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Psicopatología I Estilos de Afrontamiento DEFINICIÓN Diferentes formas en que las personas enfrentan situaciones estresantes. Pensamientos y acciones que capacitan a las personas para manejar situaciones difíciles. Un proceso de esfuerzos dirigidos a man...

Psicopatología I Estilos de Afrontamiento DEFINICIÓN Diferentes formas en que las personas enfrentan situaciones estresantes. Pensamientos y acciones que capacitan a las personas para manejar situaciones difíciles. Un proceso de esfuerzos dirigidos a manejar del mejor modo posible las demandas internas y ambientales. Afrontamiento en la EVALUACIÓN, afrontamiento en el PROBLEMA y afrontamiento en la EMOCIÓN. Afrontamiento centrado en la evaluación: Implica intentos de definir el significado de la situación. Tres estrategias principales: 1. Análisis lógico: Identifican la causa del problema, prestando atención a cada uno de los aspectos, paso por paso, teniendo en cuenta las experiencias importantes del pasado y ensayando mentalmente las posibles acciones y sus consecuencias. 2.Redefinición cognitiva: Incluye estrategias en las cuales el sujeto acepta la realidad de la situación, pero la reestructura con el propósito de encontrarle algún aspecto favorable. 3.Evitación cognitiva: Incluye la negación del miedo o la ansiedad producidas por el estrés tratando de olvidarse de toda la situación, negándose a creer que el problema realmente existe y comprometiéndose con fantasías ansiosamente deseadas en cambio de pensar en forma realista acerca del problema. Afrontamiento centrado en el problema: Requiere modificar o eliminar la fuente de estrés (destruir la provisión de alcohol en caso de alcoholismo), tratar con las consecuencias directas del problema y desarrollar una situación más satisfactoria (aprender nuevas habilidades y aumentar la independencia). Tres estrategias principales: 1.Requerimiento de información o asesoramiento: Adquirir mayor información acerca de la situación, obtener orientación y guía desde una autoridad, hablar con la persona implicada, o amigos, familiares, etc. Sobre el problema, preguntar a alguien que provea ayuda. 2. Ejecución de acciones que resuelvan el problema: Planes alternativos, llevar a cabo una acción específica para tratar con el problema, aprendizaje de nuevas habilidades dirigidas a resolver el problema, negociar y comprometerse a resolver el problema. 3. Desarrollo de gratificaciones o recompensas alternativas: Intento de abordar las situaciones modificando las propias actividades y creando nuevas fuentes de satisfacción. Ej: crear relaciones sociales alternativas, desarrollar mayor autonomía, etc. Afrontamiento centrado en la emoción: Incluye respuestas cuya función principal es manejar las emociones surgidas por los estresores y por lo tanto mantener el equilibrio afectivo. Tres estrategias principales: 1. Control afectivo: Implican esfuerzos dirigidos a controlar la emoción que surge a partir del problema a través de la represión consiente de un impulso, experimentando y trabajando sobre los propios sentimientos, intentando no ser incomodados o fastidiados por los conflictos afectivos. 2. Aceptación con resignación: Incluye respuestas tales como esperar que el tiempo remedie o resuelva el problema, esperar lo peor, aceptar la situación tal como es, decidiendo que nada puede ser hecho para cambiar las cosas. 3.Descarga emocional: Expresiones verbales o conductuales que permiten salir la presión emocional producto del problema, por ej. Llorar, fumar, comer demasiado, etc. Estilos de afrontamiento (Billings y Moos) Aspectos a tener en cuenta: Las tres categorías no son mutuamente excluyentes. El afrontamiento centrado en la evaluación puede aplicarse al aspecto instrumental o afectivo de un problema. El afrontamiento centrado en el problema puede ayudar a personas a tratar con las emociones que surgen de una situación (estudiar para un examen, reducir ansiedad, etc. El afrontamiento centrado en la emoción puede proveer los recursos necesarios para resolver un problema (llantos, expresiones catárticas, formas alternativas de manejar problemas Mecanismos de defensa ¿QUÉ SON? Son las estrategias psicológicas, principalmente inconscientes y automáticas, que utilizamos para hacer frente a situaciones, pensamientos y emociones que nos generarían ansiedad, miedo, estrés, inseguridad, frustración, vergüenza, ira; es decir, son escudos protectores ante aquello que percibimos como doloroso o amenazante/peligroso, de esta manera se produce un re-equilibrio y balance interior. Disminuye nuestro malestar y aumenta nuestra sensación de seguridad y utilidad. ¿PARA QUE SIRVE? Recuperar el equilibrio de nuestras realidades externas e internas. Facilitar la adaptación, socialización y el contacto con la realidad. Proteger el equilibrio emocional. Permitir el desarrollo de la personalidad. “Un niño que, después el nacimiento de su hermanito, vuelve a usar pañales”. “El adulto frustrado porque no tuvo el acenso en el trabajo se tira al suelo mientras llora y golpea los puños contra el suelo”. “Una mujer recién casada vuelve a la casa de su madre frente a la primera discusión que surge con su marido”. REGRESIÓN: Afrontar una situación productora de ansiedad retrocediendo a conductas anteriores y más inmaduras. “Un hombre fue golpeado gravemente cuando tenía 6 años, y actualmente presenta lagunas en su memoria entre las 5 y los 7 años, algunos recuerdos difusos son los que le dan una sensación de malestar cuando intenta recordar esa etapa de su vida”. REPRESIÓN: El individuo suprime (olvida) por completo un hecho o situación que le produce malestar. “Un veterano de guerra que narra sin ningún atisbo de emoción por lo ocurrido a sus compañeros asesinados en la guerra”. AISLAMIENTO AFECTIVO: El individuo reduce su grado de compromiso emocional en las situaciones que puedan ser o sean de hecho desilusionantes o hirientes. “Pensándolo bien, no” “Circuito típico en un caso de agresión: enojo, explosión agresiva, actitud compensatoria (flores, bombones)” ANULACIÓN: Consiste en la realización de un acto determinado con el fin de anular o reparar el significado de uno anterior. Estoy enamorad@ de la pareja de mi amig@ y por eso trato con distancia y agresividad. Una persona que es infiel a su pareja y comienza a consentirla con muchos regalos y sorpresas  FORMACIÓN REACTIVA: El individuo actúa en forma opuesta a la deseada para evitar que salgan a la luz los verdaderos deseos. Puede influir en la forma de hablar de una persona, en las cosas que usa, lo que come, la ropa que viste o el peinado. “Un joven que, al sentir admiración por su padre, algún otro familiar, un cantante, etc. se viste y se peina como él”. IDENTIFICACIÓN: Proceso de incorporación a uno mismo de los valores actitudes o creencias ajenas, de una figura más poderosa para parecerse a ellos y tener estabilidad. Decimos que le caemos mal a alguien cuando en realidad es a nosotros que nos cae mal esa persona. Sí un niño está viendo televisión con su madre y comienza una película de terror que lo atemoriza, le dice que la cambie debido a que a ella le aterran. PROYECCIÓN: Se deposita en otra persona aquello que se rechaza de uno mismo o se le atribuyen al otro los deseos que no se quieren reconocer como propios. “No lo creo”, “No está” “Cuando una persona pierde a un familiar muy querido, como por ejemplo su madre, se convence a sí mismo de que sólo está de viaje”. NEGACIÓN: La persona se enfrenta con diferentes conflictos emocionales, o amenazas (externos o internos) negándose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que cada uno atraviesa. Un hombre que en su trabajo sufre injusticias y desplantes de un jefe dominante y no expresa su hostilidad hacia él, sino contra su esposa, cuando vuelve a su casa, donde manifiesta su irritabilidad y su agresividad por cualquier trivialidad. Un niño que sufre de bullying y comienza a hacerle bullying a otros niños. DESPLAZAMIENTO: Se traslada el vínculo amoroso y el vínculo agresivo con el objeto a objetos externos que pasan a ser depositarios, a fin de mantenerlos disociados a ambos vínculos. Una persona que sabe que bebe alcohol en exceso y no puede controlar su consumo puede justificarlo diciendo que lo hace para aliviar el estrés del trabajo o para socializar con amigos. RACIONALIZACIÓN Es la utilización del pensamiento abstracto o de razones lógicas y admisibles a los valores culturales y sociales del momento para justificar sentimientos, pensamientos o conductas que serían inaceptables para la imagen de sí. La Psicopatología La psicopatología en definitiva nos presente o trata de presentar de una manera más objetiva e imparcial, las diferentes formas del sufrimiento mental humano. DEFINICIÓN Ciencia que busca estudiar tanto la etiología como las características de los trastornos psicológicos. Es nutrida por diversas disciplinas científicas: la psicología, la biología, la neurología, la genética, la fisiología, la sociología y la antropología. Todas estas disciplinas contribuyen a la elaboración de la psicopatología, y probablemente ninguna de ellas se baste por sí sola para explicar los fenómenos anormales. PSICOPATOLOGÍA… INVOLUCRA En primer lugar, será necesario describir y conocer el fenómeno psicopatológico, para posteriormente poder buscar explicaciones que den cuenta de los factores que pueden predisponer, precipitar o mantener los comportamientos o las dificultades mentales alteradas. Conocer e identificar estos factores favorecerá asimismo el poder predecir la aparición, el curso o la evolución de los trastornos. En sentido general, la disciplina trata de establecer leyes universales que den cuenta y expliquen muchos y distintos tipos de alteraciones. Sin embargo, la búsqueda de principios generales no debe ocultar que la finalidad última de la psicopatología es el sujeto individual. La psicopatología no se encuentra sola en su interés por la anormalidad psíquica, sino que comparte con otras disciplinas un interés básico en la comprensión y explicación de la conducta humana. Las disciplinas que, por su objeto de estudio, son de especial interés en su relación con la psicopatología, son la psiquiatría, la psicología clínica, la psicología de la salud y la psicología de la personalidad. ▪ La psicopatología clínica trata de entender los trastornos psicológicos para poder actuar sobre ellos a través del tratamiento más eficaz. ▪ Un trastorno, en cierta manera nos obliga a enfocarnos en lo que el paciente no hace, en lo que hace mal y en lo que no es capaz de hacer. ▪ Esto no debería hacernos perder la visión total y amplificada de esa persona. Debemos estar atentos en lo que sí hace, en lo que hace bien y en lo que es capaz de hacer a pesar de tener ese trastorno. Esto es, ir más allá de la psicopatología clínica ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO Ninguna influencia específica que contribuya al desarrollo de la psicopatología puede ser excluida. El mejor modelo explicativo es el que tiene en cuenta las causas biológicas, los aspectos psicológicos y las influencias socioculturales como formas complementarias de interpretar la psicopatología, cada una de ellas enfatizando en un aspecto. El problema clínico es multidimensional, por lo que requiere un enfoque multidisciplinar para poder explicarlo. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE PSICOPATOLOGÍA A TRAVÉS DEL TIEMPO Corresponde a Franz Alexander el mérito de haber establecido una de las pocas nociones en la que todos los historiadores de la psicopatología están de acuerdo. En su obra póstuma The History of Psychiatry (1965), plantea que en el pensamiento psicopatológico de todos los tiempos pueden distinguirse tres tendencias: 1) El intento de explicar la conducta a través de la magia y/o lo sobrenatural, denominado genéricamente «concepto mágico» 2) Explicar la conducta en términos físicos, convirtiéndose en biologista «concepto organicista» 3) Buscar una explicación psicológica o psicosocial, «concepto psicogénico». Es probable que en un futuro los nuevos datos y conceptos que se derivan de las modernas neurociencias cambien este panorama, en el sentido de una asociación muy estrecha entre las concepciones biologistas y psicogénicas. Existen por lo menos dos formas diferentes de abordar la historia de la psicopatología: 1. Se puede analizar la evolución de las diferentes concepciones respecto a la enfermedad mental en los distintos momentos históricos, haciendo referencia a cómo esas concepciones se plasman en las enfermedades concretas. 2. Particularizar la historia de cada enfermedad (la historia de la esquizofrenia, de la melancolía, etcétera) que refleje la evolución temporal del trastorno. La historia de la psicopatología es la historia del pensamiento respecto a la enfermedad mental en nuestro contexto cultural. Cada región del planeta cuenta con su propio desarrollo histórico que en parte solo han coincidido en los últimos cincuenta años; por lo tanto, cada una de ellas tiene su particular visión histórica de lo anormal.  Semiología Psiquiátrica Parte. I El proceso de Diagnóstico: “El diagnóstico psiquiátrico tiene un efecto profundo en la forma en la que se evalúa y el tratamiento que se le da a una persona. Las etiquetas que los clínicos utilizan para separar a los individuos deben ser más que sólo temas de conveniencia médica” (Bjorklund, 1996, pp. 1329-1330) El diagnóstico es un paso importante en el proceso de identificación y clasificación de una condición clínica. Un diagnóstico correcto es útil, no sólo como una forma de clasificar una condición, sino también como base de un tratamiento eficaz. Al hacer un diagnóstico ¿Cuál es el problema del paciente? CUATRO CONTRIBUCIONES DEL DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN: 1. Se redujo la complejidad de los fenómenos clínicos, lo que permitió una mejor planeación del tratamiento. 2. Se facilitaron las comunicaciones entre los clínicos (es más probable que se entiendan mutuamente). 3. Se puede predecir el curso y resultado de una condición clínica con mayor seguridad. 4. Se proporcionaron claves con respecto a la causa de la condición Sistemas de clasificación La mayor parte de los sistemas de clasificación se organizan de manera jerárquica, igual que se hace en las ciencias naturales. Sin un sistema de clasificación, todo lo que nos sucede sería único y no podríamos prepararnos para el futuro en ninguna forma. CARACTERÍSTICAS DE UN BUEN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA: 1. Proporciona información sobre la causa o causas de una condición. 2. Ofrece un lenguaje común para la comunicación entre los clínicos y los investigadores. 3. Permite a los clínicos dar a los pacientes y sus familias un panorama a corto y largo plazos. 4. Señala el tratamiento posible. 5. Sugiere formas para la prevención. CRÍTICAS: Se ha criticado mucho la idea de clasificar las conductas desadaptadas. Un diagnóstico mal utilizado puede ser un etiquetador en una persona. Con una etiqueta, puede ser más difícil para un ex paciente conseguir trabajo, lograr la admisión a un programa profesional u obtener la custodia de un niño. Muchos diagnósticos no son útiles porque las categorías de diagnóstico son imperfectas y se puede asignar la misma etiqueta a conductas que parecen similares, pero que tienen distintas causas y diferentes tratamientos. ALGUNAS RECOMENDACIONES: Al clasificar a una persona que tiene un problema, deseamos conocer no sólo cuál es el problema, sino también el contexto del mismo. El contexto incluye: 1) Experiencias recientes que pueden haber causado estrés y provocar el empeoramiento de su condición, 2) Sus vulnerabilidades o debilidades 3) Sus valores y puntos fuertes. FUNCIONES PSIQUICAS: “Son las que abren la puerta al aprendizaje, a la adaptación, a asimilar, a demostrar y participar”. “Capacidad para entender y asimilar”. LA ENTREVISTA SEMIOLÓGICA RESULTA ÚTIL PARA ENTENDER: Los rasgos psicológicos del paciente. Cómo se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente. Las estrategias de afrontamiento que utiliza. Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las áreas de aptitud y los logros del paciente. DEBE QUEDAR CLARO: ¿Qué circunstancias han movido al paciente a llamar? ¿Cuál es el motivo de consulta? ¿Quién le envía? ¿Está (o estaba) en tratamiento con otro profesional? ¿Qué espera obtener de la consulta? ¿Requiere ese problema la intervención del profesional de salud mental? ¿Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista? Semiología “Es el estudio de los síntomas y signos en Salud Mental.” Durante el EXAMEN DEL ESTADO MENTAL se evaluará la presencia de signos y/o síntomas mediante tres métodos: Observación: directa o indirecta. Interrogatorio o escucha Investigación o exploración, con aplicación de pruebas o test. Presentación Sexo/edad/raza Apariencia Comportamiento psicomotriz Actitud hacia el entrevistador Conciencia Funciones Psíquicas Orientación Atención Memoria Percepción Pensamiento Lenguaje Estados afectivos Estado de animo Afecto Funciones complejas Juicio Insight Inteligencia Voluntad Funciones fisiológicas Sueño Alimentación Sexualidad  Presentación: RAE es “el aspecto exterior de algo” “No existe pensamiento sin cuerpo que lo exprese, ni constitución de un psiquismo sin un yo corporal en acción.” “Las personas emitirán juicios antes de que usted hable, incluso en función de su aspecto. Definitivamente tu apariencia física importa. La forma en que te vistes, tu higiene, todo importa”. Jonathan Adler APARIENCIA: Es el aspecto que ofrece un sujeto cuando se deja ver, se presenta a la vista. Facies: melancólica, maniaca. Contacto visual: evitativo, hostil. Vestimenta y prolijidad: prolijos (TOC, histriónico, manía); poco prolijos (demencia, esquizofrenia, manía, etc.). Circunstancias: cómo, dónde, porqué… COMPORTAMIENTO PSICOMOTRIZ Comprende las conductas no verbales del paciente durante la entrevista. Situación o modo en que está dispuesta una persona, movimientos (voluntarios y no voluntarios). ALTERACIONES CUANTITATIVAS: En aumento: Agitación: excesiva actividad motora asociada a una sensación de tensión interna con movimientos sin finalidad. Turbulencia: imposibilidad de reposo. En disminución: Catalepsia: mantenimiento rígido de una posición corporal durante un periodo prolongado de tiempo. Cataplejía: episodios de perdida súbita del tono muscular que provoca el colapso del individuo. Ej. Paciente con TEPT Lentitud psicomotora: bradiquinesia, enlentecimiento generalizado de los movimientos y del habla. Bloqueo: interrupción brusca de la ejecución de un movimiento o del habla. Estupor: detención o la marcada disminución de los movimientos voluntarios, particularmente de las expresiones (mímica, gestos, actitudes, etc.) ALTERACIONES CUALITATIVAS: Acatisia: tipo de agitación psicomotriz que se acompaña de ansiedad y/o angustia donde el individuo no puede permanecer sentado ni acostado. Ataxia: pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento muscular voluntario. Comportamiento catatónico: anormalidad motora definida por inmovilidad (catalepsia o estupor), actividad motora excesiva no intencionada ni influida por estímulos, negativismo extremo o mutismo, movimientos estereotipados (manierismo), ecolalia y ecopraxia. Compulsión: acto que es precedido de una fuerza mental interna apremiante generadora de angustia y lucha interna. Crisis paroxísticas: aparición brusca de un comportamiento motor. Epileptiforme, catatímica, catatónica. Distonías agudas: actitud o postura persistente debido a la contracción simultanea de los músculos de una región del cuerpo (crisis oculogiras, tortícolis, disfagia, espasmo de la lengua, etc.). Disquinesias: movimientos anormales, involuntarios Ej.: tics. Ecopraxia: repetición patológica, por imitación de movimientos de otra persona. Impulsión: tendencia imperiosa a la ejecución de un acto concreto cuya realización es “inesperada, rápida, irresistible, sin aparición del consentimiento de la voluntad entre la idea del acto y su realización no media la reflexión. Negativismo: estado mental o comportamiento caracterizado por un escepticismo extremo y una oposición persistente o resistencia a la sugerencia o consejo de otros. Temblor: movimiento involuntario, oscilante, rítmico, alrededor de una articulación. Tics: vocalización o movimiento involuntario, súbito, rápido, recurrente, estereotipado y no rítmico. ACTITUD HACIA EL ENTREVISTADOR RESPUESTA CORPORAL FRENTE A OTROS ADICCIÓN Negación del problema, agresividad DELIRIO Suspicacia, desconfianza MANIA Hiperactividad, irritabilidad FOBIA Distancia, evitación de la mirada TRAST. ESQUIZOIDE Timidez, aislamiento, frialdad TRAST. LÍMITE Labilidad, inestabilidad TRAST. NARCISISTA Sentimientos de autoimportancia, poca empatía Conciencia “Estado de alerta continuo con respecto a uno mismo y al ambiente, que permite responder a estímulos externos y a las propias necesidades” La conducta de un paciente con alteración de conciencia es tan variada que puede ir desde la extrema agitación a la inmovilidad del coma y la muerte. Consiste en el apercibimiento de poseer experiencias subjetivas (personales) de poseer sentimientos y pensamientos. La integridad de la conciencia se demuestra cuando una persona es capaz de reaccionar apropiadamente, y de forma psicológicamente comprensible, a estímulos internos y externos. En la mayoría de los casos las alteraciones en la consciencia están asociadas a patología cerebral. ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA: Somnolencia: incapacidad para mantener la alerta y atención, a pesar de que el sujeto realiza un esfuerzo sostenido. Generalmente la estimulación verbal o física provoca fluctuaciones de la somnolencia. Obnubilación: consiste en un empañamiento de la lucidez de la conciencia, hay una disminución o retardo en las elaboraciones psíquicas. A pesar de que el paciente no puede está ubicado responde a órdenes simples, la atención se fatiga con facilidad, la confusión y la desorientación tempero-espacial suelen ser constantes. Estupor: estado en el cual la persona tiende a estar dormida y resulta difícil despertarla.  Confusión: condición en la que no es posible registrar los elementos del entorno inmediato, o de sí mismo con dificultad para pensar con la claridad y velocidad habitual. Coma: profundo estado de inconciencia asociado a una depresión de la actividad cerebral. Estrechamiento del campo de la conciencia: es una verdadera retracción del campo de la conciencia, una parte de la personalidad y sus manifestaciones psíquicas quedan inactivas, a la vez que la conciencia del mundo exterior queda reducido a un campo sumamente estrechado. Estado crepuscular: es otra forma de obnubilación. La sensopercepción entorpecida en forma incompleta permite al enfermo percibir y comprender situaciones poco complejas. El umbral de conciencia reducida. Se observa en momentos de confusión mental y en epilepsia. Sonambulismo: estado de conciencia parcial y reducido, semejante al estado crepuscular. Son personas que se levantan, caminan, realizan diversos actos y después vuelven a la cama. Son episodios no recordados por el enfermo. EXPLORACIÓN Observación y descripción de la conducta. Las formas clínicas de presentación de la patología de la conciencia se traducen siempre en determinados comportamientos verbales y motores. Ante un enfermo con sospechas de patología de la conciencia deben resaltarse los siguientes aspectos:  Capacidad atencional (de fijar y mantener la atención)  Conducta motora (agitación, inhibición, etc.)  Humor y reactividad afectiva.  Cambio de hábitos personales.  Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.  Dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse "aturdido" o "confundido “.  Fracaso de la comprensión ante las circunstancias rutinarias y la situación inmediata, no saber qué hacer con un lápiz y un papel.  Interpretación ilusoria de los estímulos como los ruidos y las sombras;  Desorientación en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicativos importantes.  La tendencia al sueño cuando no se le estimula. Orientación “Conciencia de uno mismo en relación al tiempo, al lugar y a las personas.” Complejo de funciones psíquicas que nos permite darnos cuenta a cada instante de la situación real en que nos hallamos. Su contrapartida es la Desorientación. Los trastornos en las funciones psíquicas pueden traducirse en una desorientación total o parcial. Para una orientación perfecta es necesario la integridad de los órganos sensoriales y de todas las funciones psíquicas. TIPOS: Alopsiquica: en tiempo y en espacio. Autopsíquica: es el conocimiento de la propia personalidad y de su evolución a través del tiempo (referente a la persona con respecto a si misma). TIPOS de DESORIENTACIÓN: 1. Apática: Desorientados, pero con capacidad (falta de interés). 2. Amnésica: Por pérdida de memoria. 3. Lacunar: Olvido ocurrido en determinado tiempo. 4. Alucinatoria: debido a alucinaciones. 5. Delirantes: Percibe lo que lo rodea, pero malinterpreta. 6. Obnubilación: Percepción borrosa. 7. Confusional: Sumatoria de las tres anteriores. ALTERACIONES: Discapacidad intelectual grave: por lo general bien orientado auto y alopsiquicamente. Sindrome demencial: primero la desorientación en el tiempo luego en el espacio y finalmente la autopsiquica. Síndrome confucional: desorientación consecuencia de la obnubilación de la conciencia, es una de las características más importantes. Síndrome esquizofrénico: desorientación en el tiempo por el desinterés del enfermo hacia el mundo exterior. Bien orientado en tiempo remoto y espacio. EXPLORACION: Conocimiento del nombre, apellido, edad, profesión. En la exploración del tiempo, preguntar por el día de la semana, el momento del día, el mes y el año. En cuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o distrito de la institución o consultorio donde se le atiende. Test: Minimental test o de Folstein Semiología Psiquiátrica Parte. II Atención: “ES UNA ACTITUD MENTAL MEDIANTE LA CUAL ES POSIBLE CONCENTRAR LA ACTIVIDAD PSIQUICA SOBRE UN OBJETIVO, QUE PASA A OCUPAR EL PUNTO DE MAYOR CONCENTRACION”. “Capacidad de concentrarse en ciertos aspectos de la experiencia actual y excluir otros.” La atención es una función mental superior que da al individuo la capacidad de focalizar, identificar y retener estímulos relevantes en el campo de la conciencia, comportándose, así como filtro fisiológico que permite, dentro de los innumerables estímulos a los que una persona está expuesta, ignorar unos y captar otros, así como mantener una actitud receptiva frente a otros estímulos que puedan cobrar relevancia por su importancia. TIPOS: ESPONTANEA: natural, fisiológica, automática, refleja o reactiva, es breve y transitoria. Es la que nos lleva de acuerdo con los estímulos exteriores. VOLUNTARIA: intencional, activa y fatigable. Conducida con esfuerzo para focalizar en un objeto. ALTERACIONES CUANTITATIVAS: APROSEXIA: Falta absoluta de atención. Ej. En estado de coma. HIPOPROSEXIA: Disminución de la capacidad atentiva. Ej. Depresivos, esquizofrénicos, oligofrenias y demencias. HIPERPROSEXIA: exacerbación de la atención voluntaria, que se da cuando el estado de alerta es muy alto Ej. Peligro real o imaginario, delirantes. PARAPROSEXIA: Aumento de la atención espontánea con disminución de la voluntaria. Ej. En la manía. PSEUDOAPROSEXIA: déficit aparente de atención por estar concentrada y focalizada en otro aspecto. Ej. En delirantes. ALTERACIONES CUALITATIVAS: ALTERACION DE LA CONCENTRACION: Sujeto no atiende a estímulos externos. (delirio) LABILIDAD O DISTRABILIDAD: Fluctuación constante de la atención, que pasa de un objeto a otro sin quedar fijo en ninguno (déficit atencional). FATIGABILIDAD: Se manifiesta rápido cansancio, que en principio da buen rendimiento, pero a pocos minutos no puede sostener la concentración. EXPLORACION: Como presta atención a los procedimientos del examen durante la entrevista. Forma espontánea o concentrada como responde a las preguntas. Precisar la magnitud del estímulo que se requiere para despertar su atención, el tiempo que la mantiene y la facilidad o dificultad con que se desprende de ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuantificar las alteraciones por ej. la substracción seriada (restar, de 7 en 7, de 100). La exposición brevísima (segundos) de una lámina que contenga diez objetos. Se anota aquellos que capta, aprende o identifica en ese tiempo. Estados afectivos: Timia: estado habitual de ánimo o humor dominante. Afecto: es la manifestación del estado de ánimo, en un momento dado. ALTERACIONES CUANTITATIVAS Hipertimia: Estado de ánimo aumentado. Eutimia: Estado de ánimo normal. Hipotimia: Estado de ánimo disminuido. ALTERACIONES CUALITATIVAS Animo irritable: poca tolerancia a estímulos que pueden ser mínimamente desagradables. Afecto aplanado: ausencia de signos de expresión afectiva, voz monótona, fascia inexpresiva. Ansiedad: temor a un peligro impreciso, sentimiento penoso de espera amenazante. Disforia: sensación poco precisa de inquietud, malestar, incomodidad, desasosiego, y desesperanza. Distimia: variación patológica del estado de ánimo, pudiendo ser placentera o displacentera. Euforia: intenso estado de animo hacia el polo del placer. Expansivo: expresión de los sentimientos sin restricciones. Labilidad afectiva: variaciones bruscas del estado de ánimo, de gran intensidad producidas por causas mínimas o sin motivo. Manía: estado de animo elevado hacia el polo del placer. Miedo: reacción temerosa ante un peligro concreto que la justifica. Moria: euforia en la cual el individuo tiene expresiones de alegría inapropiada, ríe por motivos inapropiados, conducta pueril. EXPLORACION Expresiones verbales y no verbales (expresiones faciales, movimiento de manos, pies, etc.). Tipo de afecto: preguntar el estado actual: ¿cómo se siente ahora? ¿cómo esta durante el día? Intensidad: aumentada o disminuida. Ej.: en ESQ aplanamiento afectivo, ataque de pánico. Estabilidad: explorar variación durante el día. Ej.: manía. Reactividad: Ej.: en estrés postraumático. Test. Lenguaje “El lenguaje es la función motora que permite la comunicación de ideas y sentimientos por medio de un sistema de símbolos vocales establecidos por convención y que es gobernado por los procesos del pensamiento.” El lenguaje puede ser definido como un intercambio comprensible de ideas, constituyéndose en el medio de expresión del pensamiento y de acceso a éste. El lenguaje ejerce una función organizadora y moduladora del pensamiento. - La función esencial del lenguaje es la comunicación. - El lenguaje verbal es exclusivo de la especie humana. - El lenguaje verbal se expresa a través del habla y la escritura. ALTERACIONES: Las alteraciones del lenguaje puede clasificarse: 1. Ausencia del lenguaje 2. Alteraciones del ritmo 3. Alteraciones iterativas