Resumos Ultrassonografia Cardiovascular I - PDF

Ultrassonografia Cardiovascular I Ecocardiograma O termo “ultrassonografia cardiovascular” é um termo não muito consensual em contexto hospitalar. O termo mais habitual é o de “ecocardiografia”. Um feixe de US emitidos em...

Ultrassonografia Cardiovascular I Ecocardiograma O termo “ultrassonografia cardiovascular” é um termo não muito consensual em contexto hospitalar. O termo mais habitual é o de “ecocardiografia”. Um feixe de US emitidos em Método de estudo não invasivo direção ao coração permite Termo adotado para descrever a que utiliza ondas sonoras de alta obter "ecos" de retorno utilidade dos ultrassons (US) em frequência- os US- para avaliar o provenientes dos limites que cardiologia funcionamento do coração e definem as várias estruturas grandes vasos cardíacas Os Ultrassons Som → propagação de energia sob a forma de vibração das Dizemos ao doente que é um moléculas de um meio; ondas mecânicas vibratórias que exame que não dói. Contudo, aproveitam as propriedades elásticas de um meio para se às vezes fazemos alguma propagarem (ondas longitudinais e transversais). pressão sobre o precórdio que Ultrassom → vibração das partículas de um meio, similares às acaba por magoar (mas não ondas sonoras, mas cuja frequência é demasiado elevada para dizemos isto!). serem percecionadas pelo ouvido humano. US- sons não audíveis com frequências ≥ a 20000 As sondas são de frequência ciclos/segundo (1c/s = 1Hz); variável porque podemos usar US usados para diagnóstico: entre 2MHz e os 30 MHz; uma frequência mais alta ou Em ecografia são habitualmente usados US ≥ 2 milhões de mais baixa, dependendo da ciclos/segundo, isto é, na ordem dos 2MHz. situação. A velocidade de propagação dos ultrassons é diferente em cada tipo de tecido Valor médio da propagação dos sons nos tecidos para →Velocidade do som = 1540 m/s; calibração dos equipamentos. →Frequência = 2MHz e 30MHz; Dependendo do exame que estamos a fazer ou da pessoa que estamos a examinar, vamos escolher uma →Comprimento de onda: limite físico da frequência ≠. resolução espacial dos US. Isto é, aquilo que nos permite distinguir “o que é uma coisa e o que é outra”. Conseguimos distinguir bem Significa que são 2 estruturas que estão duas estruturas. Por exemplo, em termos cardíacos, se mesmo adjacentes, mas temos de ter a pensarmos na parede do miocárdio no VE, nós temos de capacidade de perceber onde está uma conseguir perceber perfeitamente o que é parede e e onde está outra → Isto é a nossa onde está, por exemplo, o músculo papilar. resolução espacial, capacidade de distinguir duas estruturas adjacentes. Se eu sei a velocidade de propagação do som e a frequência que estou a utilizar 𝒄 então também sabemos que comprimento de onda vamos utilizar. 𝝀 = 𝒇  Se o comprimento de onda é menor para frequências mais elevadas a resolução aumenta proporcionalmente com a frequência. ↑ Frequência → Melhor ↑ Frequência qualidade de imagem. ↑ Resolução ↓ Penetração A frequência tem uma influência direta na profundidade de penetração. Profundidade de penetração: distância máxima entre transdutor e estruturas mais profundas (imagem sem interferência). Profundidade é inversamente proporcional à frequência. Se utilizarmos uma frequência muito elevada, por exemplo de 30MHz, a penetração nos tecidos é pouca. Então, se eu quero penetrar até ao coração, esta tem de ser elevada. Logo, podemos utilizar uma frequência alta, mas não muito alta que não nos permita fazer a penetração até ao coração. A frequência da sonda não é standard → valores são reguláveis no ecógrafo. Adaptamos a frequência da sonda ao individuo que temos à frente, procuramos a melhor imagem! Efeito Piezoelétrico Geração e receção de US; Capacidade de certos materiais (cristal de quartzo, sal de Rochelle, sulfato de lítio, cerâmicas polarizadas) em se transformarem quando atravessadas por corrente elétrica alternadamente. Via de acesso apical Usamos dois tipos de imagem: → Imagem Fundamental (“normal”): a emissão e a recessão dos US são exatamente iguais (ex.: emite a 2, recebe a 2); → Imagem Harmónica: emite-se a uma frequência, mas a emissão que vem de retorno é o dobro ou o triplo daquilo que emiti. Vantagem: a qualidade da imagem é muito maior. Não podemos usar sempre harmónica nem sempre fundamental!  Resolução Espacial Axial Resolução na direção da Distância mínima para a qual propagação do feixe ainda é possível distinguir objetos (diferenciar e distinguir 2 estruturas que estão anatomicamente adjacentes e mostrá-las como tal) Lateral Resolução na direção da transversal do feixe Transdutores Mecânicos Eletrónicos o Sectoriais (phased array →têm múltiplos elementos e conseguem avaliar durante várias fases) o Lineares o Transesofágicas (multiplane) o Convexas o Doppler (pedoff) Vamos trabalhar com os setoriais. Dá-nos um scan em triângulo. Dependendo do tamanho do “triângulo”, vamos ter mais qualidade ou menos qualidade. As convexas são muito grandes e Quanto maior for o nosso setor, maior é a energia que o ecógrafo necessita não são fáceis de adaptar aos para nos mostrar uma imagem. Se o setor for mais pequeno, vemos poucas espaços intercostais estruturas, mas as que vemos, vimos com muita qualidade. Frequências utilizadas em Ecocardiografia: Pode-se usar frequências muito elevadas no o 2MHz - 10MHz eco transesofágico porque a sonda é o Ecocardiografia Transtorácica: inserida dentro do esófago, logo, a distância ▪ 2MHz – 3,5MHz (adulto) entre este e o coração é menor → duas ▪ 5MHz (pediatria) estruturas muito próximas! o Ecocardiografia Transesófágica: ▪ 6MHz- 10MHz No precórdio as distâncias são muito maiores e as frequências têm de ser mais baixas. Forma de Apresentação do Sinal (não sai no exame!!!) Modo A- Designa amplitude: a energia dos US recebidos é convertida em amplitude a partir de uma linha de base; → Amplitude em relação a uma linha de base! Modo B- Designa brilho: a energia dos US recebidos é convertida em pontos luminosos- constitui o princípio da Eco 2D; Modo M- Designa movimentos: é a aplicação do modo B em função do tempo, permitindo uma visualização das estruturas móveis facilitando o registo gráfico. → Movimento em função do tempo e em função do brilho! Otimização do Ecógrafo Transdutor o Obter a melhor qualidade de imagem possível; Movimentos: deslocação da o Frequências em cardiologia entre 2,5 e 7,5 MHz; sonda pelo precórdio o Frequência → Qualidade imagem; (varrimento do précordio, o Frequência ↑ angulação, rotação, tilting o Melhor resolução axial, ↓ penetração da onda (abanico, ajeitar) sonora (ex.: Trombo apical); o Frequência ↓ o Pior resolução axial, ↑ penetração da onda sonora (ex.: plano subcostal); Imagem fundamental vs Imagem harmónica o Imagem fundamental: transmite e recebe os US na mesma frequência; o Imagem harmónica: transmite na frequência fundamental, mas recebe na 2ª harmónica (múltiplos da frequência transmitida 2ª,3ª); → não preciso de ter frequências tão altas para ter tão boa qualidade (logo + penetração). o Combinação de: ▪ ↓ frequência; ▪ ↑ penetração; ▪ ↑ Resolução;  Zonas mais escuras- tem sangue; Zonas mais claras- estruturas que Não está em harmónica estamos a avaliar Tem menos artefactos, menos brilho, mais nitidez Imagem em harmónica (H) Não podemos usar sempre em harmónica porque esta potencia muito a imagem, mas em alguns casos (ex.: calcificação de estruturas) torna- se difícil de perceber. Ganhos gerais o ↑/↓ a amplitude dos ecos recebidos; o Uniformização da imagem; o Contraste ecocardiográfico ótimo na avaliação e identificação das estruturas; Rodamos no botão dos ganhos até a imagem ficar perfeita. Adequamos às necessidades! Se diminuirmos demasiado os ganhos ficamos sem ver as estruturas. Nas imagens de cima temos demasiados ganhos e nas de baixo temos muito poucos, não percebemos o contraste entre as duas estruturas.  Rampa de ganhos o Ampliar o sinal de eco recebido; o Os ecos emitidos ao transdutor de estruturas a maior distância do mesmo, são geralmente mais fracas que os de estruturas que lhe estão mais próximas; o Diagonal (rampa de ganhos); Melhor imagem São os botõezinhos verticais. Permite-nos trabalhar na imagem por sectores e não na totalidade. A sonda está mais perto do 1º botão e mais longe do último Induz em erro! Colocámos muitos ganhos, logo a imagem está muito branca. Profundidade o ↑/↓ a profundidade da imagem visualizada; Temos de ter a certeza de que estamos a o 1º profundidade elevada (ver tudo!!!); → verificar ver todas as estruturas cardíacas. se não há derrame pleural, por exemplo! A aorta descendente (bolinha) temos de o 2º adequar à região de interesse e ajustar o sector; ver sempre!!!! o 3º atenção ao frame rate; Imagem normal Deve ser a 1ª imagem que vemos. Confirmar se não há derrame pleural nem pericárdico. Se tivermos derrame temos duas membranas brancas e no meio preto (líquido)  Frame rate (FR) Quando temos um FR alto significa que o o Nr de frames (imagens) por segundo; nr de imagens que o ecógrafo está a o Depende de: receber por minuto é maior. Então, a ▪ Profundidade qualidade de imagem é melhor. Quanto menor melhor o FR; ▪ Tamanho do sector Quanto menor melhor o FR; Quanto menor o setor, melhor a qualidade da imagem. Mas também não podemos encolher de tal forma o sector porque depois deixamos de ver as estruturas cardíacas. Usamos um setor que nos permita ver o máximo de nitidez das imagens. Focagem o Próximo do ponto de máxima profundidade (habitual); o Região de interesse (ex.: trombo apical); o Intensidade do feixe maior na zona de focagem, amplitude e ecos recebidos maior; Ponta do VE Neste caso, subimos muito o foco logo perdemos qualidade no resto da imagem. Habitualmente devemos ter o Conseguiu focar até ao sítio do foco mais para baixo para triângulo conseguirmos ter qualidade em toda a imagem. Zoom Vantagem do Zoom: não temos o Selecionar região de interesse; compromisso da resolução, isto é, o Aumento da imagem, aumentamos mas não ficamos com o Sem compromisso da resolução; grão na imagem, não perdemos FR.  Fez-se zoom nas estruturas que estão dentro do triângulo verde. Relatórios Estudo Ecocardiográfico Completo 2D; Modo M; Doppler; o PW; (contínuo) o CW; (pulsado) o Codificado em cor; Estruturas a relatar: 1. VE; 8. AD; 2. Válvula mitral; 9. Válvula pulmonar; 3. AE; 10. Artéria pulmonar; 4. Válvula aórtica; 11. Pericárdio; 5. Aorta; 12. Veia cava inferior; 6. VD; 13. Veias pulmonares. 7. Válvula tricúspide; Peso; Altura; 𝑝𝑒𝑠𝑜×𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 Superfície corporal; → 𝑆𝐶 = √ 3600 Ritmo cardíaco; Pressão arterial; Exame Ecocardiográfico Bidimensional Anatomia Cardíaca e Orientação; Manuseamento do Transdutor; Posicionamento e Monitorização; Vias de Acesso/ Janelas Acústicas. Anatomia Cardíaca Orientação do Coração Temos 3 grandes cortes: Sagital (longitudinal) Coronal Transversal Sagital Corte de alto a baixo; Vemos as cavidades direitas ou as cavidades esquerdas; Coronal Corte a meio (pensar no corte das sandes); Vemos as duas aurículas e os dois ventrículos; Transversal Corte às fatias (pensar nas rodelas de cenoura); VD → VE tem uma parede toda igual; é dominante; é um cilindro bem marcado; → VD tem uma parede mais fina que parece que abraça o VE; VE Corte paraesternal eixo curto ao nível dos ventrículos → corte transversal no nível dos ventrículos. Manuseamento do Transdutor Movimentos: rotação, tilting (abanico), angulação. Posicionamento Conforto e bem-estar para o utente e para o profissional; A posição também Melhorar a janela ecocardiográfica; depende dos planos. Variável entre utentes; Decúbito lateral esquerdo; → coração fica mais próximo da parede torácica; aproximar o coração da sonda; Decúbito lateral direito; → em casos de dextrocardia ou situs inversus; Decúbito dorsal; Sentado. → em casos em que o doente não se consegue deitar por ter dificuldades respiratórias, por exemplo. Utente: o Decúbito lateral esquerdo (Paraesternal; Apical) ▪ Braço esquerdo levantado (por baixo da cabeça); ▪ Cabeceira levantada a +/- 30°; ▪ Objetivo: Aproximar o coração da parede torácica e colocá-lo para a esquerda do esterno; maximizar a abertura dos EICs. o Decúbito dorsal ▪ Cabeceira a 0°. o Subcostal ▪ Pernas fletidas ao nível dos joelhos; ▪ Objetivo: Relaxamento da zona abdominal; o Supraesternal ▪ Almofada por baixo dos ombros; ▪ Objetivo: Hiperextensão do pescoço.  Monitorização Eletrocardiográfica Derivação monitorizada: DI ou DII; Não se faz Eco sem ECG → Extremamente importante na realização de um Ecocardiograma; “Sincronização” com as medições ecocardiográficas; Análise e interpretação. Os US só conseguem ver o que está na perpendicular, todo o que está paralelo não Vias de Acesso vê. → São os sítios onde colocamos a sonda para aceder a algumas estruturas do coração. O doppler só vê o que está na paralela. → A rotação da marca (luzinha verde) da sonda vai-nos dizer qual o plano que está a apanhar. Vias de Acesso Paraesternal Supraesternal Esquerdo e Apical Subcostal Direito Paraesternal Esquerda Eixo maior do coração (corte longitudinal); 3º,4º,5º EIC do BEE → depende de pessoa para pessoa e devemos fazer varrimento do precórdio (subir e descer a sonda); Marca: tem de apontar para o ombro direito fazendo uma linha imaginária com o rim esquerdo → Paraesternal Esquerdo Eixo Longo; Marca: rotação de 90° em relação ao ombro direito, fazendo uma linha imaginária entre o ombro esquerdo e o rim direito → Paraesternal Esquerdo Eixo Curto. Apical Choque da ponta; 5º EIC- linha média axilar; Marca: Rotação horária 180° em relação ao ombro direito; Apical 4 câmaras (2 ventrículos e 2 aurículas); Apical 5 câmaras: Apical 4 câmaras + tilting anterior (2V, 2A, aorta); Apical 2 câmaras: início em Apical 4 câmaras + rotação anti-horária de 90° (AE, VE); Apical 3 câmaras: Apical 2 câmaras + tilting anterior (AE, VE, aorta). Subcostal Decúbito dorsal, joelhos fletidos e inspiração sustida; Posição subxifóideia, bordo inferior do esterno; Marca: o Às 3h (subcostal 4 câmaras); o Subcostal Eixo Curto e VCI: rotação anti-horária de 90° Supraesternal Decúbito dorsal (almofada para hiperflexão do pescoço); Nó supraesternal; Marca: 1h Planos Ecocardiográficos Via de acesso: Paraesternal (esquerda) -Vasos da base; o Plano: Paraesternal Eixo Longo ou Longitudinal; -Válvula Mitral; o Plano: Paraesternal Eixo Curto ou Transversal; → Via de acesso: Apical -Músculos Papilares; o Plano: Apical 4 câmaras; -Ápex. o Plano: Apical 5 câmaras; o Plano: Apical 2 câmaras; o Plano: Apical 3 câmaras (eixo longo apical); Via de acesso: Subcostal o Plano: 4 câmaras; Preto: sangue o Plano: Eixo Curto; Branco: estruturas (cúspides,…) o Plano: VCI; Via de acesso: Supraesternal Cinzento: massa muscular Paraesternal Eixo Longo (PE/EL) → Cortamos o coração ao nível da sua fatia maior; → A aurícula direita não é visível porque está mesmo ao lado da sonda. → Estruturas: Parede Anterior do VD; Câmara de Saída do VD (CSVD); Septo interventricular (porção membranosa e muscular); VE; Parede Posterior do VE (Parede infero-lateral); AE; Válvula Mitral (VM): Folhetos Anterior e Posterior (FA e FP); Aorta: anel, seios de valsalva, junção sinotubular, AO ascendente; Válvula Aórtica (CCD e CNC/E); Aorta descendente; (“bolinha”) Pericárdio. Folhetos da válvula mitral Folheto Anterior: + próximo da sonda (que está em cima) Folheto Posterior: + afastado da sonda Aparelho Valvular e Subválvular mitral Anel (onde os folhetos estão cosidos), cordas tendinosas Dilatação grande do anel → cúspides não se tocam (puxam os folhetos para abrirem/fecharem), músculos → regurgitação mitral. papilares (quando o coração dilata, estes músculos fazem Folhetos muito calcificados → válvula abre devagar abrir as válvulas, quando o coração relaxa, os músculos não → estenose mitral (não abre até ao ponto que devia fazem tanta força e fecham as válvulas), cúspides. abrir) Septo interventricular Divide-se em duas porções CSVD CSVD Muscular: porção mais larga Membranosa: porção mais estreita, perto da câmara de saído do VE Folhetos da válvula aórtica Folheto coronário direito: perto do VD (cima) Folheto coronário esquerdo/não coronário: depende de doente para doente; 80% das vezes, o corte é feito e apanha-se a CNC, mas não quer dizer que não seja a CCE porque elas estão mesmo ao lado uma da outra. Basta ser um coração mais rodado para o corte apanhar a esquerda. Só noutro plano