Resumen Intervención y Tratamiento Infantil PDF

INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTIL  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ÍNDICE CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.........................................................

INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTIL  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ÍNDICE CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.......................................................................................................................... 3 1. Introducción................................................................................................................... 3 2. Evaluación de los tratamientos psicológicos: niveles de evidencia y recomendaciones................................................................................................................... 7 CAPÍTULO 2: Características de la intervención infanto-juvenil.............................................. 17 1. Orientación terapéutica............................................................................................... 17 2. Lenguaje en terapia..................................................................................................... 18 3. Características del demandante.................................................................................. 19 4. Características del terapeuta....................................................................................... 22 5. Alianza Terapéutica...................................................................................................... 25 6. Normas por las que regirnos en la práctica profesional:............................................. 27 6.1. Normas éticas y deontológicas............................................................................ 27 6.2. Conflictos éticos en la práctica con menores en el ámbito sanitario.................. 28 CAPÍTULO 3: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS INTERNALIZADOS.............. 34 1. Tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia......................................................................................................................... 34 1.1. Terapia cognitivo-conductual.............................................................................. 35 1.2. Coping Cat............................................................................................................ 44 2. Tratamientos psicológicos para la depresión en la infancia y la adolescencia........... 46 2.1. Programa ACTION: tratamiento cognitivo-conductual para depresión infanto- juvenil 48 2.2. Terapia interpersonal para adolescentes (IPT-A)................................................ 49 2.3. Activación comportamental para depresión....................................................... 51 CAPÍTULO 4. INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS EXTERNALIZADOS............. 57 1. Tratamientos psicológicos para el trastorno negativista desafiante (TND)................ 57 1.1. Programa de entrenamiento para padres: niños desafiantes............................. 58 1.2. Enfoque cognitivo: Collaborative Problem Solving (CPS).................................... 69 2. Tratamientos psicológicos para el trastorno de conducta (TC)................................... 71 2.1. Terapia de interacción padres-hijos (PCIT).......................................................... 71 1  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 2.2. Entrenamiento para padres de Oregón (Parent Management Training – Oregon, PMTO) 73 2.3. Programas de intervención cognitivos................................................................ 75 2.4. Terapia multisistémica......................................................................................... 75 CAPÍTULO 5: INTERVENCIÓN EN OTROS TRASTORNOS........................................................... 84 1. Intervención en conductas adictivas en infancia y adolescencia................................ 84 2. Intervención en bullying.............................................................................................. 90 3. Introducción a terapias contextuales.......................................................................... 94 2  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA 1. Introducción Antecedentes Históricos El estudio e investigación de los problemas psicológicos en la infancia se desarrolla muy tardíamente, en el siglo XX, como consecuencia de una serie de circunstancias históricas y científicas muy concretas, que configuran el contexto en el que surge la disciplina de psicopatología infantil y juvenil y el desarrollo de las diferentes intervenciones. Jean Itard: pionero de la educación especial. Caso de Víctor de Aveyron, el llamado “Niño salvaje de Aveyron”. Stanley Hall: promovió el desarrollo de la psicología educativa. Prestó especial atención al campo de la adolescencia. Lightner Witmer: enfatizó la importancia de la individualización en la evaluación y tratamiento psicológico. Fundó la primera clínica de psicología de EEUU. Tratamientos basados en la evaluación. Precursor de los TBE. 3  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Anna Freud: sentó las bases del campo de la psicología infantil. Principal obra: 'El yo y los mecanismos de defensa’ (1936). Dirigió varios centros de acogida para niños “de la calle” después de la II GM Pionera en el uso del juego en la terapia con niños. John Watson: Uno de los principios fundamentales del conductismo de Watson es que el ambiente moldea el comportamiento. Experimento “el pequeño Albert”. “Psychological Care of Infant and Child” (Cuidado psicológico del infante y del niño) (1928) Mary C. Jones: pionera en la psicología infantil. Se enfocó en el estudio de las fobias y ansiedad en niños/as desde un abordaje conductista. Desarrolló la famosa técnica conocida como “desensibilización sistemática”. También se interesó mucho por la psicología del desarrollo. Jean Piaget: desarrollo intelectual por etapas. - Centrada fundamentalmente en los procesos de pensamiento, aquellos que a simple vista no se pueden apreciar. - Teorías sobre el desarrollo psicológico en la infancia y el desarrollo de la inteligencia. - Planteó que existían 4 periodos en el desarrollo cognitivo de todas las personas y está ligado a un rango de edad: Jerome Bruner: aprendizaje por descubrimiento. El psicólogo y pedagogo estadounidense Jerome Bruner desarrolló en la década de los 60 una teoría del aprendizaje de índole constructivista, conocida como aprendizaje por descubrimiento. La característica principal de esta teoría es que promueve que el alumno adquiera los conocimientos por sí mismo. Esta forma de entender la educación implica un cambio de paradigma en los métodos educativos más tradicionales, puesto que los contenidos no se deben mostrar en su forma final, sino que han de ser descubiertos progresivamente por los alumnos y alumnas. Bruner considera que los estudiantes deben aprender a través de un descubrimiento guiado que tiene lugar durante una exploración motivada por la curiosidad. David Ausubel: aprendizaje significativo. 4  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL No obstante, el aprendizaje por descubrimiento no está exento de visiones críticas. Diversos autores, entre ellos el afamado psicólogo y pedagogo estadounidense David Ausubel, consideran que existe una falsa mitificación sobre sus beneficios. Para Ausubel, una de las figuras más importantes del constructivismo, no es en absoluto cierto que el aprendizaje por descubrimiento sea necesariamente significativo ni el aprendizaje por recepción obligatoriamente mecánico. Tanto el uno como el otro pueden ser significativo o mecánico, dependiendo de la manera como la nueva información es almacenada en la estructura cognitiva. Por tanto, el aprendizaje significativo se da cuando el alumno consigue relacionar la nueva información con los conocimientos ya consolidados y transformar su manera de pensar. Lev Vygotsky: desarrollo cognitivo social. La teoría Sociocultural de Lev Vygotsky se centra en la importancia del entorno social de los individuos, así como del lenguaje y la colaboración mutua para la adquisición y transmisión de cultura. Así mismo, uno de sus más importantes preceptos es la zona de desarrollo próximo, entendido esto como la distancia entre el nivel real de desarrollo, determinado por la capacidad de resolver independientemente un problema y el nivel de desarrollo potencial, determinado a través de la guía de un adulto o en colaboración con un compañero más capaz. Contexto Social Evolución del Trato a la Infancia - A lo largo de los siglos cambian: - Trato - Deberes - Capacidades (consideradas) - Limitaciones impuestas - Necesidades reconocidas - Derechos - Forma de vida - Relaciones familiares y sociales - Situación laboral y social Evolución del Concepto de conducta anormal 5  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Cambian: - Conceptos - Términos - Explicación - Tratamientos Desde una aproximación sobrenatural o mágica hasta otra natural. Diferenciación entre disciplinas en el contexto infanto-juvenil - Psicopatología infantil y juvenil: Estudio del comportamiento anormal de niños y adolescentes en el contexto de su desarrollo. - Psicología Clínica Infantil y Juvenil: Disciplina científica y práctico/profesional al estudio del comportamiento anormal de niños y adolescentes, así como a su evaluación, diagnóstico e intervención. Proporcionar la mejor atención clínica, basada en la ciencia psicológica, a niños, adolescentes y familias - Psicoterapia Infantil y Juvenil: Tratamiento de naturaleza psicológica dirigido a conseguir cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, y el bienestar de niños y adolescentes. - Psiquiatría Infantil y Juvenil: Igual que la Psicología Clínica Infantil y Juvenil sólo que desde el ámbito científico de la medicina. - Psicología Pediátrica: Disciplina psicológica centrada en los problemas médicos y enfermedades de los niños y su relación con el comportamiento (aspectos psicológicos). - Psicología Escolar: Disciplina psicológica que, además de otras materias, se interesa por los comportamientos anormales infantiles que afectan a las actividades escolares. - Educación Especial: Interesada en los problemas escolares de niños con alteraciones psicológicas Surgimiento actual de la TBE HANS EYSENCK – 1952. Realiza el primer estudio moderno de revisión de la eficacia de los tratamientos psicológicos de la época. Los resultados pusieron de manifiesto que los tratamientos de la época no eran más eficaces que el propio paso del tiempo… APA – 1993. Crea el primer equipo de trabajo para la práctica basada en la evidencia. 6  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 2. Evaluación de los tratamientos psicológicos: niveles de evidencia y recomendaciones. ¿Es habitual que esta población presenten psicopatologías? En el mundo, uno de cada siete jóvenes de entre 10 y 19 años padece algún trastorno mental y un gran número de estos jóvenes no están recibiendo tratamiento. Entre los trastornos que generan mayor discapacidad en esta población se encuentran la depresión, la ansiedad y los trastornos de conducta. Tratar los problemas de salud mental lo antes posible puede ayudar a los niños/as y adolescentes a reducir los problemas en el hogar, en la escuela y en la formación de amistades. También puede ayudar a un desarrollo saludable en la edad adulta (OMS, 2021). Los tratamientos en la infancia comprenden intervenciones psicoterapéuticas, sociofamiliares y farmacológicas. La planificación se realiza en función del diagnóstico, edad, características clínicas, escolares, sociales y familiares del menor. Una propuesta adecuada de tratamiento puede incluir estrategias de intervención sobre las alteraciones afectivas, cognitivas, conductuales y biológicas, además del trabajo con la familia y en la escuela. Fases del proceso de intervención psicológica 1. Evaluación: recogida de información, formulación de hipótesis y verificación, formulación de caso. 2. Diagnóstico. 3. Decisión: tratamiento, derivación, orientación-consejo. 4. Tratamiento/intervención. 5. Evaluación/valoración de la intervención. La decisión debe estar… 7  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL … BASADA en el proceso de evaluación- diagnóstico llevado a cabo, sus resultados e implicaciones. No se limita a establecer un tipo de decisión, sino en concretarla para cada caso. 3. Decisión Orientación/Consejo basada en el proceso de evaluación Tratamiento basado en: - el proceso de evaluación-‐diagnóstico - la evidencia cientifica y características del caso Derivación a otros profesionales Diversas técnicas y diferentes perspectivas: Tratamiento puede ser abordado desde múltiples perspectivas teóricas: - Psicodinámicas - Cognitivas - Cognitivo-‐Conductuales - Conductuales - Sistémicas - “eclécticas” ¿Cómo elegir entre tantos tratamientos? En la actualidad se sabe… Elección del tratamiento Considerar: - la evaluación-diagnóstico - la evidencia científica - características del caso 8  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL - condiciones de aplicación - colaboración de los padres - posibilidades de aplicación - aceptabilidad del tratamiento ¿Cómo se elegía entre tantos tratamientos hasta utilizar el método científico? Antecedentes (medicina): “…las intervenciones están a menudo dictadas más por las predilecciones de los practicantes que por relaciones prescriptivas bien validadas entre el diagnóstico y las intervenciones efectivas” (ACHENBACH Y EDELBROCK, 1989) Isaac y Fitzgerald(1999): - Eminencia - Elocuencia - Vehemencia - Providencia - Abstinencia - Confianza - Elegancia - Teoría - Ideología - Creencias 9  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Ninguna de las alternativas parecen hoy en día justificables: no tienen fundamentación científica ¿Cómo elegir entre tantos tratamientos? Desde un modelo científico‐profesional la alternativa es la práctica de la evaluación y tratamiento psicológico basados en la evidencia [investigación empírica] La búsqueda de intervenciones cuyos efectos se hayan investigado, y su utilidad esté demostrada, es parte de un movimiento más amplio conocido como… MEDICINABASADAENLA EVIDENCIA el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica actual para tomar decisiones sobre la atención a pacientes individuales En el ámbito de la psicología se ha producido el desarrollo de movimientos similares: Práctica basada en la evidencia (PBE) Integración de las mejores investigaciones con la experiencia clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. Objetivo: promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de principios empíricamente sustentados de evaluación psicológica, formulación de caso, relación terapéutica e intervención (adoptado por el Consejo de Representantes de la APA, 17 de agosto de 2005; APA, 2008, p. 5) Tratamiento basado en la evidencia (TBE) La aplicación de intervenciones psicológicas cuyos efectos se hayan investigado, y su utilidad esté demostrada científicamente. Objetivos: Generar, estudiar, someter a prueba, depurar y mejorar los tratamientos psicológicos disponibles para distintos trastornos. Diseminar dichos tratamientos, esto es, formar a los profesionales para que puedan aplicarlos, darlos a conocer y así hacer que lleguen a todas aquellas personas que los necesitan. Salud mental basada en la evidencia 10  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Psicología clínica basada en la evidencia Análisis clínico de la conducta basado en la evidencia ¿Cómo llegar a esa evidencia? Un estudio aislado no permite llegar a conclusiones rigurosas El número de estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos se incrementa progresivamente ¿Cómo llegar a conclusiones sobre evidencia científica acumulada? Revisiones de la evidencia: - Cualitativas - Cuantitativas - Basadas en criterios: Grupo de expertos: “Guía para el desarrollo de las directrices: intervenciones para los trastornos mentales y los aspectos psicosociales de los trastornos físicos” (Template for Developing Guidelines: Interventions for Mental Disorders and Psychosocial Aspects of Physical Disorders). “Guía para el desarrollo de las directrices: intervenciones para los trastornos mentales y los aspectos psicosociales de los trastornos físicos”: Dos ejes a tener en cuenta: - Eje de la eficacia: Relacionado con la validez interna de los estudios. Asegurar que los cambios producidos en el paciente durante el tratamiento son atribuibles, en exclusiva, a éste (variable independiente). (Que cumple su propósito “El tratamiento cura” - Eje de la utilidad clínica: Relacionado con la validez externa de los estudios. Se refiere a la semejanza entre las condiciones en las que se realiza el estudio y aquellas en las que después debe ser aplicado. Es decir, la aplicabilidad en contextos característicos de la práctica profesional. “El tratamiento cura en condiciones reales (en ese contexto)” 11  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Cuanta mayor validez interna presenta una investigación, menor validez externa puede atribuírsele, mientras que cuanta mayor es la validez externa, más amenazas a la validez interna del estudio suelen detectarse. Dos grandes categorías: - Tratamientos bien establecidos (tratamientos considerados eficaces): Tratamientos considerados eficaces. Son los más rigurosos y suponen: un ensayo clínico con asignación al azar, evaluación ciega, presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión, métodos de diagnóstico adecuados a los avances actuales, adecuados tamaños de la muestra para poder ofrecer poder estadístico y métodos estadísticos - Tratamientos probablemente eficaces: Son estudios clínicos a los que les falta alguno de los requisitos señalados en los estudios tipo 1. No son tan excelentes como los primeros, pero proporcionan información valiosa y no deben descartarse. También se especificaron los criterios que debería cumplir un determinado tratamiento para poder entrar en alguna de las dos categorías. Además… La guía insiste en que cualquier práctica clínica en el ámbito de los tratamientos psicológicos debería estar basada en una evaluación cuidadosa que sopesara los datos de investigación y la experiencia clínica. Esta guía cuenta con protocolos de tratamiento psicológicos manualizados: Protocolos en los que está explícitamente descrito lo que el profesional debe hacer, paso a paso y sesión a sesión. Destacando: El profesional debe estar bien entrenado para aplicar estos protocolos de TBE. Los pacientes deben saber de la existencia de estos tratamientos, y de su derecho a recibirlos. En un derecho de los pacientes recibir un tratamiento eficaz y efectivo Esta guía se ha convertido en un instrumento fundamental para “guiar” la actuación de los profesionales, ya que describe en detalle las distintas formas de evidencia que hay que tener en consideración para decidir que un determinado protocolo de tratamiento 12  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL psicológico cuenta con un mayor (o menor) apoyo de la investigación controlada y, por tanto, su utilización estará más o menos justificada. Revisiones cualitativas Presentan la evidencia de manera descriptiva y sin análisis estadístico Revisiones cuantitativas: meta‐análisis: Conjunto de técnicas cuantitativas que son utilizadas para sintetizar los resultados de múltiples estudios Estadísticamente más sofisticado que la valoración de estudios. Menos influenciable por sesgos del revisor que los métodos narrativos Se realiza de acuerdo con unos pasos mínimos establecidos Fonseca (2021): revisión de los tratamientos psicológicos empíricamente validados para diversos trastornos psicológicos de la infancia y adolescencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud de España: Niveles de evidencia Grados de recomendación 13  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Siguiendo esos grados recomendación y niveles de evidencia anteriores se establecen los niveles de evidencia y grados de recomendación de las intervenciones psicológicas para los principales trastornos externalizantes e internalizantes en la infancia y la adolescencia: Niveles de evidencia y grados de recomendación de las intervenciones psicológicas para principales trastornos externalizantes e internalizantes en la infancia y la adolescencia: 14  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Los resultados de la investigación sobre los tratamientos eficaces son muy parecidos con independencia de instituciones y criterios: La mayoría de los tratamientos con apoyo empírico son de orientación conductual y cognitivo conductual. 15  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Los tratamientos eficaces suelen implicar: Creación de habilidades Están centrados en un problema Implican evaluación continua del niño Constan de pocas sesiones (20 o menos) Cuando se consideran todos los datos disponibles…. …los tratamientos siempre deben ser ajustados a cada caso y situación concreta 16  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL CAPÍTULO 2: Características de la intervención infanto-juvenil 1. Orientación terapéutica. Aunque la psicoterapia está basada en gran parte en la teoría y la técnica, no hay que pasar por alto la actitud del terapeuta. Esta actitud terapéutica está basada en la aceptación incondicional, el respeto y el cuidado del paciente como persona. Esta actitud va a guiar la intervención y va a contribuir a construir una buena alianza terapéutica con los niños, los adolescentes y las familias. Actitudes hacia la práctica: Interés sincero por la persona y su problema Proximidad y calidez Humor Respeto Flexibilidad: modelos al servicio de la persona Empatía Aceptación “incondicional” Compromiso-‐implicación Con su manera de interaccionar el terapeuta podrá transmitir a los pacientes de modo correcto su rol: ayudar a los pacientes con sus problemas, no juzgarlos o castigarlos. Importante en la intervención con niños y adolescentes estar atentos a ciertas preocupaciones: Que el niño no sienta que lo llevan al psicólogo como castigo por hacer algo mal. Que los progenitores piensen que van a ser juzgados como “malos padres”. Abordarlo en el contexto terapéutico. Es importante mostrase competentesy que los pacientes confíen en los efectos positivos (eficacia) que el tratamiento puede ofrecer para el manejo de sus dificultades. El terapeuta actúa como modelo de los pacientes, por lo que mostrar durante la terapia una actitud positiva y constructiva será fundamental. Esta actitud debe permanecer independientemente de lo que el niño/a o adolescente revele en la terapia ya que el objetivo es entender al paciente y ayudarlo en sus dificultades. Importancia de adaptar el estilo terapéutico a cada niño/a adolescente: 17  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL - Si el niño/a se muestra triste o preocupado el terapeuta debería mostrarse cálido. - Si muestran desafiantes el terapeuta deberá ser más directo/a. En los casos de adolescentes que desafían la autoridad se deberán establecer límites firmes al mismo tiempo que mostrarse accesible). 2. Lenguaje en terapia. Cuando se trabaja con población infanto-juvenil, los profesionales se enfrentan con el problema de explicar conceptos complejos en un lenguaje adaptado a la edad del paciente, esto implica la necesidad de sustituir términos técnicos y el pensamiento abstractopor otros que sean entendibles por los pacientes. A los niños/as y adolescentes les gustan los terapeutas que hablan de forma sencilla y comprensible para ellos/as. Adaptar lenguaje a la etapa vital-desarrollo es fundamental: (el trabajo con emociones y palabras referidas a éstas y a sentimientos es importante en terapia) De los 4 a los 5-6 años los niños/as conocen las emociones primarias o básicas: tristeza, alegría, ira, sorpresa, miedo y asco. A partir de los 7 años los niños reconocen emociones secundarias, más complejas como: vergüenza, orgullo, culpa, envidia, decepción, etc. 18  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Podemos abordar la ambivalencia emocional -> Vocabulario simplificado Término de ambivalencia emocional: tener emociones o sentimientos diferentes y opuestos sobre la misma cosa o situación al mismo tiempo, lo que nos crea un conflicto interno o emoción desagradable. Dificulta la comprensión y expresión de las situaciones y los propios sentimientos. Por ejemplo. Estrategias de ayuda: Puede discutirse refiriéndose a “partes de ti” que quieren cosas diferentes. “Una parte de mí… la otra…”. Ayudar al paciente a expresarse. También se puede representar la coocurrencia de emociones conflictivas usando la palabra “y” para conectarlas en la misma oración y usando un tono de voz que implica que tal coocurrencia es posible y natural. “Me siento…y también me siento…”, “Me siento…y a la vez me siento…). 3. Características del demandante. Weisz et al. (2013) señalan características importantes. Diferencia la terapia infanto-juvenil de la terapia con adultos: 1. FALTA DE MOTIVACIÓN (en ocasiones). La mayoría de los niños y niñas acuden a terapia traídos por sus padres/madres, profesores u otros adultos. Son los adultos los que solicitan ayuda para los niños/as o jóvenes, por tanto, se distingue entre cliente (adulto) y paciente (niño/aoadolescente). Sin embargo, no siempre las preocupaciones o necesidades 19  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL de ambos coinciden. Esto propicia que en muchas ocasiones los niños/asadolescentes comienzan la terapia con poca motivación. 2.INFORMACIÓN PARCIAL (a priori). La información que se tiene para planificar la intervención y el monitoreo de los resultados procede principalmente de los adultos que han solicitado la intervención. 3. LIMITACIONES EN AUTOCONCIENCIA/VOCABULARIO (paciente): La precisión de los autoinformes ofrecidos por los jóvenes se verá afectada por limitaciones en su autoconciencia y limitaciones en el vocabulario. Del mismo modo, la información ofecida por los adultos también estará limitada por la dificultad de observar a los jóvenes en todos los entornos en los que se desenvuelve y por su propio estrés o problemas psicológicos. DIAPOSITIVA ADICIONAL. RECURSO PARA TRABAJAR VOCABULARIOEMOCIONAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 20  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Una manera sensible y adecuada de facilitar que el niño/a exprese sentimientos y aprenda vocabulario referido a este campo es apoyándose en la lectura de cuentos o historias. La utilización de cuentos puede ser una opción narrativa valiosa para enseñarles nuevas palabras y su significado, mediante la identificación con los personajes y, así, aprender a través de estos modelos. Permite a su vez al niño/a hablar sobre sus propia situación en tercera persona, disminuyendo la carga emocional que implica la utilización de la primera persona. Muestra del emocionario 4. LIMITACIONES EN SU ELECCIÓN: En el caso de la intervención de niños y adolescentes, las variables contextuales cobran gran relevancia; la familia, el vecindario o la escuela, son escogidos por otros y los jóvenes tienen poca capacidad para podificar su entorno. 21  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 4. Características del terapeuta. Trabajar en el campo de la psicología infantil significa involucrarse con niños que pueden tener comportamientos poco saludables, que son víctimas de abuso o que presentan algún trastorno. Enfoque holístico: intervención individual con el niño/a o adolescente, familia, escuela/instituto (maestros) y otros profesionales (médicos). Necesario conocer los diferentes aspectos de la vida del niño o adolescente. Esto requiere un conjunto de habilidades especiales, que serán necesarias para poder intervenir con esta población: Principales características del psicoterapeuta infanto-juvenil: Resiliencia: los psicólogos/as infantiles deben ser flexibles y capaces de adaptarse a comportamientos a veces erráticos. También deben poder pasar a nuevos planes de tratamiento según sea necesario, así como ser relativamente imperturbables frente a los niños/as que pueden no estar particularmente dispuestos a participar o presentan comportamientos desafiantes. En algunas situaciones o contextos será especialmente importante asumir que nuestro papel es el de ayudar al niño en un proceso difícil y asumir que hay situaciones que no podemos cambiar inmediatamente (ej., en una situación de abuso escolar, maltrato sutil por parte de los padres o negligencia parental). 22  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL En ocasiones puede hacerse necesario trabajar nuestras propias emociones (como la frustración con estas situaciones) para que no limite no condicionen nuestra actuación como profesionales y podamos ayudar al niño o adolescente. Comunicación: las habilidades de comunicación no verbal se vuelven más importantes cuando se trabaja con esta población. A diferencia de los adultos, todavía no han alcanzado la madurez suficiente para transmitir información emocional de la misma manera que lo hacen los adultos. Comprender sus propios medios de comunicación y adaptarse es clave para analizar su comportamiento y planificar el mejor tratamiento para ellos/as. Claves no verbales para aproximarse y comunicarse con niños/as (*) Acercarse progresivamente, guardando una distancia prudencial en la que se sienta cómodo/a. Ser intrusivos puede provocar bloqueos y estrés en ellos. Darles tiempo para que se expresen con tranquilidad. Establecer contacto ocular poniéndonos a su altura. Es una forma de decirle que nos interesamos por él o ella y que intentamos comprenderle. Utilización de la mirada. La mayoría de las veces es reforzante y suele ser señal de implicación. Buscar espacios y momentos de bienestar, calma y de calor afectivo para propiciar la relación en los encuentros con niños. Utilizar materiales que faciliten la comunicación en un entorno lúdico. Elementos como balones (para sentarse sobre ellos, larzarlos…), pañuelos y telas (para esconderse y disfrazarse…), mantas de lana (para taparse, simular alfombras voladoras…), cubos grandes de madera (para que lo salten, lo utilicen como túneles…), dibujo como herramienta. Todo ello mejorará el diálogo gestual intuitivo entre el adulto y el niño. Reforzar a través de nuestra actitud física y nuestros gestos de aprobación y satisfacción ante sus logros y avances. No tener miedo al contacto físico cuando sea preciso para contener al niño, consolarlo o para expresarle sentimientos positivos. Jiménez et al. (2010) en su guía para trabajar con niños/as. Establece una serie de habilidades para favorecer la comunicación con niños/as (*): 23  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Juego: más que entretener a un niño/a, el juego en los adultos es un modelo para comunicarse. El juego, es el lenguaje de los niños/as. Saber fomentar el juego puede iniciar un “estado de flujo” y activar la regulación emocional. Principales características del psicoterapeuta infanto-juvenil: Una de las mejores formas de acercarnos a los niños es desarrollando una actitud lúdica. El juego y el sentido del humor son ingredientes fundamentales, ya que permite crear un contexto de relación que les permite comunicar, sentir, expresar, producir y reducir la tensión a través de la diversión. Jugar con ellos con diferentes materiales o con juegos de mesa, contarles anécdotas graciosas, cultivar la sorpresa, leer cuentos, así como gastar bromas pueden ayudar a crear un ambiente relajado y divertido que les motive y facilite la comunicación. La creatividad y la imaginación son herramientas muy relacionadas con el juego y resultan esenciales a la hora de idear nuevos escenarios en relación, adaptar las técnicas y las actividades, generar sorpresa en ellos y atraer su interés y motivación. Compasión: los psicólogos/as infantiles siempre deben ser oyentes empáticos y activos. Esta es una herramienta para generar confianza con un niño/a y será la base de la relación terapéutica. Compasión entendida como la sensibilidad y apertura al dolor de los demás unida a la motivación de aliviarlo y prevenirlo. Va más allá de la empatía. Reconocer, distinguir y conectar con los sentimientos y los estados emocionales de los niños/as nos ayuda a comprender mejor cómo se sienten en cada momento y puede ayudarles a sentirse valorados y apoyados. Tal vez, a veces, baste un abrazo, una mirada cómplice o simplemente escucharles con atención para que sientan que 24  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL estamos interesados por ellos. En cualquier caso, intentar captar lo que quieren decir y mostrar que les entendemos puede fortalecer las relaciones y los vínculos entre el profesional y el niño/a. 5. Alianza Terapéutica. La alianza terapéutica es un predictor del éxito del tratamiento, sin importar qué modelode intervención o enfoque se utilice (Wampold, 2001): Diversos estudios muestran como la alianza se relaciona positivamente con el resultado, más allá de las características del paciente y los procesos de tratamiento (Flückiger et al., 2020; Karver et al., 2006; Shirk y Karver, 2003). Esta alianza terapéutica en la práctica con niños/as y adolescentestiene sus propias peculiaridades. Se distinguen principalmente dos diferencias con respecto a los adultos (Karver et al., 2018): 1. Los pacientes más jóvenes acuden a la terapia porque los adultos creen que la necesitan. En muchas ocasiones los jóvenes no creen tener un problema o culpan a otros por sus dificultades. 2. Los terapeutas deben establecer y mantener una buena alianza terapéutica no solo con los jóvenes sino también con la familia. Establecer esta relación con todos los agentes implicados en la terapia en ocasiones es complicado ya que a menudo jóvenes, familia y terapeuta no están de acuerdo en los objetivos principales de la terapia. Podemos diferenciar entre paciente y cliente Karver et al. (2018, pp. 6-7) enumeran una serie de recomendaciones para construir y mantener una buena alianza con población infanto-juvenil: Crear alianzas múltiples. La alianza entre el padre/madre y el terapeuta está tan estrechamente relacionada con los resultados como la que existe entre el niño/a y el terapeuta. Supervisar la formación y el mantenimiento de alianzas tanto con el niño/a como con las figuras paternas/maternas durante el curso del tratamiento, no solo al principio. La alianza está relacionada con el resultado al principio del tratamiento y durante toda la intervención. Hay comportamientos que socavan la alianza Evitar Ser demasiado formal. 25  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Intentos de encontrar puntos en común que parezcan falsos. “Presionar” al niño para que hable o enfocarse demasiado en ttemas emocionalmente sensibles. Plantear problemas antes de que el paciente esté listo o con demasiada frecuencia. Criticar a los pacientes. Promover Siendo amigable (incluso divirtiéndose o siendo gracioso cuando sea apropiado). Uso de elogios auténticos, cuando se adecuado. Mostrar imparcialidad (no tomar automáticamente el punto de vista de los padres/adultos). Mostrar respeto genuino por el joven (tener en cuenta sus opiniones y no ningunearlas por el hecho de su edad). Comenzar abordando preocupaciones actuales (gradualmente indagaremos en temas más profundos). No tomar la desconfianza inicial como algo personal. Es probable que los jóvenes, y especialmente los adolescentes, no lleguen a la terapia listos para confiar en un terapeuta al que a menudo ven como otra figura de autoridad adulta. Ganarse la confianza del paciente Mostrar confidencialidad. Atender cuidadosamente (escucha activa/reflexiva) la perspectiva del niño/a Uso deempatía. Comprensión, aceptación y validación de las revelaciones. Presentarse como un aliado. Expresar apoyo, especialmente con datos emocionalmente dolorosos. Esperar y respetar los puntos de vista divergentes sobre los objetivos del tratamiento y cómo lograrlos. La formación de una alianza terapéutica con el niño/a y las figuras paternas/maternas requiere que el terapeuta esté abierto a sugerencias y que formule, de forma colaborativa, metas y planes de tratamiento que respondan los intereses de todos. Reconocer las fortalezas de los padres/madres, colaborar y establecer expectativas mutuas con ellos de manera relajada. Hay que tener en cuenta que, finalmente, las decisiones las toman ellos (traer o no al paciente a terapia) y que su participación es necesaria para el éxito de la terapia. Familiarizar al niño/a con el tratamiento, brindándole un marco explícito, consistente y creíble sobre cómo funcionará, orientándolo a los roles de terapeuta y paciente. 26  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Estableciendo la expectativa de que los cambios resultantes de la terapia serán útiles y positivos para su vida. Crear un entorno positivo de psicoterapia, en el que el paciente se sienta como un compañero y responder con flexibilidad a sus necesidades, incluso en tratamientos manualizados. Es poco probable que los jóvenes, especialmente los adolescentes, sigan comprometidos si ven al terapeuta como otra figura de autoridad adulta que les dice qué hacer. Adaptarlos comportamientos que mejoran la alianzay el enfoque general del paciente en función del nivel de desarrollo, el género, los antecedentes culturales, cómo tienden a explicar sus éxitos y fracasos (‘estilo atribucional’), disposición para el cambio, preferencias de tratamiento, habilidades interpersonales, y cómo se relacionan y conectan típicamente con otros (“estilo de apego”). Ajustar la formación de alianzas a las características de los padres/madres: habilidades interpersonales, estrés, expectativas de participación en el tratamiento y valores culturales. En resumen: La alianza terapéutica con los jóvenes y sus padres predicen los resultados del tratamiento. No sólo la construcción, sino que el mantenimiento de la alianza positiva a lo largo del proceso terapéutico precide resultados exitosos. Se aconseja a los terapeutas que controlen la alianza durante el curso del tratamiento (Shirk y Karver, 2010). Los psicoterapeutas infanto-juveniles deben construir múltiples alianzas. Una alianza sólida con la familia puede ser particularmente importante para que la continuidad del tratamiento. Los padres/madres y los jóvenes a menudo tienen puntos de vista divergentes sobre las metas del tratamiento. Una buena alianza tanto el joven como con la familia requieren que el terapeuta preste atención a múltiples perspectivas y desarrolle un plan de tratamiento que se adapte a las perspectivas tanto de los jóvenes como de las familias. 6. Normas por las que regirnos en la práctica profesional: 6.1. Normas éticas y deontológicas 27  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Ética profesional: - Deberes u obligaciones que deben asumir quienes ejercen la psicología Normas o códigos deontológicos: - Regla de conducta profesional de cumplimiento obligatorio - Principios y normas que regulan la práctica profesional, sus límites y obligaciones - Describen explícitamente las normas y principios, límites y obligaciones Código Deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos (2010): 6.2. Conflictos éticos en la práctica con menores en el ámbito sanitario PATRIA POTESTAD PATRIA POTESTAD COMPARTIDA CONSENTIMIENTO INFORMADO CONFIDENCIALIDAD (INTIMIDAD) ¿Cómo manejar ciertas situaciones éticamente conflictivas y difíciles? Conflicto entre lo que quiere el cliente y lo que quiere el paciente. Uno es el adulto que te contrata, pero tenemos que conseguir mejoras en niño/a o adolescente. Situaciones difíciles. Situaciones en las que no se puede respetar la “confidencialidad” con el menor. Estas situaciones nos ponen en un apuro ético y ponen en peligro el vínculo terapéutico con éste (fragilidad del vínculo terapéutico). 28  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Intervención con menores de edad CONSENTIMIENTOS INFORMADOS NORMA GENERAL: consentimiento de ambos progenitores, aunque estén legamente divorciados, incluso, aunque sólo una de las partes tenga de forma completa la guarda y custodia. Igualmente se precisará del consentimiento de ambos. EXCEPCIONES: - - En caso de que la patria potestad la tenga únicamente uno de los progenitores. - En caso de que el menor tenga 16 o 17 años. - En casos de violencia de género o denuncias por vía penal (sentencia firme o que se esté investigando por procedimiento penal por atentar contra la vida, la integridad física, libertad o indemnidad sexual del otro progenitor o del menor). - En caso de menor es tutelados por desamparo por la administración pública. 29 INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 30  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Explicar que: - La información que pide es confidencial, como lo es la que él proporciona. 31  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL - No se le puede dar porque eso supondría traicionar la confianza del otro e incluso la suya propia: - ¿Qué confianza seguiría teniendo en un terapeuta que cuenta cosas confidenciales de sus pacientes? - Darle la alternativa de que, si lo desea, pregunte directamente a la otra persona la información que desea conocer. - Si insiste (dice, p.ej., que a él no le importa que el otro conozca lo que ha dicho en sesión), se le plantea cómo se sentiría si el psicólogo no respetara la confidencialidad respecto a la información que el paciente le ha comunicado. Hacer referencia al contrato de confidencialidad firmado previamente 32  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Problemas para conseguir la colaboración de un familiar Si son los propios familiares los que parecen no querer colaborar: Preguntar al cliente qué motivos cree que tienen para no querer venir a la entrevista propuesta con el terapeuta. Estos motivos pueden ser diversos: pensar que el problema es cosa sólo del paciente, miedo a ser culpabilizados, creencia de que se les pedirán cambios que no desean hacer, falta de tiempo, etc. Con el permiso del cliente, llamada telefónica o carta para explicarles por qué es necesaria su colaboración y pedirles una entrevista, sin que esto le comprometa a nada. Si el familiar sigue poco dispuesto tras la entrevista: Pedir que colabore en tareas fáciles (p.ej., de evaluación) para intentar conseguir después una mayor implicación en el tratamiento. Si tenemos constancia de conductas negligentes por parte del familiar o cuidador principal del paciente menor de edad: Ponerlo de inmediato en conocimiento del órgano público competente en materia de protección de menores para que valorar una posible medida de protección o bien, directamente a Fiscalía de Menores, mediante escrito con firma de colegiado/a. 33  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL CAPÍTULO 3: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS INTERNALIZADOS. 1. Tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia Introducción Las conductas Internalizantes abarcan una dimensión de la Psicopatología infantil que incluye comportamientos dirigidos hacia dentro o sobre controlados y se asocian con una serie de estados depresivos y trastornos de ansiedad. Epidemiología Se estima que el 3.6% de los adolescentes de 10 a 14 años y el 4.6% de los de 15 a 19 años padece un trastorno de ansiedad que puede presentarse como ataques de pánico o preocupación excesiva. Se estima que padecen depresión 1.1% de los adolescentes de 10 a 14años y el 2.8% de los de 15 a 19 años. Tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia Los trastornos de ansiedad de inicio en la infancia incluyen el TAG, TASocial y el TASeparación (triada de ansiedad infantil), además del mutismo selectivo, el trastorno de pánico, la agorafobia y la fobia específica. Existe un gran número de programas enfocados al tratamiento de los trastornos específicos de la ansiedad. Sin embargo, debido a la alta comorbilidad entre los diferentes trastornos, se han elaborado tratamientos transdiagnósticos con componentes cognitivo-conductuales. 34  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 1.1. Terapia cognitivo-conductual Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) La TCC se centra en la interacción entre las cogniciones, los comportamientos y las emociones, ayudando a los pacientes a reconocer y modificar los pensamientos distorsionados que provocan ansiedad y a cambiar los patrones de evitación El contenido de los programas puede variar, pero generalmente incluye psicoeducación y exposición a estímulos y situaciones que producen ansiedad, expresados dentro de una relación paciente-terapeuta activa y colaborativa y reforzados por el uso de asignaciones de tareas centradas en el paciente. La TCC está indicada para todos los trastornos de ansiedad infantil. La TCC conceptualiza la ansiedad como una construcción tripartita que implica la interacción entre los componentes fisiológicos, cognitivos y conductuales. El cambio en uno de estos tres componentes establece un proceso de cambio de los otros dos. La TCC incluye varios componentes clave del tratamiento como: 1) Psicoeducación: Consiste en informar/enseñar a los infantes y a los cuidadores acerca de sus síntomas de ansiedad. Se hace énfasis en: - Normalizar los síntomas de ansiedad. 35  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL - El papel de la evitación en el mantenimiento de la ansiedad. - El proceso de tratamiento de la exposición. - Enlistar situaciones que el paciente evita por la ansiedad y comportamiento que infantes y cuidadores adoptan para reducir la ansiedad. - Los pacientes aprenden la interferencia que produce la ansiedad en su funcionamiento. El papel de la evitación en el mantenimiento del problema. En muchas ocasiones la persona no es consciente de utilizar este tipo de estrategia de afrontamiento y, sólo empieza a tomar conciencia de ello cuando comienza una terapia psicológica. Evitación (cuando anticipamos algo malo o desagradable y lo evitamos) - Conductual (relacionado con la acción –hago/no hago) - Emocional (evitamos emociones desagradables) - Cognitiva (evitamos pensamientos dolorosos) Huida (cuando ya estamos en esa situación mala y desagradable y lo que queremos es huir o escapar de ella) El círculo vicioso de la evitación. ¿Cómo trabajarlo? Imaginad que os pica el brazo (problema) y como solución al picor, os rascáis la zona. En este caso, el problema del picor se ha solucionado rascándonos. Pero ahora imaginad que tenéis un eccema de piel (problema), si nos rascamos (solución), la piel cada vez se irritará más. Por lo tanto, la solución aumenta el problema, dejándonos atrapados en ese círculo vicioso. Esto mismo ocurre con cualquier forma de evitación que pongamos en marcha (conductual, emocional o cognitiva). Cuanto más quieras librarte de algo, más lo experimentarás. Por ejemplo, si no quieres sentir ansiedad, experimentarás más ansiedad y comenzarás a limitar cada vez más tu vida. (metáfora del polígrafo). El círculo vicioso de la evitación. ¿Entonces por qué lo usamos? A corto plazo evitar algo que nos hace sufrir, nos alivia el malestar y nos devuelve la calma y el bienestar. Por lo tanto, el alivio de las sensaciones desagradables funciona como un reforzador muy potente. 36  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Por ello, cada vez que nos encontramos ante una experiencia similar, tenderemos a repetir el patrón. El problema surge a largo plazo, ya que lo único que conseguiremos será mantener el problema. ¿Qué podemos hacer entonces? ¿Cómo romper el círculo vicioso? Lo primero normalizar la situación y validar al paciente. “Tranquilo/a, no has hecho nada diferente a lo que la mayoría de las personas hace”. Mostrar al paciente que precisamente el problema está en “el control.” Proponer algo distinto: “aceptar”. Identificar situaciones de evitación en tu vida. Sólo así serás consciente de lo que te limita en tu vida y podrás empezar a actuar de otra forma. Reflexionar sobre cuanto te ha limitado en el pasado y te sigue limitando en el presente. Exponte a lo que temes, a lo que evitas, a lo que te produce malestar. Seguramente lasp rimeras veces te sentirás peor y será desagradable, pero solo así aprenderás, mejorarás tus estrategias y te darás cuenta de que eres capaz. 2) Habilidades de manejo somático Las habilidades de manejo somático, incluida la respiración diafragmática y la relajación muscular progresiva, están destinadas a enseñar al paciente a identificar y manejar de manera efectiva los síntomas físicos de la ansiedad. La importancia de las técnicas de relajación no reside en ellas mismas, sino en la aplicación que se haga de ellas. El objetivo fundamental es dotar al individuo de la habilidad para hacer frente a las situaciones cotidianas que le están produciendo tensión o ansiedad. La relajación es imprescindible para trabajar los estados emocionales negativos de ansiedad, nerviosismo, miedo, culpabilidad, desasosiego, sensaciones de impotencia… Podemos trabajar con la Relajación Muscular Progresiva (RMP), con la relajación en imaginación y las técnicas de visualización y sugestión. 37  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Primera infancia (2.5 a 6 años) “Juegos de relajación” La forma en que debemos aplicarla es básicamente a través de los cuentos. Bucar que el niño tengo que imitar ciertos comportamiento antagónicos (lento- rápido, ruido-silencio, tenso-relajado, etc.) Podemos utilizar también algún objeto o juguete para ayudarle a identificar tensión y distención (por ejemplo, una pelota) Tener en cuenta … Plantearlo como un juego; robot que le quitan las pilas, moverse como si estuviéramos en el agua, caminar sobre la luna … Controlar el tiempo, para ver cómo evoluciona y aumentar las secuencias Utilizar reforzadores; sonrisas, halagos, caricias, caramelos Sesiones cortas, para evitar el aburrimiento, con ejercicios de simular posturas de animales; estirarse como un gato, equilibrio sobre un pié como la cigüeña, estirar el cuello como jirafa Utilizar primero ejercicios de preparación; sentado en la silla sin moverse hasta contar 5, tú eres mi espejo … Infancia (7 a 9 años) Instrucciones más estructuradas: relajación progresiva, pasiva y autógena 38  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL La idea es seguir trabajando la diferenciación entre tensar y relajar los diferentes grupos musculares, el control de la respiración, y las sensaciones de calor, pesadez, etc. El niño debe interiorizar que cuando está nervioso, cuando tiene miedo os implemente está enojada, parte de esos músculos están tensos. En esta etapa la visualización de colores o situaciones suele funcionar bastante bien. Así que, podemos darle instrucciones para que cuando tome aire pausadamente lo convierta en su color preferido y de esta forma llene todo su cuerpo de tranquilidad y bienestar. Debe notar como entre por la nariz, baja por la garganta y llena los pulmones al tiempo que una agradable sensación inunda su cuerpo. Debemos también trabajar que el niño practique él mismo la relajación cuando esté nervioso en el día´ Preadolescencia (10 a 12 años) Si no conoce ninguna técnica, es necesario probar un poco con todas ellas para averiguar la que mejor se adapta al adolescente El orden puede ser progresiva, autógena, pasiva y respuesta de relajación. El objetivo debe ser que sea capa de aplicar en su vida cotidiana el recurso que ha aprendido Adolescencia (13 a 17 años) Como en la etapa anterior, deberemos efectuar una pequeña prueba con las diferentes técnicas para encontrar la que mejor se ajuste a sus características. Es importante que el adolescente tome parte más activa y que sea capaz de practicar solo experimentando cuál de ellas le resulta más cómoda y eficaz. Igualmente, debe aprovechar cualquier situación cotidiana para practicar los recursos de afrontamiento. 39  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 3) Reestructuración cognitiva ¿Cómo hacer más sencillo y atractivo el auto cuestionamiento cognitivo y la búsqueda de formas alternativas para pensar en las situaciones? Flecha Descendente. Mi voz va a temblar al hablar → La gente se dará cuenta → No me tomarán en serio → Van a creer que soy un idiota → Soy un idiota. Como trasfondo, la persona se da cuenta de que le interesa demasiado lo que digan los demás y toma como un hecho algo que podría ser una opinión. Diálogo Socrático. Las preguntas que se plantean por medio del diálogo socrático se parecen, en cierta manera, a las de la flecha descendente. No obstante, aquí se cuestiona directamente lo realista de sus patrones de pensamiento o preocupación. Intención paradójica. Se le plantea al paciente hacer justo lo contrario a lo que jamás hubiera pensado que haría. Role Playing. Mediante la escenificación e interpretación de roles se pueden producir cambios significativos en la mente del paciente, además de incrementar el control emocional y la empatía. Sacar conclusiones. ¿Qué pasaría sí…? es muy útil, dado que consiste en plantearle al paciente esa misma pregunta, o preguntarle qué cree que es lo peor que podría pasar en una determinada situación. - La idea es que, incluso en el peor de los escenarios, hay cosas que son asumibles y que lo más seguro es que no sean cosas de vida o muerte. Enjuiciar los pensamientos (abogado defensor, fiscal y juez al mismo tiempo) - Es muy útil esta técnica por que se somete al paciente por un riguroso proceso de crítica de su formade pensar, pero desde diferentes visiones. Tiene que dar pruebas convincentes de porqué tiene esta forma de pensar, a la vez que tiene que refutarlas. Básicamente es comparable a la típica situación de “pros vs. 40  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL contras”, solo que desde una visión terapéutica y abordándolo de la forma más objetiva posible. 4) Exposición a situaciones temidas Resolución de Problemas Las técnicas de resolución de problemas son un buen método para aprender autocontrol. Los distintos protocolos de resolución de problemas logran el desarrollo de habilidades metacognitivas que permiten percibir la situación problemática, incluido el malestar emocional, generar alternativas de solución y elegir la más favorable. Características de la Solución de Problemas de Spivack y Shure (1974) La base es que los niños con habilidades cognitivas de solución de problemas interpersonales consiguen mejor ajuste social. Las estrategias más importantes son el pensamiento de soluciones alternativas y el pensamiento consecuencial; la sensibilidad cognitiva ante la existencia de problemas interpersonales; la toma de perspectiva interpersonal; y el pensamiento causal social. Indicada para niños/as desde 4-5 años Se usa en grupo, pero es adaptable a terapia individual Pasos 1. Generar soluciones a los problemas: Crear pensamientos alternativos. Ante un problema podemos buscar diferentes alternativas para solucionarlo. 2. Comenzamos planteando un problema típico de un niño de la edad del grupo. “Me han pegado”, “no encuentro mis chuches”, “me aburro” y preguntamos “¿qué podríamos hacer?” 3. Determinar formas para conseguir las metas. Si alguna alternativa es muy complicada, les ayudamos a convertirlas en una secuencia conductual 4. Reconocer las consecuencias de las estrategias alternativas; pensamiento consecuencial. Se trata de evaluar cada solución aportada valorando las consecuencias de cada una. Vamos viendo lo positivo y lo negativo de cada opción, y después elegimos la mejor 41  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 5) Prevención de recaídas Exposición La exposición es considerada un ingrediente esencial de todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y es una de las técnicas de intervención que ha demostrado mejores resultados de eficacia. En los trastornos de ansiedad, la evitación de situaciones temida es un elemento que contribuye al mantenimiento del problema. Tratamiento Uno de los principales objetivos del trartamiento consiste en hacer frente a las situaciones temidas. Esto se logra mediante la técnica de la “exposición” Se utiliza para activar estructuras patológicas de miedo con el objetivo de desconfirmar las creencias “irracionales” de los pacientes y enseñarles a hacer frente a las situaciones que provocan ansiedad. La exposición in vivo resulta más efectiva para mucho de los trastornos. 42  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Es importante ir al ritmo del paciente y no exponerlo a situaciones para las cuáles no se siente preparado, para no sensibilizar al paciente. Uno de los elementos cruciales es implicar al menor y al familiar, y explicarles el procedimiento, incluido los efectos aversivos inmediatos. La confianza será el elemento determinante para que el paciente (y la familia) decida realizar el tratamiento. En la aplicación con niñ@s y adolescentes, resulta muy habitual la participación del familiar como coterapeuta* que sirva de apoyo, para retirarse posteriormente, como facilitador *importante: asegurarse que el familiar no presenta ansiedad al estímulo y la capacidad para ser coterapeuta. Conductas de Seguridad Son estrategias conductuales o cognitivas (p.e. distracción) desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Explicar a menores/familia que estas estrategias dificultan la recuperación, por lo que en la medida de lo posible será mejor eliminarlas o reducirlas* *es posible que aparezcan nuevas hay que estar atento. Tarea intercesiones Normalmente los pacientes completan la exposición con el terapeuta y luego les anima a completar exposiciones regularmente entre las sesiones de tratamiento. Tipos de Exposición Exposición en vivo: consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual (jerarquía), o bien entrando en contacto con situaciones productoras de alta ansiedad (inundación). Mantenerse hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o de forma considerable* *la experiencia clínica sugiere exposiciones hasta cinco ceros de ansiedad consecutivos, o para exposiciones muy largas (+de 1 hora) cinco registros por debajo de la mitad del máximo alcanzado en la sesión Exposición en imaginación: toma de contacto con el estímulo a través de representaciones mentales (imaginación), visuales, auditivas. Es útil cuando no pueden utilizarse en vivo (fobia a volar, enfermedad, miedo a la muerte, TEPT, fobia a las tormentas, …) Exposición a través de realidad virtual (RV):pude considerar igual de eficaz que en vivo con fobias como el miedo a volar y a las alturas 43  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL La imaginación emotiva (Lazarus y Abramovitz, 1962) Tiene como objetivo adaptar los procedimientos de la desensibilización sistemática (DS) a los niños. Se utilizan imágenes inhibidoras de la ansiedad que activen en el infante sentimiento de orgullo, fuerza, éxito, etc. Por ejemplo, un personaje de dibujos o superhéroe favorito. Pasos: Estructuración de la(s) jerarquía(s) graduadas de exposición. Averiguar los héroes con los que se identifica el niñxo a quién admira. Pedir al niñxque cierre los ojos y que imagina una secuencia de acontecimientos lo bastante cercanos a su realidad cotidiana como para resultar creíbles. En ellos se entremezcla una historia concerniente a su héroe favorito. Cuando el terapeuta juzga que el niñxestá la suficientemente embargado por emociones (incompatibles con la ansiedad) introduce como algo normal dentro del relato el ítem más bajo de la jerarquía Se le dice que si siente ansiedad lo indique con una señal. Se retira el estímulo fóbico y se suscitan emociones contrarias a la ansiedad. Luego se introduce de nuevo el estímulo fóbico. Se continua el procedimiento hasta terminar con la jerarquía. 6) Prevención de recaídas Ayuda a mantener los efectos del tratamiento al trabajar con el paciente para establecer un plan de contingencia en caso de que los síntomas o el funcionamiento empeoren después de la terminación del tratamiento. El regreso de los síntomas puede deberse a un contratiempo, a eventos externos (como el regreso a la escuela) o al asumir tareas de desarrollo nuevas y desafiantes. El tratamiento adicional podría incluir “sesiones de refuerzo” adicionales de TCC, llamadas de verificación y otros tipos de intervención. 1.2. Coping Cat Es un programa manualizado de TCC para niñ@sentre 7-13 años. (“EL GATO VALIENTE”) 44  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Ha probado su eficacia para el tratamiento del TAG, TASocial, TASeparación y Fobia Social. Consta de 16 sesiones estructuradas, divididas en 2 módulos Entrenamiento cognitivo-conductual en habilidades de afrontamiento Sesiones de exposición a situaciones ansiógenas Existe una versión para adolescentes (14-17 años): “EL PROYECTO GATO”. Para la aplicación del tratamiento Coping Cat se utiliza un cuadernillo en el que se cuenta la historia de un gato. En la primera página aparece el gato protagonista de a historia presentándose antes de contar su historia. A modo resumido, el psicólogo debe contarle la historia del gato explicándole que el gato había sido adoptado y que cuando llego a la nueva casa con su nueva familia sentía mucho miedo al estar en un lugar desconocido, por lo que solía esconderse debajo del sofá; sin embargo, el gato terminó por aprender a manejar ese miedo. Las primeras 8 sesiones se centran en ayudar al niñ@ a aprender a identificar cuándo se siente ansios@, así como una introducción de estrategias para gestionar o mejorar la ansiedad. Incluyen; identificar las sensaciones corporales, relajación, reconocer pensamientos ansiógenos y resolución de problemas. Las últimas 8 sesiones se centran en exponer al niño a la ansiedad (usando la jerarquía del miedo) mientras usa las habilidades que ha aprendido en las primeras 8 sesiones. El terapeuta es un “entrenador” que enseña al niño habilidades necesarias y le guía en la práctica de las habilidades. Cuatro conceptos importantes se presentan al niñ@ de forma secuencial. Primero, se le enseña a reconocer cómo responde su cuerpo a la ansiedad. Segundo, aprende a reconocer pensamientos ansiosos. Tercero, se le enseña maneras de combatir los pensamientos ansiosos a través de estrategias como la resolución de problemas. Cuarto, se introducen recompensas para el éxito parcial o troal de la exposición a la ansiedad. Regla nemotécnica TEMOR T = ¿Tienes miedo? EM = ¿Esperas que pase algo Malo? 45  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL O = Operaciones/acciones que pueden ayudar R = Resultados y recompensas Una vez entrenado el componente TEMOR (FEAR) durante la psicoeducación, se comienza con la exposición a las situaciones que provocan ansiedad. 2. Tratamientos psicológicos para la depresión en la infancia y la adolescencia Introducción La depresión puede manifestarse en niños y adolescentes como períodos prolongados de infelicidad o irritabilidad. La depresión afecta a nivel académico, interpersonal y al funcionamiento familiar Programa ACTION (Stark y Kendall, 1996) Es un programa manualidad para niños de 8-13 años, basado en el modelo CC para la depresión 46  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL De aplicación grupal, aunque también puede aplicarse de forma individual Enfocado en el aprendizaje de habilidades para manejar los síntomas de la depresión, dificultades interpersonales y estresores personales. Las habilidades se enseñan a través de presentaciones y actividades didácticas, se entrenan en la sesión y se practican durante la semana 47  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 2.1. Programa ACTION: tratamiento cognitivo-conductual para depresión infanto- juvenil Programa ACTION componentes primarios 1. Educación emocional: se enseña a los niños a identificar sus experiencias emocionales a través de sus pensamientos, las sensaciones en sus cuerpos y sus acciones, estableciendo conexión entre lo que pienso y lo que hago. 2. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: los participantes aprenden a reconocer cuando pasan cosas desagradables que están fuera de su control y cómo modificar su emoción ante esas situaciones. Se enseñan cinco categorías de afrontamiento: hacer algo divertido y que distraiga, hacer algo calmante y relajante, hacer algo que gaste mucha energía, pasar tiempo con amigos y cambiar la forma de pensar. Ellos tienes que escoger el que mejor le funcione. 3. Entrenamiento en solución de problemas: los niños aprenden a ver los síntomas de la depresión como un problema a resolver. 4. Reestructuración cognitiva: L@s niñ@s aprenden que, en parte, la depresión está relacionada con pensamientos negativos irracionales. Se les enseña a ser “jueces de pensamientos” que evalúan la validez de sus pensamientos negativos. 48  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL El programa incluye un componente de entrenamiento parental que combina el entrenamiento a padres y la terapia familiar. El objetivo de la intervención de los padres/madres es enseñarles las mismas habilidades que sus hijos, para que puedan aplicarlas, ser mejores modelos y ayudar a sus hijos. La intervención está diseñada para cambiar el entorno familiar y que este sea más positivo, y también modificar las interacciones paterno-filiales que pueden estar manteniendo el estado depresivo y estilo de pensamiento. 2.2. Terapia interpersonal para adolescentes (IPT-A) Originalmente se desarrolló como tratamiento para la depresión en adultos (Klermany Weissman, 1969) fue modificado para su uso en adolescente. Intervención individual y estructurada en 12-16 semanas de duración, con una sesión semanal, la implicación de los padres/madres será relevante para el éxito terapéutico. Se basa en la premisa de que la depresión ocurre en el contexto de las relaciones interpersonales (figura 2) La depresión afecta a las relaciones y éstas al estado de ánimo. Los objetivos principales serán reducir los síntomas depresivos y mejorar las relaciones interpersonales Modelo IPT-A áreas que pueden presentar dificultad 49  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 1. Dolor tras la pérdida de un ser querido. 2. Conflicto en las relaciones significativas. 3. Dificultades para adaptarse a los cambios en las relaciones. 4. Dificultades derivadas del aislamiento social. IPT-A Fases Tratamiento Inicial: se ayuda al adolescente a identificar el área problema, se justifica la intervención, se firma un contrato terapéutico y se define el rol del adolescente. Media: se focaliza en el área problema, se entrenan estrategias de afrontamiento. Se para a activar y responsabilizar al adolescente en su mejoría. Final: se prepara al adolescente para finalizar el tratamiento. Resumen y revisión de todo lo aprendido. Cada sesión comienza con la evaluación de los síntomas depresivos, evaluación del riesgo suicida y valoración del estado de ánimo. 50  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 2.3. Activación comportamental para depresión Tiene sus raíces en la TCC. Activación comportamentales un tratamiento ideográfico basado en la premisa de que la evitación específica de comportamientos mantiene la depresión ya que se inhiben las oportunidades de obtener refuerzo positivo. 51  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Explicación de principios básicos para aumentar y disminuir una conducta (condicionamiento operante): Activación comportamental: la evitación específica de comportamientos mantiene la depresión ya que se inhiben las oportunidades de obtener refuerzo positivo. El objetivo de la terapia de activación conductual (BA) para adolescentes es identificar de manera colaborativa las barreras internas y externas para experimentar recompensar y alcanzar metas. 52  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Está estructurada en 12 sesiones a lo largo de 16 semanas. La participación de la familia es fundamental, por lo que algunas sesiones son conjuntas, otras solo con el adolescente y otras solo con la familia. Fases 1. Empezando (introducción; 2 sesiones). Se introduce el modelo tanto al adolescente como a la familia, se explican cómo serán las sesiones y el rol de cada participante. Se pide al paciente como tarea intersesiones, que cumplimente registros emocionales. 2. Descripción fases activación comportamental: 3. Activándonos (2 sesiones). Se introduce la idea de mejorar el estado de ánimo a través de la activación conductual. En la sesión 4 se explica el papel del refuerzo positivo y negativo en el mantenimiento del comportamiento. El objetivo es que el adolescente entienda su comportamiento. La 53  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL intervención con los padres en esta fase se centra en entrenarles en cómo apoyar a su hijo (manejo de su propio estrés, expectativa realista, entrenamiento en como validar la experiencia emocional) tarea para casa para reforzar lo entrenado en sesión. 4. Habilidades principales (4 sesiones). En cada una de estas 4 sesiones se entrenan 4 habilidades principales: Sesión 1: Entrenamiento en resolución de problemas. Sesión 2: Establecimiento de objetivos/metas. Sesión 3: Identificación de barreras. Sesión 4: Superar la evitación Establecer objetivos: 54  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Superar la evitación: 55  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 5. Práctica individualizada (4 sesiones). El objetivo es poner en practica lo aprendido. Tarea registro de actividades y emociones. 6. Avanzando (prevención de recaídas y finalización intervención; 1 sesión). Prevención de recaídas y finalización intervención. Se enseña al adolescente a reconocer desencadenantes y síntomas depresivos y que hacer para mejorarlos. Se pide que complete una hoja de trabajo. 56  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL CAPÍTULO 4. INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS EXTERNALIZADOS ¿Qué son los Trastornos Externalizados? Son comportamientos de externalización, es decir, comportamientos observables, desadaptativos y dirigidos hacia el entorno de la persona. Engloban comportamientos disruptivos, delictivos, hiperactivos y agresivos, que causan deterioro o interferencia en el funcionamiento de la vida. Los niños/as y adolescentes con trastornos conductuales de externalización a veces discuten, son agresivos o desafiantes con los adultos. Se puede diagnosticar un trastorno conductual de externalización cuando estos comportamientos son: Disruptivos y poco comunes para la edad del niño/a. Persistentes en el tiempo. Las conductas disruptivas son graves. 1. Tratamientos psicológicos para el trastorno negativista desafiante (TND) El trastorno negativista desafiante (TND) se caracteriza por problemas crónicos de incumplimiento y desafío, antagonismo e irritabilidad, que típicamente tienen un inicio en la primera infancia. Los niños/as y adolescentes con TND presentan dificultades en las relaciones familiares y en las interacciones con su grupo de iguales. 57  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Presentan un mayor riesgo de depresión comórbida, ansiedad, TDAH) y TC. La investigación indica que los resultados negativos derivados del TND persisten en la edad adulta. Factores relevantes en el TND LA IMPORTANCIA DEL CONTEXTO DE CRIANZA Y DE LAS RELACIONES ENTRE PADRE/ MADRE/ CUIDADORES Y SU HIJO O HIJA. Cuando un padre/madre/cuidador/a emite una orden, el niño/a responde de una manera no obediente y el padre/madre cede. Esto refuerza la desobediencia lo que hace más probable que tales comportamientos sean repetidos en el futuro (Patterson, 1982) Los padres/madres pueden ser reacios a buscar ayuda si perciben que el comportamiento de su hijo/a sirve como un indicador de mala crianza (Burke y Loeber, 2017). 1.1. Programa de entrenamiento para padres: niños desafiantes Defiant Children Un programa de Russell Barkley centrado en reducir la desobediencia de los niños. Parte del material (cuestionarios y hojas que se entregan a los padres) está traducido al español. Se puede complementar con Your Defiant Teen, para padres de adolescentes. Es uno de los tratamientos conductuales más utilizados en el tratamiento del TND. Se trata de un programa claro y bien estructurado de diez pasos para el trabajo individual con padres/madres de niños/as que muestran problemas con el comportamiento desafiante y de oposición. Basado en cuatro factores que contribuyen al comportamiento desafiante:Crianza perturbada. - Características del niño/a. (p. ej. Temperamento negativo) - Características de los padres/madres (p. ej. TDAH en adultos) - Características sociales/ factores de riesgo social (p. ej. Conflictos maritales, VG) 58  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Las estrategias usadas están diseñadas para reducir la terquedad, el comportamiento oposicionista y aumentar las conductas de colaboración. Este programa se sustenta en la suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse si el niño/a recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que las conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias negativas. Barkley introduce como pieza clave la colaboración y esfuerzo de la familia. Conceptos generales del programa de Barkley Las consecuencias deben ser inmediatas. No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta. Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato. Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como intervención que favorece el control. Las consecuencias deben ser específicas. 59  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales. El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o frustración que haya generado en los padres. Las consecuencias deben ser constantes refuerzo lo más continuo posible sobre todo al principio, hasta que se afiance la conducta que queremos aumentar). Las consecuencias deben ser las mismas, independientemente del entorno. Si una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la misma consideración otro día. Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta (consistencia) Deben prevalecer los incentivos/ refuerzos frente a los castigos. Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas. Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir. Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recíprocas. La conducta de los padres/madres está muy influenciada por la conducta del niño o niña y viceversa. Es poco productivo atribuir culpas. PASO 1: PSICOEDUICACIÓN Los padres y madres de un niño o niña con problemas graves de comportamiento propias de un TND, generalmente, “no han sabido hacerlo mejor” y suelen desconocer los postulados de las teorías psicológicas que sustentan el problema. Por ello, es muy importante utilizar esta primera sesión para explicar a los padres/madres porqué su hijo/a se comporta mal. Es muy importante que esto se haga SIN JUZGARLOS Y SIN HACERLES SENTIR LOS CULPABLES DEL MAL COMPORTAMIENTO DE SU HIJO HIJA. Todo lo contrario, hay que reforzar y valorar los esfuerzos realizados hasta el momento y su voluntad de cambio e implicación en la modificación de conducta de su hijo o hija. PASO 2: PRESTAR ATENCIÓN 60  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Muchos padres/madres de hijos/as desafiantes dejan totalmente de prestarles atención, o bien, aplican la atención de forma errónea: ignorando el comportamiento positivo del niño/a (“para una vez que cumplen con su obligación…”) y regañándole (lo cual es una forma de dar atención) constantemente por su mal comportamiento. Este paso tiene como objetivo corregir esta espiral negativa, asignando un “tiempo especial”, que consistirá en dedicar 15 o 20 minutos al día a un momento de juego relajante con el niño/a, aprendiendo a prestar atención a lo positivo y a recuperar su confianza. Se trata de construir un escenario que permita no dar órdenes, instrucciones o hacer preguntas de prueba, permitiendo que el niño/a tome el mando. PASO 3: AUMENTAR EL CUMPLIMIENTO Y EL JUEGO INDEPENDIENTE Trabajar para aumentar la obediencia del niño/a, utilizando tres importantes técnicas: 1. Prestar atención y hacer elogios siempre que cumpla con lo que se le ha pedido. 2. Planear unas “sesiones de entrenamiento” muy cortas donde se expongan una serie de órdenes extremadamente simples y apropiadas (“por favor, pásame el lápiz”) para que el niño/a se acostumbre a lo fácil que es obedecer. 3. Aprender a dar órdenes más efectivas. Se enseña a animar al niño o niña a ser más constante cuando tenga que hacer alguna tarea, ofreciéndole atención y elogios cuando el niño/a resista las interferencias. PASO 4: ENTRENAR A LOS PADRES/MADRES EN CÓMO REFORZAR A SU HIJO O HIJA Se entrena a reforzar al niño/a cuando se porte adecuadamente, no solo elogiándole y prestándole atención, sino también utilizando recompensas y privilegios concretos que desee. OJO: evitar el chantaje de “me porto bien si me compras esto o si consigo esto”. La iniciativa tiene que ser de los padres/ madres. Hay niños/as que necesitan ayudas extras para conseguir que obedezcan. Para convencerles, crear el hábito del sacrificio y que prefieran hacer en ese momento lo que les pedimos, les debemos dar de antemano algo que les pueda interesar. En este paso 4, se implanta la economía de fichas para conseguir cosas que desean. Este sistema de refuerzo potencia los progresos del niño/a y se persigue que las mejoras sean permanentes. Se pide a la familia que establezcan un sistema de refuerzo con el que su hijo/a gane fichas o puntos por acabar determinadas tareas cuando se le pide. Después va a poder canjearlos por recompensas o privilegios que él/ella aprecie. 61  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL El objetivo es aplicarlo de forma creativa y divertida. Para niños/as de 4 a 7 años, utilizar fichas pequeñas por obedecer; para niños/as de 8 a 12 años utilizar un sistema de puntos. PASO 5: AUMENTAR LA DISCIPLINA CON FORMAS DE CASTIGO MODERADAS Hasta este paso se ha estado trabajando con el elogio y la recompensa, una vez se ha conseguido una base sólida de elogios, atención y refuerzos, y si el niño/a todavía presenta conductas disruptivas con frecuencia, se debe seguir trabajando en las habilidades de refuerzo positivo, antes de pasar al castigo. Las técnicas que se entrenarán a los progenitores serán: 1. Coste de respuesta Una forma de introducir consecuencias negativas ante una conducta no deseada es el llamado “Coste de la Respuesta”. Se trata de eliminar algo que le gusta cuando no se porta bien o no lleva a cabo la conducta adecuada solicitada. (CASTIGO NEGATIVO) El principio es simple: contingentemente a la aparición de la conducta se aplica una consecuencia inmediata (la conducta va a tener un coste para el niño/a). 2. Tiempo fuera Esta técnica supone una retirada física del niño o niña a un lugar que esté exento de cualquier tipo de reforzador o de las condiciones del medioambiente que permitan obtener reforzamiento o sacar a la persona de este, durante un determinado período de tiempo, de manera contingente a la realización de una conducta que se desea reducir o eliminar. Se ha demostrado su eficacia para reducir o eliminar conductas agresivas o de desobediencia. OJO: Implica contingencias negativas ya que se elimina el ambiente (y se supone que este es reforzante). Si bien, los agentes que lo aplican pueden convertirse en estímulos condicionados aversivos (sobre todo si no aplican refuerzo positivo de otros comportamientos). Ya que se sitúa al niño/a fuera del ambiente, durante ese tiempo se impide que aprenda otras conductas. VALORACIONES A TENER EN CUENTA SOBRE LOS CASTIGOS Antes de aplicar un castigo, debemos preguntarnos el motivo que llevó al niño/a a comportarse mal. Antes de llegar al castigo debemos preguntarnos: ¿Se están haciendo las peticiones al niño/a de forma eficaz? 62  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL ¿Se está demostrando la voluntad de los progenitores para seguir adelante con el entrenamiento? ¿Se ha tenido en cuenta la necesidad de variar y poner nuevos refuerzos o castigos a medida que el niño/a cambiaba? ¿Los problemas personales de los adultos perjudican la forma en la que responden al niño/a? ¿La causa del mal comportamiento del niño/a podría estar causada por algún factor externo nuevo? No es sorprendente que muchos niños/as se sientan engañados cuando se empieza a utilizar el castigo y que, por tanto, reaccionen de forma instintiva como lo hacían ante las técnicas de castigo habituales, es decir, con mal comportamiento. Para ayudar a superar este paso, será útil trasladar a los progenitores las siguientes consideraciones: Comprender que las reacciones negativas extremas son un indicio sólido de que los métodos tendrán, con el tiempo, el efecto que de ellos se espera. Recordar las cualidades positivas de sus hijos/as. Recordar lo que se ha conseguido hasta el momento, incluso si no es todo lo que se esperaba; la cuestión es que está progresando. Para ello, pueden hacer una lista de cómo o en qué ha ido mejorando su vida. Recordar por qué está llevando a cabo este programa: porque quieres a tu hijo/a. Trazar un plan para estar relajado: disfrutar de momentos de ocio y realizar algo de ejercicio físico. Tener en cuenta que su hijo/a se ha convertido en un gran actor. Cree que, si emplea toda su rabia, tú te derrumbarás una vez más y cederás, perdonarás el castigo. Mantener el refuerzo positivo. No dejar ahora el tiempo especial, es más importante que nunca. PASO 6: UTILIZAR EL TIEMPO FUERA CON OTROS PROBLEMAS DE CONDUCTA Este paso es un período de reflexión, reconciliación y de acercamiento. Si se tiene problemas con la aplicación del tiempo fuera o el uso de fichas para castigar, debemos averiguar dónde nos estamos equivocando. Si todo ha ido bien, podemos empezar a utilizar el tiempo fuera para resolver uno o dos problemas de conducta durante la semana. PASO 7: ANTICIPANDO PROBLEMAS: ¿Qué hacer en público? 63  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL Hasta el momento se han aplicado las normas de conducta en casa, pero es posible que todavía el niño/a tenga algún comportamiento rebelde fuera de ésta; es en este paso, enseñaremos a los padres/ madres a controlar dichas conductas inadecuadas. Para ello, se deben seguir una serie de pasos. Las instrucciones que se dan a los progenitores son: ¿Dónde es más probable que tu hijo/a tenga problemas? Lo primero que hay que hacer es tomarse unos minutos para sentarse con una hoja de papel delante y hacer una lista de lugares y momentos en que tu hijo/a es probable que actúe de forma problemática. ¿Se pone tu hijo/a nervioso/a en un supermercado o cada vez que vais a un centro comercial? ¿Son las salidas más fáciles en ciertos momentos del día? A lo mejor un sábado a primera hora de la mañana es capaz de controlar bastante bien su comportamiento, pero se vuelve un terremoto si las compras se realizan cualquier día de diario por la tarde, después de haber estado muchas horas sentado en el colegio. Es muy posible que, si vuestro hijo/a duerme la siesta y planeamos una salida justo a esa hora, el resultado sea catastrófico. Un niño/a puede rechazar un largo viaje en coche si previamente no ha tenido un buen rato de juego activo. ¿Cuándo ocurren las situaciones más embarazosas? Es posible que, como padre o madre, temas el mal comportamiento de tu hijo/a en situaciones públicas, que te resulte tremendamente embarazoso y que, por tanto, esto interfiera con la manera de poner límites a estos comportamientos. Coge una hoja de papel y escribe los lugares en los que, con mayor probabilidad puedas sentirte avergonzado: igual no te preocupa en exceso que tu hijo/a “monte el número” en el mercado, pero te sientes realmente horrorizado si esto ocurre en casa de algún amigo tuyo. Estas situaciones reclamarán especial precaución, probablemente distracciones e incentivos extra para tus hijos/as. ¿Qué hacer en público? Menciona las normas a tu hijo/a inmediatamente antes de entrar en un lugar público. Antes de entrar en el supermercado, párate y dale normas claras, breves y precisas a tu hijo/a (“¡Quédate cerca, no toques nada y no pidas!”); sobre todo, no utilices referencias vagas como “sé bueno/a”. 64  INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBL