valore intrinseco dell'esistenza umana che ogni persona in quanto tale è consapevole di rappresentare nei suoi principi morali)  -**Democrazia ** -**Solidarietà sociale**  -**Integrità della persona**: fisica, morale, culturale e intellettuale. \ Ogni persona ha diritto alla propria integrità fisica e psichica, bisogna rispettare il consenso libero informato della persona, secondo le modalità definite dalla legge. -**Divieto alle pratiche eugenetiche** che prevedono selezione delle persone  -**Divieto di fare del corpo umano e delle sue parti anatomiche fonti di lucro**  -**Divieto della clonazione** riproduttiva degli esseri umani. -**Diritto all'informazione** e condivisione informata delle scelte di cura. \ Il passaggio da medicina del paziente a medicina della persona è segnato proprio dal fatto che il paziente aveva poco diritto di condividere la propria terapia, di essere informato sulla propria situazione, oggi la persona ha pieno diritto di condividere e essere informato della terapia che lo riguarda. Il **consenso informato** deve essere un atto consapevole di estrema importanza: è un momento essenziale nella storia clinica della persona.  ** ** **[Diritto alla disponibilità della vita]** La vita è certamente un diritto di ogni singolo individuo e il compito del medico è quello di **tutelare il diritto alla vita di una persona**. Bisogna rispettare la convinzione del singolo individuo nei confronti della disponibilità della propria vita. In ogni momento della nostra esistenza professionale, dobbiamo pensare all'integrità di una persona, alla sua storia, la sua autonomia, relazioni affettive e anche rispettare il suo desiderio di vivere o morire. Tutto ciò sarà un dilemma che ogni medico si trova ad affrontare: ciò che è certo è che bisogna rispettare la convinzione della persona che stiamo curando. Imprescindibile invece l'assoluto rifiuto da parte della medicina del dolore e della morte, soprattutto quando provocato da conflitti di interesse e politici, è nostro dovere e compito morale il **rifiuto categorico della guerra e dell'uccisione** di persone come mancato rispetto della vita dell'individuo e del dolore.  *Noi medici possiamo essere schierati unicamente contro le guerre*. **[La medicina è una scienza esatta basata su prove infallibili?]** Noi ci proviamo, ci avvaliamo delle migliori evidenze scientifiche per curare le persone, ma queste richiedono un uso e una **valutazione da parte del medico**, che è una persona e in quanto tale fallibile: **non esiste infallibilità in medicina**, è una scienza, ma non lo è più nel momento in cui deve essere applicata da persone fallibili.  L'umiltà è una grande virtù in medicina. Ridimensionare il senso di onnipotenza è un'assoluta necessità, in ogni gesto l'umiltà è un momento essenziale, per stare meglio noi, e curare meglio le persone che cureremo. La medicina vorrebbe essere una scienza esatta, ma non lo è ancora totalmente, così come non è solo una scienza umanistica, ma per esercitarla bene serve umanità.  **[Rivoluzione biologica per Homo Sapiens]** Probabilmente la più grande rivoluzione biologica a cui *homo sapiens* è stato sottoposto. Questa specie (Homo sapiens) a livello planetario ha vissuto sicuramente una grande evoluzione biologica.  Nel 1800 l'aspettativa di vita media alla nascita era attorno ai 30 anni, c'era anche grande mortalità infantile. Si è passati alla situazione attuale in cui nella maggior parte dei paesi l\'aspettativa di vita è superiore agli 80 anni.  Questa grande rivoluzione biologica di homo sapiens in 200 anni deriva da diversi fattori:  - - - - - - - - - - STORIA DELLA MEDICINA                                                      01.10.2024      Elena Cavaglioni, Vittoria Rolandi **LA MEDICINA DI GENERE** *Lezione 02 -- Prof. Valeria Messina* La **medicina di genere** si basa sulla distinzione tra sesso e genere. Partendo da un dato abbastanza stabile nella medicina sappiamo che le nostre ricerche si concentrano su un *uomo di 70 kg*; quindi, tutta la farmacologia o l'approccio sono basati su questo tipo di individuo. Però questo potrebbe non essere assolutamente corretto. Per **sesso** noi intendiamo i caratteri anatomici e morfologici che distinguono l'uomo dalla donna. Sappiamo che tutto questo nasce da una diversa rappresentazione cromosomica: le donne sono dotate di due cromosomi X che sono talmente potenti che uno deve essere disattivato perché potrebbe creare delle complicazioni. Le donne sono così difese da questo doppio cromosoma che il loro sistema immunitario è tanto forte da causargli delle malattie autoimmuni. Il cromosoma X è più grande dell'Y e contiene proteine fondamentali per lo sviluppo del cervello. Il cromosoma Y ha come principale funzione la riproduzione.  Il paziente però non è solo sesso, ma anche **genere**. Il concetto di genere è molto più complesso perché il genere è codificato dagli aspetti culturali, sociali e da come il mondo si aspetta che siamo. Questa è già la prima grande bugia della medicina perché noi siamo abituati, e parleremo sempre, di un sesso binario (cioè un uomo ed una donna); cosa in realtà altamente superata: il vero maschio e la vera femmina non esistono, siamo tutti diversi ed ognuno di noi è quello che è. In più, abbiamo una sorta di **pregiudizio** perché immaginiamo l'uomo come alto, grosso e più forte, quando in realtà non sempre è così.  Ma allora come si è potuti arrivare ad una truffa così grossa come la nostra medicina che rende ''tutta l'erba un fascio''? Noi abbiamo differenze cromosomiche, degli organi riproduttivi, ormonali e abbiamo potentissime **differenze immunologiche**: nascono molti più maschi, ma la sopravvivenza è a carico delle bambine perché la cellula del feto maschio ha un'indicazione, ovvero "**cresci**" (in genere nascono figli maschi più grossi alla nascita). La cellula del feto femmina ha un'altra indicazione, ovvero ''**adattati**", quindi le donne hanno una capacità adattativa maggiore. Il concetto di genere si colora delle responsabilità, delle attese, del fatto che le donne hanno un potere economico più basso, che ad esse sia riconosciuto il diritto di piangere mentre l'uomo deve essere invece stoico e non piangere (con conseguente maggioranza di donne depresse e suicidi dell'uomo). Così, abbiamo una serie di patologie che sono legate all'attività lavorativa, che nei maschi, a volte, ha delle connotazioni a rischio professionale. Diverso è per la donna, in particolare per la sua propensione alla cura in quanto l'attitudine al prendersi cura è propria di tutte le femmine (ci sono anche esempi non legati alla nostra specie, come l'attenzione femminile verso la fragilità dei cuccioli).  "*La medicina di genere studia le influenze che il sesso e il genere hanno sullo stato di salute e malattia*". La seguente definizione che dà l'**Organizzazione mondiale della sanità** evidenzia che la malattia non è solo avere una malattia, ma è come ci si ammala, come si guarisce, quale è la capacità di accedere alle cure; cose fortemente condizionate dal nostro sesso e genere. La medicina di genere non è la medicina delle donne, però purtroppo parliamo spesso di donne perché le nozioni che abbiamo vengono traslate dall'uomo, che viene riferito come l'elemento di normalità. Per esempio, quando parliamo di sintomi dell'infarto miocardico, ci riferiamo ai sintomi tipici del maschio, senza considerare quelli atipici della donna. Quindi, questa abitudine di utilizzare il modello maschile nella cura non nasce per cattiveria, ma perché non esiste La Donna, ma ce ne sono mille tipi, come quella in fase luteale, quella in menopausa, quella prepubere\... Studiare una donna, una malattia o una terapia della donna appare molto più complesso e costoso, nasce così così il grande problema della fertilità.