é que as conseguimos diferenciar. (baixo) Aorta Crossa da aorta Seios de valsalva (parte inicial redonda; onde se inserem as válvulas: comissura; anel aótico: onde as cúspides estão cosidas) Junção sinotubular Aorta ascendente Aorta descendente Paraesternal Eixo Longo ao nível da câmara de saída do VD (não estudar!!!!) → Estruturas: VD (com banda moderadora) AD Válvula tricúspide (folhento anterior e folheto posterior) Veia cava inferior Seio coronário Paraesternal Eixo Curto (PE/EC) →Rotação horária da sonda (luzinha aponta para o ombro esquerdo); → Cortes Transversais (fatias); →Se o corte for feito + para cima vejo mais estruturas, se for feito + abaixo vejo menos estruturas; → Ao nível de: Vasos da base (AO e Pulmonar) Válvula mitral Músculos papilares Ápex Vasos da Base → Aorta (bolinha) passa por cima da artéria pulmonar → Estruturas: Câmara de saída do VD Aorta Válvula aórtica (CCD + óstio da CD, CCE + óstio da CE e CNC) AE Septo interauricular (SIA) AD Válvula Tricúspide (Folheto Anterior e Folheto Septal) Artéria Pulmonar (ramo direito da artéria pulmonar e ramo esquerdo da artéria pulmonar) Válvula pulmonar (CD e CA) Válvula Mitral → Estruturas: VD Septo interventricular Folheto anterior da válvula mitral (porque está + próximo da sonda) Folheto posterior da válvula mitral (porque está + afastado da sonda) Comissuras (mantêm os nomes dos músculos papilares (paredes do VE)): o Antero-lateral o Postero-mediana Músculos Papilares → Estruturas: VD (em forma de “B”) Paredes VE: Septal, anterior VE (redondinho) (topo), lateral, inferior (base) Septo interventricular Músculos papilares: o Antero-lateral (na pardede antero-lateral do VD)  o Postero-mediano Ápex → Estruturas: VD VE Septo interventricular Apical → Quanto + para cima a sonda, + estruturas vemos. → Planos: Apical 4 câmaras Apical 5 câmaras Apical 2 câmaras Apical 3 câmaras ≠ é a rotação Apical 4 câmaras → Estruturas: VD (com banda moderadora) + VE AD + AE SIV + SIA Válvula mitral (folheto anterior (+ próx do siv) e posterior) Válvula tricúspide (folheto anterior e folheto septal) Músculos papilares (antero-lateral) Ápex Veias Pulmonares o Superior direita o Inferior esquerda Apical 5 câmaras (4 cavidades + aorta) → Estruturas: VD (com banda moderadora) + VE Câmara de Saída do VE Válvula aórtica (CCD + CCE) Aorta ascendente AD + AE SIV + SIA Válvula mitral (folheto anterior e folheto posterior)  Válvula tricúspide (folheto anterior e folheto septal) Músculos papilares (antero-lateral) Apical 2 câmaras → Estruturas: → Só paramos de rodar a sonda quando se vê bem o músculo papilar (postero-mediano) VE AE Válvula mitral (folheto anterior e folheto posterior) Músculos papilares (postero-mediano) Seio coronário (recebe sangue; encontra-se do lado da parede inferior do VE, perto da zona de inserção dos folhetos) Apêndice auricular esquerdo Apical 3 câmaras → Estruturas: AE VE Câmara de Saída do VE Aorta ascendente Válvula aórtica (CCD, CNC) Válvula mitral (folheto anterior e folheto posterior) SIV + PP (PIL) Músculos papilares (mp) Ápex Subcostal → Não se usa muito → Doente está em decúbito dorsal e com os joelhos fletidos para diminuir a contratilidade dos músculos → Permite visualizar estruturas que não se veem noutros planos → Permite avaliar a VCI → Vê-se o fígado → Vemos o coração deitado (cavidades direitas aparecem primeiro) → Utilizado nas unidades de cuidados intensivos (doente estão em decúbito dorsal) → Planos: Subcostal 4 câmaras Subcostal Eixo Curto (não estudar!!!) Subcostal VCI Subcostal 4 câmaras → Sonda colocada no apêndice xifoide e angulada para as 3h → Vantagem do subcostal 4 câmaras p/ Apical 4 câmaras: Ver muito bem parede do VD (ver melhor cavidades direitas) Ver o SIV Doente não está de decúbito lateral Melhor janela (não temos costelas à frente) Útil no doppler cor (quando queremos ver as estruturas que estão perpendiculares umas às outras para ver se há passagens de fluxos) Usado em doentes com doença pulmonar → Estruturas: VD SIV VE AD SIA AE Válvula tricúspide (folheto anterior e folheto septal) Válvula mitral (folheto anterior e folheto posterior) Músculos papilares (antero-lateral) Subcostal Veia Cava Inferior (VCI) → Sonda colocada no apêndice xifoide e angulada para as 12h → Objetivos: Ver tamanho da VCI Ver se tem índice de colapsibilidade (para ver se colapsa fazemos o “sniff” - mandamos encher o peito de ar- se a veia mexer está tudo bem). Um doente que tenha pressões muito elevadas nas cavidades direitas, VCI não se mexe o Temos de medir quando a VCI está em situação normal e depois do “sniff” (qd as paredes tocam uma na outra, dizemos que tem 100% de colapso) o Quanto ↑ for o colapso → melhor!! → pressões nas cavidades direitas ↓ → Estruturas: Fígado AD Se temos uma VCI dilatada significa que existe grande VCI pressão nas cavidades direitas (ex.: estenose da válvula tricúspide, estenose da válvula pulmonar, → VCI habitualmente tem um diâmetro de 20 mm → é provocam aumento nas cavidades direitas; estenose considerada normal até 20mm da válvula mitral, sangue não passa pela válvula e vai- se acumular na AE que depois aumenta as pressões nas cavidades direitas (passando pelos pulmões)). Supraesternal → Colocamos a sonda na parte de cima do esterno e angulamos a sonda para a 1h → Estruturas: Aorta ascendente Arco da aorta o Tronco braquicefálico o Carótida comum esquerda o Subclávia esquerda Aorta descendente → Objetivos: Ver se há aneurismas, placas, trombos Ver se há bicuspidia aórtica (doença da válvula aórtica em que a válvula em vez de ter 3 cúspides só tem 2). o Associado a esta doença podemos ter outra patologia: coartação da aorta → estreitamento da aorta Ver se há estenose aórtica e ver a velocidade do gradiente da válvula. Quando há estenose aórtica a velocidade do sangue aumenta (pensar no exemplo da mangueira de jardim, quando diminuímos o lúmen da mangueira, a velocidade da água aumenta) Medições e cálculos em Bidimensional Há estruturas que têm continuidade umas em relação a outras e temos de saber onde é que cada uma começa e acaba SIV → PAAO o É na aorta que se faz a divisão FAVM → PPAO o Temos de ver a imagem em movimento para ver o local de inserção do folheto PPVE (PIL) → PPAE o Divisão onde o FPVM está cravado (no anel)  Nota: pontinha dos folhetos → bordo livre Como se fazem as medições? Tudo depende de como se fazem as medições: se fizermos os cortes não apanhando as estruturas mesmo na perpendicular, estamos a dizer que as medições são maiores do que realmente são Cortes feitos na perpendicular em relação à estrutura. Tipos de medições Áreas Volumes Lineares Medir área da estrutura. Medir volume da estrutura. Medir distância entre 2 pontos Precisamos de uma largura e de um Precisamos de 3 medidas comprimento Ventrículo Esquerdo São as mais reais. Lineares Ex.: Volume do VE → vemos em 4 câmaras e em 2 câmaras Medições quando está cheio de sangue e quando está vazio → diferença dos 2 → Fração de encurtamento As medições do VE são todas feitas em tele-diástole (final da diástole) Medições tele-diastólicas são alinhadas com a onda Q do ECG (antes da VM fechar) Medições sistólicas são alinhadas com a onda T (final) do EGC porque queremos o sítio onde ele está + encolhido. Medimos só o tamanho da cavidade de VE (logo antes da Vao fechar) Medições paraesternal eixo longo Tamanho do septo Tamanho da parede posterior (PIL) Cavidade do VE Ao nível da onda Q fazemos as medições: Do septo (medido desde que começa até que acaba) Do VE (medido a partir do sítio onde acaba o septo até ao fim da cavidade) Da parede posterior do VE (desde o fim da cavidade até ao início do pericárdio) !!! As medições têm de ser feitas ao nível do bordo livre dos folhetos da mitral !!! Temos de ter a VM aberta (tele-diástole) → Não podemos compara ciclos cardíacos diferentes. Só podemos compara uma sístole com a mesma diástole Paramos a imagem na onda Q ou (se não tivermos ECG) 1 FR antes da VM fechar Depois de feitas as medições, vamos para o final da onda T e repetimos as medições SÓ da cavidade do VE → Medições tele-sistólicas → porque não me interessa saber quanto é que o septo e a parede posterior espessaram. Se não tivermos registo eletrocardiográfico, paramos a imagem 1 FR antes da Vao fechar. Depois de todas as medições lineares: → Fração de encurtamento – VE Igual à fração de ejeção (medida com volume). Dá-nos uma noção da contratilidade do ventrículo, mas não ligamos muito pois calculamos a fração de ejeção. É expectável que o diâmetro diminua da diástole para a sístole. 𝐷𝐷𝑉𝐸 − 𝐷𝑆𝑉𝐸 𝐹. 𝐸𝑛𝑐𝑢𝑟𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 = × 100 𝐷𝐷𝑉𝐸 DDVE: diâmetro diastólico do VE DSVE: diâmetro sistólico do VE Volumes Método Biplanar de Simpson o Usamos 2 planos: 4 câmaras (em tele-diástole + tele- sístole) + 2 câmaras (em tele-diástole + tele sístole). Usamos estes 2 planos porque as paredes que vemos no 4 câmaras (paredes septa e lateral) são ≠ das paredes do 2 câmaras (paredes inferior e anterior). o Ecógrafo faz a separação em setores (26/27) e vai contabilizar o volume de cada uma deles e vai-nos dar o volume total → a única coisa que temos de fazer é contornar o VE  o Marcar tanto na tele-sístole como na tele-diástole dos dois planos. ECG parado ao nível da onda Q. Contorno do bordo endocárdico: começamos ao nível da inserção do folheto anterior, na parede e contornamos até ao nível da inserção do folheto posterior na parede. Não contornamos o músculo papilar ântero-lateral porque se contássemos com ele, estávamos a dizer que a cavidade é mais pequena do que realmente é. A linha horizontal (posição do anel) é o ecógrafo que faz por causa da morfologia anatómica de cada pessoa (há pessoas com válvulas mais em cúpula, Está na tele sístole porque a válvula mitral está fechada horizontais ou + para dentro da AE). Se fossemos nós a fazer não tínhamos método de comparação. Usamos a mesma fórmula para todos. → Fração de Ejeção – VE (Biplanar) Tele-diástole Temos o VE + encolhido → Onda Q estamos na tele-sístole Começámos com a medição ao Final da onda T nível da inserção do folheto Começámos com a medição ao anterior e terminamos na inserção nível da inserção do folheto do folheto posterior. anterior e terminamos na inserção Contornou o VE todo por dentro e do folheto posterior. mapeou a altura Contornou o VE todo por dentro e LVEDV MOD A4C: volume tele- mapeou a altura diastólico do VE, método LVESV MOD A4C: volume tele- modificado de Simpson, Apical 4 sistólico do VE, método modificado câmaras de Simpson, Apical 4 câmaras SV: volume sistólico (LVEDV – LVESV → quanto sangue é que foi expelido do VE)→ obj: Débito cardíaco (Vol.sist * FC) LVEF: fração de ejeção do VE 𝑉𝐷𝑉𝐸 − 𝑉𝑆𝑉𝐸 𝐹. 𝐸𝑗𝑒çã𝑜 = × 100 𝑉𝐷𝑉𝐸  Fazemos tudo igual ao apical 4 Fazemos tudo igual ao apical 4 câmaras câmaras LVEDV MOD A2C: volume tele- LVESV MOD A2C: volume tele- diastólico do VE, método sistólico do VE, método modificado modificado de Simpson, Apical 2 de Simpson, Apical 2 câmaras câmaras SV: volume sistólico (LVEDV – LVESV → quanto sangue é que foi Fizemos estas medições todas com expelido do VE)→ obj: Débito objetivo de chegar ao valor da Fração cardíaco (Vol.sist * FC) de ejeção pelo método Biplanar (EJ LVEF: fração de ejeção do VE Biplan) É a fração de ejeção total. É este valor que avaliamos se está normal ou não. Massa do VE Cálculo da massa do VE vai-nos dizer quantas gramas é que pesa só o VE Não precisamos de saber a fórmula Parâmetros que usamos para o cálculo: o LVIDd: diâmetro interno do VE na diástole → medido no PE/EL o PWTd: espessura da parede posterior na diástole → medido no PE/EL o SWTd: espessura da parede septal na diástole → medido no PE/EL 𝑀𝑎𝑠𝑠𝑎 𝑉𝐸 = 0,8 ∗ [1,04[(𝐿𝑉𝐼𝐷𝑑 + 𝑃𝑊𝑇𝑑 + 𝑆𝑊𝑇𝑑)3 − (𝐿𝑉𝐼𝐷𝑑)3 ]] + 0,6𝑔 Geometria do VE (não vamos dar este semestre) Quando estamos a avaliar a massa do VE, temos de olhar para as 3 medições. As 3 têm de estar normais, se uma delas não estiver → existe probabilidade de haver alteração na parede. Aurícula Esquerda Lineares (perante as guidelines são desaconselhadas) Medição é feita só no PE/EL Medição é feita no final da sístole (final onda T) o Medição feita no seu eixo mais transversal Medição desatualizada porque o diâmetro não é real Área Também são desaconselháveis Volumes Medição igual ao do VE Usamos o método Biplanar de Simpson Medimos no apical 4 câmaras e no 2 câmaras Contorno inicia-se no anel mitral. Não podemos considerar a VP Medição da AE só se faz em tele-sístole (final onda T)→ não precisamos da fração de ejeção porque a aurícula não contrai Guidelines: usamos o “MOD” quando usamos apenas um plano; quando temos a soma do 4C com o 2C usamos a tabela normal Aurícula Direita Medições lineares e de áreas são desadequadas Volumes Contorno inicia-se no anel tricúspide e paramos no anel septal da VT Ventrículo Direito Medições: Lineares Estrutura elástica RVOT1 Plax (PE/EL) → desde a parede anterior do VD até ao SIV, na perpendicular (dimensão interna → só medimos a cavidade) o Quando o VD está mais cheio → tele-diástole (onda Q) PE/EC ao nível dos vasos da base o Em tele-diástole (Onda Q) o Não incluímos as paredes nas medições → diâmetro interno da cavidade o RVOT2 proximal → desde a parede anterior do VD até tocar na parede da aorta, no maior eixo o RVOT3 distal → imediatamente antes da válvula pulmonar, entre as paredes Apical 4 câmaras: (temos de adaptar a imagem para mostrar melhor as cavidades direitas/esquerdas) → temos de ver bem o ápex!! o Em tele-diástole (Onda Q) o Basal → na base do VD (é a VT que nos indica a base), é ao nível dos folhetos da VT (folhetos abertos e traçamos por cima deles!) que se faz a medição da cavidade (entre paredes, não incluindo paredes), na perpendicular o Mediana → na zona dos músculos papilares (indicam a zona mediana), do SIV à parede (não contabilizamos os músculos)  o Longitudinal → da medição basal à ponta (medição + comprida que conseguir fazer) Podemos avaliar a função do VD através da TAPSE (colocamos o cursor do modo M em cima do anel e vemos o movimento ondular e medindo esse ondular (da diástole até à sístole) conseguimos saber a função longitudinal- explicação na parte do modo m) Não temos nada igual à fração de ejeção do VE → Fração de variação de área! (é diferente da FE!!!) Esta fração mostra-nos quanto é que este ventrículo muda desde a diástole até à sístole. Não conseguimos avaliar o VD de forma tridimensional como fazemos com o VE. O único exame que nos permite avaliar o volume do VD é o Eco 3D. Fração de variação de área: desenhamos a área (começamos na inserção da cúspide da VT e terminamos na inserção do folheto septal da VT; equipamento traça o plano do anel e o comprimento) do VD em diástole (onda Q) e em sístole (final onda T) e fazemos uma relação como se fosse a FE → Dá-nos quanto é que o VD encolhe. Aorta Fazemos várias medições: Seios de valsalva Junção sino-tubular Aorta ascendente Distância anel - aorta ascendente Anel aórtico → inner edge to inner edge (não inclui paredes) → meia-sístole (ECG no segmento ST), válvula + aberta possivel SVS; JST; AOasc → leading edge to leding edge (incluindo a parede de cima e excluindo a de baixo) → tele-diástole (onda Q), válvula aortica fechada → Seios de Valsalva Parte arredondada Paramos o ECG na onda Q Medição: incluímos a parede de cima (ant) e excluímos a parede de baixo (post) →Junção Sino-tubular Depois dos SVS, na parte mais estreita Paramos na onda Q Medição: incluímos a parede de cima (ant) e excluímos a parede de baixo (post) → Aorta Ascendente Medimos na estrutura mais longe que conseguirmos Paramos na onda Q Medição: incluímos a parede de cima (ant) e excluímos a parede de baixo (post) → Anel aórtico da inserção de uma Medimos da inserção de uma cúspide à outra cúspide à inserção da outra → inner edge to inner edge o Desde a CCD à CNC/CCE, meia-sístole (Vao aberta, Segmento ST) 1.- anel aórtico → da inserção da cúspide CD à inserção da CNC → meia-sístole (seg. ST) 2.- seios de valsalva → da parede mais anterior (incluída) à parede mais posterior (excluída) 3.- junção sino-tubular → parede anterior (incluída) à parede posterior (excluída) 4.