Ontwikkeling en Ontwikkelingsproblemen van Kinderen zonder artikelen PDF

**Ontwikkeling en Ontwikkelingsproblemen van Kinderen zonder artikelen** Inhoudsopgave {#inhoudsopgave.Kopvaninhoudsopgave} ============= [COLLEGE 1: INTRODUCTIE ONTWIKKELINGSPSYCHOPATHOLOGIE 1](#college-1-introductie-ontwikkelingspsychopathologie) [COLLEGE 2: INTERNALISERENDE PROBLEMEN (ANGST & DEPRESSIE) 6](#college-2-internaliserende-problemen-angst-depressie) [WERKGROEP week 2 16](#werkgroep-week-2) [COLLEGE 3: EXTERNALISERENDE PROBLEMEN (ADHD, ODD, CD) 17](#college-3-externaliserende-problemen-adhd-odd-cd) [WERKGROEP week 3 31](#werkgroep-week-3) [COLLEGE 4: AUTISME SPECTRUM STOORNIS (ASS) 33](#college-4-autisme-spectrum-stoornis-ass) [COLLEGE 5: LEERPROBLEMEN EN HET SYNDROOM VAN DOWN 42](#college-5-leerproblemen-en-het-syndroom-van-down) [COLLEGE 6: KINDERMISHANDELING 51](#college-6-kindermishandeling) COLLEGE 1: INTRODUCTIE ONTWIKKELINGSPSYCHOPATHOLOGIE ==================================================== *Leerdoel 1: Identificeren van gedragsproblemen*. Wat is normaal en wat is **abnormaal**? Er is geen duidelijke consensus over hoe we abnormaal en normaal definiëren. Er zijn wel drie criteria die richtlijnen geven in deze definitie; - **Statistische deviatie**: definieert abnormaal gedrag, gebaseerd op de relatieve 'zeldzaamheid' in de algemene populatie. Iets is abnormaal als het niet vaak voorkomt. Neem suïcidale gedachten bij kinderen en adolescenten; dit komt niet vaak voor, dus kan het een indicatie zijn van een stemmingsstoornis. Het probleem hiermee is wel dat de context van het gedrag niet wordt meegenomen. Suïcidale gedachten kan gelinkt zijn aan verdriet, niet per se depressie. - **Beperkingen**: definieert abnormaal gedrag, gebaseerd op gedachten, gevoelens en acties die het sociale of academische functioneren verstoort. Verdriet van een tiener omdat een relatie net uit is gegaan, is niet per se depressie omdat de sociale relaties nog goed zijn en het op school nog goed gaat. Het probleem met psychologische stoornissen is dat je niet gelijk beperkingen ziet. - **Distress**: definieert abnormaal gedrag, gebaseerd op de mate van emotionele distress. Voelt een persoon zich angstig, overweldigd, of zijn er fysieke tekenen van stress? Ook dit is niet simpel, het is een subjectief criterium (het gaat om je gevoelens). Kinderen moeten hun gevoelens verbaliseren en ze moeten differentiëren tussen verschillende emoties, dit kan lastig zijn op jonge leeftijd. Verder is het ook zo dat sommige stoornissen niet per se tot emotionele distress leiden (provocerend gedrag). **Schadelijk disfunctioneren** (*harmful dysfunction*): een combinatie van de drie criteria. Zij zeggen dus dat abnormaal gedrag een onderliggende disfunctie in een biologisch of psychologisch systeem reflecteert, het veroorzaakt beperkingen en het zorgt voor distress. **DSM-5 definitie van mentale stoornissen**: "Een mentale stoornis is een syndroom, gekarakteriseerd door klinisch significante verstoringen in een persoons cognitie, emotieregulatie of gedrag dat een dysfunctie reflecteert in psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan mentaal functioneren. Mentale stoornissen zijn vaak geassocieerd met significante distress of beperkingen in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke activiteiten. Sociaal deviant gedrag (politiek, religieus, seksueel) en conflicten die vooral tussen het individu en de samenleving zijn, zijn geen mentale stoornissen tenzij het deviante of conflict resulteert uit dysfuncties van het individu." Deze definitie van de DSM-5 is medisch gericht, het gaat er ook vanuit dat er een onderliggende dysfunctie is als oorzaak van het probleem. **Limitaties voor kinderen**: - Onderliggende oorzaken kunnen niet altijd worden geïdentificeerd: je moet met kinderen praten, het kan zijn dat ze het niet goed kunnen verwoorden, of er zijn meerdere oorzaken. - Veel kinderstoornissen zijn relationeel: je kan het beter begrijpen als je naar de interpersoonlijke context kijkt (met ouders, peers), in plaats van alleen binnen het kind. - Het gedrag van kinderen wordt het best begrepen binnen de sociaal-culturele omgeving. Oefening Bekijk de volgende uitspraken; is er sprake van een mentale stoornis op basis van de criteria van de DSM-5? Zo nee, welke informatie moet je nog krijgen? *"Margreet plast in de nacht in bed. Ze wordt pas de volgende ochtend wakker. Haar ouders besteden veel tijd en energie aan het wassen van haar pyjama en beddengoed."* Ook hier hebben we niet genoeg informatie; ervaart hij ook stress en beperkingen? Zorgt een angst voor liften voor beperkingen in het dagelijkse leven (moet hij naar de 10^e^ verdieping)? Hoe ernstig is de impact van de angst en de gerelateerde distress op zijn leven? "*Charlotte is een tienermeisje wiens vader is gestorven aan een hartaanval. Charlotte eet niet goed en slaapt niet goed. Ze kan zich niet concentreren op haar huiswerk of bij activiteiten op school. Soms, in de nacht, praat ze met haar vader over haar dag, voordat ze in slaap valt. Ze denkt ook vaak na over de dood.*" ![](media/image1.png) Je moet onderscheid maken tussen een psychische stoornis (stemmingsstoornis, ernstige depressie) en rouwverwerking. Andere punten waar meer informatie over moet worden verkregen: wanneer is de vader overleden, zijn het suïcidale gedachten of gedachten over de dood, en hallucinaties (talken tegen de vader; onderscheid tussen schizofrenie en rouw). Bij kinderen is praten met de overledene een normaler aspect van rouwverwerking. Psychotherapie wordt waarschijnlijk nog steeds aanbevolen, zelfs als reactie op rouwverwerking om langdurige stoornissen te voorkomen. **\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-- Einde oefening. \-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\-\--** **Diagnostische benadering van de DSM-5**: de diagnose is gebaseerd op symptomen en tekenen. **Symptomen** zijn subjectieve ervaringen die geassocieerd zijn met een stoornis; **tekenen** zijn kenmerken van een stoornis. Een diagnose in de DSM combineert drie classificaties: categorisch, prototypisch en dimensionaal. Als het gaat over de depressieve stoornis in de DSM, heb je criterium A, B en C. Deze behoren tot de *categorische classificatie*. De *prototypische classificatie* houdt in dat je 5 of meer symptomen moet hebben om de diagnose te krijgen. Het voordeel van de DSM, is de toevoeging van de *dimensionale classificatie*; je moet inschatten of de symptomen mild, matig of ernstig zijn. - **Categorisch**: mentale stoornissen zijn onderverdeeld in exclusieve groepen, gebaseerd op bepaalde criteria. Deze benadering wordt vaak gebruikt in de biologie of medicijnenstudies. - **Prototypisch**: de mate waarin de aanwezige tekenen en symptomen overeenkomen met het ideaalplaatje (prototype) van de stoornis. - **Dimensionaal**: stoornissen representeren een continuüm van ernst van mild tot ernstig. De dimensionale benadering is een nieuwe toevoeging van de DSM-classificatie. Je hebt de *DSM-5 CrossCutting Symptom Measure* als een meetschaal. **Prevalentie van kinderstoornissen**: *prevalentie* betekent de frequentie van individuen binnen een populatie met een medische of psychologische conditie. Hierin maken we onderscheid tussen **point prevalentie**: de frequentie op een bepaald punt in de tijd; en **lifetime prevalentie**: de frequentie op elk willekeurig punt in het leven. De wereldwijde prevalentie van kinder- en adolescentstoornissen is ±13.5%, voor elke mentale stoornis. **Incidentie** (frequentie van nieuwe gevallen in een bepaalde tijdsperiode, zoals een jaar). **Comorbiditeit**: twee of meer stoornissen zijn aanwezig in dezelfde persoon. Dit komt voor bij 40% van de kinderen en adolescenten, zij hebben dus meer dan een stoornis. Het meest voorkomende is depressie met 75% angststoornis. Daarna is de comorbiditeit ADHD met 50% CD het hoogste. **Factoren van invloed op de prevalentie kinderstoornissen**: - **Leeftijd**: ADHD en verlatingsangst is meer prevalent bij kinderen dan bij adolescenten bijvoorbeeld. Er is een toename in problemen met de mentale gezondheid in Nederland. Deze grafiek loopt tot 2008, maar er wordt verwacht dat deze trend doorzet. - **Gender**: tijdens de kindertijd is de prevalentie hoger bij jongens, tijdens de adolescentie is de prevalentie hoger bij meiden. Ook zijn er verschillen in type stoornissen. - **Socio**-**economische status (SES)**: dit gaat om o.a. toegang tot gezondheidszorg, zo zijn er meer mentale stoornissen bij ouders met een lagere SES. Dit draagt ook bij aan de prevalentie bij kinderen. - **Etniciteit**: er is een culturele impact op de ontwikkeling en definities van (ab)normaal gedrag. Etniciteit of ras wordt vaak verward met SES (zie je vaak in Amerikaans onderzoek). *Leerdoel 2: Oorzaken van kinderstoornissen.* **Ontwikkelingspsychopathologie**: multidisciplinaire benadering voor de oorzaken en de verschijning van kinderontwikkeling en ontwikkelingsstoornissen. Ze nemen de biologie mee (genen, hersenen, fysieke gezondheid), de psychologie (cognitie, emoties, gedrag) en het socio-culturele deel (sociaal netwerk, culturele achtergrond). Alle niveaus staan in interactie met elkaar, dit leidt tot bijvoorbeeld externaliserende problemen. Abnormale en normale ontwikkeling is **probabilistisch** en **transactioneel**; factoren op verschillende levels beïnvloeden elkaar. Het hangt ook af van individuele verschillen. Een abnormale ontwikkeling wijkt af van de normale ontwikkeling; als we weten hoe de normale ontwikkeling gaat, weten we ook hoe ontwikkelingsstoornissen werken (vice versa). Tijdens de ontwikkeling hebben kinderen bepaalde uitdagingen en ontwikkelingstaken (Erikson). Dit stelt dat de ontwikkeling loopt volgens stadia, deze moet je doorlopen. Er zijn ook theorieën die zeggen dat het gaat om verandering versus continuïteit. Een **homotypische continuïteit** stelt dat stoornissen onveranderd blijven tijdens de ontwikkeling. Een **heterotypische continuïteit** stelt dat symptomen of stoornissen veranderen over de tijd heen. Interacties tussen de biologie, psychologie en socio-culturele factoren resulteren in verschillende uitkomsten: - **Equifinaliteit**: verschillende ontwikkelingsgeschiedenissen leiden tot gelijke uitkomsten. Zo kan bijvoorbeeld ADHD, agressie en mishandeling in de kindertijd leiden tot gedragsstoornissen in de adolescentie (X, Y en Z kunnen alle drie leiden tot A). - **Multifinaliteit**: gelijke ervaringen laten verschillende ontwikkelingsuitkomsten zien. Zo kan mishandeling in de kindertijd leiden tot depressie, gedragsstoornissen óf een goede aanpassing in de adolescentie (X kan leiden tot Y of Z). Redenen voor interindividuele variabiliteit zijn de interacties van: - **Risicofactoren**: scheiding van de ouders, mishandeling, onveilige thuissituatie. - **Protectieve** **factoren**: temperament, ouder-kindrelatie, supportsystemen. - **Veerkracht**: kracht ondanks de aanwezigheid van risicofactoren. **Diathese-stress model**: dit model beschrijft ook de interactie tussen risicofactoren en protectieve factoren. Het zegt dat psychopathologie een interactie is over de tijd heen van kwetsbaarheid voor psychologische stoornissen (dit is *diathese*, de genetische make-up) en de ervaringen van stressvolle gebeurtenissen. Je bent dus kwetsbaar en in tijden van stress, komen de problemen aan het licht. Kinderen die mishandeld zijn, lopen een groter risico voor depressie in de volwassenheid. Mishandeling in de kindertijd is een predictor voor depressie in de volwassenheid wanneer een genetische variatie aanwezig is (Sallel of 5-HHT serotonine transporteur). **Gen-omgeving correlatie model**: GxE -- de ontwikkeling is gebaseerd op een biologische fundering (genotype, genen) en de omgeving (ervaringen). Genen 'sturen' ervaringen, maar de kansen in de omgeving zijn nodig voor de ontwikkeling van de persoon. Er is een associatie of correlatie tussen de genen en de omgeving: - **Passieve correlatie**: ouders met hoge intellectuele capaciteiten zorgen voor een intellectueel stimulerende omgeving; de omgeving is gecorreleerd met het genotype. - **Evocatieve correlatie**: het genotype zorgt voor respons in de omgeving, een lachende baby krijgt meer sociale aandacht. - **Actieve correlatie**: mensen zoeken stimulerende omgevingen in relatie tot hun genotype (ze zijn betrokken bij sporten). *Leerdoel 3: Wetenschap en evidence-based werken.* Er zijn 5 principes van wetenschappelijk denken: - **Falsificeerbaarheid**: hypothesen zijn toetsbaar, ze kunnen worden getoetst en ze kunnen dus ook fout worden verklaard! - **Kritisch denken**: je moet altijd sceptisch blijven en zoeken naar plausibele alternatieven. - **Precisie**: je moet accuraat zijn en voorzichtig zijn als je conclusies gaat trekken. - **Reproduceerbaarheid**: dezelfde methoden gebruiken moet leiden tot dezelfde conclusies! - **Spaarzaamheid**: (Ockham's scheermes), je moet zoeken naar de meest simpele of de meest spaarzame verklaring voor het probleem. Als je het gaat hebben over aliens, dan is dat veel te vergezocht. **Evidence-based practice**: in psychologie gaat het om de integratie van de best beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van de karakteristieken, cultuur en voorkeuren van de cliënt. - **Wetenschappelijk onderzoek**: in literatuur zoeken welke methode het beste werkt voor problemen. - **Klinische expertise**: je eigen professionele ervaringen en oordelen, wat is de beste behandeling? - **Patiënt karakteristieken**: hoe kunnen leeftijd, gender, socio-culturele achtergrond of verwachtingen van de familie en voorkeuren voor behandelingen de hulpverleners beïnvloeden? Er zijn vijf niveaus van evidence-based behandelingen: twijfelachtige effectiviteit -- experimentele behandeling -- mogelijk effectieve behandeling -- waarschijnlijk effectieve behandeling -- goed vastgestelde behandeling (er zijn minimaal twee experimentele studies gedaan). COLLEGE 2: INTERNALISERENDE PROBLEMEN (ANGST & DEPRESSIE) ========================================================= *Leerdoel 1: Internaliserende versus externaliserende problemen.* Deze empirische classificatie van mentale stoornissen is gebaseerd op symptomen of gedragingen. Hier kan je een checklist van maken (CBCL). Achenbach heeft twee clusters van symptomen geïdentificeerd, gebaseerd op een factoranalyse. Gedragsproblemen worden gezien als dimensionaal in plaats van categorisch; het gevolg hiervan is dat er geen duidelijk onderscheid is tussen typisch en atypisch, het is een continuüm. Het continuüm loopt van **internaliserend** (angst-terugtrekking, over-controlerend, angstig, verlegen, teruggetrokken, depressief, huilen, zorgen maken) tot **externaliserend** (onder-controlerend, conduct/ gedragsstoornissen, vechten, driftbuien, niet luisteren en gehoorzamen, destructief gedrag). **CBCL (Child Behaviour Check List)**: een vragenlijst van meer dan 100 items om het gedrag van een kind in kaart te brengen. Je moet op stellingen scoren met 0, 1 of 2. Een score van 0 = niet waar, 1 = soms waar, 2 = erg waar. Deze empirische classificatie werd pas later gebruikt in de volwassenheid. Er is een hoge comorbiditeit tussen mentale stoornissen en diagnoses, dit limiteert de categorische classificatie dat er een enkele stoornissen waar is. Factoranalyse laat zien dat internaliserende problemen bestaan uit distress en angst (**trans-diagnostisch model**). *Leerdoel 2: Angststoornissen.* Bij angsten gaat het om fysiologische aspecten (zweten, hoge hartslag), het gedragsaspect (spelen met je handen, zenuwachtig zijn) en gedachten (zorgen maken). Angsten zijn niet altijd slecht, het kan ons voorbereiden op toekomstig gevaar. **Angst**: een complexe staat van psychologische distress dat emotionele, fysiologische en cognitieve reacties reflecteert op beangstigende/gevaarlijke stimuli. *Fear* is een gedragsmatige en fysiologische reactie op een onmiddellijke stimuli, de reactie is fight of flight. *Worry* is de cognitieve respons op gevaar, je bereidt je voor op toekomstig gevaar. Wanneer je spreekt van maladaptieve angst, is de **intensiteit** te heftig, buiten proporties. Je kan nerveus zijn om een presentatie te geven, maar je kan ook flauwvallen. Ook is het **chronisch**: je kan je zorgen maken om een tentamen van volgende week, of je kan constant om alles zorgen maken. Verder is de **mate van beperking** ook belangrijk, het moet het dagelijks leven beïnvloeden. Een angst om te vliegen is niet heel problematisch als het alleen voor vakantie is, wel als je het vliegtuig moet pakken voor werk of voor familie. Adaptieve versus maladaptieve angst kan je ook zien als een continuüm tijdens de ontwikkeling. Angst is relevant om bepaalde ontwikkelingstaken te volbrengen (vertrouwen in verzorgers versus verlatingsangst). Op sommige leeftijden zijn bepaalde angsten normaal. +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Leeftijd** | **Verwachte | **Symptomen die | **Passende | | | angsten op** | wijzen op een | DSM-5** | | | | stoornis** | | | | **deze | | **stoornis** | | | leeftijd** | | | +=================+=================+=================+=================+ | 2-3 jaar | Angst voor | Extreme paniek | Separatie | | | separatie van | na separatie na | angststoornis | | | verzorgers, | 2e jaar, slaap | | | | verlegen zijn, | verstoringen, | Selectief | | | angstig met | driftbuien, | mutisme | | | onbekenden | niet met | | | | | anderen praten | | | | | buiten huis | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 4-5 jaar | Angst voor | Aanhankelijk, | Separatie | | | separatie van | huilen, | angststoornis | | | ouders om naar | driftbuien, | | | | school te gaan, | bevriezen, | Specifieke | | | angst voor | ontwijken van | fobie | | | onweer of | angstige | | | | donkerte, angst | stimuli, | (omgeving of | | | voor specifieke | bedplassen, | dieren) | | | dieren | niet willen | | | | | slapen | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 6-8 jaar | Angst voor | Ontwijken van | Specifieke | | | specifieke | stimuli, niet | fobie (dieren, | | | objecten | naar school | situaties) | | | (dieren, | willen, extreme | | | | geesten), angst | angst tijdens | | | | voor ziektes of | toetsen, | | | | natuurrampen, | academische | | | | angst voor | problemen | | | | school | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 9-12 jaar | Angst voor | Niet naar | Sociale | | | school of | school willen, | angststoornis | | | toetsen, angst | uitstelgedrag, | | | | voor huiswerk | academische | Gegeneraliseerd | | | afmaken, zorgen | problemen, | e | | | maken om | insomnia, | angststoornis | | | vrienden of het | sociale | | | | pleasen van | terugtrekking, | | | | anderen | timide, | | | | | verlegen zijn | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 13-18 jaar | Zorgen maken om | Academsiche | Sociale | | | acceptatie van | problemen, | angststoornis | | | anderen, | persistente | | | | afwijzing van | zorgen, slaap | Gegeneraliseerd | | | peers en | of | e | | | leraren, zorgen | | | | | maken om | eetproblemen, | angststoornis | | | cijfers, | depressieve | | | | sporten en | stemming, | Paniekstoornis, | | | | middelenmisbrui | agorafobie | | | relaties | k, | | | | | sociale | | | | | terugtrekking | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **Angststoornissen in kinderen, DSM-5** (7 soorten): separatie angststoornis, selectief mutisme, specifieke fobieën, sociale angststoornis, paniekstoornis/agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis. De prevalentie is 20% bij kinderen en adolescenten. ±25-30% van de kinderen met een specifieke angststoornis hebben 10 jaar later nog dezelfde angststoornis. ±70% van de kinderen met een angststoornis, hebben 10 jaar later symptomen van andere angststoornissen of stemmingsstoornissen. De ontwikkeling van angststoornis verschilt per stoornis. In de vroege en midden kindertijd zie je vaak de separatie angststoornis, selectief mutisme, specifieke fobieën en sociale angststoornis; dit zijn 'fear'-stoornissen, ze zijn persistent en niet gewild. In de latere kindertijd en adolescentie zie je vaker gegeneraliseerde angststoornis. Dit wordt gekarakteriseerd door een persistente worry (dit is cognitief). In de adolescentie zie je vaak paniekstoornissen of agorafobie. **Separatie angststoornis:** de excessieve angst om de verzorgers te verlaten. Het wordt gekenmerkt door fear en worry, de kinderen zijn bang dat er iets gebeurt met zichzelf of met de ouders tijdens de separatie. De separatie angststoornis kan een adaptieve mate hebben: de angst voor separatie begint bij 6 maanden, piekt rond de 13-15 maanden en verdwijnt tussen de 3 en 5 jaar. Op een voorschoolse leeftijd is het adaptief om comfort te zoeken bij de verzorgers in stressvolle situaties, of voor geruststelling. De prevalentie is 3-4% van kinderen met een schoolleeftijd. Typische signalen bij jongere kinderen zijn zorgen om gekidnapt te worden, driftbuien, niet naar school willen; bij oudere kinderen: angst voor meer realistische angsten (ziekten, ongelukken), sociale terugtrekking, concentratie, depressie). Begint met 7-9 jaar. ![](media/image4.png) DSM-5 criteria voor de separatie angststoornis: A. Niet bij de ontwikkelingsfase passende, buitensporige angst of vrees om gescheiden te worden van de verzorgers, zoals blijkt uit ten minste drie van de volgende kenmerken: a. Terugkerend buitensporig van streek zijn door het verwachten of ervaren van een scheiding van thuis of van belangrijke hechtingsfiguren. b. Persisterende en buitensporige bezorgdheid over het verliezen van belangrijke personen of bezorgdheid dat hen iets kan overkomen (ziekte, verwonding, rampen of overlijden). c. Persisterende en buitensporige bezorgdheid over het meemaken van een ongelukkige gebeurtenis (verdwalen, ontvoering, ongeluk, ziekte) die zou leiden tot scheiding. d. Aanhoudende tegenzin om, vanwege scheiding, naar buiten of weg van huis (school/werk) of ergens anders naartoe te gaan. e. Persisterende en excessieve vrees of tegenzin om thuis of in andere settings alleen of zonder belangrijke hechtingspersonen te zijn. f. Herhaaldelijke nachtmerries over het onderwerp separatie. g. Herhaaldelijke lichamelijke klachten (hoofdpijn, buikpijn, misselijk) op het moment dat een scheiding van belangrijke figuren plaatsvindt of wordt verwacht. B. De angst, vrees of vermijding is persistent aanwezig (bij kinderen 4 weken, bij volwassenen 6 maanden). C. De stoornis veroorzaakt duidelijke lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke gebieden. D. De stoornis kan niet worden verklaard door een andere psychische stoornis (autisme). Oorzaken en risicofactoren: onveilige hechting in de babytijd (onveilig-ambivalent vooral), ouder-kind interacties (ouders zijn angstig en onzeker) dus de ouders zijn heel controlerend en beschermend, omgevingsfactoren (ziekte, scheiding, verhuizing of verandering van school). **Selectief mutisme**: het belangrijkste is het weigeren om te praten in sociale situaties (school, vreemden), maar ze praten wel als ze thuis zijn. Dit komt vaak voor in de voorschoolse leeftijd of bij jonge kinderen die net naar school gaan. Het begint vaak in de peuterfase dus rond 2-4 jaar. De prevalentie is ±1%, het komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Als je dit niet behandelt, kan de stoornis 8 jaar lang doorgaan. Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, document Automatisch gegenereerde beschrijving DSM-5 criteria voor selectief mutisme: A. Consistent mislukken om te praten in specifieke sociale situaties, waarbij er wel een verwachting is om te praten (school); in andere situaties praat het kind wel. B. De verstoring heeft invloed op academische prestaties of sociale communicatie. C. De duur van de verstoring is ten minste 1 maand (niet gelimiteerd aan de eerste maand van school). D. Het niet kunnen spreken is niet te verklaren door een gebrek aan kennis of de gesproken taal. E. De verstoring wordt niet beter verklaard door een communicatiestoornis (stotteren) en het komt niet exclusief voor bij autisme, schizofrenie of een andere psychotische stoornis. Oorzaken en risicofactoren: er is sprake van erfelijkheid (50% van de ouders van kinderen met selectief mutisme hebben een geschiedenis van extreme verlegenheid), temperament (verlegen zijn, gedragsinhibitie, sociale terugtrekking). **Specifieke fobieën**: dit is een van de meest voorkomende en minst behandelde angststoornissen in kinderen en adolescenten. Er is een angst voor specifieke objecten of situaties. Het kan gaan om dieren (spinnen of honden), natuurlijke omgeving (hoogte, water, onweer), bloed/injecties/pijn, specifieke situaties (vliegtuig, liften) of andere dingen zoals bang om te stikken. De angst moet buitenproportioneel zijn wat betreft het daadwerkelijke gevaar. Het moet invloed hebben op het dagelijks functioneren, je moet significante distress ervaren. Prevalentie: 2-9% van de kinderen en adolescenten; fobie voor dieren komt het meest voor. Angsten reflecteren een cognitieve ontwikkeling (8-9 jaar is dieren, 9-10 jaar is bloed of injecties, vroege adolescentie is natuurrampen). Specifieke fobieën komen meer voor bij meisjes dan bij jongens. Fobieën duren ongeveer 1-2 jaar wanneer het niet behandeld wordt, vaak verdwijnt het in de volwassenheid. ![](media/image6.png) DSM-5 criteria voor specifieke fobieën: A. Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (vliegen, hoogtes, dieren). B. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt een onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een situatie gebonden paniekaanval (bij kinderen: huilen, driftbuien, verstijven). C. Betrokkene is zich er bewust van dat de angst overdreven of onredelijk is (dit kan ontbreken bij kids). D. De fobische situaties worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden. E. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden in de gevreesde situatie belemmeren in significante mate de normale routine, het beroepsmatig functioneren of sociale activiteiten, relaties met anderen, of er is een duidelijk lijden door het hebben van de fobie. F. Bij personen onder de 18 is de duur ten minste 6 maanden. G. De angst, paniekaanvallen of fobische vermijding die samengaat met een specifiek voorwerp of situatie is niet toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, PTSS, separatie angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis of agorafobie. Oorzaken: genen spelen een kleine rol, maar wel een grote rol bij bloed/injecties. De fysiologische reactie is een snelle verhoging en plotse verlaging in bloeddruk; er is een sterke relatie tussen angsten in ouders en kinderen (dit suggereert een gedeelde genetica). Fobieën worden verworven door *klassieke conditionering* (angst voor honden na gebeten te zijn), *observationeel leren* (iemand anders wordt gebeten), *informatie transmissie* (iemand vertelt dat hij is gebeten). Je behoudt deze stoornis door negatieve bekrachtiging; ontwijking van de gevreesde stimuli vermindert gevoelens van de angst (je ontwijkt honden). **Sociale angststoornis**: een persistente angst voor sociale situaties waarin schaamte kan optreden. In dit soort situaties ervaar je angst en panieksymptomen. De situaties kunnen publiek spreken, naar een feestje of optreden voor anderen zijn. Het ontstaat in de late kindertijd of vroege adolescentie, rond het 10e jaar. Sociale angststoornis kan leiden tot sociale ontwijking en een limiet in sociaal functioneren; schoolproblemen, gebrek aan vrienden, moeite met sporten of andere vrijetijdsactiviteiten, depressie/eenzaamheid/sociale isolatie. Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, nummer Automatisch gegenereerde beschrijving DSM-5 criteria voor sociale angststoornis: A. Duidelijke angst of vrees voor een of meer sociale situaties waarin de betrokkene wordt blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling van anderen (presentatie). B. De betrokkene vreest dat hij of zij zich zodanig zal gedragen of in zo'n mate angstverschijnselen zal vertonen dat anderen hierover negatief zullen oordelen. C. De sociale situaties roepen bijna altijd angst of vrees op. D. De sociale situaties worden vermeden, of alleen verdragen met intense angst of vrees. E. De angst of vrees is buitenproportioneel ten opzichte van het werkelijke gevaar dat de sociale situatie met zich meebrengt. F. De angst, vrees of vermijding is persistent en duurt meestal zes maanden of langer. G. De angst, vrees of vermijding veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. H. De angst, vrees of vermijding kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (drugs of medicatie). I. De angst, vrees of vermijding kan niet beter worden verklaard door de symptomen van een andere psychische stoornis. J. Als er sprake is van een somatische aandoening of conditie is de angst of vermijding hieraan duidelijk niet gekoppeld of is deze excessief. Oorzaken en risicofactoren: er is een genetisch component (50% van de variantie in symptomen is te linken aan genetica), temperament, de omgeving (overcontrolerende ouders: invloed op autonomie; overbeschermende ouders: kinderen schatten gevaar te hoog in; vijandig en kritisch gedrag naar het kind, sociaal angstige ouders, gebrek aan emotionele uiting en het verbaliseren van gevoelens). **Gegeneraliseerde angststoornis**: dit verschilt van andere angststoornissen, omdat dit gekarakteriseerd wordt door 'worry' en niet door 'fear'. Ook is het meer geassocieerd met een depressie. GAD wordt gekenmerkt door een excessieve angst of worry (volbrengen van taken, relaties met vrienden, gezondheid en geluk van familie). Het zorgen maken is een cognitieve activiteit die gekenmerkt wordt door herhaaldelijke gedachten over negatieve gebeurtenissen in de toekomst en die consequenties. Het begint rond 8-10 jaar, maar de mogelijkheid om je zorgen te maken ontwikkelt al rond de 4-5 jaar. Het zorgen maken over negatieve gebeurtenissen in de toekomst ontwikkelt zich pas na het 8e jaar. Het gaat om het aantal 'worries', de intensiteit, frequentie en de tijd die je besteedt aan het zorgen maken. ![Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, document Automatisch gegenereerde beschrijving](media/image8.png) DSM-5 criteria voor gegeneraliseerde angststoornis: A. Excessieve angst en bezorgdheid die gedurende minstens 6 maanden vaker wel dan niet aanwezig zijn en betrekking hebben op een aantal gebeurtenissen of activiteiten. B. De betrokkene vindt het moeilijk de bezorgdheid onder controle te houden. C. De angst en bezorgdheid gaat gepaard met drie van de volgende symptomen: a. Rusteloosheid (gespannen gevoel) b. Snel vermoeid raken c. Moeite met concentreren of ergens niet op kunnen komen d. Prikkelbaarheid e. Spierspanning f. Slaapstoornis D. De angst, de bezorgdheid of de lichamelijke klachten veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere terreinen. E. De stoornis kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis. Kinderen met deze angststoornis worden vaak omschreven als 'kleine volwassenen', ze laten een illusie van volwassenheid zien. Het is vaak zelftwijfel, zelfkritiek of onzekerheid. GAD gaat vaak samen met depressie, de comorbiditeit is 50% in kinderen en adolescenten. Kinderen met GAD hebben een hoog risico op het ontwikkelen van depressie of depressieve symptomen later in het leven (vaak 5 jaar later). Oorzaken en risicofactoren: **cognitieve vermijdingstheorie** -\> worry is een aversieve activiteit; het is niet bekrachtigend en het zorgt voor distress. Worry heeft ook een speciaal doel voor kinderen en adolescenten met GAD, zo helpt het om emotionele en fysieke distress te vermijden. In plaats van een goede coping met een stressvolle situatie, wordt er gehandeld in een abstracte en analytische wijze of door afleiding (negeren). Cognitieve verstoringen verergeren worries: *catastroferen* (wat zou kunnen gebeuren, je maakt het erger), *overgeneraliseren* (enkele gebeurtenissen beïnvloeden de hele toekomst) en *personaliseren* (jezelf de schuld geven). Deze drie verergeren het zorgen maken. **Behandeling van angststoornissen** Het meest effectieve is CGT (vooral bij separatie, sociale en gegeneraliseerde angststoornis; hierbij is het cognitieve belangrijk -\> je leert je eigen gevoelens herkennen en angsten te verminderen) en exposure therapie (confronteren met de gevreesde stimuli, dit kan in vivo of denkbeeldig). Een derde behandeling kan ook worden gebruikt, dat is de medicatie SSRI; ook hier zie je vaak een combinatie met CGT. *Leerdoel 3: Depressieve stoornissen.* **Disruptive mood dysregulation disorder** (DMDD): een stemmingsstoornis gekenmerkt door persistente geïrriteerde stemming en driftbuien. Verbale uitvallen, schreeuwen, kapot maken van speelgoed. Dit is een nieuwe stoornis in de DSM-5. De prevalentie is 2-4% van kinderen met een schoolleeftijd. De diagnose wordt gesteld tussen het 6^e^ en 18^e^ jaar, het moet voor het 10^e^ jaar beginnen. De diagnose verhoogt het risico voor gedragsproblemen (2x vaker), ADHD (3x vaker) en depressie (13x vaker). Het grootste deel van de kinderen laten een afname in symptomen zien tijdens de adolescentie, maar er is nog steeds een academische beperking of sociaal-emotionele beperking. Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, document Automatisch gegenereerde beschrijving DSM-5 criteria voor DMDD: C. De driftbuien treden gemiddeld drie keer of vaker per week op. D. De stemming tussen de driftbuien is persisterend prikkelbaar of boos, gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, dit is door anderen waarneembaar. E. Criteria A-D zijn sinds éen jaar of langer aanwezig; in die periode is hij nooit drie maanden achtereenvolgend symptoom-vrij geweest. F. De symptomen van A-D zijn in minstens twee van de drie settings aanwezig (thuis, op school en in contact met peers) en zijn in minstens een van deze settings ernstig. G. De classificatie dient niet voor de eerste keer voor het 6^e^ jaar of na het 18^e^ jaar te worden toegekend. H. Op basis van de anamnese of observatie wordt gesteld dat de criteria voor het 10^e^ jaar zijn begonnen. I. Er heeft zich nooit een duidelijke periode van meer dan een dag voorgedaan waarin de symptomen volledig hebben voldaan aan de criteria voor een manische of hypomanische episode. J. Het gedrag doet zich niet uitsluitend voor tijdens een episode van de depressieve stoornis en kan niet worden verklaard door een andere psychische stoornis (autisme, PTSS, separatie of dysthymie). K. De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een neurologische of andere somatische aandoening. Emotieregulatie bij kinderen met DMDD: ze reageren heel heftig op kleine gebeurtenissen, vaak met frustratie of boosheid. Waar komen deze emoties vandaan? Kinderen met DMDD hebben problemen met **emotieregulatie**, ze laten meer arousal en meer negatieve emoties zien. Ze hebben ook een **cognitieve bias**, ze focussen meer op bedreigende stimuli en ze mis-interpreteren emoties van anderen negatief. Wanneer kinderen met DMDD boos zijn, is het moeilijk voor ze om emoties te reguleren. ![](media/image10.png)![](media/image10.png)**Geblokkeerd Doel Cognitieve Bias Verhoogde Frustratie Boosheid en Geïrriteerd zijn.