\ La **talidomide** era un farmaco che veniva usato per la nausea in gravidanza, ma in realtà si è scoperto dopo essere teratogeno; quindi, capace di indurre gravi danni nel feto, e tutta l'Europa (in particolare la Germania) ha avuto tantissimi **bambini focomelici**, cioè con gli arti non ben sviluppati. Questo fa capire che prima di includere le donne in trial clinici era fondamentale verificarne la fertilità e l'eventuale stato di gravidanza. Le **cavie** usate sono spesso maschi in quanto costano molto di meno, ma anche le cellule che spesso, si lamentano i ricercatori, non si sa da dove provengano: se devo studiare i recettori ed i loro effetti è necessario sapere su che cellula sto lavorando. Quindi, questa storia della traslazione della medicina è infinita; già **Galeno** diceva che l*a donna è una forma incompleta ed imperfetta dell'uomo*. D'altra parte, però, gli uomini sono spesso soggetti a pregiudizio, cioè si pensa che alcune patologie non lo debbano toccare, una fra tutte è l'osteoporosi: le donne fanno la MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata) per prevenire le ossa fragili, mentre nell'uomo sembra essere stata dimenticata, nonostante quando un uomo si frattura un femore ha probabilità di morire tre volte maggiore di una donna e minore capacità di ripresa. Similmente viene trattato il cancro alla mammella, che nell'uomo è pressoché sconosciuto e ritenuto quasi inesistente. È quindi un problema di equità capire chi si ha davanti e offrire le cure adatte.  Chi fece un grande passo verso la medicina di genere fu la cardiologa **Bernardine Healy**, che si accorse che le donne venivano meno sottoposte a radiografia, avevano meno farmaci, venivano meno ricoverate, etc. Si inventò così una malattia, la **sindrome di Yentl**, prendendo spunto da un romanzo che parlava di una ragazza ebrea che, volendo assolutamente studiare il Talmut, fu costretta a travestirsi da uomo (esattamente così le donne dovevano fare per essere curate). Se non fosse stata una donna molto potente e se non avesse pubblicato ciò sul *The new England journal of medicine*, la cosa sarebbe morta lì; ma facendo così **nel 1991 ebbe inizio la medicina di genere**. Immagine che contiene testo, Viso umano, computer, schermata Descrizione generata automaticamente **La medicina di genere diventa legge in Italia nel **: secondo il piano formativo regionale le linee guida devono tenere conto delle differenze di genere. In Italia abbiamo la **legge Gelti**, che dice che l'operato del medico viene valutato in base a quanto si discosta ed al perché si discosta dalle linee guida. La guru italiana della medicina di genere è la professoressa **Baggio**, di Padova, che ebbe una cattedra per la medicina di genere. Lei dice che la medicina di genere non esiste, ma che esiste una **medicina genere-specifica**, per cui bisogna capire cosa fare con la persona che si ha davanti in quanto tutto deve essere ricostruito e non esiste una specialità/trattamento che non debba essere rivisto alla luce della medicina di genere. Per esempio, nella **protesica** si sono accorti che le donne avevano problemi nell'intervento all'anca perché, banalmente, le protesi erano strutturate per un'anca maschile. Qualcuno allora, propose di farle più piccole, perché le donne sono più piccole, ma il problema non era quello, bensì la differenza tra l'asse del bacino femminile e quello maschile. La stessa cosa accadeva ai bambini, che un tempo erano ritenuti dei piccoli adulti finché qualcuno non li differenziò dall'uomo adulto. Così accade anche nell'oculistica, perché gli uomini, seppur abbiano la capacità di discriminare le cose a lungo termine, hanno meno capacità di distinguere i colori (probabilmente per un ruolo evolutivo legato alla caccia). Anche con il Covid i ricercatori si sono resi conto delle differenze uomo-donna, perché hanno notato come il virus si comporta in base ai recettori che trovava; recettori che sappiamo avere un'espressione differente per sesso, cosa che ha fatto sì che noi avessimo due tipi di Covid, uno per le donne (più afflitte ma maggiormente guarite) ed uno per gli uomini (meno infettati ma più morti). Le donne stanno sviluppando il **long covid**, una sindrome particolare che è indotta a distanza. Sappiamo anche che le donne sono molto più sensibili alle vaccinazioni, cosa che ci fa credere che, con due vaccini diversi, ci sarebbero state meno vittime. Gli studi fatti nel 2022 spesso esaminano poco le differenze di genere.  Non possiamo più permetterci le cure per le malattie, soprattutto per le malattie croniche, e quindi dobbiamo tornare alla **prevenzione**. Per esempio, la sigaretta nella donna ha un effetto decisamente maggiore perché la donna ha un sistema di gratificazione differente, cosa che fa capire come la medicina debba essere riadattata al genere. In più si deve tenere conto delle malattie legate al parto. Questo si estende anche al trattamento con gli oppiacei in quanto alle donne bastano molti meno oppiacei, nonostante sentano maggiormente il dolore, perché hanno un metabolismo diverso dall'uomo.   A Genova c'è stato il **congresso nazionale dei nefrologi** ed è emerso che in Italia le donazioni di rene sono fatte al 70% da donne, mentre in Francia sono il 48%. C\'è una componente culturale molto forte. I nefrologi hanno preso tre categorie di farmaci che si usano per non fare distruggere il rene e la percentuale di donne che ha preso parte a questi studi è nettamente maggiore. Ad oggi però, pochissime donne sono coinvolte, quindi non c'è da stupirsi se le donne prendono più farmaci e hanno più effetti collaterali. Paradossalmente le donne, per la loro capacità di adattamento, vivono di media cinque anni in più degli uomini, ma questi anni sono di malattia (spesso artrosi e fragilità). La prima forma di salute è il **potere economico** perché la possibilità di accesso alle cure è importantissima, e l'Italia è divisa a metà tra chi può permettersele e chi invece deve emigrare per riceverle. La Liguria è la regione del nord Italia con maggiore tasso di **migrazione sanitaria**, cosa che porta ad un impoverimento della regione.  Per concludere, la differenza di genere si vede anche nella **comunicazione**. Le donne sono molto più empatiche, ascoltano meglio e leggono meglio il linguaggio corporeo/non verbale; mentre gli uomini sono più sintetici e autorevoli (considerazioni tratte dalla letteratura). Ma quindi chi è il medico migliore? Abbiamo bisogno di entrambi i cervelli e di equità, ovvero di dare a tutti le stesse possibilità.  **IL MISTERIOSO SALTO DALLA MENTE AL CORPO** *Lezione 02 - Prof. M. Amore* **                                                    ** Gli aspetti sciamanici che emergono nel rapporto con il paziente, che non sapevamo come definire, ad oggi hanno delle linee più definite, non sono chiare, ma sono molto più delineate. Ciò significa che i rapporti tra mente e corpo attraverso i parametri bio umorali, neurologici e da quando è intervenuta la risonanza magnetica funzionale sono molto più chiari, diciamo sono meno confusi oppure più si ampliano le conoscenze e più diventano confusi, ma tanto meglio poiché vuol dire che quella è la strada che stiamo seguendo e nella quale prima o poi qualcuno farà luce. Fondamentale è l'adattamento che c'è nell'individuo fra gli elementi di dignità, perché l'individuo è calato nel sociale, quindi mente e corpo sì, ma mente e corpo sociale, tanto è vero che oggi si parla di **approccio bio-psicosociale**.  Fino ad alcuni anni fa era facile trovare degli internisti che seguissero, che vedessero il paziente nella sua interezza, mentre adesso è molto più difficile. Se voi aveste bisogno di un internista che globalmente sappia interpretare dei sintomi è complesso. Esiste la specializzazione all'interno della specializzazione, il che vuol dire separare la mente dal corpo, ma non siamo elementi scindibili.  *Per esempio, Leonardo organismo mente e corpo, anima dove si trova? nello stomaco, nell'ippocampo? * **[LA COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI ]** Quando una persona entra nell'ambulatorio di un medico di medicina generale spesso entra sano ed esce malato. Esce **malato** significa essere **portatore di una conoscenza di sé** stesso ed eventualmente portatore di una malattia che non sapeva di avere, non immaginava oppure lo sentiva nell'anticamera della coscienza, ma che non riusciva a verbalizzare e questo determina un cambiamento a livello individuale e a livello sociale.  La comunicazione della diagnosi all'interno di quella persona è **fonte di stress** insieme ad altri elementi. Lo stesso termine determina capacità di adattamento per lo meno tende a sviluppare e a sollecitare le capacità di adattamento della persona.  Di fronte ad un cambiamento somatico o psichico viene sempre sollecitata la globalità della persona, se madre natura ti ha dato le abilità di adattamento oppure le hai acquisite nel corso del tempo allora l'adattamento sarà flessibile e sarà possibile, altrimenti quell'uscire malato dall'ambulatorio determina un cambiamento che può essere drammatico o catastrofico. Quello stesso cambiamento però può essere veicolato in modo diverso dal medico. La comunicazione di una diagnosi o l'illustrazione di dimensioni sintomatologiche che si inquadrano in una cornice e soprattutto risultano avere un senso per il paziente. Questo è un elemento determinante ovvero ciò che accade al nostro interno che sia corpo o sia mente **acquisisca un senso** per quel paziente; significa nulla di oscuro, nulla di misterioso, qualcosa che diventa *molto meno stressante* e molto più vivibile. **Stress** *deriva da termine ingegneristico in cui una pressione esercitata su una sostanza fa sì che questa sostanza si possa piegare in qualche modo, flettere e poi tornare a essere quella che era prima.* Esiste sempre un equilibrio tra comunicazione di qualcosa, evento stressante, e la capacità di adattamento dell'individuo. Lo stesso vale in ambito medico e in situazioni esterne della vita come un lutto, come una relazione affettiva che si interrompe. È più difficile da decifrare per quelle condizioni di difficoltà di adattamento o pragmatiche che si verificano nei primi anni di vita.  **Nella popolazione generale il 30% ha subito dei traumi importanti**, significativi che siano verbali, che siano fisici, che siano sessuali, che siano di essere abbandonati , tutti elementi che sollecitano l'individuo e che poi se nel soggetto grazie al proprio patrimonio genetico, grazie alla gente, grazie alla scuola, grazie alla famiglia non riesce a mettere in atto nei primi anni si traducono in malattie ansia, umore, disturbi psicotici , disturbi della personalità, disturbi somatici, disturbi fisici, ma il rapporto da questo punto di vista è ineludibile.  Quando noi abbiamo una condizione di stress, qualunque essa sia, l'organismo reagisce in modo adattativo: noi abbiamo per una sollecitazione esterna la **fase di allarme** in cui viene attivato tutto il sistema autonomo, muscolare etc. Poi c'è la **fase di resistenza** quella dello sforzo massimale, in cui metto in atto il mio sforzo che si traduce in qualcosa di concreto, in un'azione, ma se lo stress dura troppo a lungo e io non sono in grado di aver creato meccanismi di adattamento, quegli stessi meccanismi che mi erano utili vanno in esaurimento.  Nella risposta allo stress tutto **l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene** si mette in movimento, sul rene si mette in movimento il **cortisolo**, che si metta in moto insieme all'**ACTH** e portano un danno non solo periferico ma anche centrale perché vengo ad essere bloccati come fattori chelanti i sistemi neurotopici: il **BDNF** , la **NGF** e tutti gli altri fattori. Al centro c'è l'infiammazione: per ogni infiammatorio che prima sembrava essere una fantasia di vari studiosi in realtà è un dato di fatto, i fenomeni di vita stressanti si legano a fenomeni infiammatori periferici, ma anche centrali.  Per esempio, la **microglia** che è un organo ritenuto neutro, più o meno l'impalcatura del sistema nervoso centrale, in realtà si attiva a fronte di stress, ma attiva tutte le chemochine, tutte le proteine o pro-infiammatorie o antinfiammatorie a seconda dell'equilibrio che c'è fra l'evento di vita stressante e la capacità di adattamento. Questo significa però stress, cortisolo, vulnerabilità, **traduzione in che cosa? 🡪In possibili patologie** causate dallo stress. Oltre a questa macro cascata di fattori, a livello più intimo abbiamo la riduzione di **BDNF**, i fenomeni di ecitotossicità, incrementa l'apoptosi *(morte cellulare)*, la liberazione di radicali liberi. *Attraverso la via intermedia si articola il rapporto mente corpo*. Questo a livello periferico, ma lo stesso accade a livello centrale dopo che è stato stimolato il simpatico, parasimpatico tutto questo arriva a livello centrale e si traduce in *depressione*, *ansia*, sintomi di vario tipo: comportamentali o di ordine biologico.  I fenomeni periferici hanno sempre un corrispettivo centrale, ma l'infiammazione determina l'attivazione del **lobo** **limbico** e di fronte ad uno stress un intervento medico precoce, è in grado di rendere ***reversibili*** queste lesioni. Intervieni, ma intervieni subito, non aspettare, perché aspetti al primo, secondo e terzo episodio il fenomeno di infiammazione diventa irreversibile e i danni permanenti.  Per esempio nella stazione di "servizio" dell'**amigdala** dove arrivano tutti gli imput poi trasmessi in parte al talamo e per altre vie, attraverso la zona prefrontale, la nostra grande area di regolazione del comportamento, di inibizione di alcuni comportamenti inappropriati oppure modulazioni delle nostre azioni.   La personalità è qualcosa di molto preciso, al tempo stesso difficile da prendere nei suoi contorni: *è la possibilità di adattarsi a tutto*, ad eventi di vita, a malattie organiche e via dicendo e questo è dato dal patrimonio genetico che dà una certa flessibilità, capacità oppure una certa vulnerabilità, ma su questo cadono gli eventi di vita. Tendiamo sempre a parlare in termini negativi di quello che è negativo, cerchiamo di cambiare quello che è il polo di osservazione, parliamo anche di ciò che è positivo delle possibilità di sviluppare quelle abilità residue, o non residue oppure sconosciute, che l'individuo ha. **Noi medici dobbiamo sviluppare le capacità di flessibilità e adattamento del paziente**. Spesso la grande abilità dei medici sta proprio in questo cioè creare un **rapporto empatico** con il paziente non solo tecnico ed individuare poi sviluppare le capacità di **resilienza** del paziente.  Ma vediamo anche quello che succede a livello più intimo. A livello cardiologico: circa 15 anni fa la società americana di cardiologia ha inserito tra i **10 fattori di rischio di patologie cardiovascolari la depressione**, fattore di stress non quantificabile, non subito evidente. La depressione, infatti, abbiamo appena visto essere fonte di forte stress per il nostro corpo, andando ad intaccare, con il suo effetto infiammatorio locale, anche la **frequenza cardiaca** controllata dal sistema centrale. La frequenza cardiaca ha un suo valore in assoluto è un parametro fondamentale nella valutazione della depressione e si correla anche con l'attivazione citochine pro infiammatorie, con tutta una serie di fattori che vanno in parallelo tra psiche e patologia cardiovascolare.  Nel '93 venne fatto uno studio mai replicato se non nel 2016/17, cioè soggetti che avevano avuto infarto del miocardio valutati nell'anno successivo. Si vedeva che chi aveva la depressione aveva il 33% di probabilità di morire in più rispetto agli altri.  Riassumendo, deve essere sempre tenuto in considerazione l'unione mente-corpo.  *"Se separate la mente dal corpo, mettete il paziente su due cavalli: uno va a destra e uno va a sinistra."* STORIA DELLA MEDICINA 01/10/2024               Zoe Martelli, Gaia Albavera Lezione 03 **ANATOMIA-DISSEZIONE**\ *Prof. F. Fais* Il significato di **anatomia** è **dissezione**, questo identifica soprattutto nelle fasi iniziali, ma anche adesso, la necessità di dover dissecare un corpo umano per cercare di capire come siamo fatti.  Per quello che riguarda la storia dell'anatomia e quando si parla di storia si intende la storia sostanziata da documentazione, per cui ci sono documentazioni, parlando soprattutto del mondo occidentale, che danno indicazione di come effettivamente anche nell'antico Egitto ci fossero già conoscenze anatomiche di una certa profondità. Bisogna ricordarsi infatti che soprattutto nel passato l'anatomia era strettamente legata alla medicina, perciò il medico era già un anatomista, perché per imparare le scienze mediche, bisognava sapere come fosse fatto il corpo umano. Nel periodo Ellennistico, dove si iniziano ad avere nozioni dei primi studi anatomici legati alla medicina, si sono sviluppate scuole di pensiero importanti e le discipline mediche e filosofiche erano strettamente correlate, questo anche perché chi voleva comprendere che cosa fosse un uomo, spesso voleva anche comprendere che cosa fosse la vita e come funzionasse la morte.  