MEDIASTINO Y ABDOMEN PARIETAL PDF

MEDIASTINO Dra. Natalia Oblitas Castro MEDIASTINO Zona central amplia que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente. Se extiende desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales y desde la abertura torácica superior hasta el diafragma MEDIASTINO Zona central amplia que separa las...

MEDIASTINO Dra. Natalia Oblitas Castro MEDIASTINO Zona central amplia que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente. Se extiende desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales y desde la abertura torácica superior hasta el diafragma MEDIASTINO Zona central amplia que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente. Se extiende desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales y desde la abertura torácica superior hasta el diafragma MEDIASTINO El mediastino contiene la glándula del timo, el saco pericárdico, el corazón, la tráquea y las arterias y venas principales. Además, el mediastino sirve como vía de paso a estructuras tales como el esófago, el conducto torácico y a diversos componentes del sistema nervioso cuando atraviesan el tórax en su camino hacia el abdomen. MEDIASTINO Se subdivide en diversas regiones más pequeñas. Un plano transversal que se extiende entre el ángulo del esternón (unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón) hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV a TV separa el mediastino en: MEDIASTINO SUPERIOR MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO INFERIOR MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO MEDIASTINO POSTERIOR MEDIASTINO El área anterior al saco pericárdico y posterior al cuerpo del esternón es el mediastino anterior. La región posterior al saco pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos vertebrales es el mediastino posterior. El área central que incluye el saco pericárdico y su contenido es el mediastino medio. MEDIASTINO ANTERIOR El mediastino anterior se localiza posterior al cuerpo del esternón y anterior al saco pericárdico. MEDIASTINO ANTERIOR Su límite superior es un plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV y TV, separándolo del mediastino superior. Su límite inferior es el diafragma. Lateralmente, está bordeado por la parte mediastínica de la pleura parietal a ambos lados MEDIASTINO ANTERIOR La estructura principal del mediastino anterior es una extensión inferior del timo. También está presente grasa, tejido conectivo, ganglios linfáticos, ramas mediastínicas de los vasos torácicos internos, y ligamentos esternopericárdicos, que pasan desde la superficie posterior del cuerpo del esternón hasta el pericardio fibroso. MEDIASTINO MEDIO El mediastino medio se localiza centralmente en la cavidad torácica. Contiene el pericardio, el corazón, el origen de los grandes vasos, diversos nervios y pequeños vasos. PERICARDIO El pericardio es un saco fibroseroso que rodea el corazón y la raíz de los grandes vasos. Tiene dos componentes, el pericardio fibroso y el pericardio seroso PERICARDIO PERICARDIO FIBROSO PERICARDIO CAPA PARIETAL PERICARDIO SEROSO CAPA VISCERAL (EPICARDIO) PERICARDIO El pericardio fibroso es una capa externa de tejido conjuntivo resistente que establece los límites del mediastino medio. El pericardio seroso es fino y está formado por dos partes: ✓La capa parietal del pericardio seroso que recubre la superficie interna del pericardio fibroso. ✓La capa visceral (epicardio) de pericardio seroso que se adhiere al corazón y forma su cubierta externa. PERICARDIO Las capas visceral y parietal del pericardio seroso son continuas en la raíz de los grandes vasos. El estrecho espacio creado entre las dos capas de pericardio seroso que contiene una pequeña cantidad de líquido se llama cavidad pericárdica. Este espacio potencial permite el movimiento relativamente sin restricciones del corazón. PERICARDIO FIBROSO El pericardio fibroso es una bolsa en forma de cono con su base en el diafragma y cuyo vértice se continúa con la adventicia de los grandes vasos. La base está unida al centro tendinoso del diafragma y a una pequeña zona muscular del diafragma en el lado izquierdo. PERICARDIO FIBROSO Anteriormente, se une a la superficie posterior del esternón a través de los ligamentos esternopericárdicos. Estas inserciones ayudan a mantener la posición del corazón en la cavidad torácica. El saco también limita la distensión cardíaca. PERICARDIO FIBROSO Los nervios frénicos que inervan el diafragma y se originan en los niveles espinales de C3 a C5 atraviesan el pericardio fibroso y lo inervan en su recorrido entre su punto de origen y su destino final. Su localización en el pericardio fibroso está directamente relacionada con el origen embrionario del diafragma y los cambios que se producen durante la formación de la cavidad pericárdica. PERICARDIO FIBROSO De igual modo, los vasos pericardiofrénicos también se localizan en el interior del pericardio fibroso proporcionándole irrigación en su paso a través de la cavidad torácica. PERICARDIO SEROSO La capa parietal del pericardio seroso se continúa con la capa visceral del pericardio seroso en torno a la raíz de los grandes vasos. Estas reflexiones del pericardio seroso se producen en dos zonas: ✓Una superior, que rodea las arterias, la aorta y el tronco pulmonar. ✓Una segunda situada más posteriormente, que rodea las venas, la vena cava superior e inferior y las venas pulmonares. PERICARDIO SEROSO La zona de reflexión que rodea las venas tiene forma de «J» y el fondo de saco que se forma en el interior de ésta, posterior a la aurícula izquierda, es el seno pericárdico oblicuo. Una comunicación entre las dos zonas de reflexión del pericardio seroso es el seno pericárdico transverso. Este seno se localiza posterior a la aorta ascendente y el tronco de la pulmonar, anterior a la vena cava superior y superior a la aurícula izquierda. VASOS Y NERVIOS El pericardio está irrigado por ramas de las arterias torácica interna, pericardiofrénica, musculofrénica y frénica inferior, y la aorta torácica. Las venas del pericardio entran en el sistema de la vena ácigos y en las venas torácica interna y frénica superior. VASOS Y NERVIOS Los nervios del pericardio nacen del nervio vago (X), de los troncos simpáticos y de los nervios frénicos. Es importante observar que la fuente de sensibilidad somática (dolor) del pericardio parietal es conducida por fibras aferentes somáticas en los nervios frénicos. Por esta razón, el «dolor» asociado a una alteración pericárdica puede ser referido a la región supraclavicular del hombro o al área lateral del cuello, en los dermatomas de los segmentos de la médula espinal C3, C4y C5. MEDIASTINO SUPERIOR MEDIASTINO SUPERIOR El mediastino superior se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior a los cuerpos de las primeras cuatro vértebras torácicas. ■ Su límite superior es un plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior de la vértebra T1. ■ Inferiormente, un plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV/V lo separa del mediastino inferior. ■ Lateralmente, está limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado. El mediastino superior se continúa con el cuello superiormente e inferiormente con el mediastino inferior. MEDIASTINO SUPERIOR Las principales estructuras que se encuentran en el mediastino superior incluyen: •■ El timo. •■ Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. •■ La vena intercostal superior izquierda. •■ La vena cava superior. •■ El cayado de la aorta con sus tres ramas principales. •■ La tráquea. •■ El esófago. •■ Los nervios frénicos. •■ Los nervios vagos. •■ El ramo laríngeo recurrente izquierdo del nervio vago izquierdo. •■ El conducto torácico. •■ Otros pequeños nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. TIMO El timo es el componente más anterior del mediastino superior, situándose inmediatamente por detrás del manubrio del esternón. Es una estructura bilobulada asimétrica. El timo se puede prolongar superiormente en el cuello hasta la glándula tiroides; una prolongación inferior se extiende típicamente al mediastino anterior sobre el saco pericárdico. TIMO En el niño el timo es una glándula de gran tamaño implicada en el desarrollo inicial del sistema inmune, comienza a atrofiarse después de la pubertad y muestra considerables variaciones de tamaño en el adulto. En los adultos de edad avanzada, apenas es identificable como órgano y consiste en su mayor parte en tejido adiposo que en ocasiones está dispuesto en forma de dos estructuras adiposas lobuladas. TIMO Las arterias del timo consisten en pequeñas ramas que se originan de las arterias torácicas internas. El drenaje venoso suele realizarse en la vena braquiocefálica izquierda y posiblemente en las venas torácicas internas. El drenaje linfático se dirige a múltiples grupos de nódulos en una o más de las siguientes localizaciones: ■ A lo largo de las arterias torácicas internas (paraesternales). ■ En la bifurcación de la tráquea (traqueobronquial). ■ En la raíz del cuello. VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se localizan inmediatamente posteriores al timo. Se forman a cada lado en la unión entre la vena yugular interna y la vena subclavia. La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media y se une con la vena braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior. VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA ■ La vena braquiocefálica derecha comienza posterior al extremo medial de la clavícula derecha y pasa verticalmente hacia abajo, formando la vena cava superior cuando se une a la vena braquiocefálica izquierda. Las venas tributarias incluyen la vertebral, la primera intercostal y las venas torácicas internas. La vena tiroidea inferior y las venas tímicas pueden también drenar en ella. VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA ■ La vena braquiocefálica izquierda comienza posterior al extremo medial de la clavícula. Cruza a la derecha, desciende en dirección inferior, y se une a la braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior por detrás del borde inferior del primer cartílago costal cerca del borde derecho del esternón. En ella desembocan la vertebral, la primera vena intercostal posterior, la intercostal superior izquierda, la tiroidea inferior y la torácica interna. También puede recibir a las venas tímicas y pericárdicas. La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media posterior al manubrio en el adulto. En lactantes y niños la vena braquiocefálica nace por encima del borde superior del manubrio, por lo que está menos protegida. VENA INTERCOSTAL SUPERIOR IZQUIERDA La vena intercostal superior izquierda recibe a la segunda, la tercera y, a veces, la cuarta venas intercostales posteriores, generalmente las venas bronquiales izquierdas y, en ocasiones, la vena pericardiofrénica izquierda. Pasa sobre el lado izquierdo del cayado aórtico, lateral al nervio vago izquierdo y medial al nervio frénico izquierdo, antes de entrar en la vena braquiocefálica izquierda. Inferiormente, puede conectar con la vena hemiácigos accesoria (vena hemiácigos superior). VENA CAVA SUPERIOR La vena cava superior está orientada verticalmente y comienza posterior al borde inferior del primer cartílago costal, donde se unen las venas braquiocefálicas derecha e izquierda, y termina en el borde inferior del tercer cartílago costal, donde se une a la aurícula derecha. La mitad inferior de la vena cava superior se encuentra en el interior del saco pericárdico y, por tanto, está contenido en el mediastino medio. La vena cava superior recibe a la vena ácigos inmediatamente antes de entrar en el saco pericárdico y también puede recibir las venas pericárdicas y mediastínicas. EL CAYADO AÓRTICO Y SUS RAMAS La porción torácica de la aorta se puede dividir en aorta ascendente , cayado aórtico y aorta torácica (descendente). Sólo el cayado aórtico se encuentra en el mediastino superior. Comienza cuando la aorta ascendente sale del saco pericárdico y se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda y atraviesa el mediastino superior, terminando al lado izquierdo en el nivel vertebral TIV/V. El cayado es inicialmente anterior y finalmente lateral a la tráquea, llegando a alcanzar superiormente el nivel medio del manubrio del esternón. Del margen superior del cayado aórtico nacen tres ramas; en su origen, las tres son cruzadas anteriormente por la vena braquiocefálica izquierda. LA PRIMERA RAMA Comenzando por la derecha, la primera rama de la aorta es el tronco braquiocefálico. Es la mayor de las tres ramas y, en su punto de origen detrás del manubrio del esternón, es ligeramente anterior a las otras dos ramas. Asciende ligeramente posterior y a la derecha. A nivel del borde superior de la articulación esternoclavicular derecha, el tronco braquiocefálico se divide en: ■ Arteria carótida común derecha ■ Arteria subclavia derecha Las arterias irrigan fundamentalmente el lado derecho de la cabeza y cuello y el miembro superior derecho, respectivamente. En ocasiones, el tronco braquiocefálico tiene una pequeña rama, la arteria tiroidea ima que contribuye a la vascularización de la glándula tiroides LA SEGUNDA RAMA La segunda rama del cayado aórtico es la arteria carótida común izquierda. Nace del cayado aórtico inmediatamente a la izquierda y, ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y asciende a través del mediastino superior a lo largo del lado izquierdo de la tráquea. La arteria carótida común izquierda irriga el lado izquierdo de la cabeza y cuello LA TERCERA RAMA La tercera rama de la aorta es la arteria subclavia izquierda. Nace del cayado aórtico inmediatamente a la izquierda y ligeramente posterior a la arteria carótida común izquierda y asciende a través del mediastino superior a lo largo de lado izquierdo de la