Tema 1: Traumatismes, Généralités, Contusions, et Examen Général des Blessures - PDF

TEMA 1: TRUMATISMOS, GENERALIDADES, CONTUSIONES, ESTUDIO GENERAL DE LAS HERIDAS TRAUMATISMO: Estado físico o psíquico resultante de una lesión o de una herida. REVISIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO INICIAL Hablamos de la revisión primaria como el protocolo (dura 2 min) para pacientes politraumatizados int...

TEMA 1: TRUMATISMOS, GENERALIDADES, CONTUSIONES, ESTUDIO GENERAL DE LAS HERIDAS TRAUMATISMO: Estado físico o psíquico resultante de una lesión o de una herida. REVISIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO INICIAL Hablamos de la revisión primaria como el protocolo (dura 2 min) para pacientes politraumatizados internacional, es decir, el protocolo para pacientes que han sufrido muchas lesiones en un accidente y es posible que peligre su vida. Por ello hablamos de ciertos principios que describen que sistemas, órganos u aparatos se van a tratar y que pueden estar en peligro comprometiendo la vida del paciente: - 1 PASO: A: AIRWAY: VÍA AÉREA - 2 PASO: B: BREATHTAKING: RESPIRACIÓN - 3 PASO: C: CIRCULATION: CIRCULACIÓN Y SANGRADO - 4 PASO: D: NEUROLOGICAL DEFICIT: DÉFICIT NEUROLÓGICO - 5 PASO: E: EXPOSURE: EXPOSICIÓN A: MANTENIMIENTO DE LA VIA AÉREA En primer lugar, realizamos una inspección para ver si hay obstrucciones, es decir, vemos si hay algo obstruyendo y lo despejamos. Por ello, sacaremos de la vía aérea cuerpos extraños y observaremos posibles fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe. Para mantener y establecer la vía aérea permeable, protegiendo simultáneamente la columna cervical se realiza la técnica de elevación del mentón, o lo que se conoce también como levantamiento de la mandíbula. Esto evita la obstrucción en pacientes inconscientes por la lengua. La técnica consiste en poner una mano sobre la frente del paciente y otra sobre el mentón, ligeramente desplazamos la cabeza hacia atrás, abriendo con ello la vía aérea. B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN En esta fase identificamos si hay lesiones muy graves como es el caso del hemotórax masivo (acúmulo de líquido en los pulmones) o el neumotórax a tensión (acúmulo de aire en la caja torácica pero no en los pulmones). Comprobamos también se respiran. - Exposición - Inspección - Palpación: Palpamos el tórax para ver si hay efisemas subcutáneos (nos indica que hay un pulmón dañado y ha salido aire disecando el tejido de la piel). Con la palpación también observamos si al paciente le duele el tórax.  - Percusión: Nos indica el contenido que hay debajo. Si hay aire en los pulmones hablaremos de un sonido timpánico, agudo; por el otro lado si hay líquido en los pulmones hablaremos de un sonido apagado. - Auscultación: Con un endoscopio observamos si los pulmones ventilan. C: CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS En esta fase observamos si hay un sangrado importante. Para ello estudiamos: 1. Volumen sanguíneo y gasto cardíaco: a. Estado de conciencia: Si ha perdido sangre es posible que se encuentre mareado, medio dormido… b. Color de la piel: Color pálido en la piel si sangra c. Pulso: Se toma el pulso al paciente, si este se encuentra politraumatizado se toma el pulso en arterias grandes (carótida en el cuello, o femoral en la ingle). Normalmente con la pérdida de sangre el pulso aumenta de velocidad, pero disminuye su volumen, por ello hablaremos de un pulso rápido y débil. 