Periodontia II 2021/2022 PDF

2021/2022 PERIODONTIA II Nathália Azevedo  PERIODONTIA II 1. Exame clínico e métodos de diagnóstico 1.1. Diagnóstico periodontal História Exploração Exame Exame...

2021/2022 PERIODONTIA II Nathália Azevedo  PERIODONTIA II 1. Exame clínico e métodos de diagnóstico 1.1. Diagnóstico periodontal História Exploração Exame Exame clínica visual clínico radiográfico O exame clínico não é feito apenas no primeiro dia que vemos o paciente, sendo, pois, algo que vai ocorrendo em diversas consultas e em diversas fases do tratamento do paciente (fase inicial, reavaliação pós-tratamento não cirúrgico, antes de iniciar uma fase corretiva, depois de uma fase de cirurgia e durante o tratamento periodontal de suporte). Numa fase inicial, o exame clínico servirá para estabelecer o diagnóstico, o plano de tratamento e o prognóstico. 1.1. História clínica A história clínica é fundamental e vamos recolher dados sobre: ¨ Queixa principal e expectativas § As expectativas do paciente são muito importantes, porque, por exemplo, tem um dente com mobilidade e quer que ele volte ao normal (mas isto pode ou não ser possível) ¨ História social e familiar ¨ História dentária § Quando foi a última visita ao médico dentista (equilibrar a avaliação clínica) § Quais foram os tratamentos realizados § Quais as causas da perda dentária § Sintomas (se tem hemorragia, sensibilidade, mobilidade) ¨ História de hábitos tabágicos § O tabagismo aumenta o risco de periodontite e diminui a resposta ao tratamento § Quantos cigarros fuma por dia § Há quantos anos fuma § Qual a motivação para deixar de fumar NATHÁLIA AZEVEDO 1  PERIODONTIA II ¨ História médica e medicações § Devemos perceber qual a condição sistémica do paciente e se, no caso de haver alguma patologia sistémica, está a ser acompanhado pelo médico (patologias controladas) § Na Periodontia, está provada a ligação entre a periodontia e várias doenças sistémicas (tanto a doença sistémica provocar maior risco de periodontite, quanto a periodontite aumentar o risco de vir a desenvolver alguma doença sistémica) o Diabetes mellitus (história familiar) – HbAc > 7% o História familiar de doença periodontal o Alterações imunológicas o Doenças osteometabólicas o Doenças articulares o Doenças infectocontagiosas o Doenças respiratórias o Alterações sanguíneas (coagulopatias) o Gravidez e aleitamento ¨ Hábitos de higiene oral § Perceber quais são os hábitos do paciente, sendo que a pergunta deve ser aberta, de forma a deixá-lo confortável para dizer a verdade § Frequência § Tipos de escova (manual ou elétrica) § Método de escovagem § Higiene interproximal (fio dentário, escovilhão, palito) § Pasta e colutório 1.1.2. Exploração visual A primeira abordagem é, no fundo, uma exploração visual do paciente. No geral, o aspeto clínico da saúde periodontal e da doença periodontal é diferente. Saúde Periodontal NATHÁLIA AZEVEDO 2  PERIODONTIA II Características de uma gengiva com saúde periodontal: ¨ Cor rosa pálido – nem sempre é desta cor, porque um paciente mais moreno pode ter uma coloração mais escura ou ainda apresentar manchas de melanina ¨ Festonada – tem forma de arco, em que na zona interproximal existem papilas com forma triangular (numa situação de saúde em periodonto intacto, as papilas estão presentes; no caso de saúde em periodonto reduzido, as papilas podem estar ausentes) ¨ Granulosa/Queratinizada – normalmente, esta superfície denomina-se “aspeto de casca de laranja” (pontilhado) ¨ Firme ¨ Sem sinais de inflamação Doença Periodontal Característica da gengiva com doença periodontal: ¨ Rosa escuro ou avermelhada ¨ Contorno alterado – por aumento do volume da gengiva ¨ Edematosa ¨ Lisa/Brilhante ¨ Mole ¨ Hemorrágica (espontânea/à sondagem/na escovagem) NATHÁLIA AZEVEDO 3  PERIODONTIA II 1.1.3. Exploração clínica Aquela avaliação clínica geral não nos permite fazer um diagnóstico periodontal efetivo de acordo com a nova classificação. Assim, necessitamos fazer uma avaliação muito mais pormenorizada, que inclui a avaliação dos seguintes parâmetros: Exploração Clínica Índice de Placa Profundidade de Sondagem Índice de Hemorragia Margem Gengival Nível de Inserção Clínico Lesões de Furca Mobilidade Defeitos Mucogengivais Restaurações Desadaptadas Migração Dentária Trauma Oclusal ÍNDICE DE PLACA A presença de placa pode ser detetada pela aplicação de reveladores de placa (eritrosina) ou pela passagem da sonda periodontal no sulco. O registo possui uma sequência: A avaliação pode ser feita em: ¨ 6 locais por dente (DV, V, MV, DP, P, MP) § Na maxila, os 3 triângulos de cima correspondem à face vestibular e os 3 de baixo à face palatina NATHÁLIA AZEVEDO 4  PERIODONTIA II § Na mandíbula, os 3 triângulos de baixo correspondem à face vestibular e os 3 de cima à face lingual ¨ 4 locais por dente (D, V, M, P) 𝑛º 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓í𝑐𝑖𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑚 𝑝𝑙𝑎𝑐𝑎 𝑰𝑷 (%) = 𝑛º 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓í𝑐𝑖𝑒𝑠 Idealmente, um paciente bem controlado tem um IP < 15%. PROFUNDIDADE DE SONDAGEM A profundidade de sondagem periodontal refere-se à medição (em mm), com a sonda periodontal graduada, desde a margem gengival até ao fundo da bolsa/sulco. Sondas periodontais manuais – 1ª geração Vamos avaliar 6 locais por dente (3 vestibulares e 3 palatinos). Para sabermos qual é a morfologia da bolsa, vamos utilizar a técnica Walking Stroke – movimento com recurso a sonda periodontal no sulco gengival ¨ Vamos caminhando na profundidade da bolsa, seguindo o ziguezague a vermelho, representado na imagem ¨ Assim, temos perceção se a bolsa é toda horizontal (ao mesmo nível) ou se há zonas mais profundas Características das sondas manuais de 1ª geração: ¨ Código de cor ou bandas de cor ¨ Simples e fáceis de usar ¨ Boa sensibilidade tátil – nomeadamente, quando estamos a fazer a sondagem, já podemos ter a perceção se a superfície da raiz possui alguma rugosidade, podendo indicar tártaro infragengival ¨ Sem controlo da pressão – pode acarretar alguns erros ¨ Erro na visualização das marcas NATHÁLIA AZEVEDO 5  PERIODONTIA II Sonda North Carolina CP15 Marcas: tem uma calibragem de mm a mm ¨ Bandas negras 4-5 mm, 9-10 mm, 14-15 mm Medida máxima: 15 mm Forma: cilindro Sonda CP11 Marcas: banda negra 3-6 mm e 8-11 mm Medida máxima: 11 mm Forma: cilindro Sonda CP12 Marcas: banda negra 3-6 mm e 9-12 mm Medida máxima: 12 mm Forma: cilindro A sonda CP12 é a mais utilizada na clínica. Sonda OMS Marcas: bandas negras 3,5-5,5 mm e marcas 8,5 e 11,5 mm Medida máxima: 11,5 mm Forma: bola de 0,5 mm NATHÁLIA AZEVEDO 6  PERIODONTIA II Sonda Goldman Fox-Williams Marcas: calibragem de mm a mm, exceto o 4 e o 6 Medida máxima: 10 mm Forma: plana Sonda de Nabers Marcas: banda negra 3-6 mm e 9-12 mm Medida máxima: 12 mm Forma: curva Como possui esta angulação, a sonda de Nabers é utilizada no exame clínico das furcas de dentes multirradiculares. Os erros durante a sondagem estão relacionados com: ¨ Diâmetro da sonda ¨ Escala da sonda ¨ Posicionamento ¨ Pressão ¨ Grau de inflamação dos tecidos Diâmetro e escala da sonda Há diferença entre uma sonda com bandas de 3 mm e uma sonda calibrada de milímetro a milímetro. No primeiro caso, quando vemos 1 mm acaba por ser um valor aproximado; no segundo caso, acaba por ser mais fácil para o observador visualizar. NATHÁLIA AZEVEDO 7  PERIODONTIA II Posicionamento Quando vamos sondar, temos de seguir a inclinação da raiz. A nível interproximal, vamos inclinar a sonda de maneira que a ponta, que vem por vestibular, fique por baixo do ponto de contato. E não demasiado inclinada, atingindo quase a face lingual (a medição vai ser muito maior do que a realidade). Pressão Para realizar a sondagem existe uma pressão indicada de 0,25 N. Está provado que, se fizermos mais pressão, há um aumento do risco de provocar hemorragia, resultando em falsos positivos (deve-se ao trauma). Grau de inflamação O grau de inflamação dos tecidos também influencia o grau de penetração da sonda nos mesmos. Estudos histológicos provaram que: 1- Na situação de saúde, a sonda fica coronal ao epitélio de união. 