Una figura che dal punto di vista storico è particolarmente importante è **Galeno**, nato in Turchia nel 129 d. C. Galeno si è principalmente formato ad Alessandria, dove ha  sviluppato notevoli nozioni anatomiche, trasferendosi in seguito a Roma, dove sotto l'impero ha evoluto la sua fama e le sue conoscenze fino ad arrivare alla corte dell'imperatore. Galeno è per certi aspetti un esempio fondamentale di come le scienze anatomiche, mediche e filosofiche si fossero fuse, perché l'opera di Galeno, che è stata ricordata per quasi un millennio, è legata al fatto che ha prodotto un numero elevatissimo di testi in greco, che non riguardavano solo l'anatomia, la medicina e la farmacia, ma anche la logica e la matematica. Le sue opere sono state scritte in greco e tradotte in arabo, infatti il mondo arabo ha ricevuto opzioni ampie e numerose e successivamente dall'arabo sono state ritradotte in latino, negli anni monastici. L'effetto è stato per certi aspetti drammatico rispetto alla velocità in cui nei nostri tempi le nozioni si sviluppano, perché in un millennio le nozioni di medicina che Galeno aveva dato erano state congelate, tanto che poi negli ambienti monastici si sono evolute anche le conoscenze mediche, perché erano loro che ricevevano e traducevano queste opere.  Tutto funziona in questo modo finché si arriva verso la fine del medioevo, quindi l'inizio del rinascimento e le cose cominciano a cambiare. **Nascono le università**, quindi la cultura inizia ad uscire dagli ambienti monastici. Ad un certo punto **l'anatomia dissettoria** che era ritenuta inutile, poiché Galeno aveva già detto tutto quello che c'era da conoscere, **incomincia ad essere messa in discussione**, perché qualcuno che si interessava, che andava a guardare i cadaveri e i corpi, era presente, come lo stesso Leonardo Da Vinci, che pur non avendo mai fatto dissezioni pubbliche, riguardo alle dissezioni ha scritto e ha pubblicato testi, anche se non ha mai pubblicato un vero libro di anatomia. Quindi ad un certo punto queste nozioni, che erano state date per certe, iniziano ad essere messe in discussione e i medici anatomici incominciano a dire che si dovesse tornare all'anatomia dissettoria.  Viene ricordato come una delle figure più rilevanti, **Mondino de Liuzzi**, che intorno al 1300 fece un'opera in cui mise di nuovo le mani nel cadavere, riprendendo le dissezioni aperte al pubblico, principalmente per studenti e assistenti. La dissezione avveniva partendo dal ventre, quindi addome e torace, che erano i primi elementi a venire esplorati, poi si saliva sulla cervicale, testa e gli arti in genere venivano lasciati per ultimi. Mondino nell'opera mette le mani nel cadavere, infatti in quel periodo l'anatomia dissettoria veniva proposta con un **lettore** che leggeva o recitava a memoria le nozioni anatomiche e poi erano presenti altre due figure che mediavano, uno era l'**ostensore** che capiva quello che diceva il lettore e dava indicazioni e poi c'era il **settore** che in questo caso era una persona di minor cultura, che in quel periodo poteva affrontare una chirurgia facile, per esempio le flebotomie, i salassi e, siccome frequentemente queste persone erano di poca cultura, non potevano capire quello che il lettore diceva, per cui c'era questa intermediazione. È presente anche un fatto pratico: il lettore, l'anatomista, in generale una persona di cultura, non si voleva sporcare le mani, perché spesso i cadaveri potevano essere già in decomposizione ed erano presenti odori. Un'altra nozione interessante è che nel cadavere frequentemente non si ritrovavano le strutture che erano state descritte dal lettore. Per capire quanto si potesse essere dogmatici al tempo, basti pensare che, in caso di incomprensioni, si diceva che il cadavere stesse sbagliando, perciò non era Galeno o Mondino che avevano riportato qualcosa di sbagliato,  ma era il cadavere che stava sbagliando. Questo perché c'era l'assoluta certezza che le nozioni scritte nei testi fossero accurate. Tutto questo cambia con  **Andrea Vesalio**, figura importantissima per l'anatomia e la medicina moderna. Vesalio (nome fiammingo latinizzato) scrive un testo nel 1543, '***de Humani corporis fabrica***',  che rivoluziona, sia dal punto di vista dei contenuti, che dal punto di vista dell'iconografia, l'anatomia del tempo. Sul frontespizio si possono identificare delle figure simboliche, come uno scheletro con in mano un bastone magistrale, che rappresentava la conoscenza dell'anatomia e lo scheletro viene interpretato come un elemento molto importante per lui, poiché è alla base delle conoscenze anatomiche e siccome  Vesalio aveva avuto una grande pratica in passato con il recupero di reperti ossei, conosceva effettivamente il sistema scheletrico. Guardando l'immagine si vede anche Vesalio che lavora sul cadavere e si sporca le mani, notando di nuovo che è l'anatomista colui che lavora sul cadavere; si nota invece che il barbiere, figura di poca cultura, non deve lavorare sul cadavere. Le rappresentazioni iconografiche di Vesalio sono accurate e quasi moderne con una descrizione precisa delle varie parti anatomiche. L'opera di Spigelio è di nuovo suddivisa in due parti, in una parte è compreso il testo scritto e nell'altra parte è vi è la rappresentazione iconografica. Qui di nuovo si ha un\'organizzazione dell'avambraccio. Questa è la ***lezione di anatomia del dottor Nicolas Tulp***, 1632, stesso periodo di Spigelio. Con il dottor Nicolas Tulp, siamo in Olanda dove i chirurghi periodicamente commissionano ad artisti fotografie anatomiche. In questa immagine si sa che il cadavere che viene proposto è quello di un condannato a morte, impiccato. Ci sono alcune differenze riguardo alla modalità dissettoria, infatti l'addome è conservato, si parte direttamente dall'avambraccio, dove è presente un innaturale lunghezza dell'arto superiore sinistro rispetto al destro. Un altro aspetto è che in basso sulla destra è riportato un testo che serve per poter studiare le strutture osservate e dovrebbe essere 'De humani corporis fabrica', che era diventato il testo di riferimento, poiché era stato considerato molto moderno e bello dal punto di vista delle rappresentazioni iconografiche, infatti molti anatomisti dell'epoca avevano rinunciato a farne dei nuovi.  Vesalio aveva anche identificato tutta una serie di errori presenti nell'opera di Galeno ed era finalmente riuscito a rompere il congelamento che era presente a livello dell'anatomia e della medicina.  Un\'ulteriore evoluzione avviene nel 1500 quando viene costruito a Padova il primo **teatro anatomico**, struttura ancora presente. Il teatro è caratterizzato da una verticalità utilizzata per dare possibilità agli studenti di vedere le dissezioni anatomiche, poiché con il tempo la numerosità degli studenti era aumentata, come la necessità di dargli la possibilità di vedere queste dissezioni. Per un certo periodo i teatri atomici ebbero un discreto sviluppo, circa un paio di secoli, perché era quasi diventato uno spettacolo, per cui erano accessibili anche a persone che pagavano per poter vedere la dissezione, quindi non per forza studenti di medicina.  In seguito vi è la nascita dei musei anatomici che si sviluppano nel periodo che comprende il 1800 fino alla prima metà 1900 e sono una collezione di reperti fossili. In questo periodo si sviluppano le diverse modalità di conservazione dei cadaveri, che naturalmente sono più semplici rispetto a quelle che abbiamo oggi. Nell'immagine situata sopra si possono osservare esempi di **cadaveri plastinati**, una modalità di conservazione del cadavere, che prevede preparazioni lunghe prima di poter esporre il cadavere come nella maniera che possiamo vedere attraverso l'immagine, infatti prima vengono attuati dei sistemi di conservazioni e poi dei polimeri siliconici. Infine rispetto all'anatomia da un lato si stanno creando una serie di modalità per fare a meno del cadavere, come per esempio il **cadavere virtuale**, per cercare di comprendere effettivamente la sua organizzazione, anche se rimane il fatto che la possibilità di lavorare sui cadaveri reali rimane una delle condizioni più rilevanti.  Rispetto al passato le nuove tecnologie fanno vedere come siamo fatti dentro e sono generalmente diventate tali che molte informazioni le possiamo avere anche in assenza del cadavere, che ha un aspetto negativo per quanto riguarda gli studi di anatomia, perché ci sono una notevole quantità di variazioni che può avere un cadavere che fanno parte dell'anatomia normale. Un altro aspetto è la definizione dell'anatomia umana, perché non eravamo abituati all'invecchiamento dei pazienti e alcune strutture anatomiche cambiano nel tempo, infatti a volte il limite tra il normale e la patologia deve essere discusso. **TRA RICERCA SCIENTIFICA E CURA DELLA PERSONA**\ *Prof. G. Murialdo* L' aspettativa di vita nel mondo è drasticamente cambiata, per esempio in Italia nel 2011 la curva si è ancora alzata. Nel frattempo siamo passati anche dall'immagine di Manuel Prieto del 1897, che ci ricorda della medicina del passato, caratterizzata da grandi corsie e ambienti, molto lunghi e alti, per garantire il ricambio d'aria delle persone che venivano ricoverate all'immagine di destra. Si può vedere nell'immagine l'anziano clinico che con la sua esperienza poggia direttamente l'orecchio sul torace della malata e ascolta i rumori generati dalla respirazione di questa persona ed è la semeiotica più tradizionale che possiamo immaginare, l' aiutante con il grembiule bianco e gli studenti di medicina che frequentavano la corsia con il cilindro in mano ed il cappotto appoggiato sul braccio. Si vede anche come in questa scena la corsia in questione sia una corsia femminile, poiché la malata è una donna ed è anche l'unica presente nell'immagine, mentre i medici sono tutti uomini, descrivendo una medicina ancora fortemente di genere maschile.  La situazione attuale è questa:  Il passaggio tra le due immagini è lento e nasce con l'introduzione del **metodo scientifico sperimentale**, quando si inizia a dare importanza all'evidenza scientifica legata alla sperimentazione, per cui la verità si ottiene con le prove scientifiche del  fenomeno biologico che si sta osservando. Quindi si ha un epocale trasformazione dell'approccio scientifico al problema, che non diventa più soltanto un approccio visivo anatomico, ma diventa anche un approccio dinamico legato alla sperimentazione scientifica ed è il cambiamento culturale fondamentale dell'evoluzione della successiva medicina. **Ignaz Semmelweis,** medico ungherese che lavorava nell'ospedale di Budapest, scoprì la causa di una gravissima malattia che si osservava negli ospedali ottocenteschi, la **sepsi puerperale**. In questi ospedali dove i vari medici percorrevano i differenti reparti, c'era un'altissima percentuale di donne che morivano, intorno al 14 percento, dopo aver dato alla luce loro figlio, morivano di una febbre che portava alla morte. Semmelweis si domanda perché così tante donne morivano a causa di queste febbri dopo il parto e si rese conto che erano veicolate dai medici stessi che passavano direttamente dalla sala settoria dove facevano l'autopsia al paziente malato che era morto, senza lavarsi le mani, alla sala parto, dove provvedevano al parto di questa donna e poi trasmettevano alla donna i patogeni del cadavere che avevano precedentemente toccato. Semmelweis si rese conto che il lavaggio delle mani era in grado di abbattere dal 14 % all'1% la sepsi puerperale. Semmelweis muore giovanissimo, a 47 anni, in manicomio suicida, perché con questa sua concezione del lavaggio delle mani, si scontrò contro la medicina ufficiale, che negava la sua teoria e lui conobbe un licenziamento dall'ospedale, perché la medicina ufficiale negava la sua ipotesi, che oggi riconosciamo come esatta.  Rembrandt la lezione di anatomia del dottor Tulp Se oggi dovessimo riprodurre l'immagine della dissezione del corpo del dottor Tulp, sicuramente gli metteremo in mano una **sonda ecografica**, strumento attuale per conoscere l'anatomia del corpo umano in modo poco invasivo.  Dunque, siamo passati da una medicina nella quale c'era un rapporto diretto, fisico (basato sui 5 sensi) di un uomo medico con un uomo malato ad una medicina tecnologica. La semeiotica (ossia ricerca della malattia) tradizionale era basata sulla percezione visiva, l'auscultazione dei rumori, la ricezione odorifera e prevedeva un contatto diretto tra medico e malato. Siamo, poi, passati a una **medicina tecnologica** in cui abbiamo strumenti altrettanto  tecnologici che ci consentono di interpretare meglio le malattie.  La condizione attuale, che sarà sicuramente la condizione futura, è l\'avvento del mondo digitale in medicina che ha cambiato e sta cambiando sempre di più il nostro approccio alle malattie. E ancora, dall' anatomia \"normale\" siamo passati all'anatomia "virtuale" attraverso l\'imaging, che è in grado oggi di ricostruire le situazioni anatomiche e patologiche del corpo umano. Quindi, scienza medica che basa sempre più le sue diagnosi e cure non più sulle sue esperienze, ma sulle scelte diagnostiche e terapeutiche di una medicina basata sull'evidenza scientifica. Tipo di medicina proposta dall'inglese Archibald Cochrane, che ha introdotto il concetto secondo cui non bastano solo l\'esperienza e la conoscenza personale per individuare la migliore cura di una persona; è necessaria una scelta terapeutica e diagnostica basata sull'**evidenza scientifica dell'efficacia**. **La medicina è una scelta esatta o si colloca tra le Scienze umanistiche?** Sicuramente la medicina sta sempre più diventando una scienza "dura" e "esatta", una *hard Science* ma è una scienza che si colloca necessariamente ancora nel campo delle scienze umane, nelle *humanities Science.* Soltanto da questo bisogno di coniugare le conoscenze scientifiche e biologiche di base e di usare in modo corretto gli strumenti tecnologici, possiamo giungere a una migliore cura di una persona. Persona che dobbiamo intendere come una entità individuale che richiede le nostre cure. Quindi:     - - Dunque, nonostante tutto quello detto in precedenza, pensiamo che le humanities rimangono ancora essenziali per capire meglio le tecnologie, per scrivere e pensare in modo chiaro e per sviluppare un corretto senso morale nell'uso delle tecnoscienze.  Ma vediamo quali sono questi strumenti, vediamo quali sono  le qualità che le nuove tecnologie ci offrono! Se una volta anche l'uso di certe tecnologie era riservato a determinati specialisti, in particolare ai radiologi, oggi forse al fonendoscopio si sta sostituendo sempre più l'ecografo che è diventando lo strumento essenziale per l'approccio, la diagnosi del malato. **LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI\ ** *Prof. Martiroli* Sono un radiologo ma credo che la parola non spieghi tutto quello che è il mio mestiere, che è l'applicazione della tecnologia alla medicina. Io mi definisco un anatomista. Ma come si va a incorporare la diagnostica per immagini in quest'area? Io penso di essere un anatomista perché per essere bravo nel mio lavoro devo conoscere meglio di chiunque altro le strutture interne dell'area che sto visionando. E per riuscirci effettuo bisezioni a Barcellona (essendo in Italia vietato), trasferendo quella che è la mia conoscenza su ciò che vedo; capendo quello che so interpretare (come un ecografia, indagine clinica) grazie all'ausilio di un supporto di quel tipo.  Probabilmente tra 15 anni non sarà più il radiologo a compiere l'ecografia, ma il paziente stesso. Vi sarà una modifica nell'evoluzione della tecnologia che cambierà completamente faccia alle discipline come la radiologia, le quali necessitano di essere ristudiate totalmente ogni 5 anni poiché in perenne cambiamento ed esponenziale crescita. Con l'avvento, inoltre, dell'intelligenza artificiale non abbiamo idea di come questa possa andare ad integrarsi e impattare nel processo diagnostico.\  Nell'immagine vediamo un **ecografo**, strumento approssimabile a un pc con tastiera non connesso a una stampante ma a delle sonde che permettono di ottenere delle scansioni, delle sezioni del corpo umano come fossero sezioni di un cadavere tagliato a fette. L'immagine è in scala di grigi che al muovere della sonda si modifica (comparendo il movimento) e permette di esplorare il corpo umano. La radiologia non è solo l'ecografia, ma include un'infinità di indagini diagnostiche, come la risonanza magnetica o la tac, sono tecnologie sofisticate che consentono oggi di arrivare a caratterizzare la patologia sulla base (per la risonanza magnetica, per esempio) degli aspetti chimici della malattia che la definiscono. Questo sarà il nostro nuovo modo di interazione tra medico e paziente, ciò è facilmente comprensibile dato che l\'ecografo è un macchinario "voluminoso" e sono già disponibili macchinari dinamici (che possono muoversi da una stanza all\'altra), con un costo relativamente basso e che sta scendendo nel tempo. Ciò che non si realizza è che le potenzialità e la capacità della macchina di rilevare il dettaglio anatomico, il dettaglio della patologia con il tempo sta sempre più migliorando, insieme al miglioramento dei computer. Oggi, attraverso il fenomeno della miniaturizzazione, il nostro cellulare può diventare un ecografo che, connesso a un cavo USB e supportato da un app, sarà in grado di effettuare una diagnostica immagini, il tutto a un costo di 2/3 mila euro. Quindi, l'ecografo sostituirà il concetto attuale di "stetoscopio", strumento vecchio che ci richiama il vecchio professore che ausculta il torace e bravissimo a capire dalle alterazioni di tono la patologia del paziente. Oggi abbiamo a disposizione molto di più. **COSA FA IL RADIOLOGO?