- aorta ascendente → parede anterior (incluida) à parede posterior (excluída) 2,3 e 4 deviam ser medidos em telediástole (Vao fechada!!!) → Distância anel aórtico - aorta ascendente Não tem valor de referência → em situações normais medimos do anel à aorta ascendente Em situações patológicas → medimos do anel aórtico à zona dilatada Veia Cava inferior Via de acesso: subcostal (sonda em 4c passa das 3h para as 12h) Medição: Deve ser feita 2cm para trás da AD Medição Inner inner (toca nas paredes) Depois dessa medição, pedimos “sniff” o Voltamos a medir D−d o %𝐶𝑂𝐿𝐴𝑃𝑆𝐼𝐵𝐼𝐿𝐼𝐷𝐴𝐷𝐸 = × 100 D Se VCI < 2.1cm + Colapso > 50% o Pressão na AD → normal o + 3 mmHg Se VCI > 2.1cm + colapso < 50% ou 0 e < 10mm é bom!! o Se a distancia for muito grande significa que a cavidade é muito grande → está dilatada → Se doente estiver em FA? Se o cabo do ECG estiver partido Doente não tem onda P nem onda A porque não há como é que sabemos o ritmo? contração auricular Fazemos corte em cima da VM. Se A onda A só aparece defletida quando há contração tiver ondas A e E é porque é auricular sinusal se só aparecerem ondas E Ondas E aparecem irregulares porque são baseadas em irregulares é porque não há cada sístole que acontece contração auricular, logo temos uma FA. Corte na AE → PE/EL CSVD Parede anterior e posterior da aorta Aorta AE Este gráfico tem um erro!!!! Válvula aórtica abre na sístole, na onda S e não na onda Q → Vemos o movimento da aorta (sobe e desce) → A AE às vezes é mais pequena (contrai) e outras é maior (enche) → Quando a AE enche empurra a aorta para cima (sístole) → Quando a AE esvazia a aorta desce (diástole) → Quando a VM abre, a AE tem menos sangue porque este vai para o VE → esvazia na diástole → AE tem mais sangue quando a VM fecha → enche na sístole → Sístole: aorta para cima → final onda T → Diástole: aorta para baixo → onda Q → Não fazemos medições, mas olhamos para a imagem: O que é que percebemos sobre a função do VE? o O corte está em cima da aorta e da AE, como é que avalio a função do VE? o A abertura da válvula aórtica pode não estar condicionada pela função do VE  o Não temos movimentos aplanados! O movimento da aorta é ondulatório → mostra que a função do VE é boa porque: ▪ Se o VE tiver má função não consegue contrair tão bem, enche mas na fase de esvaziar na sístole, não consegue contrair tão bem, logo a quantidade de sangue que vai para a aorta é menor. Quando for para receber o sangue da AE, o VE não o vai receber todo porque ainda está cheio, logo o sangue vai ficar retido na AE, e esta não vai esvaziar → no modo M, a AE não vai empurrar a aorta nem voltar ao sítio normal → AE está mais cheia na sístole porque a VM está fechada enquanto esta está a encher; quando a VM abre o sangue vai para o VE mas como este ainda tem muito sangue, ainda tem a pressão muito aumentada e como as pressões entre as cavidades se vão igualar muito depressa a VM fecha (abre quando as pressões são diferentes). → não há movimento ondulatório da aorta. Vemos o encerramento da Vao que deve ser centrado no meio do vaso o A distância que vai desde a parede anterior da aorta ao encerramento da válvula deve ser igual à distância que vai do encerramento da aorta à parede posterior da aorta. o Pode não encerrar a meio do vaso (dizemos que o encerramento é “excêntrico”) devido ao tamanho das cúspides (pode haver uma mais pequena que as outras duas). Dizemos que a Vao é normal quando tem movimento ondulatório da raiz da aorta, encerramento central dos folhetos e duas cúspides com boa abertura e finas o Dizemos que as cúspides são finas (aplica-se a todas as cúspides) quando parecem que foram desenhadas com um lápis de ponta muito fininha Vao abre na sístole ao nível da onda S!!! A partir do momento que o QRS (que significa sístole) dá a ordem para abrir a Vao, ela aina demora um bocadinho a abrir Na onda Q medimos tele-diástole → temos de dar tempo porque o fenómeno mecânico é mais lento AE 2. Deslocamento do Anel Mitral MAPSE - deslocamento do plano do anel da válvula mitral 1.- corte na zona do anel da VM, onde o FAVM se crava na parede → anel septal (porque está no SIV) 2.- corte na zona do anel da VM, onde o 1. 2. FPVM se crava na parede → anel lateral (porque está do lado da parede lateral) Quando rodamos para apical 2C, vemos o movimento do anel inferior e do anel anterior o movimento do anel está em baixo e na fase da sístole, o anel sobe e na diástole desce Quais são os movimentos de contração do VE? o Torção (não vemos na eco) o Contração normal → vemos bem em eixo curto (ver as paredes a ir de encontro a um ponto) o Longitudinal (espreme) → vemos em modo M → base (cima) tenta espremer até ao ápex. → Fibras longitudinais fazem a contração longitudinal; durante a fase da sístole, a base espreme em relação ao ápex (aurículas empurram os ventrículos) → Como em apical vemos o coração de pernas para o ar, a sonda vê as aurículas a empurrarem para “cima” os ventrículos → a imagem vai para cima (anatomia mostra para baixo e na eco é o inverso) → anel da mitral tem o mesmo movimento! Avaliamos o anel da VM 4x: Septal, lateral, inferior e anterior Quanto maior o valor do MAPSE melhor → melhor contração Deslocamento do Anel Tricúspide TAPSE – deslocamento do plano do anel da válvula tricúspide → Anel está-se a aproximar do ápex porque obtenho-o em apical 4C → Colocamos o cursor em cima do anel da tricúspide (onde o folheto da cúspide anterior está inserido) → Avaliamos só uma vez, no apical 4C Quanto maior o valor da TAPSE melhor – função sistólica normal Ex.: temos um valor de TAPSE de 27mm → significa que a função sistólica do VD longitudinal é normal (escrevemos no relatório) Parede livre do VD – Subcostal → Ver movimento da parede do VD → O melhor plano para avaliar a parede livre do VD é o subcostal porque, na maioria das vezes, em Apical 4C, não temos boa visualização desta parede → PE/EL não vemos o VD, só a CSVD; →PE/EC: nos vasos na base só vemos a CSVD e nos outros vemos o VD mas não temos boa qualidade para avaliar a parede Duas formas de medir a parede livre do VD: o Medimos em modo M o Medimos em 2D (medimos de um lado ao outro da parede) Alterações Eletrocardiográficas BCRE Fibrilhação Auricular Doppler Utilizado isoladamente ou em associação com Eco 2D; doppler cor também pode ser utilizado com o Modo M; Baseia-se no feito de Doppler; Permite analise hemodinâmica (não invasiva); o Ausência ou presença de fluxo o Direção do fluxo o Velocidade do fluxo o Características do fluxo (fluxo é diferente dependendo do sítio onde se encontra e se houver patologia) → A velocidade com que o sangue passa pela aorta é de 1m/s. Quando há estenoses, a velocidade é muito grande → quando o fluxo tem de passar por sítios + apertadinhos, a velocidade é maior (exemplo a mangueira, quanto menor o diâmetro maior a velocidade de saída da água) Regurgitação também aumenta a velocidade → o sangue passa da AE para o VE e se este voltar para a AE, vai haver regurgitação mitral e este sangue regurgitado vai ter uma velocidade elevada porque a válvula não fecha convenientemente e o espaço de “passagem” é muito pequenino. Princípio de Doppler Avaliar a partir de uma superfície parada (sonda) uma estrutura em movimento. Perceber se os eritrócitos se estão a afastar ou a aproximar da sonda. Perceber as velocidades Avalia as estruturas na paralela!! A fonte emissora/recetora está fixa (sonda/transdutor) e os eritrócitos em movimento são os refletores do sinal emitido (o eritrócito dá-nos informação diferenciada com o afastamento e com o aproximar) o É possível descrever as mudanças de frequência (f) ou de comprimento de onda (λ) que ocorrem devido ao movimento relativo existente entre a fonte emissora e os refletores do sinal Feixe de US em direção a uma coluna de eritrócitos em movimento Diferença nas frequências detetadas pelo transdutor: → dependendo da frequência que estamos a emitir e da frequência que estamos a receber (frequência mais alta ou mais baixa) o sinal do doppler vai ser positivo ou negativo o Frequência transmitida (ft) o Frequência recebida (fr) Variação de doppler: o Representação da diferença entre as frequências emitidas e recebidas que ocorrem devido ao movimento dos eritrócitos relativamente ao feixe de US. o Quanto > a velocidade dos eritrócitos > a variação de DP (doppler) detetada. o A variação de DP é + ou – dependendo da direção do fluxo relativamente ao feixe de US. 1.- Se frequência de recessão > frequência de transmissão → deflexão + → DP + 2.- Se frequência de recessão < frequência de transmissão → deflexão – → DP - 3.- Se frequência de recessão = frequência de transmissão → não há deflexão → não há passagem de fluxo Fluxo: o Se o fluxo se aproximar da sonda → Fluxo Positivo o Se o fluxo se afastar da sonda → Fluxo Negativo  Fluxo tem que se afastar ou aproximar na paralela Amostra → ícone que colocamos num determinado sítio para pedir ao equipamento que nos diga qual é o fluxo e como é que ele se comporta. Antes de irmos para CW ou PW devemos usar como apoio o Doppler Cor para nos alinharmos. Ex.1: PE/EL, na válvula aórtica → não conseguimos ver velocidade porque o fluxo passa perpendicularmente à sonda. O doppler só vê paralelamente!! Ex.2: PE/EC ao nível dos vasos da base, na válvula aórtica → também não consegue avaliar porque o fluxo passa na perpendicular! Ex.3: Apical 4C, na válvula mitral → conseguimos avaliar o fluxo → fluxo paralelo à sonda → o fluxo vai ser positivo porque se aproxima da sonda (fluxo vai de baixo para cima, em direção à sonda) → colocamos a amostra na VM (ao pé dos bordos livres) Ex.4: Apical 4C, na válvula tricúspide → conseguimos avaliar o fluxo → fluxo paralelo à sonda → o fluxo vai ser positivo porque se aproxima da sonda (fluxo vai de baixo para cima, em direção à sonda) → colocamos a amostra na VT Ex.5: Apical 5C, na válvula aórtica → conseguimos avaliar o fluxo → fluxo paralelo à sonda → o fluxo vai ser negativo porque se afasta da sonda (fluxo vai de cima para baixo, afasta-se da sonda) → colocamos a amostra na Vao Ex.6: PE/EC ao nível dos vasos da base, na válvula pulmonar → conseguimos avaliar o fluxo → fluxo paralelo à sonda → o fluxo vai ser negativo porque se afasta da sonda (fluxo vai de cima para baixo, afasta-se da sonda) → colocamos a amostra na VP Ex.7: PE/EC ao nível dos vasos da base, na válvula tricúspide → conseguimos avaliar o fluxo → fluxo paralelo à sonda → o fluxo vai ser positivo porque se aproxima da sonda (fluxo vai de baixo para cima, em direção à sonda) → colocamos a amostra na VT Ex.8: Supraesternal, na válvula aórtica → conseguimos avaliar o fluxo → fluxo paralelo à sonda → o fluxo vai ser positivo porque se aproxima a sonda (fluxo vai de baixo para cima, em direção à sonda) → colocamos a amostra na Vao A maior parte dos fluxos só vamos conseguir avaliar em Apical (fluxo da VT e VM são avaliadas em Apical) Dependendo da localização de cada válvula em diferentes planos, o fluxo é positivo ou negativo Não podemos dizer que os fluxos são normais por serem (+) ou (-) o O que distingue se os fluxos são normais ou não é se eles se afastam ou aproximam da sonda no sentido correto, na fase do ciclo cardíaco correto, e quando devidamente orientados com a mesma. Válvula Tricúspide Válvula Mitral Válvula Aórtica Válvula Pulmonar - vasos da base (+) - apical 4C (+) - apical 5C (-) - vasos da base (-) - apical 4C (+) - apical 2C (+) - apical 3C (-) - Supraesternal (+) Equação de Doppler 𝛥𝐹×𝑐 𝑉 = 2𝐹 ×𝐶𝑂𝑆𝜃 V- Velocidade dos eritrócitos 0 ΔF- Variação da frequência F0- frequência do transdutor Cosθ- ângulo de incidência c- Velocidade dos US nos tecidos (1540m/S)  Temos de ter cuidado com o ângulo de incidência porque é dependente do operador → podemos estar mais ou menos paralela com os fluxos Ângulo de Incidência (Cosθ) Uma das maiores limitações da equação de doppler no cálculo da velocidade máxima de um fluxo Depende do operador Ângulos > 20° significa que vamos reproduzir um erro cada vez maior na equação → sobrevaloriza as velocidades → se tivermos uma estenose aórtica com velocidade máxima de 4m/s mas devido ao erro esta ser de 3m/s, dizemos que o doente não precisa de cirurgia mas se este valor ter sido obtido de forma incorreta estamos a retardar uma cirurgia que é quase emergente → temos de ter cuidado para não sobrevalorizarmos os valores Quando temos um ângulo de 0° ou de 180° → erro vai ser de 0 → estamos completamente alinhados com a sonda Temos de ter a certeza de que estamos a apanhar o ângulo na sua maior incidência e sabemos isso através da velocidade com que ele aparece, pelo aspeto e pelo som → quanto mais perfeito for o ângulo maior o ruído que ele faz Feixe de US paralelo à direção do fluxo o > a variação de doppler detetada o A velocidade máxima do fluxo é obtida Feixe de US perpendicular à direção do fluxo o Não há variação de doppler detetada o Não se regista velocidade do fluxo A deteção da velocidade máxima de um fluxo está muito dependente do ângulo de dopple Tipos de Fluxos Fluxo Laminar fluxo normal (intracavitários e vasos) eritrócitos vão todos à mesma velocidade e todos na mesma direção forma de parábola camadas/linhas paralelas à parede do vaso > velocidade no centro do vaso < velocidade junto às paredes velocidade máxima +/- 1,5 m/s Fluxo Turbulento típico de áreas com obstrução ou estreitamento estenoses/regurgitações valvulares e/ou defeitos septais velocidades e direção entre eritrócitos são diferentes alteração do perfil parabóico para perfil desordenado e multidirecional (vórtices, remoinhos) velocidade aumentada e variada velociade máxima até 7m/s Representação do Doppler espectral Informação gráfica das diferentes velocidades do fluxo sanguíneo observadas ao longo do tempo Velocidade do fluxo Direção do fluxo Intensidade do sinal Tempo do sinal Direção do Fluxo: → Fluxo negativo (deflexão abaixo da linha de base) → Fluxo normal → fluxo da Vao → apical 5C, colocamos a amostra na Vao e temos um fluxo negativo → O fluxo da Vao deflete negativo na sístole→fluxo sistólico→ fluxo aparece na onda S porque a Vao abre na onda S → Quando há regurgitações mitrais o fluxo é igual a estas, mas o fluxo começa na onda Q → a única diferença é esta! Uma começa na onda Q e outra na S Tempo do sinal: → Acontece desde a onda S até ao final da onda T → fluxo sistólico Velocidade do Fluxo: → Escala do lado direito (m/s) → Neste exemplo, a velocidade com que o fluxo passa do VE para a aorta é de +/- 3,5 m/s Intensidade do Fluxo: → Sempre que olhamos para o espectro e ele é “bem desenhado” significa que é muito intenso → conseguimos fazer o contorno sem dúvidas Representação do sinal de áudio Variações de frequência convertidas em sons audíveis Som do fluxo de regurgitação pulmonar Informação valiosa sobre a qualidade e o tipo de doppler assemelha-se som de “chupar Guia para localização do fluxo sanguíneo e alinhamento esparguete”. A válvula pulmonar abre na do feixe de US com a direção do fluxo sístole, mas se houver regurgitação Sinal ótimo = sinal espectral intenso e bem definido pulmonar acontece em diástole → significa que a VP fechou e por algum motivo a Indicador do tipo de fluxo encontrado: válvula não fecha bem logo deixa passa o Fluxo laminar – tom suave (velocidades passar sangue para o VD. O VD na diástole constantes) está a encher, logo, a pressão no VD é o Fluxo turbulento – tom “áspero”, assobiante menor do que na pulmonar, logo aquilo (diferentes velocidades) que o VD faz ao sangue é “sugar” porque a pressão é baixa e “suga” tudo o que vem Modalidades de Doppler da pulmonar. Doppler contínuo Se a VP fosse estanque não passava nada, Doppler pulsado mas se tiver alguma fragilidade, o sangue Doppler codificado em cor → variante do doppler pulsado vai ser “sugado” pela cavidade de menor Doppler tecidular pressão o Avalia a velocidade dos tecidos e não a velocidade dos fluxos o Ex.: velocidade do miocárdio, em sístole, até ao ápex Doppler Contínuo → espectro + arredondado → espectro totalmente preenchido → Doppler continuo tem 2 cristais: está sempre a emitir e a receber → todos os eritrócitos que passam ao longo do feixe são avaliados → Utilizamos doppler continuo em velocidades mais elevadas (>10m/s) (em regurgitações, estenoses) → Fluxos de base não são laminares → A soma da avaliação de todos os eritrócitos faz com que o espectro fique completamente mapeado → Ausência de seletividade ou de discriminação em profundidade, ou seja, não há indicação acerca da profundidade a que os sinais foram gerados → Excelente representação dos vários perfis de fluxos existentes no coração e grandes vasos e cujas características são importantes observar: Tempo e duração do sinal que representa o início do fluxo