o estereotipias verbales 4. Alteraciones de la significación 5. Alteraciones de predominio neurológico. ALTERACIONES CUANTITATIVAS Bradilalia: Hablar pausado y lento. Taquilalia: Hablar muy rápido sin perder el sentido. ALTERACIONES CUALITATIVAS Disartria: dificultad en la articulación o la pronunciación de la palabra. Pueden ser causas periféricas como la falta de dientes, enfermedades de la lengua y/o músculos. Ej. Disartria Disprosodias: perdida de la melodía normal del discurso. Ej.: melancólicos. Tartamudeo: alteraciones en el ritmo y la fluencia del discurso por bloqueo, repetición convulsiva de los sonidos. Ej.: TAG, TAS, TOC. Afasias: es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito, y de entender las palabras que se le dirigen. Pueden clasificarse en centrales y de desconexión. Los primeros devienen de la afectación de los centros del lenguaje (área de Broca y Wernicke); y los últimos resultan de lesiones que interrumpen las conexiones funcionales de estos centros. Ej.: enfermedad de Alsheimer, ACV, afecciones del lóbulo frontal, tumores, etc. Musitación: Se trata de movimientos de los labios sin expresión de sonidos o en los que existe una murmuración constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Se presenta en esquizofrénicos (autistas). Soliloquio: El paciente habla en voz alta acompañándose de ademanes y gestos, como dirigiéndose a un auditorio imaginario (generalmente coincide con contenidos alucinatorios ) Mutismo: Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la inhibición grave de la depresión melancólica, en la catatonia esquizofrénica y en la simulación; en los delirantes, por temor o por otras razones igualmente delusivas.  Neologismo: Es el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles sólo para el paciente. Se presenta en esquizofrénicos y es la expresión de conceptos delusionales; también en deficientes mentales. Ecolalia: Repetición no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonación. Se observa en los catatónicos, en pacientes estuporosos y en algunos orgánico cerebrales. Entre sus variedades tenemos: la metalalia, que es la repetición también no intencionada pero no de lo pronunciado por el interlocutor, sino de lo oído de alguna persona del alrededor, muy característico de los niños autistas; y la palilalia, que es la repetición múltiple de la misma palabra o frase. Logoclonía: Es la repetición múltiple y compulsiva de la última sílaba de las palabras. La palilalia y la logoclonía indican organicidad. ESTILO Afectado o amanerado: Incluye términos rebuscados e innecesarios. Pedante: Palabras adecuadas y precisas en búsqueda artificiosa de vocablos rebuscado de poco uso coloquial. Estereotipias verbales: Palabras innecesarias que se intercalan reiteradamente en la conversación. (muletillas) Coprolalia: Inclusión constante de palabras obscenas y sucias. ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESCRITO Disgrafia: Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las palabras debido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores. Agrafia: Incapacidad de escribir por ausencia total de las imágenes gráficas. Macrografia y micrografía: Son formas de disgrafia; la primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba, tal como se presenta en la fase maníaca de la enfermedad maníaco-depresiva; en la segunda, los trazos son muy pequeños y con tendencia a dirigirse hacia abajo, como se observa en la melancolía. ALTERACIONES EN EL LENGUAJE MÍMICO COMPRENDEN Hipermimia: Es la exageración de los rasgos fisonómicos en relación o no al estado afectivo dominante. La acentuación de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresión, las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, más las comisuras labiales caídas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de signo de Schule en la melancolía. La perplejidad tiene también una expresión característica. En la agitación maníaca el rostro es de alegría, satisfacción y euforia con risa estruendosa o escandalosa. En estado de éxtasis, cólera, amor y miedo hay también marcada hipermimia. Hipomimia: Es la marcada disminución de la mímica. La expresión facial del paralítico general con la desaparición de las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es muy característica. En la catatonía esquizofrénica también se la encuentra. Ecomimia: Es la ecolalia en relación a la mímica. Paramimia: Es la gesticulación que no corresponde ni a las palabras expresadas ni al estado afectivo dominante. Es un signo muy característico de la esquizofrenia. Puede también estar presente en pacientes con deficiencia mental. Es un arma de los simuladores EXPLORACION La exploración psicopatológica del lenguaje, y por ende del pensamiento, se realiza eminentemente por el diálogo Entrevista clínica: escuchando la conversación del paciente o invitándolo a leer cualquier texto en voz alta. Denominación: se le presentan objetos y se le pide que los nombre. Se le pide al paciente que repita distintas palabras. Se le pide al paciente que escriba espontáneamente, luego al dictado, y por último que copie un texto. PERCEPCION “Es el mecanismo psíquico que permite captar el material procedente del mundo, tanto externo como interno, tanto físico como mental”. Participan todas las formas sensoriales, las externas que captan los estímulos del medio ambiente (vista, olfato, oído, tacto, gusto) y las internas que captan el mundo interno físico. ALTERACIONES CUANTITATIVAS Hipoestesia: Disminución de la captación de la intensidad de las percepciones. (la máxima es la anestesia) Hiperestesia: Aumento de la captación de la percepción. Cualquier luz normal deslumbra extraordinariamente. Aceleración de la percepción. Ej. En taquipsiquia. Retardo de la percepción. Ej. en depresión psicomotriz. Abolición de la percepción. Recibe el nombre de agnosia. ALTERACIONES CUALITATIVAS ILUSIONES: Percepción falseada o deformada de un objeto real. PUEDEN SER: ilusión visual, ilusión auditiva, del gusto y del olfato. Por error o inatención. Por estado afectivo intenso. (catatimias) Autoprovocadas (pareidolias) ALUCINACION: Es la percepción sin objeto real. Pueden ser clasificadas por el campo sensorial: ▪ Alucinaciones auditivas: indiferenciadas que son ruidos, silbidos, etc. O diferenciadas que son las voces. ▪ Alucinaciones visuales: pueden ser elementales bajo la forma de llamas, colores y formas indefinidas o complejas que traducen imágenes nítidas de animales, objetos o personas. ▪ Alucinaciones olfativas y gustativas. (Cacofnia) ▪ Alucinaciones táctiles: puede ser tacto activo que toca algo o tacto pasivo que es tocado. Ej. Cocainómanos que tienen alucinaciones en la que gusanos le caminan debajo de la piel. ▪ Alucinaciones cenestésicas: concierne a los sentidos internos. Ej. En hipocondríacos, neuróticos y melancólicos. ▪ Alucinaciones cinéticas: sensación de variados movimientos que se imprime a sus miembros o cuerpo en forma parcial o total. Pseudoalucinacion: representación psíquica de imágenes intuitivas que surgen en forma súbita en el campo de la conciencia. El sujeto tiene noción de su formación intrapsiquica. Alucinosis: Percepción sin objeto, pero producidas por alteraciones médicas o bioquímicas (alcohólica, infecciosa, etc). Alucinaciones verbomotoras: sensación de que por su intermedio están hablando otras personas. Alucinaciones hipnagogicas: falsa percepción sensitiva (visual y/o auditiva) en el momento de conciliar el sueño. Alucinaciones hipnopompicas: falsa percepción sensitiva en el momento de despertar. Alucinaciones extracampinas: alucinación que aparece fuera del campo sensorial habitual. Ej: paciente puede ver a una persona ubicada detrás de él, o escuchar lo que dicen en un edificio a tres cuadras de donde están. Eco o sonorizacion del pensamiento: el enfermo cree oír sus propios pensamientos tal como si pensara en voz alta. Alucinacion auditiva de observacion de los propios actos: los enfermos oyen voces que comentan los actos que realizan u ordenan los que deben efectuar. EXPLORACION  Fundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio.  La actitud de escucha, las musitaciones, los gestos y ademanes cuando están a solas.  Acciones como agarrar algo invisible, mirar con atención aquí y allá.   Utilización de tapones en los oídos son claros indicios de alteraciones perceptivas.  La realización de preguntas dirigidas. Ej: ¿Ha oído algo que no pueda explicar? ¿Ha visto sombras, fantasmas, o cosas extrañas? ¿Podía tocarlas? ¿Lo han querido envenenar? PENSAMIENTO Relacionado al mundo interno se define como el “fenómeno psíquico que resulta de una aptitud combinatoria y elaborativa de todos los materiales acumulados por la experiencia”. Centrándose en el mundo exterior puede ser definido como “actividad mental predominantemente perceptiva por la cual un sujeto comprende algunos aspectos del objeto o de la situación basándose en su experiencia”. “El pensamiento es la forma superior de la actividad cognoscitiva del ser humano ya que permite inferir lo desconocido a partir de lo conocido, generar conceptos, crear y abstraer, entre otras capacidades”. El pensamiento es la expresión de la capacidad intelectual y el vigor psíquico del individuo. Tiene un contenido, una finalidad y un curso. ALTERACIONES: Alteraciones del curso Alteraciones del contenido CURSO Los trastornos del curso del pensamiento están relacionados con otras funciones psíquicas como el nivel de vigilia, la atención, la afectividad, la memoria y la psicomotricidad. CONTENIDO Existe un pensamiento lógico, cuyo objetivo es la resolución de problemas, basado en las leyes de la contradicción (“Si A es A no puede ser B”) y la causalidad (“A toda causa corresponde un efecto”), es decir las leyes de la lógica. Existe un pensamiento mágico en el cual pensamientos, palabras o acciones, adquieren el poder de causar o prevenir eventos. Así, el pensamiento es omnipotente, no precisando de las leyes de la lógica. El pensamiento mágico supone un estadio evolutivo anterior al pensamiento lógico. El pensamiento mágico se basa en la creencia de que a través de pensamientos o acciones se puede intervenir sobre los acontecimientos, en oposición a las leyes de la lógica. ALTERACIONES DEL CURSO CUANTITATIVAS: Ritmo acelerado o taquipsiquia: aceleración de