Resumo de Parasitologia - Parasitas Intestinais (PDF)

Parasitologia I Feito por Natalia Bizerra Oliveira Protozoários Intestinais Aula 1: Entamoeba histolytica e outros amebídeos de in...

Parasitologia I Feito por Natalia Bizerra Oliveira Protozoários Intestinais Aula 1: Entamoeba histolytica e outros amebídeos de interesse A transmissão dos protozoários intestinais é oral-fecal, eles são vistos em exames de fezes. Ao encontrarmos um comensal em um exame, indica que ele comeu comida com fezes e deve ser orientado. Os protozoários são unicelulares, e são classificados diferentemente dos vírus, bactérias, fungos, etc. Alguns exemplos são a Giardia intestinalis, Dientamoeba fragilis e outros. As amebas são protozoários pertencentes ao filo Amoebozoa, que têm formato pleomórfico, muito móveis (emissão de pseudópodes), fagocíticos, dividem-se por divisão binária e a maioria dos representantes desse filo são de vida livre (independentes) formato pleomórfico Entamoeba histolytica Causadora da amebíase, pode ser ou não sintomática, tem prevalência no nordeste. Habitam o intestino grosso quando estão no formato de trofozoítos, e também pode habitar o fígado e outros órgãos (específico das E. histolytica), a amebíase que ela causa pode ou não ser invasiva e a infecção pode ocorrer por ingestão de cistos, sexo anal e oral. A E. histolytica não tem genoma mitocondrial, têm de 1 a 4 núcleos. Seu metabolismo é microaerófilo e sua vida na adaptação do intestino grosso ocorre com metabolismo fermentativo, sua principal fonte de energia é a glicose. Afetam principalmente humanos. Detalhe: na forma de trofozoítos, têm 1 núcleo e são pleomórficos, já na forma de cistos, têm de 1 a 4 núcleos e são esféricos/ovais. 1 O ciclo de vida da E. histolytica é baseado nos formatos de cisto e trofozoíta, basicamente. Se inicia quando a pessoa ingere os cistos, que são a E. histolytica com uma parede que ajuda na sua sobrevivência em ambientes desfavoráveis, como fora do corpo. Depois disso, o desencistamento ocorre no intestino grosso, onde a ameba passa para a forma de trofozoíta, que tem apenas um núcleo, se multiplica, formando cistos e trofozoítas, colonizando o intestino grosso e podendo ou não causar uma doença intestinal e até mesmo uma doença extra-intestinal, quando há a amebíase invasiva. Então, ao sair do corpo, a ameba se transforma novamente em cisto, se preparando para sobreviver nas fezes buscando contaminar mais indivíduos. Fazem divisão binária e infectam unicamente primatas. O fato dos cistos serem esféricos facilita o diagnóstico usando ZnS, onde os cistos flutuam ao colocar a amostra de fezes em solução. Os cistos têm corpos cromatóides, que se coram e são agregados de RNA, além da parede cística, têm vesícula que carrega componentes. A parede é composta de proteínas com diferentes nomes, como a Gal-lectina, Jacob, Jessie 3, Chitin Fibril, Chitinase, além de filamentos de actina. Processo de desencistamento: ocorre no intestino grosso, o parasita se descola da parede cística, ocorre a fagocitose da parede cística e a eclosão do metacisto. O interior que se libera é o trofozoíta, que será pleomórfico. 2 Os trofozoítos são móveis, não têm mitocôndria, ingerem bactérias e partículas para roubar seus componentes, têm uma região mais clara onde ocorre a polimerização de actina que forma os pseudópodes, possui uróides (são uma região de secreção, onde secretam macromoléculas, são pontos de descarte de estruturas não úteis e até mesmo de úteis que acabam saindo junto). Eles também têm pontos de fagocitose, que são onde captam nutrientes. Nas regiões escuras da ameba há enzimas. Os trofozoítos fazem eritrofagocitose, englobando hemácias que vão para seus vacúolos digestivos, com o propósito de captar nutrientes e evadir do sistema imune, pois sequestram essas moléculas que não deflagram resposta. Têm mitossoma (no citoplasma), corpo relacionado à mitocôndria, é um círculo escuro na ameba. Os trofozoítos se locomovem expandindo e retraindo os pseudópodes, que além disso, também os ajudam na fagocitose. São os trofozoítos que Iniciam a colonização e interação com microbiota e mucosa intestinal. E. h é capaz de fagocitose intensa e digestão via lisossomos de hemácias e microbiota - envolvidas na virulência. Os trofozoítas secretam moléculas pelos uróides quando se movimentam e isso gera resposta do sistema imune ao perceber a presença de actina, proteínas e outros. Na amebíase, pode haver a formação de um ameboma que é um agregado de amebas, 3 podendo ser confundido com câncer em diagnóstico. A principal molécula da ligação do trofozoíta com o intestino quando se fala de aderência para favorecer a invasão é a Lectina Gal/Gal/Nac. Ela se liga aos resíduos de açúcar (galactose e outros) presentes nas mucinas (do muco) do intestino e de outros locais caso se expanda. Elas invadem secretando proteases após se ligar ao local, permitindo a possível entrada do protozoário na veia porta, peritônio e outros locais do corpo, originando a amebíase invasiva. Uma microbiota saudável gera um muco rico que retarda a invasão da ameba no corpo, já que ela se sente nutrida e suficiente naquele local por um longo tempo. A invasão então pela E. histolytica ocorre primeiro pela 1° lectina, e é importante frisar que as lectinas são proteínas que se ligam especificamente a carboidratos. No caso da lectina Gal/GalNAc, ela possui uma alta afinidade por açúcares como a galactose e a N-acetilgalactosamina, que estão presentes em muitas moléculas da superfície celular de nosso organismo. Depois, em 2° pela secreção de proteases (fatores de virulência, como as cisteíno proteases, CP-A5) e depois afeta camadas mais internas. Caso haja a inibição das proteases, não acontece a invasão. Outro fator de virulência da E. histolytica é que ela secreta peptídeos chamados de ameboporos, que entram na membrana das células e formam poros que acabam causando a morte celular. Inclusive, é por conta disso que na sua patogenicidade, deixa o fígado liquefeito (destrói suas células e entra água). A ameba antes de secretar o poro forma um glicocálice em volta de si para evitar que ela mesma sofra com os ameboporos, com esse mecanismo ela consegue se proteger e matar células do sistema imune. Amebíase invasiva x não invasiva: Quando se trata da não invasiva, a ameba está presente aproveitando a rica microbiota que estimula a produção de muco e a mantém ali, invadindo lentamente, ou até mesmo não invadindo. No caso dela invadir, a ameba causa úlceras, pontos de destruição no intestino grosso. Em uma microbiota pobre, a amebíase é invasiva e de forma rápida, com a ameba provocando respostas pró-inflamatórias agudas. As úlceras se formam com um amontoado de amebas no local destruindo as células dali. 90% das amebíases é não-invasiva. Etapas de invasão da submucosa: as enzimas líticas (proteases) da E. histolytica degradam a camada de muco, a matriz extracelular e as junções célula-célula, gerando uma resposta pró inflamatória que aumenta a destruição local (pela ativação de células NK, 4 macrófagos, mastócitos, infiltração de neutrófilos etc). Aqui as cisteíno proteases têm papel na invasão e digestão de material fagocitado. Como mecanismos de escape da resposta humoral que essa ameba tem, há a formação de concentrados dos complexos de membrana do parasito com anticorpos e complemento que serão descartados na região do uroide e que ao se livrar dos anticorpos e do complemento, a E. histolytica dificulta sua identificação e destruição pelas células de defesa do hospedeiro. Além disso, ela pode fazer trogocitose em algumas células, que consiste em incorporar partes de algumas específicas, como quando ela incorpora os receptores reconhecedores de padrões das células do sistema imune para prejudicá-los ou quando incorpora partes de outras células do sistema imune para que possa se disfarçar. A virulência amebiana se baseia na habilidade do trofozoíta formar o abscesso hepático, determinada pela capacidade do parasita se adaptar e sobreviver nos tecidos animais, e não na capacidade de destruir tecidos. Os fatores do parasito são a resistência ao sistema complemento, evasão do sistema imune, cisteínas proteases, moléculas de adesão às células hospedeiras, amebaporo, enzimas líticas e outros. Amebíase (doença causada pela E. histolytica) Fatores como a imunidade, o colesterol, dieta, sexo e idade, alcoolismo, e outros podem definir qual a intensidade da doença em cada pessoa e como ela pode se desenvolver. Pode ser amebíase assintomática e autolimitante, pode ser gastro intestinal (com diarréia sanguinolenta, dor abdominal, diarréia aquosa, sem febre, com perda de peso e anorexia). Ocasionalmente, pacientes podem desenvolver colite amebiana fulminante, com diarréia sanguinolenta profusa, febre, leucocitose pronunciada, dor abdominal espalhada e com sinais peritoneais, e inflamação extensiva do colón. Além disso, com perfuração intestinal, e mortalidade de 40%. As amebomas podem causar sintomas de obstrução. Ao lado, temos uma imagem de um trofozoíta de E. histolytica entre as células da mucosa intestinal. 5 Na amebíase invasiva pode ocorrer abscesso hepático, região com hepatócitos mortos, células liquefeitas e debris celulares, envolvida por tecido conjuntivo com poucas células inflamatórias e trofozoítas. Epidemiologia: 6 milhões de cistos são excretados nas fezes, viabilidade é de 10d na água, 45 min sob as unhas, sobrevive melhor em locais sem luz e com umidade e pode ser eliminado usando solução de Iodo. Profilaxia: higiene básica e tratamento sanitário. Diagnóstico clínico: Amebíase intestinal - sintomatologia comum, retossigmoidoscopia Abscesso hepático - tríade (dor, febre e hepatomegalia), raio X, USG, tomografia computadorizada, RN. Dor abdominal no quadrante superior direito em 90% dos pacientes LABORATORIAL: (Exame de fezes, soro e exsudatos) PARASITOLÓGICO Fezes líquidas – Fixador para preservar as fezes -Schaudinn, SAF (acetato de sódio-ácido acético-formaldeído) e exame direto ou em 30 minutos. Fezes formadas – Formol a 10%, MIF, SAF e técnicas de concentração (Faust –sulfato de zinco 33%), Rictchie em hematoxilina férrica) IMUNOLÓGICO (intestestinal e extra-intestinal) Elisa, IFI, hemaglutinação indireta, contraimunoeletroforese Aula 2: Giardia lamblia (parasitas intestinais) e Trichomonas vaginalis (parasitas cavitários) Giardia lamblia Indica a situação do ambiente pela sua presença. Giardia intestinalis (G. lamblia ou G. duodenalis) é periforme com 8 flagelos, que são usados para nadar, e tem parte ventral que apresenta disco ventral. Ela habita principalmente região do jejuno e íleo, está em vários animais (pode usá-los como reservatórios, sem sintomas), transmissão é oral-fecal, 6 atinge países menos desenvolvidos, também forma cisto e desencista, no caso dele, nas primeiras porções do intestino, fazendo divisão binária por ali. É uma zoonose. Também não tem mitocôndria, é oxigênio-tolerante, sua nutrição é pela membrana (pinocitose), sua sustentação interna é por tubulina, jardinas que conferem rigidez. Tem 2 núcleos, simetria bilateral, dupla membrana e nem sempre é piriforme. Tem vesículas periféricas que contém tudo que é pinocitado e também tudo que é secretado. a- trofozoítos, b- desencistamento e c-cisto. Ciclo de vida: segue a mesma lógica da E. histolytica, estando em cisto quando está fora do corpo e fazendo o desencistamento no jejuno e íleo, se tornando trofozoíto, onde faz divisão binária, coloniza, até sair fazendo encistamento novamente. No habitat, os trofozoítos ficam mergulhados nas criptas (glândulas tubulares localizadas na parede do intestino delgado, entre as vilosidades) do hospedeiro, aderidos à mucosa. Se desloca usando o batimento flagelar. Piriforme, simetria bilateral, 4 pares de flagelo (8 no total), face dorsal e face ventral, 2 núcleos, sem mitocôndria, peroxissomos; presença de mitossomos; disco adesivo, corpos medianos e vesículas periféricas. 7 No encistamento, vai secretando glicoproteínas e seu cisto possui um formato semelhante a uma bola de futebol americano e isso ajuda no diagnóstico. No HCl, a parede do cisto é digerida e assim se inicia o desencistamento, e o trofozoíta é liberado. Sai pela extremidade posterior e os flagelos começam a surgir durante o processo. A catepsina B é uma proteína que o parasita tem que o ajuda na modulação da resposta imune e na degradação de células do hospedeiro. A adesão do parasito ocorre em etapas com o deslizamento na superfície, contato inicial entre a superfície e o disco via crista lateral, aumento do contato e o contato da zona nua. A G. lamblia não ativa resposta inflamatória do mesmo jeito que a outra, ela adere e fica no intestino, sem invadir. Forma um tapete de parasitas, evitando sua expulsão e se fixando dessa forma, para poder colonizar. Esse tapete fica com o disco adesivo para baixo. Os mecanismos fisiopatogênicos desse parasita são o próprio tapete de trofozoítas, que por conta deles alterarem as vilosidades do intestino, leva a síndrome da má absorção. As células das vilosidades, ao serem degradadas, começam a se descolar uma da outra e passam a ter a aparência da imagem na direita, danificadas, sendo induzidas à apoptose. As vilosidades se descolam porque a infecção pode ocorrer nas junções celulares, zona ocludente (claudinas), tornando as células soltas. As moléculas secretadas pelo parasita que fazem isso, mudam a transcrição, secretam proteases etc que podem causar a apoptose, aumenta a secreção de cloro e a barreira epitelial perde sua função. Patogênese da Giardíase: apoptose dos enterócitos (células do intestino), encurtamento das microvilosidades, hipersecreção de cloreto, má absorção de água, glicose e sódio, reação do SI, perda da função da barreira epitelial. Giardia apresenta em sua superfície proteínas variantes de superfície chamadas VSPs. Com a variação antigênica escapa da resposta humoral e celular na mucosa. Giardíase: pode ser assintomática, também varia das condições do hospedeiro, pode ser sintomática e varia com cepa e outros fatores, seus sintomas são má nutrição, diarréia, anorexia, baixo desenvolvimento, pode ser crônica dando fadiga crônica, artrite, baixo desenvolvimento cognitivo e outros. Pode apresentar esteatorréia, com gordura. Na giardíase crônica, é recorrente, pode causar síndrome do intestino irritável, urticária e outros. Na metade dos indivíduos, é autolimitante. É facilmente confundível com outras doenças quando está presente cronicamente. Diagnóstico: Exame de fezes- Busca de cistos em fezes ou trofozoítos em evacuações diarréia: baixo custo, fácil execução, uso de conservantes (fezes líquidas - trofozoítas), 3 coletas de 3 em 3 dias. Sensibilidade de ~ 66%. Faust- Enriquecimento de cistos (métodos de centrifugação/flutuação 8 Antígenos nas fezes: ELISA (91 – 98%) Kits comerciais: ProSpecT/Giardia (Alexon). Merifluor Assay Sorologia - Ideal IgM e IgA (1/3 dos pacientes). Estudos epidemiológicos (alta prevalência mundial). Os anticorpos permanecem detectáveis até 6 meses pós-infecção (IgG). Tratamento: derivados de nitroimidazóis, que funciona também em outras amebas. Protozoários Cavitários Trichomonas vaginalis Seus trofozoítas são piriforme, têm 4 flagelos, e um quinto colado ao corpo. Sua membrana é ondulante/recorrente, varia com sua movimentação. Tem um núcleo, tem citoesqueleto corado em diagnóstico, seu ciclo é pessoa-pessoa, o trofozoíta se espalha, adere, coloniza e está presente nas secreções que podem contaminar pessoas e ambientes. Sua morfologia varia entre o piriforme e o amebóide, quando está em contato com a mucosa. Esse parasita não forma cisto, sua forma existente é apenas a de trofozoíta. Quando sob estresse, muda sua forma até estar em um ambiente favorável, se tornando inativa praticamente. Em sua forma amebóide, causa descamação tecidual. Em seus depósitos de cálcio, possui membrana dupla, chamados de hidrogenossomas (na imagem à direita, está isolado e visto sob microscópio), semelhantes em parte com as mitocôndrias porque produzem ATP. O metronidazol, o fármaco, inclusive age dentro dos hidrogenossomas na T. vaginalis. As diferenças dos hidrogenossomas pras mitocôndrias é a ausência de DNA, de ribossomos, do ciclo de Krebs e a presença da enzima PFOR. Eles fazem o metabolismo de piruvato oriundo da glicólise, produção de acetato, ATP e hidrogênio molecular, acumula cálcio, e é alvo da ação de fármacos. Além disso, é um parasito extracelular, que fica fora das células do hospedeiro. Dessa forma, ele danifica a célula hospedeira através de seus mecanismos de patogenicidade como a citoaderência feita por proteínas como adesinas, proteínase, lipofosfoglicanos, tetraspaninas, adesinas BspA-like. Tem efeitos citotóxicos induzindo apoptose e/ou 9 necrose, e faz fagocitose, mais especificamente trogocitose. A T. vaginalis faz fagocitose, enquanto a G. lamblia não fazia porque não tinha essa mesma flexibilidade. Tricomoníase: Trichomonas provoca danos celulares intensos e morte celular por apoptose e necrose secundária, o que contribui para o câncer cervical, inflamação pélvica e abortos precoces. Forma agregados celulares ao se aderir, causando descamação, imprints no epitélio, desaparecimento de cílios e microvilosidades na mucosa vaginal, aumento dos espaços intercelulares, apoptose e lise celular. Além disso, causa desorganização do complexo juncional e deixa as células soltas também. Ela causa a lise de células imunes, deteriora o DNA, e assim evade do sistema imune. Pode diminuir a fertilidade ao fagocitar espermatozóides, quando se juntam para descamar pedaços grandes de célula se chama clumping. A presença de ferro favorece o parasita e a de zinco desfavorece, por isso o homem é mais protegido contra ele por conta da presença de zinco nas secreções da próstata e a mulher é mais vulnerável a ele durante sua menstruação, que contém ferro. A descamação e regeneração constante que ocorre na sua infecção pode resultar em câncer cervical. Sintomas da Tricomoníase: Prevalece em mulheres na idade sexual mais ativo, pode ser assintomática ou aguda, fica no exocérvice,, causa secreção amarelada e bolhosa, odor fétido e pior após menstruar, cervicite com manchas vermelhas no colo do útero. O cérvix fica com aspecto de morango. Vaginite, cervicite, distúrbios na gravidez e aborto, infertilidade e câncer cervical. Em homens, a maioria é assintomático e quando não, uretrite, secreção, cistite, bexiga e outros. Ao complicar em ambos os casos pode causar infertilidade, câncer e aumenta o risco de disseminar e contrair HIV. Diagnóstico: cultura, papanicolau, PCR, teste de Whiff (de aminas ou do cheiro, onde coloca uma gota de KOH sobre a secreção vaginal e se houver odor de peixe, é positivo para vaginose), exame a fresco (esfregaço). Laboratorial: cultura, zaragatoa, PCR. Tratamento e profilaxia: nitroimidazóis, contraindicado para gestantes até 3 meses de gestação, uso de preservativo, evitar piscinas públicas e outros. 10 Aula 3: Malária e Plasmodium spp. (ainda parasitas cavitários, extracelulares) Plasmodium spp: Malária Não são cavitários, mas possuem fases onde se desenvolvem dentro de células específicas. Eles adentram eritrócitos (células vermelhas) e fazem pit stop nos hepatócitos, essa é sua especificidade celular. Sua transmissão é por meio de um vetor (quando se trata da P. falciparum, P. vivax), infecta a glândula salivar do inseto. Têm mitocôndria, também fazem fermentação. Na malária, um dos sintomas mais característicos é a febre terçã, que tem um pico de 3 em 3 dias, na espécie mais famosa da África ocorre a quartã, e isso se justifica pelo ciclo de replicação do parasita que será explicado em breve. Quando a malária se adaptou aos humanos, o ciclo ficou restrito do vetor para os humanos e vice-versa. É uma doença prevalente em países tropicais, pois é transmitida por vetor. Os principais vetores da malária são Anopheles spp. Ciclo de vida do Plasmodium: Divide-se em 4 etapas, onde duas ocorrem no vetor (hospedeiro vertebrado) que é a (1) invasão da derme-fígado e a (2) invasão dos eritrócitos e no hospedeiro invertebrado há (3) invasão do intestino e (4) invasão das glândulas salivares do vetor. 1. Ingestão de gametócitos e fecundação de gametas (zigoto) no lúmen; 2. Diferenciação de oocineto e travessia do epitélio intestinal; 3. Estabelecimento e diferenciação de oocistos na lâmina basal; 4. Multiplicação de esporozoítos e invasão da glândula salivar. A fêmea pica, suga, as glândulas projetam e coloca na pele o parasito, parte do patógeno morre, a que sobrevive invade vasos, depois fígado e depois os hepatócitos em torno de 15 minutos após a picada, depois cai na circulação e afeta os eritrócitos, onde o parasita usa seus vacúolos (aqui estão no formato de merozoítas) para se replicar até que ele rompa e eles caiam na circulação novamente. Durante a fase no humano, ele entra no formato de esporozoíto, no fígado sai como merozoíto e nos eritrócitos passam a ser trofozoítos, depois esquizontes e, por fim, gametócitos, que vão ser sugados pelo vetor e nele se transformarão em zigoto e depois em esporozoítos novamente. 11 O tempo da febre é o tempo de invasão, multiplicação e rompimento dos vacúolos, isso define o tempo que leva para gerar o pico febril. As citocinas liberadas causam a febre. A febre sem ordem de tempo pode indicar infecção por diferentes cepas. Alguns parasitas entram e não replicam, formam gametócitos que podem ser captados pelo inseto e no trato intestinal do inseto se diferenciam em gametas, eles se fecundam (formando o zigoto), formam o oocisto após atravessar a mucosa, que é onde há intensa replicação, o oocineto vira 2 N, faz mitose, em 7-8d o oocisto rompe e os esporozoítas nadam na hemolinfa e se concentram na glândula salivar do inseto. Morfologia Geral dos Esporozoítos: É pelo seu lado apical que o parasito infecta, já que é ali que estão as organelas que favorecem a infecção (róptrias, micronemas e grânulos densos), na imagem está representado por APR. No outro lado está o apicoplasto, que possui muitas enzimas, tem 4 membranas (a própria, a do núcleo, a do vacúolo digestivo e a dos plastídeos), tem DNA curto, mitocôndria e núcleo (com DNA dentro). No homem ou no inseto, o parasito tem as mesmas organelas, mas o seu formato muda. Tem motor 12 actina-miosina para contrair e mover. Invasão da derme: 15-25% dos parasitas após a picada do vetor conseguem entrar nos vasos sanguíneos. Dali vai para a fase hepática, onde começa com a invasão do tecido hepático (1° reconhece o tecido, 2° atravessa células Kupffer, 3° atravessa hepatócitos e 4° invasão dos hepatócitos), o esporozoíta força sua entrada na membrana do hepatócito após a saída dos vasos sanguíneos, usando suas organelas do complexo apical: Os grânulos densos auxiliam na organização das organelas, os micronemas auxiliam na adesão e as róptrias na formação de um vacúolo parasitóforo em volta do parasito para que ele consiga entrar no citoplasma da célula isolado com um ambiente favorável para se replicar, os três assim auxiliam na invasão e formação desse vacúolo. Esse vacúolo cresce durante a primeira semana enquanto o parasita faz os merossomos, que são como se fossem bolas cheias do parasita, que quando a célula se rompe, os merozoítas podem sair em massa para favorecer a infecção. No caso do P. vivax, é reticulócito e não eritrócito, e ele também pode entrar em forma latente, ficando adormecido (recrudescência). Esse estado costuma ser revertido quando no ambiente há mais vetores disponíveis. Continuando sobre a invasão do parasito, agora na fase de invasão dos eritrócitos: O parasita invade eritrócito e capta hemoglobina, começa a formar vacúolo digestivo para digerir essas hemoglobinas (por serem tóxicas, chama-se big gulp), junta elas no vacúolo e forma hemozoína (cristais, úteis no diagnóstico). Para se proteger da toxicidade do heme, o Plasmodium biomineraliza o heme, convertendo-o em cristais de hemozoína. Aqui ocorre o aumento de permeabilidade do eritrócito infectado, exportação e modificações de proteínas, tendo como consequências a adesão ao endotélio, diminuição da flexibilidade do eritrócito etc. Ou seja, o merozoíta invade o eritrócito, formando um anel no interior, ali passa a ser trofozoíta, depois esquizonte ao crescer e multiplicar, que se tornam merozoítas e saem do eritrócito, isso tudo em torno de 48h, libera merozoítas e gametócitos nesse processo. Uma das modificações que acontece na superfície dos eritrócitos é o desenvolvimento de Knobs (específico P. falciparum), que são maçanetas que conferem citoaderência, auxiliando na infecção de outras células, aumentando sua meia vida. Os knobs são compostos por diversas proteínas, sendo a mais importante a proteína de membrana do eritrócito infectado 1 (PfEMP1). Essa proteína se projeta da membrana do eritrócito e se liga a receptores específicos nas células endoteliais, mediando a adesão. Os knobs também dão uma evasão da resposta humoral, pois tem variação antigênica e também, ao aderir a receptores do endotélio, auxilia no sequestro de eritrócitos. A tempestade de citocinas na 13 malária é uma resposta imune exacerbada e descontrolada desencadeada pela infecção por Plasmodium spp. Essa condição é caracterizada pela produção excessiva de diversas citocinas pró-inflamatórias, moléculas sinalizadoras que coordenam a resposta imune. Pode resultar em febre alta, calafrios, tremores, sudorese etc. A malária grave ocorre com o aumento da citoadesão e da inflamação, bloqueio vascular por conta da aderência. Pode resultar em malária cerebral/pulmonar. Parasitência: varia porque algumas PE1 podem ter variação genética, sobreviver e se replicar, causando novas ondas de febre, menores que as anteriores porque a carga parasitária é menor. P. vivax -> menos adesão, não tem knob identificado. P. falciparum -> facilita transmissão, sequestra gametócitos, impede de saber que fase da doença está; A esquizogonia se define por diversas rodadas de mitose que precedem a citocinese, que é quando a célula parasita se divide em várias células filhas, cada uma com um núcleo. Essas células filhas são chamadas de merozoítos. E a criptomitose é a manutenção do envelope nuclear, compactação nuclear pouco visível. A gametogênese em P. falciparum inclui um sequestro na medula óssea, e sequestro, nesse contexto, refere-se à adesão preferencial de eritrócitos infectados pelo parasita a determinadas superfícies do corpo, como o endotélio vascular de órgãos vitais, incluindo a medula óssea. Essa adesão é mediada por proteínas presentes na superfície dos eritrócitos infectados, chamadas de proteínas de adesão à membrana do eritrócito infectado (PfEMP1). Diagnóstico: PCR, esfregaço (gametócito em foice é procurado). Aula 4: Toxoplasma gondii e Toxoplasmose Toxoplasma gondii O Toxoplasma gondii é um parasita intracelular obrigatório, capaz de infectar diversos tipos de células e tecidos. Faz reprodução sexuada apenas em felinos (que são seus hospedeiros definitivos), os intermediários são animais de sangue quente, como os mamíferos. Suas formas infectivas são: 14  - Taquizoítos: se replica rapidamente, relaciona-se com a sintomatologia da infecção. - Bradizoítos: replica lento, presente na fase crônica da doença, é a mais resistente que fica dentro do cisto tecidual. - Esporozoítos: são frutos da reprodução sexuada, presente no intestino de felinos. Suas características gerais são ter formato conóide apical, têm 1 mitocôndria ramificada, apicoplasto (produz lipídios). No taquizoíto, a posição do núcleo é mais central, nos outros é mais posterior, acumulam grânulos de amilopectina responsáveis pela energia do parasito. O complexo apical possui anéis polares que auxiliam na passagem de moléculas do parasito, possui conóide (extremidade apical e móvel), membrana interna (ausente na região apical) e microtúbulos subpeliculares (motilidade apical). O apicoplasto é essencial para a replicação, contém DNA circular. A invasão ativa do parasita ocorre em qualquer célula nucleada e o parasita modula seu hospedeiro como ele quiser, ele invade ativamente iniciando com gliding, deslizamento celular. Ele secreta moléculas e empurra a parede celular da célula que quer infectar, formando um vacúolo com a parede da própria célula, ao entrar modula a célula hospedeira impedindo que lisossomos entrem nela e o matem. A entrada ativa é diferente da fagocitose, porque ao entrar ativamente, o parasita foge da resposta imunológica, o vacúolo que ele estiver não será fusogênico, ele consegue moldar suas proteínas e a produção de ptns da célula hospedeira. O parasito tem as mesmas organelas secretórias que vimos anteriormente no Plasmodium spp., micronemas, róptrias e grânulos densos. Na invasão da célula hospedeira, o parasita encontra a célula e começa a secretar ptns que fazem junções móveis na membrana da célula hospedeira, ajudando a puxar parasito para a célula hospedeira. Entra formando vacúolo. Por que é uma infecção bem sucedida? Pela grande quantidade de proteínas secretadas, que bloqueiam ações da célula 15 hospedeira. CRAS (dos grânulos densos) bloqueiam fatores de transcrição associados à resposta imunológica. Algumas entram no núcleo alterando a expressão de genes da célula hospedeira. O ciclo lítico do Toxoplasma gondii ocorre após a invasão, quando taquizoítas já invadiram a célula nucleada e formaram o vacúolo parasitóforo, usufruindo das organelas da célula hospedeira para se replicar dentro da célula, recrutando o retículo endoplasmático, mitocôndrias, lisossomo (impedindo sua fusão) e egressar como mais taquizoítas. O parasito usa as organelas do hospedeiro, capta os nutrientes dele, sequestra organelas para o vacúolo (GRA7 e MYR). Se replica por endodiogenia, que é a forma assexuada de replicação. Depois do egresso, os taquizoítos invadem outras células. A rede túbulo-vesicular (TVN) auxilia na organização do parasito dentro do vacúolo, é formada de nano túbulos limitados por membrana, resultado da secreção dos grânulos densos. Na divisão, ou endodiogenia, uma célula mãe dá origem a duas células filhas, não ocorre desmontagem do envoltório nuclear, chama-se mitose fechada. Fica um corpo residual (com acúmulo de cálcio) que ajuda na saída do parasito de dentro da célula, como uma sobra da membrana. O ciclo de transmissão desse parasito se baseia em: o felino ingere o animal infectado com tecidos teciduais (como ratos), começa a infectar o intestino delgado do felino, se replica e se transforma nas formas de replicação sexual após invadir a célula intestinal felino. Gametas masculino e feminino se encontram, fecundam e formam os oocistos no intestino do felino, ele evacua esses oocistos, ficam no ambiente e em 5d amadurecem (esporulação), podendo ficar no ambiente por meses. No ambiente, vai contaminar outros animais, não se reproduz de forma sexuada nesses hospedeiros intermediários. Em grávidas, os taquizoítas invadem a placenta podendo causar toxoplasmose congênita. Pode haver transmissão também por transfusão sanguínea ou de órgãos, o principal meio é por alimentos contaminados do solo onde o felino defecou. 16 O ciclo de vida sexuado ocorre no intestino do felino, chega como oocisto ou bradizoíta (cisto tecidual), invade célula, começa replicação e se transforma em micro/macrogameta. Microgameta têm flagelos, saem da célula para o lúmen, encontram macrogameta em outra célula e entram, fecunda macrogameta e forma zigoto, oocisto não esporulado. Sai nas fezes e esporula. No ciclo de vida assexuado que ocorre nos hospedeiros intermediários, ingerimos alimentos contaminados com oocisto ou cisto tecidual, parede cística se rompe, infecção de células epiteliais intestinais. Como temos enzimas conversoras de lipídeos, não se formam os macro e microgametas, começa a se replicar nas células e forma taquizoítas. Começa o dano tecidual no intestino, vai infectar células com capacidade de migrar, como as do sistema imune, saindo do intestino para a circulação e alcançar outros órgãos. Dependendo da ativação do sistema imune ou não nos órgãos, pode ou não ter sintomas. Cepas podem causar danos mais graves até em pacientes imunocomprometidos. No músculo há perda de tônus muscular, no cérebro encefalite toxoplásmica, na placenta pode haver morte do feto, pode usar capilares para infectar outros órgãos. O parasita fica latente como bradizoíto, não o elimina totalmente. Na disseminação, os taquizoítos liberados das células intestinais invadem os vasos sanguíneos e linfáticos, disseminando-se para diversos órgãos e tecidos. O parasita tem preferência por tecidos ricos em sangue, como o cérebro, músculos e coração. 17 Evasão da Resposta Imune pelo Parasita O T. gondii possui diversas estratégias para evadir a resposta imune do hospedeiro, como: Inibição da apresentação de antígenos: O parasita interfere na apresentação de seus antígenos pelas células apresentadoras de antígeno, dificultando o reconhecimento pelos linfócitos T. Modulação da resposta imune: O parasita secreta moléculas que modulam a resposta imune, induzindo a produção de citocinas anti-inflamatórias e inibindo a ativação de células T. Formação de cistos: A formação de cistos permite que o parasita permaneça latente no hospedeiro, evitando o reconhecimento pelo sistema imune. Na interconversão do T. gondii, refere-se à capacidade do parasita de alternar entre duas formas distintas ao longo de seu ciclo de vida: os taquizoítos e os bradizoítos. Essa habilidade é fundamental para a sobrevivência do parasita e para a persistência da infecção no hospedeiro. Com o aumento dos fatores ocasionados pela resposta imune (aumento do IL-12, ROS, NO, IFN-y, pH e outros), o taquizoíto tende a virar bradizoíto e com a diminuição, ocorre o contrário. (estudar mais sobre essa parte em livro) Taquizoítos: São a forma aguda do parasita, caracterizada por rápida multiplicação por divisão binária. Essa forma é responsável pela disseminação do parasita pelo organismo do hospedeiro e pela manifestação dos sintomas da doença aguda. Bradizoítos: São a forma crônica do parasita, encapsulada em cistos. Essa forma se multiplica lentamente e é resistente às defesas do hospedeiro, permitindo a persistência da infecção por longos períodos. Os cistos são a forma do parasito com parede rica em açúcares e outros polissacarídeos, elástica e pouco permeável. Patogenia: Toxoplasmose adquirida: varia com a cepa e estado imunológico, há assintomáticos, flu-like, formas sintomáticos são com febre, mal estar, dores articulares e outros. Congênita: pode ter níveis diferentes, hepatomegalia, microcefalia, retardo, morte, pode dar toxoplasmose ocular. Diagnóstico: Teste do corante: se fantasmas, positivo, se der um azul uniforme, é negativo. Sorologia: ELISA +prático e + usado. Tratamento: sulfadiazina, pirimetamina, espiramicina (gestação). 18 Aula 5: Leishmania spp. e Leishmaniose Leishmania spp. A Leishmania spp. é um parasita intracelular obrigatório, que tem cinetoplastos (estrutura com DNA mitocondrial). Há Leishmania tegumentar ou visceral. É uma doença comum em áreas de mata, era muito presente na índia. É fatal se não for tratada, nos últimos anos sua notificação se tornou mais ágil. A leishmania visceral é principal, a tegumentar se divide em cutânea (localizada com lesão focal, difusa com lesões distantes e disseminada), e mucocutânea. A visceral também é chamada de Kalazar, além disso só é transmitida por duas espécies. A mucocutânea tem lesões cutâneas periféricas e nas mucosas superiores como palato, nariz, laringe e outros. Só a Leishmania viannia causa a mucocutânea. 1. Leishmaniose cutânea localizada É indolor, mostra um círculo elevado, avermelhado, geralmente ulceroso, trata-se com antiparasitários, uma ou mais lesões na mesma região do corpo onde o indivíduo pode ter sido picado mais de uma vez. Na cura clínica, o parasita nem sempre é exterminado. 2. Leishmaniose cutânea disseminada Em várias áreas do corpo, numerosas, pequenas e ulceradas, acneiformes, polimorfismo lesional. É uma forma mais grave da doença, caracterizada por múltiplas lesões cutâneas e, em alguns casos, acometimento de mucosas. O diagnóstico é feito com base em exame clínico, histopatológico e parasitológico. O tratamento é mais complexo e pode exigir a combinação de diferentes terapias. A prevenção envolve medidas de controle do vetor e proteção individual. 19  3. Leishmaniose cutânea difusa A leishmaniose cutânea difusa é uma forma rara e grave da leishmaniose tegumentar, caracterizada por uma disseminação ampla e persistente de lesões cutâneas. O diagnóstico e tratamento são complexos e exigem uma abordagem multidisciplinar. A prevenção da doença envolve medidas de controle do vetor e proteção individual. Placas vermelhas, respondem mal ao tratamento, manifestação anérgica, células paralisadas na resposta imune. 4. Leishmaniose mucocutânea A leishmaniose mucocutânea é uma forma grave da leishmaniose tegumentar, caracterizada pela destruição progressiva de tecidos da face. O diagnóstico é feito com base em exame clínico, histopatológico e parasitológico. O tratamento é complexo e pode exigir a combinação de diferentes terapias. A prevenção envolve medidas de controle do vetor e proteção individual. A boca fica destruída, o nariz também. É grave, pode evoluir de outros tipos, parasitas disseminam pela via hematogênica ou linfática, formam lesões destrutivas, desfigurantes, pode ter que tirar o nariz, pode vir da presença crônica da doença. Tratamento é difícil e ineficaz. Há 3 espécies principais circulantes: braziliensis, amazonenses e guayanensis. 5. Leishmaniose visceral Grave e fatal sem tratamento, parasita pode ir pro fígado, baço e medula óssea, disfunção hepática, anemia, casos graves com hemorragia, barriga inchada, seu tratamento é com internação. - Dermal pós Kalazar (PKD2): É consequência possível da visceral, várias lesões na pele, pode aparecer até 20 anos depois de curar a visceral. 20  - Sinais da doença visceral: é zoonose, pega-se por inseto vetor (flebotomínea), não é mosquito, há diversos reservatórios silvestres. Causa febre, dor de cabeça, anemia. Sintomas no cão são queda de pelo, emagrecimento, vômitos, apatia, febre irregular e outros. Cães e gatos são reservatórios urbanos. A leishmania se manifesta dentro dos macrófagos. O maior número de flebotomíneos está no Brasil, chamado de mosquito palha. Não dá para contê-los evitando água parada. A doença está, ao longo dos anos, se tornando cada vez mais urbana, deixando de predominar ambientes silvestres e rurais. O ciclo de vida do Leishmania spp. ocorre da seguinte forma: o flebotomíneo fêmea tem a forma promastigota procíclica (forma de multiplicação) da Leishmania spp. passa para forma metacíclica promastigota (infecciosa), que é essa a injetada na nossa pele junto da saliva (que ajuda a infecção a se estabelecer). A metacíclica é fagocitada por fagócitos profissionais (macrofágos, DC, neutrófilos) e se transforma em amastigota (estabelecimento da infecção), se multiplica até o macrófago arrebentar até ser captada de novo e recomeçar o ciclo. Quando estiver no flebotomíneo, volta para a forma promastigota.. 21 Na forma amastigota, é multiplicativa, mantém infecção crônica dos macrófagos e é oval possui um pequeno flagelo não funcional que quase não é visível. na forma promastigota procíclica (presente no aparelho digestivo do flebotomíneo) é não infectiva, multiplicativa, tem 1 mitocôndria, cinetoplasto, DNA mitocondrial, bolsa flagelar, lipossomos. A forma promastigota metacíclica é não multiplicativa, infectiva, tem as mesmas organelas, expressa proteínas que permitem a infecção de macrófagos e está presente nas glândulas salivares do flebotomíneo. Na infecção cutânea, o flebotomíneo fêmea pica e passa Leishmania + saliva e isso desencadeia uma série de respostas celulares, como mostra abaixo: - Picada do mosquito: A fêmea do mosquito infectada pica a pele, depositando os parasitas (promastigotas) no local da picada. - Fagocitose: Os macrófagos do hospedeiro fagocitam os promastigotas. - Transformação em amastigotas: Dentro dos macrófagos, os promastigotas se transformam em amastigotas, forma infectante intracelular. - Multiplicação: Os amastigotas se multiplicam dentro dos macrófagos, causando a destruição celular e o aparecimento de lesões na pele. - Disseminação local: Os amastigotas podem se disseminar para outros macrófagos, aumentando a extensão da lesão. 22 Na infecção visceral, o parasito vai para a corrente sanguínea e afeta outros sítios. A Leishmania se adaptou para ter formas de escape da imunidade inata, como a desativação do complemento. A Leishmania invade o macrófago, se diferencia na forma amastigota em vacúolos separados, depois faz divisão binária até arrebentar a célula. - Picada do mosquito: O processo de infecção inicial é semelhante à leishmaniose tegumentar. - Disseminação para órgãos internos: Após a multiplicação nos macrófagos da pele, os parasitas podem se disseminar para órgãos internos, como fígado, baço e medula óssea. - Multiplicação nos órgãos: Nos órgãos internos, os amastigotas continuam se multiplicando dentro dos macrófagos, causando lesões e disfunção dos órgãos. Na interação com o hospedeiro, a superfície do parasita é coberta de moléculas que interagem com o hospedeiro, um deles há uma protease chamada de GP63 que inativa um dos componentes do sistema complemento. A GP63 diminui a resposta do S. imune e favorece a entrada nos macrófagos (LP6 na sua superfície). Favorece a maturação do fagossomo. A Leishmania modula a transição de vesículas que formam o fagossomo até ele se tornar o vacúolo parasitóforo, que será adequado para ela proliferar e conseguir nutrientes ali. Ela induz a exclusão de componentes, retarda a inclusão de outros. A Leishmania induz alterações epigenéticas (alteração no DNA) e também passa por elas na célula. LRV1 - Vírus de RNA da Leishmania, presentes no subtipo Viannia, ativa receptores de macrófagos, aumenta citocinas inflamatórias e severidade da lesão. Infecções virais podem gatilhar formas mais severas da doença. A resposta do hospedeiro é muito complexa e influencia o quadro clínico, por isso é difícil fazer a vacina. Diagnóstico: Exame parasitológico, observação do parasita, biópsia da lesão, olhar clínico, quanto mais crônica a lesão, menor a carga parasitária. Punção da medula, imunofluorescência, PCR. Tratamento: glucantine, efeitos tóxicos IV ou IM. Pentostan, pentrocarinat, altamente tóxico, anfotericina B. 23 Aula 6: Doença de Chagas e Trypanosoma cruzi Trypanosoma cruzi Doença causada pela infecção com o tripanosomatídeo T. cruzi é dividida em fases: aguda e crônica (assintomática/indeterminada e sintomática/crônica). Crônica é de fato a doença de Chagas. A aguda é caracterizada por grande quantidade de parasita circulando no sangue e tecidos. É um protozoário intracelular obrigatório para completar seu ciclo de vida, mas pode sair delas para o sangue e linfa. Epidemiologia: doença das Américas. Não tem T. cruzi circulando em outras regiões tropicais (diferente da Leishmania). Mudanças climáticas, de vegetação que aumentam a circulação do vetor (atinge mais locais) —> mesmo serve para Leishmania. Se encontra pessoas com doença de Chagas em outros continentes, mas é fruto de migração. Se o vetor for parar no ecossistema de outros países e se adaptar bem pode ser que a doença comece a circular. Várias espécies de triatomíneo podem ser vetor. —> Descoberta do parasita: Feita por Carlos Chagas, identificou o protozoário, ciclo de vida, sintomatologia, etc. Sempre se refere à cepa que está sendo estudada, a diversidade genética dentro da espécie é enorme, por isso parasitas são identificados de acordo com as cepas. —> Mecanismos de transmissão: - Vetorial: de maior importância epidemiológica por muito tempo, mas aqui no Brasil não mais. Forma infectiva: tripomastigota metacíclico. - Transfusional: importante nas áreas urbanas. Forma infectiva: tripomastigota sanguícola. - Congênita: Forma infectiva: tripomastigota diferenciada a partir de ninhos de amastigotas na placenta. - Acidental: inoculação por agulha ou contato com mucosa de material contendo tripomastigotas. - Ingestão: alimentos contaminados com fezes de triatomíneos, canibalismo. Forma infectiva: tripomastigotas. Região Norte com alta incidência (açaí). Mais predominante atualmente. - Transplante de órgãos: pode resultar em doença aguda grave. Forma infectiva: amastigotas. - Sexual: teoricamente possível. Infecta todas as células nucleadas, reservatório em tecido adiposo, tropismo por músculo cardíaco (doença cardíaca aguda). Ultrapassa mucosas.Atualmente, metade dos casos de doença de Chagas estão concentrados em áreas urbanas.Espécies silvestres com alta taxa de infecção natural, ou seja, muitos reservatórios. 24 —> Doença: - Forma aguda: dura de 1 a 4 meses. Pode ser sintomática ou assintomática. Alta parasitemia. Infiltrado inflamatório em diversos órgãos. Alto parasitismo tissular. Miocardites/encefalites aguda. Início da produção de anticorpos específicos, controle da carga parasitária e início da forma indeterminada. Sinal de Romaña: chagoma de inoculação (edema). Sintomas similares aos da gripe. - Forma indeterminada: pode durar até 30 anos. Sem sinais clínicos, com parasitemia e discretas alterações histopatológicas. Exame sorológico positivo. Pode ter morte súbita. - Forma crônica: ausência de parasitos no sangue. Sinais clínicos: cardite progressiva, megacólon e megaesôfago. 30% dos indivíduos infectados têm forma crônica. Diferença entre cepas gera a diferença nos sinais clínicos (músculo cardíaco, musculatura lisa do intestino, etc - forma cardíaca ou digestiva). Baixo parasitismo tissular. —> Ciclo de vida: alterna seu ciclo de vida entre o vetor e o hospedeiro mamífero. Desenvolve-se no tubo digestivo de triatomíneos (hemípteros hematófagos). Quando a fêmea se alimenta de sangue, defeca depois. Forma infectiva das fezes é tripomastigota metacíclico e depositada na pele, penetra mucosa e entra em células não 25 fagocíticas. Cruzi vive no citoplasma. Entra na célula, se diferencia em amastigota e depois em tripomastigota sanguíneo (célula rompe). Invade outras células. —> Transmissão vetorial: Fêmea quando precisa botar ovo precisa do sangue mamífero. Não consegue voar (aumenta peso) e defeca. Ciclos de transmissão diferentes: natural, para-domiciliar e domiciliar. —> Morfologia do T. cruzi: - Epimastigota (parece promastigota da Leishmania): se divide no trato digestivo do triatomíneo. Não infectiva. Flagelo emerge na região anterior. Cinetoplasto na forma de bastão. - Tripomastigota: infectiva, resistente a lise por complemento, infecta quase toda célula nucleada, não se divide. Flagelo emerge na região posterior. Metacíclico (fezes e no mamífero assim que se infecta). Sanguíneo (mamífero). Tem membrana ondulante. Cinetoplasto arredondado, está na parte posterior do núcleo. - Amastigota: se divide dentro da célula do hospedeiro. Transplante de órgãos. Cinetoplasto arredondado e na região anterior. Flagelo não aparente. É arredondado/oval. Tem impedimento de troca de vesículas (bolsa flagelar). Protozoários com características moleculares peculiares. Tem cinetoplasto, não tem promotores de RNA-polimerase II característicos (tirando o brucei). Realiza a transcrição policistrônica e trans-splicing. Resistência alta a estresse oxidativo e a danos ao DNA. Pol I: RNA mitocondrial; Pol II: codifica proteínas. T. Cruzi infecta todas as células nucleadas por mecanismos ativos, utilizando vários receptores distintos. Possui tropismo por alguns tipos celulares: cardiomiócito, músculo liso e macrófago.Invasão: adesão, sinalização, invasão ativa e disseminação sanguínea (modificar permeabilidade vascular). Promove aumento citoplasmático de cálcio (segundo mensageiro, modificação de vias de sinalização e transcrição de genes) por aumento de IP3 ou AMPc. Principal mecanismo de invasão: cepa Y. Etapa fundamental é recrutamento de lisossomas periféricos para o ponto de contato entre o parasita e a célula pelo cruzi (isso ocorre em todas as células para reparo de membrana). 26 Duas populações principais de lisossomas: perinuclear e periférica. Lisossoma se fusiona com membrana, parte interior do lisossoma fica voltada para o exterior da célula, despeja conteúdo lisossomal para fora da membrana, gera ceramida na região, sinalizando para a célula pegar esse pedaço da membrana e botar para dentro. Lisossoma sabe aonde ir por gradiente de cálcio. Endocitose rápida. Trypanosoma dentro de vesícula (vacuolo parasitóforo). TcTOX (semelhante a C9 do complemento) faz poro na membrana do vacúolo e escapa pro citoplasma, onde vira amastigota, divide, vira tripomastigota de novo e rompe célula. Amastigota extracelular quando a célula rompe antes da diferenciação. Destruição tecidual é por inflamação causada pela resposta ao parasita. Escapa do sistema imune, da via do complemento e tem mecanismo de escape por sialilação da superfície do tripomastigota (transialidase tira ácido siálico terminal da superfície da célula e bota na sua sup, açúcar negativo) —> Diagnóstico: Exame parasitológico direto, exame sorológico funciona bem também inclusive para fase crônica. Exames parasitológicos diretos (gota espessa), ELISA —> Tratamento: Benzonidazol: ajuda a zerar a parasitemia rápido para evitar que entre na fase crônica. Mecanismo de estresse redutivo. Aula 7: Entomologia —> Insetos: Têm o maior número de espécies e diversidade, além de 3 pares de patas. Têm um sistema sensorial sofisticado (estratégia para combate do inseto), sistema digestivo fechado, circulação semi aberta, sistema imune. Diferentes ciclos de vida: holometábolo (flebotomíneo, mosquitos, metamorfose completa: ovo, larva,....), hemimetábolo (nasce no ovo como mini inseto adulto, se alimenta, cresce, vira inseto adulto macho/fêmea, sofre algumas modificações, metamorfose incompleta, triatomíneo), ametábolo (nasce como miniatura do inseto adulto, cresce, só aumenta de tamanho). Geralmente, o holometábolo está em diferentes locais em diferentes fases da vida, enquanto o ametábolo costuma continuar no mesmo ambiente, se alimentando do mesmo. Dentro do processo de hematofagia (se alimentar de sangue), podem transmitir o patógeno (forma biológica de transmissão é essa). Hematofagia supre necessidades de crescimento e reprodução. Toda vez que passa de um estágio para o outro do crescimento, faz uma muda. 27 Sistema digestivo fechado: alguns parasitas têm que vencer as barreiras do sistema digestivo para se desenvolver no vetor. Circulação semi aberta: hemócitos (células de defesa). Transmissão pode ocorrer de forma biológica ou mecânica. Vetor é todo ser vivo que é capaz de transmitir um agente patogênico, de maneira ativa ou passiva. Vetor mecânico: transportam agentes patogênicos em seus órgãos sem que haja multiplicação ou diferenciação desses patógenos. mecanismos de contaminação dos vetores -dispersão em seus apêndices, regurgitação e eliminação nas fezes. Formiga, barata, mosca. Vetor biológico: funcionam como abrigo biológico em que ocorre a replicação e diferenciação do agente patogênico para a forma infectiva, que é capaz de infectar novo hospedeiro. Mecanismos de transmissão: fluxo salivar (vírus, Plasmodium), excreção pelas fezes (T. cruzi), regurgitação (Leishmania), rompimento do aparelho bucal (microfilárias). Como esses vetores encontram o hospedeiro vertebrado? Por sensilas mecanorreceptoras, higrorreceptoras, termorreceptoras, gustativas e olfativas. Moléculas que são atrativas (pistas) para determinadas espécies: amônia, CO2, ácido lático, octenol. Triatomíneos que preferem picar humanos, outros que preferem galinhas, etc, depende muito dessa resposta sensorial dos insetos, onde algo que o hospedeiro produz os atrai. Hematofagia: As moléculas facilitam esse processo hematofágico. Assim que colocam o aparelho dentro da derme do hospedeiro, eles injetam a saliva, produzida pelas glândulas salivares, com moléculas anti agregadoras plaquetárias, anticoagulantes, vasodilatadores, anestésicos, etc. Picada do flebótomo é mais dolorida que de inseto (dano tecidual maior porque tem aparelho bucal mais curto). O comportamento dos insetos determina a transmissão de doenças humanas transmitidas por eles. Antropofilia (se vive com humanos) X Zoofilia (se vive com outros animais); Endofilia (colonizar habitações humanas) X Exofílicos. Os mecanismos de defesa do inseto muitas vezes bloqueiam a diferenciação dos patógenos. A microbiota do TGI dos insetos pode bloquear a transmissão de parasitas. Por isso, há mais parasitas em insetos tratados com antibiótico. Existem insetos infectados com bactéria que aumenta a resposta imunológica do inseto e bloqueia a transmissão de arbovírus, essa é uma das estratégias de combate. A competência vetorial é a habilidade do vetor de permitir o desenvolvimento e propagar o patógeno. Depende da combinação genética da população de insetos, da combinação genética dos patógenos e da microbiota presente em indivíduos daquela população. A capacidade vetorial depende da densidade do vetor e do hospedeiro, da taxa de picada (proporção entre humano e vetor), competência vetorial, taxa de sobrevivência do vetor, período de incubação extrínseco (desde que o inseto adquire patógeno até ele estar na forma infectiva e poder ser transmitido), sobrevivência de inseto. A capacidade vetorial é conceito mais amplo: possibilidade de determinada espécie, num intervalo de tempo e local determinados, transmitir o patógeno. A transmissão por mosquitos depende da época do ano: altas temperaturas, alta umidade, pluviosidade importante (formas imaturas são aquáticas). Fatores ambientais determinam a transmissão de doenças, a capacidade vetorial. O Aedes transmite mais no verão. 28 Manejo Integrado de Vetores (MIV): ferramentas para combate de vetores, uso de forma integrada. Existem insetos resistentes a inseticidas. Conhecimento sobre ecologia/biologia de vetores (criadouros, ciclo de vida), padrões de transmissão da doença, condições socioeconômicas; integração de metodologias de controle vetorial adequadas (sanitárias, químicas, biológicas); fortalecer envolvimento das comunidades; pesquisa básica aplicada; vigilância entomológica (padrões geográficos são dinâmicos, vigilância do adulto). Controle: - Medidas químicas: larvicidas (larvas), borrifação residual intradomiciliar, mosquiteiros impregnados, nebulização espacial (cuidado porque mata artrópodes no geral, até os que não se deseja matar) (adultos). Entender o grau de resistência aos inseticidas. - Desenvolvimento de novas técnicas de controle: técnicas de transgênese (organismos geneticamente modificados: bloqueio do parasita ou diminuição da população). Infecção de mosquitos com Wolbachia (bacteria), aumenta a resposta imunológica do inseto e impede a transmissão de arbovírus, torna o inseto refratário, tem rápido espalhamento. —> Triatomíneos e doença de Chagas: Países que não tem vetor mas tem gente com doença de Chagas: migração e transfusão sanguínea. Insetos hematófagos da família Reduviidae transmitem o T. cruzi. Metamorfose incompleta (já nasce como miniatura). Estritamente hematófago. Ovo -> Ninfas -> Adulto. Principalmente noturnos, os mais importantes para a entomologia médica são os que se alimentam de sangue humano (antropofílicos) e são endofílicos. Geralmente estão próximos à fonte sanguínea. Ciclo silvestre: não são vetores importantes para transmissão humana, mas para manter o T. cruzi no ambiente. Ciclo peridoméstico: os triatomíneos geralmente preferem outros animais, mas eventualmente podem picar humanos. Ciclo doméstico: triatomíneos muito antropofílicos e endofílicos —> extremamente importante para a transmissão humana. Esses parasitas precisam passar por dois hospedeiros. O inseto adquire parasita na forma tripomastigota sanguínea. Quando entra no inseto: mudança de pH, temperatura, oferta de nutrientes diferentes, estresse osmótico e oxidativo -> transforma na forma epimastigota (forma replicativa). Vai se replicando e movendo para parte posterior do intestino, onde se transforma para forma tripomastigota metacíclica (infectiva). Diferentes condições induzem essa transformação. Se o barbeiro passa meses sem se alimentar, tem mais epimastigota. Para a transmissão do T. cruzi ocorrer, o barbeiro precisa se alimentar e defecar quase ao mesmo tempo. Pica -> Coça -> Infecta. Papel do triatomíneo na transmissão oral: O barbeiro é triturado com o alimento ou alimento está contaminado com as fezes do barbeiro. Controle: insetos com hábitos noturnos, silvestres e domésticos, hemimetábolos. Controle importante é melhoria das casas, pulverização de inseticidas (muito usado aqui), mosquiteiros e telas, higienização de 29 alimentos, teste de doadores, protocolo de segurança para prevenir acidentes de laboratório. —> Flebotomíneos e leishmanioses: Problema: urbanização de vetores Flebotomíneos: insetos hematófogos. No novo mundo: Lutzomyia, velho mundo: Phlebotomus. Ciclo de vida: ciclo todo terrestre, flebótomo fêmea bota os ovos em matéria orgânica (não consegue fazer controle da forma imatura pq larvas são muito pequenas e estão na terra). Ciclo de vida holometábolo. Somente a fêmea se alimenta de sangue. Macho não transmite biologicamente o parasita. Ciclo de vida: adquire forma amastigota (forma do hospedeiro vertebrado que está dentro dos macrófagos), parasita se diferencia para promastigota, replica. Ligação de promastigotas às células epiteliais do intestino médio do inseto, se não acontecer parasita é eliminado na excreção. Leishmania migra pro intestino anterior, onde se diferencia para promastigota metacíclica (infectiva), produz moléculas que formam gel secretório e degrada válvula importante para segurar o sangue quando o inseto se alimenta (fecha e sangue não volta). Válvula é formada por quitina, então Leishmania secreta quitinase, degradando a válvula. Sem a válvula, parte do sangue retorna com a Leishmania. Quantidade de sangue adquirida quando ta infectado é menor (gel secretório bloqueia 30 região anterior), então pica mais vezes. Eles têm um bico pequeno, degrada tecido e fazem poça de sangue. Bactérias regurgitadas, proteofosfoglicano são importantes para o estabelecimento da infecção: inóculo infeccioso. Antibióticos: dificulta a infecção. Controle: hábito crepuscular, silvestres e urbanos, holometábolo, formas imaturas terrestres. Diagnóstico precoce e tratamento, mobilização social (cuidado com cães, limpeza do peridomicílio), controle do vetor. Controle das formas imaturas não é feito: controle químico dos vetores adultos, mosquiteiros com inseticida, repelente. Aula 8: Mosquitos e doença Os mosquitos/pernilongos são um grupo de insetos com duas asas e antenas longas, os que vemos em casa geralmente são alguns culicídeos: Aedes e Culex. Há também os Anopheles. Nem todo mosquito é hematófago. Aedes, Culex e Anopheles: mesmo ciclo de vida dos flebotomíneos (o que transmite Leishmaniose), onde passa por ovo, larva, pupa e adulto, são holometábolos (ciclo de vida completo, com fases diferentes), sua larva é aquática e se alimenta de matéria orgânica. Eles se diferenciam pela forma como a larva se posiciona na água. 31 8.1 Mosquitos anofelinos Chamado comumente também de mosquito prego. São vetores de parasitos de Plasmodium, que é o agente causador da Malária. O principal vetor é o Anopheles gambiae, porque ele prefere picar humanos. Um dos brasileiros é o Anopheles darlingi, altamente hemofílico. Endofílicos (preferem picar dentro de habitações), antropofílicos (preferem picar humanos), têm menos de 1 cm, descansam de barriga pra cima. A piora do quadro de Malária varia com a cepa do Plasmodium. O ciclo de vida do Plasmodium dentro do seu inseto vetor (Anopheles) ocorre da seguinte forma: Os gametócitos feminino e masculino estão dentro do inseto (que é seu hospedeiro definitivo), a partir daí ocorre reprodução sexuada, se diferenciam em macrogametócito e microgametócito (respectivamente), fecundam e forma o zigoto, atingem as células intestinais do inseto, se fixam e se replicam, se diferenciando em oocisto (antes de replicar, fazendo mitose), e os oocistos se rompem (caem na hemocele, onde estão todos os órgãos do inseto) e passam para a forma de esporozoítas (todo o processo dura entre 10 e 14 dias), a partir daí vão para o tecido da glândula salivar. Como ele rompe a barreira para sair do intestino médio? Se o sistema imune do mosquito perceber, pode eliminar o parasita no caso de algumas espécies. - Criadouros para larvas de Anopheles: ambientes naturais, reservatórios de água, invadem casas para picar seus hospedeiros. - Controle: microscopia para identificar parasito, diagnóstico precisa ser precoce (evitar mais mosquitos infectados) e preciso, pode-se controlar com larvicidas, sem acúmulo de água, borrifação intradomiciliar (raro), mosquiteiros, repelente, controle químico de vetores adultos. Em comunidades pequenas, treina-se um morador para diagnosticar por microscopia e tratar (se for muito longe do postinho). 32 8.2 Subfamília culinaceae (Aedes e Culex) - Aedes aegypti São os vetores de vírus que causam Dengue, Febre do Chikungunya, Zika e Febre Amarela. É extremamente adaptável ao ambiente urbano (favorece a transmissão por ter muita gente), ciclo de eclosão do ovo (5-7 dias), faz 5 ciclos de repasto e oviposição, transmite também da mãe para prole (e também ao mosquito copular), diurnos, endofílicos, antropofílicos, o macho ajuda a espalhar o parasito, mesmo sem picar. Faz oviposição em saltos (aumenta o sucesso da prole, espalha) e seus ovos resistem à dessecação (até 1 ano). O ciclo evolutivo do vetor é muito parecido com o do vetor da malária. Os vírus chegam ao intestino do vetor, onde colonizam as células intestinais e se replicam. Depois, saem do intestino e se distribuem por todos os tecidos do inseto. A invasão dos vírus na glândula salivar permite a transmissão. Se os vírus chegarem aos ovários do inseto, pode ocorrer transmissão para a prole. O vírus da zica pode colonizar o aparelho reprodutor e ser transmitido na cópula. O Aedes tem o mesmo controle do Anopheles e a sua larva não é resistente à dessecação, só na fase de ovo. O controle biológico pode ser feito por meio da Wolbachia, bacteria que impede que o mosquito seja infectado por vírus como o da dengue e da chikungunya. - Culex (Mosquito noturno e urbano, holometábolo, formas imaturas aquáticas) São vetores da filaríase linfática (vermes enormes, da elefantíase), hábito noturno, faz barulho no ouvido, criam-se em água suja, também transmite vírus Oropouche, transmissão do verme é por 2 hospedeiros, rompe o aparelho vocal do inseto para ser transmitido porque é enorme, controla com menor frequência e trata com DEC. São mosquitos de hábitos noturnos, inseto bem adaptado aos costumes humanos, procriando-se com facilidade em águas poluídas, usam as casas como abrigo durante dia e noite, antropofílicos, endofílicos, transmitem filaríase linfática e Oropouche. 33 As microfilárias da filaríase linfática entram no mosquito quando ele vai se alimentar do sangue de alguém infectado, elas entram pelo esôfago até o intestino, depois ganham acesso a hemolinfa e migram para os músculos torácicos do mosquito, onde se desenvolvem e no seu terceiro estágio, saem e migram para a cabeça e proboscis (como se fosse o bico), e é transmitido quando o mosquito se alimenta novamente de outra pessoa, quebrando o aparelho vocal do inseto em sua saída, por conta do tamanho. O controle dos mosquitos Culex é feito através do diagnóstico precoce e tratamento das pessoas infectadas pelos patógenos que esses vetores carregam e também através do controle do vetor: químico de adultos (borrifação) e larvas, mosquiteiros e telas de proteção, repelente, tratamento de esgotos. Já o tratamento antifilarial específico adotado é Dietilcarbamazina.No período pré tratamento deve-se realizar a quantificação da carga parasitária, por meio da coleta do sangue venoso (sangue total com EDTA), através da técnica de filtração em membrana de policarbonato, bem como o seguimento do antígeno circulante filarial e ELISA. Dietilcarbamazina (DEC): A DEC é um derivado da piperazina utilizada atualmente no Brasil, na forma de comprimidos de 50mg da droga ativa. Sua administração é por via oral e apresenta rápida absorção e baixa toxicidade. Esta droga tem efeito micro e macro filaricida, com redução rápida e profunda da densidade das microfilárias no sangue. 34 Aula 9: Ectoparasitos Nessa aula falaremos das pulgas, piolhos, ácaros e moscas. Ectoparasitas são seres que parasitam o corpo de um hospedeiro de forma externa, ou seja, vivem na superfície ou cavidades do animal. O prefixo "ecto" vem do grego e significa "fora" ou "exterior". São artrópodes, e precisam estar associados ao seu hospedeiro para se desenvolver, podem ou não ser vetores. 9.1 Pulgas (Sifonápteros) Elas têm desenvolvimento holometábolo (metamorfose completa, não competem por recursos em suas diferentes fases de vida), são parasitos de mamíferos, se adaptam a troca de hospedeiro. Suas fases são: ovos caem no chão (2-20 dias), larvas detritívoras (9-15 dias, fazem desenvolvimento no solo e sobrevivem mais de 100 dias em jejum), pupas (7 dias) e se tornam adultos hematófagos. Parasitam mamíferos, animais de sangue quente. O adulto tem a terceira perna muito grande, que ajuda no salto para outros hospedeiros, buscando transitar. A pulga conhecida como pulga humana (Pulex irritans) é uma exceção à regra, não transita bem. Suas picadas (do Pulex irritans) são irritantes por causa da saliva desses insetos, podem levar à anemia do hospedeiro (por conta de uma infecção secundária causada ao coçar). Trata-se com anti histamínico para evitar coceira, trata com banhos e com higienização também. A maioria das pulgas passa a maior parte do tempo em um hospedeiro quando adultas, mas podem se transferir facilmente de um indivíduo hospedeiro para outro. A pulga humana é o vetor da peste negra desde o século 14. O bicho do pé (Tunga penetrans), as suas fêmeas de bicho-de-pé, se enterram sob a pele do hospedeiro e se tornam parasitas estacionários, intracutâneos e subcutâneos. Elas entram e, quando a pessoa com a fêmea presa no pé pisa em uma área infestada, elas encontram machos e copulam, de forma que a fêmea passa a produzir ovos dentro de si até ficar do tamanho de uma ervilha. Forma-se um halo branco que é o abdômen cheio de ovos, que serão colocados no chão, não é hematófago, se alimenta de pele e afins, quando no pé, deve-se retirar de forma cirúrgica para evitar a eclosão. Também pode colocar vaselina na área para vedar a área e evitar que a fêmea respire. Como não são hematófagos, a fêmea se alimenta 35 da pele que consome no local onde está inserida. A doença que esse ectoparasita causa é a tungíase, doença de pele: coceira, dor, inflamação, infecções secundárias. 9.2 Piolhos (Anoplura) Tem desenvolvimento hemimetábolo (semi completo), fica no mesmo hospedeiro durante seu ciclo de vida. Suas patas têm garras que o prendem no cabelo ou nas roupas, não há trânsito. Costumam ter especificidade de hospedeiros, suas fases são ovos que permanecem aderidos (6-9 dias), ninfa (7 dias) e adultos hematófagos (30 dias). Os adultos se alimentam diversas vezes ao dia e a fêmea coloca 5-10 lêndeas por dia. O Pediculus humanus corporis é o mais comum na europa (usam mais roupas, tomam menos banhos), como seu nome já diz, é o que costuma ficar nas roupas, enquanto o capitis é o que está na cabeça. As características de ambos são mais comuns, a coceira é pela interação com a saliva, o tratamento dos dois é com shampoos, catação, corte de cabelo e outros. O Pthirus pubis é o famoso chato, piolho pubiano, está em pêlos pubianos, axilas, cílios. Causam coceira e irritação na área afetada, é considerada uma DST e se é encontrado em criança, é um alerta para violência sexual. A infestação por piolhos (pediculose) não é fatal, mas pode causar desconforto significativo ao hospedeiro; 9.3 Ácaros (Sarcoptes scabiei) Causam a escabiose, estabelecem galerias na pele, sua manifestação se chama sarna (uma das causas é a escabiose, com buracos na pele, inflamação, coceira), coloca ovos nessas galerias, é hemimetábolo, mas pode ou não deixar o hospedeiro. Trata com remédio, inseticida no ambiente. 9.4 Moscas (miíase) A miíase se define por: infestações em vertebrados vivos, incluindo o homem, por larvas de dípteros, particularmente moscas sarcofagídeos, califorídeos e cuterebrídeos que, pelo menos em parte de seu ciclo, se nutrem em tecidos vivos ou mortos ou de líquidos corporais, com lesões decorrentes destas invasões. Não têm hematofagia claramente associadas, se alimentam de matéria viva, holometábolos, suas larvas podem se desenvolver dentro do seu corpo, a mosca adulta não. Há a miíase furuncular (causa uma inflamação elevada, que vem classicamente pelas costas de um mosquito que carrega ovo de mosca). A Dermatobia hominis causa a miíase furuncular penetrando ativamente na pele, após o ovo ser colocado no local pelas costas de 36 vetor hematófago, a larva cresce e se movimenta dentro do músculo, causando dor, pode ter outros pontos associados, pode-se ver a sua movimentação. A Cochliomyia hominivorax, cavitária, faz a penetração ativa em feridas abertas e deposita os ovos, trata com inseticida após remover, esse que é o famoso calcanhar de maracujá (miíase cavitária). 37