até ao seu final Direção do fluxo relativamente ao feixe de US Velocidade do sinal do fluxo sanguíneo Perfis típicos dos fluxos das valvulares semilunares e A Vao é medida sempre com doppler contínuo, auriculoventriculares mas a CSVE é medida com doppler pulsado porque precisamos de saber exatamente a → Reconhecimento fácil de perfis de fluxos anormais velocidade naquele ponto específico e não em → Boa avaliação quantitativa dos fluxos anormais todo o feixe que ele apanhar → Desvantagem: falta de seletividade e discriminação, interferência de fluxos diferentes; não nos diz a profundidade exata → Amostra tem 1 traço Única diferença é a cor. Podemos escolher a cor de base com que queremos trabalhar Doppler Pulsado A imagem do doppler em tons de laranja tem → espectros + bicudos má qualidade. → espectros com “zona preta lá no meio”, não totalmente preenchido → Doppler pulsado tem 1 cristal: emite e espera pela resposta (só há nova emissão de sinal após a receção de sinal de retorno) → Capacidade de selecionar informação num ponto específico do coração ou grandes vasos pela utilização do volume da amostra (amostra tem 2 traços). → dá-nos a velocidade média dos eritrócitos, no local específico onde tenho a sonda colocada → não apanha todos os eritrócitos, por isso é que o espectro não é todo preenchido. Volume da Amostra (tamanho da interrogação que fazemos) o Comprimento da amostra determina a duração no tempo que o transdutor leva a ser ativado até receber informações referentes à localização da amostra o Largura da amostra depende das características específicas de cada transdutor (dimensão, frequência, profundidade) o O comprimento e localização (profundidade) da amostra são controladas pelo operador.  o Quanto maior o volume da amostra, maior a dispersão → O transdutor funciona como recetor durante um limitado período de tempo (intervalo de tempo = 2x) → Não há nova emissão enquanto não se detetarem os ecos de retorno correspondente ao “conteúdo” da amostra → Frequência de repetição de impulsos (PRF) – frequência com que o PW transmite os impulsos; determina quando outro impulso de onda sonora é emitido → PRF determina a frequência da amostragem Limite de NYQUIST: o Máxima velocidade que pode ser medida por PW o É determinada pelo PRF o É igual a ½ da frequência de repetição de impulso ou PRF o Quando é ultrapassado = aliasing → quando entramos em aliasing a velocidade que estamos a impor ao doppler pulsado é tão elevada que ele deixa de perceber qual é a velocidade e qual é a direção dos eritrócitos Aliasig o Ocorre quando uma velocidade anormal excede o que é possível ser detetado pelo sistema de doppler PW, pois há um limite de velocidade máxima passível de ser detetada (≤ 1,5 – 2m) o Em termos práticos, para detetar a velocidade dos eritrócitos por PW, estes têm de ser “interrogados” pelo sistema pelo menos duas vezes em cada ciclo. → Doppler continuo diz que o fluxo é positivo, já o pulsado não tem capacidade de perceber qual é a velocidade máxima e direção que o fluxo está a atingir → efeito cortina (mostra em cima e em baixo), contorno do espectro deixa de ser de fácil contorno → Quando ocorre aliasing, passamos do doppler pulsado para o doppler continuo. Às vezes achamos que temos aliasing e não temos → Formas de eliminar o Aliasing: Diminuição da profundidade da região de interesse 1ª solução: linha de base pode ser deslocada para baixo (em fluxos positivos) ou para cima (em fluxos negativos) 2ª solução: HPRF (alto pulso) → para além de conseguir avaliar com doppler pulsado, podemos avaliar com doppler pulsado de grandes velocidades → se isto não corrigir temos de passar para doppler contínuo  o Permite ultrapassar o limite de nyquist = aliasing o Múltiplas “amostras” PRF localizadas a diferentes profundidades o Obtêm-se sinais das várias amostras em simultâneo o Emissão de vários impulsos não esperando que o sinal original seja recebido o Desvantagem: não se sabe a que profundidade foi obtida a velocidade máxima detetada (não mede velocidades máximas) Doppler pulsado não consegue perceber onde é que está o fim da velocidade → doppler pulsado não consegue dar resposta mesmo se variarmos a linha de base Doppler cor: em aliasing, mistura as cores todas → diz que há fluxo de altas velocidades Se tivermos uma regurgitação da VM, o sangue passa do VE para a AE e o equipamento vai-nos mostrar uma “bolinha” com um mosaico de cores→ fluxo de alta velocidade de uma estenose, regurgitação ou comunicações → a partir daí conseguimos medir o tamanho da regurgitação, por exemplo Doppler Pulsado vs Doppler Contínuo Doppler Pulsado Doppler Contínuo Sinal espectral de PW Sinal espectral de CW Fluxos laminares Fluxos turbulentos Sinal fino (contorno) - (não completamente Sinal cheio (contorno) – (todo preenchido, não há preenchido) falhas) Representativo de velocidades semelhantes dos Representativo de velocidades muito variadas dos eritrócitos – velocidade modal (contorno preto) eritrócitos (muito elevadas) Janela espectral larga (livre de ecos no interior do Janela espectral diminuída ou ausente (interior do contorno) contorno preenchido) Conseguimos saber exatamente a que profundidade Emite e recebe constantemente e não dá profundidade estamos (apanha ao nível do eixo todo)  Doppler Codificado em Cor → Ex1.: fluxo da VM em apical 4C vai ser vermelho porque ele passa da aurícula para o ventrículo, logo aproxima-se da sonda. →Ex.2: fluxo aórtico em apical 5C vai ser azul porque ele passa do VE para a aorta, logo afasta-se da sonda. →Ex.3: fluxo aórtico em supraesternal vai ser vermelho porque se aproxima da sonda. Apical 4c Código de Cores: Tom principal: vermelho Vermelho- aproxima Sangue vem da veia pulmonar para AE e Azul- afasta depois vai para o VE, mas não se vê Flashes de outras cores não têm importância Colocaram o cone do ecógrafo em cima do SIA para ver se há comunicação Cor não mostra o problema, mostra a direção do interauricular → doente tem CIA (AE-AD) fluxo Aliasing da cor: várias tonalidades de cor Visualização do fluxo sanguíneo no interior do coração e grandes vasos Sobreposição da cor (representativa dos vários padrões de fluxos) na imagem Bidimensional em tempo real É uma variação do doppler pulsado (sujeito a aliasing) Diferenciação entre fluxos laminares ou turbulentos Informação rápida sobre o tempo/duração no ciclo cardíaco, a direção e a velocidade de um fluxo Boa informação espacial e global dos fluxos Excelente para o alinhamento do CW Importante para a identificação de doenças valvulares, congénitas ou outras (regurgitações, defeitos septais,..) Sector de imagem preenchido com Imagem formada por vários pixéis de numerosas linhas e múltiplas amostras cor (junção das amostras todas juntinhas dão-nos uma codificação em cor) A cor de cada pixel é determinada pela variação de doppler média obtida nesse Doppler cor pode ser usado em todos os local planos!!!  Vantagens: visualização bidimensional simultânea de velocidades dentro do sector de imagem Desvantagens: baseia-se em analises espectrais simples, não avalia altas velocidades, resolução temporal pobre → Cor – direção do fluxo Vermelho = fluxo que se aproxima da sonda Negro/branco(centro) = fluxo zero Azul = fluxo que se afasta da sonda → Cor – velocidade do fluxo Vermelho → amarelo Azul → azul claro → < Velocidade → > Velocidade Aliasing da cor o Mistura de cores o Aspeto de “mosaico” o Típicos de fluxos turbulentos (estenose; regurgitação) o Pode apresentar problemas de interpretação, entre fluxos normais, mas que têm aliasing (crianças) e fluxos anómalos Código de cores: vermelho-aproxima; azul-afasta Apical 4C: se o fluxo for normal passa vermelho da aurícula para o ventrículo Está a codificar azul dentro da aurícula em que fase do ciclo cardíaco? Não temos ECG mas temos a VM fechada, logo, estamos em sístole → fluxo dentro da aurícula Azul clarinho lá no meio → altas velocidades Regurgitação da VM PE/EC, vasos da base Fluxo azul -sangue a afastar-se com velocidade um bocadinho mais elevada → não quer dizer, que só por ter esta cor, que a velocidade seja anómala → Podemos usar Doppler codificado em cor em todos os planos! Não precisamos de estar na paralela!!!! Precisamos