Esame Obiettivo del Paziente

Esame obiettivo: valutazione del paziente

• Vengono valutati i seguenti parametri: difficoltà a parlare, dispnea, presidi terapeutici e di monitoraggio (es. sistemi per la somministrazione di O2, monitoraggio continuo dei parametri vitali, drenaggi, accessi venosi periferici-centrali, ventilatore, ecc…), corporatura (magro, cachettico, obeso), estremità.
• Vengono valutati i seguenti parametri: stato mentale e del sensorio, livello di coscienza, lucidità, attenzione, orientamento (spazio/tempo/persona).
• Vengono utilizzati strumenti per la valutazione dello stato mentale e del sensorio come il GCS per le patologie neurologiche e la Scala di Kelly e Matthay per le patologie respiratorie.
• Vengono valutati i seguenti parametri: ipossia (caduta dei livelli di ossigeno nel sangue arterioso), ipercapnia (aumento dei valori di anidride carbonica).
• I sintomi dell'ipossia sono: sonnolenza, disorientamento, confusione, coma, tachicardia, ipertensione arteriosa, vasocostrizione cutanea, edema papillare.
• I sintomi dell'ipercapnia sono: agitazione, aggressività, delirio, sudorazione, cefalea, vasodilatazione cutanea.
• Vengono osservati i seguenti parametri del torace: postura, taglia, forma del torace, cicatrici, segni di fatica/distress, ossigenazione, modalità di respiro, sincronia toraco/addominale, movimenti paradossali, edemi, tono e trofismo muscolare.
• Vengono valutati i seguenti parametri del torace: mobilità, simmetria e diametri toracici.
• Vengono valutati i seguenti parametri: produzione di vibrazioni acustiche (rumori plessici), intensità, tono, risonanza.

Percussione

• Percussione diretta: percuoto con dita semiflesse direttamente la parete toracica.
• Percussione indiretta: con il dito medio destro percuoto la seconda falange del dito medio sinistro appoggiato a parete toracica su zona da esaminare.
• Vengono valutati i seguenti parametri del suono prodotto: intensità, tono e risonanza.

Auscultazione

• Vengono valutati i seguenti parametri: rumori polmonari normotrasmessi, ridotti o patologici.

Rilevazione parametri vitali

• Vengono rilevate i seguenti parametri: temperatura corporea (TC), frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria (FR), pressione arteriosa (PA) e saturazione periferica O2.
• I parametri normali sono: temperatura corporea (TC) 36.5°-37.5°C, frequenza cardiaca (FC) 60-100 bpm, frequenza respiratoria (FR) 12-16 atti al minuto, pressione arteriosa (PA) 120/80 mmHg, saturazione periferica O2 ≥ 92%.

Sistema nervoso: funzione ventilatoria

• La funzione ventilatoria è controllata da meccanismi regolatori centrali che assicurano la regolare ritmicità degli atti respiratori (rete neuronale ad attività ritmica, sede bulbo-pontina).
• I meccanismi di adattamento regolano i diversi sistemi al mutare delle esigenze contingenti in risposta a segnali di natura meccanica e chimica.

Volumi polmonari statici

• Il volume corrente (VC) è la quantità di aria che vien mobilizzata con ciascun atto respiratorio (500 ml).
• Il volume di riserva inspiratorio (VRI) è la quantità massima di aria che, dopo un’inspirazione normale, può essere ancora introdotta nei polmoni forzatamente (2500-3000ML).
• Il volume di riserva espiratorio (VRE) è la quantità massima di aria che, dopo un’espirazione normale, può essere ancora espulsa con un’espirazione forzata (1000 ML).
• Il volume residuo (VR) è l’aria che resta nei polmoni dopo un’espirazione forzata (1500 ML).
• Lo spazio morto anatomico è il volume di aria intrappolata nelle vie aeree di conduzione (dalla bocca ai bronchioli terminali).

Volumi polmonari dinamici

• La capacità vitale (CV) è il massimo volume di aria mobilizzabile nel corso di un ciclo respiratorio forzato al massimo (VR+VRI+VRE)= ca 4500 ml.
• La capacità polmonare totale (CPT) è il massimo volume di aria che può essere contenuta nei polmoni (VC+VR)=ca 6000ml.
• La capacità inspiratoria è la somma di volume corrente e volume di riserva inspiratorio (vc+vri =circa 3000-3500 ml).
• La capacità funzionale residua (CFR) è il volume di aria che resta nel polmone al termine di una espirazione normale (vre+vr=ca 2500 ml).

