Resumo Endocrinologia P2 (1) PDF

Síndrome dos Ovários Policísticos Feocromia e hiperaldosteronismo Metabolismo do cálcio, Deficiência de Vitamina D, Osteoporose Hipoparatireoidismo Hiperparatireoidismo Síndrome dos Ovários Policísticos FISIOPATOLOGIA - Pode ter fatores genéticos. - Resistência à in...

Síndrome dos Ovários Policísticos Feocromia e hiperaldosteronismo Metabolismo do cálcio, Deficiência de Vitamina D, Osteoporose Hipoparatireoidismo Hiperparatireoidismo Síndrome dos Ovários Policísticos FISIOPATOLOGIA - Pode ter fatores genéticos. - Resistência à insulina e DM II. ➔ Gera uma hiperinsulinemia compensatória. ➔ O aumento da insulina circulante tem efeito direto na produção de androgênios ovarianos. - Fatores ambientais (dieta e atividade física). - Hipersecreção de LH (patognomônico). ➔ Leva a uma hiperatividade das células da TECA, que produzirão quantidades aumentadas de androgênios (principalmente testosterona, sem a conversão adequada em estradiol, gerando o hiperandrogenismo). - FSH baixo ou no limite inferior da normalidade. ➔ Dificulta o crescimento completo do folículo até estágios maduros. ➔ Porém, há o recrutamento de forma bastante intensa. ➔ Os folículos acabam estacionando em estágios intermediários. ➔ Isso confere ao ovário a morfologia policística. - Aumento da frequência de pulso de GnRH e secreção de GnRH. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Lívia Sousa -T17  - Desordens menstruais (atrasos menstruais com ciclos longos, mas normoestrogênicos). - Hiperandrogenismo. ➔ Alopécia androgênica (perda de cabelo de padrão feminino). ➔ Hirsutismo. ➔ Acne. ➔ Hiperandrogenismo bioquímico: níveis aumentados de androgênios no sangue (alteração caso estado grave). ➔ Não costuma estar associado a sinais de virilização. - Infertilidade. - Alterações metabólicas. - Complicações na gravidez. - Aumento do risco de complicações cardiovasculares. - Acne. - Acantose nigricans (resistência à insulina). A conduta terapêutica é baseada em qual sinal/ sintoma e critério diagnóstico se apresenta de forma mais exacerbada. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Critério de Rotterdam. Levar em consideração a presença de ao menos 2 dos 3 critérios diagnósticos: 1. Oligo/amenorreia. 2. Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial. 3. Morfologia ultrassonográfica de policistose ovariana (agora, a dosagem de AMH pode ser usado em vez do ultrassom). OBRIGATÓRIO: exclusão de outras doenças que também cursam com o hiperandrogenismo clínico, como: - HAC-NC (hiperplasia adrenal congênita de início tardio). - Hiperprolactinemia. - Hipotireoidismo. - Tumor produtor de andrógenos. - Síndrome de Cushing. - Síndrome de resistência insulínica grave (lipodistrofias). HIPERANDROGENISMO Andrógenos: - Função na mulher: sustentação da densidade óssea, masssa muscular e função sexual. - Biossíntese de andrógenos: ➔ 25% dos ovários. Lívia Sousa -T17  ➔ 25% da glândula adrenal. ➔ 25% dos tecidos periféricos. - Formas: ➔ Testosterona total e livre. ➔ Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S): produzido exclusivamente pela adrenal. ➔ Androstenediona: produzido uniformemente pelos ovários e pela adrenal. CAUSAS DO HIPERANDROGENISMO: Tumor adrenal ➞ DHEA-S HAC ➞ 17 OHP Tumor ovariano ➞ testosterona Aumento de prolactina ➞ prolactina Disfunções tireoidianas ➞ TSH Hirsutismo: - Hormônios associado a essa alteração: ➔ Testosterona (na SOP, é proveniente principalmente da síntese pelos ovários e em menor grau da conversão dos demais androgênios). ➔ Dihidrotestosterona (sintetizada localmente, no folículo piloso, a partir da ação da enzima 5-alfa-redutase sobre a testosterona. OBS: a quantidade de receptores androgênicos no folículo determina a resposta clínica visualizada. Lívia Sousa -T17 Não validar o escore em adolescentes < 15 anos. Caso haja a presença de pelos em áreas mais expostas que incomodem a paciente (como a face), independentemente do escore, realizamos o tratamento. Acne e perda de cabelo de padrão feminino: - Queixas comuns entre pacientes com SOP. - Associados ao hiperandrogenismo bioquímico. - Faltam dados sobre a confiabilidade dessas características para o diagnóstico da SOP. Interação entre a resistência à insulina e excesso de androgênios: - Excesso androgênico de origem ovariana e/ou adrenal é observado através: ➔ Efeitos diretos de mediadores autócrinos, parácrinos e endócrinos (downregulation da adiponectina + upregulation do TNF e IL-6 e leptina). ➔ Efeitos indiretos pela adiposidade visceral abdominal (através da indução de resistência à insulina e hiperinsulinemia). OLIGOMENORREIA/ANOVULAÇÃO: Definição de ciclos menstruais irregulares: - Normal no primeiro ano pós-menarca. - > 1 a < 3 anos após menarca: < 21 ou > 45 dias. - > 3 anos pós-menarca: ➔ < 21 ou > 35 dias. ➔ OU < 8 ciclos/ano. - 1 ano após a menarca: > 90 dias para qualquer ciclo. - Amenorreia primária aos 15 OU > 3 anos após a telarca (desenvolvimento mamário). APARÊNCIA POLICÍSTICA DOS OVÁRIOS: Lívia Sousa -T17 Aparência policística dos ovários à ultrassonografia pélvica bidimensional, preferencialmente transvaginal. Definição de ovários policísticos: - Presença de 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2-9 mm. - Volume ovariano total ≥ 10 mL, exceto se houver cisto funcional (repetir exame no ciclo seguinte). - Nº de folículos por secção ≥ 10 em pelo menos 1 ovário. Lívia Sousa -T17 A identificação dos fenótipos permite: - A individualização do tratamento. - A prevenção primária e secundária das comorbidades metabólicas (DM2, dislipidemia, hipertensão). - A prevenção dos distúrbios reprodutivos, em especial a infertilidade, maior risco para abortamentos e hiperplasia de endométrio. Período de exames: - Exames hormonais e ultrassonografia pélvica: ➔ Ciclos regulares = fase folicular. ➔ Oligo/amenorreia = qualquer dia. - EXCEÇÃO: dosagem de progesterona para confirmação de ovulação (coletada em fase lútea - 22º ao 24º dia do ciclo). TRATAMENTO HIRSUTISMO Lívia Sousa -T17 Tratamento medicamentoso: - Contraceptivos hormonais combinados orais. - Antiandrogênicos (acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida, finasterida). Medidas cosméticas: - Laser. - Eletrólise. - Depilação