** Il radiologo visita il paziente,  si fa un'idea del problema prendendo la sonda e appoggiandola sopra la zona di interesse, la  controlla e trova la prova del problema che affligge il paziente.  Si tratta di una **indagine clinica**, in cui si ha il paziente sul lettino davanti a noi e si instaura un rapporto con lui. Lo visiti, interagisci con lui, si svolgono varie manovre *cliniche*, usi la tecnologia per dargli una diagnosi e la cosa più straordinaria è che girando lo schermo dello strumento che stiamo usando, riusciamo a trasmettere il problema, a coinvolgere il paziente e mostrandogli dove si trova il suo problema (come si sta facendo con i pazienti affetti da emofilia per convincerli a trattarsi).  Vivendo nell'era delle immagini ormai, il malato non crede più alle parole dell'uomo, del medico, bensì solo alle immagini. Inoltre si tratta di uno strumento (l'ecografo) spettacolare essendo dinamico: muovendo la sonda si modifica il piano di sezione. Ti consente di vedere, fare diagnosi di aspetti che sono a livelli sotto il decimo di millimetro. Oggi è un microscopio, ti consente di vedere tutto. Naturalmente ciò richiede molto studio e conoscenza e, proprio per questo, invece di "accontentarci" delle nostre conoscenze anatomiche, continuiamo a fare dissezioni e andiamo a "pescare" libri di anatomia della fine dell'Ottocento, dove trovi tutto ciò che ti serve, poiché lì la conoscenza anatomica era stellare (cosa che oggi manca, non essendoci sale di bisezione; oggi sai cos'è l'anatomia, non com'è). Dopodiché l\'ecografia è anche un'immagine dinamica per cui nel muscolo scheletrico, per esempio, effettui l'esame dicendo "non respiri" e arriva il radiogramma. Si seguono delle manovre e sulla base dell'esecuzione di quelle manovre cerchi il rimedio alla patologia, puoi studiare la contrazione del muscolo (valzer viennese dei tendini flessori a scansione trasversale). **FINO A CHE PUNTO CI PORTERÀ LA TECNOLOGIA?** Oggi siamo talmente avanti che dobbiamo chiederci se **è giusto andare oltre** o dobbiamo fermarci. L'avvento della tecnologia sta modificando pesantemente tutto il processo, non solo diagnostico, ma anche di gestione della vita. Per farvi un esempio, questa è l'immagine di una zampata di un gatto, il "**gatto killer**" che ha ha fatto tre buchi sul palmo della mano del padrone. Nel buchino a sinistra il gatto ha fatto un pasticcio, poiché lì è presente il nervo mediano, che controlla i muscoli della mano e passa molto vicino alla cute. Anche un unghia di gatto può creare un problema. La paziente si è presentata con una **ipoestesia** e aveva una sensazione di percepire stimoli tattili e sensoriali a livello inferiore, come sede tra terzo e quarto dito mano. (0,2mm ramo cutaneo mediano palmare del nervo mediano). Dalla radio si osserva un\'immagine trasversale nel quale l'asse corto del tendine flessore del medio del carpo e il nervo mediano. Il nervo mediano è costituito da **strutture tubulari**: i fascicoli, separati da aree più chiare di carattere stromale, di tessuto di sostegno. Nei fascicoli passano gli assoni, gli stimoli nervosi. Muovendosi alcuni dei fascicoli, ma non tutti, sembrano alterarsi, formando un'immagine più omogenea, scura. Questo è il danno fatto dal gattino, che ha coinvolto nell'ambito del nervo mediano 20/25 fascicoli responsabili della sensibilità della rispettiva zona. Ci rendiamo conto di come oggi si va sempre più verso una medicina di precisione. Oggi le analisi che ci consentono di effettuare questi strumenti sono estremamente dettagliate. L'ultimo graffietto ha ucciso il ramo cutaneo palmare, un singolo fascicolo molto sotto al millimetro. Nell'immagine finale vediamo il tessuto cicatriziale. Interessante è il **processo di democratizzazione dell'ecografia**, ma che cos'è? È un qualcosa che andrà a scavalcare anche noi, l'ecografia infatti è uno strumento che un domani non sarà più solo nelle nostre mani (inteso noi radiologi), ma anche nelle mani del paziente, che quindi auto controllerà la sua patologia. Lo stiamo facendo con  l'emofilia per dare degli ultraportatili per riconoscere, se in casa avessero un dolore improvviso, effettivamente vi è da preoccuparsi o meno. Con l'uso dell\'intelligenza artificiale ci dobbiamo aspettare che vi sia una migrazione delle tecnologie mediche anche all'esterno dell'ambiente sanitario (nelle mani del paziente). Ciò porterà a svincolare gradualmente il dato offerto dalle macchine e il parere offerto dal medico, non perché lo vada a sostituire ma perché gli darà un contributo sempre più completo e adeguato alla richiesta. Oggi in ospedale stiamo installando un dispositivo con intelligenza artificiale per il rilievo di fratture, paragonabili a 5 radiologici che effettuano lo stesso radiogramma. **MEDICINA GENERALE E MEDICINA SOCIALE\ ** *Dr. Luca Pestarino* [Qualcuno sa cosa fa il **medico di famiglia**?] Il medico di famiglia fa tante cose, ma fra tutte queste è noto per essere "**quello che fa ricette**".  [Chi è il medico di famiglia?] Ci sono tanti nomi per chiamare il "medico di famiglia", come: **medico di medicina generale** (**MMG**, nome corretto), medico della mutua (sentito dai nonni), medico di base, medico condotto. Sicuramente "medico della mutua" e "medico condotto" non vengono più utilizzati perché non fanno più quel mestiere.  Il nome corretto è **medico di medicina generale**. Questo a causa di un\'evoluzione storica avvenuta nel primo dopoguerra, periodo in cui esistevano due figure:  - - Tale sistema, nel secondo dopoguerra entrò in crisi e non resse dal punto di vista economico, così nel 1978 il sistema delle mutue venne progressivamente sostituito con il nascere del **Sistema Sanitario Nazionale** *(*SSN) sull'esempio di quello anglosassone, testimoniato dal **tesserino sanitario**.  Diventa, quindi, un sistema uguale per tutti (senza distinzioni in base al lavoro svolto) sancito dalla Legge di "Riforma Sanitaria\", la Legge 833 del 1978. L'obiettivo era quello di rendere gratuitamente accessibile a tutti un vasto insieme di prestazioni sanitarie.  Contemporaneamente nasce anche la figura del medico generale, convenzionato con lo Stato, in base ad accordi sanciti dall'accordo collettivo nazionale e si occupa della salute dei cittadini indipendentemente dal reddito o dall'occupazione da essi svolta. Il medico di famiglia, oggi, lavora a contatto con il sistema sanitario regionale. Nello specifico in ogni regione vi sono una o più **ASL** (azienda sanitaria locale) con le quali il medico intrattiene un rapporto di lavoro e collabora direttamente con i suoi collegati associati alle **AFT**, ossia aggregazioni funzionali territoriali che formano un "distretto".  **\ MODALITA' ASSOCIATIVE** Il medico può lavorare **da solo** (anche se, fortunatamente questo tipo è in "via d'estinzione", poiché è molto difficile stare al passo con la richiesta sanitaria regionale). Oppure si lavora in una **medicina di gruppo**: un\'associazione libera e volontaria, possibile tra medici convenzionati in numero non inferiore a 3, nel quale ciascun medico deve prestare servizio anche ai pazienti dei colleghi (urgenze, ferie, malattie), e che tengono aperto lo studio almeno per 6 ore equamente distribuite nella giornata. Questa è solo una delle modalità di possibilità di lavoro, esistono anche la **medicina di rete** e la medicina di associazione.   Il medico [non lavora più da solo] e non offre più solo un servizio di consultazione, ma molte prestazioni in più: come un ecografia (tornando al discorso del professor Martinoli), un esame di screening, le vaccinazioni, la possibilità di fare più cose. **COME SI FA A DIVENTARE MEDICO DI FAMIGLIA** Per diventare medico di famiglia  si continua dopo la laurea un corso di formazione specifico in medicina generale (CFSMG) che dura tre anni. Viene organizzato dalla regione e dagli Ordini dei Medici ed è composto da una parte teorica e una pratica. Molto connessa alla medicina generale c'è la **medicina sociale.