2- No caso de inflamação, há penetração da sonda apical ao epitélio de união, porque não há resistência dos tecidos. Este é um dos motivos (e também pelo facto de na inflamação existir edema) da existência de pseudobolsas num paciente com gengivite em periodonto intacto (efetivamente não tem perda de inserção, mas há aquela bolsa “falsa”). NATHÁLIA AZEVEDO 8  PERIODONTIA II Sondas periodontais – 2ª geração As sondas de 2ª geração fazem uma pressão controlada e constante durante a sondagem. ¨ Os dados são inseridos diretamente num computador (registo automático) ¨ Medições reprodutíveis, precisas ¨ Menor desconforto paciente Sonda Florida Esta sonda deteta uma perda de inserção de menos de 1 mm com fiabilidade de 99% (Gibbs, 1988), permitindo um diagnóstico e intervenção mais precoce. HEMORRAGIA À SONDAGEM O índice de hemorragia deteta a inflamação na profundidade das bolsas periodontais após a sondagem. Simultaneamente ao registo da profundidade de sondagem, registamos a hemorragia à sondagem. ¨ Hemorragia imediata – ao introduzir a sonda há sangramento imediato ¨ Hemorragia tardia – retiramos a sonda e só há sangramento após alguns segundos Presença de Ausência de hemorragia hemorragia Valor Valor preditivo preditivo alto baixo (30%) (97%) Indicador de estabilidade periodontal A hemorragia está relacionada com a atividade da doença ou com o futuro risco de perda de inserção. NATHÁLIA AZEVEDO 9  PERIODONTIA II É importante salientar que pacientes fumadores podem ter um índice de hemorragia mais baixo, pelo efeito vasoconstritor do tabaco nos tecidos, podendo mascarar a inflamação e a hemorragia nestes pacientes. Tal como a profundidade de sondagem, vão ser avaliados 6 locais por dente. Na maxila... ¨ 3 triângulos superiores são vestibulares e 3 triângulos inferiores são palatinos Na mandíbula... ¨ 3 triângulos superiores são linguais e 3 triângulos inferiores são vestibulares Depois de preencher, calcula-se o índice de hemorragia: 𝑛º 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓í𝑐𝑖𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑚 ℎ𝑒𝑚𝑜𝑟𝑟𝑎𝑔𝑖𝑎 𝑰𝑯 (%) = 𝑛º 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓í𝑐𝑖𝑒𝑠 MARGEM GENGIVAL Recessão gengival A recessão gengival é um deslocamento apical à linha amelocementária (LAC) do tecido gengival marginal, com exposição da raiz. NATHÁLIA AZEVEDO 10  PERIODONTIA II A medição vai ser feita desde a LAC até à margem gengival, em milímetros, utilizando a sonda periodontal. A sonda vai ser posicionada paralelamente à superfície do dente, sem introduzi-la infragengivalmente. Isto vai ser realizado em 6 locais por dente. Periodontite Posição dos Trauma à dentes Causas escovagem para a recessão gengival Periodonto Ortodontia fino Aumento do volume gengival No aumento do volume gengival, a margem da gengiva está coronal à LAC. Este também vai ser registado desde a margem da gengiva até à LAC, mas como está numa posição coronal, o valor será negativo. NÍVEL DE INSERÇÃO CLÍNICO O nível de inserção clínico (NIC) é a distância desde a LAC até ao fundo do sulco ou bolsa (porque está dependente da profundidade), que se traduz pela soma da profundidade de sondagem e da recessão gengival. NATHÁLIA AZEVEDO 11  PERIODONTIA II Profundidade de sondagem + Recessão gengival Nestas 3 situações clínicas, os NIC são iguais, mas as situações clínicas são diferentes. LESÃO DE FURCA As lesões de furca são uma destruição do tecido periodontal na área interradicular em dentes multirradiculares. No molar superior há 3 raízes, logo existem 3 entradas de furca; no molar inferior, como há 2 raízes, existem apenas 2 entradas de furca. Seta 1: furca vestibular, entre as raízes MV e DV. Seta 2: furca mesial, entre as raízes MV e P. Seta 3: furca distal, entre as raízes DV e P. As furcas distal e mesial avaliamos por palatino porque as entradas estão mais direcionadas para esse lado. Na mandíbula, há acesso direto por vestibular e por lingual. Para avaliarmos as lesões de furca, utilizamos a sonda de Nabers (graduada de 3 em 3 mm). Em cada uma das entradas, a classificação pode ser diferente e aquela que seguimos é a classificação de Hamp (1975): ¨ Grau I: perda horizontal do tecido periodontal < 3 mm ¨ Grau II: perda horizontal do tecido periodontal > 3 mm, mas não passa de um lado ao outro NATHÁLIA AZEVEDO 12  PERIODONTIA II ¨ Grau III: perda de tecido periodontal em toda a extensão horizontal da furca (passa de um lado ao outro) MOBILIDADE Para avaliar a mobilidade vamos “abraçar” o dente com dois cabos – um por vestibular e outro por lingual/palatino – e fazer movimento em sentido horizontal. Cada dente vai ser classificado em: ¨ Grau 1: mobilidade da coroa dentária de 0,2 a 1 mm no sentido horizontal ¨ Grau 2: mobilidade da coroa dentária > 1 mm no sentido horizontal ¨ Grau 3: mobilidade dentária nos sentidos vertical e horizontal Nem todos os pacientes com periodontite vão ter mobilidade aumentada porque isto depende da quantidade de tecido perdido e do próprio periodonto (tecido espesso ou não). Relembrar que existem situações clínicas que a mobilidade não se deve a periodontite, como é o caso da ortodontia, traumatismos, lesões periapicais por necrose pulpar, etc. DEFEITOS MUCOGENGIVAIS Estética Sensibilidade Recessão progressiva Desconforto à escovagem – ausência de gengiva queratinizada Acúmulo de placa Inflamação gengival Podem estar associados a uma progressão da recessão gengival RESTAURAÇÕES DESADAPTADAS As restaurações desadaptadas são observadas ao fazer um exame clínico complementado com um exame radiográfico. NATHÁLIA AZEVEDO 13  PERIODONTIA II Nas radiografias visualizamos bem as restaurações interproximais, mas em vestibular e palatino/lingual não conseguimos verificar se estão bem-adaptadas ou não, por isso temos de realizar um exame clínico. Se verificarmos que a nível interproximal há um degrau e clinicamente é confirmado com uma sonda exploradora, essas restaurações devem ser corrigidas (tal como todos os outros fatores retentivos de placa) na fase inicial do tratamento periodontal – tratamento dirigido à causa. MIGRAÇÃO DENTÁRIA Retenção de alimentos Restaurações desadptadas Acumulação Inflamação de placa gengival bacteriana A migração dentária é um dos fatores que enquadra o paciente em estadio IV. A migração dentária está presente em 30 a 55% dos pacientes com periodontite moderada/severa e está associada a: ¨ Perda de suporte periodontal ¨ Perda dentária (≥ 4 dentes ausentes) – setores posteriores Existe uma alteração da posição dos dentes que se caracteriza por: Flaring Diastemas Rotação O flaring é a vestibularização dos dentes do 2º sextante. Muitas vezes, aquelas 3 situações são o motivo da consulta do paciente – por uma questão estética. Isto é resolvido, por exemplo, com ortodontia, mas só depois de o paciente estar controlado do ponto de vista periodontal. NATHÁLIA AZEVEDO 14  PERIODONTIA II TRAUMA OCLUSAL Trauma oclusal primário Trauma oclusal secundário As forças oclusais traumáticas são definidas como qualquer força oclusal que resulte em dano aos tecidos e/ou ao aparato de inserção periodontal. O trauma oclusal primário é um dano que resulta em mudanças teciduais de forças oclusais traumáticas aplicada a dente(s) com suporte periodontal normal. O trauma oclusal secundário é um dano que resulta em mudanças teciduais de forças normais ou oclusais traumáticas em dente(s) com suporte periodontal reduzido. Os indicadores clínicos e radiográficos do trauma oclusal são: ¨ Frémito – para avaliar o frémito, colocamos o dedo por vestibular sobre a gengiva e o paciente realiza movimentos de oclusão, verificando que o deixe mexe ¨ Mobilidade ¨ Discrepâncias oclusais ¨ Facetas de desgaste ¨ Migração dentária ¨ Dentes fraturados ¨ Espessamento do ligamento periodontal O trauma oclusal é um cofator da destruição periodontal, isto é, não causa a periodontite, mas faz com que progrida de forma mais rápida nesses dentes. 1.1.4. Exame radiográfico FASES DO TRATAMENTO OBJETIVOS DO RX INICIAL Auxiliar de diagnóstico Complemento do exame clínico CORRETIVA Planificação de cirurgia periodontal (ressetiva ou regenerativa) Terapia restauradora Ortodontia MANUTENÇÃO Baixa sensibilidade na deteção da progressão NATHÁLIA AZEVEDO 15  PERIODONTIA II No exame radiográfico vão ser avaliados: ¨ Distância da LAC à crista óssea ¨ Perda óssea ¨ Espessura do ligamento periodontal ¨ Lesões de furca ¨ Fatores retentivos de placa ¨ Cálculo ¨ Raízes PERDA ÓSSEA Para avaliarmos se há perda óssea, temos de saber qual é a distância da LAC à crista óssea numa situação de saúde periodontal. Importante no diagnóstico periodontal e em estudos epidemiológicos. Em saúde periodontal a distância entre a LAC e a crista óssea é de 2 mm. O nível ósseo indica a severidade da perda óssea. ¨ Estadio I: < 15% ¨ Estadio II: 15-33% ¨ Estadio III e IV: > 50% No geral, as radiografias subestimam o nível ósseo – clinicamente, é sempre um pouco pior do que aquilo que vemos no RX. Isto é muito importante nos casos iniciais da doença, pois radiograficamente podem passar despercebidos. Portanto, o exame radiográfico nunca exclui a necessidade de um exame clínico + de 30% dos Generalizada dentes Perda óssea - de 30% dos Localizada dentes NATHÁLIA AZEVEDO 16  PERIODONTIA II Padrão de perda óssea horizontal (defeitos supraósseos) A perda óssea horizontal é a mais frequente, é um defeito supraósseo e, ao sondar, a sonda vai ficar localizada coronal à margem do osso. A sondagem ao osso é um método fiável para determinar o nível ósseo interproximal. Padrão de perda óssea vertical/angular (defeitos intraósseos) O que se observa é um pico ósseo no pré-molar, mas o molar não se encontra ao mesmo nível horizontal (discrepância entre os dois picos ósseos interproximais – um está mais coronal e outro está mais apical). Quando se introduz a sonda, a ponta entra mais apicalmente do que aquilo que é o pico ósseo mais coronal. Se a perda óssea fosse horizontal, a ponta da sonda estaria sempre coronal ao pico ósseo. Este defeito denomina-se angular porque se forma um ângulo entre a superfície da raiz e a superfície do osso. Defeito ≥ 3 mm de profundidade – estadio III e IV As radiografias subestimam o nível ósseo e a profundidade do defeito vertical. ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL O ligamento periodontal saudável tem uma espessura igual a 0,25 mm. ¨ Espessura aumentada pode indicar trauma oclusal (área mais radiolúcida ao redor da raiz) Verificar frémito/trauma oclusal! ¨ Espessura diminuída/ausente está relacionado com a idade e pode indicar anquilose LESÕES DE FURCA A lesão de furca radiograficamente apresenta-se como uma imagem radiolúcida, sendo facilmente identificada nos molares inferiores. Nos molares superiores, suspeitamos que existe uma lesão de furca se os picos interproximais estiverem mais apicais do que a entrada da furca. NATHÁLIA AZEVEDO 17  PERIODONTIA II A imagem radiográfica pode não corresponder ao exame clínico – no exame clínico, quando fazemos a avaliação, pode existir tecido mole na zona da furca que não permite introduzir a sonda até toda a profundidade da perda de tecido duro (subvalorização da lesão de furca). FATORES RETENTIVOS DE PLACA Como fatores retentivos de placa podemos indicar as restaurações desadaptadas e as pérolas de esmalte: CÁLCULO O cálculo é visível nas radiografias dependendo do grau de mineralização: Apesar de conseguirmos identificar o tártaro no RX, nem sempre poderá estar visível radiograficamente. RAÍZES Avaliação de... Proximidade radicular Comprimento da raiz Morfologia radicular Divergência de raízes Número de raízes NATHÁLIA AZEVEDO 18  PERIODONTIA II A proximidade radicular é importante de avaliar porque é um fator local anatómico que dificulta a higienização por parte do paciente e até mesmo o tratamento efetuado pelo médico dentista. No que diz respeito à morfologia radicular, o comprimento da raiz tem importância pois, se compararmos o tamanho da raiz de um canino com a de um incisivo lateral, a primeira é maior, por isso, mesmo que ambas estejam no mesmo nível ósseo, o canino terá sempre maior suporte ósseo (logo, tem melhor prognóstico). A divergência das raízes em dentes multirradiculares também tem influência: maior divergência à mais fácil é a realização do tratamento não cirúrgico e cirúrgico. A perda óssea radiográfica relaciona-se com a perda de inserção clínica? ¨ A perda de inserção clínica precede a perda óssea radiográfica § Por isso, a avaliação clínica é primordial (o RX é o complemento) ¨ Maior alteração do NIC do que o nível ósseo radiográfico ¨ NIC tem maior valor preditivo do que o RX – principalmente para a progressão da doença Limitações das radiografias convencionais: ¨ Representação bidimensional de uma imagem tridimensional ¨ Perda de informação em defeitos vestibulares e linguais ¨ Crateras ósseas não detetadas ¨ Alta especificidade e pouca sensibilidade As técnicas convencionais subestimam alterações ósseas! IMAGEM TRIDIMENSIONAL CBCT Vantagens do CBCT em relação à radiografia convencional: ¨ Menor distorção NATHÁLIA AZEVEDO 19  PERIODONTIA II ¨ Menos artefactos ¨ Deteção superior Em relação ao RX periapical, o CBCT é superior na deteção de: ¨ Lesões de furca ¨ Defeitos intraósseos ¨ Fenestrações e deiscências – perda total/parcial da tábua óssea vestibular No geral, este tipo de exames não é prescrito aos pacientes. Maior concordância inter-examinadores no CBCT O CBCT tem maior precisão de diagnóstico Vantagens do CBCT em relação à TC médica: ¨ Tempo de reduzido (7 a 30 seg) ¨ Exposição do paciente reduzida (6 seg) ¨ Menor dose de radiação 1.2. Outros métodos de diagnóstico 1.2.1. Microbiológico O exame microbiológico está indicado para: ¨ Tratamento inicial § Periodontite agressiva (Grau C) – paciente em que ocorreu uma progressão rápida da doença § Periodontite generalizada severa (Estadio III/IV) ¨ Pacientes sem resposta ao tratamento inicial ¨ Tratamento de suporte – recidiva da doença AMOSTRAS Técnicas: ¨ Curetas – mais utilizado nos EUA § Maior quantidade de bactérias ¨ Pontas de papel – mais utilizado na Europa § Melhor reprodutível e melhor acesso à profundidade da lesão NATHÁLIA AZEVEDO 20  PERIODONTIA II Tipos de amostra: ¨ Única – diagnóstico sítio-específico § Exemplo: abcessos de origem periodontal ¨ Múltipla § Diagnóstico do nicho oral: periodontite generalizada § Efeito do tratamento: tratamento anti-infecioso § Melhor nível de deteção Seleção da localização: ¨ 4 localizações § 1 localização em cada quadrante § Bolsa mais profunda Passos para a recolha de amostras: ¨ Remoção da placa supragengival com algodão ¨ Isolamento com rolos de algodão ¨ Secar a localização com spray de ar ¨ Colocação de 2 pontas de papel estéreis consecutivas, durante 10 segundos ¨ Colocação das pontas no mesmo meio (no fim, estão 8 pontas de papel) ¨ Enviar para o laboratório dentro de 48 horas Processamento das amostras Cultivo O cultivo é o gold standard com o qual se comparam todos os métodos de identificação bacteriana. ¨ Meios gerais, seletivos e testes bioquímicos ¨ Incubação em meio anaeróbio ¨ Identificação de bactérias: morfologia, Gram e testes bioquímicos VANTAGENS LIMITAÇÕES Permite testes de suscetibilidade Método dispendioso antibiótica Período para obter resultados: 1 a 3 Quantificação das espécies bacterianas semanas presentes na amostra Dificuldade de crescimento de espécies Permite a caracterização das bactérias bacterianas Impossibilidade de detetar bactérias não viáveis (desde a recolha de amostras até ao envio para o laboratório e este começar a identificar as bactérias – tem de ser feito no menor tempo possível (24h)) NATHÁLIA AZEVEDO 21  PERIODONTIA II Técnicas imunológicas As técnicas imunológicas detetam bactérias usando anticorpos específicos frente a antigénios bacterianos. VANTAGENS LIMITAÇÕES Barata Reações cruzadas Detetam bactérias não viáveis Não determina suscetibilidade antibiótica Quantitativas ou semi-quantitativas das Limite de deteção 104 bactérias presentes na amostra Microscopia imunofluorescente Os anticorpos são marcados com corante fluorescente que emitem luz quando exposta à luz ultravioleta ou azul. Aglutinação rápida de látex ¨ Látex revestido de anticorpos específicos ¨ Inoculação a partir de cultura em placa ¨ Positivos obtêm-se pela aglutinação observada ELISA União de anticorpos a enzima. Técnicas moleculares Hibridação DNA A resposta reflete a presença e número de microrganismo. LIMITAÇÕES Reações cruzadas de microrganismo geneticamente relacionáveis Não determina suscetibilidade antibiótica Só deteta microrganismos cujas sondas foram identificadas Impossibilidade de detetar bactérias não viáveis PCR O PCR permite sintetizar um grande número de cópias de fragmentos de DNA para posteriormente facilitar a deteção de bactérias. VANTAGENS LIMITAÇÕES Técnica rápida Não determina suscetibilidade Permite detetar e quantificar antibiótica microrganismos específicos Só deteta microrganismos cujos primers Técnica muito sensível (limite de deteção foram identificados de 10) NATHÁLIA AZEVEDO 22  PERIODONTIA II Não existe nenhum método que consiga detetar todas as bactérias presentes numa amostra. A técnica de eleição é o cultivo bacteriano porque: ¨ Deteta um amplo espetro de bactérias periodontais ¨ Quantifica a flora total e percentagem de bactérias periodontais ¨ Teste de suscetibilidade a antibióticos A amostra tem de chegar viável nas primeiras 48h após toma da amostra! A técnica alternativa é o PCR em tempo real que possui alta sensibilidade, especificidade e quantificação, e não requer bactérias viáveis. 1.2.2. Fluido crevicular O fluido crevicular é o exsudado presente no sulco gengival/periodontal, que contém células do periodonto, bactérias, células inflamatórias, etc. Pode ser recolhido em pontas de papel e analisados e quantificados ou qualificados. ¨ Capta mediadores que atuam na destruição periodontal As tiras de papel são colocadas infragengivalmente – antes, devemos remover a placa supragengival e secar ligeiramente – e aguardamos 30 segundos. PGE2 Produtos e mediadores inflamatórios Enzimas do hospedeiro Citocinas PGE2 São mediadores inflamatórios, estimuladores da reabsorção óssea. CITOCINAS Secreção de citocinas (IL-1α, IL-1β e IL-6), que desencadeiam fenómenos imuno-inflamatórios: ¨ Ativação linfocitária ¨ Reabsorção óssea ¨ Produção de prostaglandinas NATHÁLIA AZEVEDO 23  PERIODONTIA II ENZIMAS DO HOSPEDEIRO Aspartato Colagenase Elastase Fosfatase alcalina aminotransferase B-glucuronidase Em laboratório, estes biomarcadores são analisados (concentração de biomarcadores associados a inflamação). Depois do tratamento é expectável que exista uma diminuição destes biomarcadores inflamatórios. 