mecânica. - Descoloração. - Para hirsutismo localizado em face: Eflornitine tópica (máximo efeito em 8-24 semanas, crescimento de pêlo após 8 semanas de interrupção). Metabolismo do cálcio, Deficiência de Vitamina D, Osteoporose CÁLCIO - Integridade óssea. - Transmissão neuronal. - Excitabilidade das membranas. - Secreção de hormônios por exocitose. - Ativação enzimática. - Contração muscular. - Coagulação sanguínea. Lívia Sousa -T17 Hormônios controladores dos níveis de calcemia: - PTH (o paratormônio é um dos mais importantes hormônios reguladores do cálcio no organismo, sua principal ação nos rins envolve aumento da reabsorção tubular de cálcio). - Calcitonina (produzida pela tireoide, possui efeitos opostos ao PTH e tende a diminuir a concentração plasmática de cálcio). - FGF-23 (fator de crescimento de fibroblastos 23). - Vitamina D³. PTH - Promove a liberação de cálcio no espaço extracelular ao aumentar a reabsorção óssea. - Causa aumento da reabsorção de cálcio junto ao néfron distal, resultando na diminuição da perda de cálcio pela urina. - Inibe a reabsorção tubular de fosfato. - Principal estímulo para conversão renal de 25-hidroxivitamina D em vitamina 1,25-dihidroxivitamina D, que secundariamente aumenta a reabsorção de cálcio no intestino. - Age diretamente sobre rim e osso + age indiretamente sobre intestino. Vitamina D ativa - Papel importante na absorção gastrointestinal de cálcio. Colecalciferol (vitamina D3) - Gerado na pele mediante exposição à luz ultravioleta. - Fornecido pela dieta (principalmente derivados de leite). Calcitonina - Sintetizada principalmente nas células parafoliculares da tireoide. - Principal efeito biológico: diminui os níveis séricos de cálcio. FGF-23 - Proteína sintetizada pelos osteócitos e osteoblastos. - Regulador da reabsorção do fósforo nos túbulos renais proximais. - Regulador da atividade da 1αhidroxilase (enzima responsável pela síntese da forma bioativa da vitamina D, ou seja, calcitriol). VITAMINA D É um hormônio lipossolúvel. - Formas: ➔ Vitamina D² (ergocalciferol). ➔ Vitamina D³ (colecalciferol, sintetizada na pele). - 25-hidroxivitamina D: ➔ Forma mais abundante na circulação. ➔ Melhor parâmetro laboratorial para a avaliação dos níveis de vitamina D no organismo. - 1,25-di-hidroxivitamina D ou calcitriol: Lívia Sousa -T17  ➔ Principal metabólito ativo da vitamina D. Principais condições associadas à deficiência de vitamina D: - Produção insuficiente: ➔ Redução na produção de calcitriol por doença renal crônica, raquitismos e condições associadas ao aumento de FGF23. ➔ Hepatopatia grave. ➔ Exposição solar reduzida (gestação, CA de pele, pós-transplante, LES). ➔ Barreiras físicas (roupas, filtro solar, vidro). ➔ Pele escura. ➔ Obesidade. ➔ Idosos. - Absorção intestinal reduzida: ➔ Má absorção intestinal (doenças inflamatórias,celíaca, fibrose cística, insuficiência pancreática). ➔ Cirurgia bariátrica, ressecções intestinais ou pancreáticas. ➔ Medicamentos (orlistate, colestiramina). - Consumo aumentado ou perda: ➔ Medicações (anticonvulsivantes, cetoconazol, isoniazida, antirretrovirais). ➔ Doenças inflamatórias (LES, AR, tuberculose). ➔ Hiperparatireoidismo primário. ➔ Tratamento para osteoporose com PTH ou Teriparatida. ➔ Síndrome nefrótica. RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA - Defeito de mineralização do osso. - Patogênese: ➔ Alteração na produção do osteoide. Lívia Sousa -T17  ➔ Falta de cálcio ou fósforo. ➔ Carência nutricional. ➔ Deficiência ou incapacidade de absorver, metabolizar ou utilizar a vitamina D. ➔ Tubulopatia perdedora de fósforo. ➔ Deficiência da enzima fosfatase alcalina (hipofosfatasia). ➔ Alteração no pH do osso nas acidoses metabólicas. ➔ Presença de substâncias inibidoras da mineralização (bisfosfonatos, alumínio, flúor). OSTEOMALÁCIA - Defeito na mineralização da matriz óssea. - Vida adulta. - Causa de baixa densidade mineral óssea. - Causas: deficiência de vitamina D. RAQUITISMO - Defeito de mineralização das cartilagens de crescimento na criança. - Retardo no crescimento. - Deformidades esqueléticas. - Classificação: ➔ Hipocalcêmico (por deficiência de vitamina D ou resistência à sua ação). ➔ Hipofosfatêmico (mais comumente causado por perda renal de fosfato). Causas: - Hipofosfatemia: ➔ Por perda tubular de fosfato, secundária ao excesso de PTH ou não. ➔ Defeito tubular proximal. ➔ Tubulopatias perdedoras de fósforo primárias (herdadas ou adquiridas). - Secundário a tumores e doenças que cursam com má-absorção intestinal. - Medicamentos: ➔ Diuréticos de alça. ➔ Glicocorticoides. ➔ Anticonvulsivantes. ➔ Produtos à base de alumínio. - Hereditário. OSTEOPOROSE - Doença metabólica. - Diminuição da massa óssea. - Deterioração da microarquitetura do tecido ósseo: ➔ Aumento da fragilidade óssea. ➔ Susceptibilidade a fraturas. Classificação: - Primária: Lívia Sousa -T17  ➔ Diagnosticada na ausência de doenças. ➔ Ou relacionada a outras condições que levem à diminuição da massa óssea e fragilidade óssea (envelhecimento ou pós-menopausa). - Secundária: ➔ Diagnosticada quando a perda de massa óssea é atribuída a outra doença. ➔ Ou relacionada ao uso de medicamentos. Medicamentos associados à osteoporose secundária: - Com risco bem definido: ➔ Glicocorticoides. ➔ Anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, ácido valproico). ➔ Agentes imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato). ➔ Anticoagulantes (heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular). ➔ Agentes hormonais e anti-hormonais (medroxiprogesterona de depósito, tamoxifeno nas mulheres pré-menopausa, inibidores da aromatase nas mulheres pós-menopausa, agonistas do GnRH, dose supressiva de hormônio tireoidiano, pioglitazona). - Com risco possível: ➔ Lítio, antipsicóticos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, topiramato e inibidores da bomba de prótons. Osteoporose masculina: Categorias: - Involucional: relacionada ao envelhecimento, > 60 anos. - Idiopática: homens jovens e de meia idade. - Secundária: causada por outras doenças, medicamentos, fatores externos. Diagnóstico: Lívia Sousa -T17  - Clínico. - Densitometria óssea por área. - Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): ➔ Ferramenta para cálculo da probabilidade