** Studia quei fenomeni biologici di interesse della società, di cui possono far parte sia i fattori di sviluppo di una malattia che le norme prese dallo Stato atte ad evitare che una malattia o una condizione patologica si possa diffondere. **MA COSA FA IL MEDICO DI FAMIGLIA** Leggendo una cosa del 1829, senza intelligenza artificiale con un concetto principale: **"quello che cura è il rapporto umano".** La parola "**famiglia**" significa prossimità, vicinanza, vicinanza pratica.  I medici di famiglia sono distribuiti in modo capillare nelle città, nelle vicinanze, anche emotive, delle famiglie. Famiglia vuol dire conoscenza di te, della tua storia, del tuo contesto, delle tue malattie ereditarie. Vi è poi l'**Accessibilità**, non l'esser presente in studio 24/7, ma l'accessibilità di tipo emotivo, essere disponibili e attenti. La **Comunicazione**, comunicare cose al paziente sia positive che negative, saper agganciarsi a lui e saper **persuadere** (arrivare e lavorare sulle emozioni di ognuno di noi) e **non** solo **convincere** (ti faccio vedere una tabella in cui chi fuma muore). La professione del medico di famiglia non è sempre facile, spesso si va contro la burocrazia, Google, Whatsapp, i mille impegni che abbiamo rischiano di rovinare quest'immagine gentile e romantica della professione medica. **Come fare a non rovinare l\'immagine gentile e romantica del medico di famiglia?** Servono competenze mediche scientifiche (sapere le cose) e saper anche comunicarle. **Cosa fa il medico di famiglia?** 1. 2. 3. 4. 5. **ADERENZA TERAPEUTICA** L'aderenza terapeutica è il grado di concordanza fra il "**sanitario**" e il **paziente**. Si riferisce sia alle prescrizioni farmacologiche sia a quelle relative allo stile di vita. Sono moltissimi i motivi per cui il paziente non fa ciò che il medico gli consiglia, il primo è proprio perché quest'ultimo non sa comunicare, poi vi è la paura delle malattie (esempio covid), la scarsa consapevolezza e informazione. Come faccio, quindi, a convincere?  - - Spesso il medico ha assunto la figura paternalista ("o fai così o fai così'). Oggi non è più così! Dobbiamo tenere a mente l'agenda di un paziente che è fatta non solo dai suoi impegni, ma anche dalle sue priorità, i suoi bisogno e desideri. Non è detto che se per noi è fondamentale che il paziente faccia un determinato accertamento, per l'agenda del paziente lo sia altrettanto. Infine ricordiamoci di quella che è l'incomprensione di fondo tra malattia e malato. L'errore che non va mai commesso, sin dall'inizio raccogliendo l'anamnesi è il confonderli. La **malattia** è l'ambito del nostro studio, l'oggetto della nostra trattazione medica. Ma poi, accanto alla malattia, c'è il **malato**, il paziente preoccupato non per la malattia ma per quello che potresti dirgli. Bisogna parlare con la sua malattia e allo stesso tempo parlare a lui come persona. Nasce così una relazione asimmetrica in cui io dico che per il suo disturbo è necessario fare quella determinata cosa, e lo dico convinto facendogli capire che c\'è solo questa possibilità. Poi c'è la parte in cui vi è la relazione tra me (dottore come persona) "Luca" e il paziente "Mattia". Affinché la relazione sia soddisfacente per il paziente e per noi (burnout nato dal fatto che non ti senti ascoltato e capito perché hai paura che il paziente possa ascoltare di più Google che te) è necessario costruire una relazione efficace e umanamente appagante. STORIA DELLA MEDICINA Maria Giulia Notaro, Mariagiulia Di Muro 01/10/2024 Lezione 03 *Prof. C.Pesce* **LE MALATTIE CAMBIANO NEL TEMPO E NELLO SPAZIO** La maggior parte delle malattie sono conosciute nella loro generalità fin dall'antichità e sono presenti nella nostra società da tempi immemorabili. Così come **molte infezioni**, **tumori** che in qualche modo erano conosciuti in passato anche se senza la definizione che hanno oggi o come le **malattie degenerative**. Alcune malattie sono scomparse anche se purtroppo sono poche, l'esempio più importante è il **vaiolo** che nel passato era una malattia molto grave con delle epidemie che hanno falcidiato le popolazioni in Europa. All'inizio dell'800 è stata varata la vaccinazione vaiolosa (già all'epoca alcune persone si rifiutarono di sottoporsi alle vaccinazioni), che ha ridotto il vaiolo anche complice del miglioramento delle condizioni di vita e nel 1979 **l'OMS** (organizzazione nazionale della sanità) ha dichiarato che il vaiolo era scomparso, e quindi sono state arrestate le vaccinazioni. Per diverse ragioni possono comparire nuove malattie, la più conosciuta è l'infezione da **HIV** (per via della quale scoppiò un'epidemia di **AIDS**).  Ci sono malattie che un tempo erano rare o considerate tali e che oggi sono diventate frequenti e un elemento fondamentale nella gestione del servizio sanitario nazionale. Un esempio è l'**[Alzheimer]**, questa malattia ancora qualche decennio fa nei libri di testo era detta una malattia dell'anziano ma non molto frequente. Non si sa quanto fosse la reale incidenza dell'Alzheimer ma si sa che con l'aumentare dell'aspettativa di vita dei paesi avanzati, è aumentata l'insorgenza dell'Alzheimer. In alcuni casi delle malattie sembrano essere scomparse ma possono ricomparire, ad esempio in condizioni molto particolari: guerre, carestie. Come, per esempio, le malattie legate all'**[avitaminosi]** che sono un ambito molto ridotto della medicina d'oggi nella popolazione generale, un tempo erano malattie ampiamente diffuse. Una di queste è il **[rachitismo]**, fino alla Prima guerra mondiale questa era una malattia che interessava un'ampia popolazione di bambini, attualmente è una nicchia. Così pure molte infezioni sono legate a condizioni particolari che potrebbero ripresentarsi. Ci sono casi di malattie che in molti paesi sono state debellate, ma che dovrebbero scomparire ovunque: 1. Il [**tetano** **neonatale**] è una gravissima condizione che porta a morte il neonato. Insorge quando il cordone ombelicale viene tagliato con uno strumento primitivo in cui può albergare il tetano (anziché un **bisturi sterile**).  Questa malattia non è presente in Italia e in Europa ma, ci sono paesi in cui il parto avviene in condizioni antigieniche, specialmente in Africa.  Come si può evincere dall'immagine, è molto facile che la lama sia contaminata dalle spore del Tetano. Tagliando il cordone ombelicale il neonato ne viene in contatto, oltre all'alto rischio di morte neonatale può anche riportare delle alterazioni neurologiche gravi. 2\. La **[lebbra]** è una delle malattie storiche conosciute da millenni, interessava tutto il globo ed era una malattia considerata uno stigma della popolazione dei malati. I malati di lebbra erano emarginati dalla popolazione, che non poteva permettersi di contrarre malattie, ed erano costretti a chiedere la carità.  Nella foto è ritratto il museo **Hansen di Bergen** costruito sulla casa natale del suo omonimo. Hansen fu un microbiologo che alla fine dell'800' scoprì il bacillo della lebbra in Norvegia. Questa malattia è tipica di posti poveri, sporchi e promiscui spesso presenti nei paesi in via di sviluppo, quale era la Norvegia in quegli anni. Fino a 30 anni fa nel modo si contavano circa 40 milioni di lebbrosi nel mondo, 20 anni fa si è arrivati a circa 20 milioni e recentemente sono qualche milione, quindi c'è stato un crollo della lebbra in tutto il mondo  3\. La **[peste bubbonica]** è praticamente scomparsa, esistono solo dei focolai in Bangladesh e nel sud-est asiatico.  Qui c\'è un problema che oggi viene definito **zoonosi**, ossia quando delle malattie che colpiscono gli animali possono trasferirsi agli uomini. 4\. La **[poliomielite]** è stata una paura dei genitori, temevano che i loro bambini si potessero ammalare di questa malattia la quale può lasciare dei riguardi importanti di insufficienza motoria.  A partire dagli anni 50 ci sono stati i vaccini per questa malattia che l'hanno debellata in buona parte del mondo. Esistono ancora alcuni focolai in Pakistan e Afghanistan.  