tráquea. La arteria subclavia izquierda es el principal aporte sanguíneo del miembro superior izquierdo. LIGAMENTO ARTERIOSO El ligamento arterioso se encuentra también en el mediastino superior y es fundamental para la circulación embrionaria, momento en el que es permeable (conducto arterioso). Conecta el tronco de la pulmonar con el cayado de la aorta y permite que la sangre no atraviese los pulmones durante el desarrollo. Este vaso se cierra poco después del nacimiento y forma la conexión ligamentosa que se observa en el adulto. TRÁQUEA Y ESÓFAGO La tráquea es una estructura de la línea media que es palpable en la escotadura yugular cuando entra en el mediastino superior. Posterior a ella se encuentra el esófago, que se sitúa inmediatamente por delante de la columna vertebral. Existe un desplazamiento significativo en la posición vertical de estas estructuras a su paso por el mediastino superior. La deglución y la respiración producen cambios de posición, al igual que las patologías y el uso de determinados instrumentos. Cuando la tráquea y el esófago pasan a través del mediastino superior son cruzados lateralmente por la vena ácigos en el lado derecho y el cayado de la aorta en el lado izquierdo. TRÁQUEA Y ESÓFAGO Cuando la tráquea y el esófago pasan a través del mediastino superior son cruzados lateralmente por la vena ácigos en el lado derecho y el cayado de la aorta en el lado izquierdo. La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en el plano transversal entre el ángulo esternal y el nivel vertebral TIV/V, o justo en posición inferior a dicho plano, mientras que el esófago procede hacia el mediastino posterior. NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR – NERVIOS VAGOS Los nervios vagos [X] pasan a través de las porciones superior y posterior del mediastino en su camino a la cavidad abdominal. Cuando cruzan el tórax, proporcionan inervación parasimpática a las visceras torácicas y llevan las aferencias viscerales de las visceras torácicas. Las aferencias viscerales de los nervios vagos transmiten información al sistema nervioso central acerca de los procesos fisiológicos normales y las actividades reflejas. No transmiten sensibilidad dolorosa. NERVIO VAGO DERECHO El nervio vago entra en el mediastino superior y se sitúa entre la vena braquiocefálica derecha y el tronco braquiocefálico. Desciende en sentido posterior hacia la tráquea, cruza su superficie lateral y pasa por detrás del pedículo del pulmón derecho para alcanzar el esófago. Justo antes del esófago, es cruzado por el arco de la vena ácigos. Cuando el nervio vago derecho pasa a través del mediastino superior proporciona ramos para el esófago, el plexo cardíaco y el plexo pulmonar. NERVIO VAGO IZQUIERDO El nervio vago izquierdo entra en el mediastino superior posterior a la vena braquiocefálica izquierda y entre la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda. En su paso por el mediastino superior, queda profundo a la parte mediastínica de la pleura parietal y cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta. Continúa descendiendo en dirección posterior y pasa posterior al pedículo del pulmón izquierdo para alcanzar el esófago en el mediastino posterior. Cuando el nervio vago izquierdo pasa a través del mediastino superior, proporciona ramos para el esófago, el plexo cardíaco y el plexo pulmonar NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE IZQUIERDO El nervio vago izquierdo también da lugar al nervio laríngeo recurrente izquierdo, que nace de él en el borde inferior del cayado de la aorta justo lateral al ligamento arterioso. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa inferior al cayado de la aorta antes de ascender por su superficie medial. Entra en un canal entre la tráquea y el esófago, y continúa superiormente para entrar en el cuello y terminar en la laringe NERVIOS FRÉNICOS Los nervios frénicos nacen en la región cervical, fundamentalmente a partir del cuarto, pero también del tercer y quinto segmentos de la médula espinal cervical. Los nervios frénicos descienden a través del tórax para proporcionar inervación sensitiva y motora al diafragma y a las membranas asociadas. En su paso a través del tórax, proporcionan inervación por las fibras aferentes somáticas a la pleura mediastínica, pericardio fibroso y capa parietal del pericardio seroso. NERVIO FRÉNICO DERECHO El nervio frénico derecho entra en el mediastino superior lateral al nervio vago derecho y lateral y ligeramente posterior al comienzo de la vena braquiocefálica derecha. Continúa inferiormente a lo largo del lado derecho de esta vena y al lado derecho de la vena cava superior. Al entrar en el mediastino medio, el nervio frénico derecho desciende a lo largo del lado derecho del saco pericárdico, en el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo del pulmón derecho. Los vasos pericardiofrénicos lo acompañan a lo largo de la mayor parte de su trayecto en el tórax. Abandona el tórax pasando a través del diafragma con la vena cava inferior. NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO El nervio frénico izquierdo entra en el mediastino superior en una posición similar a la del nervio frénico derecho. Está dispuesto lateralmente al nervio vago izquierdo y lateral y ligeramente posterior al comienzo de la vena braquiocefálica izquierda, y continúa descendiendo a través de la cara lateral izquierda del cayado de la aorta, pasando superficialmente al nervio vago izquierdo y la vena intercostal superior izquierda. Al entrar en el mediastino medio, el nervio frénico izquierdo continúa por el lado izquierdo del saco pericárdico, en el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo del pulmón izquierdo, y está acompañado por los vasos pericardiofrénicos. Deja el tórax atravesando el diafragma cerca del vértice del corazón. CONDUCTO TORÁCICO El conducto torácico, que es el mayor vaso linfático del cuerpo, pasa a lo largo de la parte posterior del mediastino superior, y en su recorrido: ■ Entra en el mediastino superior inferiormente, ligeramente a la izquierda de la línea media, habiéndose situado en esta posición justo antes de salir del mediastino posterior en el nivel vertebral TIV/V. ■ Continúa a través del mediastino superior, posterior al cayado de la aorta y la parte inicial de la arteria subclavia izquierda, entre el esófago y la parte mediastínica izquierda de la pleura parietal. MEDIASTINO POSTERIOR Entre las estructuras principales del mediastino posterior se incluyen: ■ El esófago y su plexo nervioso asociado. ■ La aorta torácica y sus ramas. ■ El sistema de las venas ácigos. ■ El conducto torácico y los nódulos linfáticos asociados. ■ Los troncos simpáticos. ■ Los nervios esplácnicos torácicos ESÓFAGO El esófago es un tubo muscular que discurre entre la faringe en el cuello y el estómago en el abdomen. Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de la vértebra CVI, y termina en el cardias del estómago, a nivel de la vértebra TXI. ESÓFAGO El esófago desciende sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, generalmente en la línea media en su recorrido a través del tórax. Según se aproxima al diafragma, se desplaza anteriormente y hacia la izquierda, cruzando desde el lado derecho de la aorta torácica hasta asumir una posición anterior a ella. Después pasa a través del hiato esofágico, un orificio en la parte muscular del diafragma a nivel de la vértebra TX. El esófago tiene una ligera curvatura anteroposterior que es paralela a la porción torácica de la columna vertebral, y está fijado superiormente por su unión a la faringe e inferiormente por su unión con el diafragma IRRIGACIÓN ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO Y LINFÁTICO La irrigación arterial y el drenaje venoso del esófago en el mediastino posterior implican a varios vasos. Las arterias esofágicas nacen de la aorta torácica, las arterias bronquiales y las ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda en el abdomen. El drenaje venoso se realiza a través de pequeños vasos que retornan por la vena ácigos, hemiácigos y ramas esofágicas a la vena gástrica izquierda en el abdomen. El drenaje linfático del esófago en el mediastino posterior se realiza a los nódulos mediastínicos posteriores y gástricos izquierdos. INERVACIÓN La inervación del esófago, en general, es compleja. Los ramos esofágicas surgen del nervio vago y los troncos simpáticos. Las fibras musculares estriadas en la porción superior del esófago, originadas de los arcos branquiales, están inervadas por ramos eferentes branquiales de los nervios vagos. Las fibras de músculo liso están inervadas por fibras parasimpáticas de la parte parasimpática del sistema nervioso autónomo, eferencias viscerales de los nervios vagos. Son fibras preganglionares que hacen sinapsis en los plexos mientéricoy submucoso del sistema nervioso entérico en la pared del esófago. La inervación sensitiva del esófago consta de fibras aferentes viscerales que se originan en los nervios vagos, troncos simpáticos y nervios esplácnicos. Las fibras aferentes del nervio vago están implicadas en la transmisión al sistema nervioso central de la información de retorno acerca de los procesos fisiológicos normales y las actividades reflejas. No están implicados en el reconocimiento del dolor PLEXO ESOFÁGICO Después de pasar posteriormente a los pedículos pulmonares, los nervios vagos derecho e izquierdo se aproximan al esófago. Al llegar al esófago, cada nervio se divide en varios ramos que se extienden sobre esta estructura, formando el plexo esofágico. Hay cierta mezcla de fibras de los dos nervios vagos conforme el plexo continúa inferiormente sobre el esófago hacia el diafragma. Justo por encima del diafragma, las fibras del plexo convergen para formar dos troncos: ■ El tronco vagal anterior sobre la cara anterior del esófago, fundamentalmente formado por fibras que se originan en el nervio vago izquierdo. ■ El tronco vagal posterior en la cara posterior del esófago, formado fundamentalmente por fibras que se originan en el nervio vago derecho. AORTA TORÁCICA La porción torácica de la aorta descendente (aorta torácica) comienza en el borde inferior de la vértebra TIV, donde se continúa con el cayado aórtico. Termina por delante del borde inferior de la vértebra TXII, donde pasa a través del hiato aórtico posterior al diafragma. Superiormente se sitúa a la izquierda de la columna vertebral, se aproxima a la línea media inferiormente, quedando directamente anterior a los cuerpos vertebrales torácicos inferiores. SISTEMA DE LAS VENAS ÁCIGOS El sistema de las venas ácigos consiste en una serie de vasos longitudinales a cada lado del cuerpo que recogen la sangre de la pared de tórax y abdomen y la llevan superiormente hasta la vena cava superior. La sangre de alguna de las visceras torácicas también puede drenar en el sistema y existen conexiones anastomóticas con las venas abdominales. Los vasos longitudinales pueden o no continuarse y estar conectados entre ambos lados a distintos niveles a lo largo de su recorrido SISTEMA DE LAS VENAS ÁCIGOS El sistema de venas ácigos es una vía importante de anastomosis, capaz de llevar la sangre de la parte inferior del cuerpo hasta el corazón si la vena cava inferior está bloqueada. Las venas principales del sistema son: ■ La vena ácigos a la derecha. ■ La vena hemiácigos y las venas hemiácigos accesorias a la izquierda TRONCOS SIMPÁTICOS Los troncos simpáticos son un componente importante del sistema simpático dentro de la división autónoma del SNP y suelen considerarse elementos del mediastino posterior cuando pasan por el tórax. Esta porción de los troncos simpáticos consiste en dos cordones paralelos interrumpidos por 11 o 12 ganglios. Los ganglios están conectados a los nervios espinales torácicos adyacentes por los ramas comunicantes blancos y grises y se numeran según el nervio espinal torácico al que se asocian. GRACIAS ABDOMEN PARIETAL Dra. Natalia Oblitas Castro Topografía abdominal Conceptos generales El abdomen es una cavidad más o menos cilíndrica que se extiende desde la cara inferior del tórax a la cara superior de la pelvis y las extremidades inferiores. Funciones • - Alberga y protege vísceras importantes. Funciones • - Respiración Funciones • - Cambios en la presión intraabdominal. Componentes La pared abdominal está formada en parte por hueso, pero fundamentalmente por músculos. Los huesos de la pared son: • Las cinco vértebras lumbares y sus discos intervertebrales. • La amplia parte superior de los huesos pélvicos. • Huesos de la pared torácica inferior como el arco costal, costilla XII, final de la costilla XI y la apófisis xifoides. Componentes Los músculos forman el resto de la pared abdominal: ■ A los lados de la columna vertebral, el cuadrado lumbar, el psoas mayor y el músculo ilíaco refuerzan la pared posterior. Las porciones distales de los músculos psoas e ilíaco llegan al muslo y son flexores principales de la cadera. ■ Las partes laterales de la pared abdominal están formadas en su mayor parte por tres capas musculares que se orientan de forma similar a los músculos intercostales del tórax: el transverso del abdomen, el oblicuo interno y el oblicuo externo. Componentes ■ En la parte anterior, un músculo segmentado (el recto abdominal) cubre en cada lado la distancia entre la pared torácica inferior y la pelvis. La continuidad estructural entre las regiones posterior, lateral y anterior de la pared abdominal se debe a una fascia gruesa en la región posterior y a vainas tendinosas planas (aponeurosis) derivadas de los músculos de las paredes laterales. Una capa de fascia de grosor variable separa la pared abdominal del peritoneo, que recubre la cavidad abdominal. Cavidad abdominal En la cavidad abdominal se encuentra un tubo intestinal central (el sistema gastrointestinal) suspendido de la pared abdominal posterior y en parte por la pared abdominal anterior por hojas delgadas de tejido peritoneal (mesenterios): • Un mesenterio ventral (anterior) para las regiones proximales del tubo digestivo. • Un mesenterio dorsal (posterior) a lo largo de todo el sistema. Las diferentes partes de estos dos mesenterios se denominan en función de los órganos que suspenden o con los que se asocian. Las vísceras principales, como los riñones, que no están suspendidos por mesenterios en la cavidad abdominal, se relacionan con la pared del abdomen. Cavidad abdominal La cavidad abdominal está recubierta por el peritoneo, que está formado por una capa única de células epitelioides (el mesotelio), junto con una capa de tejido conjuntivo. El peritoneo es similar a la pleura y al pericardio seroso en el tórax. El peritoneo se refleja en la pared abdominal para formar parte de los mesenterios que sostienen las vísceras: • El peritoneo parietal recubre la pared abdominal. • El peritoneo visceral cubre los órganos suspendidos. En condiciones normales, los elementos del aparato digestivo ocupan totalmente la cavidad abdominal, siendo la cavidad peritoneal un espacio virtual, y el peritoneo visceral de los órganos y el peritoneo parietal de la pared abdominal adyacente se deslizan uno sobre otro libremente. Cavidad abdominal Las vísceras abdominales pueden ser intraperitoneales o retroperitoneales: • Las estructuras intraperitoneales, como los elementos del aparato digestivo, están suspendidos de la pared abdominal por mesenterios. • Las estructuras que no están suspendidas en la cavidad abdominal por mesenterios y que están situadas entre el peritoneo parietal y la pared abdominal están en posición retroperitoneal. Entre las estructuras retroperitoneales están los riñones y los uréteres, que se desarrollan en la región entre el peritoneo y la pared abdominal y permanecen en esa situación en el adulto. Los vasos, nervios y linfáticos de la pared abdominal y de los órganos que se forman como estructuras retroperitoneales son ramas laterales de las estructuras neurovasculares centrales y habitualmente son pares, una a cada lado. Abertura torácica inferior La abertura superior del abdomen es la abertura torácica inferior, que está cerrada por el diafragma. El borde de la abertura torácica inferior lo forman la vértebra TXII, la costilla XII, la porción distal de la costilla XI, el arco costal y la apófisis xifoides del esternón. Diafragma El diafragma musculotendinoso separa el abdomen del tórax. El diafragma se inserta en el borde del orificio torácico inferior, pero el anclaje es complejo en la parte posterior y se extiende hasta la región lumbar de la columna vertebral. Una extensión muscular (los pilares) ancla firmemente el diafragma a la superficie anterolateral de la columna vertebral a cada lado, hasta la vértebra LIII a la derecha y la LII a la izquierda. Diafragma Puesto que el arco costal no es completamente posterior, el diafragma está anclado a ligamentos en forma de arco (arqueados o arcuatos), que cubren la distancia entre los puntos óseos libres y las partes blandas interpuestas: ■ Los ligamentos arqueados lateral y medial cruzan músculos de la pared abdominal posterior y se unen a las vértebras, la apófisis transversa de Ll y la costilla XII, respectivamente. ■ El ligamento arqueado medio cruza la aorta y se continúa con los pilares de cada lado. La inserción posterior del diafragma se extiende hacia abajo mucho más distal que la inserción anterior. Por tanto, el diafragma es una parte importante de la pared abdominal posterior, con la que se relacionan varias vísceras. Abertura superior de la pelvis La pared abdominal continúa con la pared pélvica en la abertura superior de la pelvis, y la cavidad abdominal continúa con la cavidad pélvica. El borde circular de la pelvis está formado por hueso en su totalidad: • Por detrás, por el sacro. • Por delante, por la sínfisis del pubis. • A los lados, por un borde óseo definido en el coxal. Abertura superior de la pelvis Debido al ángulo que forman posteriormente el sacro y los huesos pélvicos con la columna vertebral, la cavidad pélvica no está orientada en el mismo plano vertical que la cavidad abdominal. La cavidad pélvica se proyecta en sentido posterior y la abertura se abre en situación anterior y en cierta manera superior Anatomía de superficie La cavidad abdominal puede extenderse superiormente hasta el cuarto espacio intercostal e inferiormente se continúa con la cavidad pélvica. Contiene la cavidad peritoneal y las vísceras abdominales. División en cuatro cuadrantes • En esta división topográfica simple en cuatro cuadrantes, un plano horizontal transumbilical que atraviesa el ombligo y el disco intervertebral LIII-LIV y se cruza con el plano vertical medio da origen a cuatro cuadrantes: el superior derecho, el superior izquierdo, el inferior derecho y el inferior izquierdo. División en nueve regiones La división en nueve regiones se realiza con dos planos horizontales y dos verticales: • El plano horizontal superior (plano subcostal) está justo por debajo de los bordes costales, es decir, en el borde inferior del cartílago costal de la costilla X, y en la parte posterior pasa por el cuerpo de la vértebra LIII. • El plano horizontal inferior (plano intertubercular) pasa por las tuberosidades de las crestas ilíacas, que se palpan 5 cm por detrás de las espinas ilíacas superiores, y por la parte superior del cuerpo de la vértebra LV. • Los planos verticales pasan por la línea medioclavicular y el punto medio entre la espina ilíaca superior y la sínfisis del pubis. Pared del abdomen Tiene las siguientes capas: piel, fascia superficial (tejido subcutáneo), músculos y sus correspondientes fascias profundas, fascia extraperitoneal y peritoneo parietal. Pared del abdomen • Fascia superficial La fascia superficial de la pared del abdomen (tejido subcutáneo del abdomen) es una capa de tejido conjuntivo graso. Habitualmente es una única capa parecida a la fascia superficial de otras regiones del cuerpo y que se continúa con ella. Sin embargo, en la zona inferior de la parte anterior de la pared del abdomen, por debajo del ombligo, forma dos capas: una capa grasa superficial y una capa profunda membranosa. Pared del abdomen • Capa superficial La capa grasa superficial de la fascia superficial (fascia de Camper) está formada por grasa y es de grosor variable. Se continúa con la fascia superficial del muslo por encima del ligamento inguinal y con una capa similar en el periné Pared del abdomen • Capa profunda La capa profunda membranosa de la fascia superficial (fascia de Scarpa) es fina y membranosa, y contiene poca grasa o carece de ella. En la parte inferior, continúa en el muslo, pero justo por debajo del ligamento inguinal se une a la fascia profunda del muslo (la fascia lata). En la línea media está insertada firmemente en la línea alba y la sínfisis del pubis. Continúa por la parte anterior del periné donde se inserta firmemente en las ramas isquiopubianas y en el borde posterior de la membrana del periné. En esta zona se le da el nombre de fascia perineal superficial (fascia de Colles). Músculos anterolaterales En el grupo muscular anterolateral de la pared del abdomen se encuentran cinco músculos: • Tres músculos planos cuyas fibras nacen en la parte posterolateral, pasan hacia delante y se convierten en una aponeurosis hacia la línea media, los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. • Dos músculos verticales, cerca de la línea media, envueltos en una vaina tendinosa formada por las aponeurosis de los músculos planos: los músculos recto abdominal y piramidal. Músculos planos • Oblicuo externo El músculo oblicuo externo es el más superficial de los tres músculos planos del grupo anterolateral de la pared del abdomen. Está inmediatamente por debajo de la fascia superficial. Sus fibras están situadas lateralmente y siguen una dirección inferointerna, mientras que su amplia aponeurosis cubre la parte anterior de la pared abdominal hasta la línea media. Cerca de la línea media, las aponeurosis se unen y forman la línea alba, que va desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis. Músculos planos • Ligamentos relacionados El borde inferior de la aponeurosis oblicua externa forma a cada lado el ligamento inguinal. Este borde libre reforzado de la aponeurosis del oblicuo externo, pasa entre la espina ilíaca anterosuperior en la parte lateral, y la espina del pubis en la parte medial. Se dobla sobre sí mismo formando una depresión, que desempeña un papel importante en la formación del conducto inguinal. Músculos planos • Ligamentos relacionados Varios ligamentos más están formados a partir de prolongaciones de las fibras en el extremo interno del ligamento Inguinal: ▪ El ligamento lacunar es una prolongación de fibras en forma creciente en el extremo interno del ligamento inguinal que pasa hacia atrás para insertarse en la cresta pectínea de la rama superior del pubis. ▪ Otras fibras se extienden del ligamento lacunar a lo largo de la cresta pectínea del borde del pubis para formar el ligamento pectíneo (de Cooper). Músculos planos • Oblicuo interno Por debajo del músculo oblicuo externo está el músculo oblicuo interno, que es el segundo de los tres músculos planos. Este músculo es de menor tamaño y más fino que el oblicuo externo, y la mayor parte de sus fibras discurren en dirección superointerna. La porción muscular lateral termina en la parte anterior en una aponeurosis que se funde con la línea alba en la línea media. Músculos planos • Transverso del abdomen Por debajo del músculo oblicuo interno está el músculo transverso del abdomen, llamado así por la dirección de la mayor parte de sus fibras musculares. Termina en una aponeurosis anterior que se une a la línea alba en la línea media. Músculos planos • Fascia transversalis Las superficies anterior y posterior de los tres músculos planos están cubiertas por una capa de fascia abdominal de revestimiento. En general, estas capas no se ven, excepto la capa profunda del músculo transverso del abdomen (la fascia transversalis), que está más desarrollada. La fascia transversalis es una capa continua de fascia que recubre la cavidad abdominal y continúa en la cavidad pélvica. Músculos planos • Fascia transversalis Cruza la línea media en la parte anterior uniéndose a la fascia transversalis del otro lado y tiene continuidad con la fascia en la superficie inferior del diafragma. En la parte posterior es continua con la fascia profunda que cubre los músculos de la pared posterior del abdomen y se inserta en la fascia toracolumbar. Después de insertarse en la cresta ilíaca, la fascia transversalis se une a la fascia que cubre los músculos relacionados con las regiones superiores de los huesos de la pelvis y con las fascias similares que cubren los músculos de la cavidad pélvica. En este punto se conoce como fascia pélvica parietal (o endopélvica). Músculos verticales Los dos músculos verticales del grupo muscular anterolateral de la pared abdominal son el recto del abdomen y el piramidal. Recto del abdomen El recto del abdomen es un músculo largo y plano que se extiende a lo largo de la pared anterior del abdomen. Es un músculo par separado por la línea alba en la línea media, y se ensancha y adelgaza en su camino desde la sínfisis del pubis al borde costal. En toda su longitud lo cruzan tres o cuatro bandas fibrosas o intersecciones tendinosas. Piramidal El segundo músculo vertical es el piramidal. Este músculo pequeño en forma de triángulo, que puede faltar, está por delante del recto del abdomen, tiene la base en el pubis, y su vértice se inserta en la parte superior e interna en la línea alba. Vaina de los rectos • Los músculos recto del abdomen y piramidal están encerrados en una banda tendinosa aponeurótica (la vaina de los rectos) formada por una capa única de las aponeurosis de los músculos oblicuos interno y externo y el transverso del abdomen. • La vaina de los rectos envuelve totalmente los tres cuartos superiores del recto del abdomen y cubre la superficie anterior del cuarto inferior del músculo. El músculo recto del abdomen está en contacto directo con la fascia transversalis en el cuarto inferior al no estar cubierto por la vaina de los rectos en esta zona. Vaina de los rectos • La formación de la vaina de los rectos que rodea las tres cuartas partes superiores del recto del abdomen es como sigue: • ■ La capa anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la mitad de la aponeurosis del oblicuo interno que se divide en el borde lateral del recto del abdomen. • ■ La capa posterior de la vaina de los rectos está formada por la otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno y por la aponeurosis del transverso del abdomen. Vaina de los rectos • En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis, que corresponde al límite del cuarto inferior del músculo recto del abdomen, todas las aponeurosis pasan a ser anteriores al músculo recto. Desaparece la capa posterior de la vaina de los rectos y la capa anterior está formada por las aponeurosis del oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen. • Desde este punto y hacia abajo, el músculo recto del abdomen está en contacto directo con la fascia transversalis. Existe un arco de fibras (la línea arqueada) que señala este punto de transición. Fascia extraperitoneal Por debajo de la fascia transversalis se encuentra una capa de tejido conjuntivo, la fascia extraperitoneal, que separa la fascia transversalis del peritoneo. Esta capa, que contiene una cantidad variable de grasa, no sólo recubre la cavidad peritoneal, sino que se continúa con una capa similar que recubre la cavidad pélvica. Es más apreciable en la pared posterior del abdomen, sobre todo alrededor de los riñones, envuelve órganos cubiertos por reflexiones del peritoneo, y se extiende por los mesenterios con los vasos sanguíneos al localizarse la vascularización en esta capa. A las vísceras que se encuentran en la fascia retroperitoneal se las llama retroperitoneales Peritoneo Por debajo de la fascia extraperitoneal está el peritoneo. Esta fina membrana serosa recubre las paredes de la cavidad abdominal y se refleja en las vísceras abdominales en diversos puntos proporcionando una envoltura total o parcial. El peritoneo que cubre la pared es el peritoneo parietal; el peritoneo que cubre las vísceras es el peritoneo visceral. El peritoneo parietal forma un saco que cubre de forma continua las paredes del abdomen. Este saco está cerrado en los hombres, pero tiene dos orificios en las mujeres donde las trompas uterinas se comunican con el exterior. Este saco cerrado en los hombres y semicerrado en las mujeres es la cavidad peritoneal. Piel y músculos de la pared anterior y lateral del abdomen y nervios intercostales torácicos • Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T7 a T I 2 siguen la inclinación descendente de la porción lateral de las costillas y atraviesan el borde costal para introducirse en la pared abdominal. • Los nervios intercostales T7 a T11 inervan la piel y los músculos de la pared abdominal, así como el nervio subcostal T12. Además, T5 y T6 inervan las porciones superiores del músculo oblicuo externo de la pared abdominal; T6 inerva también la piel por encima de la apófisis xifoides. Dermatomos • La piel y los músculos de las regiones inguinal y suprapúbica de la pared abdominal están inervadas por L1 y no por nervios torácicos. Inervación El nervio raquídeo T 12 (nerviosubcostal) sigue un recorrido similar a los intercostales. Los ramos de L1 (nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal), procedentes del plexo lumbar, inicialmente tienen un recorrido parecido, pero después se desvían cerca de su destino final. A lo largo de su recorrido, los nervios T 7 a T 1 2 y L1 dan ramos a los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Todos terminan inervando la piel: • Los nervios T7 a T9 inervan la piel desde la apófisis xifoides hasta justo por encima del ombligo. • T1O inerva la piel que rodea al ombligo. • T 11, T 12 y L1 inervan la piel inmediatamente por debajo del ombligo hasta la región púbica incluida. • Además, el nervio ilioinguinal (ramo de L1) inerva la superficie anterior del escroto o los labios mayores, y envía un pequeño ramo cutáneo al muslo. Irrigación arterial y drenaje venoso En la superficie: ■ La porción superior de la pared está irrigada por ramas de la arteria musculofrénica, una rama terminal de la arteria torácica interna ■ La porción inferior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica superficial y la arteria circunfleja ilíaca superficial, situada en posición lateral, ambas ramas de la arteria femoral Irrigación arterial y drenaje venoso En profundidad: ■ La porción superior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica superficial, una rama terminal de la arteria torácica interna. ■ La porción terminal de la pared está irrigada por ramas de las arterias intercostales décima y undécima y la arteria subcostal. ■ La porción inferior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica inferior, situada medialmente, y la arteria circunfleja ilíaca profunda, situada lateralmente, ambas ramas de la arteria ilíaca externa. Irrigación arterial y drenaje venoso Las arterias epigástrica superior e inferior atraviesan la vaina de los rectos. Van por detrás del músculo recto del abdomen en todo su recorrido, y se anastomosan entre ellas. Con las arterias discurren venas del mismo nombre que se encargan del drenaje venoso. Drenaje linfático El drenaje linfático de la pared anterolateral del abdomen sigue los principios básicos del drenaje linfático: Los linfáticos superficiales por encima del ombligo se dirigen en dirección superior a nódulos linfáticos axilares, mientras que el drenaje por debajo del ombligo se dirige hacia abajo a los nódulos inguinales superficiales. El drenaje linfático profundo sigue a las arterias profundas hasta los nódulos paraesternales a lo largo de la arteria torácica interna, los nódulos lumbares a lo largo de la aorta abdominal y los nódulos ilíacos externos en el recorrido de la arteria ilíaca externa REGIÓN INGUINAL REGIÓN INGUINAL La INGLE es la zona de unión entre la pared anterior del abdomen y el muslo. En esta zona, la pared del abdomen presenta una debilidad como consecuencia de los cambios ocurridos durante el desarrollo, y un saco peritoneal o divertículo, con o sin contenido abdominal, puede salir hacia fuera produciendo una hernia inguinal. Este tipo de hernia puede aparecer en ambos sexos, aunque es más frecuente en los hombres. REGIÓN INGUINAL La debilidad inherente de la pared abdominal anterior a nivel de la ingle se relaciona con cambios que tienen lugar durante el desarrollo de las gónadas. Antes del descenso de los testículos y los ovarios desde su posición inicial en la parte superior y posterior de la pared del abdomen, se forma una bolsa peritoneal (el proceso vaginal), que pasa a través de las distintas capas de la pared anterior del abdomen y toma una capa de cada una de ellas: ■ La fascia transversalis forma la capa más profunda. ■ La segunda cubierta está formada por la musculatura del oblicuo interno (el músculo transverso del abdomen no da origen a ninguna cubierta porque el proceso vaginal pasa subyacente a las fibras arqueadas de este músculo de la pared abdominal). ■ La capa más superficial es la aponeurosis del oblicuo externo. REGIÓN INGUINAL Como consecuencia el proceso vaginal se transforma en una estructura tubular con varias cubiertas procedentes de la pared anterior del abdomen. Esto forma la estructura básica del conducto inguinal. El último acontecimiento en este desarrollo es el descenso de los testículos al escroto o de los ovarios a la cavidad pélvica. Este proceso depende del desarrollo del gubernáculo, que se extiende desde el límite inferior de la gónada en desarrollo hasta las prominencias labioescrotales. El proceso vaginal se sitúa inmediatamente por delante del gubernáculo en el conducto inguinal. En los hombres, al descender los testículos, éstos y los vasos, nervios y conductos que los acompañan, pasan por el conducto inguinal y los rodean las mismas capas fasciales de la pared del abdomen. El descenso de los testículos completa la formación del cordón espermático en los hombres. REGIÓN INGUINAL En las mujeres, los ovarios descienden a la cavidad pélvica y quedan en relación con el útero en desarrollo. Por tanto, la única estructura que pasa por el conducto inguinal es el ligamento redondo del útero, que es un vestigio del gubernáculo. La secuencia de desarrollo termina en ambos sexos cuando se cierra el proceso vaginal. Si esto no ocurre o lo hace de forma incompleta, queda una debilidad potencial de la pared anterior del abdomen y puede desarrollarse una hernia inguinal. En los hombres sólo se produce la obliteración de las regiones proximales de la túnica vaginal. Los extremos distales se expanden para englobar la mayor parte del testículo dentro del escroto. Dicho de otro modo, la cavidad de la túnica vaginal se forma en los hombres como una extensión de la cavidad peritoneal en desarrollo, que se escinde durante el desarrollo. CONDUCTO INGUINAL • El conducto inguinal tiene forma de hendidura que se dirige hacia abajo y hacia adentro, justo por encima y paralelo a la mitad inferior del ligamento inguinal. • Empieza en el anillo inguinal profundo y sigue aproximadamente 4 cm para terminar en el anillo inguinal superficial. Contiene el ramo genital del nervio genitofemoral, el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo del útero en las mujeres. • Además, en ambos sexos, el nervio ilioinguinal cruza parte del conducto y sale por el anillo inguinal superficial junto con los otros elementos. Anillo inguinal profundo El anillo inguinal profundo es el comienzo del conducto inguinal y se sitúa en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Está justo por encima del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores. Aunque a veces se define como un defecto o abertura de la evaginación tubular de la fascia transversalis, es en realidad el comienzo de la evaginación tubular de la fascia transversalis que forma una de las capas (la fascia espermática interna) del cordón espermático en los hombres y del ligamento redondo del útero en las mujeres. Anillo inguinal superficial El anillo inguinal superficial (externo) es el final del conducto inguinal y está por encima de la espina del pubis. Es una abertura en forma de triángulo que se abre en la aponeurosis del oblicuo externo, con el vértice dirigido hacia arriba y el lado y la base formada por la cresta del pubis. Los dos lados restantes del triángulo (el pilar interno y el pilar lateral) están insertados en la sínfisis del pubis y en la espina del pubis, respectivamente. En el vértice del triángulo, los dos pilares se mantienen unidos por fibras cruzadas (intercrurales), que impiden el ensanchamiento del anillo superficial. Igual que el anillo inguinal profundo, el anillo inguinal superficial es en realidad el comienzo de la evaginación tubular de la aponeurosis del oblicuo externo sobre las estructuras que atraviesan el conducto inguinal y que salen por el anillo inguinal superficial. Este tejido que continúa sobre el cordón espermático es la fascia espermática externa. Pared anterior La pared anterior del conducto inguinal está formada en toda su longitud por la aponeurosis del músculo oblicuo externo. En su parte lateral está también reforzado por las fibras mediales del músculo oblicuo interno ya que las más bajas se originan en los dos tercios laterales del ligamento inguinal. Esto añade otra capa sobre el anillo inguinal profundo, que es un punto potencial de debilidad en la pared anterior del abdomen. Además, el músculo oblicuo interno, al cubrir el anillo inguinal profundo, aporta otra capa (la fascia cremastérica, que contiene el músculo cremáster) a las envolturas de las estructuras que cruzan el conducto inguinal. Pared posterior La pared posterior del conducto inguinal está formada en toda su longitud por la fascia transversalis. Está reforzada en su tercio interno por el tendón conjunto (hoz inguinal). Este tendón es la unión de las inserciones de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno en la espina del pubis y la línea pectínea. La situación del tendón conjunto, por detrás del anillo inguinal superficial, proporciona un soporte añadido al punto potencial de debilidad en la pared abdominal anterior, de la misma forma que el músculo oblicuo interno refuerza la zona del anillo inguinal profundo. Techo El techo (pared superior) del conducto inguinal está formado por las fibras arqueadas de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno. Estas van desde sus puntos laterales de origen en el ligamento inguinal a su inserción interna común como el tendón conjunto Suelo El suelo (pared inferior) del conducto inguinal está formado por la mitad interna del ligamento inguinal. El borde libre enrollado de la aponeurosis del oblicuo externo forma un canal o depresión en el que se coloca el contenido del conducto inguinal. El ligamento lacunar refuerza la mayor parte de la parte interna del canal. Contenido El conducto inguinal contiene: ■ En los hombres, el cordón espermático. ■ En las mujeres, el ligamento redondo del útero y el ramo genital del nervio genitofemoral. Estas estructuras se introducen en el conducto inguinal a través de anillo inguinal profundo y salen de él por el anillo inguinal superficial. Además, el nervio ilioinguinal (L1) cruza parte del conducto inguinal. Este nervio es un ramo del plexo lumbar, penetra en la pared abdominal posteriormente perforando la superficie interna del músculo transverso del abdomen, y sigue a través de las capas de la pared anterior del abdomen perforando el músculo oblicuo interno. Al situarse en posición inferointerna, entra en el conducto inguinal. Sigue por él para salir por el anillo inguinal superficial. Cordón espermático Estas estructuras entran por el anillo inguinal profundo, siguen por el conducto inguinal y salen por el anillo inguinal superficial después de adquirir las tres cubiertas fasciales durante su recorrido. Este conjunto de estructuras y fascias llega al escroto, donde las primeras se unen a los testículos y las fascias los envuelven. Hay tres fascias que envuelven el contenido del cordón espermático: ■ La fascia espermática interna, que es la capa más profunda, surge de la fascia transversalis y está insertada en los bordes del canal inguinal profundo. ■ La fascia cremastérica con el músculo cremáster asociado, que es la capa media y procede del músculo oblicuo interno. ■ La fascia espermática externa, que es la capa más superficial del cordón espermático, procede de la aponeurosis del músculo oblicuo externo y está insertada en los bordes del anillo inguinal superficial Cordón espermático El cordón espermático está formado por las estructuras que pasan entre las cavidades abdominopélvicas y los testículos, y las tres capas fasciales que envuelven estas estructuras. Las estructuras del cordón espermático son las siguientes: ■ El conducto deferente. ■ La arteria del conducto deferente (de la arteria vesical inferior). ■ La arteria testicular (de la aorta abdominal). ■ El plexo venoso pampiniforme (venas testiculares). ■ La arteria y vena cremastéricas (vasos pequeños relacionados con la fascia del cremáster). ■ El ramo genital del nervio genitofemoral (inerva el músculo cremáster). ■ Fibras nerviosas aferentes simpáticas y viscerales. ■ Linfáticos. ■ Vestigios del proceso vaginal. Gracias