de ocorrer uma fratura de quadril ou outra fratura osteoporótica relevante (ou seja, fratura clínica de vértebra, quadril, antebraço ou úmero) nos próximos 10 anos. ➔ Calcula o risco maior de fratura osteoporótica com base na validação internacional de fatores individuais de risco. Densitometria óssea: Limitações: - Não separa osso trabecular do osso cortical. - Não fornece informações sobre mudanças que ocorrem com a idade no tamanho ou geometria do osso. Locais padrão para a medição: - Coluna lombar (L1-L4). - Antebraço. - Quadril. (São locais onde a morbidade por fraturas é alta, principalmente coluna e quadril). Rádio 33%=rádio ⅓: - Único sítio ósseo periférico que pode ser utilizado para fins diagnósticos. - Precisa ser do antebraço não dominante, região de predomínio de osso cortical. Lívia Sousa -T17  - Deve ser realizado quando a coluna lombar ou o fêmur proximal não puderem ser medidos ou interpretados nos pacientes com diagnóstico de hiperparatireoidismo, e nos obesos com peso acima do limite do equipamento utilizado na densitometria. Instrumento FRAX: - Estima a chance de quebrar quadril, bem como sua chance combinada de quebrar um quadril ou outros ossos importantes (coluna, quadril, antebraço e ombro) nos próximos 10 anos. - Definição de “muito alto risco de fratura”. - Identificação de pacientes que precisem realizar densitometria óssea ou receber tratamento farmacológico para prevenção de fraturas. - Pode ser usada para orientar as decisões de tratamento em pessoas que atendem às três condições a seguir: 1. Mulheres na pós-menopausa OU homens com 50 anos ou mais. 2. Pessoas com baixa densidade óssea (osteopenia). 3. Pessoas que não tomaram um medicamento para osteoporose. - Não considera o risco de quedas, subestima o risco de fratura em pacientes com DM2 e outras causas secundárias de osteoporose. Trabecular Bone Score (TBS): - Índice textural baseado na avaliação das variações do nível de cinza dos pixels na imagem de densitometria óssea lombar. - Estimativa indireta da microarquitetura trabecular. - Pode ser usada para prever o risco de fraturas de coluna e quadril em pacientes > 40 anos. - TBS é reduzido na maioria das causas de osteoporose secundária. - Deve ser usado para ajustar o FRAX ou T-score para definir início de tratamento antiosteoporótico. - Somente utilizar na faixa de IMC recomendada pelo fabricante. - Deve ser medido em pessoas com IMC entre 15 e 37 kg/m² (mesmo assim, pode sofrer influência do tecido adiposo abdominal). Testes laboratoriais: Homens idosos: - Cálcio. - Fósforo. - Creatinina. - Fosfatase alcalina. - Função hepática. Lívia Sousa -T17  - T4 livre. - TSH. - Vitamina D. - Testosterona total. - Hemograma completo. - Cálcio urinário (24h). Investigação adicional (de acordo com o quadro clínico): - Suspeita de mieloma múltiplo = eletroforese de proteínas. - Síndrome de Cushing = cortisol urinário. - Doença celíaca = Ac antitransglutaminase tecidual (tTG). Tratamento: Estilo de vida: - Atividade física (3-4x na semana, por 30-40 min). - Caminhada e exercícios resistidos. - Reduzir consumo de álcool. - Suspender tabagismo. Cálcio: - Aumentar a ingestão de alimentos ricos em cálcio. - Suplementação de cálcio (1000-1200 mg de cálcio elementar ao dia). - Cálcio com vitamina K (benefício na melhora da densidade de massa óssea, mas sem estudos sobre prevenção de fraturas). Vitamina D: - 50.000 UI por semana durante 8-12 semanas. - Dose de manutenção: ➔ 1000-2000 UI por dia. - Valores séricos acima de 30 ng/ mL: ➔ Prevenção do hiperparatireoidismo secundário. ➔ Melhoria da massa óssea, ➔ Redução do risco de quedas. Calcitriol: - Análogo do colecalciferol. - Não repõe níveis de 25-hidroxivitamina D. - Recomendado: ➔ Pacientes renais crônicos com depuração de creatinina endógena ≤ 30. ➔ Osteomalácia hipofosfatêmica. ➔ Deficiência de 1αhidroxilase. ➔ Insuficiência hepática. ➔ Hipoparatireoidismo. Fármacos: - Anticatabolisantes (para evitar a aceleração da atividade osteoclástica, com consequente aumento da reabsorção óssea). Lívia Sousa -T17  - Anabolizantes (são formadores de massa óssea, então evitam lentificação da atividade osteoblástica, que consequentemente gera retardo na neoosteogênese). Osteoporose em mulheres: Testes laboratoriais: - Cálcio. - Fósforo. - Creatinina. - Fosfatase alcalina. - Função tireoidiana. - Vitamina D. - Calciúria (24h). - Hemograma completo. Prevenção e tratamento: Agentes antirreabsortivos: - Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico. - SERMs (selective estrogen receptor modulator): raloxifeno. - Denosumab (efeito na remodelação óssea). - Calcitonina spray nasal. Agentes formadores ósseos: - Teriparatide e abaloparatide: agem através do receptor tipo 1 de PTH. - Romosozumabe: bloqueia a ação da esclerostina. Terapia hormonal: - Estrógenos (papel reabsortivo). - Estrógenos + progestágenos. - Tibolona. Recomendações: - Tratar mulheres na pós-menopausa com alto risco de fraturas, especialmente as que sofreram uma fratura recente, com terapias farmacológicas (os benefícios superam os riscos). - Prescrever o tratamento inicial com bifosfonatos para reduzir o risco de fratura. - Reavaliação do risco de fratura após 3 a 5 anos em mulheres que tomam bifosfonatos. Lívia Sousa -T17 OSTEONECROSE DE MANDÍBULA Medidas recomendadas para diminuir o risco: - Se possível, realizar os tratamentos cirúrgicos odontológicos antes do início do tratamento com anrtirreabsortivos (bifosfonatos ou denosumabe). - Uso de antibioticoterapia profilática antes e após o procedimento cirúrgico oral. - Manter uma higiene oral adequada, e utilizar antissépticos orais durante o tratamento para osteoporose. - Fechamento apropriado da cicatriz cirúrgica após extração dentária. - A suspensão da medicação anti-reabsortiva para osteoporose deve ser analisada caso a caso, mas não deve ser recomendada para pacientes com alto risco de fraturas. Hipoparatireoidismo - Diminuição da liberação de PTH pelas paratireoides. - Apresenta sinais e sintomas de hipocalcemia. Causas: - Cirúrgicas: tireoide, paratireoide ou neoplasias de cabeça e pescoço (transitório ou definitivo). - Doenças autoimunes das paratireoides. - Doenças genéticas. - Doenças infiltrativas. - Doenças de depósito. - Lesão