Resumen Tele. Tema 6 - Codificación De Datos PDF

TEMA 6: CODIFICACIÓN DE DATOS 1. CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Información que recogemos sobre el estado de las personas que atendemos tiene que estar estandarizada para que cualquier profesional que participa en el proceso de atención pueda entenderla; se utiliza una codificación dia...

TEMA 6: CODIFICACIÓN DE DATOS 1. CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Información que recogemos sobre el estado de las personas que atendemos tiene que estar estandarizada para que cualquier profesional que participa en el proceso de atención pueda entenderla; se utiliza una codificación diagnóstica. QUE ÉS Es una clasificación que asigna códigos a enfermedades, diagnósticos médicos y procedimientos asistenciales. + Aplicaciones: - Conocer la morbilidad(nº personas que enferman en un sitio y lugar determinado) - Planificación sanitaria - Investigación epidemiológica y clínica - Gestión hospitalaria - Análisis de costes por servicio, paciente y proceso o patología - Docencia - Evaluar la calidad - Asignar y distribuir los recursos + Ámbitos de aplicación: - Informatización: uso de códigos normalizados para elaborar bases de datos, se usan para elaborar estadísticas, comparar distintos sistemas sanitarios, gestión recursos. - Comunicación: facilitan la comunicación entre profesionales,de distintos países, sin que se produzcan problemas de comprensión o interpretación. Mejora la asistencia y ayuda a compartir estudios o investigaciones. Se utiliza durante el proceso de atención y gestión de emergencias sanitarias en el CC, especialmente se refiere a la codificación de enfermedades. LA CODIFICACIÓN DE ENFERMEDADES Existen diversos sistemas de clasificación donde se asignan series numéricas o alfanuméricas a enfermedades o lesiones de acuerdo a criterios que han sido establecidos previamente. La clasificación de enfermedades debe reunir una serie de condiciones: - Tener un nº restringido de categorías donde se agrupan las enfermedades. - Enfermedad solo se puede clasificar dentro de 1 categoría, las categorías entre sí son excluyentes y una categoría excluye todas las demás. Varios sistemas de clasificación de enfermedades, los más usados son Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP). 2. LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE sistema de clasificación de ejes variables cuyo esquema debe servir a todos los propósitos prácticos y epidemiológicos, también es un sistema de codificación de las enfermedades realizado por la OMS con el objetivo de obtener perfiles de enfermedades que sean compatibles en varios países. La clasificación estándar usada en diversos campos sanitarios se utiliza para convertir los términos diagnósticos y problemas de salud de palabras a códigos alfanuméricos que permite fácil almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de información. CIE permite a los países contabilizar e identificar sus problemas de salud más acuciantes utilizando un sistema de clasificación actualizado y clínicamente relevante. Afecciones y accidentes relacionados con la salud se les asignan códigos, generan datos que son usados por gobiernos para diseñar políticas eficaces de salud pública y medir impacto. El uso es la base para la normalización de la información conforme el Conjunto Mínimo Básico de datos (CMBD). El CMBD de Europa está formado por datos extraídos de Historias Clínicas de pacientes. Los hospitales nacionales registran desde principios de los años 1990, por normativa ministerial, el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de cada paciente atendido en cada hospital del país. En los últimos años se registran los episodios de Cirugía sin Ingreso y Hospital de Día. El CMBD, contiene información valiosa para conocer la realidad sanitaria de una población, ya que recoge; datos demográficos (edad, sexo, localidad de residencia), diagnóstico motivado de ingreso (diagnóstico principal), factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones durante el ingreso (diagnósticos secundarios), técnicas diagnósticas relevantes y intervenciones terapéuticas y procedimientos. Constando la fecha de ingreso y alta, circunstancia de ingreso (urgente, programada) y circunstancia de alta (alta a su domicilio, defunción, traslado a otro hospital). Los diagnósticos y procedimientos recogidos se codifican siguiendo la CIE, en modificación clínica (CIE-10-MC). La codificación permite en última instancia agrupar los distintos episodios asistenciales atendidos por el hospital en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD).  + Utilidad del CMBD como Sistema de Información: - S.de Recuperación de la Información:su función es dar información sobre los documentos (historias clínicas). Documento primario para incluir en el CMBD - S.de Información propiamente dicho: proceso estadístico de datos y salida de resultados en forma de indicadores que permitan medir resultados y productos hospitalarios, y conocer la actividad realizada por Servicios y morbilidad atendida en cada uno de ellos y la detección de problemas potenciales de calidad e ineficiencia. La importancia del CMBD está determinada por la necesidad de disponer de una fuente de datos uniforme y suficiente que posibilite los procesos de gestión. La utilidad es informar sobre la casuística hospitalaria, características de morbilidad ingresada en instituciones hospitalarias, frecuencia, distribución geográfica, edad y sexo (convirtióndose en instrumento de epidemiología analítica y experimental), información útil para financiación, ordenación y distribución de recursos sanitarios, sirve de punto de entrada para la realización de estudios clínicos específicos, conocimiento del consumo de recursos por patología, recoge información de calidad de procesos asistidos, permite introducir técnicas de agrupación de pacientes, identifica movimientos geográficos y permite disponer de información uniforme y comparable ente diferentes hospitales, administraciones y países. CODIFICACIÓN CON CIE-10 Versión vigente de la CIE y es la codificación de uso obligatorio en informes hospitalarios y documentos oficiales. Es la clasificación de referencia para informar de registros de mortalidad en todos los países y para el intercambio de información a escala internacional. Dividida en dos grandes bloques: - CIE-10 Diagnósticos: codifica enfermedades - CIE-10 procedimientos: codifica procedimientos médicos CIE El propósito es clasificar y codificar causas orgánicas, condiciones externas, problemas y circunstancias que influyen en el estado de salud, contacto con servicios médicos y modalidades de prestación de servicios de salud. + CIE-10 Diagnósticos: es la parte que clasifica y codifica enfermedades, dolencias, lesiones y motivos de contacto con hospitales y centros sanitarios. Se divide en dos partes: 1. Índice alfabético de enfermedades: listado de términos ordenados alfabéticamente y sus códigos correspondientes. Contiene: - Índice Alfabético de Enfermedades y Lesiones:recoge enfermedades, síntomas y patologías por orden alfabético. - Tablas de abortos y de tumores: tablas que ayudan a clasificar dolencias, causas y tipos. - Tabla fármacos y químicos: tabla de clasificación de drogas y sustancias químicas que se usa para identificar casos de envenenamiento, sobredosis o intoxicación. - Índice de causas externas: términos que describen un accidente o acto de violencia y se codifican en el capítulo xx. 2. Lista tabular de enfermedades: ordena enfermedades por sistemas o aparatos afectados. Dividida en 21 capítulos. Los 18 primeros clasifican enfermedades y lesiones, el 19 y 20 clasifican traumatismos, envenenamientos y causas externas de morbilidad y el 21 clasifica factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios. - Esquema de codificación en la CIE-10 A cada enfermedad se le asigna un código alfanumérico con una longitud de 3 a 7 caracteres; primer dígito siempre es una letra y siempre después del tercer dígito hay un punto. Los tres primeros dígitos se refieren a la categoría de la enfermedad; el resto refieren a etiología, lugar anatómico, manifestaciones, severidad, etc. * La letra U, se reserva para enfermedades de etiología desconocida o de investigación  + CIE-10 Procedimientos: es la parte que clasifica y codifica intervenciones médicas específicas, ya sean quirúrgicas o no quirúrgicas. Consta de : - Índices - Tablas - Listas de códigos - Anexos ❖ Codifica con CIE-10-S-Procedimientos? Divide los procedimientos en 16 secciones agrupándolos en categorías. Los códigos tienen 7 caracteres, cada uno proporciona información sobre aspectos relativos del procedimiento. CIE-11 En los últimos años, la OMS ha realizado la revisión nº 11 del CIE, en la que han colaborado médicos, estadísticos y expertos en la clasificación. Dentro de poco, la CIE-10 será sustituida por la CIE-11 en los países de la OMS. La versión final del sistema CIE-11 se ha aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS en 2019 y entró en vigor en 2022. Según define la OMS,la CIE-11 es norma internacional para registro, notificación, análisis, interpretación y comparación sistemáticos de datos de mortalidad y morbilidad. La CIE-11 es totalmente electrónica y viene con un paquete de implementación que incluye; tablas de transición de la CIE-10, herramienta de traducción, herramienta de codificación y manual de uso. + Mejoras de la CIE-11 - Contenidos completos y actualizados: refleja avances de la ciencia y medicina y tiene en cuenta conocimientos sobre tratamiento