los procesos psíquicos, hay un desarrollo exageradamente rápido del proceso racional. Se manifiesta con un aumento en la velocidad del habla, disminución del periodo de latencia. Aparece en excitación psicomotriz, manías, psicosis exógenos de origen toxico infecciosos. Asociado a verborragias, fuga de ideas, atención inestable. Fuga de ideas: es la exageración de la aceleración del pensamiento o taquipsiquia, caracterizada por desorden, carece de sentido, facilidad para desviarse del curso central del pensar por la mayor distraibilidad. Patognomónica de la fase maniaca del Tr. bipolar. Ritmo disminuido o bradipsiquia: lentitud en los procesos psíquicos que se manifiesta por un aumento del periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta y por un retardo en la asociación de ideas. El paciente habla poco, con discurso lento, dando la impresión de que le cuesta pensar. Se presenta con mayor frecuencia en los trastornos depresivos y en catatonia inhibida, estupor melancólico algunas oligofrenias. ALTERACIONES DEL CURSO CUALITATIVAS: Circunstancialidad: discurso indirecto que tarda en llegar al objetivo, con detalles accesorios abundantes. En Trast. de personalidad, ESQ, demencia. Concretización: se manifiesta con la dificultad de interpretar lo simbólico. Se evalúa interrogando acerca del significado de refranes. En psicosis, obsesivos, delirio. Disgregación: se trata de una alteración del curso por debilitamiento progresivo de la idea directriz. Se caracteriza por la incomprensibilidad, pérdida del sentido de la frase. No se asocian los conceptos. Se entiende fragmentariamente, pero no en su sentido final. Se observa en esquizofrenias. Ecolalia: repetición de lo dicho por otra persona. Estereotipia: repetición de las mismas palabras o frases entremezcladas, sin cambiar el sentido del discurso. ESQ, depresión, demencias, TOC, epilepsia. Interceptación: interrupción brusca del curso del pensamiento antes de terminar una idea. ESQ. Pararrespuesta: respuesta tangencial, responde sin relación a la pregunta formulada. ESQ, histeria. Perseveracion: dificultad para sacar una idea del campo de la atención. TDM, fatiga, afasia. Prolijidad o minuciosidad: discurso con abundantes detalles y nivelación de lo accesorio y lo importante. TOC, delirios crónicos, demencias. Neologismo: palabra creada por el paciente. ESQ. Rigidez: adhesión con tenacidad inexplicable a una idea. Trast. de personalidad, psicosis. Verbigeracion: repetición sin sentido de palabras o frases especificas con un sentimiento penoso y/o angustioso. TDM, ESQ. TRASTORNOS DEL CONTENIDO “La psicopatología del contenido del pensamiento, tradicionalmente, incluye a las ideas delirantes, las ideas sobrevaloradas, las ideas obsesivas y las ideas fóbicas” Idea delirante: creencia falsa que choca con la realidad, dotada de fuerza de convicción, necesariamente irreductible, con potencial afectivo que suele subordinar la conducta. Según el DSM-5, una idea delirante es una creencia falsa basada en deducciones incorrectas sobre la realidad externa que se mantienen firmemente a pesar de lo que el resto de las personas creen, y a pesar de las pruebas evidentes e indiscutibles de lo contrario. La creencia no es ordinariamente aceptada por otros miembros de la cultura o subcultura de la persona (por ejemplo, no es un principio de fe religiosa). Idea fija o sobrevalorada: creencia generalmente falsa o irracional que no puede ser corregida por argumentos lógicos. Persiste dominando la conciencia. Se encuentra a “medio camino” entra la idea normal y la delirante y presenta cuatro características fundamentales: a. Es comprensible según el contexto sociocultural del paciente. b. Es defendida más allá de lógica, aunque existan datos objetivables que la contradigan. c. Está asociada a una gran carga emocional y afectiva y genera una impronta en la conducta y la vida del paciente. d. Genera patrones maladaptativos y sufrimiento en la persona que la padece y en quienes la rodean. Idea Obsesiva: idea o impulso persistente y recurrente que no puede ser eliminado de la conciencia por la lógica o el razonamiento, es involuntaria. El paciente la experimenta como intrusa, inapropiada, absurda, y de manera egodistónica, generándole importante ansiedad. La persona afectada reconoce a la idea obsesiva como producto de su propia mente e intenta neutralizarla mediante otro pensamiento o acto. Una idea obsesiva se diferencia de una idea sobrevalorada en que la primera es egodistónica de principio a fin (el paciente intenta ignorarla o neutralizarla), mientras que la segunda es asumida por la persona afectada con una gran carga emocional y como motor de su vida (egosintónica). Por su parte, una idea obsesiva se distingue de una idea delirante en que en la primera el paciente tiene conciencia de que es absurda e irracional.  Idea Fóbica: Una fobia es un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos (el estímulo fóbico), que da lugar a un deseo irrefrenable de evitarlo. Algunos elementos que orientan al diagnóstico de fobia son: 1. Temor desproporcionado. 2. Irracionalidad. 3. Falta de control voluntario. 4. Evitación del estímulo fóbico. El estímulo fóbico genera en el paciente mucha ansiedad tanto por su presencia (ansiedad situacional) como con la posibilidad de la misma (ansiedad anticipatoria). EXPLORACION: En la entrevista clínica con una escucha atenta del discurso. Prueba de los refranes Test: Impresión Clínica Global, Test proyectivos de Rorschach Funciones Psíquicas INTELIGENCIA: “Habilidad de aprender y enfrentarse con situaciones nuevas realizando eficazmente tareas que impliquen abstracciones”. “Coeficiente intelectual definido como el índice cuantitativo de la edad mental con respecto a la edad cronológica”. La inteligencia no es solamente el valor del CI…Pero si hablamos de alteraciones lo medimos de esta manera: Coeficiente de inteligencia: Retraso mental leve: CI entre 50-55 y 70. Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55. Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40. Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25. INTELIGENCIA: EXPLORACIÓN Al pedirle al paciente que haga un relato de su vida diaria, allí se ve su capacidad de planificación, organización, secuenciación y abstracción preguntando sobre situaciones que pongan de manifiesto lo anterior. TEST: Escala de Wechsler, Escala de Wais y Wais R., Test de selección de tarjetas de Wisconsin, Raven, K- Bit, etc. INSIGHT: “Conocimiento consiente de la propia enfermedad o condición”.Reconocimiento de que se tiene un problema , interpretación como propio y de origen psíquico, conocimiento de su naturaleza y causa, existencia de un pedido por parte del sujeto de ser ayudado, tipo de ayuda que demanda. INSIGHT: CLASIFICACIÓN Intelectual: conocimiento de la realidad de una situación que no da la capacidad para lograr cambios adaptativos en el comportamiento o en el manejo de situaciones. No aplica este conocimiento a la experiencia. No seria el verdadero Insight. Emocional o verdadero: nivel de entendimiento o conciencia que se tiene de los propios problemas emocionales. Facilita los cambios positivos en la personalidad y el comportamiento. INSIGHT: ALTERACIONES Negación de la enfermedad: esquizofrenia, manía, hipomanía, demencia o abuso de sustancias. Insight pobre: leve conciencia de enfermedad y necesidad de ayuda. Se ve en esquizofrenia, manía, trastornos de personalidad del grupo B. Insight parcial: importancia buscar explicaciones culturales, cognitivas, perceptivas o informativas de un “insight pobre” antes de imputárselos a defensas psicodinámicas. Puede tener Insight respecto a tener un problema, pero no buscar ayuda, o busca una ayuda diferente a la recomendada. INSIGHT: EXPLORACIÓN La propia descripción del paciente sobre sus dolencias nos da en si una medida de su Insight. Preguntar cómo se siente, como piensa que se encuentra, en qué medida se siente enfermo. Si el paciente busca ayuda preguntar de que clase es esta ayuda. JUICIO: “Juicio es la capacidad de elaborar las ideas y llegar a una conclusión”. “El proceso de descubrir o de afirmar una relación objetiva o intrínseca entre dos objetos o conceptos, evaluación critica de una persona o una situación”. Actividad psíquica mediante la cual el Yo realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una conclusión extraída de la realización y comparación de las ideas o del conocimiento de la realidad externa. JUICIO: ALTERACIONES Juicio insuficiente: dificultad para alcanzar síntesis mentales y para comprender conocimientos abstractos. Ej.: retraso mental. Juicio debilitado: disminución de la capacidad de comprensión, abstracción y síntesis. Ocurre en forma paulatina. Surge del debilitamiento de la atención y de la capacidad retentiva. Ej.: demencias. Juicio suspendido: alteración cuantitativa. Alteración de la capacidad de juzgar secundaria a un trastorno de conciencia. Ej.: confusión mental. Juicio desviado: inhibición del juicio por una gran carga afectiva. Impide el reconocimiento del error, como consecuencia el individuo cae en la alienación, permanece ajeno a la realidad. Ej.: melancolías, delirios y manía. Juicio disgregado: alteración cualitativo de rotura de estructuras del juicio: esquizofrenia. JUICIO: EXPLORACIÓN Aspectos de la inteligencia social (conocimientos generales y capacidad de resolución de problemas) y la capacidad de juicio (autopercepción de las propias potencialidades, limites y riesgos en el contexto social). Se pregunta por ej.: ¿Por qué hay leyes? ¿Por que salen estrellas por la noche? ¿Cómo ve su futuro? ¿hay posibilidad de que se vuelva famoso? etc. ACTIVIDAD INSTINTIVA Y VOLUNTARIA Instinto: W. James (1890) Afirma que instinto es una facultad de obrar de un modo tal que produzca ciertos resultados, sin tener en mente esos resultados y sin educación previa en cuanto a la ejecución. Serie de fenómenos que se realizan orientando al individuo intranquilo hacia un estado de satisfacción, mediante la realización de actos útiles para sí y para las especies constituyendo la vida psíquica denominada instintividad. Voluntad Refleja la concreción de los pensamientos de una persona en actos. Supone el libre albedrio de seguir o rechazar una inclinación. El acto volitivo es conciente. Debe tener un fin. Existe una motivación. Significa que el sujeto es apto para determinarse de forma autónoma, resistiéndose a los impulsos.Puede elegir un acto u otro según sus valores. Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseos y de decisiones. Ej.: ESQ, catatónicos. Hipobulia: disminución de la actividad voluntaria. El hipobúlico puede tener interés en realizar los actos, pero carece de la energía para llevarlos a cabo. Hiperbulia: es el aumento de actividad voluntaria y su consecuencia es una mayor eficacia y rendimiento en las acciones. Apraxia: imposibilidad de ejecutar un acto sin que exista parálisis, ataxia(Dificultad de coordinación de los movimientos) ni agnosia( Incapacidad para reconocer estímulos presentados a través de un canal sensorial concreto.). Alteración en la ejecución de un acto motor previamente aprendido, que no es causada por paresia (Parálisis parcial o debilitamiento de la contractilidad de la musculatura), pérdida de sensibilidad, trastorno del movimiento, alteración del tono muscular, de la coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra función superior como puede ser la atención o la memoria. Ecopraxia: imitación de actos realizados por otra persona. Amaneramiento: movimientos innecesarios que complican la ejecución corriente, pierden la simplicidad. Caracterizado por un exceso y una exageración de los movimientos (del lenguaje, de los gestos, de la mímica, de la marcha, etc.), que aparecen como faltos de espontaneidad, teatrales y artificiosos. Interceptación: interrupción brusca de un acto o movimiento en plena ejecución. MEMORIA “Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia.”“Capacidad de adoptar un comportamiento considerando la experiencia pasada.” Función mental compleja que tiene cuatro fases: 1) memorización o aprendizaje. 2) retención. 3) recuerdo. 4) reconocimiento. ALTERACIONES CUANTITATIVAS La mala memoria está provocada por factores o deficiencias biológicas ajenas propiamente al funcionamiento normal de la misma. La amnesia es la ausencia de recuerdos de un período determinado de la vida. El sujeto suele estar consciente de que son recuerdos que existieron, pero que se han perdido. HIPOMNESIA: disminución de la capacidad mnémica, tanto de la fijación como de evocación. Ej. Síndrome de depresión psicomotriz, oligofrénico, síndrome demencial, también se observa en personas psiquiátricamente sanas con preocupaciones profundas que acaparan la atención. HIPERMNESIA: aumento o hiperactividad de la memoria, no como un aumento de la capacidad mnémica sino en el proceso de evocación. Ej. Síndrome de excitación psicomotriz, síndrome delirante. AMNESIA: incapacidad total o parcial de recordar experiencias pasadas. Cuando es global: afecta simultáneamente la fijación y la evocación de la información. Procesos orgánicos demenciales en su período final, pérdida de comprensión y de orientación temporo-espacial. AMNESIA DE FIJACIÓN: Incapacidad para recordar hechos recientes que tiene como consecuencia la incapacidad para aprender. AMNESIA LACUNAR: Olvido de lo ocurrido en un determinado período de tiempo, con buena capacidad de evocación para los sucesos anteriores y posteriores a este período. AMNESIA DE EVOCACION: Incapacidad para evocar hechos remotos. ALTERACIONES CUALITATIVAS O PARAMNESIAS Se han agrupado bajo la denominación de paramnesia, es decir, los falsos reconocimientos o recuerdos inexactos que no se ajustan a la realidad. FENOMENO DE LO YA VISTO (DEJA VÚ): extraña impresión de que una vivencia experimentada en ese momento ya fue vivida anteriormente. FENOMENO DE LO NUNCA VISTO (JAMAS VU) sensación de no haber visto o experimentado algo que ya conoce. Ej: El paciente refiere que los pensamientos o conocimientos adquiridos a través de libros o conversaciones lo impresionan como si fueran completamente nuevos y originales. ILUSION DE LA MEMORIA (Alomnesia): Evocación deformada de una vivencia al cual se le agregan detalles creados por la fantasía. En su origen fue un recuerdo verdadero, un registro de realidad, convertido en una falsa creación cuando a su alrededor se elaboran y adicionan elementos que no responden con fidelidad ALUCINACION DE LA MEMORIA: evocación sin recuerdo. (percepción sin objeto) Es la evocación de un estimulo que nunca fue fijado ni registrado por la consciencia. Es una falsa imagen de un recuerdo inexistente. No es que el sujeto inventa o distorsiona el recuerdo, sino que está convencido de que nos narra algo absolutamente cierto. CRIPTOMNESIA: El recuerdo deja de ser tal y se impone a la conciencia como algo nuevo y de reciente formación. El recuerdo no se ha perdido puesto que la evocación lo actualiza, pero se produce el olvido de su registro anterior, por lo que pasa inadvertida su procedencia mnemónica adquiriendo los caracteres de una situación nueva, recién captada o elaborada. Una alteración en la memoria que se refiere a lo que podríamos llamar un recuerdo oculto, ocurre entonces que nuestra memoria trae a la mente un recuerdo que se presenta en forma de ideas nuevas u originales, es decir, de pensamientos que han aparecido en ese instante y que, por alguna razón no nos permite percibirlo como un recuerdo. El paciente considera como propios una idea o conocimiento de procedencia exterior y ajena cuya fijación no recuerda. ECMNESIA: la actualización de los recuerdos de una época de la vida se produce con tal intensidad y realismo que el individuo se retrae en el tiempo y cree vivir ese periodo. Transforma el pasado en presente y pierde la noción del tiempo transcurrido. EXPLORACIÓN Memoria retrógrada se obtienen en la revisión de los hechos cronológicos de la historia personal. Ej: aniversarios, trabajos, lugares de residencia y edades de los hijos. Retención de un nombre, un color y una dirección, y después de 5 a 10 minutos explorar, permiten ver la memoria de fijación, retención o memorización. Para la memoria inmediata se puede utilizar la repetición de series numéricas (series de dos a ocho dígitos a la velocidad de uno por segundo) que deben ser repetidos por el sujeto en cuanto finaliza su enunciado. Test: Serial Addition Test, Minimental, Escala de memoria de Wechsler, test de aprendizaje verbal de California.  Entrevista y Ev. Del estado de salud mental ENTREVISTA: Una entrevista es una reunión entre dos personas, concertada en un determinado lugar, con el propósito de comunicarse directamente respecto de algún objetivo compartido, empleando un lenguaje común y mediando la percepción global mutua de los participantes. La Entrevista de evaluación psicológica es útil para entender: Los rasgos psicológicos del paciente. Como se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas , y culturales significativas en su vida. Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. Las estrategias de afrontamiento que utiliza. El apoyo y la red social con la que cuenta el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las áreas de aptitud y logros del paciente. -Como llega el paciente -Tiempo de la entrevista -Ámbito de la entrevista –Acompañantes -Estilos de entrevista: directiva, no directiva, Modelos de entrevista. Fases de la entrevista: Fase Inicial: -Motivo de consulta -Enfermedad actual -Sentimientos sobre acontecimientos importantes -Entorno cultural y religioso. Fase Media: -El paciente como persona -Historia Familiar multigeneracional -Condición de vida actuales -Ocupación, aficiones, educación. Final: -Temas importantes no tratados -Preguntas del paciente -Consentimiento para hablar con otras personas –Psicoeducación. Técnicas de Entrevista: “ El componente básico de la entrevista es la relación con el paciente; y en esta es vital demostrar empatía e interés hacia el paciente”. Es muy importante en la entrevista es permitir al paciente relatar su historia de forma ininterrumpida , adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas. Mensajes facilitadores: TIPO EJEMPLO Preguntas abiertas “Hábleme acerca de…” Reflexiones “Le preocupa triunfar..” Facilitación “Mmm..” Refuerzo Positivo “Esto me ayuda a entender” Lista de Preguntas: Le sudan las manos ?, tiene palpitaciones ? Siente vacío el estomago ? Mensajes Facilitadores: Redirección de la entrevista : “Debería explorar otras áreas además de su depresión. Hábleme de su familia…” Transiciones: “Ahora que ha hablado de su trabajo, explique como es un día cualquiera…” Mensajes Obstructivos:  Preguntas excesivas directas. Recursos tópicos anticipados.  Consejos prematuros. Falsas afirmaciones.  Actuar sin dar explicación. Actuar sin dar explicación.  Atrapar al paciente con sus propias palabras. Mensajes no verbales de resentimiento Entrevista con el paciente Delirante: Delirio: Una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en las realidad. Existen varios tipos de delirios: persecución, grandeza, erotomanía , celotípicos de referencia y somáticos. El error más frecuente es intentar convencer al paciente que sus creencias falsas no tienen sentido. Entrevista con el Paciente Deprimido: Se debe explorar sobre perdidas y separaciones. Investigar si hay ideas de muerte o planes suicidas. Valorar el Riesgo suicida. Entrevista con el Paciente Adulto Mayor: Los ancianos requieren una atención especial. Con frecuencia se debe de reducir la velocidad de la entrevista, realizar entrevistas breves en lugar de prolongadas. Prestar atención a limitación física. Entrevista con el paciente Violento: Los pacientes violentos suelen ser atendidos en servicios de urgencias. Valorar al paciente antes de quitar las medidas de contención. Si se muestra hostil se le solicitara que se calme para poderlo desatar. La entrevista suele realizarse en presencia del personal de seguridad. Nunca deberá de contener al paciente solo. Entrevista con Familiares: Es importante complementar la historia con la familia. Nos aportan datos valiosos sobre el pasado. Sirven como aliados en el proceso de tratamiento. Se debe registrar la información que fue dada por el familiar. Historia Clinica Identificación del paciente: -Nombre, Edad, Sexo, Religión, Estado civil, Ocupación y Escolaridad.  Motivo de Consulta: El motivo por el cual acudieron a ayuda o hospitalización.  Padecimiento Actual: Cronología desde el inicio de los síntomas hasta el momento actual.  Antecedentes Psiquiátricos Personales + Antecedentes Heredofamiliares: de T. psiquiátricos; principalmente de suicidio. + Psicobiografia  + Período prenatal Embarazo Control prenatal. Problemas durante el embarazo o uso de medicamentos. DESARROLLO DE LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA: Principalmente explorar desarrollo psicomotor y de lenguaje. Relación con la madre o personas de crianza. INFANCIA MEDIA (Escolar 3-11): Adaptación social. Antecedentes de hiperactividad e inatención. Relación con maestros y amigos de la infancia. ADOLESCENCIA: Trastornos de conducta alimentaria. Autolesiones. Alteraciones del sueño. Ideas de suicidio. Consumo de alcohol y drogas. Identidad del adolescente. HISTORIA DE LA VIDA ADULTA: Amistades. Empleos. Historia educativa. Actividades recreativas. Religión. HISTORIA SEXUAL: Antecedentes de juegos sexuales en la infancia o abuso sexual. Adolescencia e identidad sexual. Relaciones sexuales. Disfunciones sexuales. Relaciones de pareja. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades crónicas. Enfermedades infecciosas. Accidentes Fracturas Hospitalizaciones. Alergias. Uso de alcohol y drogas. Examen Mental: DESCRIPCION GENERAL: Aspecto físico: Limpieza, cicatrices, tatuajes, vestuario. Conducta Motora: Marcha, temblores, tics, manierismos. Habla: Entonación y volumen. Actitud: Amistoso, colaborador, hostil, desconfiado. EMOCIONES: Estado de ánimo: Ansioso, triste, deprimido, enfadado, enfurecido, eufórico, culpable. Expresión Afectiva: Neutro, incongruente, labilidad afectiva. Adecuación: Tono y expresión afectiva. Alucinaciones e ilusiones: Alucinación: Es una alteración perceptiva experimentada por un paciente sin que un estímulo este presente. Existen auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas. Ilusión: Es una apreciación falsa producida por un estímulo real. Despersonalización: Sensación de no ser uno mismo. Desrealización: Sensación que el ambiente es extraño. PROCESO DEL PENSAMIENTO: Curso: Velocidad del pensamiento, dirección, bloqueos, asociaciones lógicas, ensalada de palabras, ecolalia. Contenido: Delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones. Delirios: persecución, amorosos, culpa, ruina, celotipias. Concentración. Orientación en lugar tiempo y persona. Memoria remota Memoria reciente. Memoria inmediata Control de impulsos. Capacidad de Juicio. Introspección. Comportamiento auto protector y encubridor - La entrevista clínica - El paciente difícil 5 pasos para Desvelar: Escuchar Definir Confrontar Resolver Aprobación Escuchar: dejar que el paciente describa sus síntomas o exprese su discurso, con sus propias palabras. Definir: resumir la descripción de los síntomas o el relato del paciente, refiera o indique las situaciones que se mencionan como importante, para dejar en claro cuál es el motivo que manifiesta. Confrontar: Enfrentar al paciente con sus comportamientos, discrepancias, síntomas, etc. Resolver: ayudar al paciente a comprender el porqué de ese comportamiento. Aprobación: con empatía y comprensión ayudar a aliviar al paciente la resolución de la situación. OCULTACIÓN: El paciente suprime información consciente y voluntariamente La ocultación se manifiesta de dos maneras: el paciente admite que está ocultando o bien oculta su ocultación. La ocultación fuerza al paciente a 3 emociones que se pueden poner de manifiesto en el estado mental: Culpa, ansiedad y temor. También puede generar vergüenza y enojo.  Diferentes formas en que se expresa la ocultación en el afecto Expresión Indicador de ansiedad, Fachada Falsa culpa o temor Respuesta Dilatación de las pupilas, + Relajación deliberada autonómica de la frecuencia resp., sudoración Movimientos Asustarse Distención deliberada, supresión de reactivos todos los movimientos reactivos Expresiones faciales Simétricas, afecto excitado, Afecto aplanado, prolongado afecto reprimido Comportamientos Rápidos, incompletos, Suprimidos o ausentes automáticos interrumpidos Voz Tono inicialmente elevado o Tono monótono descendido, temblor Manifestaciones de ocultación en los movimientos psicomotores y en el discurso Expresión Indicador de verdad Fachada falsa Gestos expresivos e ilustrativos Reducidos Incrementados artificialmente para distraer Gestos simbólicos Reducidos o mostrados de forma Incrementados artificialmente para las periférica e incompleta historias distractoras Movimientos intencionales Disminuidos, tensos o incompletos e Relajados interrumpidos Lenguaje Lapsus, interjecciones, pausas Lento, planificado, organizado injustificadas, apariencia de ensayo Estrategias verbales de ocultación  Ocultación no hostil: declara directamente que no quiere hablar del tema, no le parece importante, etc.  Ocultación Hostil: El paciente utiliza a la vez las respuestas verbales y las no verbales: rechazando responder a sus preguntas o explicándose con muchos detalles, pidiendo permiso para irse o para utilizar el cuarto de baño, o escapando del despacho.  Distraibilidad: El paciente evita los temas que usted le propone y vuelve a uno previo, introduce uno nuevo o se centra en algún detalle irrelevante esperando que usted sondee sólo donde él vaya indicando  Respuesta emocional: El paciente emite una respuesta emocional como llorar o expresar enfado o vergüenza:ej: Está hiriendo mis sentimientos.Me está presionando. Nunca he sido tratado de esta manera. Está sobrepasando los límites. No podría volver a mirarle a la cara después de decírselo.  Amnesia: dice no recorder ciertos acontecimientos. La táctica más o menos Desafiar la decisión de ocultación del paciente a partir de sopesar las fuerzas opuestas, las ventajas y desventajas de confiar vs guardar el secreto. El paciente teme revelar información por muchas razones. OCULTACIÓN: Refleja la autocensura del paciente y la ansiedad, culpa o ambivalencia en cuanto a esconder o revelar información, sentimientos o actividades, también refleja su desconfianza y sospecha. Para ayudar al paciente a superar este comportamiento el entrevistador sopesa con el paciente las ventajas y desventajas de desvelar versus encubrir (técnica más-menos) FALSIFICACIÓN Y MENTIRA: - Intento consciente del paciente de engañar al entrevistador con mentiras, lo que excluye la relación. - Para que una falsificación funcione deben cumplir tres criterios: 1. Consistencia: relatos sin fisuras ni contradicciones 2. Acuerdo con observaciones externas (p. ej., las falsificaciones deben encajar con observaciones accesibles a otros y ser congruentes con la personalidad del falsificador). 3. Apariencia veraz (p. ei., las falsificaciones deben sonar verdaderas cuando sean explicadas por el falsificador). Las falsificaciones sirven a tres propósitos: Encubrir: para disminuir el grado de culpabilidad. Eludir responsabilidad: admite el acto, pero traslada la responsabilidad cambiando los papeles. Calumniar: para culpar o herir a otra persona. Manifestaciones de la falsificación en el afecto:  Expresión Indicadores de la verdad Fachada falsa Respuesta autonómica Dilatación de las pupilas, temblor, Respuestas desviadas mostradas como excitación sudoración, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la frecuencia cardíaca Movimientos Sobresalto Actuación intensa y centrada en desviar la sorpresa reactivos Expresiones faciales Simétricas Asimétricas, más acusadas en la parte izquierda de Microafecto la cara Afecto reprimido Calidad opuesta al microafecto Prolongado, incorporado en otro afecto Comportamientos Rápidos, incompletos, interrumpidos Prolongados, deliberados o repetidos automáticos Voz Cambio de tono, temblor, Firme, acentuación vigorosa de las consonantes interrupciones Las emociones falsas pueden ser inexpresivas, asimétricas , exageradas y/o prolongadas. A menudo siguen a la expresión verbal. Se conectan y desconectan sin que varíe la intensidad Las emociones verdaderas preceden la expresión verbal, muestran un incremento y un decremento natural. Estrategias verbales de falsificación Utilización de declaraciones ensayadas: de antemano sus declaraciones y las repite durante la entrevista. Contradicciones: El paciente tiene que crear en ocasiones una nue- va mentira para aumentar o apoyar una anterior. En estos casos puede crear detalles de improviso y perderse en los detalles. Información sobredetallada: para ganar credibilidad construye una historia sobredetallada y llena de información irrelevante. Tópicos: los suelen incluir ya que tiene la esperanza de que el entrevistador aceptará el tópico y se sentirá favorablemente inclinado hacia su punto de vista y por tanto no examinará su historia demasiado exhaustivamente. Tranquilidad fingida: Un paciente puede enmascarar los signos de malestar relajando los hombros, aflojando los puños y las mandíbulas, buscando el contacto ocular o haciendo bromas, cuando falsifican tiende a hacer todo eso en exceso. Actitud defensiva: Usted me está acusando de eso? Yo en realidad soy una víctima de todo esto… Técnica: interrogatorio:  Busca descubrir en qué punto la historia creada por el falsificador entre en conflicto con la realidad. Para esto se le pide al paciente una descripción detallada. Se disecciona la historia del paciente en piezas lo más pequeñas posibles, permitiendo la detección de las partes inconsistentes que no encajan dentro de la historia total. La técnica consiste básicamente en limitar las respuestas del paciente a sí o no mediante preguntas cerradas. Es esta realmente la verdad? Está mintiendo sobre esto? Me esta escondiendo algo? Es esto todo lo que tiene que decirme? Comportamiento facticio  Un paciente intenta crear pruebas físicas de que él mismo o un miembro de su familia tiene un trastorno grave o ha sido víctima de un acontecimiento traumático.  Los criterios para el diagnóstico de un trastorno facticio son:  A: Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos  B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo  C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento. Cuando se produce la sintomatología en otra persona, se denomina Trastorno facticio por poderes ¿Por qué? Algunas posibilidades Abandono en la infancia Deseo de atención Frustración amorosa Maquinación psicopática Obsesión por fingir sintomas y signos Autocastigo como resultado de una depresión ESTRATEGIAS VERBALES DE PRODUCCIÓN INTENCIONADA Conocimiento detallado Asunción del papel de victima Cooperación con los expertos Fracaso de la investigación Mimetismo Técnica: análisis de la voz  Por ejemplo, el polígrafo registra sutiles cambios de las frecuencias respiratoria y cardíaca, la temperatura corporal y la sudoración que pueden no ser evidentes visualmente.  Otra medida de tensión que acompaña al engaño es el cambio del patrón de la voz, detectable mediante el análisis de la voz. Esta técnica detecta las frecuencias subsónicas en los músculos de los dispositivos de la voz y las registra gráficamente. DISIMULACIÓN: Negar los fracasos y rasgos indeseables de personalidad porque están en desacuerdo con su autoimagen. Este paciente atenúa sus síntomas y comportamientos desviados porque, si se llegaran a conocer, arruinarían su imagen. Oculta sus defectos ante sí mismo y ante los demás en lugar de integrarlos en su autoimagen. No confía en que nadie pueda en- tender su sufrimiento. Es una forma de tratar sus fracasos pasados y sus debilidades presentes. Se produce a través del olvido y los retoques verbales de la propia autoimagen.  ESTRATEGIAS VERBALES DE LA DISIMULACIÓN Técnica: análisis cognoscitivo de la disimulación  La disimulación es la forma en que el paciente trata sus fracasos pasados y sus debilidades presentes. Se produce a través del olvido y los retoques verbales de la propia autoimagen, por eso el objetivo de la entrevista es detectar su disimulación mediante el análisis de los pensamientos que tiene sobre sí mismo, el análisis sobre sus autodiálogos.  En la terapia cognitiva se refieren a las reflexiones de la persona sobre sus propios comportamientos como autodiálogo.  En primer lugar, se sugiere al paciente que reconstruya el autodiálogo sobre la imagen que quiere proyectar a sí mismo y a los demás.  Mediante las preguntas se trata de separar la autoimagen idealizada basada en la disimulación y el comportamiento actual  Para incrementar la conciencia se enseña al paciente a reconocer y reconstruir sus autodiálogos. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o adolescencia Dos grandes grupos… TRASTORNOS EXTERNALIZADORES TDHA Trastorno Negativista Desafiante Trastorno Disocial TRASTORNOS INTERNALIZADORES Fobia Ansiedad por separación Toc Depresión Achenbach (2005) desarrolla un modelo psicopatológico originalmente desarrollado en población adulta, que luego con el tiempo se comenzó a aplicar en niños y adolescentes. Este modelo se aplicó en los Trastornos del desarrollo Trastornos Internalizadores Trastornos Externalizadores De acuerdo a los aportes de Kendall et al. (2010) Externalizadores: Predominio de déficits cognitivos: falta de procesamiento cognitivo (agresividad, comportamientos disruptivos). Internalizadores: Predominio de distorsión cognitiva: creencias o actitud fundada en una lógica irracional o distorsionada (ansiedad, depresión). TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS: Refiere a aquellas alteraciones del comportamiento que se destacan por una gran dificultad para resistir el deseo o tentación de hacer algo concreto, el impulso de realizarlo, incluso cuando esta conducta puede aparejar problemas en distintos ámbitos u ocasionar dificultades a personas cercanas. Hay muchos trastornos psicológicos donde la falta de control de impulsos tiene una fuerte presencia (bulimia, parafilias, adicciones, TOC, etc.), pero no en toda esta dificultad es central o focal. TRASTORNOS DISRUPTIVOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA: Dsm-V Trastorno Negativista Desafiante O Conocido Como Opocisionista Trastorno Explosivo Intermitente Trastorno De Conducta O Disocial Trastorno De La Personalidad Antisocial Piromanía Cleptomanía Otro Trastornos Disruptivos Especificados Y No Especificados TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND): El trastorno negativista desafiante (TND) se define por un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad Prevalencia y Epidemiología En población general el TND se estima en aproximadamente 2 – 16% Este trastorno puede aparecer desde los 3 años de edad aunque suele iniciarse a los 8 años y normalmente no después de la adolescencia. Antes de la pubertad es más común en hombres que en mujeres, aunque la distribución de sexos se iguala en la adolescencia. La comorbilidad más frecuente es el TDAH entre 15 y 60%. Los estudios señalan que entre un 40 y 60% de niños con TDAH tendrán en algún momento de sus vidas TND. Trastorno Negativista Desafiante (DSM-V) A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Enfado/irritabilidad 1. A menudo pierde la calma. 2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 3. A menudo está enfadado y resentido. Discusiones/actitud desafiante 4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. 5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. 6. A menudo molesta a los demás deliberadamente. 7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo 8.Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura. B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes. C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo. Especificar la gravedad actual: Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros). Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos. Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos Relación entre el TND y otros trastornos (comorbilidad y continuidad heterotípica) El TND es característicamente comórbido, ya que se produce junto con o antes de una amplia gama de alteraciones (Costello et al, 2003), incluyendo los trastornos depresivos y de ansiedad (en niñas), trastornos de conducta y trastornos de consumo de sustancias. Los niños con TDAH a menudo desarrollan un TND. El TND predice consistentemente la depresión (Copeland et al, 2009; Burke et al, 2010; Burke et al, 2005) y la ansiedad en etapas posteriores de la vida (Maughan et al, 2004). Copeland et al (2009) encontraron que el trastorno negativista desafiante en la infancia predecía la depresión en los adultos jóvenes; la depresión y los trastornos de ansiedad a menudo habían sido precedidos por un TND, pero no por un trastorno de conducta. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DEL TND: No se ha identificado ninguna causa única del TND, pero sí se ha encontrado una serie de factores de riesgo y marcadores genéticos asociados a la conducta negativista. Genética Los factores genéticos contribuyen significativamente al desarrollo de los síntomas del TND, con estimaciones de heredabilidad superiores al 50% (Eaves et al, 1997). Los factores genéticos subyacen a la relación entre el TND y el TDAH (Hewitt et al, 1997), como también entre el TND y el trastorno depresivo (Rowe et al, 2008). La edad de inicio de los síntomas antisociales (Moffitt, 1993) sería un buen predictor de los resultados posteriores. Moffitt (1993) hace una diferencia entre los niños cuyos síntomas aparecen por primera vez en la infancia y persisten en la adolescencia, y aquellos cuyos síntomas aparecen por primera vez en la adolescencia. Los individuos del grupo de inicio en la infancia y persistencia en la adolescencia, presentan peores resultados en la vida adulta, si se los compara con sus pares que desarrollaron los síntomas por primera vez en la adolescencia o con aquellos que no presentan trastornos (Moffitt, 2003; 2006) PATRON FAMILIAR. El trastorno negativista desafiante parece ser más frecuente en familias donde por lo menos uno de los padres cuenta con una historia de: trastorno del estado de ánimo, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno antisocial de la personalidad trastorno por consumo de sustancias. Además, algunos estudios sugieren que las madres con trastorno depresivo cuentan con más probabilidades de tener hijos con trastorno negativista. El trastorno negativista desafiante es más frecuente en familias donde existen conflictos conyugales graves. CURSO … El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos el trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRASTORNO DE LA CONDUCTA O DISOCIAL: Se caracteriza por comportamientos persistentes y repetitivos que entran en conflicto manifiesto con las normas sociales establecidas o con los códigos de convivencia implícitos, como agresiones a personas o animales, destrucción de propiedad, fraudes o robos. Estos comportamientos suelen ser agresivos y retadores. Estos individuos suelen vivir en ámbitos desfavorables. Tienen relaciones familiares no satisfactorias y/o se encuentran en situaciones de fracaso escolar. Tienden a culpar a los demás, debido en general a su falta de empatía o distorsión en las interpretaciones que hacen de las intenciones ajenas. En general no sienten culpa, si bien la simulan. Baja tolerancia a la frustración, por lo cual son más impulsivos ante cualquier molestia o desagrado. Destaca la inconstancia, pudiendo facilmente de opiniones o intenciones. Son provocadores, buscando generar enfrentamientos, malestar en el otro. La autoestima es usualmente baja, aunque el sujeto puede proyectar una imagen de «dureza». Las tasas de accidentes parecen ser superiores en los sujetos con trastorno disocial en comparación con otros que no padecen este trastorno. Los comportamientos propios del trastorno disocial pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares, problemas en la adaptación laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y lesiones físicas producidas en accidentes o peleas. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al promedio Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses: Agresión a personas y animales 1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros. 2. A menudo inicia peleas. 3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma). 4. Ha ejercido la crueldad física contra personas. 5. Ha ejercido la crueldad física contra animales. 6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada). 7. Ha violado sexualmente a alguien. Destrucción de la propiedad 8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves. 9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego). Engaño o robo 10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien. 11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a otros). 12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación). Incumplimiento grave de las normas 13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.