de estar na paralela no doppler contínuo e pulsado Para o doppler codificado em cor podemos usar qualquer plano Se tivermos dúvidas no PE/EL se a VM abre ou não → Doppler Cor e temos + informação (de turbulência ou de regurgitação…) → O primeiro demora mais tempo a acontecer e não atinge grandes velocidades → Onda E → O segundo fluxo demora menos tempo a acontecer e atinge maior velocidade → está ao nível da onda P (contração auricular) → onda A → Isto é fluxo patológico! Em situações normais, a onda E tem mais velocidade e mais tempo (enchimento rápido) e a onda A tem menos velocidade e menos tempo (contração auricular) Doppler Codificado em Cor – Modo M Vantagens: visualização de alta resolução temporal das velocidades ao longo do feixe de US Desvantagens: baseado em análise espectral de parâmetro simples, sem altas velocidades Aplicação principal: avaliação do regurgita para avaliação da função diastólica do VE, caracterização dos sinais de fluxo (regurgitações,…) Otimização do Sinal de Doppler Fatores influenciadores: Dependência do ângulo  Posicionamento da amostra Ajustamento da linha de base e da escala de velocidade Filtros de parede – eliminar as baixas frequências de doppler Ganhos – ajustar a amplificação do sinal (otimização do sinal espectral, sem ruído de fundo) Comprimento do volume da amostra – ajustar entre 2-5 mm Escala de cinzentos Eventos elétricos/eventos mecânicos – ter em atenção o desfasamento Notas: Antes de irmos para CW ou PW devemos usar como apoio o Doppler Cor para nos ajudar a alinhar paralelamente Se colocarmos a amostra na VM como é que o fluxo nos vai aparecer positivo? A VM abre na diástole. Vamos ter duas ondas: onda E grande e a onda A mais pequi → tem duas deflexões porque o sangue passa da aurícula para o ventrículo em duas fases → primeiro dá-se o enchimento rápido, dá-se o equilíbrio de pressões e depois dá-se a contração auricular Um fluxo na sístole: amostra na aorta, por exemplo, o fluxo vai aparecer negativo. Fluxo sistólico passa todo de uma vez → só vamos ter uma onda → fluxo é todo negativo de uma só vez. Passos: 1. Qual é a válvula que quero avaliar? 2. Qual é o plano sabendo que temos de estar paralelo em relação ao fluxo que está a ocorrer? 3. Ativar o doppler cor 4. Depois escolhemos ou doppler pulsado ou doppler contínuo Exame Ecocardiográfico com estudo de Doppler Doppler Deteção e quantificação de fluxos: o Normais o Anómalos Modalidades de Doppler o Pulsado o Contínuo o Codificado em Cor o Tecidular Estudo de fluxos em várias áreas/regiões → temos de avaliar: o Camaras de entrada (ex.: câmara de entrada do VE ou do VD) o Camaras de saída (ex.: CSVD, CSVE) o Válvulas cardíacas (e.: VP, VT, VM e Vao) Para cada região, o fluxo pode ser identificado → dependendo do sítio onde colocamos a amostra, avaliamos: o Pela sua direção  o Pela sua velocidade o Pela sua duração o Tempo em que ocorre (ciclo cardíaco) – temos de saber se o fluxo é sistólico ou diastólico, há fluxos que só aparecem na proto-sístole, ou na tele-sístole Feixe de US paralelo à direção do fluxo (usar doppler cor para correto alinhamento) Quando o erro é: o > 20° → é mau → há erro o < 20° → é bom → não há erro Atenção ao erro quando se transforma velocidade em gradiente de pressão!!! o É diferente dizer que um individuo tem uma estenose aórtica com gradiente máximo de 70mmHg ou ter um gradiente máximo de 50mmHg → estes valores vêm das velocidades máximas (se a velocidade está errada o gradiente vai estar errado) Doppler pulsado vs doppler contínuo Doppler Pulsado Doppler Contínuo Avaliação de velocidades através de válvulas Medição de velocidades elevadas ou vasos normais Avaliação da função cardíaca Determinação de gradientes de válvulas estenóticas; cálculo da PSAP; determinar gradientes em próteses valvulares… Cálculo de fluxo Débito cardíaco ((V. sistólico * FC)→demora muito tempo para calcular o Sistólico final); volumes regurgitantes; Quantificação de shunts intracardíacos; Avaliação da função diastólica… → Fluxo negativo que começa na onda S e termina no final da onda T- fluxo sistólico – fluxos sistólicos têm uma única deflexão (pode ser fluxo aórtico ou pulmonar) → Espectros obtidos por doppler contínuo. Último espectro está esbatido porque o doente respirou. O facto de respirar, significa que a sonda se desloca ligeiramente, amostra não fica tão paralela ao fluxo. → Usamos sempre o mesmo espectro → Equipamento está a medir: Velocidades Máximas Velocidade média Gradiente máximo Gradiente médio TVI Velocidade Máxima A velocidade máxima corresponde ao pico do fluxo (basta ver a velocidade na escala) Temos de escolher sempre a velocidade mais elevada independente do plano. PE/EC, vasos da base Apical 3 câmaras Fluxo pulmonar Fluxo aórtico Ambos os fluxos são sistólicos, começam na onda S e terminam no final da onda T, negativos e só têm uma deflexão A única diferença é o plano Fluxo aórtico pode ser obtido em supraesternal Fluxo aórtico positivo Devemos escolher o plano que nos der a velocidade mais elevada. O plano que tiver a velocidade mais elevada significa que estamos mais paralelamente e não cometemos erros. Velocidade Média Ecógrafo soma múltiplos pontos divide por esses pontos → velocidade média Fazemos o contorno do espectro Gradiente de Pressão Equação de Bernoulli: o Transforma uma velocidade num gradiente de pressão (GP) o 𝑮𝑷 = 𝟒 × 𝑽𝟐 o Transformamos uma velocidade máxima num gradiente máximo, por exemplo. Dá-nos o gradiente máximo e médio TVI Time velocity integral (cm) É a distância que é percorrida por cada glóbulo em cada sístole/diástole. (vel ciclo cardíaco/tempo) Avalia a distância que cada eritrócito percorre em cada sístole ou em cada diástole Após o contorno do espectro, o equipamento dá-nos logo o valor do gradiente médio e do VTI Doppler Pulsado VM, VT, CSVE, VP, artéria pulmonar, veias hepáticas, veias pulmonares… Registo deve ser feito a 50mm/seg ou 100mm/seg o Velocidades de varrimento lentas: fluxos ficam pequenos, torna-se difícil fazer o contorno 2 ou 3 ciclos respiratórios o Temos que deixar estabilizar imagem e escolher uma zona onde sejam regulares Medições utilizando “outer edge os the dense (Bright) encelope” o Desenhar sempre por fora o Medições começam e acabam na linha de base o Fluxo sistólico: começa na onda S e acaba no final da onda T → é aí que se faz o contorno Ritmos sinusais (3 medições e usar a média), FA (pelo menos 5) Doppler Contínuo VM, VT, CSVE, VP, artéria pulmonar, veias hepáticas, veias pulmonares… Registo deve ser feito a 50mm/seg ou 100mm/seg o Velocidades de varrimento lentas: fluxos ficam pequenos, torna-se difícil fazer o contorno 2 ou 3 ciclos respiratórios Temos que deixar estabilizar imagem e escolher uma zona onde sejam regulares  Medições utilizando “outer edge os the dense (Bright) encelope” o Desenhar sempre por fora o Medições começam e acabam na linha de base o Fluxo sistólico: começa na onda S e acaba no final da onda T → é aí que se faz o contorno Ritmos sinusais (3 medições e usar a média), FA (pelo menos 5) Velocidades elevadas (fluxos anómalos) Fluxo aórtico Uso de doppler codificado em cor para melhor alinhamento Sonda Pedoff (sonda cega) – só regista sinal de doppler, conseguimos alinhamento perfeito sem estarmos presos a uma imagem (confiamos só no som e no espectro) Apenas utilizar para avaliação de envelopes bem definidos Doppler Pulsado – metodologia de estudo Obter plano ecocardiográfico Colocar amostra na área de estudo pretendida Procurar fluxos normais ou anómalos (mapeamento) o Sabemos que é anómalo se ocorrer aliasing e se não conseguirmos corrigir Avaliar Fluxo Mitral (Fluxo Transmitral) → Planos: Apical 4C/5C → O cursor e a amostra têm de ficar o mais paralelo possível em relação ao fluxo → Não esquecer de colocar o doppler cor para ajudar no alinhamento → Medições: Fluxo Positivo com duas ondas: onda E e onda A Onda E alinha com o fim da onda T; onda A alinha com o início da onda P Habitualmente os fluxos da mitral não se transformam em gradientes. Avaliamos diretamente a velocidade Velocidade máxima da onda E – no pico da onda E Velocidade máxima da onda A – no pico da onda A Diástase: Velocidade de desaceleração – tangente