por irradiação. - Idiopáticas. - Hipo ou hipermagnesemia (hipoparatireoidismo funcional). Diagnóstico clínico: Lívia Sousa -T17  - Aumento da excitabilidade neuromuscular (presença dos sinais de Trousseau e Chvostek). - Verificar: ➔ História de cirurgia cervical. ➔ Presença de cicatriz de tireoidectomia (hipopara pós cirúrgico). ➔ Insuficiência adrenal ou de candidíase mucocutânea crônica (síndrome poliglandular autoimune tipo 1). - Hipocalcemia aguda (espasmos musculares, tetania, parestesias e convulsões). - Hipoparatireoidismo crônico (catarata, calcificação em núcleos da base no SNC - sintomas extrapiramidais e retardo mental). Diagnóstico laboratorial: - Identificar hipocalcemia (cálcio sérico total OU cálcio sérico ionizado diminuídos). - PTH (presença de PTH intacto indetectável ou inadequadamente baixo medido com um ensaio 2ª ou 3ª geração em duas ocasiões com pelo menos duas semanas de intervalo). ➔ PTH < 15 pg/ ml - Fósforo (aumentado, > 5,0 mg/dL). - Magnésio (tanto aumentado quanto diminuído). - Calciúria de 24h. - Creatinina. HIPOPARATIREOIDISMO CRÔNICO PÓS-CIRÚRGICO - Medir o PTH do paciente 12-24h após a tireoidectomia total. - PTH > 10 pg/ mL = improvável que o paciente desenvolva hipopara permanente. - Hipoparatireoidismo pós-cirúrgico permanente = persiste > 12 meses após a cirurgia. - Autotransplante de paratireoide: recomendado apenas caso haja paratireoidectomia inadvertida. HIPOPARATIREOIDISMO CRÔNICO NÃO CIRÚRGICO - Recomenda-se a realização de teste genético: ➔ HF positiva de hipopara não cirúrgico. ➔ Características sindrômicas. ➔ < 40 anos. Lívia Sousa -T17  ➔ Características clínicas da síndrome autoimune de poliendocrinopatia-candidíase-distrofia ectodérmica (APECED). COMPLICAÇÕES CRÔNICAS Renais: nefrolitíase e nefrocalcinose. Cardiovasculares: doença cardíaca isquêmica, AVC e arritmia. Oculares: catarata. Neuropsiquiátricas: - Calcificações cerebrais, diminuição do limiar convulsivo, convulsões, depressão, diminuição da qualidade de vida. - Espasmos musculares, diminuição da força muscular, fadiga, mialgia e parestesia. - Sintomas cognitivos (“névoa cerebral” e dificuldade de concentração). Musculoesqueléticas: fraturas morfométricas vertebrais. TRATAMENTO Repor: - Cálcio. - Análogo ativo da vitamina D. - Magnésio. Utilizar também análogos do PTH. OBJETIVOS: - Alvo: ➔ Atingir metade inferior do intervalo de referência normal ou logo abaixo do intervalo de referência normal. ➔ Aliviar a hipocalcemia sintomática, evitando a hipercalciúria. - Cálcio urinário de 24h: ➔ < 250 mg para mulheres. ➔ < 300 mg para homens. - Evitar a hiperfosfatemia: ➔ Suplemento de cálcio às refeições para diminuir a absorção de fósforo após a refeição. ➔ Dieta pobre em fosfato. ➔ Uso criterioso de vitamina D (porque pode aumentar a absorção de fósforo). - Normalizar os níveis séricos de magnésio. Lívia Sousa -T17 Calcitriol e Vitamina D: - Calcitriol oral é preferível: ➔ Meia vida curta ➔ 0,5 a 1,0 ug/dia divididas em pelo menos duas doses diárias. ➔ Pode chegar a 2,0 ug/dia. - Vitamina D (colecalciferol ou ergocalciferol): ➔ Meia vida longa (risco de hipercalcemia, nefrolitíase, nefrocalcinose e IR). - Deficiência grave de PTH = níveis de cálcio só podem ser normalizados com calcitriol ou altas doses de vitamina D. Tratamento para hipercalciúria: - Diuréticos tiazídicos (Clortalidona e Hidroclorotiazida) Lívia Sousa -T17  ➔ Eficácia variável. ➔ HZT: 25-50 mg, 1-2 doses/ dia. ➔ Associar com amilorida para poupar potássio (evita hipocalcemia secundária ao uso prolongado desses diuréticos). SITUAÇÕES QUE PODEM DESESTABILIZAR OU DIFICULTAR O CONTROLE DOS NÍVEIS DE CÁLCIO - Infecções gastrointestinais. - Internações de urgência. - Medicamentos que afetam a absorção de nutrientes (Orlistat, colestiramina, glicocorticoides). - Condições associadas à má absorção espontânea (doença inflamatória intestinal, doença celíaca, má absorção por outras causas). - Iatrogênica (pós-bariátrica, cirurgias). - Dificuldades na ingestão de medicamentos VO (ressecções cirúrgicas amplas devido ao CA de laringe). OBS: ➔ Emergência de hipocalcemia pode ser letal. ➔ Pacientes com hipoparatireoidismo crônico devem portar identificação indicando diagnóstico. SEGUIMENTO: Monitorar: - Cálcio urinário e creatinina sérica (6 em 6 meses). - Cálcio urinário de 24h (deve ser mantido dentro da faixa normal para sexo: < 300 mg/dia ou < 4mg/kg/dia). - Avaliações periódicas por imagem do rim e do trato urinário: ➔ Com base na prevalência de manifestações renais. ➔ Não são respaldadas na literatura. PSEUDOHIPOPARATIREOIDISMO Resistência tecidual à ação do PTH. - Doença hereditária rara. - Caracterizada por: ➔ Hipocalcemia. ➔ Níveis normais OU altos de PTH. - Resulta em hipoparatireoidismo funcional. Diagnóstico: - Cálcio sérico total (corrigido para albumina) < 8 mg/dL. - OU cálcio iônico < 4 mg/dL. - Fósforo > 5 mg/dL. Lívia Sousa -T17  - TFG estimada > 60 mL/min/1,73 m². - PTH normal ou elevado. Hiperparatireoidismo Características e funções das paratireoides e do PTH: - Pequenas glândulas do sistema endócrino (tamanho de uma ervilha). - Geralmente localizadas atrás da tireoide. - Existem 2 tipos de células nas paratireoides (principais e oxifílicas), sustentadas por matriz de tecido conjuntivo reticular e adiposo. - As células principais (eosinófilas) são menores e secretam o PTH. - As células oxifílicas são maiores, mais basófilas e têm função desconhecida. Cálcio elevado = PTH baixa Cálcio baixo = PTH alta - A função principal das paratireoides é manter o nível de cálcio no sangue em níveis adequados para o funcionamento dos sistemas nervoso e muscular. - Receptores sensores de Cálcio nas glândulas são ativados, quando há redução da calcemia, liberando o PTH na corrente sanguínea. HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO Lívia Sousa -T17 É a causa mais comum de hipercalcemia diagnosticada ambulatorialmente. O diagnóstico geralmente é suspeito primeiro devido ao achado incidental de uma concentração elevada de cálcio no soro em testes de triagem de rotina. - Pode ser suspeito em um paciente com nefrolitíase. - É mais frequente entre 40-65 anos. - Predomina sexo feminino. - Relativamente comum. Adenomas solitários das paratireoides