1.2.3. Genético O polimorfismo dos genes da IL-1 é mais frequente em indivíduos caucasianos não fumadores com periodontite severa. ¨ Genótipo positivo § Mais suscetível à periodontite § Maior produção de IL-1 § Mais inflamação e maior destruição NATHÁLIA AZEVEDO 24  PERIODONTIA II 2. Plano de tratamento para pacientes com doenças periodontais 2.1. Introdução A cárie e a doença periodontal são infeções oportunistas associadas à formação do biofilme bacteriano sobre as superfícies dentárias. Patogenicidade e Estabelecimento especificidade Velocidade de bacterianas Influenciam progressão Predisposição do Características indivíduo para dos distúrbios manifestar a dentários doença associados à (resistência local placa e sistémica) O tratamento de pacientes com doença periodontal pode ser dividido em 4 fases: 1. Fase sistémica – inclui aconselhamento sobre o tabagismo 2. Fase inicial ou higiénica – terapia dirigida à causa 3. Fase corretiva – medidas adicionais, tais como cirurgia periodontal e/ou endodôntica, cirurgia para colocação de implantes, tratamento restaurador e/ou ortodôntico e protético 4. Fase de manutenção – terapia periodontal de suporte Para cada paciente é necessário definir e seguir uma estratégia para tratamento, que por sua vez necessita definir os parâmetros clínicos a serem alcançados através da terapia, incluindo (principais objetivos): ¨ Redução ou resolução da gengivite (BoP) – a média de BoP deve ser ≤ 25% ¨ Redução na profundidade de sondagem – sem bolsas residuais com redução na PS de > 5 mm ¨ Eliminação de furcas abertas em dentes multirradiculares – o envolvimento de furca não deve exceder 2 a 3 mm horizontalmente ¨ Ausência de dor ¨ Satisfação individual de estética e função NATHÁLIA AZEVEDO 25  PERIODONTIA II 2.1.1. Fase sistémica O objetivo desta fase é eliminar ou diminuir as condições sistémicas para melhorar o resultado da terapia causal e proteger o paciente e profissionais contra riscos de infeção. Por fim, devemos, ainda, estimular a cessação tabágica. 2.1.2. Fase inicial (higiénica) A fase inicial representa a principal terapia dirigida à causa, assim, o objetivo é atingir boas condições de higiene e eliminar infeções na cavidade oral, através da remoção de todos os depósitos de cálculo, bem como os fatores de retenção. Para além disto, esta fase deve estar voltada para a motivação do paciente em realizar um controlo de placa desejável. Esta conclui-se por reavaliação e planeamento das terapias adicionais e de suporte. 2.1.3. Fase corretiva (medidas terapêuticas adicionais) A fase corretiva é direcionada às sequelas das infeções oportunistas e inclui medidas terapêuticas tais como: ¨ Cirurgias periodontais e implantes ¨ Terapia endodôntica ¨ Tratamento restaurador e/ou protético A disposição para cooperação do paciente e a sua capacidade na terapia, em geral, devem determinar o conteúdo da terapia corretiva. ¨ Quando a cooperação do paciente é insatisfatória, poderá ser inútil iniciar os procedimentos do tratamento e não haverá melhoria permanente da saúde, função e estética orais 2.1.4. Fase de manutenção (terapia periodontal de suporte) O objetivo deste tratamento é a prevenção de reinfeção e recidiva da doença. Para cada paciente deve ser estabelecido um sistema de acompanhamento individual que inclua: 1. Avaliação dos locais profundos com sangramento à sondagem 2. Instrumentação dos locais 3. Aplicação de fluoreto para a prevenção de cárie Para além disto também devemos: ¨ Controlar regularmente as restaurações protéticas feitas durante a fase de terapia corretiva ¨ Realizar testes de vitalidade pulpar nos dentes pilares (a perda de vitalidade é uma complicação frequentemente encontrada) ¨ Realizar radiografia bitewing em intervalos regulares, com base na atividade de cárie individual NATHÁLIA AZEVEDO 26  PERIODONTIA II 2.2. Diagnóstico As bases para o plano de tratamento são estabelecidas a partir de dados clínicos recolhidos durante o exame do paciente. Análise de RX para determinar Envolvimento de Mobilidade a altura e o PS IH Cálculo do NIC furca dentária contorno da crista óssea alveolar Para obter um diagnóstico de periodontite, é obrigatório que se verifique uma das duas seguintes situações: interproximal em ≥ 2 dentes NÃO Perda de ADJACENTES inserção V/L ≥ 3 mm + bolsas > 3 mm em ≥ 2 dentes E esta perda de inserção não pode estar associada a causas não periodontais, tais como: ¨ Recessão gengival de origem traumática ¨ Cáries ¨ Distal de 2º molar associado a má posição ou extração de 3º molar ¨ Lesão endodôntica ¨ Fratura vertical (frequente existir bolsa profunda) Pela nova classificação (2018), a periodontite é classificada de acordo com: 1. Estadios (I-IV) 2. Extensão (localizada < 30%; generalizada > 30%) 3. Graus (A, B ou C) O estadio classifica a severidade e a extensão da doença, portanto, o tecido que foi efetivamente destruído; vamos também avaliar a complexidade do caso. Considerando tudo isto, classificamos o paciente em estadio I, II, III ou IV – quanto maior o estadio, mais severa a doença e mais complexo o caso. Os graus estimam o risco de progressão da doença e como a doença progrediu até este momento. NATHÁLIA AZEVEDO 27  PERIODONTIA II 2.2.1. Estadio O estadio vai ser classificado dependendo da: 1. Severidade § Nível de inserção § Perda óssea § Dentes perdidos por periodontite, excluindo-se os 3º molares 2. Complexidade § Profundidade de sondagem § Padrão de perda óssea vertical/horizontal § Lesão de furca § Mobilidade § Colapso da mordida § Defeitos na crista alveolar NATHÁLIA AZEVEDO 28  PERIODONTIA II A. Severidade Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV PNIC interproximal no local com maior 1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm perda Perda radiográfica Terço Terço coronal Extensão até Extensão até coronal (15-33%) ao terço médio ao terço médio (< 15%) ou apical ou apical Dentes perdidos por periodontite 0 0 ≤ 4 dentes ≥ 5 dentes O primeiro item que coloca o paciente no estadio é a perda de inserção no local com maior perda (relembrando que os dentes não possuem todos o mesmo nível de perda de inserção). B. Complexidade Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Profundidade de ≤ 4 mm ≤ 5 mm ≥ 6 mm ≥ 6 mm sondagem Perda óssea Horizontal Horizontal Vertical (> 3 Vertical (> 3 mm) mm) Lesões de furca --- --- II-III II-III Outros --- --- Defeitos Reabilitação oral moderados na complexa: crista óssea - colapso posterior da mordida - trauma oclusal (mobilidade grau II) - migração dentária - < 20 dentes remanescente Os fatores de complexidade podem mudar o estadio para um nível mais alto, por exemplo, o envolvimento de furca grau II ou III muda para o estadio III ou IV, independentemente de CAL (PNIC). NATHÁLIA AZEVEDO 29  PERIODONTIA II A distinção entre o estadio III e o estadio IV baseia-se, principalmente, em fatores de complexidade. Por exemplo, um alto nível de mobilidade dentária e/ou colapso da mordida posterior indicaria um diagnóstico de estadio IV. C. Extensão e distribuição A doença será classificada como localizada (< 30% dentes afetados) ou generalizada (> 30% dentes afetados). O padrão molar/incisivo era um padrão em que apenas os molares e incisivos estavam afetados e que era encontrado em pacientes mais jovens (padrões de progressão mais rápidos). 2.2.2. Graus Risco de progressão da doença Impacto da periodontite nas doenças sistémica e vice-versa Como é que a doença progrediu Qual o risco Fatores que de influenciam progressão o risco da doença NATHÁLIA AZEVEDO 30  PERIODONTIA II A. Critério primário (progressão) Grau A Grau B Grau C Progressão Progressão Progressão lenta moderada rápida Evidência Longitudinal Sem perda < 2 mm em 5 ≥ 2 mm em 5 anos direta de (perda óssea RX ou em 5 anos anos progressão NIC) % 𝐩𝐞𝐫𝐝𝐚 𝐝𝐞 𝐨𝐬𝐬𝐨 < 0,25 0,25-1,0 > 1,0 Evidência 𝐢𝐝𝐚𝐝𝐞 indireta de Muita destruição progressão Muito Destruição e pouco biofilme Fenótipo do caso biofilme compatível (rápida com biofilme progressão ou início precoce) O primeiro critério para enquadrar o paciente no grau é saber como a doença progrediu, sendo que há duas formas de o saber: ¨ Evidência direta de progressão (longitudinal) – dados anteriores e dados atuais, por isso consegue fazer-se a comparação entre os dois ¨ Evidência indireta de progressão – avaliação de “hoje” § O fenótipo do caso não é um critério tão importante o No grau C: um paciente com 30 anos que tem 50% de perda de osso e um índice de placa de 30% (nem é muito alta) – são pacientes que têm outros fatores genéticos associados que aumentam muito a suscetibilidade e têm uma resposta e uma progressão muito rápidas da doença Sempre que exista informação, deve usar-se a evidência direta de progressão. Se não existir informação de evidência direta de progressão, usa-se a evidência indireta: perda de osso (no dente com maior perda óssea) em função da idade do paciente. Inicialmente, devemos assumir que é um caso de progressão moderada, ou seja, grau B (é o caso mais comum) e procurar evidência para alterar para grau A ou grau C. NATHÁLIA AZEVEDO 31  PERIODONTIA II B. Modificadores de grau Grau A Grau B Grau C Progressão lenta Progressão Progressão moderada rápida