2. Hemorragia: Tendremos en cuenta la importancia de las hemorragias internas o ocultas. Hablamos de hemorragias que se producen en grandes cavidades dentro del cuerpo y que pueden almacenar grandes cantidades de sangre, como puede ser el caso de: a. Tórax b. Abdomen c. Retroperitoneo D: DÉFICIT NEUROLÓGICO En esta fase se identifican posibles lesiones cerebrales importantes, del sistema nervioso principalmente. Para ello se estudia: - Nivel de conciencia - Tamaño y reacción de las pupilas - Signos de lateralización - Nivel de la lesión medular Para ello hablaremos de una escala de coma internacional conocida como escala de Glasgow (importante). Esta escala es fundamental para estudiar el estado neurológico del paciente. Hablaremos de tres niveles. - Ocular: ¿Qué apertura de párpados tiene el paciente? ¿Cómo reaccionan sus párpados ante algún estímulo?. Hablamos de que tiene 4 puntos como máximo. - Verbal: Igual que el ocular pero con la capacidad de habla. Observamos si es capaz de articular palabra, luego estimulamos… Tiene 5 puntos como máximo. - Motor: Si tuviéramos que escoger uno de los tres niveles para saber el estado neurológico, escogeríamos la respuesta motora. Tiene 6 puntos como máximo. La escala puntúa de 3 a 15, siendo la mínima puntuación (3) un estado de muerte, y la máxima puntuación (15) un estado de bienestar. E: EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL Vamos a reestablecer las condiciones óptimas para la recuperación del paciente: 1. Desvestir al paciente y explorar posibles lesiones en su organismo 2. Quitarlo de la zona de peligro 3. Evitar que coja hipotermia, mediante mantas u otros aparatos similares a calefactores. Muy común en pacientes politraumatizados. Los fluidos administrados calientes A CONTINUACIÓN: REVISIÓN SECUNDARIA: Hablamos del estudio de lesiones de menor grado. CONTUSIÓN Daño que recibe alguna parte del cuerpo por golpe que no causa herida exterior. Lesión física no penetrante por la acción de un objeto duro que actúa sobre el organismo con fuerza considerable. Las contusiones conllevan consigo mismo una rotura de vasos regulada por la hemostasia del paciente, y una lesión tisular directa. Ambos darán lugar a una reacción inflamatoria. Esta reacción inflamatoria dará lugar a la reabsorción de detritus y sustancias elementales para la regeneración o cicatrización. CLASIFICACIÓN DE LAS CONTUSIONES MANEJO DE LAS CONTUSIONES - Diagnóstico y nivel de prioridades: Hablamos de una anamnesis y exploración física. Además debemos de descartar lesiones profundas. Es decir, nos damos un golpe en la cabeza y sale un hematoma, tenemos que descartar lesión cerebral por ejemplo. - Tratamiento: Promover la reabsorción o Reposo o Drenaje postural o Tratar el dolor y el edema En contusiones de primer grado, el reposo se realiza con frío local, para cierre de vasos, y realizamos un tratamiento tópico con heparinoides para promover la reabsorción de sangre. En contusiones de segundo grado realizamos un reposo y compresión, juntamente con enzmas fibrinolíticas. La compresión se realiza para evitar la extensión del hematoma, mediante vendaje compresivo normalmente. Es posible que se requiera una punción para la evacuación, aunque este se suele evitar porque el hematoma crea presión, y al punzar esa presión se libera y puede causar un mayor sangrado. Además, en ocasiones no estériles puede ocasionar infección. Por ello, solo se va a realizar la punción en caso de que: en condiciones esteriles y poniendo un vendaje especial Drenar el hematoma - El paciente tenga tanto dolor que no sea capaz de soportarlo - La presión del hematoma obstruya un gran vaso: síndrome comportamental debido a la presión Tendríamos una “isquemia” En contusiones de tercer grado simplemente se tratan las heridas. TEMA 2: EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Se produce una lesión tisular que amenaza con la integridad tisular. Ello se reestableza mediante la fibrosis, dejando una cicatriz en todos los órganos, menos en el hígado y los huesos, donde la cicatriz no es evidente. FASES DE LA CICATRIZACIÓN 1. Inflamación: fase mas corta 2. Proliferación 3. Remodelación. Fase mas larga INFLAMACIÓN - PRECOZ: Primero se forma el coagulo mediante la acción de las plaquetas. Se produce una vasodilatación, donde los capilares de la zona se dilatan para que nutrientes lleguen a la herida. Antes de