Pressioni polmonari

• Pressione atmosferica:760 mm Hg
• Pressione intralveolare (interno del polmone):0 mm Hg a riposo
• Pressione intrapleurica (esterno del polmone):-4 a riposo
• Pressione transpolmonare: differenza tra la pressione alveolare e la pressione intrapleurica.
• Inspirazione: l’espansione dei polmoni provoca l’aumento di volume degli alveoli e la diminuzione della pressione alveolare: il gradiente di pressione attira aria nei polmoni (legge di boyle).
• Espirazione: torace e polmoni tendono a ritornare nella posizione originale.
• Segni clinici di un diaframma appiattito:
  • movimento espiratorio durante l'inspirazione
  • contrazione degli addominali in espirazione
  • iperreclutamento muscoli accessori
  • tirage.

Quindi:

• La valutazione del paziente serve a identificare le cause che hanno determinato la situazione, se il problema è suscettibile di fisioterapia respiratoria, se il problema è migliorato, stazionario o peggiorato, il rapporto costo/beneficio dell'intervento fisioterapico.
• La lista dei problemi è un elenco per punti di tutti i problemi del paziente, compresi quelli non suscettibili di trattamento fisioterapico e quelli che possono interferire con il trattamento.

Disostruzione bronchiale

• La disostruzione bronchiale serve a: ridurre la progressione della malattia, mantenere la funzione polmonare, ridurre il numero delle riacutizzazioni e i tempi di risoluzione, migliorare la qualità della vita, mantenere adeguati livelli di O2, riespandere le atelettasie.
• La distribuzione della ventilazione è influenzata dalla postura: le zone polmonari declivi sono maggiormente ventilate e perfuse.
• Esistono tre eccezioni a questa regola: i pazienti ventilati meccanicamente, i neonati e gli obesi.

Considerazioni critiche

• Secondo alcune metodiche fisioterapiche classiche le modificazioni della forma del torace dovrebbero causare differenze locali nella distribuzione della ventilazione.
• Non sono state osservate modificazioni della ventilazione regionale e del flusso ematico in soggetti che respiravano con una cinghia che ostacolava l’espansione di una parte del torace.
• Non sembra giustificata la differenziazione in respirazione costale alta, bassa e diaframmatica in quanto le modificazioni della pressione pleurica si trasmettono complessivamente e non settorialmente.

Scelta della tecnica

• La scelta della tecnica di fisioterapia respiratoria deriva da un processo di valutazione e non deve essere prescritta e attuata semplicemente in base ad una diagnosi.

Tecnica di drenaggio posturale

• Efficacia limitata alle sole vie aeree prossimali, non oltre i bronchi segmentali e solo se presente ingombro con volume importante, fluido, con viscosità bassa.
• Nessuna efficacia delle tecniche isolate.
• Le inclinazioni utilizzate possono essere anche rilevanti (30°-45°), spesso difficilmente tollerate dal paziente e quindi non attuate.
• La tecnica non è facilmente gestibile autonomamente dal paziente, è scarsamente accettata al di fuori dei periodi di ospedalizzazione ed ha diverse controindicazioni ed effetti collaterali.

Percussioni (clapping)

• Vengono applicate sullarea toracica da trattare, sia durante la fase inspiratoria che durante la fase espiratoria.
• Si ipotizza che questo faciliti il distacco di muco dalle pareti bronchiali.
• Controindicazioni: enfisema sottocutaneo, recente anestesia spinale, incisioni chirurgiche, TBC, contusione polmonare, broncospasmo, osteomieliti delle coste, osteoporosi, coagulopatie e dolore toracico.

Vibrazioni

• Le vibrazioni sono costituite da scuotimenti vibratori della parete toracica, realizzati durante la fase espiratoria, applicando le mani sull’area toracica da trattare, con lo scopo di trasmettere un movimento oscillatorio all’aria presente all’interno delle vie aeree e favorire la fuoriuscita del muco.

Questo quiz valuta la conoscenza sui parametri fondamentali dell'esame obiettivo del paziente. Gli argomenti includono la valutazione dello stato mentale, la respirazione e l'identificazione di segni vitali. Metodi e strumenti come il GCS e la Scala di Kelly e Matthay verranno esplorati per approfondire le diagnosi cliniche.