ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE PDF

ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE L’orthodontie et l’orthopédie dento-faciale sont relativement synonymes (orthodontie est utilisé pour les adultes, et orthopédie pour les enfants et adolescents). Elle a pour objectif de restaurer l’esthétique et la fonction. Le rôle du dentiste...

ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE L’orthodontie et l’orthopédie dento-faciale sont relativement synonymes (orthodontie est utilisé pour les adultes, et orthopédie pour les enfants et adolescents). Elle a pour objectif de restaurer l’esthétique et la fonction. Le rôle du dentiste généraliste est celui de : - faire un diagnostic précoce pour permettre de traiter les patients préventivement - informer le patient Examens cliniques Tout examen complémentaire n’a intérêt que si il est demandé à la suite d’un examen clinique qui repose sur l’observation et la palpation. On a les examens cliniques : - de face ➙ on détermine la ligne bipupillaire sur laquelle il fait imaginer une perpendiculaire passant par l’ophyron (sur cette perpendiculaire on va repérer la pointe du nez, l’arc cupidon, les centres inter-incisifs SUP et INF, et le pogonion) - de profil ➙ on distingue les plans transfrontal, normofrontal et cisfrontal, et pour déterminer le bon plan correspondant au patient, il faut repérer le plan de Franckfort et tracer 2 perpendiculaires à ce plan horizontal : on obtient ainsi le plan frontal ANT (passant par le nasion cutané) et le plan frontal POST (passant par le point le plus bas de l’arcade orbitaire), ainsi on peut voir si l’étage INF de la face s’inscrit entre ces 2 plans frontaux classe 1 classe 2 classe 3 - endobuccal de face ➙ on regarde si le patient a un overjet ou un overbite, on analyse la correspondance des centres inter-incisifs SUP et INF par rapport au plan sagittal médian - endobuccal latéral ➙ on regardera à quel type de classe molaire-canine appartient le patient : classe 1 ➙ normal, les molaires SUP débordent sur les molaires INF classe 2.1 ➙ grand overjet (horizontal) classe 2.2 ➙ grand overbite (recouvrement) classe 3 ➙ on a un shift distal des dents SUP ou un shift mésial des dents INF (en ANT on peut avoir toutes les combinaisons : bout-à-bout, articulé inversé, etc) classe 1 classe 2.1 classe 2.2 classe 3 Anna Ravera 1 Les para/dysfonctions L’assainissement des fonctions commence déjà à l’âge de 3-4 ans, et si on arrive à corriger ces parafonctions chez l’enfant, on aura des corrections spontanées des malpositions dentaires (on favorisera l’enfant à avoir une croissance maxillo-faciale harmonieuse) : - succion du pouce ➙ si on attend l’age adulte pour corriger la béance on sera obligés à faire un TTT ortho fixe bimaxillaire + chirurgie - déglutition 1aire et pulsion linguale ➙ on peut avoir une béance, un articulé bout-à-bout, etc - respirateur buccal ➙ arrive en cas de pathologies ORL ou suite à une habitude de ne pas se moucher, l’enfant a pour habitude de respirer par la bouche et par conséquence il a une dysmorphose maxillo-faciale et occlusale (visage allongé, air fatigué, hypoplasie au niveau de l’étage moyen et hypodéveloppement des pommettes, béance labiale, hypodéveloppement transversal des maxillaires car la langue épouse l’arcade mandibulaire pour permettre le passage de l’air, et ne permettra pas au développement transversal du palais) - défaut de prononciation ➙ peut être due à une dysfonction de déglutition ou peut être du à un frein lingual trop court/charnu (freinectomie + rééducation logopédique car sinon il pourrait développer une glossoctose qui est une cicatrisation hypertrophique) Les examens complémentaires (permettent de préciser le diagnostic) - RX panoramique ➙ se fait après l’examen clinique - téléradiographie de profil ➙ aboutit à une étude céphalométrique : on va faire des mesures, on va prendre certains repères, pour pouvoir mesurer pas mal d’angles et quelques mesures millimétrées (pour que cette téléradiographie permette un diagnostic précis, le patient doit être en RC, avoir les lèvres tout à fait relâchées) - empreintes des arcades dentaires ➙ permettent d’approcher le patient de manière précise et d’arriver à un diagnostic final Ages des TTT - 3 ans ➙ traiter à le moment les pathologies ORT et respiratoires, âge pour faire le sevrage de la tétine/pouce, éduquer l’enfant à la déglutition secondaire, on réserve la logopédie à un âge scolaire où l’enfant aura des notions de discipline acquises à l’école - 5 ans ➙ on peut déjà envisager des TTT précoces à l’âge de 4-5 ans (denture lactéale) - 6 ans ➙ on peut proposer des TTT logopédiques car l’enfant est plus coopérant - 7-8 ans ➙ l’ossification est relativement souple au niveau des sutures, c’est l’âge des TTT interceptifs, nos choix thérapeutiques seront : disjonction palatine ➙ va engendrer une augmentation de la dimension transversale du maxillaire qui se parque par un diastème ANT protraction maxillaire recul du maxillaire propulsion mandibulaire - 10-12 ans ➙ c’est l’âge où le patient est en denture définitive et pendant lequel un traitement orthodontique fixe peut être appliqué. - adulte ➙ il a des exigences esthétiques, des altérations paro, des mutilations dentaires, absence de croissance résiduelle Anna Ravera 2  1. La croissance du squelette facial 1. Le mésoblaste primaire et les 2 ecto-mésenchymes des crêtes neurales vont donner l’ébauche mésenchymateuse du squelette osseux cranio facial 2. du 22 au 28ème jour on aura une migration progressive des crêtes neurales de la partie postérieure vers la partie antérieure pour déterminer les bourgeons maxillaires et les premiers arcs branchiaux 3. vers la fin de la 4ème semaine in utéro : - l’ébauche mésenchymateuse du squelette osseux cranio-facial s’identifie au dessus du tube neural en voute du crâne, en dessous du tube neural en base du crâne, en avant du tube neural en bourgeons faciaux - le tube neural perd progressivement sa forme de tube pour se différencier en : prosencéphale, rhombencéphale, tube neural, différentes ébauches du crâne et de la base du crâne qui vont s’identifier 4. de la 4ème semaine à la fin du 2ème mois, il va s’établir le squelette cartilagineux (chondrocrane) qui va envoyer des expansions vers la face ➙ c’est à partir de là que vont s’identifier les premiers points d’ossification 5. vers le 40ème jour, on aura une ossification mésenchymateuse dans le mésenchyme facial des maxillaires 6. vers le 3ème mois, on aura une ossification enchondrale dans le tissu cartilagineux de la base du crâne et le condyle Premiers points d’ossification - ossification mésenchymateuse ➙ ossification dite directe qui concerne la majorité des os de la face et des os de la voûte du crâne à partir du tissu mésenchymateux, il y a une formation de fibroblastes qui vont se transformer en préostéoblastes qui vont ensuite se transformer en ostéoblastes qui vont se multiplier et constituer des points d’ossifications ! Ces différents points d’ossification vont croitre et se réunir pour former les os de la face et les os de la voûte du crâne : les différentes pièces osseuses restent longtemps séparées par des zones fibrocellulaires = sutures membraneuses (→fontanelles) les sutures vont passer par plusieurs stades : Synfibrose (moins que 6 ans) ➙ pièces osseuses mobiles et croissance suturale active : comme la croissance est active, on peut agir à ce moment-là au travers d’une orthopédie crânio-faciale Synarthrose fibreuse (environ 6 ans) ➙ mobilité réduite et croissance résiduelle Synostose (plus que 6 ans) ➙ absence de mobilité et de croissance, les possibilités thérapeutiques sont donc limitées car plus de croissance os concernés ➙ os de la voute du crâne, maxillaires, vomer, palatin, os propres du nez, os lacrimaux périoste ➙ l'union des points d'ossifications va constituer une maquette du squelette osseux entourée d'une gaine fibreuse(le périoste) : ce dernier a un rôle ostéoformateur et va constituer l'ossification secondaire (→remodelage osseux) par l’apposition, la résorption, les sollicitations musculaires Anna Ravera 3 - ossification enchondrale ➙ elle commence à partir de la maquette cartilagineuse, à partir du tissu mésenchymateux→ formation de fibroblastes→chondroblastes→ostéoblastes : les noyaux d'ossification augmentent et sont séparés par une mince zone de cartilage actif : les synchondroses. C’est l’équivalent des cartilages de conjugaison que l’on conserve dans les os longs mis à part qu’une synchondrose a une croissance active sur ses 2 faces alors qu’un cartilage de conjugaison a une croissance active sur 1 face, ce sont donc des zones de croissance de l’ossification enhondrale. Ces synchondroses vont s'ossifier et disparaître selon l'âge et le site anatomique. Mécanismes de croissance du squelette facial Le squelette cranio-facial a 2 origines : - ossification enchondrale ➙ ou indirecte car elle passe par le squelette cartilagineux : la croissance de l’os enchondral est sous le contrôle hormonal et héréditaire (raison pour laquelle certains enfants vont développer une prognathie mandibulaire comme leurs parents), ces éléments cartilagineux ont un pouvoir de croissance 1aire et indépendant, et sont des centres de croissance - ossification membraneuse ➙ ou directe car elle se fait à partir du tissu mésenchymateux et de l’ossification 2aire/périostée : l’os membraneux a une croissance adaptative qui est 2aire aux conditions locales (le massif lingual a une grande importance dans la croissance du maxillaire car, appliqué au palais, il exerce une pression qui permet le développement du maxillaire, chez le respirateur buccal, c’est totalement l’inverse qui va se produire car leur langue se trouve dans une position tellement basse qu’elle ne participe pas au développement du maxillaire : dans ce cas, la langue va plutôt accentuer la croissance de la mandibule puisqu’elle s’y retrouve dedans et y exerce une pression), sont des sites de croissance adaptatifs Anna Ravera 4 La croissance de la voute du crâne (mésenchymateuse = directe) - la voute ➙ site adaptatif - le cerveau ➙ centre de croissance C’est au travers de la croissance du cerveau qui va se développer la voûte du crâne. Par exemple, si on a une synostose précoce de sutures crâniennes, on peut voir des déformations au niveau de la morphologie de la voûte crânienne et voir apparaitre une souffrance cérébrale qui peut être délétère. Pour remédier à cela, on pratique une exérèse chirurgicale de la synostose avant 3 ans ➙ la croissance et le développement du cerveau remodèle et harmonise la croissance de la voûte : il faut savoir que la croissance cérébrale est rapide chez le fœtus et durant les premières années postnatales → à 5 ans (92% du volume cérébral adulte). La croissance pathologique de la voute di crâne - scapho-céphalie : - cause ➙ synostose précoce de la suture inter-pariétale - conséquence ➙ la croissance cérébrale se développe perpendiculairement à cette suture (donc le cerveau se développe dans le sens sagittal donc en longueur + développement d’une bosse occipitale et une frontale) - TTT ➙ exérèse précoce de la synostose. - plagio-céphalie : - cause : synostose précoce de la suture fronto-pariétale - conséquence ➙ du coté non pathologique, la croissance cérébrale est plus excessive dans le sens longitudinal et transversal (hyperdéveloppement contro-latéral) avec parfois présence d’une voussure (courbure), plat au niveau frontal du coté de la synostose avec ascension du cadre orbitaire - TTT ➙ si on intervient tôt, cela peut permettre un développement harmonieux de la voute du crâne, de l’os frontal et de la face Anna Ravera 5 La croissance de la base du crâne (chondrocrane = indirecte) Chez le foetus, la base du crâne est cartilagineuse. À la naissance vont persister : - la synchondrose sphéno-occipitale - la synchondrose intersphénoidale - et le cartilage septo-ethmoïdal - les synchondroses latérales vont disparaitre À 6 mois vont persister : - la synchondrose sphéno-éthmoïdale - la synchondrose sphéno-occipitale - la cartilage de la cloison nasale - la synchondrose intersphénoidale va disparaitre À 6 ans vont persister seulement : - la synchondrose sphéno-occipitale - le cartilage de la cloison nasale ➙ sa croissance continue à l’âge adulte Croissance pathologique de la base du crâne (syndrome de Crouzon) - forme crânienne ➙ courbe au niveau de l’os frontal, pseudo- orbitisme car le cadre orbitaire est hypodéveloppé - forme cranio-faciale ➙ elle affecte un peu plus le maxillaire, pseudo- orbitisme avec les yeux plus ressortissants car le cadre orbitaire est peu développé en POST, il y a un profil transfrontal, un front normal (le patient peut présenter une prognathie mandibulaire et une rétrognathie maxillaire) - forme faciale ➙ voute crânienne relativement normale, étage moyen et cadre orbitaire affecté, pseudo-orbitisme - forme orbitaire (pseudo Crouzon) ➙ cadre orbitaire affecté, les autres zones sont normales, patients qui présentent souvent une dysfonction thyroïdienne - forme maxillaire ➙ rétrognathie maxillaire, forme difficile à mettre en évidence Anna Ravera 6 Croissance du maxillaire Il est porté passivement vers l’avant par la croissance de la base du crâne, il est poussé vers l’avant par la croissance du septum nasal, et il est porté vers l’avant et l’extérieur par la croissance des apophyses ptérygoïdes. La croissance du maxillaire dépend : - de la croissance de l’oeil (plus que 3 ans) ➙ plus l’orbite grandit plus il repousse le plancher vers le bas - de la fonction linguale - des muscles de la mimique - de la pneumatisation des sinus maxillaires (remplissage d’air) - ses sutures sont oblique, ce qui entraine à la fois une croissance sagittale et verticale Sa croissance verticale va dépendre de la croissance : - de la cloison nasale - des globes oculaires - des sutures maxillo-zygomatiques, fronto-zygomatiques et fronto-maxillaire - des apophyses ptérygoïdes - des procès alvéolo-dentaires Sa croissance antéro-portérieure dépend de la croissance : - de la base du crâne - des sutures fronto-maxillaires, maxillo-zygomatiques, palatine transverses et ptérygo-maxillaire (ces 2 dernières se ferment à l’âge adulte) Si on a une rétrusion du maxillaire (hypodéveloppement du maxillaire car retard de la croissance sagittaire maxillaire), il est possible d’agir sur les sutures de manière chirurgicale (si âge avancé), mais si on est avant l’ossification et le pic pubertaire, on pourra faire une protraction maxillaire par des appareillages. Sa croissance transversale dépend de la croissance : - des sutures inter-maxillaires, inter-palatine (ces 2 s’ossifient à 12-14 ans) et ptérygo-maxillaire - des procès alvéolo-dentaires Le pic de croissance arrive plus tôt chez les femmes que chez les hommes. Anna Ravera 7 Croissance de la mandibule C’est un os mixte : membraneux (direct, adaptatif) et enchondral au niveau des condyles (indirecte). - à la naissance ➙ c’est un os droit, avec une faible hauteur de la branche montante, les les condyles et les apophyses coronoïdes sont peu marquées - à 4-12 mois ➙ l’ossification de la suture symphysaire (il n’y a pas vraiment de TTT orthopédiques qui agissent sur la mandibule) - à plus de 1 an ➙ croissance condylienne et périostée (par modelage musculaire) La mandibule a une croissance verticale qui est surtout permise grâce à la croissance du périostée et des procès alvéolaires : il y a une résorption au niveau du ramus pour ménager l’espace pour la dent de sagesse. La croissance condylienne : a une origine enchondrale comme le cartilage de conjugaison (CC), la synchondrose sphéno- occipitale (SS-O) et la cloison nasale (CN). La croissance condylienne dépend de : - facteurs extrinsèques généraux ➙ hormones de croissance - facteurs extrinsèques locaux ➙ comme les muscles ptérygoidiens latéraux - facteurs régionaux ➙ possibilité d'intervenir orthodontiquement en modifiant l'occlusion par l’utilisation de traitements orthopédiques qui vont stimuler progressivement la croissance des condyles - facteurs intrinsèques de rétroaction négative freinant la multiplication des pre-chondroblastes (régulation intrinsèque de la croissance condylienne) La croissance antéro-postérieure dépend de : - l’apposition et la résorption lors du pseudo-recul de la branche montante - de l’apposition et de la résorption du menton - du condyle La croissance verticale dépend de : - la croissance du condyle - des remainements périostés du gonion - des remainements périostés du rebord basilaire - de la croissance des procès alvéolo-dentaires La croissance transversale dépend de : - à moins de 1 an : l’apposition périostée de la suture symphysaire car n’est pas encore ossifiée - à plus que 1 an : l’adaptation transversale des condyles à la base du crâne, la résorption antérieurede la branche montante et l’apposition en postérieure - angle goniaque moins ouvert, et angle de Tweed moins ouvert Anna Ravera 8 Croissance de la mandibule selon BJORK : sous les tensions musculaires au niveau de l’angle goniaque, on pourrait avoir des remaniements périostés qui vont induire des types de morphologies mandibulaires différentes. L’ouverture normale de l’angle goniaque est de 126° chez l’adulte (chez l’enfant c’est plus ouvert). Le canal dentaire INF garde la même forme chez le nouveau-né et l’adulte, sa position détermine la forme primitive de la mandibule et l’importance du remodelage périosté musculaire. Mandibule à rotation ANT : - patient à visage carré - patient qui a un masséter bien développé et bien tonique - patient avec une hypodivergence faciale entre le maxilaire et la mandibule - angle goniaque et angle de Tweed moins ouverts Mandibule à rotation POST : - respirateurs buccaux - patients avec moins de sollicitations buccales - patient avec hyperdivergence faciale entre le maxillaire et la mandibule - angle goniaque et angle de Tweed plus ouverts Croissance pathologique du condyle Hypercondylie (croissance excessive du condyle) ➙ va entrainer une asymétrie faciale (généralement uni-latérale), et est objectivée par : - l’examen clinique - l’examen RX - l’examen dans le temps (soit par suivi annuel du patient, soit en demandant les RX précédentes du patient), soit par scintigraphie osseuse au méthyldiphosphonate (il se fixe sur les éléments en croissance et permet de déceler s’il y a une hypercaptation d'un côté par rapport à l'autre) TTT : chirurgie. Conclusion Elle varie selon les individus, est prédéterminée par l’hérédité, peut être altérée ou modifiée selon les parafonctions, est sensible dans des limites précises aux actions orthopédiques et est altérée ou modifiée selon les parafonctions. Anna Ravera 9 La croissance osseuse La quantité de croissance du massif cranio-facial dépend du facteur : - génétique - socio-économique - endocrinien - nutritionnel - maladies chroniques La direction de croissance du massif cranio-facial est modifiée par des facteurs mécaniques et fonctionnels : - respiration - déglutition 1aire - parafonction (succion du pouce ou succion linguale) - tonicité musculaire Orientation de croissance - l’orientation de la croissance maxillaire est donnée par la partie ANT du crâne (sphénoïde et ethmoïde) - alors que celle de la mandibule est donnée par la partie POST du crâne (occipital et temporal) L’équilibre maxillo-mandibulaire est le reflet de la compétition entre ces 2 étages avant même l’installation de la denture temporaire. Rythme de croissance (la croissance du massif cranio-facial accélère et diminue) - de la petite enfance à 30 mois ➙ croissance maximale (44% de la croissance totale chez les garçons, 40% de la croissance totale chez les filles) - 30 mois à 6 ans ➙ ralentissement - de 6 ans (grande enfance) à la pré-puberté ➙ reprise modérée de la croissance - adolescence ➙ 2ème accélération importante qui correspond au pic de croissance de la puberté (ce pic est plus précoce chez la fille que chez le garçon) - jeune adulte ➙ ralentissement de la croissance, acquisition du type morphologique définitif : les dysmorphoses peuvent être encore corrigées par des traitements orthodontiques fixes associés à une chirurgie (plus de traitements orthopédiques possible) Comparaison de la croissance dans le temps La taille, la croissance mandibulaire et maxillaire évoluent de manière synergique (couplée) : on observe que la croissance mandibulaire est un peu plus prolongée dans le temps. Il faut en tenir compte chez un patient qui présente une prognathie mandibulaire et chez qui on envisage une correction chirurgicale : ne pas opérer trop tôt car sinon la croissance continue et on aura une récidive. Anna Ravera 10 Situer l’enfant sur la courbe de croissance 1. on observe la taille de l’enfant 2. on pose des enfants à l’enfant par rapport à sa croissance (par exemple si il a énormément grandi en 1 an) L’idéale c’est de relever les accroissements de taille de l’enfant en contactant son médecin traitant (on peut directement déterminer une courbe de croissance). Si on n’arrive pas à faire ceci on aura quand même 2 autres méthodes : 1. méthode de BJORK ➙ on fait une RX du pouce : - l’os sésamoïde est visible environ 1 an avant le pic de croissance (donc si on le voit c’est qu’on est à au moins an avant le pic pubertaire) il se trouve sur la face interne de l’articulation métacarpophaoangienne du pouce - le rostre interne est situé au niveau du cartilage de la 1ère phalange du pouce, lorsqu’il apparait le patient se situe au niveau du pic de croissance - si on a rostre + sésamoide sur la RX ➙ on est un peu au delà du pic de croissance - si on a que le rostre et pas d’os sésamoïde ➙ c’est que nous sommes bien au delà du pic pubertaire 2. méthode CVM ou Baccetti (méthode la plus utilisée) ➙ cette méthode consiste à étudier la morphologie des vertèbres cervicales afin de déterminer une courbe de croissance : la téléradiographie de profil permet de voir la morphologie du bord inférieur des vertèbres cervicales (C2, C3 et C4) qui est au départ plat et qui devient ensuite concave (on va pouvoir savoir à quel stade se situe le patient) : - stade 1 ➙ bord inférieur des 3 vertèbres est plat - stade 2 ➙bord inférieur de la 2ème vertèbre devient concave (donc C3 et C4 sont encore plates) - stade 3 ➙ bord inférieur de la 3ème vertèbre devient concave (seule la C4 est plate) - stade 4 ➙ aussi le bord inférieur de la 4ème vertèbre devient concave Anna Ravera 11 Rechercher la direction de croissance Pour se faire, on fait une étude céphalométrique sur téléradiographie pour : - comparer plusieurs documents dans le temps : on essaie d’observer des RX et des mesures céphalométriques recueillies en précedence - superposer les mesures céphalométriques sur un plan référentiel, permet de voir l’évolution sagittal d’un enfant (plan SN, plan de Franckfort, plan bispinal, ligne de Coster) La direction de croissance n’est pas constante et rectiligne, et quand on regarde la variation des proportions et des dimensions de la face on voit que : 1. à la naissance ➙ on a déjà beaucoup de choses acquises au niveau de la face, le milieu du visage se situe au milieu du menton, et le volume de la face est 1/3 du volume crânien 2. à 5 ans ➙ on est à 85% des dimensions verticales, transversales et sagittales de la face, c'est la raison pour laquelle un enfant de 5 ans semble avoir un faciès bien développé 3. à 6 ans ➙ le milieu du visage se situe au niveau de la ligne bisourcilière 4. à 20 ans ➙ le volume de la face est 1/2 du volume crânien 5. à l'âge adulte ➙ le milieu du visage se situe au niveau de la ligne bipupillaire Croissance des tissus mous La direction de croissance du maxillaire va dépendre de la croissance de : - l’oeil ➙ sa croissance termine vers 3-5 ans : en cas d'énucléation pour des raisons tumorales ou une microphtalmie, si on ne place pas une prothèse qui permet d'augmenter le volume orbitaire dans le temps, on aura un hypodéveloppement de l’orbite, et cet hypodéveloppement va se répercuter sur le plan sagittal, transversal et verticalement sur la croissance du maxillaire - la cavité buccale : - la langue a une action modelante centrifuge (pousse vers l’extérieur de la bouche) - le sangle orbiculo-labiale (les muscles orbiculaires des lèvres) et les buccinateurs ont une action modelante centripète sur les procès alvéolaires (poussent vers l’intérieur de la bouche) Si traumatisme ou amputation linguale durant croissance on aura un désquilibre entre l’action modelante centrifuge et centripète ➙ hypodéveloppement antéro-postérieur et transversal des arcades dentaires, donc on aura une arcade très réduite. La forme de notre arcade est définie par la force centrifuge de la langue la force centripète de la sangle orbiculo-labiale et des buccinateurs. Anna Ravera 12 2. Phénomènes de dentition, morphogenèse des arcades dentaires, l’occlusion Dentition : formation, éruption des dents (phénomène dynamique) Denture : ensemble des dents (phénomène statique, comme une photo), denture mixte, la denture humaine est dite hétérodonte car elle est composée de 4 différents types de dents : - dents labiales ➙ incisives et canines - dents jugales ➙ PM et M L’éruption dentaire C’est le processus de transfert de la dent qui va de sa crypte osseuse jusqu’à sa fonction occlusale sur l’arcade. L'éruption dentaire débute dès la 7ème semaine in utéro avec une différenciation de la lame dentaire primitive continue au dépend de l’épithélium buccal. Elle se termine avec l’évolution des dents de sagesse et passe par une série d’étapes : 1. prolifération épithéliale, différenciation, croissance 2. début de minéralisation cuspidienne 3. émail achevée et début d’édification radiculaire 4. apparition dans la cavité buccale 5. mise en place fonctionnelle 6. fermeture apicale 7. déplacement et adaptation 8. usure fonctionnelle et atrophie physiologique du parodonte Le germe est identifié sur la RX dès le début de la différenciation de la lame dentaire primitive au dépend de l’épithélium buccal. La dent ne sera baguée qu’à la 5ème étape. L’action orthodontique se fera après minéralisation complète de la racine ou sinon cela peut entrainer un risque de : - soudure apicale - rhizalise (destruction physiologique ou pathologique de la racine d'une dent) La contention orthodontique s’étendra sur une bonne partie de la 7ème étape. La 8ème étape est prise en considération lors des traitements de l’adulte. Anna Ravera 13 Mouvement d’éruption dentaire C’est un phénomène actif qui se fait selon une force éruptive (on aura un encombrement des incisives lors de l’éruption des dents de sagesse, et les dents lactéales vont être "soulevées" par l’éruption de sa dent de remplacement). La force éruptive est freinée par les contacts : - succion du pouce ➙ la force éruptive est freinée par le contact digital (béance), il faut arrêter avant les 7 ans si on veut résoudre le problème sans appareil dentaire (pour un adulte la seule solution est la chirurgie) : le problème est au niveau dentaire et osseux - déglutition 1aire et pulsion linguale ➙ la force éruptive est freinée par le contact lingual (béance), la langue est le muscle le plus fort que l’on a Morphogenèse des arcades dentaires Éruption d’un groupe dentaire par semestre : - entre 6 et 12 mois ➙ incisives (IC inf, IC sup, IL sup, IL inf) - entre 12 et 18 mois ➙ 1ères molaires de lait - entre 18 et 24 mois ➙ canines - entre 24 et 30 mois ➙ 2èmes molaires 1 enfant sur 6000 nait avec ses premières dents de lait. Rôles de la denture temporaire Pourquoi soigner des dents qui vont tomber ? - elles assurent la mastication - augmentent la dimension verticale de l’étage inférieur de la face (si on n’a pas de dents, les os s’atrophient) - garder l’espace pour les dents permanentes pet guider leur éruption Chez les enfants, les arcades ont une forme semi-circulaire et présentent des diastèmes, en plus l’engrènement est peu profond donc présentent un léger surplomb V-L ou sont bout-à-bout. La denture temporaire contient les espaces des primates (diastèmes) qui servent au bon alignement des dents permanentes sur les arcades : - en mésial de 53 et 63 - en distal de 73 et 83 Les plans terminaux nous donnent une indication sur l’éventuelle classe qui va avoir la dentition permanente : - avec une marche mésiale ➙ on aura une classe 1 ou 3 - avec une marche distale ➙ presque surement une classe 2 - avec une marche rectiligne ➙ classe 1 ou 2 Anna Ravera 14 Dentition adulte Elle se forme dès l’éruption de la 1ère molaire (environ 6 ans). Les germes des dents définitives vont se retrouver : - les PM vont se retrouver entre les racines des M lactéales - les incisives SUP vont se mettre dans l’axe des incisives de lait et se vestibulariser - les incisives INF vont se mettre derrière les dents de lait (la langue pousse les incisives vers l’extérieur) Séquence d’éruption la plus fréquente (c’est toujours la mandibule qui commence) : - 6 INF puis SUP - 1 INF puis SUP - 2 INF puis SUP - 3 INF - 4 SUP puis INF - 5 SUP puis INF - 3 SUP Les 7 et 8 ont une inclinaison mésiale en INF et distale en SUP : elles vont ensuite se redresser lors de l’éruption contre la face distale des précédentes. Le lee way La différence de taille entre 75-85 et les PM définitives est importante ➙ on a donc le qui se forme lee way espace : cette différence compense la différence entre les incisives et canines lactéales qui sont beaucoup plus petites que les définitives. Cet espace es très important car il permet de résoudre certains problèmes d’encombrement : il se forme lors de l’avulsion de la 75/85 et correspond à la différence en taille entre les molaires de lait et les prémolaires permanentes qui vont les remplacer (environ 2mm). On profite de cet espace (se trouve en distal de la 75/85) pour corriger une classe 2 ou même une classe 3 précoce. Occlusion a denture adulte sera caractérisée par une courbe de Spee (de mésiale à distale) et une courbe de Wilson (courbe transversale). Son occlusion idéale est l’intercuspidation maximale. On peut rencontrer les différents rapports interarcades : la classe 1 est la meilleure classe car les dents sont alors intercuspidation maximale, la canine mandibulaire se placera au niveau du point de contact de l’incisive latérale et la canine maxillaire (classe 1 canine). Dans l’idéal, l’incisive maxillaire dépasse de 2-3mm la lèvre supérieure au repos, les incisives centrales devront se positionner de manière à avoir un overjet et un overbite de 2mm. Pour l’orientation des dents, dans un plan de TTT ortho on parle de : - 1er ordre ➙ les dents sont placées dans le plan horizontal (H) donc Wilson - 2ème ordre ➙ les dents sont placées dans le plan mésio-distal (M-D) donc Spee - 3ème ordre ➙ les dents sont placées dans le plan vestibulo-lingual (V-L) Anna Ravera 15  3. Les facteurs neuro-musculaires et les fonctions oro-faciales Le développement des arcades dépend de la déglutition, de la musculation et d'autres fonctions. Le rôle de la musculature oro-faciale est de contrôler la direction et la quantité de croissance des procès alvéolo-dentaire et de l’os. Facteurs neuro-musculaires - allaitement ➙ le mouvement de succion dynamique implique l’action de la musculature oro- faciale : favorise la croissance faciale (on a une prévalence de classe 2 squelettique dans les enfants qui n’ont pas été allaités au sein maternel) - muscles ➙ l’action musculaire plus importante va stimuler la croissance maxillo-faciale (masséters, temporaux, ptérygoïdiens, muscles linguaux et orbiculaires des lèvres), les condyles travaillent simultanément (il y a un effet propulseur de la machoire inf) et permettent la croissance faciale dans tous les plans - état de repos ➙ le tonus musculaire est l’activité musculaire permanente qui ne correspond à aucun mouvement, il est important pour maintenir la denture dans une situation idéale (quand on le perd, les dents peuvent bouger) ➙ dans une musculature idéale, le tonus de repos lingual correspond à la langue qui épouse le palais sans appuis ni interposition Fonctions oro-faciales - phonation ➙ quand on a un cas de béance, les patient vont chez le logopède pour re-éduquer la langue - fonction masticatrice ➙ à chaque fois que l’on mastique on exerce entre 1 et 130 Kg de force sur les dents, cette fonction correspond à la modification mécanique du bol alimentaire sous l’action des dents, son efficacité dépend de la surface de contact occlusaux en intercuspidation. La mastication unilatérale alternée permet un développement maxillaire grâce à la dynamique musculaire : cette action musculaire est optimale avec des aliments durs. En denture lactéale, les lignes positifs d’une mastication efficace sont : l’apparition de diastèmes sur les dents de lait l’usure progressive et symétrique des dents de lait - fonction de déglutition ➙ correspond à la propulsion du contenu buccal vers l’estomac (800 à 1200 fois par jour), la déglutition se fait en 3 temps (buccal donc volontaire, pharyngien, oesophagien), on a 2 types de déglutition déglutition infantile ➙ on a une absence de dents, donc la langue s’étale entre les cretes alvéolaires et on a une contraction des muscles jugaux, labiaux et mentonniers : important de la corriger avant les 5-6 ans (la déglutition adulte se mature avec l’arrivée des dents) déglutition adulte ➙ apnée, fermeture des lèvres, occlusion centrée, contraction des buccinateurs, étanchéité de la cavité buccale, et la pression linguale exercée est de : 100 ± 50g/cm2 contre les incisives 140 ± 50g/cm2 contre les molaires SUP - fonction de la ventilation nasal ➙ la respiration buccale peut être causée par hypertrophie amygdalienne, allergie, etc : langue basse et endognathie (hypodéveloppement du maxillaire) donc palais ogival, articulé croisé, etc Anna Ravera 16  4. Harmonie du visage Critères esthétiques de face Plan sagittal médian Sur ce plan on doit y trouver ces différents repères : - point ophyron (se situe au niveau de la suture entre les os propres du nez et l’os frontal) - point sous-nasal - arc de cupidon (milieu de la fossette du phyltrum) - point pogonion cutané (correspondance cutanée de la proéminence) - lignes inter-incisives SUP et INF Un patient peut être symétrique en occlusion puis asymétrique en désocclusion (ou l’inverse s’il y a un contact prématuré d’un côté), c’est la raison pour laquelle il faut l’examiner le patient 2 fois : une fois en occlusion et une autre fois avec la bouche ouverte. Distance bizygomatique Elle correspond à la mesure de la largeur de la face et se mesure 3 à 4mm en avant du tragus sur l’arcade zygomatique : cette mesure nous permet de déterminer l'indice de Kollmann (indice facial). eury méso lepto Cet indice permet de déterminer si notre patient a : - une face eury-prosope (face élargie) ➙ IF < 97 - une face méso-prosope (face équilibrée) ➙ 97 < IF < 104 - une face lepto-prosope (face allongée) ➙ IF > 104 Les étages de la face - étage SUP ➙ entre la racine des cheveux et la ligne bipupillaire - étage moyen ➙ entre la ligne bipupillaire et le point sous-nasal - étage INF ➙ entre le point sous-nasal et le gnathion, lieu où l'on peut le plus intervenir au niveau orthodontique, orthopédique, chirurgical et prothétique : la lèvre supérieure occupe 1/3 de l’étage INF et la taille moyenne de celui-ci est de 20 ± 2mm chez la femme et de 22 ± 2mm chez l'homme Anna Ravera 17 Critères esthétiques de profil Plans - plan frontal ANT (DREYFUS) ➙ il passe par le point nasion cutané et est perpendiculaire au plan de Franckfort : la lèvre supérieure doit être tangente à ce plan - plan frontal POST (SIMON) ➙ il passe par le point sous orbitaire et est perpendiculaire au plan de FRANCFORT le menton doit se situer entre ces 2 plans Profils (nous donne un indice quant à la classe squelettique) - profil ortho-frontal ➙ le menton (donc l’étage INF de la face) se situe entre le plan de DREYFUS et le plan de SIMON - profil trans-frontal ➙ le menton (donc l’étage INF de la face) se situe en avant du plan de DREYFUS - profil cis-frontal ➙ le menton (donc l’étage INF de la face) se situe en arrière di plan de SIMON Angle Z de Tweed-Merrifield C’est l’angle entre le plan de Franckfort et la droite passant par le pogonion cutané et la lèvre la plus proéminente (78°). On observe la tangente : - si elle coupe la pointe du nez ➙ on parle d’angle IN - si elle dépasse la pointe du nez ➙ on parle d’angle OUT On a également l’angle naso-labial : - fille ➙ 100° - garçon ➙ 95° Et l’angle cervico-mentonnier entre 95 et 100°. Anna Ravera 18  5. Biomécanique Déplacement dentaire - version dentaire ➙ correspond à une bascule dentaire du côté mésial, distal, vestibulaire (vestibulo-version), ou lingual - gression ou translation ➙ mouvement dentaire // à la dent en direction mésiale (mésio- gression), distale, vestibulaire ou linguale : ce sont toutes les dents qui bougent à la même vitesse et dans la même direction - ingression dentaire ➙ impaction/rentrée progressive d'une dent (dans son alvéole), mouvement à faire avec précaution car on peut facilement atteindre la pulpe - égression dentaire ➙ extrusion/sortie progressive de la dent (de son alvéole) - rotation dentaire ➙ mouvement de la dent sur son axe, c’est difficile à réaliser Centre de gravité (CG) Le CG d'un solide isotrope et homogène est un point sur lequel est appliqué son poids en tenant compte à la fois de sa masse et de la gravité terrestre. Au niveau dentaire, le CG correspond au centre géométrique qui se trouve au milieu de la hauteur totale. Dans le vide, une force appliquée en ce point du solide provoque une translation dont le sens et la direction sont déterminés par la force appliquée. Mais les dents ne sont pas des corps homogènes, mais des structures hétérogènes dans un milieu osseux hétérogène également ➙ c’est le centre de résistance qui est important. Centre de résistance (CR) Le CR est associé à la dent car il tient compte du milieu de la dent ce que le centre de gravité ne fait pas. L’environnement osseux et desmodontal s'oppose au mouvement. Le centre de résistance est le point par lequel on doit appliquer une force pour observer un mouvement de translation (sinon on aurait une rotation ou une version). Il est associé à la dent car quand on applique une force, et si celle-ci passe par le centre de résistance, on va voir un mouvement de la dent parallèlement à l'axe qu'elle avait au départ. Par exemple, cette force va se transmettre au niveau d'un appareil orthodontique fixe et plus précisément à l'endroit des brackets (là où se mettra le fil qui appliquera les forces). La situation du centre de résistance est plus apicale que celle du centre de gravité (qui est au milieu de la dent), quant à sa localisation, elle dépend de la forme de la dent et du milieu osseux. Le centre de résistance d'une dent sans atteinte parodontale : - dent mono-radiculée ➙ 1/3 radiculaire à partir de la crête alvéolaire - dent pluri-radiculée ➙ au niveau de la furcation Le CR varie en fonction du milieu car plus la hauteur de la crête alvéolaire (à cause d’une maladie parodontale) d'une dent diminue, plus le CR se déplace vers l'apex. Anna Ravera 19 Ensemble du maxillaire SUP (arcade) Son centre de résistance se situe dans le plan sagittal médian à mi-hauteur radiculaire entre les racines des deux prémolaires. Ce point sera intéressant à prendre en considération dans le cas d’un traitement orthodontique fixe qui lie l’ensemble de l’arcade supérieur. Ensemble de l’arcade mandibulaire Ceci sert quand on doit déplacer les dents en masse, son CR se situe au 1/3 apical de la 2ème prémolaire dans le plan sagittal médian. Maxillaire SUP Son CR se situe au niveau de la suture zygomatico-malaire et a un intérêt lors de l'application de forces orthopédiques au niveau du maxillaire supérieur (car nous devons prendre en considération l'arcade mais également le maxillaire pour faire migrer cet os). Groupe incisivo-canin La situation de son CR dépend du nombre de dents prises en compte pour le déplacement. Pour déplacer tout ce groupe, il faut que le CR se situe à 7mm au dessus de la crête alvéolaire inter-proximale pour le recul du groupe incisivo-canin : il est important de ne pas faire de migrations au niveau des mouvements dentaires parce que ces mouvements de la racine au travers de l'os alvéolaire augmentent le risque de résorption radiculaire. Incisives centrales Si on ne doit déplacer que 2 incisives centrales, le CR va se situer à 3mm au dessus de la crête alvéolaire inter-proximale pour le recul des deux incisives centrales supérieures. Incisives SUP Si on doit déplacer toutes les incisives supérieures, le CR va situer à 5mm au dessus de la crête alvéolaire inter-proximale pour le recul de 4 incisives supérieures. La situation du centre de résistance est indépendante de la force appliquée contrairement à celle du centre de rotation. Anna Ravera 20 En effet, si la force ne passe pas par le centre de résistance des éléments dentaires déterminés, il se produit un moment qui peut avoir plus d'effet que la force. Ce moment horaire ou anti-horaire peut être favorable ou indésirable. Dans le cas où il est favorable, ce moment crée un mouvement désiré permettant de corriger une anomalie. Dans le cas contraire, le moment crée un mouvement (déplacement) parasite entravant le traitement orthodontique. Par exemple : 1. quand on a une force qui passe par le CR du maxillaire et au-dessus du CR de l’arcade dentaire maxillaire, on aura un mouvement de rotation antihoraire ➙ c’est le principe utilisé pour corriger une classe 2 (recul maxillaire) ou un overbite 2. quand on a une force qui passe en-dessous du CR du maxillaire et au dessus du CR de l’arcade dentaire maxillaire, on aura une rotation horaire ➙ c’est le principe utilisé dans le cas d’une béance importante Disjoncteur palatin But : donner une longueur supplémentaire soit à l'arcade soit à la structure osseuse du maxillaire. - expansion palatine par disjoncteur dento-porté : le disjoncteur se place au niveau des molaires et PM pendant la croissance de l’enfant (ses sutures sont relativement souples), les points d’appuis des forces transversales se retrouveront au niveau des faces palatines des PM et molaires. L’inconvénient est que les forces transversales sont appliquées à une certaine distance du centre de résistance ce qui crée une version palato-vestibulaire (vestibularisation des axes dentaires), et comme ces forces exercées se situent loin du CR, un mouvement parasite va naitre avec ce type de disjoncteur augmentant ainsi le risque de récidive (il faut exagérer l'écartement pour éviter un retour à l'hypoplasie transversale du maxillaire) - expansion palatine par disjoncteur ostéo-porté : il sera le même que celui du disjoncteur palatin dento-porté, donc l’application de la force d'expansion est au niveau du centre de résistance sauf que dans ce système, le moyen d’ancrage sera osseux et non dentaire, l’avantage : comme les ancrages se trouvent proche du CR, on aura très peu de mouvements parasites contrairement à l’autre système Anna Ravera 21 Centre de rotation Le centre de rotation d’un mouvement dentaire est le point de l’espace autour duquel la dent effectue un mouvement circulaire ➙ pas situé à l'intérieur de la dent contrairement à CR et CG. Contrairement au centre de résistance, le centre de rotation dépend de la force appliquée : sa position va donc changer en fonction du type de force appliquée. Si la force passe par le centre de rotation, on va ouvrir la partie POST plus que la partie ANT, alors que si la force passe par le centre de résistance on aura une ouverture //. Le déplacement d'une dent dépend du centre de rotation choisi par le praticien selon : - la stratégie du traitement - ses connaissances en biomécanique Ce n'est pas un point fixe mais un moyen de fournir une explication précise du déplacement. Pour avoir une translation ➙ c’est toujours le centre de résistance Pour avoir une version ➙ c’est toujours le centre de rotation (quelque fois le centre de gravité) Système de forces On peut appliquer plusieurs types de force sur une dent, par exemple, une force simple appliquée au niveau du centre de résistance d'une couronne dentaire entraine : - une translation ➙ elle est liée à l’intensité de la force appliquée au centre de résistance, ce qui veut dire que si nous souhaitons avoir une translation dentaire, il faut que la force soit appliquée sur le CR de la dent, la translation pure n’est obtenue que par le système multi- attaches fixe grâce à la torsion de l’arc sur lui-même (actuellement, on peut obtenir une translation pure par d’autres méthodes) - une version (rotation) ➙ elle dépend du moment de force qui peut créer un mouvement parasite de rotation, ce moment dépend lui-même de l’intensité de la force et de la distance de la droite d’action de la force par rapport au centre de résistance : pour annuler l'effet de version, on applique un couple de force qui détermine une rotation d'intensité égale et de sens opposé, et pour déterminer la direction du mouvement dentaire, il faut que ce couple de force soit plus important que la force qui engendre l’effet de version Action-réaction Tout solide, qui sert d'ancrage à une force destinée à déplacer un corps libre, subit une force égale et de sens opposé : cette force a tendance à entraîner la dent en direction de la traction, et si cet ancrage est insuffisant, le solide est entrainé en direction du corps libre à déplacer. Pour augmenter l’ancrage, il faut que : - le nombre de dents en ancrage doit être important par rapport à la dent à déplacer (les PM et canines sont difficiles à déplacer car on a besoin de beaucoup d’ancrages) - utiliser des forces extra-orales (FEO) - utiliser des implants osseux d’ancrage qui permettent d'éviter de prendre appui sur les dents post et d'éviter de mobiliser les dents post. lorsque l’on doit seulement déplacer les dent ant Anna Ravera 22  7. Les anomalies orthodontiques Anomalies dentaires Anomalies de forme - coronaire - radiculaire ➙ angulation de la couronne par rapport à la racine Souvent elles résultent d’un traumatisme alvéolo-dentaire en denture lactéale ➙ perturbation du germe définitif qui peut se marquer par des anomalies au niveau de la forme et de la position. Anomalies de volume - microdontie ➙ souvent sur les incisives latérales SUP (peuvent aussi concerner un groupe de dents), peuvent affecter l’ensemble de la denture en donnant une dysharmonie dento- maxillaire par excès de place - macrodontie ➙ souvent sur les incisives SUP (peuvent aussi concerner un groupe de dents) peuvent affecter l’ensemble de la denture en donnant une dysharmonie dento-maxillaire par manque de place Anomalies de nombre - dents supplémentaires ➙ ce sont des dents harmonieuses en vestibulaire, linguale ou sur arcade, affecte souvent les incisives latérales SUP, les incisives INF, les PM et peut être le résultat d’une schizodontie (division complète du germe) - dents surnuméraires ➙ anomalie de nombre dont la forme de la dent est dysmorphyque (souvent entre les incisives centrales SUP), on peut avoir des dents de sagesse surnuméraires - agénésies ➙ correspond à une absence de formation d’une dent (la dent ne va jamais apparaitre), c’est une anomalie héréditaire touchant le plus souvent les incisives latérales SUP (1,5-2%), les PM et les dents de sagesse, plus fréquente chez les patients africains (peau noire), les femmes sont plus touchées que les hommes (3 femmes pour 2 hommes), c’est souvent symétrique (microdontie contre-latérale) ➙ important de faire un diagnostic précoce Anna Ravera 23 Anomalie de situation - transposition ou inversion de germe ➙ par exemple le germe de la 13 qui nait en distal du germe de la 14 - inclusion dentaire ➙ c’est une dent absente sur arcade à sa date normale d’éruption, et par ordre de fréquence (sans compter les dents de sagesse) on a : canines SUP > incisives centrales SUP > 2ème PM INF > canines INF > 1ère molaire Les canines SUP incluses ➙ 85% sont incluses en palatin et 15% en vestibulaire, et la résorption radiculaire des dents qui sont situées dans le chemin d'éruption peut commencer à partir de 10 ans : causes générales : héréditaire, syndromes (dysostose cléido-cranienne), fentes labio-palatines causes locales : embryologiques, infections, tumeurs, trauma La position de la canine vestibulaire est expliquée par la théorie du manque de place, alors que la position de la canine palatine est expliquée par la théorie de la transmission génétique (hérédité, anomalies dentaire associées, bilatéralité, rapport avec le sexe (plus les femmes), type de population. Selon la théorie de la guidance des incisives latérales, l’inclusion de la canine palatine sera causée par une agénésie d’une ou des 2 incisives latérales, anomalies de taille ou de forme des incisives latérale ou une éruption tardive. On pourrait prévoir l’inclusion d’une canine en fonction de sa position par rapport à l’incisive latérale : certains auteurs ont vraiment déterminé des « secteurs » par rapport à l’incisive latérale ➙ par rapport à son côté mésial, par rapport à son milieu et par rapport à sa partie distale. Plus on s’approche de la ligne médiane, plus on a de risque d’évoluer vers une inclusion de la canine. - secteur 1 : position distale par rapport à la tangente du bord distal de l’incisive latérale, ce qui est favorable puisque ça se trouve dans son couloir - secteur 2 : position distale par rapport à la bissectrice de l’IL - secteur 3 : position mésiale par rapport à la bissectrice de l’IL - secteur 4 : position mésiale par rapport au bord tangent mésial Diagnostic d’une éruption ectopique ➙ on va palper le patient à la recherche d’une éventuelle vossure/bosse dans l’environnement para- nasal, en plus on aura une absence de bosse canine sur le procès alvéolaire (palpation asymétrique), retard de l’éruption de l’incisive latérale ou pro-inclinaison de l’incisive latérale (peut confirmer une interférence avec la canine). On pourra s’aider d’examens comme la panoramique, la RX occlusale et le CT scan. TTT interceptifs ➙ ils sont remboursés par la mutuelle si on les fait avant 9-10 ans, on fera une expansion transversale grâce à un mainteneur d’espace, ou on peut extraire la canine lactéale, mais si on traite trop tardivement on devrai faire une chirurgie pour une traction ortho. Si la canine est ankylosée on l’extrait, et si le patient est non-coopérant on fait une abstention thérapeutique. Anna Ravera 24 DDM (dysharmonie dento-maxillaire) La DDM est la disproportion entre la dimension mésio-distale dentaire et le périmètre des arcades alvéolaires. On a la DDM par excès de place et par manque de place : par excès de place c’est rare (souvent face à des patients qui ont des microdonties généralisées), la plupart du temps c’est une DDM par manque de place : - DDM par manque de place (encombrement) ➙ absence d’espaces des primates en denture lactéale, malposition des incisives, canines ectopiques, vestibulo/linguo-version, dénudation d’une incisive centrale INF, bi-pro-alvéolie : signes cliniques latéraux ➙ on verra une rétention ou bien une vestibulo ou linguo-version de la 1ère ou 2ème PM, rotations signes cliniques POST ➙ rotation mésio-vestibulaire de la 1ère ou 2ème molaire, rhyzalyse des racines distales de la 2ème molaire de lait, rétention de la 1ère molaire sous la 2ème molaire de lait, rétention de la 2ème ou 3ème molaire (on aura souvent un manque de place pour le germe de la dent de sagesse) - DDM par excès de place ➙ situation de diastèmes, souvent rencontrée dans des cas de microdontie généralisée La DDD est la dysharmonie entre le diamètre mésio-distal des dents maxillaires et des dents mandibulaires. Elle est obtenue grâce à une analyse de Bolton : - si le rapport est plus grand que 77.2 ➙ cela veut dire que les dents mandibulaires sont plus larges que les dents maxillaires : de ce fait, on risque d’avoir des diastèmes inter-incisifs supérieures (si on veut avoir une classe 1 canine et molaire, les) ou alors un encombrement niveau incisif INF - si le rapport est plus petit que 77.2 ➙ cela veut dire qu’il y a un excès relatif de largeur des dents maxillaires : il y a donc des diastèmes au niveau inférieur antérieur ou bien un surplomb exagéré Anomalies alvéolaires du sens sagittal PRO-ALVÉOLIE RÉTRO-ALVÉOLIE on a des lèvres plus prominentes (prochélie), des on a une rétrochéilie, un encombrement inter-incisif diastèmes inter-incisifs (absence de diastèmes si et une absence de diastèmes di DDM par excès de DDM). place (microdontie). Étiologie labiale et linguale ➙ pression centrifuge Étiologie ➙ langue, lèvres et parafonctions (par la langue) plus grande que la pression centripète (lèvres courtes/hypotoniques) I/F > 107° I/F < 107° I/M > 90° I/M < 90° Anna Ravera 25 Anomalies alvéolaires du sens vertical SUPRACLUSION INFRACLUSION (béance) recouvrement incisif de plus de 3mm, pas de retentissement béance labiale associée, peu de esthétique, occlusion labiale normale, accentuation du sillon recouvrement des incisives SUP, labio-mentonnier car l’hauteur de l’étage INF diminue, incisives gummy smile (sourire gingival) + INF en contact avec le cingulum des incisives SUP ou avec la arcade pincée au niveau des PM par muqueuse palatine. l’orbiculaire des lèvres. De manière téléradiographique, on a toutes les combinaisons possibles (angle inter-incisif > ou < à 135° et pro ou rétroalvéolie). conséquences ➙ abrasion prématurée des incisives INF, conséquences ➙ lésions parodontales vestibulo-version des incisives SUP, lésions palatines et des dents non-fonctionnelles, absence déplacement distal du condyle qui entraine une dysfonction des de guide ANT ce qui entraine une ATM dysfonction des ATM Anomalies alvéolaires du sens transversal - béance latérale ➙ provoquée par une interposition linguale, rencontrée le plus souvent chez les enfants - articulé croisé ➙ causée par une endo-alvéolie, faire un diagnostic différentiel avec endognathie car la prise en charge sera différente : on a une situation d’articulé croisé bilatéral par endognathie maxillaire ➙ on regarde l’allure des procès alvéolodentaires par les axes dentaires : si on a un palais ogival et les procès alvéolo-dentaires sont relativement //, on sera plutôt face à une situation d’endognathie maxillaire ENDOGNATHIE ENDOALVÉOLIE on voit aussi articulé croisé en vue frontale avec les procès alvéolo-dentaires matérialisés par l’axe des dents : si on a une convergence vers le bas qui est, ici, vraisemblablement due à endoalvéolie bilatérale maxillaire ➙ on verra alors les procès alvéolaires relativement convergents vers le bas et le dedans - exoalvéolie ➙ Anna Ravera 26 Anomalies basales du sens sagittal PROGNATHIE RÉTROGNATHIE Anomalies basales du sens vertical HYPERDIVERGENCE HYPODIVERGENCE INFRA-GNATHIE SUPRA-GRATHIE concerne plutot le concerne plutot le secteur ANT secteur ANT Anomalies basales du sens transversal ENDOGNATHIE EXOGNATHIE Anna Ravera 27  8. L’examen clinique 1. on regarde l’aspect général ➙ percevoir l’attitude du patient (on observe le comportement de l’enfant tout en discutant avec les parents) 2. on fait un examen facial : transversalement ➙ eury-propose (visage élargi) ou lepto-prosope (visage allongé) verticalement ➙ dolicho-gnathie (visage long) ou brachy-gnathie (visage court) de face ➙ on détermine le plan sagittal médian de profil ➙ détermination du plan de DREYFUS (point nasion cutané) et du plan de SIMON (point sous-orbitaire) ➙ nous permettent de qualifier un profil trans/normo/cis-frontal vue tangentielle ➙ observer le patient du bas en haut et tu haut en bas 3. on fait un examen endo-buccal : de face ➙ on observe le centre inter-incisif SUP que l’on compare au centre inter-incisif INF, puis le centre inter-incisif INF on le compare au pogonion latéralement ➙ on détermine la classe du patient : classe 1, classe 2 ou classe 3 4. on fait un examen des fonctions : regarder si le patient présente une déglutition 1aire et pulsion linguale ou bien des défauts de prononciations (J ou CH, S ou Z, D ou T) souvent associés à un défaut postural de la langue ou si le patient a des défauts masticatoires comme l’amplitude des mouvements de latéralité ou si le patient est un respirateur buccal (patient dolico-facial) avec une béance labiale, pas de relief de pommettes et un aspect fatigué regarder si le patient suce son pouce, un doigt, un objet une tétine (parafonctions) 5. examen RX ➙ RX panoramique + téléradiographie de profil (permet l’étude céphalométrique) 6. examen des moulages ➙ on analyse les moulages en plâtre, on les interprètes pour pouvoir faire le plan de TTT Anna Ravera 28