esta vasodilatación ha habido una pequeña vasoconstricción como intento de cortar la hemorragia. - TARDÍA: Se produce un aumento de vascularización, un aumento del número de vasos. También se produce un aumento de linfocitos para contrarrestar la contaminación o la infección de la herida. PROLIFERACIÓN Ya encontramos el coágulo. La herida ya se encuentra descontaminada, sin detritus. - CAPILARES: Aumenta el número de capilares, continuación de la fase anterior. Trae factores de crecimiento, interleukinas para la cicatrización. - FIBROBLASTOS: Proliferan los fibroblastos para depositar el colágeno. Primero se deposita colágeno 3 y luego 1 que dará mayor resistencia. REMODELACIÓN Se forma la cicatriz contraída. Todo el colágeno depositado se organiza para formar un tejido/ matriz adecuados, con la fuerza necesaria para que no se vuelva a abrir. Vemos como con el aumento de colágeno en la cicatriz, aumenta la resistencia a la tracción. Lo que más se deposita al inicio es el colágeno de tipo III, luego disminuye y a lo largo del tiempo aumenta el colágeno de tipo I, siendo el más abundante. No hace falta aprenderse cada uno. Entre las funciones de los factores de crecimiento encontramos: - Quimiotaxis - Miogénesis - Estimulan proliferación de los queratinocitos - Contracción de los vasos METALPROTEINASAS: Enzima que organizan el colágeno al depositarlo para producir la contracción de la herida. Como vemos en las imágenes de la derecha, se produce un cambio de color por disminución de la vascularización cuando aumenta la cicatrización. Por eso el color es más pálido con el tiempo. Se ve tensada por el efecto de la organización del colágeno. A los tres primeros meses se recupera la fuerza tensil. Por ello se recomienda reposo de tres meses después de la operación. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS: HUESO - Mismas fases: inflamación, remodelación y proliferación. - Formación del callo - Fracturas correctamente alineadas para evitar retrasos en la unión: Por ello se usan escayolas CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS: NERVIO - Degeneración Walleriana hasta el último nodo de Ranvier - Regeneración: Muy importante saber donde se dan los puntos, porque s e pueden producir neuromas - Sobrecrecimiento y mala aproximación: formación de neuronas. Es decir, un neuroma producido por mala aproximación de los lados de la lesión. CICATRIZACIÓN DE HERIDAS: TENDÓN - Mismas fases - Intrínseco: flujo sanguíneo y difusión sinovial: A través del flujo sanguíneo. - Extrínseco: Adherencias fibrosas entre tendón y la vaina. - Falta de fuerza tensil durante 3-6 semanas, por lo que hay que inmovilizar. FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS LOCALES: Los más importantes: - Vascularización - Infección - Fuerzas de tensión Para que cicatrice adecuadamente tenemos que tener una buena vascularización para que aporte los nutrientes necesarios, ausencia de infección y evitar tensión para recuperar la fuerza tensil. - Movilidad y reposo - Cuerpos extraños (eliminar) - Patología/ alteraciones de los bordes de la herida (eliminar) - Localizaciones anatómicas: tenerlas en cuenta para las incisiones - Aplicación de fármacos - Tamaño y forma de la herida: tenerlas en cuenta SISTÉMICOS - Edad: Niños cicatrizan mas rápido que ancianos - Hipoproteinemias - Hipovitaminosis - Alteraciones o patologías hormonales - Diabetes mellitus - Obesidad - Hiposideremias e hipocupremias - Ciertas terapias como las corticoterapias, radioterapias, quimioterapias - Déficit del factor XIII TIPOS DE CICATRIZACIÓN - CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN o Sutura primaria o Cicatrización normal o Cicatriz mínima - CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN o Herida abierta, que cicatriza por granulación, contracción e epitelización. Dejamos la herida abierta, no suturamos. o Mayor inflamación y proliferación o Mayor cicatriz: cicatrización más lenta - CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN (CIERRE DIFERIDO): Combinación de las otras dos. o Herida inicialmente abierta  o Bordes se suturan cuando las condiciones para la cicatrización son mas favorables. CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN: Cuando tenemos una herida en condiciones ideales (estériles, en un operatorio por ejemplo). Este proceso requiere de las siguientes condiciones: - Ausencia de infección en la herida - Hemostasia perfecta - Afrontamiento correcto de los bordes - Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN: No se cumplen esos factores ideales. Por ello hablamos de: - Herida no suturada - Largos periodos inflamatorios - Tejido de granulación y cierre por contracción CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN: Combinación de las otras dos - Heridas contaminadas, sucias, infectadas, traumatizadas - Dejarlas abiertas inicialmente - Cuatro días en adelante, que se observe tejido de granulación limpio. En este momento se cerrarán mediante intervención quirúrgica.  TEMA 3: TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERIDAS HERIDAS CERRADAS: Son las heridas que se realizan en condiciones ideales como es el caso de los quirófanos, donde hemos hecho una incisión y luego suturamos. Hablamos de una herida desinfectada que hemos hecho nosotros pero que hemos podido cerrar. - Mantener estéril de 24-48 horas: Completar epitelización - Fuerza tensil recuperada el 20% a las 3 semanas y el 70% a las 6 semanas - Suturas absorbibles, pero para ello se ha de mantener la fuerza tensil durante 6 semanas - Limitar actividades 6 semanas ANAMNESIS Heridas abiertas Hablamos de la entrevista que le hacemos al paciente que nos ayuda a saber los factores del riesgo para la cicatrización y el tratamiento que vamos a realizar. Por ello tenemos: Cuanto ha pasado desde la herida para poder evaluar - ANAMNESIS HERIDA o Mecanismo de la lesión: como paso la lesión, que cuerpo extraño lo ocasionó… o Edad de la lesión: Tiempo que produce desde que se da la lesión hasta que el paciente acude a nosotros. Muy importante saberlo. o Síntomas asociados: Una herida en el brazo tenemos que saber si hay lesión nerviosa, si le duelen los dedos, si puede moverlos… preguntar por la pérdida de función - ANAMNESIS GENERAL o Patología subyacente que puede tener el paciente y puede influir. Es el caso de pacientes con diabetes y convulsiones. o Tratamiento que toma el paciente al igual que las alergias que tiene. Si tiene alergias a ciertos medicamentos que podemos prescribir o anestésicos. Conocer si consumen antiinflamatorios, antibióticos… o Necesitamos averiguar la última dosis de la vacuna tétano, si la vacunación está completa. Si no es así la completaremos. IMP, sino hay que revacunar EXAMEN FÍSICO Haremos una exploración física: - Signos vitales - Hallazgos general/ sistémicos - Descripción de la herida o Localización o Longitud o Profundidad o Condiciones: limpia, contaminada, punzante, irregular o Examen funcional - Examen funcional - Localización heridas - Estructuras involucradas - Pérdida de sustancia NO examen LINEAS DE LANGER: Nuestra piel tienen ciertas líneas naturales de tensión sobre la piel. Esto es importante porque cualquier incisión que realizaremos tiene que ser de forma paralela a estas líneas, ya que si la realizamos de forma perpendicular la herida tenderá a separarse por la fuerza tensil. Además, las cicatrices paralelas son menos destacadas que las perpendiculares. HERIDAS CRÓNICAS Hablamos de pacientes con cierto contexto social y cuidados específicos. Por ello hay que ver las condiciones en las que se encuentra el paciente y si va a poder seguir un correcto tratamiento. El Triángulo de Evaluación de Heridas ofrece un marco para evaluar las tres áreas de la herida, al mismo tiempo que tiene en cuenta el paciente detrás de la herida dentro de su contexto social: Como hemos dicho, evaluamos las tres áreas de la herida: - Lecho de la herida: El lecho de la herida necesita monitorizarse cuidadosamente debido a que es impredecible. A menudo surgen problemas en el lecho de la herida y estos pueden afectar al borde de la herida y a la piel perilesional. Se evalúa: o El tejido que subyace, o si supura o no (Exudado) o si hay infección. - Borde de la herida: La evaluación del borde de la herida nos ofrece información valiosa de la evolución de la herida. El progresar de los bordes epitelizados es un  indicador fiable y predictivo de la cicatrización de la herida. Evaluamos si el borde se encuentra: o Macerado o Deshidratado o Cavitaciones o Engrosados - Piel perilesional: Cuando la piel perilesional (definida como los 4 cm desde el borde de la herida o toda la piel que está bajo el apósito) está dañada, puede dar lugar a un retraso en el tiempo de cicatrización, así como dolor y malestar al paciente. Se evalúa por lo tanto si se encuentra: o Macerada o Excoriada o Piel seca o Hiperqueratosis o Callo o Ecema Posteriormente a la evaluación de la herida dentro del contexto social hablamos de la gestión de los objetivos, y más tarde se dará un tratamiento. TRATAMIENTO HERIDAS ABIERTAS AGUDAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Eliminación de tejidos contaminados - Obtención de un cierre precoz - Aislamiento del medio ambiente Queremos pasar de tener una herida desestructurada a una herida aseada. Lo que buscamos ANESTESIA LOCAL Se utilizan unos anestésicos locales de vida media corta para el tratamiento general de las heridas. Son de efecto rápido: - Lidocaina o bupivacaina: o Se puede mezclar con adrenalina para evitar que llegue menos sangre en la herida por su efecto de vasoconstricción. Por este mismo motivo está totalmente contraindicado infiltrar la adrenalina en los dedos, orejas, nariz y pene, porque se produce un vasoespasmo muy importante y se puede producir una necrosis del tejido. o También se puede mezclar con bicarbonato de sodio, ya que el pH del anestésico es ligeramente ácido y el bicarbonato lo neutraliza, disminuyendo la molestia al infiltrar el anestésico. o Para disminuir la molestia al infiltrar el anestésico, también se puede infiltrar de forma lenta y con una aguja lo mas pequeña posible, de forma subcutánea. Infiltrar siempre los tejidos subcutáneos IRRIGACIÓN Una vez anestesiado irrigamos la herida a presión con suero fisiológico para limpiar la herida por arrastre, hasta que veamos que el fondo de la herida se encuentra limpia. Una vez limpiada la herida podemos limpiar los bordes de la herida con un antiséptico mediante movimientos circulares. Desde el borde de la herida hacia fuera, ya que de otra forma podemos volver a contaminar la herida. Por arrastre nos llevaremos arena y otras cosas que no la mantienen limpia De dentro a fuera, desde el borde hacia el exterior con movimientos circulares para “sacar” los contaminantes EXPLORACIÓN Y DESBRIDAMIENTO - Evacuación de hematomas - Control de la hemorragia o Ligadura o Cauterio - Resecar o revascularizar el tejido marginalmente viable: Todo lo no viable se elimina, resecando el tejido. Para hacer el desbridamiento hay dos bloques - ESCISIÓN: Se realiza para regular y mejorar el contacto entre los bordes. Se utiliza para eliminar tejidos necróticos, eliminar número de gérmenes y mejorar la acción de los antibióticos. o ESCISIÓN DE FRIEDRICH: Simplemente hacemos con una pinza de inserción y unas tijeras en la otra mano, recortamos los bordes para dejarlo lo mas aseado posible.  o ESCISIÓN DE BLOQUE: Se puede hacer una escisión en bloque cuando la herida es muy grande, lo que ocurre con ello es que deja una cicatriz muy marcada. En cicatrices muy grandes vamos a ir por los bordes - SUTURA PRIMARIA: Se puede suturar para unir y cicatrizar por primera intención. Se inmoviliza, se produce un drenaje postural, después se realiza una quimioprofilaxis, control periódico hasta que retiremos la sutura. CONTRAINDICACIONES DE LA SUTURA PRIMARIA - Heridas intensamente contaminadas - Alto componente de contusión - Contaminación por gérmenes muy patógenos - Sospecha de flora saprofita muy patógena - Circunstancias de isquemia - Demora superior a 6-8 horas - Imposibilidad de control evolutivo TERAPIAS VAC Explicadas en el tema anterior Hablamos de sistemas compuestos por una esponja colocada dentro de la herida abierta, y esa esponja la conectamos a un sistema de aspiración. Esta aspiración lo que hace es mantener la herida libre de fluidos que se van produciendo, y además estimula que aumente la vascularización en la zona y el tejido de granulación. Es una forma de acelerar el proceso de cicatrización por segunda intención. Lo utilizaremos sobre todo en heridas con un tamaño considerable. Acelera la fase inflamatoria Tratamiento por segunda intencion SUTURA PRIMARIA DIFERIDA Cura por tercera intención. Se aplica una terapia, se deja la herida abierta y al cabo de unos días se produce la sutura. - Demora hasta el 3 o quinto día - Se produce una nueva escisión de bordes después de ese periodo de tiempo - Se drenan los espacios muertos - Se realiza sutura APÓSITOS Objetivos - Promover la cicatrización de la herida - Comodidad - Control del dolor - Control del olor - No alergénico y no irritante - Permeabilidad a gases si hay una infeccion por anaerobios para permitir que esta no se despegue - Seguro - Efectividad para el costo - Conveniencia GESTIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA HERIDA ABIERTA Cuando se fija la gestión de los objetivos es importante considerar la evaluación de las tres áreas y además las expectativas de los pacientes  CONTAMINACIÓN E INFECCIÓN MECANISMOS DE CONTAMINACIÓN - PRIMARIA: Exposición directa o Agente traumático o Cuerpos extraños o Gérmenes simbióticos o Lesión de órganos contaminados - SECUNDARIA: Exposición indirecta o Ambiental o Proximidad a orificios naturales FASES DE LA CONTAMINACIÓN Inicialmente tenemos un periodo de latencia donde la herida se ha contaminado pero los gérmenes aún no se han llegado a reproducir de forma notable para infectar la herida. Pasado el periodo de latencia tenemos un periodo de crecimiento logarítmico exponencial de gérmenes, y en este punto hablamos de una herida infectada. En el periodo de latencia hay que intentar que no se infecte Esta contaminada pero no infectada porque los germenes tardan en el periodo latente un poco en reproducirse en la cantidad suficiente para infectar la herida TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS INFECTADAS - Desbridamiento y drenaje Si se reproducen, aquí lo haran a lo bestia - No suturada - Inmovilización - Antibióticos y enzimas locales - VAC - Sutura secundaria si se necesita - Podemos administrar: o Antibióticos § Tópicos solo en quemaduras. Para evitar la infección darlo de manera sistémica, NO tópica § Sistémicos: Cuando el paciente tiene factores de riesgo, o cuando existe presencia de infección locorregional/ sistémica y no quemaduras. o Colagenasas: Cuando nos encontramos ante la necesidad de un desbridamiento fino de tejido necrótico no susceptible a visturía. No usar en heridas limpias. Sino destruiran tejido - ASEPTIZACIÓN o Antibioterapia o Reposo y drenaje postural  o Desbridamientos - CIERRE DEFINITIVO o Sutura secundaria o diferida o Colgajos o injertos cutáneos o Curación por segunda intención, granulación - DESBRIDAMIENTO CURENTO O DESBRIDAMIENTO INCRUENTO: Este último mediante químicos o enzimas. MANEJO GLOBAL TRATAMIENTO HERIDAS: RESUMEN Hay otro resumen en el power para cerrar Importante el tiempo de latencia: desde que se hizo la lesion hasta que ha venido También depende de las enfermedades del paciente, un paciente diabético tendrá un menor periodo de latencia; una persona con corticoides; un niño periodo más largo LAS CONTUSIONES LAS TENEMOS EN EL PRIMER TEMA, PÁG 4-5