Poi ci sono le malattie nuove:  Un esempio particolare è la **[nefropatia diabetica],** la quale è una complicanza a lungo termine che compare dopo circa dieci anni dall'insorgenza del diabete ed è la principale causa di insufficienza renale cronica nei Paesi sviluppati ad esempio in Italia. Questa malattia fino ad 80 anni fa non era conosciuta perché i pazienti morivano prima di dieci anni, 102 anni fa hanno scoperto l'insulina e successivamente a partire dal finire degli anni 20/30 è stata instaurata la terapia insulinica del diabete. Le prime insuline erano disastrose, con effetti collaterali ma comunque avevano già cominciato ad aumentare la vita dei soggetti diabetici e immediatamente prima della Seconda guerra mondiale è stata scoperta la nefropatia diabetica come complicanza del diabete. Quindi essendo riusciti ad aumentare la sopravvivenza di questi pazienti, senza contrastare e conoscere gli effetti collaterali ha fatto sì che emergesse dal nulla questa complicanza del diabete.  Ci sono malattie comparse per **condizioni ambientali** come ad esempio la **[silicosi]**, essa è tipicamente una malattia dei minatori che sono esposti alle polveri di silice. Attualmente, in Europa, ci sono dei controlli rigorosissimi sui minatori e quindi è stata debellata, pur esistendo ancora nei paesi dove la prevenzione non è adeguata come per esempio in India. Questa malattia porta insufficienza polmonare e problemi cardiaci L'**[Asbestosi]** è un argomento del quale tutti parlano ed è ridotto in qualche modo attualmente perché ci sono delle rigorosissime disposizioni per evitare il contatto con queste polveri di **asbesto** che inducono tumori nel polmone e nella pleura.  Parliamo anche di **[malattie e infezioni nosocomiali]**. Nell' immagine è possibile vedere indicato da cartellino ciascuno dei punti che potrebbero essere fonte di infezione. Attualmente le infezioni nosocomiali sia in ospedale sia nelle case di riposo sono tra gli argomenti più intricati e difficili da combattere, essendo tra le infezioni più pericolose per la popolazione anziana. Un'altra nuova malattia è la **[sifilide]**, storicamente si dice che fu portata dall'America dopo la sua scoperta. È una malattia che ha avuto un\'esplosione notevole durante il Rinascimento.  Malattie modificate per nuove condizioni ambientali o di co-morbidità, come il **sarcoma di Kaposi**. È un esempio tipico di una co-morbidità, nel senso che fino all'esplosione della HIV era una curiosità clinica scoperta da Kaposi alla fine dell'Ottocento in soggetti dell'area del Mediterraneo e dell'Italia meridionale e delle varie sponde.  Era presente in soggetti anziani che presentavano queste macchie cutanee sulla pelle degli arti, soprattutto gli arti inferiori, era considerata una malattia che accompagnava l'ultima parte della vita di questi pazienti ma non ne causava la morte, quindi era una curiosità.  Quello che è esploso nella storia del Kaposi è stata l'aggressività del Kaposi in soggetti che non appartenevano a questi gruppi: cioè non erano soggetti anziani e dell'area del Mediterraneo del Sud, ma erano soggetti con infezione HIV. In questi casi c'è una co-morbidità tra il sarcoma di Kaposi e AIDS. Questo aspetto del sarcoma di Kaposi non compare soltanto negli arti inferiori senza causare la morte ma interessano tutto il corpo in cui c'erano queste masse che erano presenti nel cervello, nel polmone, nel cuore ed erano una campana d\'allarme perché comparivano nella fase finale della malattia e a poche settimane o mesi dalla morte del paziente. Quindi si tratta di una malattia che a causa della co-morbidità con il virus HIV è comparsa in soggetti nei quali non ci si aspettava di trovarla e con un decorso e una distribuzione totalmente diversa rispetto a quella originale. Nell\'Ottocento **Charcot**, un neurologo di Parigi, descrisse **l'arco di Charcot**  come un sintomo frequente di donne **isteriche** (da notare che la parola isteria deriva dalla parola utero).  L'isteria, infatti, era una malattia psichiatrica al 90% femminile.  Le pazienti isteriche potevano presentare delle contrazioni simili all\'arco di Charcot. L'isteria quindi era una malattia tipicamente femminile, le donne affette da isteria si trovavano negli ospedali psichiatrici e avevano dei comportamenti assolutamente strani, sia nella vita di relazione sia fisicamente, dato che avevano questi curiosi archi di Charcot che erano considerati diagnostici dell'isteria.  Dopo l'Ottocento le cose sono cambiate, attualmente l'isteria non c'è più e non conosciamo il perché. Ci sono però delle manifestazioni che in qualche modo possono ricordare quelle dell'isteria descritta dagli autori della psichiatria francese dell'Ottocento. Queste manifestazioni attualmente vengono legate a un **disturbo di conversione** secondo le DSM-IV, che è una delle due classificazioni per quanto riguarda la psichiatria.  La **[malnutrizione]**: il concetto di malnutrizione è stato legato storicamente al fatto che molta gente non riusciva a mangiare per carestia o ragioni economiche e quindi aveva dei grossi deficit: abbiamo parlato del **rachitismo**, deficit di **vitamina D**, ma di tanti altri elementi della nostra nutrizione come **deficit proteici** oltre che di **vitamine**. Attualmente il concetto è decisamente ribaltato, cioè il concetto di malnutrizione nel mondo occidentale è quello di obesità quindi da eccessiva perdita di peso passiamo all'eccessivo aumento di peso.  In particolare, la [**pellagra**] è storicamente legata ai poveri di buona parte del veneto e di porzioni della pianura padana, ed è associata alle manifestazioni cutanee e neurologiche del sistema digerente. Questi pazienti erano dediti ad una dieta povera, ricca soltanto di polenta, si imputò questa malattia alla monofagia del mais. Successivamente si notò che anche i ricchi del veneto avevano una dieta ricca di polenta però non sviluppavano la malattia, si comprese più avanti che la sua vera natura era legata alla monofagia della polenta. Così come lo **[scorbuto]**. **Malattie e loro varianti che si sono moltiplicate a seguito dell'avvento scientifico** Fino alla seconda metà dell'Ottocento le malattie erano definite su base morfologica e la scienza fondamentale era quella dell'anatomia patologica, dove erano presenti delle alterazioni morfologiche che definivano la malattia. Attualmente le malattie sono definite in maniera più fine e precisa su base genetica o su base molecolare. Un esempio del passaggio da una descrizione clinica\ (o semplicemente morfologica), a una precisazione su base genetica è la **sindrome di Alport**.   Alport era un otorino, che circa cento anni fa descrisse una malattia curiosa in cui c\'erano difetti visivi, sordità e un ematuria (sangue nelle urine) descrivendola come una nefrite ereditaria.   Successivamente si scoprì che questa condizione poteva essere legata a **un\'alterazione del cromosoma X,** a seguito di un'alterata produzione delle catene alfa 3, alfa 5 del collagene O4, per cui viene alterata una struttura delle membrane che sono un elemento fondamentale del rene con degli aspetti particolari. Adesso infatti non c'è più una sola definizione di questa malattia ma diverse a seconda dei geni alterati. Un altro esempio di suddivisione delle malattie è quello dei **linfomi maligni.**  Fino a decenni fa venivano distinti in **Hodgkin** e **non-Hodgkin.** Questi ultimi poi venivano definiti in **linfosarcomi** e **reticolo sarcomi.**  Questo significava quindi tre categorie di linfomi maligni. Con gli sviluppi della biologia si è giunti alla definizione precisa di queste cellule linfoidi, la cui proliferazione determina questi linfomi. Ci sono state diverse classificazioni.  Quella presente qua sotto è la classificazione del 2001-2008, che prevedeva circa 50 forme: \ Nel 2017 poi le varietà sono diventate **80**. Per questo uno specialista che si vuole occupare di queste malattie, deve fare solo questo. Una tecnica utilizzata, nel caso dei linfomi maligni, è quella dei **Microarray**. Con questa tecnica si va a testare la rispondenza della maggiore o minore espressione genica rispetto alle normali centinaia di geni (in quella forma  specifica di linfoma, nella foto è riportato il caso del linfoma di Burkitt). Un conto è la diagnosi, un conto è arrivare alla definizione della maggiore o minore espressione di centinaia di geni nel Burkitt del singolo paziente.  Questa maggiore o minore espressione di geni nello schema tratto dai Microarray è fondamentale per la scelta del cocktail di farmaci per la cura del linfoma del paziente.  Lo stesso tipo di linfoma  è trattato in maniera diversa a seconda del tipo di cellule coinvolte.