são responsáveis por cerca de 85-90% dos casos de HPTP. QUADRO CLÍNICO: - Órgãos mais afetados = ossos e rins. - 80-90% das vezes os pacientes são sintomáticos. - Manifestações atípicas da doença: ➔ Distúrbios cardiovasculares e metabólicos. ➔ Sintomas neuropsiquiátricos e distúrbios cognitivos. ➔ Manifestações neuromusculares, reumatológicas e gastrointestinais. - Alterações ósseas: ➔ Dores ósseas, fraturas patológicas e fraqueza muscular (PTH no osso possui uma ação catabólica que gera redução da densidade óssea). ➔ Eventualmente, os pacientes podem ser assintomáticos, e ter o envolvimento ósseo revelado apenas depois de uma radiografia simples, densitometria óssea ou cintilografia. Lívia Sousa -T17  ➔ A doença óssea típica do Hiperpara é a osteíte fibrosa cística. - Cistos ósseos. - Tumor marrom. - Desmineralização óssea com maior chance de fraturas. ➔ Osteopenia generalizada (nos casos mais graves), desmineralização “em sal e pimenta” do crânio. MANIFESTAÇÕES RENAIS - Nefrolitíase recorrente é a manifestação renal mais característica (15-20% dos casos). - Perda gradativa da função renal e, mais raramente, nefrocalcinose podem também ocorrer. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Alterações: - PTH elevado. - Cálcio sérico elevado OU normal. - Hipercalciúria. - Fósforo sérico baixo OU normal. - Fosfatase alcalina, osteocalcina e cAMP urinário elevados. - Acidose metabólica hiperclorêmica (eventualmente). - Hipomagnesemia (eventualmente). - Anemia (50% dos casos) e VHS aumentada. Uma única concentração sérica elevada de cálcio deve ser repetida para confirmar a presença de hipercalcemia. A rotina diagnóstica do HPTP inclui a dosagem sérica de cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, PTH, 25-OHD e creatinina. A urina de 24h deve ser coletada para avaliação de risco de complicações renais. PTH elevado + Ca elevado EXAMES DE IMAGEM Diante de dados laboratoriais indicativos ou sugestivos de HPTP, devemos solicitar exames de imagem para avaliação das paratireoides caso haja possibilidade de cirurgia. Na prática, os mais utilizados são: - Cintilografia com sestamibi (padrão ouro) marcado com tecnécio. - Ultrassom cervical. - TC com contraste. HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO Lívia Sousa -T17  - Frequente complicação da DRC, presente já no início da doença, mas mais prevalente nas fases avançadas, especialmente nos pacientes em diálise. - Com a progressão da DRC, temos hiperfosfatemia, diminuição da conversão da vitamina D em sua forma ativa e hipocalcemia (todos esses fatores interagem entre sí e estimulam a secreção de PTH). - Essa excessiva secreção do PTH acarreta não apenas em doença óssea, mas repercute na qualidade de vida e na mortalidade dos pacientes (calcificação vascular). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Manifestações musculoesqueléticas: ➔ Dor óssea (muitas vezes, incapacitante). ➔ Fraqueza muscular. ➔ Deformidades e tumores ósseos (tumor marrom). ➔ Diminuição da densidade mineral óssea. ➔ Fraturas, lesões líticas. ➔ Rupturas de tendões. Estas alterações resultam do aumento da reabsorção óssea decorrente da intensa atividade osteoclástica que afeta todas as camadas do osso, nos mais diversos sítios. - Manifestações extraesqueléticas: as calcificações extraósseas, principalmente as calcificações vasculares e em outras estruturas cardíacas, são frequentemente associadas a desfechos cardiovasculares. DIAGNÓSTICO - Dosagem sérica de PTH: ➔ Em pacientes dialíticos, o PTH deve ser mantido 2-9 x o limite superior (na tentativa de manter a remodelação óssea normal). ➔ Valores > 600 pg/mL são fortemente preditivos de doença óssea de alto turnover. - Fosfatase alcalina: Lívia Sousa -T17  ➔ Por ser uma enzima que demonstra a atividade osteoblástica, pode colaborar no diagnóstico. ➔ Quando acima do limite superior da normalidade, indica que a remodelação óssea está aumentada. - Cálcio: pode variar (baixo, normal ou alto). - Fósforo: normal ou alto. EXAMES DE IMAGEM Os principais métodos de imagem utilizados na localização das paratireoides são: - Ultrassom de região cervical. - TC com contraste. - Cintilografia de paratireoide com sestamibi marcado com tecnécio (hiperplasia de todas as paratireoides). TRATAMENTO Indicações: - Pacientes sintomáticos. - Pacientes assintomáticos: 1. Cálcio sérico > 1 mg/dl acima do limite superior da normalidade. 2. Envolvimento esquelético: - T-escore do terço distal de rádio, coluna, fêmur total e/ou colo femoral ≤ -2,5 OU - Fratura por fragilidade, incluindo fraturas vertebrais morfométricas 3. Envolvimento renal: - Redução no clearance de creatinina para menos de 60/ml/min/1,73 m² OU - Hipercalciúria (>250 mg/dia em mulheres; > 300 mg/dia em homens). OU - Nefrocalcinose ou nefrolitíase por raio X, ultrassom ou outra modalidade de imagem. 4. Idade < 50 anos. 5. Pacientes cujo acompanhamento médico não seja possível ou desejado. O tratamento definitivo HPTP é a paratireoidectomia. Extensão cirúrgica: A cirurgia tradicional para o HPTP é a exploração cervical bilateral com identificação de todas as paratireoides e retirada daquelas que se mostrarem anormais. Caso encontrem-se múltiplas glândulas aumentadas, retiram-se três delas e a metade daquela com aspecto mais normal (paratireoidectomia subtotal). Lívia Sousa -T17 Critérios de cura: - Geralmente, a dosagem do PTH é obtida por amostra de sangue coletada 10-15 minutos após a retirada da paratireoide anormal (já que o PTH tem meia-vida sérica de 3-4 minutos). - Uma queda dos níveis do hormônio a ≥ 50% é indicativa de cura, com normalização da calcemia em quase todos os pacientes. Não cirúrgico: - Boa hidratação. - Evitar diuréticos tiazídicos e terapia com lítio. - Boa ingesta de cálcio. - Vitamina D: colecalciferol (manter níveis > 30 ng/ml). - Bisfosfonatos: o uso prolongado de alendronato resulta em aumento da massa óssea mas não modifica níveis de PTH e cálcio. - Moduladores seletivos do receptor estrogênico (SERM): raloxifeno por ser útil, proporcionando aumento da densidade de massa óssea, redução da calcemia e dos marcadores da remodelação óssea, sem modificar o PTH. - Cinacalcete: atua aumentando a sensibilidade do CaSR aos níveis circulantes de cálcio, reduzindo, assim, a secreção de PTH e a calcemia. Feocromocitoma É uma rara neoplasia secretora de catecolaminas que tem origem nas células cromafins da medula suprarrenal. Quando ocorre em tecido extrassuprarrenal, com origem em gânglios simpáticos, é chamado de paraganglioma e pode ter diversas localizações. - Incidência semelhante em ambos os sexos. - Pico aos 40-50 anos. - Ocorre em menos de 0,5% dos pacientes hipertensos e é um achado incidental em cerca de 14% dos casos. - O feocromocitoma representa 3-10% dos incidentalomas suprarrenais. CEFALEIA + SUDORESE + TAQUICARDIA QUANDO SUSPEITAR? - Tríade clássica. - Efeitos hiperadrenérgicos (ex: episódios autolimitados de palpitações, diaforese, dor de cabeça, tremor ou palidez). - Início da hipertensão em jovens ( 10) com ou sem hipertensão. - Picos pressóricos durante a anestesia, cirurgia ou angiografia. - Cardiomiopatia dilatada idiopática. - Uma história de tumor estromal gástrico ou condromas pulmonares (tríade de Carney). APRESENTAÇÃO CLÍNICA - Hipertensão paroxística (sinal mais comum), mas 5-15% dos pacientes apresentam PA normal. - Cefaleia: pode ser leve ou grave e variável em duração, ocorre em até 90% dos pacientes sintomáticos. - Transpiração generalizada: ocorre em até 60-70% dos pacientes sintomáticos. - Palpitações fortes, tremor, palidez, dispneia, fraqueza generalizada e sintomas do tipo ataque de pânico (particularmente em feocromocitomas que produzem epinefrina). - Em raras ocasiões, os pacientes apresentam uma condição chamada crise de feocromocitoma ou crise multissistêmica de feocromocitoma (podem ter hipertensão ou hipotensão, hipertermia - temperatura > 40ºC -, alterações no estado mental e outras disfunções orgânicas). REGRA DOS 10 10% dos tumores têm localização extra-adrenal. 10% ocorrem em crianças. 10% são bilaterais ou múltiplos. 10% são malignos. 10% são familiares. 10% são extra-abdominais. DIAGNÓSTICO Lívia Sousa -T17 Se baseia na confirmação laboratorial de excesso de metanefrinas ou catecolaminas, seguido da localização anatômica do tumor secretor. Diagnóstico laboratorial: Um teste positivo para um tumor secretor de catecolaminas inclui um ou mais dos seguintes achados: - Metanefrinas e catecolaminas fracionadas de urina 24h: ➔ Normetanefrina > 900 mcg/24h ou metanefrina > 400 mchg/24h. ➔ Norepinefrina > 170 mcg/24h. ➔ Epinefrina > 35 mcg/24h. ➔ Dopamina > 700 mcg/24h. - Metanefrinas fracionadas por plasma: ➔ As faixas normais para metanefrina plasmática e normetanefrina dependem do método usado para obter a amostra de sangue. ➔ As metanefrinas plasmáticas têm-se mostrado, em vários estudos, como o método mais sensível disponível atualmente, com sensibilidade em torno de 99% e especificidade de 89%. Diagnóstico por imagem: Só realizar exames de imagem para localização tumoral após a confirmação do diagnóstico laboratorial. O método de escolha inicial para o diagnóstico anatômico deve ser a TC, ou, nos casos em que não puder ser realizada, a RM. TRATAMENTO - A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha. Lívia Sousa -T17  - Principais eventos adversos: hipertensão e arritmias no transoperatório (devido à liberação de catecolaminas pela manipulação tumoral) e hipotensão pós-ressecção tumoral. - Para reduzir a possibilidade de instabilidade hemodinâmica durante a cirurgia do feocromocitoma, o uso de bloqueadores α-adrenérgicos é preconizado (utilizar por pelo menos 15 dias ANTES do procedimento). OBJETIVOS: - Controle da PA. - Controle da FC. - Reexpansão do volume intravascular (após a retirada tumoral, ocorre vasodilatação, com possível hipotensão grave associada). - Remissão dos sintomas. Caso a PA não normalize: - Hipertrofia vascular. - Alterações renais. - Restos tumorais não removidos ou metástases. Hiperaldosteronismo PRIMÁRIO É a principal causa da HAS secundária. - Caracterizado por secreção autônoma de aldosterona (independente da angiotensina e dos níveis de potássio) e não supressível por sobrecarga de sódio. - A produção inapropriada de aldosterona causa hipertensão arterial acompanhada de supressão da renina plasmática, retenção de sódio e hipercalciúria, podendo causar hipocalemia com consequente aumento de risco cardiovascular em longo prazo. - A prevalência é estimada em 8-10% dos hipertensos em geral e em até 20% daqueles com hipertensão resistente ao tratamento medicamentoso. - As duas principais etiologias do HAP: 1. Adenoma produtor de aldosterona (APA). 2. Hiperplasia adrenal bilateral (HAB). FISIOPATOGENIA: Aldosterona e renina: - Aldosterona: ➔ Hormônio produzido pelo córtex da adrenal e é classificado como mineralocorticoide. ➔ Relacionado ao metabolismo do sódio e do potássio. ➔ Age no rim, onde estimula mecanismos que promovem o fluxo de sódio para dentro da circulação em troca do potássio, que é excretado na urina. Lívia Sousa -T17  - Renina: ➔ É a substância que fisiologicamente inicia o processo de regulação mineral via aldosterona. ➔ Produzida pelo rim. ➔ A secreção de renina é reflexo das variações de sódio detectadas pelo rim e ativa ou não o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). EM QUEM PESQUISAR? Pacientes com HAS + hipocalemia Indicações para o rastreamento: Lívia Sousa -T17  - HAS mantida > 150/100 mmHg em três ocasiões diferentes. - Pacientes com HAS resistente (PA > 140/90), a despeito do uso de três antihipertensivos convencionais (incluindo um diurético). - HAS associada a hipocalemia espontânea ou induzida por diurético. - HAS e HF de HAS ou AVC em idade < 40 anos. - HAS + apneia obstrutiva do sono. - HAS + parentes de primeiro grau com HAP. - Incidentaloma adrenal associado a HAS e/ou hipocalemia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Hipertensão. - Hipocalemia. - Alcalose metabólica. - Supressão de renina. Sem edema periférico. OBS: HAS é a regra nesses pacientes, podendo ser grave e refratária à terapêutica habitual. RISCO CARDIOVASCULAR Pacientes com aldosteronismo primário têm uma taxa maior de morbidade e mortalidade cardiovascular do que pacientes com hipertensão primária e o mesmo grau de elevação da PA. Os efeitos cardiovasculares do hiperaldosteronismo são independentes da concentração plasmática de potássio. - Aumento do tamanho do VE. - Disfunção do VE. - Risco aumentado de AVC, IAM e fibrilação atrial. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico de HAP deve ser considerado em três etapas: 1. Rastreamento. 2. Confirmação. 3. Diferenciação etiológica. Lívia Sousa -T17 Testes confirmatórios: 1. Sobrecarga oral de sódio: aumentar a ingestão para > 6 g/dia/3 dias, coletar urina de 24h (aldosterona, creatinina, sódio) da manhã do terceiro dia até a manhã do quarto dia. Durante o teste, os pacientes devem ter o potássio dosado e receber suplementação, se necessário. Resultado: - ALDOSTERONÚRIA: ➔ > 10 ug/24h na ausência de doença renal torna o diagnóstico improvável. ➔ > 12 ug/24h é um forte indicativo de diagnóstico. - SÓDIO URINÁRIO > 200 mEq/24h confirma a adesão do paciente à sobrecarga de sódio. - CREATININA URINÁRIA> 15 mg/kg (mulheres) e > 20 mg/kg (homens) confirma coleta da urina de 24h adequada. 2. Teste de infusão salina: o exame é realizado com o paciente em posição supina após repouso noturno de 8h, iniciando entre 8h e 9:30h, quando é realizada infusão de 2l de soro fisiológico 0,9% em 4h, seguida de dosagem de aldosterona plasmática. Aldosterona plasmática e atividade da renina plasmática e K sérico são avaliados Lívia Sousa -T17  antes e após a infusão. O paciente deve permanecer deitado 1h antes e durante todo o teste. Resultado: - ALDOSTERONA PLASMÁTICA APÓS INFUSÃO: ➔ < 5 ng/dL é diagnóstico pouco provável. ➔ > 10 ng/dL é diagnóstico bastante provável. ➔ Entre 5-10 ng/dL é teste inconclusivo. - Se o K sérico ao final da infusão for < 3,5 mEq/L e a aldosterona estiver baixa, o resultado pode representar falso-negativo (K baixo leva à diminuição de aldosterona). 3. Supressão com fludrocortisona. 4. Administração de captopril. 5. Teste como furosemida. OBS: não há a necessidade de realizar os testes confirmatórios caso: - Renina suprimida. - Aldosterona > 20. - Hipocalemia. TRATAMENTO - A adrenalectomia videolaparoscópica é a opção cirúrgica de escolha (casos de lesão unilateral). - O tratamento clínico do HAP está indicado para todo paciente com doença bilateral e naqueles com doença unilateral com contraindicação ao tratamento cirúrgico. - A classe de medicamentos mais utilizada no tratamento farmacológico é os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM): Espironolactona (em doses de 50-200 mg/dia tomados 1 ou 2x por dia, reduz substancialmente a PA e normaliza os níveis de potássio). Lívia Sousa -T17 OBJETIVOS DO TRATAMENTO: - Reversão dos efeitos cardiovasculares adversos do hiperaldosteronismo. - Normalização do potássio sérico em pacientes com hipocalemia. - Normalização da PA. O objetivo do tratamento clínico é manter a medicação em dose suficiente para desbloquear a APR ( > 1 ug/). PROVA ANTIGA CASO CLÍNICO 1(para as questöes 1 e 2) Paciente masculino,de 48 anos,relata que nos últimos seis meses tem apresentado episódios recorrentes de sudorese excessiva,acompanhada por dor de cabeça intensa,palpitacöes,tremores e sensação de ansiedade.Esses episódios geralmente ocorrem após esforços físicos.Ele também menciona aumento da pressão arterial nessas ocasiões. O paciente nega histórico de diabetes,doença cardíaca ou outras condições médicas crônicas.Exame físico sem alterações,exceto por taquicardia e pressão arterial elevada(160/100 mmHg). Com base no caso acima,responda as questöes 1e 2: 1.Qual o exame mais adequado para investigação da sua principal hipótese diagnóstica: a) Cortisol pós dexametasona 1 mg b) Aldosterona c) Ressonância magnética da hipófise d) Metanefrinas urinárias de 24h 2.Considerando que a sua principal suspeita seja confirmada,qual das medicacöes abaixo deve ser evitada como primeira droga no início do controle anti-hipertensivo: a) Metoprolol a) Prazosina b) Espironolactona c) Anlodipino 3.São achados clínicos e laboratoriais comumente observados em um paciente com insuficiência adrenal primária: I. Hipertensäo e edema Ⅱ. Hiponatremia e hipoglicemia Ⅲ. Hipocalemia e hiperpigmentação cutânea Estão corretas: Lívia Sousa -T17  a) Apenas II b) Apenas Ⅲ c) Apenas Ie Ⅲ d) Todas estão corretas CASO CLÍNICO 2 (para as questöes 4 e 5) Paciente de 53 anos,do sexo feminino,procura atendimento por preocupacão com seu peso.Refere obesidade desde idade jovem,com piora gradual após as suas 3 gestacöes. Refere comer pequenas porções muitas vezes ao dia,com preferência por doces.Não pratica atividade física.Nos últimos anos,tem apresentado alteração da glicose,tendo sido iniciada Metformina pelo clínico geral. Possui ainda hipertensão arterial,atualmente em uso de Hidroclorotiazida e Enalapril. História Familiar:mãe possui obesidade e diabetes e pai é falecido por neoplasia de pâncreas. Ao exame físico, FC 82 bpm, PA 150x110 mmHg. Ausculta cardíaca com ritmo regular,bulhas normofonéticas, em 2 tempos. Obesidade predominantemente gluteofemoral,IMC 38 kg/m². Exames laboratoriais trazidos incluem glicemia de 180 mg/dL e hemoglobina glicada (HbAlc)de 8,5%:A função renal está preservada. Diante do caso apresentado, responda às questöes 4 e 5: 4.Sobre o caso,assinale as corretas: I.O padrão de distribuição da gordura corporal apresentado pela paciente é menos deletério para a saúde metabólica em comparação a obesidade predominantemente abdominal. II. A perda de peso pode melhorar o controle do diabetes, mas provavelmente terá pouco impacto no controle da pressão arterial. III. O padrão alimentar relatado pela paciente é hiperfagico prandial. São corretas: a) apenas I b) apenas Ⅱ c) apenas I e II d) apenas II e ⅢI 5.Qual medicacäo para perda de peso que NÃO DEVERIA ser prescrita neste momento,juntamente com a respectiva contraindicação: a) Liraglutida,contraindicada por interação com Metformina. b) Sibutramina,contraindicada por hipertensão descontrolada. c) Orlistate,contraindicado por história familiar de neoplasia de pâncreas. d) Semaglutida,contraindicada por ter obesidade grau I. 6.São hormônios com ação anorexígena, EXCETO: a) Grelina b) Leptina Lívia Sousa -T17  c) Insulina d) Peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP-1) 7.Sobre a síndrome de Cushing secundária a tumor adrenal,é correto afirmar que: a) É a causa mais comum de síndrome de Cushing b) Os sinais clínicos de estrias violáceas e giba de búfalo não säo esperados c) O teste mais adequado para avaliar o'hipercortisolismo nesses casos é o cateterismo de adrenais d) É esperado que os níveis de ACTH plasmático sejam baixos 8.Sobre os testes de investigacäo de síndrome de Cushing, assinale V para Verdadeiro e F para Falso ( )O uso de anticonvulsivantes interfere na dosagem do cortisol salivar. ( )O uso do anticoncepcional oral combinado interfere na dosagem da cortisolúria de 24 horas ( )O tabagismo interfere na dosagem do cortisol às 8h pós dexametasona 1mg A sequência correta,de cima para baixo,é: a) V-V-V b) V-F.V c) V-V-F d) F-F-F 9.Qual dos seguintes casos NÃO REQUER a investigacäo de causas endócrinas de hipertensão arterial: a) Paciente de 72 anos,com hipertensão não controlada apesar do uso de Enalapril, Anlodipino e Hidroclorotiazida (todos em dose máxima); b) Paciente de 61 anos,com hipertensão não controlada apesar do uso de Losartana e Hidroclorotiazida (em dose máxima),e potássio de 5.8 mEq/L (normal 3.5-5.0mEq/L); c) Paciente de 23 anos,com hipertensão de início há 6 meses e níveis tensionais até 160x100… d) Paciente de 46 anos,com hipertensão arterial e incidentaloma adrenal descoberto em exames de imagem; 10.Sobre a fisiologia das adrenais,assinale a alternativa que contém os hormônios que correspondem aos números 1,2 e 3,da figura abaixo respectivamente: Lívia Sousa -T17  a) 1 = GnRH / 2 =ACTH / 3=aldosterona b) 1 = ADH / 2 = Sulfato de DHEA / 3 = cortisol c) 1 = ACTH / 2 =cortisol /3 = aldosterona d) 1 = CRH / 2 = ACTH / 3 = cortisol 11.Entre os critérios diagnósticos da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP),qual não é recomendado para estabelecer diagnóstico em adolescentes? a) Irregularidade menstrual a) Ultrassonografia de ovários b) Hiperandrogenismo clínico c) Hiperandrogenismo bioquímico 12.Analise as afirmativas sobre etiologia de hiperprolactinemia 1- A gravidez e a amamentação são causas fisiológicas de hiperprolactinemia I- O uso de risperidona e metoclopramida podem ocasionar hiperprolactinemia II- O uso de cocaína e marijuana podem ser causas de hiperprolactinemia IV- Adenomas não funcionantes que comprimam a a haste hipofisária podem gerar hiperprolactinemia Marque a alternativa que contenha somente afirmativas corretas: a) Somente I correta b) Somente II e III corretas c) Somente I e IV corretas d) Todas corretas 13.Mulher, 45 anos,diabética e dislipidêmica, procura atendimento em sua UBS por “inchaço” em mãos, rouquidão e ronco durante o sono,identificado pelo marido.Sem acompanhamento clínico no último ano. Em 2022 apresentou sangramento intestinal e foi submetida a colonoscopia.Na época foram também identificados pólipos colônicos. No exame físico observa-se aumento de volume de lábios, bócio tireoidiano, aumento de extremidades, sem secreção à expressão mamilar. Aferida pressão arterial a qual revelou Lívia Sousa -T17 níveis pressóricos elevados. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual exame inicial deverá ser solicitado? a) Ressonância magnética de hipófise b) Prolactina c) GH(Growth Hormone) d) IGF-I (Insulin-like Growth Factor type I) CASO CLÍNICO 3 (para as questöes 14 e 15) Mulher, 51 anos,diabética,hipertensa,obesa e dislipidêmica, em acompanhamento no ambulatório de endocrinologia. Em consulta de retorno, queixa-se de aumento de “papada” de pelos no corpo. Mostra-se surpresa por ter “espinhas no rosto”, como na adolescência. Informa ter consultado na UPA duas vezes neste ano devido"dor nos rins".No exame físico, fica evidente a face em lua, hirsutismo, acne, alopecia, equimoses e estrias vermelhas/violáceas no abdômen. 14.Considerando a totalidade das manifestacöes clinicas, qual a hipótese diagnóstica mais provável? a) Hipercortisolismo com causa a definir b) Síndrome metabólica c) Síndrome dos ovários policísticos d) Hipogonadismo 15.Qual/quais exame(s)deve/devem ser solicitado(s)para estabelecer o diagnóstico? a) Pelo menos dois exames dos seguintes: supressão com dexa 1 mg overnight /cortisolúria de 24 horas /cortisol salivar noturno b) Pelo menos dois exames dos seguintes:glicemia de jejum /perfil lipídico /avaliação composicäo corporal por DXA (raio-x de dupla energia) c) Testosterona total / ultrassonografiatransvaginal para avaliacäo de ovarios d) Hormônio luteinizante(LH)/hormônio folículo-estimulante (FSH) 16.Entre os tumores hipofisários abaixo,qual tem sua abordagem preferencialmente medicamentosa e não cirúrgica? a) Adenoma hipofisário associado à Doença de Cushing b) Adenoma hipofisário associado à Acromegalia ou Gigantismo c) Prolactinoma d) Incidentaloma hipofisario 17.Como é estabelecido o diagnóstico de SOP em mulheres menopausadas? a) O diagnóstico de SOP é baseado na história de oligomenorreia e hiperandrogenismo anterior à menopausa b) Com base na dosagem de Hormönio Anti-Mulleriano c) Com base na melhora do hirsutismo devido queda de secreção de andrógenos na menopausa d) Por exclusäo após descartar tumores secretores de androgênios Lívia Sousa -T17 18.Qual o sistema de pontuação é utilizado na avaliação de crescimento excessivo de pelos terminais na SOP? a) Escala visual de Ludwig b) Escala de Autoestima de Rosenberg c) Escore de Ferriman e Gallwey d) Escore de Rotterdam 19.Marque entre as alternativas abaixo,a que contenha causa de hiperandrogenismo e respectivo exame a ser inicialmente solicitado para estabelecer diagnóstico diferencial com SOP: a) Tumor adrenal /17 alfa hidroxiprogesterona(17OHP) b) Tumor ovariano /testosterona c) Hiperplasia adrenal congênita /cortisol basal d) Disfunções tireoidianas /T3 20.Sobre a importância em identificar os diferentes fenótipos na SOP, analise as afirmativas abaixo: I- Permitir individualizacäo do tratamento II-Estabelecer prevencäo primária e secundária das comorbidades metabólicas Ⅲ-Estabelecer prevenção dos distúrbios reprodutivos, em especial a infertilidade IV-Estabelecer prevenção de distúrbio como a hiperplasia de endométrio Marque a alternativa que contenha somente afirmativas corretas: a) Somente Ie II corretas b) Somente I e III corretas c) Somente II e IV corretas d) Todas corretas GABARITO 1-D 2-A 3-A 4-A 5-B 6-A 7-D 8-D 9-B 10-D 11-B 12-D 13-D Lívia Sousa -T17 14-A 15-A 16-C 17-A 18-C 19-B 20-D Lívia Sousa -T17