Hábito tabágico Não fumadores < 10/dia ≥ 10/dia Fatores de risco Normoglicemia/Sem HbA1c < 7% HbA1c ≥ 7% em Fenótipo do caso diagnóstico de em pacientes pacientes com diabetes com diabetes diabetes Estes são os fatores de risco que estão provados na literatura com maior risco de progressão da doença. Tal como nos estadios, não é obrigatório que o paciente cumpra todos os critérios do grau em que vai estar englobado – se o paciente está englobado no grau B, mas tem algum critério do grau C, o diagnóstico final é grau C porque é o grau superior. NATHÁLIA AZEVEDO 32  PERIODONTIA II Exemplo... Paciente de 27 anos, sistemicamente saudável e não fumadora. Foi avaliada e registada a condição periodontal. Com base nestes achados, cada dente recebeu um diagnóstico e um prognóstico pré-terapêutico. Para além da avaliação das condições periodontais, também foram avaliadas as cáries (primárias e recorrentes), problemas oclusais e endodônticos, e disfunções da ATM. NATHÁLIA AZEVEDO 33  PERIODONTIA II 2.3. Plano de tratamento 2.3.1. Plano de tratamento inicial Depois do exame clínico e realizado o diagnóstico de todas as condições patológicas, podemos estabelecer um plano de tratamento inicial. Na fase inicial da terapia, é, muitas vezes, impossível estabelecermos decisões definitivas acerca de todos os aspetos da sequência de tratamento porque: ¨ O grau de sucesso do tratamento inicial é desconhecido § A reavaliação após o tratamento inicial dirigido à causa é a base para a seleção do tipo de terapia adicional § O grau de eliminação da doença que pode ser alcançado depende tanto do resultado da raspagem subgengival, quanto da capacidade e da disposição do paciente no correto controlo da placa e na adoção de hábitos alimentares adequados ¨ Não se conhece a necessidade “subjetiva” do paciente para com o tratamento adicional (periodontal e/ou restaurador) § É importante que o médico dentista entenda que o objetivo principal do tratamento dentário, para além de eliminar a dor, é também satisfazer as necessidades do paciente em relação à função mastigatória (conforto e à estética) (mas ainda assim varia de indivíduo para indivíduo) ¨ O resultado de algumas etapas do tratamento é imprevisível 2.3.2. Prognóstico pré-terapêutico Com base nos resultados de um exame abrangente (avaliação da periodontite, cárie, sensibilidade dentária e consequente diagnóstico), para além de ter em consideração as necessidades do paciente quanto à estética e função, estabelece-se um prognóstico pré-terapêutico para cada dente (raiz). Qual dente/raiz "não é Qual dente/raiz tem um Qual dente/raiz tem um aconselhável que seja prognóstico "duvidoso" prognóstico "bom" (seguro) tratado"? (inseguro)? - Dentes com um prognóstico bom requerem uma terapia relativamente simples e podem ser considerados pilares seguros para função NATHÁLIA AZEVEDO 34  PERIODONTIA II - Dentes considerados não aconselháveis para tratamento devem ser extraídos durante a FASE INICIAL DO TRATAMENTO PERIODONTAL. Estes dentes são identificados de acordo com os seguintes critérios: ¨ Periodontais § Abcessos periodontais recorrentes § Lesões combinadas periodontais e endodônticas § Perda de inserção até à região apical ¨ Endodônticos § Perfuração na metade apical da raiz § Lesões periapicais grandes (> 6 mm de diâmetro) ¨ Dentários § Fratura vertical da raiz § Fratura oblíqua no terço médio da raiz § Lesões cariosas extensas (até ao canal radicular) ¨ Funcionais § 3º molares sem antagonistas e com lesão de cárie/periodontite - Dentes com prognóstico duvidoso são aqueles que, geralmente, necessitam de um tratamento mais abrangente e de terapia adicional para se tornarem com um bom prognóstico. Estes dentes são identificados de acordo com os seguintes critérios: ¨ Periodontais § Envolvimento de furca (classe II ou III) § Defeitos ósseos verticais § Perda óssea horizontal envolvendo mais do que 2/3 da raiz ¨ Endodônticos § Tratamento endodôntico incompleto § Patologia periapical § Presença de pinos/núcleos volumosos ¨ Dentários § Cárie radicular extensa § Apresentação de caso NATHÁLIA AZEVEDO 35  PERIODONTIA II Exemplo... Para mesma paciente anteriormente descrita, o prognóstico pré-terapêutico foi o seguinte: 2.3.2. Apresentação do caso Na apresentação de caso para a paciente, foi descrito o seguinte plano de tratamento: “os dentes de 12 a 22 e de 35 a 45 não representarão maiores desafios para o médico dentista. Para os demais dentes, no entanto, o plano de tratamento requer medidas adicionais”. Tanto as vantagens quanto as desvantagens de determinado plano de tratamento devem ser explicadas e discutidas com o paciente. Exemplo... FASE SISTÉMICA Uma vez que a paciente é saudável e não fumadora, não são necessários exames médicos ou aconselhamento antitabágico. NATHÁLIA AZEVEDO 36  PERIODONTIA II FASE INICIAL (TERAPIA DIRIGIDA À CAUSA) Iniciou-se o tratamento, incluindo-se as seguintes medidas para eliminar e controlar a infeção causada pela placa: 1. Motivação do paciente e instruções de higiene oral 2. Raspagem e alisamento radicular sob anestesia local, com remoção dos fatores de retenção de placa (e dente não indicados ao tratamento, caso existam) 3. Escavação e restauração das lesões cariosas (dentes 16 e 26) 4. Tratamento endodôntico do dente 46 Reavaliação do tratamento A fase inicial termina com uma análise completa dos resultados obtidos – reavaliação do paciente relacionada a condições periodontais e cáries. Os resultados desta reavaliação são a base para a seleção, caso seja necessário, de medidas corretivas adicionais a serem realizadas na fase definitiva do tratamento (fase corretiva). Planeamento da fase corretiva (tratamento periodontal adicional) Se, ao fim de 6-8 semanas após a terapia dirigida à causa, os resultados demonstrarem que a doença periodontal (e cárie) está controlada adequadamente e os objetivos do tratamento foram minimamente alcançados, podemos passar para o tratamento corretivo. Corrigir sequelas causadas pela infeção. FASE CORRETIVA (TERAPIA ADICIONAL) Após o tratamento inicial, a paciente apresentou baixo índice de placa e hemorragia à sondagem, bem como ausência de cáries. A fase corretiva incluiu: 1. Cirurgia periodontal nos 1º e 2º quadrantes, e na região dos molares inferiores 2. Regeneração tecidular guiada para o dente 36 3. Reavaliação pós-cirurgia periodontal 4. Terapia ortodôntica na região anterior da maxila 5. Tratamento restaurador na região anterior da maxila por motivos estéticos Reavaliação após a fase corretiva A fase corretiva termina com uma análise completa dos resultados obtidos em relação à eliminação dos danos causados pela destruição do tecido periodontal – reavaliação das condições periodontais e peri-implante. Os resultados desta reavaliação formam a base para a análise do risco periodontal residual, cujos resultados vão determinar a frequência dos retornos da paciente durante a fase de manutenção. NATHÁLIA AZEVEDO 37  PERIODONTIA II FASE DE MANUTENÇÃO (TERAPIA ADICIONAL DE SUPORTE) Depois de completar a terapia dirigida à causa, devemos incluir o paciente num sistema de revisão com o objetivo de prevenir a recorrência das infeções orais (periodontite, cáries e peri-implantites). A terapia periodontal de suporte deve ser agendada na reavaliação após a terapia inicial, independentemente da necessidade de tratamento adicional. O intervalo de tempo entre as consultas de revisão deve ser baseado na avaliação do risco periodontal estabelecida na reavaliação após a fase corretiva. É importante salientar que o programa de revisão deve ser elaborado de acordo com as necessidades individuais do paciente. De acordo com a avaliação de risco periodontal residual, realizada após o término da terapia ativa, alguns pacientes devem regressar a cada 3 meses (mas também há outros que devem ser examinados apenas 1 vez por ano). Nas consultas de revisão, devem ser realizados os seguintes procedimentos: ¨ Atualização da história clínica e tabágica ¨ Exame dos tecidos moles (avaliação para risco de cancro) ¨ Registar as PS ≥ 5 mm e hemorragia à sondagem ¨ Reinstrumentação das PS ≥ 5 mm ¨ Polimento e aplicação de fluor para prevenção de cárie dentária NATHÁLIA AZEVEDO 38  PERIODONTIA II 3. Sequência para o tratamento da periodontite (estadios I, II e III) Uma vez diagnosticados, os pacientes devem ser tratados de acordo com uma abordagem passo-a- passo pré-estabelecida para a terapia que, dependendo do estadio da doença, deve ser incremental (cada uma incluindo diferentes intervenções). Um pré-requisito essencial da terapia é informar o paciente sobre o diagnóstico, incluindo: ¨ Causas da condição ¨ Fatores de risco ¨ Alternativas de tratamento ¨ Riscos e benefícios expectados, incluindo a opção de não tratamento Esta discussão deve ser seguida por uma aceitação de um plano de tratamento personalizado. Pode ser modificado durante a sequência do tratamento, dependendo das preferências do paciente, dos achados clínicos e mudanças na saúde geral. 3.1. Primeiro passo da terapia O primeiro passo da terapia tem como objetivo orientar a mudança de comportamento através da motivação do paciente para remover com sucesso o biofilme supragengival e controlar os fatores de risco. Aqui podem ser incluídas as seguintes intervenções: ¨ Controlo do biofilme supragengival ¨ Intervenções para melhorar a eficácia da higiene oral (motivação e instruções de higiene oral) ¨ Terapias adjuvantes para a inflamação gengival ¨ Remoção mecânica da placa profissional – inclui as intervenções pelo profissional que visam a remoção de placa e cálculo supragengivais, bem como possíveis fatores retentivos de placa prejudiciais à prática de higiene oral ¨ Controlo dos fatores de risco, que inclui todas as intervenções direcionadas para a mudança de comportamento da saúde, eliminando/mitigando os fatores de risco para o início e progressão da periodontite § Cessação tabágica § Melhor controlo metabólico da diabetes § Exercício físico § Aconselhamento dietético § Perda de peso NATHÁLIA AZEVEDO 39  PERIODONTIA II Este primeiro passo deve ser implementado em todos os pacientes periodontais (independentemente do estadio) e ser reavaliado frequentemente de forma a: ¨ Continuar a construir motivação e adesão, ou explorar outras alternativas para superar as barreiras ¨ Desenvolver habilidades na remoção do biofilme dentário e modificar conforme seja necessário ¨ Permitir uma resposta apropriada das etapas seguintes Em suma, os tópicos principais desta fase são... Controlo de fatores de risco Implementação da locais e sistémicos Representa a base para uma motivação do paciente e modificáveis que resposta ótima ao mudanças comportamentais influenciam tratamento e resultados para alcançar práticas significativamente a estáveis ao longo do tempo adequadas higiene oral periodontite Remoção mecânica pelo Intervenções educativas e profissional da placa preventivas para controlar a supragengival e cálculo + inflamação gengival eliminação dos fatores retentivos locais 3.2. Segundo passo da terapia O segundo passo da terapia (terapia dirigida à causa) visa controlar (redução/eliminação) do biofilme e cálculo subgengivais – instrumentação subgengival. Para além disto, devemos incluir ainda o uso de adjuvantes como: ¨ Agentes físicos ou químicos ¨ Agentes moduladores do hospedeiro (locais ou sistémicos) ¨ Antimicrobianos subgengivais administrados localmente ¨ Antimicrobianos sistémicos Esta etapa deve ser usada em todos os pacientes com periodontite (independentemente do estadio), mas apenas em dentes com perda de suporte periodontal e/ou formação de bolsas periodontais. NATHÁLIA AZEVEDO 40  PERIODONTIA II Em situações clínicas específicas, como a presença de bolsas profundas, os 1º e 2º passos da terapia devem ser realizados em simultâneo de forma a prevenir o desenvolvimento de abcessos periodontais! O termo “instrumentação subgengival” para referir todos os procedimentos não cirúrgicos, tanto realizados manualmente (curetas), quanto com instrumentos mecânicos (dispositivos sónicos/ultrassónicos), especificamente projetados para obter acesso à superfície radicular e remover a placa e o cálculo subgengivais. Após a cicatrização dos tecidos periodontais, avalia-se a resposta individual a esta segunda etapa – reavaliação periodontal. Objetivos finais da Considerar a 3ª fase do terapia não foram tratamento atingidos 2 hipóteses Tratamento foi bem- Passar para o sucedido em atingir os Tratamento objetivos finais da Periodontal de Suporte terapia 3.3. Terceiro passo da terapia O terceiro passo da terapia da terapia tem como objetivo tratar as áreas que não responderam adequadamente ao 2º passo da terapia (presença de bolsas ≥ 4 mm, com sangramento à sondagem ou presença de bolsas profundas – ≥ 6 mm), de modo a: ¨ Obter maior acesso à instrumentação subgengival ou ¨ Regenerar ou ressecar as lesões que adicionam complexidade no tratamento da periodontite (defeito intraósseo e lesões de furca) Nesta etapa podem ser incluídas as seguintes intervenções: ¨ Instrumentação subgengival repetida, com ou sem terapias adjuvantes ¨ Cirurgia de acesso ¨ Cirurgia ressectiva ¨ Cirurgia regenerativa NATHÁLIA AZEVEDO 41  PERIODONTIA II Quando há indicação para intervenções cirúrgicas, deve haver: ¨ Consentimento adicional por parte do paciente ¨ Avaliação específica dos fatores de risco e contraindicações médicas A resposta individual à 3ª etapa da terapia, deve ser reavaliada (reavaliação periodontal) e, idealmente, os objetivos finais da terapia devem ter sido alcançados – o paciente passa para o tratamento periodontal de suporte. Estes objetivos finais da terapia podem não ser alcançados nos pacientes com periodontite estadio III! NATHÁLIA AZEVEDO 42  PERIODONTIA II 4. Fase sistémica do tratamento 4.1. Introdução A fase sistema do tratamento periodontal envolve a preocupação com as implicações gerais para a saúde resultantes das doenças periodontais e do seu tratamento, e tem como objetivo: ¨ Proteger o paciente contra reações sistémicas imprevistas ¨ Prevenir as complicações que afetam a sua saúde geral ¨ Proteger os profissionais e outros pacientes durante o tratamento de pacientes de risco Esta fase compreende: ¨ Precauções que visam proteger a saúde geral dos profissionais de medicina dentária e outros pacientes contra doenças infeciosas e contagiosas ¨ Proteção contra potenciais efeitos sistémicos adversos da rotina terapêutica ¨ Consideração de doenças ou distúrbios sistémicos que possam influenciar a etiologia das condições periodontais do paciente, o seu potencial de cura e resposta sistémica ao tratamento ¨ Controlo da ansiedade e baixo limiar de dor ¨ Avaliação de risco e considerações sobre a terapia sistémica de apoio ¨ Orientação em relação ao tabagismo e orientação quanto a programas de abandono do tabagismo 4.2. Proteção dos profissionais e de outros pacientes contra doenças infeciosas Tendo em conta que os pacientes nem sempre estão conscientes da doença e que, mesmo não apresentando manifestações da mesma, podem ser portadores de agentes infeciosos, o tratamento dentário deve ser acompanhado de precauções especiais em relação ao contágio de doenças mais graves que possam ser transmitidas por via oral. HIV e doenças venéreas! Assim, a higiene do gabinete dentário deve considerar o nível mais contagioso de agentes infeciosos, (os vírus da hepatite) e adotar medidas para prevenir a transmissão dessas mesmas infeções. Relembrar que o HVS e a tuberculose são outras doenças infeciosas que apresentam um alto potencial de transmissão. NATHÁLIA AZEVEDO 43  PERIODONTIA II Caso a história clínica e o exame oral revelem que o paciente pode ter uma doença sistémica (evidente ou não), deve ser encaminhado para exame médico antes de se iniciar uma terapia periodontal abrangente. 4.3. Proteção da saúde do paciente São várias condições sistémicas que podem influenciar o plano de tratamento, embora possa não existir uma relação direta com a patogénese e potencial de cura das lesões periodontais. Mais de 50% dos pacientes com idade superior a 40 anos podem apresentar doenças sistémicas ou tomar alguma medicação capaz de afetar o tratamento periodontal. Portanto, estes aspetos devem ser cuidadosamente avaliados antes de dar início a medidas adicionais de tratamento. Para os pacientes com doenças sistémicas com risco de vida (insuficiência coronariana ou cardiopatia hipertensiva), devemos consultar o médico assistente quanto ao tratamento apropriado. 4.4. Prevenção de complicações As complicações mais frequentes são: ¨ Infeção ¨ Sangramento ¨ Incidentes cardiovasculares ¨ Reações alérgicas ¨ Medicamentos específicos – bifosfonatos 4.4.1. Infeção (especificamente endocardite bacteriana) Os pacientes com doenças cardíacas ou doenças que envolvam o endocárdio são suscetíveis à endocardite resultante de infeção sanguínea. Dentre elas apontam-se: ¨ Doença cardíaca reumática ¨ Valvopatias congénitas ¨ Doenças da valva aórtica ¨ Doenças colagenosas ¨ Pacientes que usam válvulas protéticas ¨ Pacientes que usam próteses cardíacas Grupo de alto risco Os procedimentos que mais causam endocardite bacteriana são as extrações e raspagem e alisamento radicular, possivelmente levando a grande sangramento e bacteriemia. NATHÁLIA AZEVEDO 44  PERIODONTIA II De um modo geral, acredita-se que a bacteriemia ocorra apenas quando os procedimentos causam sangramento (e não em procedimentos não hemorrágicos). Assim, procedimentos como extrações, RAR e implantes exigiriam profilaxia com antibióticos, enquanto para o tratamento de cáries já não seria necessário. A profilaxia com antibióticos na prevenção da endocardite bacteriana baseia-se sobretudo em evidências comprovadas ou não, e, assim, a causa dela tem muito mais probabilidade de estar ligada às exposições cumulativas diárias, do que propriamente com o tratamento dentário. 4.4.2. Sangramento Devemos considerar com cuidado o caso de pacientes que tomam anticoagulantes – é indispensável consultar o médico assistente. ¨ Antes dos procedimentos periodontais ou cirúrgicos para implantes, a dose deve ser ajustada temporariamente (em comum acordo com o médico) ¨ É indispensável considerar com cuidado o planeamento e o momento da execução dos procedimentos Apesar de o tratamento com salicilatos geralmente não criar problema para o tratamento dentário de rotina (incluindo procedimentos cirúrgicos), é aconselhado comunicar com o médico assistente. 4.4.3. Ocorrências cardiovasculares Os pacientes com cardiopatias muitas veze são tratados com: ¨ Anticoagulantes ¨ Anti-hipertensivos ¨ Antiarrítmicos Aumentam o risco de episódios de ¨ Diuréticos hipotensão durante o tratamento dentário NATHÁLIA AZEVEDO 45  PERIODONTIA II O stress associado aos procedimentos dentários poderá precipitar a dor causada pela angina ou uma insuficiência cardíaca congestiva em pacientes portadores de doença cardiovascular. ¨ Procedimentos dentários rápidos ¨ Controlo da dor e da ansiedade nestes pacientes 4.4.4. Reações alérgicas e interações medicamentosas Antes de prescrever, administrar ou usar qualquer medicação durante o tratamento, devemos conhecer muito bem as alergias do paciente. As reações alérgicas que mais frequentemente se encontram são: ¨ Anestésicos locais (procaína) ¨ Penicilinas ¨ Derivados da sulfa ¨ Desinfetantes (iodo) Muitos pacientes (90% > 60 anos) fazem regularmente algum tipo de medicação para doenças sistémicas. Possibilidade de interações medicamentosas, especialmente nos idosos! Muitos pacientes fazem uso regular de ansiolíticos e antidepressivos que podem provocar efeitos somatórios ou sinérgicos, interagindo com substâncias que poderão ser utilizadas no tratamento periodontal. 4.4.5. Medicamentos específicos Os bifosfonatos que contêm nitrogénio inibem uma enzima que controla a função osteoclástica. Esta inibição causa também a inibição da migração de células responsáveis pela consolidação óssea. A osteonecrose dos maxilares relacionada aos bifosfonatos (BRONJ) representa um risco que não deve ser subestimado, nem mesmo em pacientes que estejam a fazer bifosfonatos orais. Em pacientes que estão a fazer medicação com bifosfonatos, é de extrema importância avaliar cuidadosamente a história medicamentosa e relacioná-la com os hábitos do paciente antes de tomar a decisão de um possível implante ou outro tratamento cirúrgico. É bastante recomendado consultar o médico do paciente. 4.5. Doenças sistémicas, distúrbios ou condições que influenciam a patogénese e o potencial de cicatrização Antes de iniciar qualquer tratamento periodontal, devemos tentar aliviar, de todas as formas, os efeitos das doenças sistémicas (doenças hematológicas e diabetes mellitus). No entanto, a terapia NATHÁLIA AZEVEDO 46  PERIODONTIA II dirigida à causa pode ser facilmente executada e, de um modo geral, resulta em grande sucesso (mesmo durante as fases ativas dessas doenças sistémicas). Determinar até que ponto o plano de tratamento deve progredir em relação à redução de bolsas e/ou procedimento regenerativo vai depender da: ¨ Gravidade do envolvimento sistémico do paciente ¨ Potencial ameaça à sua saúde representada por um tratamento periodontal incompleto Relembrar, por exemplo, que o controlo da diabetes mellitus pode ser facilitado pelo controlo bem- sucedido da infeção periodontal – efeito benéfico do tratamento periodontal na saúde sistémica dos pacientes. A resposta dos tecidos periodontais é tão boa em pacientes diabéticos quanto em indivíduos saudáveis, desde que a doença esteja controlada. jovens diabéticos podem apresentar mudanças angiopáticas ligadas a uma menor resistência à infeção, que poderá exigir o uso de antibióticos após uma cirurgia periodontal. As doses terapêuticas de cortisona por um longo período podem causar efeitos metabólicos consideráveis com manifestações sistémicas e taxa reduzida da atividade fibroblástica e, por isso, menor resistência à infeção durante o período de cicatrização da ferida. 4.6. Controlo da ansiedade e da dor Muitos pacientes acabam por não procurar tratamento dentário devido à ansiedade e apreensão associadas aos tratamentos. Atualmente, conseguimos oferecer uma variedade de meios efetivos para o controlo da dor e da apreensão. Quando estamos a recolher os dados do paciente e durante o exame oral, devemos ter em consideração o perfil do paciente quanto à ansiedade e à dor. 4.7. Cessação tabágica O tabagismo, a seguir à higiene oral insatisfatória, é o mais importante fator modificador de risco na etiologia e na patogénese das doenças periodontais. Para um cuidado periodontal abrangente é imprescindível uma avaliação cuidadosa da história tabágica do paciente! Para que o médico dentista consiga apoiar os pacientes na cessação tabágica, é necessário que compreenda adequadamente a origem da dependência. NATHÁLIA AZEVEDO 47  PERIODONTIA II A dependência do tabaco refere-se a: Devemos recordar que, de acordo com a nova classificação da periodontite, a quantidade de cigarros fumados por dia influencia o grau da periodontite (é um modificador de grau). Em suma... Os objetivos da fase sistémica do tratamento periodontal são avaliar os aspetos que poderão exigir proteção tanto da equipa médico-dentária, quanto da saúde sistémica do paciente. O controlo da infeção no consultório dentário tem um papel fundamental! Proteger o paciente de possíveis complicações, como a infeção (++ endocardite bacteriana), sangramentos, episódios cardiovasculares e alergias, exige um conhecimento profundo da sua história clínica e do exame oral. NATHÁLIA AZEVEDO 48  PERIODONTIA II Fase Inicial do Tratamento Periodontal 1) Entrevista motivacional 2) Controlo mecânico da placa supragengival 3) Controlo químico do biofilme dentário e oral 4) Terapia não cirúrgica NATHÁLIA AZEVEDO 49  PERIODONTIA II 5. Entrevista motivacional Tabagismo Níveis de HO glicose inadequada descontrolados Impacto destrutitvo nos tecidos periodontais Dados de estudos epidemiológicos revelam constantemente que a prevalência da doença periodontal está acima de 50% na população adulta. Para além da relação causal com o biofilme oral, documentou-se uma associação positiva entre a doença periodontal e o consumo de tabaco. Cada vez mais existem evidências de que o comportamento do paciente influencia ou chega mesmo a ser crítico para o sucesso da terapia periodontal, uma vez que os resultados parecem ser limitados naqueles pacientes com um comportamento inadequado. Os cuidados periodontais incluem a instrução sobre os métodos adequados de higiene oral. De forma a simplificar, pode ser preferível optar por abordagens baseadas num método único para o aconselhamento de mudança de comportamento nos cuidados periodontais (mostrou-se efetivo na prevenção primária e secundária das doenças orais). 5.1. Entrevista motivacional – compreensão A entrevista motivacional considera que o conhecimento não é suficiente para produzir uma alteração de comportamento e que, em vez disso, uma alteração de comportamento sustentado é muito mais provável de ocorrer quando a mudança está relacionada com os valores individuais. Segundo Miller e Rollnick, existem 4 princípios gerais: 1. O profissional deve expressar empatia pelo dilema de mudança de comportamento do paciente 2. A discrepância deve ser desenvolvida entre o comportamento atual do paciente e como é que ele gostaria de se comportar para ser compatível com as suas metas e valores mais amplos 3. Contar a resistência NATHÁLIA AZEVEDO 50  PERIODONTIA II 4. Apoiar a eficácia pessoal ou a confiança do paciente na sua capacidade de mudar Há um grande conjunto de apoio para a entrevista motivacional como um método efetivo de aconselhamento para a mudança de comportamento: NATHÁLIA AZEVEDO 51  PERIODONTIA II 6. Controlo mecânico da placa supragengival 6.1. Importância da remoção da placa supragengival A higiene oral é importante para a preservação da saúde oral, pois remove a placa microbiana, prevenindo o seu acúmulo nos dentes e na gengiva. A placa dentária é um biofilme bacteriano de difícil remoção da superfície dos dentes. Os produtos do biofilme bacteriano iniciam a cadeia de reações que leva à proteção do hospedeiro e à destruição tecidular. A placa pode ser supra ou subgengival, podendo estar ou não aderida aos dentes ou aos tecidos. A manutenção de um controlo efetivo da placa é o objetivo de qualquer tentativa de prevenir e controlar a doença periodontal. A limpeza natural da dentição praticamente não existe – para ser controlada, a placa tem de ser removida frequentemente com métodos ativos. Para tal, é necessário tomar medidas regulares e pessoais de remoção de placa – o mais difundido é a escovagem dentária. Existem evidências substanciais que demonstram que a escovagem e outros procedimentos mecânicos de limpeza podem ser confiáveis no controlo da placa, desde que a limpeza seja suficientemente cuidadosa e realizada em intervalos apropriados. Apesar de as medidas de higiene oral serem importantes para a prevenção de doenças, são relativamente inefetivas quando usadas isoladamente no tratamento de formas moderadas ou graves de periodontites. 