y prevención de enfermedades. Incluye conceptos de registro y notificación en la atención primaria. - Diseño multilingüe: diseñada para utilización en múltiples idiomas, facilita su uso a nivel mundial. Contiene una plataforma central de traducción, permite tener resultados en todos los idiomas. - Diseño para uso en un mundo digital:totalmente electrónica, con utilización en línea y fuera de línea. - Formato fácil de usar:mayor facilidad en la codificación, requiere menos formación de los usuarios + Cambios en los contenidos Consta de 26 capítulos; los 21 de la CIE-10, más nuevos capítulos(«Enfermedades del sistema inmunitario»,«Trastornos del ciclo de sueño y vigilia» y «Condiciones relacionadas con la salud sexual») Y 26 que permite evaluación del funcionamiento y registro opcional de diagnósticos de medicina tradicional. Proporcionando mayor precisión, gracias a los cambios y novedades: - Incluye la información necesaria para el registro de los cánceres. - Incorpora códigos para los cánceres de piel más comunes. - Incorpora códigos para los estadios clínicos de la infección por VIH. - Establece una codificación de las complicaciones de la diabetes más relevante clínicamente que la anterior. - Establece una clasificación de las enfermedades de las válvulas cardíacas y la hipertensión pulmonar ajustada a la capacidad actual de diagnóstico y tratamiento. - Establece una codificación de los accidentes de tránsito y las causas de las lesiones ajustada a la práctica internacional actual de documentación y análisis de datos. - Incorpora códigos relativos a la resistencia a los antimicrobianos, en consonancia con el Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos. - Incorpora códigos para la documentación completa de la seguridad del paciente, de acuerdo con el marco de seguridad del paciente de la OMS. 3. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA Es una clasificación de enfermedades desarrollada y publicada por WONCA, una organización mundial de personas de medicina primaria, recoge términos y expresiones utilizadas habitualmente en medicina general. - Clasificadas según la respuestas a las necesidades específicas de la Atención Primaria: - CIAP: Clasificación Internacional en AP; motivos de consulta - CIPAP: Clasificación internacional de procesos de atención primaria; procedimientos - CIPSAP: Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria; diagnósticos - Elementos importantes de la consulta médica: - Motivo de consulta: lo que dice el paciente - Diagnóstico del problemas: lo que dice el profesional sanitario - Proceso de atención: lo que se hace en el proceso de consulta LA CIAP-2 Clasificación de enfermedades desarrollada y publicada por WONCA (Organización Mundial de Médicos de Familia), que recoge los términos y expresiones utilizadas habitualmente en medicina general. Permite codificar la atención de urgencias y emergencias es decir, la atención a los pacientes cuando se presentan los primeros síntomas o signos sin determinar la patología específica. Versión vigente de la Clasificación Internacional de Atención Primaria. Esta clasificación, cada enfermedad se identifica por un código alfanumérico, formado por una letra y dos números. La letra identifica el capítulo y los números los componentes. - Capítulos Estructurada por aparatos y sistemas en 17 capítulos que se identifican por una letra. - Componentes Segundo y tercer dígitos son números, y se denominan componentes. Se relacionan con: + Signos o síntomas. + Procedimientos administrativos, diagnósticos preventivos o terapéuticos. + Resultados de pruebas complementarias. + Derivaciones, seguimientos y otras razones de consulta o enfermedades y problemas de salud. LA CIAP-3 Proyecto para desarrollar la nueva versión CIAP-3 (ICPC-3 en inglés) comenzó en enero de 2018 y desde diciembre de 2020 está disponible en internet. Vinculada a las clasificaciones CIE-10 y CIE-11. Su vinculación con la CIE permite que se pueda usar conjuntamente con esta clasificación, como elemento especializado en atención primaria, ya que su sistema de codificación está diseñado específicamente para este entorno. La vinculación a terminologías clínicas facilita la recopilación de datos según la morbilidad o la indexación de registros médicos y estadísticas de salud de un centro de atención primaria 4. MANUAL DE DIAGNÓSTICOS Y ESTADÍSTICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES Contiene una clasificación de los trastornos mentales para que clínicos e investigadores puedan diagnosticar, estudiar, intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. La edición vigente es la DSM-5. 5. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) Enfermedades de declaración obligatoria(EDO) enfermedades que los servicios médicos están obligados a notificar a las autoridades sanitarias por ser de especial importancia para la comunicación. La declaración de enfermedades se engloba en la vigilancia de la salud pública, con propósito de obtener información para el control de las enfermedades transmisibles en la población. La vigilancia epidemiológica se basa en conseguir datos sobre la ocurrencia de fenómenos pueden ser enfermedades, brotes, factores de riesgos; una vez analizados, participar en el diseño y evaluación de intervenciones sanitarias, con el propósito de obtener información para el control de enfermedades transmisibles a la población. La recogida, transmisión, almacenamiento y comunicación de toda esta información debe respetar las normas referentes a la protección de datos personales. Para conjugar dichas necesidades, la información a la que pueden acceder los investigadores no incluye ningún dato personal que permita identificar a los pacientes. La notificación de enfermedades contagiosas, los documentos oficiales solicitan la información necesaria, según la enfermedad de que se trate. Enfermedad grave y muy contagiosa necesita datos personales del paciente y personas que hayan tenido contacto con él. La vigilancia de enfermedades transmisibles en la Unión Europea está coordinada por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC). En España, la vigilancia se sustenta en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), que gestiona el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y que coordina la notificación e investigación epidemiológica de enfermedades transmisibles, de brotes o de epidemias. LEGISLACIÓN EDO - Real Decreto 2210/1995,28 de diciembre, recoge la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica - Orden SSI/445/2015,9 de marzo, por la que se modifica el RD anterior. Incluye la lista vigente de EDO y procedimientos de notificación - Orden SND/404/2022,11 de mayo, medidas de vigilancia epidemiológica de infección por SARS-CoV-2 durante la fase de transición hacia la nueva normalidad  VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN GALICIA Estructura dentro de las Comunidades Autónomas (CCAA) está descentralizada, cada CCAA tiene su propia vigilancia (Galicia: RGVSP: Red Gallega de Vigilancia de Salud Pública) elabora sus propios listados ❖ Funciones RGVSP: 1. Obtener y gestionar información relevante para control de problemas de salud sometidos a vigilancia 2. Realizar el análisis de la información relevante de los problemas de salud vigilados 3. Identificar nuevos problemas de salud 4. Realizar/proponer estudios precisos para conocer mejor los problemas de salud y la forma de controlarlos 5. Evaluar/participar en la evaluación de estrategias de intervención dedicadas al control de problemas de salud ❖ Formada por: 1. Un sistema básico: formado por tres secciones a. Sistema General de Notificación de Enfermedades (SGNE) b. Sistema de Información microbiológica (SIMGA) c. Notificaciones de situaciones epidémicas y brotes 2. Un sistema específico /especial de vigilancia (registros especiales-obligatorios) Formados por registros de interés para la salud pública a. Sida b. Tuberculosis c. Encefalopatías espongiformes de transmisión humana d. VIH 3. Un sistema alerta epidemiológica de Galicia (SAEG): cuyo objetivo es: a. Recibir la declaración obligatoria urgente durante las 24 horas del día b. Facilitar respuesta acomodada a la declaración recibida c. Aplicar medidas previstas en la normativa sanitaria. Las agencias locales, estatales y nacionales exigen que dichas enfermedades se notifiquen cuando sean diagnosticadas por parte de los médicos o laboratorios. La notificación permite recoger datos estadísticos que muestren la frecuencia con la cual la enfermedad ocurre, a su vez, ayuda a los investigadores a identificar las tendencias de la enfermedad y a rastrear los brotes de la misma. Ayudar a controlar brotes futuros. MODALIDADES DE NOTIFICACIÓN DE LAS EDO En caso de que un profesional sanitario detecte una enfermedad de declaración obligatoria debe comunicarlo a las autoridades sanitarias de su Comunidad Autónoma, mediante el mecanismo que tengan establecido. Las comunidades autónomas reciben las notificaciones del personal médico de su territorio, y deben a su vez notificar a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). La RENAVE comunica los datos al Sistema Europeo de Vigilancia (TESSy), que forma parte del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC). Orden SSI/445/2015 dos modalidades de notificación: declaración numérica semanal y declaración de enfermedades por sistemas especiales. + Declaración numérica semanal Declaración incluye el número de casos registrados en una semana y dependiendo de la enfermedad, es necesario incorporar otros datos: 1. Declaración urgente con envío de datos epidemiológicos básicos: información sobre la persona enferma y sobre la enfermedad. Sse aplica en las siguientes enfermedades: cólera, gripe por un subtipo de virus nuevo, síndrome respiratorio agudo grave (SARS), fiebre amarilla, COVID-19. 2. Complementada con datos epidemiológicos básicos: gripe, enfermedades actualmente infrecuentes (tosferina, varicela o sarampión). 3. Complementada con datos epidemiológicos básicos, agrupados en periodos de 4 semanas: enfermedades de etiología bacteriana. 4. Complementada con datos epidemiológicos básicos en un informe anual: herpes zóster. + Declaración de enfermedades por sistemas especiales Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) se utiliza un sistema diferenciado de notificación. La presentación anual, mediante un registro diseñado específicamente para realizar este seguimiento.  NOTIFICACIONES La notificación la realiza el personal médico de atención primaria y atención de emergencias, ante la certeza o la simple sospecha de ciertas enfermedades muy contagiosas, o de brotes epidemiológicos de cualquier naturaleza. La dirige al servicio de vigilancia epidemiológica de su comunidad autónoma. Las comunidades autónomas gestionan los sistemas de salud, por lo que serán las que emprenderán las primeras actuaciones para confirmar o descartar la sospecha y para el control de los casos o los brotes confirmados. Cada una establece protocolos concretos que se aplican al personal médico para hacer una notificación, pero siguiendo pautas que definen los sistemas español y europeo de vigilancia epidemiológica. + Notificación Urgente Casos o sospechas que deben notificarse por el medio más rápido.Se debe realizar fuera del horario de Servicios de Enfermedades Infecciosas y Control de Brotes, se hace telefónicamente a través del 112/061 al Sistema de Alerta Epidemiológico de Galicia.Se realiza mediante un sistema eficaz que permita proporcionar una respuesta lo más rápida posible. El coordinador médico que recibe la notificación es el responsable de tomar datos, adoptar medidas iniciales que correspondan y notificarlo a los Servicios de Enfermedades Infecciosas y Control de Brotes de las autoridades sanitarias de la CCAA correspondiente. 2 casos: - Enfermedades muy graves y contagiosas: objeto de declaración urgente ante la sospecha de aparición de un solo caso, lista de EDO urgente que recoge la Orden SSI/445/2015. - Brotes o epidemias: brotes o situaciones epidémicas se deben notificar siempre de forma urgente, independientemente de su etiología, para que se pueda actuar lo antes posible. El incremento de casos en relación con los esperados, aparición de una enfermedad, problema. Una zona hasta entonces libre de ellas, proceso de intoxicación aguda colectiva por causa accidental, manipulación o consumo y cualquier incidencia tipo catastrófico que afecte a la salud de una comunidad. Todo el personal sanitario está obligado a colaborar en la investigación y control de brotes y situación epidémica en el ámbito de Galicia. Las notificaciones de EDO urgentes deben contener los datos de identificación de la persona enferma y del facultativo o facultativa que lo notifica. En casos de brotes, se recoge la fecha de aparición del brote, colectivo y número de afectados, datos personales(incluyendo teléfono). Las notificaciones dan lugar a una investigación epidemiológica y toma de medidas de control. La confirmación se realiza en laboratorios de microbiología, a partir de muestras biológicas, requiere un tiempo. La notificación de la sospecha permite iniciar la aplicación de medidas de control de forma precoz. + Notificación Ordinaria Nominal Por Escrito. Declaración obligatoria semanal con datos epidemiológicos básicos. Los servicios médicos cumplimentan un formulario para cada caso de enfermedad obligatoria a la que corresponda este tipo de notificación, con datos que se soliciten y depende de la enfermedad declarada. Los servicios de epidemiología de la comunidad recopilan y estudian la información recogida en los formularios. Clave para planificar medidas de salud pública orientadas al control de estas enfermedades. + Notificación Semanal Numérica Las comunidades autónomas hacen sus notificaciones, al igual que el personal médico que notifica algunas EDO indicando el nº de casos semanales. Generalmente se hace una declaración por cada centro de salud. Esta notificación no es necesario hacerla, ya que el sistema informático del servicio de salud recopila los datos de forma automática. Para que sea posible es necesario que las historias clínicas estén digitalizadas y la introducción de los diagnósticos se realice mediante códigos. Como en la gripe. Enfermedad de Lyme → enfermedad endémica de ámbito regional (garrapata de los montes)