** Behandeling: geen medicatie, maar juist psychosociale interventies (CGT). Focus op emotieregulatie, sociale skills, boosheid management. Ook interpretatie bias training (emoties accuraat herkennen). **Major depressive disorder** (MDD): de meest bekende stemmingsstoornis gekenmerkt door een periode van een depressieve stemming of anhedonie (*verlies van plezier*). Dit heeft invloed op de emoties, gedachten, acties en de fysieke gezondheid. De prevalentie is bij kinderen 1.6% en bij adolescenten 3.8%. DSM-5 criteria voor MDD: A. Vijf of meer van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van het eerdere functioneren; minstens een van de symptomen is of een sombere stemming, of een verlies van interesse/plezier. a. Sombere stemming, gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of observatie door anderen. b. Duidelijk verminderde interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag. c. Significant gewichtsverlies zonder dat dieet wordt gehouden, of gewichtstoename, of bijna elke dag een afgenomen of toegenomen eetlust. d. Insomnia of hypersomnia bijna elke dag. e. Psychomotorische agitatie of vertraging, bijna elke dag (waarneembaar door anderen). f. Vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag. g. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens bijna elke dag. h. Verminderd vermogen tot nadenken of concentreren, of besluiteloosheid, bijna elke dag. i. Recidiverende gedachten aan de dood, recidiverende suïcidegedachten zonder een specifiek plan of een suïcidepoging. B. De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of op andere terreinen. C. De episode kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening. D. Het optreden van de depressieve episode kan niet worden verklaard door een schizo-affectieve stoornis, schizofrenie, een waanstoornis of andere psychotische stoornissen. E. Er heeft zich nooit een manische of hypomanische episode voorgedaan. MDD bij kinderen: - Depressieve of prikkelbare stemming: kinderen zijn eerder prikkelbaar dan depressief (humeurig). - Verminderde interesse: stoppen met sporten, vermijden van sociale bijeenkomsten. - Significante verandering in eetlust of gewicht: niet aan het leeftijd-verwachte gewicht voldoen. - Significante verandering in slaap: insomnia - Psychomotorische agitatie of retardatie: bij kinderen meer agitatie (rusteloos, niet stil kunnen zitten). - Verlies van energie of duizelig: minder waarschijnlijk in kinderen, die laten meer tegenstrijdig of opstandig gedrag zien, bijvoorbeeld als je ze vraagt om klusjes te doen. - Gevoelens van waardeloosheid of spijt. - Gedachten en concentratieproblemen. - Terugkerende gedachten over de dood of suïcide. Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, document Automatisch gegenereerde beschrijving **Persistent depressive disorder** (dysthymie): een stemmingsstoornis gekenmerkt door de aanwezigheid van chronische depressieve stemmingen die bijna alle dagen aanwezig zijn gedurende een jaar. Kinderen zijn humeurig, traag en chagrijnig. De prevalentie is 0.8% bij kinderen en 1.1% bij adolescenten. De meeste kinderen met dysthymie zullen ook MDD ontwikkelen voor de volwassenheid. Het verschil tussen MDD en dysthymie is dat het laatste gradueel begint, het is een lange termijn conditie (het moet in ieder geval een jaar lang aanwezig zijn in tegenstelling tot twee weken), symptomen zijn minder ernstig bij dysthymie (geen sprake van anhedonie of suïcidale gedachten). ![](media/image12.png) DSM-5 criteria voor dysthymie: A. Sombere stemming het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende minstens twee jaar (bij kinderen en adolescenten een jaar). B. Aanwezigheid, tijdens de depressiviteit, van twee of meer kenmerken: a. Slechte eetlust of juist te veel eten. b. Insomnia of hypersomnia. c. Weinig energie of vermoeidheid. d. Gering gevoel van eigenwaarde. e. Slechte concentratie of moeite met beslissingen nemen. f. Gevoelens van hulpeloosheid. C. Gedurende de periode van twee jaar (een jaar voor kinderen/adolescenten) van de stoornis is er nooit meer dan twee maanden achter elkaar sprake van symptoom-vrij. D. Criteria voor een depressieve stoornis kunnen gedurende twee jaar continu aanwezig zijn. E. Er is nooit sprake geweest van manische of hypomanische episodes, ook geen cyclothyme stoornis. F. De stoornis kan niet beter worden verklaard door een schizo-affectieve stoornis, schizofrenie, een waanstoornis of andere psychotische stoornissen. G. De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (drugs of medicatie) of een somatische aandoening. H. De symptomen veroorzaken significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, of op andere belangrijke terreinen. **Algemeen**: er zijn geen genderverschillen wat betreft de prevalentie in kinderen met depressieve stoornissen, maar bij adolescenten zijn het meisjes waarbij het 3x vaker voorkomt. De typische duur van een depressieve episode bij kinderen is 8-12 maanden, vrij lang dus. Oorzaken en risicofactoren voor depressie of depressieve episodes: - **Biologisch**: - **Genen**: 30-50% van de gedeelde variantie wordt verklaard door genen. Kinderen van ouders die een depressieve stoornis hebben, hebben een 2-3 keer grotere kans om ook depressief te worden. Mono-amine hypotheses: er is een verwachte dysregulatie in neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine. - **Temperament**: een moeilijk temperament is een risicofactor, vanwege een hoger aantal negatieve emoties. - **Cognitief**: - **Negatieve attributies**: negatieve gebeurtenissen worden toegeschreven aan interne, stabiele en globale oorzaken. Dit leidt tot gevoelens van depressie en hopeloosheid. Positieve gebeurtenissen worden toegeschreven aan externe, onstabiele en specifieke oorzaken. - **Cognitieve Theorie van Depressie** (Beck): de cognitieve bias en verstoringen veroorzaken een negatief beeld van het zelf, de wereld en de toekomst. Verstoringen kunnen personalisatie, catastroferen en dichotoom denken zijn. Oorzaken van negatieve schema's zijn tegenslagen in de kindertijd. - **Omgeving**: dit gaat om stressvolle levensgebeurtenissen. Grote stressoren in het leven voorspellen het begin van depressie. Echter, 20-50% van de depressieve jongeren heeft geen duidelijke stressor. Het kan ook gaan om academische problemen, conflicten in de familie, mishandeling et cetera. - **Sociale interacties**: - **Peer problemen**: afwijzing en slachtofferschap van/door peers, geen sociale steun van peers. Behandeling van depressie in de kindertijd: de prevalentie ligt in de kindertijd lager dan in de adolescentie, vandaar dat er minder evidence-based therapieën zijn. Level 3 kan werken, mogelijk effectieve therapieën: CGT (uitdagen van negatieve gedachten in een meer flexibele en realistische manier, gedragsactivatie), gedragstherapie. ![](media/image1.png)Level 4 experimenteel, onbekend: psychodynamische therapie, familietherapie. WERKGROEP week 2 ================ Twee dimensies ouderschap: 1. Parental responsiveness/warmth: mate waarin warmte/acceptatie naar kind wordt geuit. 2. Parental demandingness/control: mate waarin ouder leeftijd gepaste verwachtingen van het gedrag van het kind hebben Baumgrind: 1. Authoratief: warmte, maar wel grenzen. 2. Autoritair: weinig warmte, veel grenzen. 3. Permissief: warmte, maar geen grenzen. 4. Onbetrokken: geeft geen aandacht aan kind, geen regels. Kritiek: Het is genuanceerder, meer stijlen Gevolg van ouderschap op zelfvertrouwen: - Parental warmth: positive approval - Parental demandingness -\> development of competence - Authoritative parenting -\> higher self-esteem. - Authoritarian & uninvolved -\> lower self-esteem. COLLEGE 3: EXTERNALISERENDE PROBLEMEN (ADHD, ODD, CD) ===================================================== *Leerdoel 1: ADHD.* ADHD is een neuro-ontwikkelingsstoornis dat gekarakteriseerd wordt door onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit. - **Aandachtsproblemen**: moeite met aandacht schenken aan details, aandacht behouden, luisteren naar anderen, het organiseren van taken, het herinneren van informatie of de plek waar belangrijke dingen liggen. - **Hyperactiviteit**: friemelen en bewegingsonrust, moeite met stil zitten of stil zijn, moeite met zachtjes spelen, erg praatgraag. - **Impulsiviteit**: doen zonder te denken, het antwoord door de klas roepen, moeite met wachten in een rij of op hun beurt wachten, moeite met uitstel van beloningen, het onderbreken van gesprekken of activiteiten van anderen. Je kan ADHD diagnosticeren op drie manieren: overwegend onoplettend, overwegend hyperactief/impulsief of gecombineerd. ![](media/image13.png) DSM-5 criteria ADHD: A. Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling, zoals gekenmerkt door (a) en/of (b). a. **Onoplettendheid**: zes of meer van de volgende symptomen zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die ongepast is en een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten en niet past bij het ontwikkelingsniveau. i. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten. ii. Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden. iii. Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt. iv. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk/karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen. b. **Hyperactiviteit en impulsiviteit**: zes of meer van de volgende symptomen zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten en niet past bij het ontwikkelingsniveau. iii. Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel. ii. Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten. v. Is vaak 'in de weer' of 'draaft maar door'. vi. Praat vaak aan een stuk door. vii. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn. viii. Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten. B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het twaalfde jaar aanwezig. C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (school/thuis). D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren. E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (o.a. stemmingsstoornis, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis). De symptomen van ADHD kunnen ook voorkomen in een normale ontwikkeling; iedereen onderbreekt wel eens omdat hij enthousiast is et cetera. Echter, bij ADHD gaat het erom dat je een persistent patroon hebt van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit voor ten minste 6 maanden. Ook is het belangrijk dat de symptomen moeten voorkomen in meerdere settings (thuis, school, met vrienden). Verder moeten de symptomen ook niet consistent zijn met het ontwikkelingsniveau. Daarnaast moeten de symptomen het dagelijks leven beïnvloeden en tot slot moet het gedrag voor het 12^e^ jaar beginnen. **ADHD overwegend hyperactief-impulsief**: een significante mate van hyperactiviteit en impulsiviteit, onoplettendheid is hier een grensgeval. Deze kinderen staan continu 'aan'. Vaak komt dit voor bij jongere kinderen en meer bij jongens dan bij meisjes. Het gedrag begint tussen het 3^e^ en 4^e^ jaar. Van 6-12 jaar is vaak de transitie naar het gecombineerde beeld, inclusief onoplettendheid. **ADHD overwegend onoplettend**: significante mate van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn wel aanwezig maar het is een grensgeval. Ze zijn makkelijk afgeleid, chaotisch, vergeetachtig. Het komt vaker voor bij iets oudere kinderen en adolescenten, vaker bij meisjes dan bij jongens. Het start tussen het 8^e^ en 12^e^ jaar. **ADHD gecombineerd**: er is sprake van significante onoplettendheid én hyperactiviteit-impulsiviteit. De kinderen zijn vergeetachtig, makkelijk afgeleid, onverantwoord, zorgeloos. Deze kinderen hebben moeite met inhiberen van gedrag. ADHD gecombineerd is de meest voorkomende vorm in de klinische setting. ![](media/image15.png) De **prevalentie** van ADHD is 5-8% bij kinderen en adolescenten, en 3-5% bij volwassenen. Wat betreft gender, is het ratio 3:1 voor jongens in de algemene populatie en 10:1 voor jongens in de klinische setting. 50-80% van de kinderen met ADHD hebben nog steeds diagnostische criteria in de adolescentie, maar symptomen van hyperactiviteit veranderen in rusteloosheid. De meeste kinderen en adolescenten met ADHD hebben wel symptomen als ze volwassen worden, maar dit is net onder de grens. Wat zijn **problemen** met ADHD? - Comorbiditeit: 54-67% ook ODD, 20-50% ook CD, 12-15% ontwikkelt een antisociale PD in de volwassenheid en tot slot is er een 22% verhoogde kans op middelenmisbruik. - Academische problemen: er zijn moeilijkheden in verschillende academische domeinen, zoals rekenen en lezen. Dit kan worden verklaard door onderliggende problemen met aandacht en geheugen. - Problemen met ouders en peers: er zijn problematische ouder-kind interacties. Kinderen zijn veeleisend en ouders zijn sneller gefrustreerd en vijandig. Kinderen met ADHD ervaren ook eerder peer afwijzing, dit kan weer de symptomen verhogen. - Slaapproblemen: 50% rapporteert slaapproblemen. Er is vaak sprake van *dyssomnie*: weigeren om naar bed te gaan en problemen met in slaap vallen of wakker worden. Ook is er een bewegingsstoornis, ze praten in hun slaap, ze knarsetanden en ze bewegen heel veel. Soms is er sprake van *parasomnie*: Wat zijn de **oorzaken** van ADHD? Ten eerste is het altijd een interactie tussen **genen** en de **omgeving**. Bij ADHD is er een grote genetische factor; dit verklaart 70-90% van de variantie. Volwassenen met ADHD hebben een 57% kans om kinderen te krijgen met ADHD. Vooral genen geassocieerd met *dopamine* en *serotonine* spelen een belangrijke rol. Deze genen staan dus in interactie met de omgeving. Er zijn risicofactoren om ADHD te krijgen, namelijk prenatale blootstelling aan sigarettenrook, premature geboorte, laag geboortegewicht, complicaties met de geboorte zoals hypoxie (te weinig zuurstof). Risicofactoren zijn dus vooral gebaseerd op tekorten aan zuurstof. ADHD is een neuro-ontwikkelingsstoornis. - **Top-down**: problemen met executieve functies (prefrontale cortex), dit gaat om het werkgeheugen, inhibitie, plannen, cognitieve flexibiliteit en emotieregulatie. Ze hebben een dunnere PFC, een atypische connectiviteit in het brein en een verminderde activatie in het PFC. - **Bottom**-**up**: kinderen met ADHD hebben problemen met beloningssystemen. Ze zijn meer gevoelig voor directe beloning, dus problemen met uitstel van beloning. Dit heeft betrekking op het limbisch systeem; er is een verminderde activatie in het mesolimbische dopamine systeem (beloning verwerking). Ook is er een verminderde respons in het ventrale striatum als reactie op beloningen. **Barkeley's neuro-ontwikkelingsmodel**: het kernprobleem is het gebrek aan **gedragsinhibitie** (Dus het kunnen onderdrukken van een reactie). Gedragsinhibitie zorgt ervoor dat je tijd hebt om te reflecteren en om te bedenken of er een meer adaptieve vorm van reageren is. Bij ADHD zijn er problemen met gedragsinhibitie door een combinatie van genetische en omgevings-risicofactoren. Gedragsinhibitie leidt tot de ontwikkeling van vier executieve functies die beperkt zijn in ADHD: - Werkgeheugen (bij actieve denkprocessen, tijdelijke opslagplaats van relevante informatie). - Geïnternaliseerde spraak (tegen jezelf praten, stadium in taalverwerving). - Emotieregulatie. - Creatieve problemen oplossen (plannen). Evidence-based behandeling van ADHD: er zijn drie componenten. - **Medicatie**: 60-70% van de kinderen met ADHD reageren goed op medicatie in tegenstelling tot de 15-20% die een placebo kreeg. Vooral amfetamines zijn effectief. Medicatie heeft effect op ADHD-symptomen en het vermindert gedragsproblemen. Stimulanten zijn geassocieerd met verbeteringen op academisch, cognitief en sociaal gebied. Er zijn echter wel bijwerkingen: insomnia, verminderde eetlust, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid. Limitaties van medicatie: 15-30% van de kinderen laten geen verbetering zien na medicatie. Ook zijn effecten van het lange termijn gebruik onbekend. Van medicaties heb je twee vormen. - **Psychostimulantia**: deze verhogen het niveau dopamine in de frontaal-striatale circuits. Het probleem hiervan is dat het verkeerd gebruikt kan worden. Een veel voorkomende vorm hiervan zijn *amfetamines* (Adderall, Dexedrine, Vyvanse): ze verhogen de vrijlating van dopamine uit de presynaptische opslag, zo komt er meer dopamine in de synaptische spleet. Een tweede vorm is *methylfenidaat* (Concerta, Daytrana, Focalin en Ritalin): deze verlagen het dopamine transportsysteem, zodat dopamine langer in de synaptische spleet blijft. - **Non-stimulantia**: deze worden ook wel *atomoxetine* genoemd (bijv. Stattera): ze hebben invloed op het noradrenaline systeem (heropname inhibitor) en weinig effect op dopamine. Dit wordt voorgeschreven bij kinderen die niet reageren op stimulantia. Een andere vorm is *guanfacine* (bijv. Intuniv): een a2 receptor agonist, dit wordt vaak gebruikt om hypertensie bij volwassenen te behandelen. Dit beïnvloedt de breingebieden die verantwoordelijk zijn voor impulscontrole en emotieregulatie. - **Niet-medisch/psychosociale behandeling**: - **Oudertraining gedrag**: je leert de ouders effectieve manieren om het gedrag van hun kind te reguleren. Therapeuten introduceren nieuwe principes en tactieken om interacties te bevorderen, hoe ze positief gedrag kunnen bekrachtigen, hoe ouders kunnen omgaan met probleemgedrag en hoe ze duidelijke verwachtingen kunnen maken. De limitaties hiervan zijn de betrokkenheid van ouders en het is effectiever bij kinderen dan bij adolescenten. - **Klaslokaal gedragsmanagement**: dit rust op dezelfde interventies die worden gebruikt bij oudertraining. Het kan worden gebruikt door docenten, psychologen op school en in de klas zelf. Het gaat om het monitoren van juist gedrag, frequente positieve bekrachtiging gebruiken voor juist gedrag, een gestructureerde omgeving bieden voor kinderen en focussen op sociaal functioneren (peers, zorgen dat klasgenoten meer accepterend zijn). Voor kinderen met ADHD met een schoolleeftijd zijn deze programma's 40-60% effectief. - **Gecombineerd**: een gecombineerde behandeling van medicatie en gedragstherapie heeft het meeste effect voor kinderen met ADHD. Bij hele jonge kinderen pas je nog geen medicatie toe, alleen gedragstherapie. Op iets latere leeftijd kan je wel beginnen met medicatie. *Leerdoel 2: Gedragsproblemen (ODD, IED & CD).* Als we het hebben over gedragsproblemen, zijn er drie grote categorieën: ODD, CD en IED. - **Oppositional Defiant Disorder (ODD)**: dit wordt gekarakteriseerd door (1) een patroon van woede of een geïrriteerde stemming (2) tegendraads gedrag en (3) wraakzuchtig gedrag naar anderen. Oppositioneel gedrag in kinderen is normaal in de ontwikkeling en het draagt bij aan de ontwikkeling van emotieregulatie. Het verschil tussen normaal en klinisch opstandig gedrag is de **frequentie** en de **ontwikkelingscontext** (problematisch gedrag hoort niet bij het ontwikkelingsniveau). Het is mogelijk dat het gedrag slechts in een setting/bij een persoon voorkomt (alleen thuis of alleen tegen ouders). Wat betreft ODD-symptomen, zijn er drie categorieën: - Problemen met emotieregulatie, dit voorspelt latere stemmingsstoornissen. - Problemen met reguleren van overte acties, dit is geassocieerd met ADHD. - Problemen met het controleren van emoties en acties, dit is voorspellend voor ernstige gedragsproblemen. ![](media/image17.png) DSM-5 criteria voor ODD: A. Een patroon van een boze of geïrriteerde stemming, opstandig gedrag of wraakzuchtig gedrag voor ten minste 6 maanden met ten minste vier symptomen uit de volgende categorieën. Het moet worden getoond in interactie met iemand die niet een broer/zus is. a. Boze/geïrriteerde stemming: i. Verliest het geduld vaak; ii. Is vaak snel geïrriteerd; iii. Is vaak boos en lichtgeraakt. b. Opstandig gedrag: iv. Maakt vaak ruzie met autoriteitsfiguren of (in het geval van kinderen) met volwassenen; v. Weigert actief in te gaan op verzoeken van autoriteiten of van regels; vi. Irriteert anderen vaak opzettelijk; vii. Geeft vaak anderen de schuld van de eigen fouten of misdragingen. c. Wraakzuchtig gedrag: viii. Is minstens 2x hatelijk of wraakzuchtig geweest in de afgelopen 6 maanden. B. De verstoring in gedrag is geassocieerd met distress van het individu of bij anderen in zijn of haar directe sociale omgeving, of het heeft een negatieve impact op de sociale, academische, beroepsmatige functioneren. C. De gedragingen komen niet exclusief voor tijdens een psychose, tijdens middelengebruik of met een depressieve of bipolaire stoornis. Let op: voor kinderen jonger dan 5 jaar moet het gedrag op de meeste dagen voorkomen voor een periode van zes maanden. Voor kinderen ouder dan 5 jaar moet het gedrag eenmaal per week voorkomen voor een periode van zes maanden. De **prevalentie** is ±3.3% bij kinderen, het komt vaker voor bij jongens dan bij meiden (1,4:1). Het gedrag begint in de voorschoolse jaren, het start bijna nooit pas na de vroege adolescentie. In de DSM heb je een lange lijst van symptomen (15), waarvan je er maar drie hoeft te hebben. Dit betekent dat mensen met CD een heterogene groep zijn (= veel verschillen). Er is een overlap tussen ODD en CD, maar kwalitatief en diagnostisch gezien zijn ze wel verschillend. Kinderen met ODD laten niet per se agressief of antisociaal gedrag zien op latere leeftijd. 1/3 van de kinderen met CD hebben niet per se ODD-symptomen nodig. Tot slot voorspelt ODD andere uitkomsten dan CD: ODD voorspelt gedrag en emotionele problemen, alleen de meer problematische gedragssymptomen zijn voorspellend voor toekomstige conduct problemen. ![](media/image19.png) DSM-5 criteria voor CD: A. Een herhaaldelijk en persistent patroon van gedrag waarin de basisrechten van anderen of sociale normen en regels worden overschreden, zoals wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ten minste drie uit de volgende 15 criteria in de laatste twaalf maanden van elk van de onderstaande categorieën. a. Agressie naar mensen en dieren: i. Vaak pesten, bedreigen of intimideren van anderen. ii. Vaak beginnen met vechten. iii. iv. v. vi. vii. b. Vernieling van eigendommen: iv. Opzettelijk brandstichten met de intentie om ernstige schade te veroorzaken. v. Opzettelijk eigendommen van anderen vernielen (los van brandstichting). i. Inbreken bij anderen thuis, in gebouwen of auto's van anderen. ii. Vaak liegen om goederen of gunsten te verkrijgen of verplichtingen te ontlopen. iii. Zonder directe confrontatie waardevolle spullen of geld stelen. i. In de avond en in de nacht vaak niet op tijd thuis zijn, ondanks een verbod (dit geldt vanaf 13 jaar). ii. Minstens twee keer weggelopen van huis en in de nacht weggebleven, of éen keer voor lange periode weg zijn zonder terug te keren. iii. Vaak spijbelen van school (dit geldt vanaf 13 jaar). B. De verstoring in gedrag veroorzaakt klinisch significante beperkingen in sociale, academische of beroepsmatig functioneren. C. Als het individu 18 jaar of ouder is, worden aan de criteria van een antisociale persoonlijkheidsstoornis niet voldaan. Hierbij moet je specificeren wanneer het gedrag is begonnen: - Kindertijd: individuen laten tenminste een symptoom zien van CD voor het 10^e^ jaar. - Adolescentie: individuen laten geen symptomen zien voor het 10^e^ jaar. - Niet-gespecificeerd: aan criteria voor CD worden voldaan, maar het is niet duidelijk of het begin van de symptomen voor het 10^e^ jaar was of erna. Daarnaast moet je ook specificeren voor de huidige ernst: - Mild: er zijn weinig criteria aanwezig en de problemen zorgen voor relatief weinig schade bij anderen (liegen, tot laat in de avond wegblijven). - Matig: het aantal problemen en het effect op anderen zitten tussen mild en ernstig in (stelen zonder een ander te confronteren, vandalisme). - Ernstig: er zijn veel criteria aanwezig en de problemen zorgen voor schade aan anderen (geforceerde seks, fysieke schade, gebruik van een wapen, stelen met het confronteren van een slachtoffer). **Prevalentie**: gemiddeld gezien 4%, de prevalentie stijgt van kindertijd naar adolescentie. Het komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. Het kan beginnen in de voorschoolse jaren, maar vaak begint het in de midden kindertijd tot de midden adolescentietijd (vaak iets oudere kinderen). - **Intermittent Explosive Disorder (IED)**: dit wordt gekarakteriseerd door herhaaldelijke woedeuitbarstingen die resulteren in verbale of fysieke agressie. Het gaat om agressie als reactie op frustratie of provocatie. Achteraf laten ze spijt zien. Afbeelding met tekst, document, brief, Lettertype Automatisch gegenereerde beschrijving DSM-5 criteria voor IED: A. Terugkerende gedragsuitbarstingen representeren een falen in het controleren van agressieve impulsen, zoals wordt gemanifesteerd in een van de volgende: a. Verbale agressie (woede-uitbarstingen, tirades, verbale argumenten of gevechten) of fysieke agressie richting eigendommen, dieren of andere individuen. Dit komt gemiddeld twee keer per week voor ten minste drie maanden voor. De fysieke agressie resulteert **niet** in schade van eigendommen of fysieke schade aan dieren/mensen. b. Drie gedragsuitbarstingen met betrekking tot schade aan eigendommen en/of fysieke aanvallen zoals fysieke schade aan dieren of andere mensen, dit moet binnen 12 maanden gebeuren. B. De omvang van de geuite agressie tijdens de terugkerende uitbarstingen zijn uit proportie in vergelijking met de provocatie of een psychosociale stressor. C. De terugkerende agressieve uitbarstingen zijn niet met voorbedachten rade (ze zijn impulsief of gebaseerd op woede) en ze zijn niet gelinkt aan het bereiken van een tastbaar doel (geld, intimidatie). D. De terugkerende agressieve uitbarstingen zorgen voor distress in het individu of beperkingen in het beroepsmatige of interpersoonlijke functioneren, of geassocieerd met financiële of legale consequenties. E. Chronologische leeftijd is ten minste 6 jaar (of een gelijkwaardig ontwikkelingsniveau). F. De terugkerende agressieve uitbarstingen worden niet beter verklaard door een andere mentale stoornis en ze zijn niet toerekenbaar aan medische condities of psychologische effecten van drugs. ![](media/image21.jpg)PES verschilt van OOS en NGS omdat kinderen agressief gedrag moeten laten zien, dit geldt niet bij OOS en NGS. Het is hierbij ook het geval dat agressie een overreactie is op boosheid en frustratie. Ze hebben vaak gevoelens van schaamte of spijt. Agressies zijn impulsief en niet met voorbedachten rade (om te pesten of te overvallen). De **prevalentie** is 2.7% in Amerika. De symptomen beginnen vaak in de late kindertijd of adolescentie. Hoe worden gedragsproblemen (in het algemeen, dus NGS, OOS én PES) geuit? In **overte gedragingen** (= gedragingen die je kan waarnemen) en **destructiviteit**. Gedragsproblemen in het algemeen kan je clusteren in vier groepen, aan de hand van de dimensies van overte gedragingen en destructiviteit. - **Agressie**: dit is destructief en overt, het gaat om vechten, pesten, gewapende overval en assault. - **Oppositioneel gedrag**: dit is overt en nondestructief, het gaat om woede, ruzie maken, boos zijn, eigenwijs zijn, geïrriteerd zijn. - **Regelovertreding**: dit is non-destructief en *covert* (= agressief gedrag dat je niet ziet), het gaat om wegrennen, regels breken, middelenmisbruik en spijbelen. - **Eigendomsschending**: dit is covert en Als we kijken naar classificatie van gedragsproblemen op basis van agressie, zijn er drie vormen: - **Reactieve agressie**: een reactie op een bedreiging, provocatie of een frustrerende gebeurtenis; het is dus een reactie op een emotie of gebeurtenis. Risicofactoren voor reactieve agressieve gedragingen zijn kinderen met ADHD (problemen met impulscontrole), kinderen met emotieregulatie problemen (moeite met coping) en kinderen met ervaringen van misbruik of pesten. - **Proactieve agressie**: een vorm van agressie waarmee je een bepaald doel wil bereiken. Deze vorm van agressie is aangeleerd door modeling en bekrachtiging. Het is een risicofactor voor antisociaal en crimineel gedrag in de volwassenheid. - **Relationele agressie**: gedragingen die schade brengen aan iemands stemming, zelfbeeld of sociale status door het verbreken of manipuleren van relaties. Dit komt vaker voor bij meisjes door socialisatie. Het is effectiever bij meisjes en geavanceerde taal zorgt ervoor dat dit eerder kan beginnen. Een andere manier om gedragsproblemen te categoriseren is op basis van het begin van de symptomen. - **Kindertijd**: tijdens de voorschoolse jaren of als ze net aan school beginnen. Het uit zich vaak in een moeilijk temperament in de jonge kindertijd, emotieregulatie problemen, vertraagde motorische ontwikkeling, een laag IQ en lage leeskwaliteiten. Het is een risicofactor voor het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. - **Adolescentie**: de symptomen starten pas na de pubertijd. Er is vaak geen geschiedenis van een moeilijk temperament, emotieregulatie problemen in de peutertijd of vroege kindertijd. Er is een sterke behoefte aan autonomie en gevoelens van boosheid tegenover autoritaire personen. De gedragingen zijn vaak covert en non-destructief. De symptomen verminderen in de vroege volwassenheid. Een ander aspect van gedragsproblemen: er is een subgroep van kinderen met kindertijd gedragsproblemen die een gebrek aan positieve emoties laten zien in interactie met anderen. Ze hebben een gebrek aan empathie en spijt, ze hebben een koude en onbezorgde houding tegenover anderen (CU-trekken: *callus-unemotional*). Dit is een risicofactor voor lange termijn antisociaal gedrag en behandelingen zijn niet effectief. **DSM-5** over *gelimiteerde pro-sociale emoties*: gebrek aan spijt, gebrek aan empathie, gebrek aan zorgen over prestaties, oppervlakkig of gebrekkig affect. Jongeren met gelimiteerde pro-sociale emoties hebben karakteristieken van **psychopathie** (antisociaal gedrag, impulsiviteit, oppervlakkig affect, narcisme, negeren van andermans lijden). **Oorzaken** van gedragsproblemen (3): 1. **Biologisch**: *genetische factoren* zijn verantwoordelijk voor 30-40% van de variantie van gedragsproblemen. Er is geen specifiek gen geïdentificeerd voor gedragsproblemen. Er is een genetisch risico voor het ontwikkelen van een moeilijk temperament, de neiging voor psychologische onder-prikkeling en risicovol gedrag, of een atypische gevoeligheid voor beloning en straf. Een *moeilijk temperament in de vroege kinderjaren*: kinderen laten negatieve emoties zien als reactie op stressoren uit de omgeving, zoals snel huilen, gefrustreerd zijn, moeilijk aanpassen aan veranderingen. Er zijn problemen in de ontwikkeling van effectieve emotieregulatie. Er is een verminderde kwaliteit van kind-ouder interacties door problemen met temperament en emotieregulatie. Er is sprake van peerafwijzing door de negatieve emoties en moeite met emotieregulatie. Er is sprake van *psychologische onder-prikkeling en gebrek aan sensitiviteit voor straf* door een verminderde activiteit in cortico-limbische structuren (frontaalkwab, amygdala en limbisch systeem), of er zijn lagere niveaus van serotonine in deze structuren. Er is een verminderde ervaring van plezier en enthousiasme. Dit heeft invloed op de ontwikkeling van moraal redeneren. 2. **Cognitief**: een voorbeeld is het *sociale informatieverwerkingsmodel* (SIP-model) van Dodge. - **Encoderen van sociale cues**: aandacht hebben voor de cues, je moet wel een persoon aankijken en niet iemand negeren als deze boos is. Dit is zowel intern als extern. - **Interpreteren van sociale cues**: waarom is deze emotie aanwezig, waarom is mama boos? Heeft ze een slechte dag, heb ik iets verkeerd gedaan? Het gaat om het evalueren van de situatie, van de ander en van zichzelf. Hierbij komen attributies kijken; hoe denkt een persoon hierover? - **Formuleren van sociale doelen**: wil ik mijn moeder troosten? Wat wil ik dan doen? Arousal regulatie. - **Genereren van probleemoplossende strategieën**. - **Evalueren van de waarschijnlijke effectiviteit** van de strategieën en een respons kiezen: welke respons ga ik uitvoeren en wat verwacht ik dat er gaat gebeuren als ik dat ga doen? - **Een respons uitvoeren**. - **Peer evaluatie en -respons**: hoe reageren anderen op mijn reactie? ![](media/image1.png) Al deze stappen worden beïnvloed door de mentale staat van kinderen: verleden sociale ervaringen, sociale verwachtingen, kennis van sociale regels en emotieregulatie vaardigheden. In het geval van reactieve agressie is er sprake van een **vijandige attributiebias**: de acties van anderen worden opgevat als vijandig, terwijl dit niet zo is (dit is stap 1 en 2). In het geval van proactieve agressie is er sprake van minder pro-sociale oplossingen, nadruk op positieve aspecten van agressie, minimalisatie van negatieve consequenties (dit is stap 3-5). 3. **Ouderschap**: dit zijn de sociale aspecten die een rol spelen, zoals de ouder-kind interactie (2). Je kan spreken van een **dwingende ouder-kind interactie**: de ouders bekrachtigen oppositioneel of afwijkend gedrag van de kinderen. Zo doen ze aan negatieve bekrachtiging voor weigerend gedrag, terwijl de kinderen de ouders ook negatief bekrachtigen door mee te gaan in eisen en uitbarstingen. Dit is gebaseerd op sociaal leren of operationeel conditioneren. Voorbeeld: een meisje is druk aan het spelen en de moeder vraagt of ze de tafel wil dekken. Het meisje negeert het, in de hoop dat ze de taak niet hoeft te doen. De moeder herhaalt het verzoek door misschien de stem te verheffen of boos te worden. Het meisje reageert hierop door te zeuren of ook uit te barsten. De moeder beseft dat het geen zin heeft en gaat zelf de tafel dekken. Het meisje leert dat wanneer zij boos wordt, ze de taak niet hoeft te doen. De moeder leert dat het meisje rustig wordt als zij het gedrag accepteert. **Vijandig ouderschap**: strenge discipline zoals boos worden, ruzie maken, gebruik maken van schaamte en schuld of kritiek uiten. Ouders van kinderen met gedragsproblemen switchen vaak van overmatig permissief naar extreem vijandige gedragingen. Ze maken gebruik van *schadelijke straffen*: kinderen leren dat agressieve gedragingen gepast zijn als je met een conflict te maken krijgt. Ze leren geen pro-sociale gedragingen zoals het gehoorzamen van de ouders. Intermittent gebruik van positieve straffen kan ook schadelijk zijn. Frequente straffen versterken negatieve bekrachtiging en dit kan ertoe leiden dat kinderen bepaalde situaties ontwijken. **Ontwikkelingsstructuren**: we gedragsproblemen niet als stabiel, maar als een probabilistische ontwikkelingsstructuur. Het wordt beïnvloed door biologische, psychologische en socio-culturele factoren. Structuren mogelijkheden om potentiële risico- en protectieve factoren te organiseren zodat het beter wordt begrepen. Er zijn drie ontwikkelingsstructuren ![](media/image1.png)In de vroege kindertijd begint het met ADHDsymptomen of een moeilijk temperament. Dit leidt tot **dwingende ouder-kind interacties** hierboven) en ouderlijke stress. Dit zorgt voor de vorming van de drie paden, deze ontstaan in de midden kindertijd. 1. **ODD-pad**: de dwingende ouder-kind interacties leiden tot ODD-symptomen in de midden kindertijd en adolescentie. Dit trekt door in de volwassenheid en hier uit het zich in gedrag- stemmingsproblemen. Het betreft kinderen met ODD die later geen CD ontwikkelen. ±50% van deze kinderen gediagnosticeerd met ADHD. ODD-symptomen verdwijnen vaak tijdens de late kindertijd of adolescentie. 2. **Kindertijd-beginnend CD-pad**: de dwingende ouder-kind interacties leiden tot peerafwijzing en deviantie training in de midden kindertijd. Dit leidt tot CD-symptomen en problemen met middelengebruik in de midden kindertijd en adolescentie. Dit resulteert in een risico voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid. ±75% van deze personen heeft criteria van ODD. Het verstorende gedrag en academische problemen leidt tot peerafwijzing. 1/3 laat gelimiteerde pro-sociale emoties zien. Dit betreft ongeveer 10% van de kinderen. 3. **Adolescentie-beginnend CD-pad**: de dwingende ouder-kind interacties uit de vroege kindertijd leiden tot coverte CD-symptomen en middelenmisbruik in de adolescentie. Dit resulteert in een risico voor academische en beroepsmatige problemen in de volwassenheid. Het begint dus pas na de puberteit en het wordt gekarakteriseerd door coverte antisociale gedragingen in de adolescentie die worden gevolgd door een vermindering in gedragsproblemen. **Evidence-based behandelingen** voor gedragsproblemen in het algemeen: **Ouder-Manangement Training (PMT)**. Het is een gedragsinterventie om de dwingende ouder-kind interacties te veranderingen. Het bevat *psychoeducatie* zodat je ouders houvasten aanleert om met het kind om te gaan en je leert ze de oorzaken van verstorend gedrag. Verder bevat het ook kind management skills zoals een time-out. Hiernaast gaat het ook om positieve bekrachtiging en gepland negeren van ongewenst gedrag. De effectgroottes zijn groot, maar er zijn ook limitaties: het is afhankelijk van de betrokkenheid van ouders. Ook is het minder effectief wanneer ouders enorme stress hebben (alleenstaande ouders, laag inkomen of andere conflicten/mentale problemen). Ook is het minder effectief voor adolescenten. Een subdomein van PMT is **ouder-kind interactie therapie**. Het is een variant van PMT voor voorschoolse kinderen en jonge kinderen die net naar school gaan. Ouders leren technieken zoals modeling en positieve bekrachtiging. Ouders leren een autoritatieve stijl aan om de ouder-kind interacties te verbeteren en probleemgedrag te verminderen. Content: *kind-directe interacties* om de sensitiviteit en responsiviteit van ouders te verhogen naar kinderen. *Ouder-directe interacties* helpen ouders om meer realistische verwachtingen te creëren, om vijandige en dwingende interacties te verminderen en een consistent gebruik van discipline te promoten. Effectgroottes zijn groot voor reductie van verstorend gedrag en meer meewerkend gedrag. WERKGROEP week 3 ================ [Psycho-education: ] What is it? - Systematic and structured knowledge transfer about disorder and treatment - Explanation of disorder models - Explanation about treatment option, how, they work, risks/benefits - Transfer of coping strategies, self-management skills How does it work: - Correction of misunderstandings and misconceptions regarding the disorder - Information may help to better structure the suffering/stress with the disorder and results in relief and more optimism regarding treatment - Learning of skills and coping strategies. What do you do? - Single or group setting - Patients or caregivers/parents/partners - Presentation, discussions, role plays - Transfer of disorder specific knowledge - Information about treatment options - Self-management skills Research is limited but psychoeducation is an important part of non-medical treatment - Reduction in global ADHD index and inattention levels compared to control group (ferrin et al., 2014) - Smartphone group showed greater ADHD symptom reduction than brochure group, especially for inattention/impulsivity (Selaskowski et al., 2022) **[Samenvatting Frick et al., 2014]** CU-traits: - Lack of guilt - Lack of concern for the feelings of others - Shallow or superficial expression of emotions - Lack of concern regarding performance in important activities Temperament conscience development CU-traits conduct disorders Vier onderdelen: 1. **De link tussen CU-trekken en gedragsproblemen** [Different biological, personality, psychological characteristics in children with CD and high versus low CU traits:] \- CU traits designate aggressive subgroup of CD (i.e., more instrumental and premediated aggression) \- CU traits associated with deficits in evaluating moral transgressions \- CU associated with earlier onset of CD \- CU traits associated with insensitivity to punishment \- CU traits associated with reduced emotional responsiveness \- CU traits associated with lower levels of fear and anxiety \- Higher genetic influences for subgroup with CU \- Parenting with low warmth associated with CU traits in CD 2. **De normale ontwikkelings van het geweten** 3. **Het temperament en de link tussen temperament en geweten bij kinderen met CU-trekken** [A) Less deviation anxiety ] → Deviation anxiety: anxiety and discomfort after wrong doing and punishment → development of internal system that inhibits misbehavior, behavior in accordance with family, school, societal norms [B) Arousal associate with guilt is attenuated due to temperament ] [C) Problems with encoding emotional stimuli (e.g, distress in others)] → Reduced negative arousal leads to problems in empathic concern, perspective taking [D) Cognitive processing] → Attention towards valence/reward and less to consequences 4. **Op welke manier zijn CU-trekken stabiel gedurende de ontwikkeling en wat beïnvloedt de stabiliteit van CU-trekken?** [Early Childhood]: stability of CU traits in several studies for the ages of 2 to 5 years; similar to stability of ADHD symptoms [School age]: CU traits fairly stable but more variability in level of stability depending on person who evaluates (parents versus teachers) → parent ratings more stable [Adolescence]: CU traits still stable but CU traits are also not unchangeable → **Large number shows decreases from childhood to adolescence in CU traits** A\) Parenting \- Dysfunctional parenting → more stability of CU traits \- Harsh, inconsistent parenting ⇑, parental warmth ⇓ in CU traits → Target for interventions B\) Peer problems, Peer victimization ⇑ in CU traits C\) Childhood factors age 4 \- Poor cognitive ability \- Conduct problems \- Low SES \- Hyperactivity \- Chaotic home life COLLEGE 4: AUTISME SPECTRUM STOORNIS (ASS) ========================================== *Leerdoel 1: Autisme Spectrum Stoornis.* De term 'autisme' is voor het eerst in 1911 gebruikt door Eugen Bleuler, binnen zijn onderzoek naar **schizofrenie**. Hij gebruikte de term als symptoom van terugtrekking uit de sociale wereld naar de innerlijke wereld van de eigen gedachten. Leo Kanner gebruikte de term daarna ook: **vroege kinderlijke autisme**. De kinderen lieten een **autistische** **eenzaamheid** zien, dus een neiging naar extreme zelfisolatie, een gebrek aan interesse in sociale interacties. Ook lieten ze een **obsessieve aandringen naar gelijkheid** zien, ze wilden dus absoluut geen veranderingen in het dagelijks leven. Tot slot werden ook vertraagde of verstoorde taalontwikkelingen waargenomen. Hans Asperger gebruikte ook de term, maar in een iets andere context. Dit ging meer om **autistische psychopathie**. Bij deze personen werden moeilijkheden in interacties met anderen waargenomen, moeite met het benaderen van anderen en een gesprek aangaan, ze hadden moeite met anderen in de ogen aankijken en emoties laten zien. De kinderen zijn geobsedeerd met een enkel onderwerp waar ze zich dan helemaal op storten. Deze kinderen hebben goede vocabulaires en taalvaardigheden. De belangrijke karakteristieken van ASS tegenwoordig: (1) beperkingen in sociale communicatie en (2) aanwezigheid van beperkte, herhaaldelijke patronen van gedragingen, interesses of activiteiten. Deze symptomen hebben een grote impact op het sociaal functioneren van een persoon. Ze hebben moeite met interacteren, communiceren en het ontwikkelen van relaties met anderen. De herhaaldelijke gedragingen kunnen worden gezien door raar/vreemd door anderen, wat kan leiden tot problemen in interacties. ASS is een **spectrum** (!!!). Er zijn grote individuele verschillen in termen van ernst van symptomen, ook is het afhankelijk van de ontwikkelingsfase en leeftijd. Verschillende stoornissen zijn in de DSM-5 samengevoegd tot **autismespectrumstoornis**. Vroeger had je subcategorieën: vroege kinderlijke autisme, kinderautisme, Kanner's autisme, hoog-functioneren autisme, PDD-NOS, kind desintegratie stoornis, Asperger. Deze begrippen worden niet meer gebruikt, alles is autismespectrumstoornis. Afbeelding met tekst, schermopname, document, brief Automatisch gegenereerde beschrijving DSM-5 criteria voor ASS: a. Tekorten in sociaal-emotionele wederkerigheid, variërend van abnormale sociale benadering en falen in een normale heen-en-weer conversatie, tot verminderd delen van interesses, emoties of affect, tot het onvermogen van het starten of reageren op sociale interacties. b. Tekorten in het voor sociale omgang gebruikelijke non-verbale communicatieve gedrag. Dit loopt van slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie, tot abnormaliteiten in oogcontact en lichaamstaal of beperkingen in het begrijpen en gebruiken van gebaren, tot een totaal gebrek aan gezichtsuitdrukkingen en non-verbale communicatie. c. Tekorten in het aangaan, onderhouden en begrijpen van relaties. Dit loopt van moeilijkheden met het aanpassen van gedrag naar verschillende sociale contexten, tot moeilijkheden in het samen imaginair spelen of vriendjes maken, tot de afwezigheid van interesse in peers. B. Beperkte en repetitieve gedragspatronen, beperkte interesses en activiteiten, zoals blijkt uit: a. Stereotype of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak (simpele motorische bewegingen, speelgoed op een rij zetten, echolalie, idiosyncratische uitspraken). b. Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, star gehecht aan routines of geritualiseerde gedragspatronen van verbaal of non-verbaal gedrag. Het kan bijvoorbeeld gaan om extreme stress na kleine veranderingen, rigide denkpatronen, groet rituelen, elke dag hetzelfde eten. c. Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn, bijvoorbeeld een sterke hechting of preoccupatie met ongebruikelijke objecten of interesses. d. Over- of onder reageren op zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling voor zintuiglijke aspecten van de omgeving. Het gaat bijvoorbeeld om andere pijngrenzen, tegengestelde reacties op specifieke geluiden of texturen. C. De symptomen moeten in de vroege ontwikkelingsfase aanwezig zijn (ze hoeven niet volledig gemanifesteerd te zijn totdat de sociale eisen hoger zijn dan de gelimiteerde capaciteiten, of het wordt gemaskeerd door aangeleerde strategieën later in het leven). D. De symptomen zorgen voor een klinisch significante beperking in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van functioneren. E. Deze verstoringen worden niet beter verklaard door een ontwikkelingsachterstand (een intellectuele beperking komt vaak samen voor met ASS). **Extra voor ASS**: je moet een viertal zaken specificeren: - Met of zonder intellectuele beperkingen. - Met of zonder taalbeperkingen. - Geassocieerd met een bekende medische of genetische conditie of omgevingsfactor. - Geassocieerd met een andere neuro-ontwikkelings-, mentale of gedragsstoornis. *Verder en specifieker uitgewerkt:* Criteria A van de DSM -\> beperkingen in de sociale communicatie kunnen voorkomen in drie gebieden: - **Sociaal-emotionele wederkerigheid**: normale heen-en-weer conversaties en sociale interacties door je interesses, affect en emoties te delen. Als je iemand groet dan zeg je hallo en lach je, je vraagt hoe het gaat etc. -\> dit zijn ongeschreven regels waar je je bewust van bent. - **Non**-**verbale communicatie**: effectief gebruiken van oogcontact, gebaren en gezichtsuitdrukkingen. - **Interpersoonlijke relaties**: een interesse tonen in anderen, de capaciteiten hebben om vrienden te maken en te behouden. Deze beperkingen kunnen variëren van matig tot ernstig, afhankelijk van de nodige steun die iemand nodig heeft tijdens sociale interacties. **Peuters** leven in hun eigen wereld, ze vermijden oogcontact, ze reageren niet op het geluid van hun eigen naam, ze reageren niet als iemand klapt of zwaait. **Jonge kinderen** reageren niet op knuffels, ze willen niet aangeraakt worden door anderen en ze laten weinig emoties zien. **Oudere kinderen en adolescenten** hebben minder vrienden en minder sociale interesses, ze hebben een rigide speelpatroon, ze hebben beperkte interesses, hoog-functionerende kinderen hebben ook interesse in tijd spenderen met vrienden en familie. Criteria B van de DSM -\> beperkte, herhaaldelijke gedragingen, interesses en activiteiten die de mogelijkheid tot interactie met anderen onderbreken. - Stereotype of herhaaldelijke gedragingen, inclusief spraak (herhalen van woorden of uitspraken), bewegingen (handgebaren) of het gebruik van objecten (speelgoed op een rij zetten). - Excessieve aanhankelijkheid aan routines of weigeren om te veranderen (zoals moeten aankleden, eten, douchen op een bepaald tijdstip of op een bepaalde manier). - Beperkte en gefixeerde interesses die abnormaal zijn in de intensiteit of focus, zoals een fascinatie voor ongebruikelijke hobby's in vergelijking met leeftijdsgenoten. - Ongebruikelijk hoge of lage sensitiviteit voor sensorische input (boos worden van bepaalde geluiden, texturen of smaken; ongebruikelijk hoge pijngrens). Deze beperkte en herhaaldelijke gedragingen komen voort uit beperkingen in de sociale communicatie. Een assumptie is dat het een reactie is op sociale beperkingen. Voor *jonge kinderen* met ASS of kinderen met ASS en een intellectuele beperking zijn de meest voorkomende **stereotype gedragingen** onder andere schommelen, met de handen draaien, wervelen, ongebruikelijk repetitief maniërisme (maniertjes) maken met handen en vingers. Ook is er sprake van **echolalie**, dus het herhalen van woorden die je anderen hoort zeggen. De woorden zijn helemaal uit de context en kunnen ook op ongepaste momenten gezegd worden. Voor *oudere kinderen* met ASS of kinderen met ASS en hoger intellectueel functioneren geldt dat ze **complexe** **geritualiseerde gedragingen** vertonen (uren bezig met sorteren van speelgoed, kleding of verzamelingen), **rituelen met eten** (in bepaalde volgorde of met kleur/textuur), **compulsieve gedragingen** (geritualiseerde patronen van rondjes lopen in de kamer) en zeer gespecialiseerde interesses of fascinaties met **idiosyncratische** **onderwerpen**. *Specificeren van symptomen in ASS*: in plaats van de subcategorieën die vroeger werden gebruikt, zijn er nu verschillende '**specifiers'** om een beter individueel begrip te verkrijgen. De specifiers: - Mate van ernst: drie niveaus, dit moet apart worden berekend voor beperkingen in sociale communicatie en herhaaldelijke gedragingen. - Associatie met bekende medische of genetische condities of omgevingsfactoren. Een medische conditie is epilepsie, een genetische factor is het syndroom van down of het fragiele X-syndroom, omgevingscondities zijn FAS, laag geboortegewicht. - Is er wel of geen taalbeperking? - Is er wel of geen intellectuele beperking? - Is er een associatie met een andere neuro-ontwikkelings-, mentale of gedragsstoornis (depressie)? Er zijn drie niveaus van ernst binnen ASS, apart uitgelegd voor sociale communicatie en herhaaldelijk gedrag: - **Level 1**: steun is nodig. - **Sociale communicatie**: beperkingen in sociale communicatie zorgen voor merkbare beperkingen zonder steun. Er zijn moeilijkheden met het beginnen van sociale interacties en duidelijke voorbeelden van atypische of niet-succesvolle reacties op sociale cues. Het kan lijken op een verlaagde interesse in sociale interacties. - **Beperkt en herhaaldelijk gedrag**: inflexibel gedrag zorgt voor significante storingen in het functioneren in een of meer contexten. Er zijn moeilijkheden met switchen tussen activiteiten. - **Level 2**: substantiële steun is nodig. - **Sociale communicatie**: er zijn beperkingen in verbale en non-verbale sociale communicatievaardigheden. Sociale beperkingen zijn nog steeds aanwezig, zelfs wanneer er steun aanwezig is. Er is een verminderd of abnormale respons op sociale toenadering van anderen. - **Beperkt en herhaaldelijk gedrag**: inflexibel gedrag, moeite met coping voor veranderingen of andere beperkte of herhaaldelijke gedragingen lijken frequent genoeg om voor de ander opmerkelijk te zijn. Het beïnvloedt het functioneren in meerdere contexten. Er is sprake van distress of moeilijkheden met het veranderen van de focus of de aandacht. - **Level 3**: zeer substantiële ondersteuning is nodig. - **Sociale communicatie**: ernstige beperkingen in verbale en non-verbale sociale communicatievaardigheden zorgen voor ernstige beperkingen in het functioneren. Er zijn sterk gelimiteerde sociale interacties en minimale reacties op sociale toenaderingen van anderen. o **Beperkt en herhaaldelijk gedrag**: inflexibel gedrag, extreme moeilijkheden met coping voor veranderingen of andere beperkte of herhaaldelijke gedragingen beïnvloeden alle contexten. Er is grote distress en er zijn grote moeilijkheden met het veranderen van de focus of de aandacht. *Comorbide stoornissen van ASS*: - ![](media/image1.png)**Intellectuele stoornissen**: het intellectueel functioneren valt binnen een continuüm van ernstig gelimiteerd tot bovengemiddeld. 1/3 van de jongeren met ASS scoren binnen de range van intellectuele beperkingen. Echter, dit nummer neemt af; dit kan komen door een verandering in de definitie van ASS. Intelligentie is sterk geassocieerd met de ernst van ASS hoe lager het IQ, hoe hoger de ernst van ASS. - **Emotionele of gedragsstoornissen**: ±70% van de jongeren met ASS heeft tenminste éen comorbide mentale stoornis, 50% heeft er twee of meer. De stoornissen die het meest voorkomen zijn ADHD (40-50%), angststoornissen (30-40%) en OCD (15-20%). - **Medische problemen**: jongeren met ASS hebben een hogere comorbiditeit met medische problemen. Zo kan het gaan om slaapproblemen, epilepsie (vooral bij kinderen met ASS en intellectuele beperkingen) en darmproblemen. - **Communicatiestoornissen**: dit is de meest voorkomende comorbiditeit binnen ASS. Taal functioneren valt op een continuüm van ernstig gelimiteerd tot bovengemiddeld. 50% van de kinderen met ASS laten problemen zien met spraak of taal, 25% van de kinderen met ASS praat niet. Taalproblemen zijn geassocieerd met het verbale IQ. Het gebruik van taal is vaak vreemd of rigide. Ze halen **voornaamwoorden** door elkaar (zichzelf in derde persoon noemen), ze hebben een abnormale **prosodie** (= ongebruikelijk ritme of intonatie, luid praten, atypische toon of manier), problemen met **pragma** **Prevalentie**: in de algemene populatie heeft 1-2% van de kinderen ASS. In de Verenigde Staten is er een verhoging in prevalentie gekomen de laatste jaren. 40 jaar geleden was het 1 op de 5000 en nu 1 op de 59. Er kan sprake zijn van een echte toename door omgevingsfactoren of veranderingen in leefstijl (latere zwangerschap). Ook kan het zijn dat er meer diagnoses plaatsvinden omdat er een beter begrip is. ASS komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (4:1 voor jongens). Bij jongere kinderen zijn problemen met sociale communicatie meer bij meiden en problemen met beperkte en herhaaldelijke gedragingen meer bij jongens. In het algemeen zijn er wel meer gelijkenissen tussen jongens en meisjes wat betreft symptomen. Een mogelijke verklaring voor de hogere prevalentie bij jongens: meisjes hebben een voorsprong wat betreft sociale en taalvaardige functioneren. Prenatale mannelijke hormonen kunnen de hersenontwikkeling beïnvloeden (onder andere het limbisch systeem en de frontale cortex). Er kunnen ook mutaties zijn op het Xchromosoom (X-syndroom), dit kan beter worden gecompenseerd bij meisjes door een tweede en wel gezond X-chromosoom. *Leerdoel 2: Oorzaken van ASS*. Er zijn twee **afgewezen** oorzaken van ASS (deze zijn dus niet meer aannemelijk): - **De koelkast-moeder**: Leo Kanner geloofde dat ouders emotioneel afstandelijk waren richting de kinderen. Bettelheim stelde dat koude en afwijzende ouders voor autisme zorgden. Als reactie hierop trekt een kind zich terug in zichzelf. Echter, empirisch bewijs heeft gevonden dat dit **niet** het geval is! - **Vaccinaties**: in 1998 werd er een paper gepubliceerd die suggereerde dat het MMR-vaccin autisme kon veroorzaken. Echter werd de paper later verwijderd omdat er fraude zou zijn gepleegd. Er zijn reviews geweest en die vonden **geen** link tussen vaccinaties en autisme! Wat zijn wél oorzaken van ASS? ASS heeft een sterk genetisch component. De concordantie (de kans op dezelfde karaktertrekken) voor monozygote tweelingen is 85-90% en slechts 15-20% voor dizygote tweelingen; genen spelen een rol. Specifieke genen maken individuen vatbaar voor een hele range aan ASS-gedragingen. 15% van de kinderen met ASS hebben kleine aanpassingen aan het genetisch materiaal op specifieke chromosomen. 10% van de kinderen met ASS hebben genetische abnormaliteiten of mutaties op een specifiek deel van een gen. 70% van de kinderen met ASS hebben een **niet-verklaarde oorzaak**. Als de ouders al op leeftijd zijn, is dit ook een risicofactor voor autisme. Spontane mutaties komen door gevaren en stressoren uit de omgeving. Ook zijn er hersenverschillen bij ASS, er zijn twee observaties: - Kinderen met ASS laten een snelle hersengroei en synaptische densiteit zien in de babytijd en vroege kindertijd, gevolgd door een periode van verslechtering en verlies van neurale connecties in de latere kindertijd. - Er zijn drie

Ontwikkeling en Ontwikkelingsproblemen van Kinderen zonder artikelen PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue