Stroke Management (Acute Phase) PDF

UFR SANTÉ · CEMU PRISE EN CHARGE DE L’AVC AIGU Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier - Semestre 3 UC - Processus obstructifs DR. JEAN BOUCHART SERVICE DE NEUROLOGIE - CHU DE CAEN L’AVC : un problème de santé publique ❖ 123 000 hospitalisations/an : 1 toutes les 4 minutes ❖ 1re cause de han...

UFR SANTÉ · CEMU PRISE EN CHARGE DE L’AVC AIGU Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier - Semestre 3 UC - Processus obstructifs DR. JEAN BOUCHART SERVICE DE NEUROLOGIE - CHU DE CAEN L’AVC : un problème de santé publique ❖ 123 000 hospitalisations/an : 1 toutes les 4 minutes ❖ 1re cause de handicap acquis ❖ 1re cause d’épilepsie du sujet âgé ❖ 2e cause de démence ❖ 3e cause de décès (30.000/an) ❖ 27 % de décès à 1 an ❖ 51 % des survivants ont des séquelles, soit 0,8% de la population francaise 2 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Objectifs ❖ Définir les différents types d’accidents vasculaires cérébraux ; ❖ Comprendre le mécanisme physio pathologique des accidents vasculaires cérébraux ; ❖ Connaître les étiologies, les facteurs de risque, les éventuelles complications ; ❖ Connaître l’intérêt des explorations ; ❖ Connaître les principes du traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et de sa prévention ; ❖ Connaître les outils d’évaluation et de surveillance clinique : NIHSS, Glasgow. 3 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Capacités visées ❖ Savoir prendre en soins un patient présentant un AVC dans le cadre de l’urgence et durant son hospitalisation ; ❖ Savoir effectuer une surveillance neurologique ; ❖ Savoir surveiller, déceler, et alerter en cas de problème ; ❖ Savoir prévenir et dépister d’éventuelles complications ; ❖ Savoir s’inscrire dans un projet éducatif / Prévention. 4 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Physiopathologie 5 Titre du cours - Auteur Accident ischémique cérébral (80%) ❖ Défaut d’irrigation d’une partie du cerveau par occlusion d’une artère ❖ Déficit soudain (moteur, sensitif, visuel, de la parole), avec ou sans mal de tête ou trouble de la conscience ❖ L’accident ischémique peut être : o soit constitué : déficit permanent o soit transitoire : déficit régressif en moins d’une heure (nécessité d’un bilan immédiat comme pour un AVC constitué) 6 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Hémorragies intracraniennes 7 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Hémorragies cérébrales (15%) ❖ Épanchement sanguin dans le cerveau ❖ Symptômes variables : mal de tête et/ou hémiplégie et/ou troubles de la conscience 8 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Facteurs de risques des hématomes intraparenchymateux Etiologies les plus fréquentes: o HTA o Traumatismes o Tumeurs cérébrales o Anticoagulants o Plus rarement: malformations, troubles de l’hémostase constitutionnels… 9 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Hémorragie sous-arachnoïdienne (5%) ❖ Épanchement sanguin à la base et autour du cerveau ❖ Mal de tête instantané et très intense « comme une explosion dans la tête » ❖ Rupture d’anévrysme du polygone de Willis 10 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Thrombophlébite cérébrale ❖ Défaut de drainage par occlusion d’une veine cérébrale 11 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Les causes des AVC Thrombophlébites cérébrales : 0,8% Hémorragies :20% 15% inyta-cérébrales 5% sous-arachnoïdiennes Ischémie 80% AVC ischémique 12 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Hématome HSA Thrombophlebite cérébrale Causes des AIC 13 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart 3 causes principales d’AIC ❖ L’athérome : dépôts et rétrécissement des grosses artères pouvant aboutir à la formation de caillots ou d’occlusion ❖ Cardioembolique: formation d’embols (caillots ou autre) dans le coeur ❖ Maladie des petites artères (= lipohyalinose ou microangiopathie hypertensive) 14 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Épidémiologie ❖ LAA: athérome ❖ CE: embols cardiaques, ❖ LAC: Petites artères/lacunaires 15 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Sténose athéromateuse de l’artère carotide interne Angiographie conventionnelle 16 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart ARM Maladie des petites artères ❖ Atteinte spécifique des petites artères qui vascularisent les parties profondes du cerveau. 17 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Cardiopathies emboligènes ❖ Fibrillation atriale ❖ Infarctus du myocarde ❖ Insuffisance cardiaque ❖ Endocardite ❖ Foramen ovale perméable (sujet jeune ++) 18 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Une autre cause : Dissection Hématome de paroi 19 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Facteurs de risques d’AVC ischémique Non modifiables Modifiables o Âge o HTA o Origine ethnique o Cardiopathies o Sexe masculin o Diabète o Petit poids de naissance o Hypercholestérolémie o Facteurs génétiques o Tabac o Obésité (abdominale) o Inactivité physique 20 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Facteurs prédisposants aux accidents ischémique cérébraux 21 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Examens utiles 22 Titre du cours - Auteur Rechercher un hématome : TDM Hématome au scanner 23 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart AVC ischémique au scanner Bilan de l’AVCi : IRM ❖ Plus forte résolution, permet de mettre en évidence la plupart des AVC ischémiques a la phase aigue. (utile si doute ou dans certaines indications) ❖ Problème d’accessibilité en revanche. 24 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart La notion de pénombre ischémique ➢ Mesure par IRM de perfusion ou scanner de perfusion ➢ En rouge (< 10 ml/100g/min) : nécrose ➢ En jaune (10 à 20 ml/100g/min) : zone de « pénombre » 25 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Bilan de l’AVC : Angioscanner 26 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart ❖ Et bien d’autres encore… 27 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Prise en charge à la phase aigue 28 Prise en charge de l’AVC aigu – Jean Bouchart Workflow Phase hospitalière (25 min) Phase d’accueil (15 min) Phase thérapeutique (10-120 min) Phase de surveillance et secondaire Si Hémorragie sous arachnoïdienne : Appel neurochirurgien Antagonisation Soins Intensifs chirurgicaux Si Hématome : Séquence ABC Neurovasculaire : Bilan étiologique et contrôle des facteurs de risques, Rééducation et prévention des complications Si Ischémie : Thrombolyse? Thrombectomie? Neurovasculaire : Rééducation et prévention des complications, bilan étiologique et contrôle des facteurs de risques o o Lancement de l’alerte : o Transport o Evaluation initiale 1. 2. 3. 4. Accueil et alerte Conditionnement Scoring initial Imagerie o o o 29 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Phase préhospitalière Face : demander de sourire Arm : faire lever les 2 bras Speech : faire répéter une phrase Time : noter les heures : o Dernière fois vu bien (DVB) o Heure de début si connue. 30 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Donner l’alerte ❖ Un seul geste : appeler le 15 VITE 31 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Transport des AVC à la phase aiguë ❖ Transport au centre de télémédecine le plus proche : 32 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart IAO 33 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Accueil : Rôle de l’infirmier d’accueil ❖ L’IAO est la première personne à voir le patient : elle est responsable de déclencher l’alerte une fois le patient arrivé : ❖ Renseignements paracliniques utiles ; 1. Poids 2. Heure de début / DVB 3. Type de déficit 4. Traitements habituels: Anticoagulants? Anti-aggrégants? ❖ Renseignements paracliniques utiles a recueillir en urgence: 1. Température, 2. Tension artérielle 3. Glycémie Appel immédiat du médecin après constat du déficit de moins de 24h. 34 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Prise en charge initiale ❖ Il faut que le patient ait son scanner dans les 25 minutes suivant son arrivée à l’hopital: o Pose de deux voies veineuses o Bilan biologique standardisé qui contient au minimum TP/TCA,NFS, plaquettes, Ionogramme, créatinine, glycémie, (+/- bêtaHCG si femme jeune) o ECG o Scope 35 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart date : Échelle NIHSS VIGILANCE QUESTIONS (MOIS, AGE) CONSIGNES ((FERMER/OUVRIR LES YEUX ; SERRER/OUVRIR LE POING) ❖ Évaluation du déficit neurologique dans l’AVC à la phase aiguë ❖ Score de 0 (normal) à 42 ❖ Valeur pronostique initiale ❖ Permet de suivre l’évolution dans les premières heures et premiers jours ❖ Indispensable en cas de reperfusion à H0, H1, H24 et à la sortie de l’UNV REGARD LATERAL CHAMP VISUEL (COMPTER LES DOIGTS DANS CHAQUE QUADRANT) PARALYSIE FACIALE (MONTRER LES DENTS, FERMER LES YEUX) MOTRICITE DES MEMBRES SUPERIEURS (BRAS A 45° SI COUCHE, A 90° SI ASSIS) MOTRICITE DES MEMBRES INFERIEURS (MI 30° AU-DESSUS DU LIT) ATAXIE DES MEMBRES (DOIGT-NEZ, TALON-GENOU) (COTER 0 SI PARALYSIE) SENSIBILITE APHASIE DYSARTHRIE HEMINEGLIGENCE 36 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Eveillé = 0 Somnolent = 1 Stuporeux = 2 Coma = 3 2 bonnes réponses = 0 1 bonne réponse = 1 0 bonne réponse = 2 2 bonnes réponses = 0 1 bonne réponse = 1 0 bonne réponse = 2 Pas de déviation = 0 Légère déviation = 1 Déviation forcée = 2 Pas d’hémianopsie = 0 Quadranopsie = 1 Hémianopsie = 2 Cécité = 3 Aucune = 0 Minime = 1 Partielle = 2 Totale = 3 Aucune chute = 0 Chute/tient > 10 secondes = 1 Atteint le lit en < 10 secondes = 2 Ne peut vaincre la pesanteur = 3 Aucun mouvement = 4 Aucune chute = 0 Chute mais tient 5 secondes = 1 Atteint le lit en < 5 secondes = 2 Ne peut vaincre la pesanteur = 3 Aucun mouvement = 4 Aucune = 0 Présente sur 1 membre = 1 Présente sur 2 membres = 2 Normale = 0 Hypoesthésie = 1 Anesthésie = 2 Langage normal = 0 Aphasie légère/modérée = 1 Aphasie sévère = 2 Mutisme = 3 Aucune = 0 Modérée = 1 Sévère (sujet inintelligible) = 2 Aucune = 0 Extinction sensorielle = 1 Héminégligence = 2 TOTAL D= G= D= G= Echelle Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice nulle nulle nulle à la douleur incompréhensible extension stéréotypée (rigidité décérébrée) à la demande inappropriée flexion stéréotypée (rigidité de décortication) spontanée confuse évitement (retrait) normale orientée (localisatrice) aux ordres 37 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Phase d’imagerie ❖ Réalisation d’un scanner ou d’une IRM. ❖ Après, en fonction des lésions visibles 38 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Phase d’imagerie 39 Prise en charge de l’AVC aigu – Jean Bouchart Phase d’imagerie Hémorragie sous arachnoïdienne ❖ Appel du Neurochirurgien ❖ Antagonisation des anticoagulants ❖ Bloc opératoire prévisible : Bilan préop. 40 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Phase d’imagerie ❖ Hématome intraparenchymateux Séquence ABC : Antagonisation des anticoagulants BP (contrôle de la TA) Contrôle des agressions cérébrales d’origine systémique 41 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Phase d’imagerie ❖ Ischémie cérébrale Plusieurs types de prises en charges : 1. Thrombolyse selon critères jusqu’à 9h, 2. Thrombectomie selon critères jusqu’à 24h 3. Prévention de la récidive 42 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Prise en charge thérapeutique initiale 43 Prise en charge de l’AVC aigu – Jean Bouchart Accident ischémique : prise en charge Thrombolyse IV : si déficit de moins de 4h30 et plus rarement de moins de 9h. o Indications à poser par un neurologue formé. Surveillance : o Tensionnelle: TA <185/110mmHg o Température < 38°C o NIHSS o Glasgow o Décubitus dorsal 30° o Hémorragie 44 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart La thrombolyse intra-veineuse ❖ Objectif thérapeutique immédiat a priori pour tout AVC ischémique récent ❖ « Time is brain » : 1 minute = 2 millions de neurones en moins ❖ Attention aux contre-indications ❖ Efficacité démontrée de la thrombolyse IV jusqu’à 9h. ❖ Thrombolyse IV jusqu’à < 4h30 : o 1 dépendance évitée pour 7 malades traités o 1 décès évité pour 6 malades traités 45 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Méthode et indication ❖ rt-PA: Alteplase ❖ Activateur du plasminogène (rt-PA) ❖ Par voie IV ❖ 0,9 mg/kg sur une heure avec injection directe initiale de 10 % de la dose sur 1 minute ❖ Pour tout AVC constitué de moins de 4h30 en l’absence de contre-indication ❖ Risque : hémorragie (cérébrale ou autre) (…Tenecteplase possible mais probleme d’approvisionnement) 46 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Principales contre-indications ❖ Antécédents d’hémorragie cérébrale ❖ Autres risques hémorragiques (chirurgie récente…) ❖ Traitement anticoagulant efficace en cours non antagonisable => il existe des protocoles d’antagonisation. ❖ HTA > 185 / 120 mmHg (dans ce cas: loxen). 47 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Thrombolyse : efficacité/délai 48 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Thrombectomie mécanique Si occlusion d’un gros vaisseau (carotide, artère cérébrale moyenne, tronc basilaire) ❖ Souvent possible dans les 6h après un AVC ischémique ❖ Possible jusqu’à 24h après un accident ischémique selon la perfusion d’une zone d’hypoperfusion (=territoire à sauver) TIME IS BRAIN 49 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Thrombectomie 50 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Gestion des complications des AVCi Quelques complications aigues des accidents ischémiques : ❖ Transformation hémorragique: saignement au sein de l’ischémie ❖ Engagement: o Par hydrocéphalie: Comprimant les voies d’écoulement du LCR o Œdème malin: Entrainant un engagement par son volume Dépistage par le Glasgow et le NIHSS. 51 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Hématome : prise en charge ❖ Séquence ABC : Antagonisation des anticoagulants BP (contrôle de la TA); tension arterielle <140/90 Contrôle des agressions cérébrales d’origine systémique Avis spécialisé (traitement neurochirurgical exceptionnel) 52 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Traitement des complications Complications du décubitus et de l’immobilisation: o Thromboses o Constipations o Escarres Complications liées aux troubles de déglutition : détection précoce et évaluation par des personnels formés ! o Pneumopathies o Dénutrition Complications liées à l’isolement: o Dépression 53 PrPrise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Impact des traitements Population : 1 million d ’habitants (2400 AVC / an). End-point : Décès ou dépendance. Hankey & Warlow, 1999 E-P évités (/1000 pts traités) Nb traiter pour éviter 1 E-P (%) Population cible E-P évités au total Aspirine 12 83 80% 23 rt-PA 63 16 10%* 15 UNV 50 20 100% 120 * En fait de l’ordre de 5 % en pratique 54 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Prévention secondaire et éducation thérapeutique 55 Prise en charge de l’AVC aigu – Jean Bouchart Bilan de l’AVC ❖ Bilan neuro-vasculaire o Imagerie cérébrale complémentaire si nécessaire o Artériel : doppler, angioscanner ou angio-IRM o Cardiaque : échographie o Biologique : lipides, glycémie, bilan de thrombophilie chez les sujets jeunes ❖ Bilan neurologique o Évaluation neurologique et cognitive o Prise en charge de la dépression post-AVC o Projet médico-social en relation avec SSR o Préparation de la prévention secondaire 56 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Explorations secondaires (les plus courantes) Athérome: o Echodoppler des troncs supra-aortiques et/ou transcranien (EDTSA , EDTC) Cardioembolique: o Holter ECG de longue durée (surveillance pendant 18-21j), o Reveal ® o Echographie transthoracique (ETT) o Echographie transoesophagienne (ETO) Microangiopathie: o Protéinurie, o Fond d’oeil. Et tant d’autres encore… 57 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Prévention secondaire Prévention de la récidive d’accident ischémiques par antiaggrégants : o Aspirine (Kardegic: entre 75 et 325mg) o Clopidogrel (Plavix : 75mg) o Ticagrelor (tjrs en association, Brilique: 110 * 2) 58 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Chirurgie carotidienne : ❖ Recommandée pour les sténoses symptomatiques o > 70 % : dans tous les cas o entre 50 et 69 %, si elles sont : • Récemment symptomatiques • Considérer la balance bénéfice risque. ❖ Rapport bénéfice/risque à évaluer dans tous les cas ❖ Non recommandée pour sténoses < 50 % (risque > bénéfice) ❖ Bénéfice maximal dans les 14 jours. 59 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Anti-thrombotiques ❖ Accidents cardio-emboliques : ❖ Soit NACO (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) o Rapport efficacité/risque hémorragique plus favorable o Pas de surveillance biologique o Antidotes spécifiques disponibles : • Andexanet pour les Xaban • Idarucizumab pour le Dabigatran ❖ Soit AVK : o Réduction de 60% du risque de récidive o Possibilité de surveillance par INR o Possibilité d’antagoniser en cas d’hémorragie 60 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Prévention secondaire ciblée ❖ Si sténose carotidienne symptomatique : Envisager une endartériectomie. ❖ Si FA: anticoagulant à discuter. ❖ Sinon: prévenir la récidive précoce par antiaggrégant. 61 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart L’unité neuro-vasculaire 62 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Échelle de Rankin modifiée « mRS » ❖ Évaluation du handicap notamment après AVC ❖ Utilisée pour évaluer le pronostic fonctionnel des AVC à distance de la phase aiguë Description 63 Score Aucun signe ni symptôme 0 Présence de signes ou de symptômes sans handicap 1 Handicap léger : a dû renoncer à certaines activités mais reste autonome pour la vie quotidienne 2 Handicap modéré: a besoin d’aide pour certaines activités quotidiennes mais marche seul 3 Handicap modérément sévère : a besoin d’aide pour marcher et pour les activités de la vie quotidienne 4 Handicap sévère : alité, incontinent, nécessite des soins permanents 5 Décédé 6 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Facteurs de risques cardiovasculaires Prévention secondaire Rôle de l’infirmier +++ pour l’organisation du parcours de soins. En prévention secondaire: 1. Objectif tensionnel : < 130/80mmHg 2. Diabète: objectif HbA1c < 6,5 % 3. Objectif LDLc < 0,7 g/L (sauf sténose IC: <0,55g/L) 4. Arrêt du tabac 5. Exercice physique 6. Si sténose carotidienne sévère symptomatique: discuter endartériectomie 64 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Evolution des AVC en France 65 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart Conclusions Importance de la prévention primaire et secondaire : repérage et du traitement des facteurs de risque vasculaires : o Pour éviter l’AVC : prévention primaire o Pour éviter la récidive : prévention secondaire o Importance de l’anticoagulation en cas d’ACFA o Importance du traitement anti-hypertenseur o Intérêt de l’éducation thérapeutique +++ En cas d’AVC : o Importance de l’alerte o « Time is brain » : chaque minute compte o Bénéfice du traitement en UNV 66 Prise en charge de l’AVC aigu – Dr. Jean Bouchart 67 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université