6.2. Escovagem dentária 6.2.1. Escovas manuais Durante a escovagem, a remoção da placa dentária é conseguida, inicialmente, através do contato direto entre as cerdas da escova e a superfície dos dentes e dos tecidos. As escovas manuais variam em: ¨ Tamanho (dimensões da cabeça) ¨ Forma ¨ Design ¨ Número e composição das cerdas A recomendação da escova dentária por parte do clínico deverá ter em conta os seguintes critérios: ¨ Destreza manual do paciente ¨ Biótipo gengival NATHÁLIA AZEVEDO 52  PERIODONTIA II ¨ Forma da arcada – tamanho da cabeça apropriado para as dimensões da boca do paciente ¨ Alinhamento dentário ¨ Número de dentes presentes ¨ Espaços edêntulos ¨ Presença/ausência e género de próteses fixas Também podemos ter em consideração o baixo preço, a durabilidade, a impermeabilidade à humidade e fácil limpeza. The American Dental Association (ADA) recomenda a utilização de escovas dentárias que tenham presentes os seguintes critérios: ¨ Todos os componentes da escova são seguros na aplicação na cavidade oral ¨ As cerdas não têm pontas afiadas ¨ As cerdas não são facilmente removidas no processo de escovagem dentária convencional ¨ O material utilizado é seguro e testado pelo fabricante, garantindo a sua durabilidade ¨ A escova dentária pode ser utilizada por crianças de forma segura sem necessitar de supervisão por parte dos pais TÉCNICAS DE ESCOVAGEM Não existe um método único que seja correto para todos os pacientes. ¨ Morfologia da distribuição da dentição (apinhamento dentário, diastemas, fenótipo gengival) ¨ Tipo e gravidade da destruição dos tecidos periodontais ¨ Habilidade manual do paciente determinam o tipo de ajuda e quais os dispositivos e técnicas são recomendados. A técnica de escovagem ideal é aquela que permite remoção completa da placa dentária no menor tempo possível, sem causar danos aos tecidos. São várias as técnicas de escovagem, que se baseiam na posição e na movimentação da escova: Escovagem horizontal ¨ É o método mais comumente utilizado (por pessoas que nunca receberam instruções de técnicas de higiene oral) ¨ É a técnica mais simples ¨ A cabeça da escova está posicionada perpendicularmente à superfície do dente e aplica-se o movimento horizontal (Loe, 2000) NATHÁLIA AZEVEDO 53  PERIODONTIA II ¨ As superfícies oclusais, linguais/palatinas são escovadas com a boca aberta; a vestibular é feita com a boca fechada (diminui a pressão da bochecha sobre a escova) Técnica de Leonard (1939) ¨ É semelhante à técnica horizontal ¨ O movimento aplicado segue uma direção vertical, realizando movimentos de cima para baixo Técnica do esfregaço ¨ Combinação de movimentos horizontais, verticais e rotatórios Técnica de Bass (1948) ¨ Escovagem sulcular ¨ Limpeza da área diretamente abaixo da margem gengival ¨ A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice radicular ¨ Escovagem intrasulcular nas regiões vestibulares, linguais/palatinas, com um ângulo de 45º em relação ao longo eixo do dente. ¨ A escova é deslocada em direção ântero-posterior, com movimentos curtos e sem remover as cerdas de dentro do sulco ¨ Na superfície lingual/palatina de dentes anteriores, a cabeça da escova trabalha na direção vertical ¨ Na superfície oclusal, aplica-se ligeira vibração e realizam-se movimento de vai vem Técnica de Stillman (1932) ¨ Técnica vibratória ¨ Não é uma técnica de escovagem intrasulcular ¨ Escovagem apropriada para biótipos finos com ausência de patologia periodontal ¨ Indicada pós-cirurgicamente, para remoção de placa supragengival ¨ Elaborada para massagear e estimular as gengivas, e limpar as áreas cervicais dos dentes ¨ A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice radicular, com as cerdas localizadas parcialmente na gengiva e na superfície dos dentes ¨ Juntamente com um suave movimento vibratório, aplica-se sobre o cabo uma leve pressão, sem que a escova seja deslocada da sua posição original NATHÁLIA AZEVEDO 54  PERIODONTIA II Técnica de Charters (1932) ¨ Técnica vibratória ¨ Originalmente elaborado para aumentar a efetividade da limpeza e a estimulação gengival nas áreas interproximais ¨ Semelhante à técnica de Stillman, no entanto, a escova está posicionada ao contrário ¨ A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua à superfície dentária, com as cerdas voltadas para a superfície oclusal ou incisal ¨ Realiza-se uma leve pressão para flexionar as cerdas em direção aos espaços interproximais ¨ Aplica-se movimento vibratório suave sobre o cabo, mantendo as pontas das cerdas no mesmo local ¨ É um método particularmente efetivo nos casos de recessões das papilas interdentárias e em pacientes ortodônticos – as pontas das cerdas podem penetrar nos espaços interproximais Técnica de rotação ¨ A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice radicular ¨ As cerdas estão localizadas parcialmente na gengiva e na superfície dos dentes ¨ As cerdas são pressionadas levemente contra a gengiva ¨ A cabeça da escova gira sobre a gengiva e dentes na direção oclusal Técnica de Bass/Stillman modificada ¨ Surgiu porque os métodos de Bass e Stillman foram ambos elaborados para concentrar esforços de remoção na porção cervical e em tecidos gengivais adjacentes, podendo ser modificados adicionando-se movimentos de rotação ¨ A escova é colocada de maneira semelhante ¨ Após ativação da cabeça da escova na direção ântero- posterior, esta é girada sobre a gengiva e os dentes na direção oclusal, tornando possível que algumas cerdas alcancem o espaço interproximal No controlo mecânico do biofilme, a duração da escovagem deve ser, no mínimo, 2 minutos para obter um resultado ótimo e está relacionada com a quantidade de placa removida. De acordo com o protocolo geral, a escova deve ser trocada a cada 3 meses, mas é um fator que varia entre pacientes. Em relação à força de escovagem, no geral, os pacientes: ¨ > força nas escovas manuais NATHÁLIA AZEVEDO 55  PERIODONTIA II ¨ > força, > remoção de placa (ideal: 300g), mas forças excessivas vão implicar, principalmente em gengiva fina, lesões – lesões cervicais não cariosas, como a abrasão, e consequente recessão gengival ¨ < eficácia a partir de 4N (outros fatores influenciam a eficácia – destreza, tempo, tamanho da escova) Quanto à abrasão: ¨ Pressão exercida durante a escovagem Recessão gengival ¨ Número de escovagens/dia ¨ Relacionada com o dentífrico utilizado 6.2.2. Escovas elétricas As escovas elétricas estão indicadas para pacientes: ¨ Com dificuldades motoras ¨ Com aparelhos ortodônticos ¨ Hospitalizados e/ou incapacitado ¨ Pouco motivados As escovas elétricas variam em: ¨ Tamanho ¨ Forma ¨ Design ¨ Número e composição das cerdas ¨ Potência Características das escovas elétricas: ¨ Menos efeitos na abrasão das superfícies dentárias e das restaurações porque não é o paciente que realiza a ação ¨ Eficácia aumentada nos espaços interproximais ¨ Indicador de pressão § Se o paciente aplicar muita pressão acende uma luz vermelha ¨ O temporizador pode funcionar na motivação do paciente § De 30 em 30 segundos, a escova vibra de uma maneira diferente, alertando o paciente § Algumas até têm relógio digital ¨ Movimento oscilatório rotatório – são movimentos importantes e que estão provados terem maior eficácia nas escovas elétricas, independentemente de quantos programas tem a escova ¨ Efeito modesto na redução da placa e da hemorragia vs. escovas manuais NATHÁLIA AZEVEDO 56  PERIODONTIA II § Em relação às escovas manuais, têm alguma vantagem na higienização dos espaços interproximais § Na redução da placa e da hemorragia também, mas a diferença não é muito substancial 6.3. Fio/fita dentária (controlo interdentário) O fio dentário elimina cerca de 80% da placa bacteriana interproximal, é utilizado quando a papila preenche todo o espaço interdentário e pode ser introduzido no sulco gengival (2 a 3,5 mm). Como instruir? É mantido estável com ambas as mãos e é utilizado, com a ajuda dos dedos, em movimentos de vai e vem até ser introduzido infragengivalmente. É sempre retirado contra um dente e também com movimentos de vai e vem. 6.4. Escovilhão (controlo interdentário) O escovilhão é utilizado em: ¨ Espaços interproximais amplos ¨ Dentes com superfícies irregulares ¨ Furcas com grau III O seu uso é obrigatório nos pacientes periodontais porque como existe uma perda de tecido de suporte, vão existir espaços interdentários. O escovilhão é mais eficaz do que o fio dentário, deve ser utilizado sem dentífrico (minimizar lesões) e facilita a aplicação de fluor ou agentes antimicrobianos. Existem muitos tamanhos, por isso, devemos adaptar o tamanho ao espaço interproximal – tem de ser ligeiramente maior do que o espaço. NATHÁLIA AZEVEDO 57  PERIODONTIA II O espaço interproximal não é igual em todos os dentes, então vamos experimentando os vários tamanhos e mostramos ao paciente como vai utilizar: ¨ Perpendicular em relação ao espaço ¨ Movimento de vai e vem ¨ Retirar, passar por água e voltar a inseri